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R E L A T Ó R I O P R E L I M I N A R
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NOTA: Este é um relatório “preliminar” e funcional. Resume-se ao relato do cumprimento dos Termos de Referência solicitados para a Avaliação. Os habituais capítulos introdutórios sobre o País serão incluídos na versão “final” do relatório.
Avaliação do Plano de Aceleração da Resposta ao HIV e SIDA em Moçambique, 2013 – 2017 Fevereiro 2020
JORGE CABRAL MARINA PRIETO
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Ĺ N D I C E
ACRÓNIMOS ................................................................................................................. 5
I. INTRODUCÃO ......................................................................................................... 7
JUSTIFICAÇÃO ......................................................................................................................... 7
TERMOS DE REFERÊNCIA ........................................................................................................ 8
II. METODOLOGIA ....................................................................................................... 9
ÂMBITO E ABORDAGEM ......................................................................................................... 9
FOCOS…. ................................................................................................................................. 9
FONTES DE INFORMAÇÃO ...................................................................................................... 9
III. RESULTADOS ........................................................................................................ 10
COERÊNCIA DO PA COM A EPIDEMIOLOGIA DO HIV EM MOÇAMBIQUE ............................ 10
COERÊNCIA DO PA COM A DISPONIBILIDADE DE RECURSOS .............................................. 11
Carência de recursos ............................................................................................................................................ 11
Contexto nos Distritos Prioritários ....................................................................................................................... 12
Contribuição dos Distritos Prioritários para as metas do PA ................................................................................ 14
Cobertura geográfica do TARV ............................................................................................................................. 17
Recursos Humanos: satisfação das necessidades do PA....................................................................................... 18
Rede laboratorial .................................................................................................................................................. 21
Sistema de abastecimento de medicamentos ...................................................................................................... 23
ESCALA DE IMPLEMENTAÇÃO E CUMPRIMENTO DAS METAS DO PA: O TARV COMO MECANISMO DE CONTROLE DA TRANSMISSÃO .................................................................. 24
Aumento da testagem para HIV ........................................................................................................................... 25
Ligação entre aumento da testagem e crescimento dos “novos inícios” ............................................................. 26
Participação dos Distritos Prioritários no esforço de início e retenção em TARV ................................................. 30
Supressão viral: última etapa da efectividade da estratégia TARV ....................................................................... 32
Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) ............................................................................................................. 34
Tuberculose e HIV ................................................................................................................................................. 48
AS POPULAÇÕES – ALVO ESTÃO SENDO DEVIDAMENTE ABRANGIDAS? ............................. 53
O volume de doentes HIV+ activos em TARV é suficiente para cobrir o número de pessoas com HIV na população (e aproximar-se da redução da transmissão)? .................................................................................... 53
PREVENÇÃO PRIMÁRIA: CIRCUNCISÃO MASCULINA MÉDICA VOLUNTÁRIA ....................... 58
Evolução do desempenho do Programa Nacional de CM, 2013 -2018 ................................................................. 60
Estimativa de cobertura de CM nos Distritos Prioritários..................................................................................... 63
Monitoria e Avaliação ........................................................................................................................................... 64
GRAU DE IMPLEMENTAÇÃO DE ABORDAGENS PRECONIZADAS PELO PA: OBSERVAÇÕES DAS VISITAS DE TERRENO ............................................................................................................ 65
Objectivos das visitas às Unidades Sanitárias ....................................................................................................... 65
Perfil das US visitadas ........................................................................................................................................... 65
Leque de serviços disponíveis ............................................................................................................................... 66
Horários de atendimento ..................................................................................................................................... 67
Recursos Humanos ............................................................................................................................................... 67
Organização de serviços para HIV/TARV .............................................................................................................. 68
Farmácia ............................................................................................................................................................... 70
Laboratório ........................................................................................................................................................... 71
Circulação dos Processos Clínicos ......................................................................................................................... 72
IV. RECOMENDAÇÕES PARA O PRÓXIMO PLANO OPERACIONAL ................................. 73
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FOCAR E PRIORIZAR O APOIO EM GESTÃO PARA MELHORAR A EFICIÊNCIA E EFICÁCIA DA ACTIVIDADE DAS US ............................................................................................................. 73
CASCATA DE CUIDADOS DO HIV/SIDA (95-95-95)................................................................ 73
PVHIV que conhecem seu estado serológico ........................................................................................................ 73
PVHIV que conhecem seu estado serológico em TARV ........................................................................................ 73
PVHIV em TARV e com supressão viral ................................................................................................................. 73
V. ANEXOS ................................................................................................................ 74
Anexo 1: Lista dos Distritos Prioritários por Província .......................................................................................... 74
Anexo 2: Carga de HIV, disponibilidade e acessibilidade dos recursos da rede sanitária, por DP ........................ 76
Anexo 3: População, acessibilidade e déficit de infraestrutura (Inquérito SARA-2018) nos DPs, por Província ... 79
VI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 83
L I S T A D E T A B E L A S , G R Á F I C O S E F I G U R A S
Tabela 1: Recursos da rede sanitária nos Distritos Prioritários com grande volume de doentes em TARV (>10,000) ...................................................................................................................... 13
Tabela 2: Contribuição dos Distritos Prioritários para as metas de TARV .................................. 14
Tabela 3: Distritos com grande crescimento do número de doentes activos em TARV ............. 14
Tabela 4: Percentagem do crescimento dos doentes activos em TARV obtido nos Distritos Prioritários, por Província, 2014-2018 ........................................................................................ 15
Tabela 5: Distribuição dos doentes activos em TARV pelos CS do País, conforme o número de doentes TARV em cada CS ........................................................................................................... 17
Tabela 6: Evolução do crescimento das categorias profissionais-chave para as necessidades do PA ................................................................................................................................................ 18
Tabela 7: Carga de trabalho dos profissionais de saúde nos CS dos Distritos Prioritários ......... 19
Tabela 8: Necessidades de profissionais de laboratório e farmácia nos 85 grandes CS Urbanos ..................................................................................................................................................... 19
Tabela 9: Formação em trabalho de ESMI (para PTV), por Províncias ........................................ 20
Tabela 10: Formação contínua em HIV, 2010-2017 .................................................................... 20
Tabela 11: Evolução da actividade de testagem para HIV, por Província, 2014-2018 ................ 25
Tabela 12: Evolução da Testagem HIV, Diagnóstico, Novos Inícios e Retenção em TARV, por Província, 2014-2018 ................................................................................................................... 28
Tabela 13: Evolução das taxas de retenção aos 12 meses no País, 2010-2018 .......................... 29
Tabela 14: Consultas Pré-Natais: Quantidade e frequência de contactos, 2013-2018 .............. 35
Tabela 15: Rácio entre o número de testes HIV nas CPN e número de MG, 2015-2018 ............ 36
Tabela 16: Evolução da testagem para HIV nas MG na CPN nos distritos prioritários, 2015-2018 ..................................................................................................................................................... 37
Tabela 17: Percentagem de MG HIV+ identificadas na CPN a receberem ARVs para PTV, 2016-2018 ............................................................................................................................................. 38
Tabela 18: Evolução da cobertura TARV nas MG HIV+ nos distritos prioritários, 2015-2018 .... 39
Tabela 19: Distritos Prioritários com taxas mais elevadas de crescimento do número de MG HIV+ em TARV vs. Seroprevalência de HIV na população geral, 2015-2018 ............................... 40
4
Tabela 20: Distritos Prioritários com taxas mais baixas de crescimento do número de MG HIV+ em TARV vs. Seroprevalência de HIV na população geral, 2015-2018 ....................................... 41
Tabela 21: Evolução dos cuidados de PTV na CPN no conjunto dos Distritos Prioritários, por Província, 2014-2018 ................................................................................................................... 42
Tabela 22: Evolução da taxa de retenção em TARV para MG HIV+, por Província, 2016-2018 .. 42
Tabela 23: Evolução dos cuidados de PTV na CCR, 2013 e 2018 ................................................ 43
Tabela 24: Resumo do Distritos Prioritários com 5% de positividade nas CEs, 2018 ............... 45
Tabela 25: Evolução do rastreio da TB e provisão de TPI, 2012-2018 ........................................ 49
Tabela 26: Evolução do rastreio da TB por província, 2014-2018 .............................................. 49
Tabela 27: Evolução da provisão de TPI por província, 2014-2018 ............................................ 50
Tabela 28: Evolução do rastreio de TB nos doentes em TARV, Distritos Prioritários, 2017-2018 ..................................................................................................................................................... 51
Tabela 29: Comparação entre a taxa de pacientes rastreados para TB e a taxa de pacientes diagnosticados e que iniciaram tratamento, Distritos Prioritários, 2017-2018 .......................... 51
Tabela 30: Evolução dos serviços de HIV prestados no sector de TB, 2011-2018 ...................... 52
Tabela 31: Evolução da cobertura TARV para os doentes co-infectados, por Província, 2013-2018 ............................................................................................................................................. 52
Tabela 32: Resumo da evolução dos serviços de HIV prestados no sector TB, Distritos Prioritários, 2015-2018 ............................................................................................................... 53
Tabela 33: Volume de doentes activos em TARV e PVHIV, por Província................................... 54
Tabela 34: Volume de doentes activos em TARV e PVHIV, por Grupos de DPs por Província ... 55
Tabela 35: Perfil dos 25 Distritos com >10,000 “PVHIV Não em TARV” ..................................... 56
Tabela 36: Perfil dos 20 Distritos com “PVHIV Não em TARV <5,000 ......................................... 57
Tabela 37: Evolução do número de circuncisões por Província, 2013-2018 ............................... 60
Tabela 38: Evolução do número de circuncisões nos locais fixos de Sofala e Tete, 2014-2018 . 61
Tabela 39: Evolução das unidades sanitárias equipadas para prestação de serviços de CM ..... 62
Tabela 40: Evolução do número de circuncisões por Província nos DPs, 2014-2018 ................. 62
Tabela 41: Comparação entre os dados cumulativos do número de circuncisões 2014-2018, por Província ...................................................................................................................................... 62
Tabela 42: Contribuição dos Distritos Prioritários ao número total de circuncisões, por Província ...................................................................................................................................... 63
Tabela 43: Distribuição das US com serviços de CM nos DPs em relação ao País ...................... 63
Tabela 44: Síntese dos Distritos com elevada cobertura (>100%) .............................................. 64
Tabela 45: Perfil das unidades sanitárias visitadas ..................................................................... 66
Tabela 46: Número de doentes observados em fila, por serviço ............................................... 67
Tabela 47: Recursos Humanos nas Unidades Sanitárias visitadas .............................................. 68
Tabela 48: Cobertura dos MDCs, por Unidade Sanitária ............................................................ 69
Tabela 49: Diferença entre o MMIA físico e o iDART, por Unidade Sanitária ............................. 70
Tabela 50: Relação de equipamentos de laboratório, por Unidade Sanitária ............................ 71
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A C R Ó N I M O S
APE Agente Polivalente Elementar
APSS Apoio Psicossocial
ARV Antirretroviral
ATS Aconselhamento e Testagem em Saúde
AeQD Avaliação Externa de Qualidade de Dados
CCR Consulta de Criança em Risco
CE Crianças Expostas
CM Circuncisão Masculina
CMAM Central de Medicamentos e Artigos Médicos
CMMV Circuncisão Masculina Médica Voluntária
CNS Contas Nacionais de Saúde
CPN Consulta Pré-Natal
CS Centros de Saúde
CSP Cuidados de Saúde Primários
CV Carga Viral
DBS Dried Blood Spots
DNRH Direcção Nacional de Recursos Humanos
DP Distrito Prioritário
DPI Diagnóstico Precoce Infantil
DRH Departamento de Recursos Humanos
DT Dispensa Trimestral
ESMI Enfermeira de Saúde Materno-Infantil
GAAC Grupos de Apoio e Adesão Comunitária
ICS Instituto de Ciências da Saúde
LBM Laboratório de Biologia Molecular
LMSC Last Mile Supply Chain
M&A Monitoria e Avaliação
MDC Modelos Diferenciados de Cuidados
MG Mulheres Grávida
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MISAU Ministério da Saúde
ML Mulher Lactante
MMIA Mapa Mensal de Informação de ARVs
ODK Open Data Kit
PA Plano de Aceleração da Resposta ao HIV e SIDA
PELF Plano Estratégico de Logística Farmacêutica
PI Parceiro de Implementação
PTV Prevenção da Transmissão Vertical
PVHIV Pessoas Vivendo com HIV
RHS Recursos Humanos para a Saúde
SAAJ Serviços Amigáveis de Adolescentes e Jovens
SIGLUS Sistema de Informação de Gestão Logística das Unidades Sanitárias
SNS Sistema Nacional de Saúde
TARV Tratamento Antirretroviral
TB Tuberculose
TdR Termos de Referência
TDR Teste de Diagnóstico Rápido
TPI Tratamento Profiláctico com Isoniazida
TRL Tempo de Resposta Laboratorial
US Unidades Sanitária
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I . I N T R O D U C Ã O
J U S T I F I C A Ç Ã O
O Plano de Aceleração da Resposta ao HIV e SIDA (PA) em Moçambique, 2013-2017, pretendia intensificar e expandir a capacidade de intervenção do Sistema Nacional de Saúde para controlar a transmissão e reduzir a morbi-mortalidade relacionadas ao HIV. As áreas geográficas do país com altos índices de prevalência de HIV e baixa cobertura de tratamento antirretroviral (70 distritos) foram identificadas e priorizadas, a fim de receberem um pacote específico de apoio mais alargado, durante um período de cinco anos.
Os seus objectivos principais eram:
1. Aumentar a percentagem de adultos e crianças HIV elegíveis recebendo a terapia
antirretroviral para 80% até 2017
2. Reduzir o número de novas infecções em 50%, até 2017
3. Reduzir a taxa de transmissão do HIV de mãe para filho para 5%, até 2017
A que se juntavam resultados e benefícios adicionais:
Uma redução da mortalidade ligada ao HIV de 30%
Aumentar o acesso ao tratamento antirretroviral (TARV) das mulheres grávidas até
80%
Aumentar a adesão aos serviços de Cuidados e Tratamento aos 36 meses até 70%
Uma redução do número de mortes atribuídas à TB em pacientes co-infectados TB/HIV
de 50%
Eliminação virtual de gravidezes não desejadas em mulheres infectadas pelo HIV
Optimização do sistema nacional de logística e da cadeia de aprovisionamento
Reforço dos recursos humanos nacionais em prol de uma maior capacidade na saúde
Optimização das redes de laboratório nacionais para o diagnóstico e a vigilância da
doença
Desenvolvimento de um sistema de Monitoria e Avaliação (M&A) HIV racional e
sustentável que facilita a toma de decisões
Criação de uma cultura livre de estigma e discriminação ligada ao TB e HIV
O Plano Estratégico Nacional de Resposta ao HIV e SIDA, 2015-2019 (PEN-IV), reiterou os objectivos do PA, e colocou mais algumas metas de implementação (resultados):
Alcançar 94% de mulheres grávidas com sero-estado HIV conhecido na Consulta Pré-
Natal (CPN)
Assegurar que 96% das mulheres grávidas HIV positivas no programa de Prevenção da
Transmissão Vertical (PTV) recebam TARV
Aumentar a percentagem de homens circuncidados para 80% até 2019
Aumentar o conhecimento abrangente do HIV nos jovens de 15 a 24 anos para 60%
em 2019
Aumentar a cobertura do uso de preservativo na última relação sexual entre pessoas
que tiveram mais de um parceiro nos últimos 12 meses para 50% em 2019
Esta Avaliação realiza-se, assim, após o fim do período temporal de implementação do PA e do PEN-IV.
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T E R M O S D E R E F E R Ê N C I A Os Termos de Referência (TdR) desta Avaliação definiram os Objectivos Gerais e Específicos (citação):
Objectivos Gerais:
1) Avaliar a implementação do Plano de Aceleração da Resposta ao HIV/SIDA (PA) em
Moçambique, 2013-2017, com foco nos objectivos pré-definidos;
2) Contribuir para o desenvolvimento do próximo Plano Operacional do PNC ITS-
HIV/SIDA, tendo em conta a actual declaração política, através da avaliação detalhada
da epidemia do HIV, a resposta do sector saúde, e as lições aprendidas com o plano
findo;
Objectivos Específicos:
1) Avaliar a coerência do PA: a) Segundo o perfil epidemiológico do HIV, e por outro lado;
b) A disponibilidade dos insumos necessários para a sua implementação. Com as
seguintes questões-chave:
Coerência das políticas e estratégias preconizadas nos Planos com a natureza
da epidemia nacional do HIV;
Disponibilidade de recursos humanos suficientes;
Disponibilidade de equipamento laboratorial e rede de referenciamento
suficiente para o diagnóstico e seguimento clínico dos pacientes HIV+;
Disponibilidade de estrutura e pessoal suficiente na área de procurement e
gestão da cadeia de aprovisionamento;
Disponibilidade de um sistema de monitoria e avaliação que produza
informação completa, correcta, consistente e atempada.
2) Avaliar o grau de implementação das abordagens, sistemas e intervenções
preconizadas pelo PA. Com as seguintes questões-chave:
Modelos de prestação de serviços;
Sistemas de controle de qualidade;
Descentralização de serviços e empoderamento comunitário;
Coordenação intersectorial e do SWAP, bem como envolvimento da sociedade
civil.
3) Avaliar se a escala de implementação permite o cumprimento das metas do PA.
4) Avaliar se as populações-alvo e prioritárias identificadas no PA estão sendo
devidamente abrangidas, incluindo: cobertura populacional, distritos prioritários,
grupos de alto risco.
5) Avaliar (se possível) o impacto resultante da implementação do PA, particularmente a
redução de: a) Incidência; e, b) Mortalidade. Através dos modelos Spectrum.
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I I . M E T O D O L O G I A
 M B I T O E A B O R D A G E M
O Programa Nacional de Controle de ITS-HIV/SIDA é regularmente monitorizado e avaliado, em conjunto entre a sua administração (no Ministério da Saúde – MISAU) e os Parceiros de Implementação (PIs). Por esse motivo, esta Avaliação não deveria tornar-se redundante e repetir análises estatísticas quantitativas já realizadas, particularmente as do âmbito da monitorização anual.
Esta Avaliação assume um papel de cruzamento de diversas fontes de informação sobre os diversos componentes do PA, cobrindo um período temporal longo (5 anos): presume, por isso, a possibilidade de fornecer sugestões que podem complementar a monitoria anual e informar as recomendações para o próximo Plano Operacional.
F O C O S
Assume-se que o PA teve de se realizar no contexto de um Sistema Nacional de Saúde (SNS) com muitas carências de recursos e limitações de gestão. A literatura refere repetidamente que os programas de controle de HIV/SIDA em países de baixa renda têm de se confrontar com o modelo tradicional de cuidados primários, totalmente despreparado para doentes crónicos (Mournier-Jack, 2017). Essa componente da avaliação de “coerência” do PA tem um papel central nesta Avaliação.
O conteúdo programático do PA centra-se no potencial do tratamento antirretroviral (TARV) para reduzir a transmissão (morbilidade) e a mortalidade: informação para testagem, início de TARV, e retenção. Esta Avaliação manteve esse foco, embora se tivesse anotado que os resultados do IMASIDA 2015 se tornaram conhecidos já depois de o PA e o PEN-IV terem sido aprovados. Os resultados do IMASIDA 2015 eram preocupantes quanto aos comportamentos de risco, e foram reflectidos no reforço da componente “testagem”, nos primeiros anos do PA.
O desempenho do SNS tornou-se crítico dentro dessa perspectiva de potenciar o TARV para controle da transmissão: cobertura das populações-alvo e prioritárias, e o papel da cobertura nos Distritos Prioritários. Além disso, os profissionais de saúde na periferia e as administrações locais de saúde tiveram de se adaptar às diversas actualizações de estratégias.
Esta Avaliação focou-se também na verificação do grau de implementação das abordagens, sistemas e intervenções preconizadas pelo PA, através das visitas de terreno e auscultação das posições dos implementadores-chave e parceiros.
F O N T E S D E I N F O R M A Ç Ã O
A Avaliação utilizou as fontes sugeridas pelos TdR:
Revisão documental: programas, monitorização anual, actualização de protocolos;
Análise de estatísticas: epidemiologia e prestação de serviços;
Visitas de terreno: observação de organização e prestação de serviços em unidades
sanitárias (US) dos Distritos Prioritários;
Auscultação de informantes-chave.
As principais fontes de dados estatísticos foram1:
Os relatórios anuais e semestrais do PNC ITS-HIV/SIDA:
1 O calendário desta Avaliação foi condicionado pelo atraso na recepção de dados estatísticos de algumas das fontes. Por outro lado, foram também detectadas discrepâncias entre os dados reportados por fontes diferentes: por exemplo, os valores para os Distritos Prioritários de uma Província sendo superiores ao do “total” da respectiva Província
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Números de testagem, novos inícios e número de doentes activos em TARV;
O Sistema de Informação para a Gestão do Ministério da Saúde (SIS-MA):
Números de prestação de serviços TARV (incluindo as CPNs), e de Cuidados
Primários de Saúde, particularmente para os Distritos Prioritários e grandes centros
de saúde urbanos;
PEPFAR:
Números de testagem, novos inícios e número de doentes activos em TARV;
Números de testagem e tratamento HIV-Tuberculose;
Números de prevenção e tratamento para Mulheres Grávidas e Recém-Nascidos
Expostos.
A selecção de US visitadas teve em conta as recomendações dos TdR: 1) Pertencerem a Distritos Prioritários; e, 2) Representarem a variedade de US de Cuidados de Saúde Primários (CSP) do País (rurais e urbanas, diferentes dimensões). Foram seleccionadas ao acaso, usando os dados relativos ao número de doentes activos em TARV (dados estatísticos de 2018).
I I I . R E S U L T A D O S
O relatório segue a lista de Objectivos Específicos definidos nos TdR:
1) Coerência do PA com a epidemiologia do HIV em Moçambique;
2) Coerência do PA com a disponibilidade de recursos, particularmente a: a) Disponibilidade de
recursos nos Distritos Prioritários; b) Disponibilidade de recursos humanos para a saúde
(RHS); e, c) Rede laboratorial e aprovisionamento de medicamentos;
3) Escala de implementação e cumprimento das metas do PA, em relação ao TARV como
mecanismo de controle da transmissão, incluindo: a) Testagem e tratamento em adultos e
crianças; b) Prevenção da transmissão vertical; e, c) Co-infecção HIV-TB;
4) As populações – alvo estão sendo devidamente abrangidas;
5) Prevenção primária: a Circuncisão Masculina Médica Voluntária (CMMV);
6) Grau de implementação de abordagens preconizadas pelo PA: as observações das visitas de
terreno.
C O E R Ê N C I A D O P A C O M A E P I D E M I O L O G I A D O H I V E M M O Ç A M B I Q U E
A transmissão do HIV em Moçambique tem como componente fundamental a transmissão heterossexual, baseada em casais relativamente estáveis, mas com elevadas taxas de sero-discordância.
O PA centrou-se na evidência disponível do potencial do TARV em elevada cobertura (pelo menos 80%) sustentada para obter 50% de reducção na incidência e mortalidade.
Complementarmente, as intervenções prioritárias para as diversas “áreas técnicas” do PA estão todas baseadas em evidências, e têm potencial de sinergias para efectividade global do Plano. No entanto, a efectividade das intervenções deve obrigatoriamente ser sustentada por elevada cobertura. A cobertura – acessibilidade para o TARV era ainda muito reduzida no momento da elaboração do PA: a) Em 2013, apenas 563 US (cerca de 1/3 das US do SNS) disponibilizava cuidados TARV; e b) Só 26% das pessoas vivendo com HIV (PVHIV) recebiam TARV.
Por isso se reconhecia que o aumento da cobertura TARV implicava o ultrapassar de diversos limitantes, dos quais os mais importantes eram: 1) Aumentar o número de US capacitadas para TARV; 2) Acessibilidade melhorada com “Grupos de Apoio e Adesão Comunitária” (GAAC); 3) Recursos humanos em número e qualificação (delegação de tarefas e colocação preferencial nos Distritos Prioritários); e, 4) Implementar o Plano Estratégico de Logística Farmacêutica (PELF).
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C O E R Ê N C I A D O P A C O M A D I S P O N I B I L I D A D E D E R E C U R S O S
A necessidade de melhorar a disponibilidade e organização de uma multiplicidade de recursos implicou também o reforço de mecanismos de coordenação de muitos intervenientes da administração do sector público de saúde (Ministério da Saúde – MISAU e PNC ITS-HIV/SIDA) e Parceiros de Implementação.
Por outro lado, o sistema de M&A do PA forneceu as evidências em que se basearam as adequações de estratégias ocorridas durante a duração do PA, particularmente a inversão da prioridade de esforço na massificação da testagem HIV.
Estes dois itens serão abordados adiante.
Carência de recursos Em 2012, o relatório das Contas Nacionais de Saúde (CNS-2012) estimava o gasto total com saúde em US$37 per capita, e cerca de 50% de dependência de fontes externas para o orçamento do sector (funcionamento e investimento) (NHA, 2012). É provável que o gasto per capita se tenha agravado desde 2014 (Anselmi, 2016). Ainda de acordo com as CNS-2012, os gastos com o controle do HIV/SIDA representavam 32,1% dos gastos totais em saúde.
De modo complementar, o SNS moçambicano dispunha, em 2016, de 0,8 profissionais clínicos (medicina, enfermagem, saúde materno-infantil) por 1,000 habitantes (MISAU/DNRH, 2017). Dispunha, também, de apenas 1 US/16,855 habitantes, em 2018 (MISAU, 2019). O estado de funcionalidade da rede sanitária foi recentemente avaliado pela metodologia SARA-WHO revelando limitações sérias de infraestrutura, equipamentos e consumíveis (MISAU, 2019): a disponibilidade de equipamento básico, medicamentos indicativos e capacidade diagnóstica foi apenas de 59%, 43% e 38%, respectivamente.
Principais conclusões:
O PA realizou-se num contexto de grave carência de recursos financeiros e humanos para o
SNS Moçambicano. Essas carências manifestaram-se mesmo nos designados Distritos
Prioritários;
Os conjuntos de Centros de Saúde nos Distritos Prioritários têm frequentemente carências de
profissionais de saúde, e infraestruturas disfuncionais. Apesar da produção aumentada de
profissionais de saúde (desde 2007), as carências mantêm-se associadas a má-distribuição;
Apesar das limitações, os Distritos Prioritários (DPs), com cerca de 17 milhões de habitantes,
prestaram entre 67-68% dos atendimentos a doentes HIV+ em TARV, e 66% do crescimento
nacional do número de doentes activos em TARV, entre 2014 e 2018. Note-se que 23 (dos 70)
DPs têm registados >10,000 doentes activos em TARV;
O crescimento do número de doentes activos em TARV foi particularmente marcado na
Província da Zambézia;
A concentração do atendimento nos grandes centros de saúde (CS) urbanos é ainda maior do
que nos DPs: em 2018, 58,2% dos doentes em TARV no País foram atendidos em 154 CS (num
total de 1,459 CS). Desses 154 CS, 52 tinham >5,000 doentes em TARV inscritos;
A expansão da rede laboratorial de biologia molecular acompanhou-se da instalação do
sistema DISALink, com redução tempo médio de retorno dos resultados;
O sistema de aprovisionamento de medicamentos beneficiou da implementação progressiva
do PELF (incluindo o novo nível de armazéns intermédios e o sistema de informação), o que
permitiu responder às actualizações de estratégias terapêuticas e, faseadamente, à dispensa
trimestral.
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Contexto nos Distritos Prioritários Para o PNC ITS-HIV/SIDA e o PA-PEN IV, a definição de Distritos Prioritários correspondeu à intenção de concentrar recursos, monitorização e aprendizagem: contendo uma porção significativa da população, com melhores índices de urbanização e acessibilidade, a sua contribuição para o alcance das metas do PA é mais importante do que a dos restantes Distritos mais rurais de menor população. No Anexo 1 é apresentada a lista dos DPs por Província.
Os Distritos Prioritários representam cerca de 58% da população de Moçambique (16,7 milhões de habitantes, em 2017). No que respeita à disponibilidade-acessibilidade de recursos o conjunto dos DPs inclui realidades bastante variáveis, em comparação com as médias nacionais e provinciais.
A maioria dos DPs tem população considerável: 40 DPs têm ≥200,000 habitantes. 23 (dos 70) DPs têm registados >10,000 doentes activos em TARV. Também incluem uma maioria de zonas urbanas (incluindo algumas capitais provinciais). Considera-se habitualmente que as zonas urbanas têm acumulado mais investimentos de saúde do que a média rural do País, a que se junta maior acessibilidade geográfica.
O índice de proximidade é obviamente melhor nas zonas urbanas, mas os DPs incluem algumas excepções em Nampula, Zambézia, Cabo Delgado e Tete de DPs muito dispersos. A Tabela 1 mostra a variabilidade do índice de proximidade, mesmo para os DPs mais urbanos e com alto número de doentes em TARV: isto sugere que não houve um investimento especificamente destinado a aumentar dramaticamente a densidade de US nos Distritos Prioritários. Uma descrição detalhada da carga de HIV, disponibilidade e acessibilidade dos recursos da rede sanitária, por DP, é apresentada no Anexo 2.
A melhor acessibilidade geográfica nas grandes zonas urbanas facilita a utilização das unidades de cuidados primários, como se vê na Tabela 1. Para os restantes DPs, os valores do indicador “consultas externas/capita” (2018) são muito variáveis:
Em 2018, 31 DPs tiveram índices de “consulta externa/capita” superiores a 1,5 (1,5 foi a
média nacional de consumo de consultas, em 2018);
Outros 15 DPs estavam em pior situação, e os seus habitantes consumiram menos de 1
consulta, per capita;
A rede sanitária das grandes cidades é habitualmente considerada como mais bem apetrechada com profissionais de saúde: a situação nos DPs é variável. Dos números apresentados na Tabela 1 merece ser sublinhada a variedade de situações:
Se considerarmos apenas os 23 DPs com >10,000 doentes activos em TARV acumulados,
nota-se que a “carga de trabalho média” dos Técnicos de Medicina e Enfermeiras de Saúde
Materno-Infantil (ESMI) colocados nas cidades capitais é melhor do que as médias nacionais
(888,7 e 1058,3 horas anuais de trabalho clínico, respectivamente);
Nos restantes DPs a situação é muito variável, encontrando-se mesmo situações de carga de
trabalho 2 vezes superior à média nacional para ESMI em alguns DPs do Norte e Centro;
Por último, e quanto à capacidade e funcionalidade da rede de CSP, os dados colhidos pelo inquérito SARA (Inventário Nacional de Infraestruturas, Recursos, Disponibilidade e Prontidão dos Serviços de Saúde, 2018) mostram também variações no estado de conservação e infraestruturas básicas (água, electricidade, saneamento) dos centros de saúde (CS), entre os DPs.
O Anexo 3 apresenta a combinação de informação sobre população, acessibilidade e déficit de infraestrutura nos DPs, por Províncias.
Volta a identificar-se a combinação de fracos índices de proximidade e elevados déficits de infraestrutura em alguns DPs das Províncias de Cabo Delgado e Zambézia. Por outro lado, os DPs
13
da Região Sul (e Sofala, à excepção de Machanga) têm índices de déficit sempre inferiores a 50%, enquanto existem 27 DPs com índices de déficit ≥50%, nas Províncias do Centro e Norte2.
Tabela 1: Recursos da rede sanitária nos Distritos Prioritários com grande volume de doentes em TARV (>10,000)
Distrito Nº TARV
Acumulado (2018)
# Cons. Ext. / Capita (2018)
Carga de Trabalho, 2018 (horas anuais) Índice
Proximidade US3 Técnico de
Medicina ESMI
Lichinga 9,334 2,5 568 427 29
Pemba 11,432 2,5 455 446 50
Nampula 34,664 2,3 914 647 76
Maganja 12,652 1,1 975 1,100 203
Milange 14,029 0,7 986 2,536 862
Mocuba 19,563 1,8 775 807 213
Namacurra 19,961 1,2 1,214 1,312 157
Nicoadala 17,486 2,3 930 730 387
Pebane 18,417 1,1 768 593 270
Chimoio 33,187 3,7 898 738 159
Beira 55,447 3,4 900 582 123
Dondo 15,705 2,4 687 794 90
Nhamatanda 12,008 1,8 1,235 1,320 123
Massinga 11,251 2,2 1,398 888 160
Bilene 17,518 1,8 1,366 843 138
Chibuto 23,180 2,9 2,294 1,960 134
Guijá 10,286 2,7 1,434 1,373 140
Mandlakaze 11,991 2,0 1,033 1,179 70
Xai-Xai Distrito (Limpopo) 17,611 1,5 1,694 1,969 103
Xai-Xai Cidade 20,452 3,7 556 468 58
Boane 15,362 1,3 1,234 547 60
Manhiça 26,456 0,9 1,108 1,318 113
Marracuene 15,468 2,1 771 593 76
Fontes: a) Nº TARV: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA; b) Nº Cons. Ext./Capita: SIS-MA, 2018; c) Carga de Trabalho: SIS-MA & Esip-Saúde, 2018 (elaboração programa de alocação de RHS, ThinkWell-Moçambique)
2 O índice “Déficit de Infraestruturas” (no Anexo 2) refere-se a: “soma do número de CS com déficits de energia, água ou saneamento” / “número total de CS”, em cada Distrito. 3 O “índice de proximidade” é composto pelo produto de 2 componentes: o raio teórico (da rede sanitária) e o “Nº de habitantes por US” – quanto mais baixo for o valor, melhor a acessibilidade das unidades sanitária (US). Fonte: SIS-MA (2016)
14
Contribuição dos Distritos Prioritários para as metas do PA A contribuição dos DPs para as metas do PA, quanto a número de doentes activos em TARV é sumarizada na Tabela 24:
A percentagem do total nacional de doentes activos em TARV atendidos nos DPs manteve-
se estável entre 2014 e 2018 (68% e 67%, respectivamente);
Entre 2014 e 2018, no País, o número de doentes activos em TARV cresceu em 87,6%, e nos
DPs cresceu 85%, resultando em que 66% do crescimento do País aconteceu nos DPs;
Deve ainda notar-se que 23 (dos 70) DPs têm registados >10,000 doentes em TARV.
Tabela 2: Contribuição dos Distritos Prioritários para as metas de TARV
Doentes activos em TARV 2014 2018 Crescimento 2014-2018
% Crescimento 2014-2018
% Crescimento do País, por DPs
País 646,312 1,212,562 566,250 87,6%
66%
Distritos Prioritários 440,043 814,506 374,463 85,1%
% Doentes Activos em TARV nos Distritos Prioritários
68% 67%
Fonte: Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, 2014 e 2018
Os grandes crescimentos do número de doentes activos em TARV (em percentagem ou em número absoluto) ocorreram em DPs no Norte e Centro, e particularmente na Zambézia (ver Tabela 3):
Tabela 3: Distritos com grande crescimento do número de doentes activos em TARV
Província Distrito % Crescimento 2014-2018
Crescimento 2014-18
Cabo Delgado Muidumbe 236% 4,998
Nampula Moma 427% 7,670
Zambézia
Chinde 247% 2,912
Gile 223% 4,697
Maganja 118% 6,848
Mopeia 275% 5,024
Namacurra 183% 12,900
Pebane 218% 12,625
Manica Chimoio 106% 17,066
Sofala Beira 71% 22,992
Gaza Chibuto 78% 10,175
Maputo Província
Manhiça 74% 11,248
Marracuene 216% 10,579
Matola 56% 24,058
Maputo Cidade Kamavota 78% 12,773
Fonte: Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, 2014 e 2018
A contribuição dos serviços TARV nos DPs para as metas provinciais cresce ≥60% em quase todas as províncias (excepção de Tete e Inhambane), como se pode ver pela Tabela 4.
4 Os valores na Tabela 2 assumem as limitações e imprecisões da variável “número de doentes activos em TARV “ tal como reportadas anualmente pelo PNC ITS-HIV/SIDA.
15
Tabela 4: Percentagem do crescimento dos doentes activos em TARV obtido nos Distritos Prioritários, por Província, 2014-2018
Província % Crescimento 2014-2018
Niassa 64%
Cabo Delgado 73%
Nampula 63%
Zambézia 76%
Tete 24%
Manica 71%
Sofala 87%
Inhambane 39%
Gaza 60%
Maputo Província 88%
Cidade de Maputo 32%
A comparação dos números de “novos inícios” e “doentes activos” provenientes de: 1) Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA (Províncias e Total); e 2) PEPFAR (TX_NEW e TX_CURR), mostra algumas diferenças na evolução 2015-2018, entre os DPs e os totais de cada Província.
Quando analisando os dados do PEPFAR, no conjunto de DPs de cada Província se observam 2 períodos distintos (ver Gráfico 1):
O número de doentes activos em TARV (TX_CURR) aumenta entre 2015-2016, mas desce em
2017 (quase 37% do TX_CURR de 2016), para voltar a aumentar em 2018 (aumento de 14%);
Entretanto, o número de novos inícios em TARV (TX_NEW) teve crescimento mantido, ao
longo dos 4 anos, com excepção dos DPs das Províncias de Tete, Manica e Cidade de Maputo
(Kamavota): redução de TX_NEW em 2016 e 2018, em Tete e Manica, e em 2017-2018 em
Kamavota;
Enquanto o número de US reportando TX_NEW e TX_CURR aumentou, nesse mesmo
período de 489 em 2015 para 740 em 2018;
No entanto, os números reportados para cada Província (total) nos Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA mostram um crescimento contínuo do número de doentes activos em TARV. O Gráfico 2 exemplifica essa diferença na Província da Zambézia.
16
Gráfico 1: Evolução dos “novos inícios” e “doentes activos em TARV” nos Distritos Prioritários, 2015-2018
Gráfico 2: Comparação da evolução dos “novos inícios” e “doentes activos em TARV” entre Distritos Prioritários e Total da Província, província de Zambézia, 2015-2018
Fontes: a) Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA (Província); b) PEPFAR (Distritos Prioritários)
NOTA: A participação dos DPs na retenção/perda de doentes em TARV (e cobertura da população-alvo) é discutida mais adiante, na secção sobre “Escala de Implementação e Cumprimento das Metas do PA”.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
0
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
2015 2016 2017 2018
#US
#pac
ien
tes
TX_NEW TX_CURR Nº US
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
2015 2016 2017 2018
Tx_NEW Tx_CURR Prov - NEW Prov-CURR
17
Cobertura geográfica do TARV A expansão da disponibilidade de US capazes para realizar a testagem e prover TARV não modificou a concentração dos serviços em grandes centros de saúde iniciados anteriormente.
Os relatórios anuais do PNC ITS-HIV/SIDA vêm mencionando, desde 2015, que o crescimento do número de CS autorizados a fazer testagem e TARV não modificou a concentração de doentes em TARV nos centros de saúde capacitados nos anos anteriores (normalmente CS de grandes dimensões, em centros urbanos – urbanizados). Ou seja, melhorou dramaticamente a acessibilidade, mas a continuação da concentração nos anteriores CS potencia situações de congestão-confusão e perda de qualidade-efectividade do PNC ITS-HIV/SIDA.
Em 2018, 58,2% dos doentes em TARV no País foram atendidos em 154 CS (num total de 1,459 CS). Desses 154 CS, 52 tinham >5,000 doentes em TARV inscritos (ver Tabela 5).
Situação semelhante acontece com a distribuição do volume de Consultas Externas: em 2018, 133 CS, com número de Consultas Externas >60,000/ano, realizaram 36% de todas as consultas do SNS. Em algumas Províncias (Manica, Maputo, Nampula, Sofala, Tete), grupos de 5-6 CS realizaram, por si sós, cerca de 20% de todas as consultas da Província. Enquanto isso, na Província de Tete, em 2018, 50% dos CS fizeram <13,197 consultas (o valor da mediana) durante o ano (ver Gráfico 3).
Tabela 5: Distribuição dos doentes activos em TARV pelos CS do País, conforme o número de doentes TARV em cada CS
Nº doentes activos em TARV Nº CS Nº total doentes TARV
% TARV/Grupo
< 500 974 162768 13,4%
500 – 1,000 192 134723 11,1%
1,000 – 2,000 149 209.076 17,2%
2,000 – 5,000 102 320.779 26,5%
>5,000 52 385.216 31,8%
TOTAL 1469 1212562 100%
Fonte: Relatório Anual PNC ITS-HIV/SIDA, 2018
Gráfico 3: Distribuição do número de Consultas Externas/CS, Província de Tete, 2018
Fonte: SIS-MA, 2018
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
1 6
11
16
21
26
31
36
41
46
51
56
61
66
71
76
81
86
91
96
10
1
10
6
11
1
11
6
12
1
12
6
Nº
Co
nsu
ltas
Nº Centros de Saúde
18
A observação recente em um destes grandes CS urbanos nos arredores de Maputo (com mais de 10,000 doentes em TARV inscritos) mostrou o grau de confusão e congestão no atendimento de todos utentes – incluindo os TARV5. Situações semelhantes foram encontradas nos grandes CS visitados para esta Avaliação (ver adiante).
Os grandes CS urbanos constituem uma porção particular do nível primário do SNS: necessitam urgentemente uma estratégia de gestão profissional apropriada, para reduzir o desperdício de recursos e o potencial de perda de doentes em TARV.
Recursos Humanos: satisfação das necessidades do PA A previsão do crescimento necessário do número de doentes em TARV – para criar a efectividade sobre a transmissão – fez incluir no PA a estimativa do número de profissionais necessários, bem como a importância da sua alocação aos Distritos Prioritários. Em complemento, verificou-se que a expansão da cobertura TARV teria de ser feita recorrendo a profissionais não-médicos, através de “formação em serviço” (e ampliação de currículo de formação dos Técnicos de Medicina e ESMI).
A resposta da componente “Formação” nos planos de Recursos Humanos do MISAU tinha-se já iniciado em 2008-2009, com o Programa Acelerado de Formação, que incluiu a revisão de currículos de graduação com vista à delegação de tarefas clínicas e redução do tempo de formação.
A comparação entre o “resultado de produção” da rede nacional (pública e privada) de formação em saúde (nível médio e superior) com as metas – de necessidades – do PA é resumida na Tabela 6.
Tabela 6: Evolução do crescimento das categorias profissionais-chave para as necessidades do PA
Categoria Profissional Anuário Estatístico DNRH Crescimento 2013-2017
Necessidades PA
(2015) 2013 2015 2016 2017
Médicos 1,365 1,300 1,604 2,180 815 488
Técnicos de Medicina 2,926 3,131 3,321 3,523 597 1,385
ESMI 4,186 5,100 5,508 5,820 1,634 925
Enfermeiros 6,398 6,327 7,602 7,961 1,563 513
Técnicos Laboratório 1,431 1,563 1,790 1,958 527 792
Técnicos Farmácia 1,433 1,634 1,998 2,310 877 792
Pode verificar-se que a formação profissional satisfez as necessidades do PA, com excepção dos Técnicos de Medicina e dos Técnicos de Laboratório. O crescimento limitado do número de Técnicos de Medicina é preocupante, dado o seu papel-chave no atendimento clínico na maioria dos CS rurais do País.
As limitações orçamentais do MISAU reflectiram-se na existência, em 2017, de 2,427 profissionais do Regime Especial (de Saúde) na situação de “contratados/fora do quadro” (MISAU/DRH, 2018). 6
Em 2018, os Distritos Prioritários necessitariam de diversas centenas de profissionais para atender a toda a demanda de CSP, incluindo o atendimento de doentes HIV+. O déficit é mais marcado para os Técnicos de Medicina e ESMI7.
A Tabela 7 mostra as estimativas de necessidades e também a carga de trabalho média de cada grupo profissional 8. Os maiores déficits de Técnicos de Medicina e ESMI também se manifestam em maior carga de trabalho média destes profissionais, em comparação com médicos e enfermeiros.
5 Observação feita por equipa da ThinkWell-Moçambique, no quadro de projecto conjunto com i-TECH. 6 Ministério da Saúde – Direcção de Recursos Humanos (DRH) (2018). Relatório Anual, 2017 7 A estimativa das necessidades foi feita através de uma ferramenta-modelo, que usa os resultados do Estudo de Tempos e Movimentos (2017).
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Tabela 7: Carga de trabalho dos profissionais de saúde nos CS dos Distritos Prioritários
Distritos Prioritários Médicos Técnicos de
Medicina Enfermeiros ESMI
Potencial de Desempenho 9 617.4 795.1 638.4 614.4
Carga Média Nacional 500.2 888.7 771.2 1,058.3
Média Distritos Prioritários 535 989.2 913.4 1,153.8
Mediana Distritos Prioritários 466.3 900.3 774.4 1,022.4
Necessidades -183 -565 -228 -1,087
NOTA: Os números para “Necessidades” somam apenas os Distritos com “déficit”. Não foi considerada a redistribuição de RHS dos Distritos com excedentes.
Os déficits complicam-se com a distribuição desadequada à carga de trabalho: 22 DPs tinham “excedentes” de Técnicos de Medicina (109 profissionais), e 17 DPs tinham excedentes de Enfermeiros (204 profissionais).
Situação semelhante passa-se no conjunto dos 85 grandes CS urbanos. Os Técnicos de Medicina, por exemplo, têm carga de trabalho média superior à dos DPs, faltam 147 Técnicos de Medicina, mas 31 CS (destes 85) têm excedente de Técnicos de Medicina.
As necessidades quanto a Técnicos de Laboratório e Farmácia foram estimadas para os 85 grandes CS urbanos (que são centrais na rede de referência laboratorial para o PNC ITS-HIV/SIDA). As carências existem em 66 dos 85 grandes CS urbanos: um déficit de pouco mais de 200 técnicos de cada carreira. Apenas 20 dos grandes CS urbanos têm números suficientes destes técnicos, enquanto 10 CS não têm nenhum Técnico de Laboratório, e 6 não têm nenhum Técnico de Farmácia (ver Tabela 8).
Tabela 8: Necessidades de profissionais de laboratório e farmácia nos 85 grandes CS Urbanos
Número de técnicos Laboratório Farmácia
Nº CS SEM Técnico 10 6
Nº Técnicos disponíveis 306 392
Nº Técnicos necessários 486,2 565,7
Nº Técnicos em falta -224 -211,7
Nº CS com déficit 65 66
Nº CS com número suficiente (ou excedente) 20 19
Nº Técnicos excedentes 37,2 32,3
8 A “carga média de trabalho” é expressa em: “número de horas de trabalho clínico directo que os profissionais realizam em um ano”. 9 O “potencial de desempenho” representa o “Nº de horas de trabalho clínico directo” que os profissionais de cada grupo (nos CSP) podem realizar se trabalharem no total de “dias/ano” previstos (com férias, licenças, etc.). A variação deste “potencial” baseia-se nos comportamentos observados no Estudo de Tempos e Movimentos.
20
O PNC ITS-HIV/SIDA realizou um grande esforço de formação em trabalho para actualizar conhecimentos dos profissionais, particularmente de ESMI para assumirem a delegação de tarefas para PTV.
Os registos são de qualidade variável, mas estima-se que foram alvo de formação entre 3,200 – 4,600 ESMI, o que equivale a 500 – 900 formadas por ano, i.e., 10-15% do número total de ESMI em formação, em cada ano (ver Tabela 9).
Tabela 9: Formação em trabalho de ESMI (para PTV), por Províncias
Província 2013 2014 2015 2016 2017
2013 – 2017 (a)
2011 – 2017 (b)
Niassa 84 170 0 29 66 349 105
Cabo Delgado 100 99 86 16 68 369 297
Nampula 131 95 95 73 34 428 136
Zambézia 119 147 61 110 233 670 549
Tete 78 122 55 128 90 473 389
Manica 94 168 16 75 81 434 255
Sofala 79 96 130 75 0 380 420
Inhambane 112 145 19 43 42 361 332
Gaza 101 190 78 29 48 446 275
Maputo Província 70 197 86 22 0 375 227
Maputo Cidade 116 69 26 22 84 317 309
PAÍS 1,084 1,498 652 622 746 4,602 3,294
Fontes: (a) Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, de 2013 a 2017; (b) Relatório Anual de 2017
Os temas relacionados com HIV/SIDA representaram mais de 50% de todas as acções de formação contínua do MISAU, em 2016-2017, sendo que em 2010 representavam apenas 15% (ver Tabela 10).
Tabela 10: Formação contínua em HIV, 2010-2017
Área de formação 2010 2012 2013 2016 2017
Profilaxia Pós-Exposição 947 829 1,580
TARV
366 4,173 8,759
PTV 136
113
HIV
211 451 201 1,625
ATS
194
356 1,123
Pequena Cirurgia 48 41 102 178 22
Sub-Total HIV-SIDA 1,131 1,275 2,612 4,908 11,529
TOTAL Formação Contínua - MISAU 7,549 6,998 7,510 8,274 21,688
% Formação Contínua Relacionada com HIV
15% 18% 35% 59% 53%
Fonte: Relatórios Anuais da DNRH/MISAU
21
Os parceiros de cooperação no Sector Saúde – HIV colaboraram intensamente com o esforço de formação inicial para aumentar o número de profissionais nas áreas de trabalho mais críticas para atender ao número crescente de pessoas HIV+ em tratamento.
O apoio à formação inicial (2013-2017) incidiu nos tipos de profissionais mais indispensáveis às metas do PNC ITS-HIV/SIDA, com financiamento de cursos “adicionais” para cada Província- Instituto de Ciências da Saúde (ICS): 8 cursos de Técnicos de Medicina, 10 de ESMI, 5 de Enfermagem, 6 de Laboratório, e 5 de Farmácia. O apoio dos parceiros de cooperação representou 54% dos custos dos ICS, em 2012, e 37% em 2017 (a descida é consequente à redução da contribuição do ProSaúde, enquanto a contribuição dos fundos verticais se manteve entre os 30-37%.)
Rede laboratorial O PA preconizava a expansão da capacidade da rede laboratorial nos 70 Distritos Prioritários, focando inicialmente na testagem de contagem de CD4, Hematologia e Bioquímica. No entanto, em 2015 o País iniciou a implementação do teste de carga viral (CV), de uma forma faseada, tendo em conta a limitação de recursos na área de laboratório, sendo que em 2012 apenas existiam 4 laboratórios para Diagnóstico Precoce Infantil (DPI) e 2 para carga viral em todo o País.
Na primeira fase de implementação, o teste de carga viral foi introduzido de forma rotineira apenas para mulheres grávidas e lactantes HIV+ e crianças de 2-5 anos, e de forma dirigida para todos os pacientes com suspeita de falência imunológica e/ou clínica. Com a introdução da estratégia “Testar e Iniciar” no País em Agosto de 2016, houve necessidade de expandir a o teste de carga viral de rotina progressivamente para todos os distritos implementando a estratégia, o que originou um grande desafio para a área de laboratório.
A partir de 2016, houve um grande incremento da capacidade de testagem a nível nacional, tanto em termos de abertura de novos Laboratórios de Biologia Molecular (LBM) e alocação de equipamentos/capacidade de testagem, quanto a recursos humanos alocados nos laboratórios (ver Gráficos 4 e 5).
Gráfico 4: Evolução da rede de LMB, 2015-2018
Fonte: Departamento Central de Laboratórios, MISAU, 2018
Gráfico 5: Recursos humanos alocados nos LBM, Junho 2017
Fonte: Departamento Central de Laboratórios, MISAU, 2017
0
2
4
6
8
10
12
2015 Jun-17 18-Jun
28,000 testes/mês
60,000 testes/mês
0
2
4
6
8
10
12
INS DreamMaputo
Xai-Xai Ponta-Gea DreamSofala
Quelimane Nampula
Técnicos Administrativos Digitadores
22
O Gráfico 6 amostra a evolução da testagem para carga viral no País desde o ano 2015 ate o primeiro semestre de 2018.
Gráfico 6: Evolução do numero de testes de carga viral realizados, 2015-Junho 2018
Fonte: Departamento Central de Laboratórios, MISAU, 2018
Em termos do Tempo de Resposta Laboratorial (TRL) para o teste de carga viral, a introdução e expansão do sistema DISALink ao nível das unidades sanitárias de maior volume e sedes distritais veio a diminuir de forma dramática o tempo médio de retorno dos resultados, como mostra o Gráfico 7.
Gráfico 7: Relação entre o número de DISALink e o TRL, Outubro de 2016 a Junho de 2018
Fonte: Departamento Central de Laboratórios, MISAU, 2018
Igualmente as sucessivas avaliações de prontidão realizadas nas unidades sanitárias antes da implementação da estratégia “Testar e Iniciar” amostram uma melhora progressiva do indicador relacionado ao acesso a carga viral, passando de 44% no conjunto das unidades sanitárias avaliadas em Julho de 2016 a 74% na avaliação realizada em Julho de 201710.
10 Relatório Anual PNC ITS-HIV/SIDA, 2017
12,577
91,353
238,835
71,399
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150,000
200,000
250,000
300,000
2015 2016 Setembro 2017 1º Semestre 2018
0
10
20
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Mar
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TRL
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nk
#DISALink TRL
23
Sistema de abastecimento de medicamentos Em 2014 foi desenvolvido o Plano Estratégico de Logística Farmacêutica (PELF), 2014-2024, de forma a dar resposta aos principais desafios do sistema para assegurar que os medicamentos e outros produtos de saúde estejam disponíveis no momento e nas quantidades necessárias, nomeadamente:
A expansão dos Programas de Saúde Pública e da Assistência Médica, que têm levado ao aumento continuo da complexidade das actividades e do volume de produtos geridos;
Infraestrutura com déficit de espaço de armazenagem, com 66% do espaço armazenamento disponível a nível central;
Déficit de recursos humanos, incluindo pessoal com formação especifica na área de logística;
Déficit orçamental para a cobertura das necessidades;
Ineficiências de um sistema com mais de 4 níveis, que aumenta significativamente os custos;
Fragilidade na capacidade gestão ao nível provincial;
Roturas de stock na base do sistema, devido principalmente a problemas de comunicação e resposta atempada;
Falta de disponibilidade de dados da base da cadeia com a qualidade desejada;
Déficit de transporte, principalmente do Distrito para às unidades sanitárias.
Dentro das intervenções-chave definidas no PELF, cabe destacar:
Rede de distribuição: redução dos níveis de armazenagem dentro do sistema, através da criação de 30 armazéns intermediários, que irão distribuir os produtos directamente às unidades sanitárias, independentemente das divisões administrativas.
Construídos os armazéns intermediários das províncias de Inhambane e Tete, em fase de construção na província de Zambézia.
Transporte: terciarização do transporte desde os armazéns centrais até aos armazéns intermediários, e destes até às unidades sanitárias.
A terciarização do transporte tem sido implementada na província da Zambézia através do projecto LMSC (Last Mile Supply Chain project), implementado pela VillageReach em parceria com Bolloré Logistics, cobrindo 171 unidades sanitárias em 12 distritos da Província.
Recursos humanos: produção de pessoal qualificado em logística para a cadeia de abastecimento.
Este apoio foi realizado através da alocação de assessores provinciais para a área de logística com suporte dos parceiros de cooperação.
Sistemas de gestão da informação: assegurar que os consumos reais, perdas, e ajustamentos nas existências são reportados pelos níveis inferiores de forma atempada e regular.
Desenvolvido, pilotado e expandido ate 815 unidades sanitárias em 2018, um aplicativo móvel para sistema de informação de gestão logística das unidades sanitárias (SIGLUS)11.
Dispensa Trimestral de Antirretrovirais (ARVs)
A dispensa de ARVs para 3 meses iniciou no País a 1 de Agosto de 2016, acompanhando a implementação da estratégia “Testar e Iniciar”, e igualmente foi implementada inicialmente de forma faseada:
11 CMAM, 2018
24
Fase 1 (Agosto 2016): incluiu 18 unidades sanitárias entre os Distritos Prioritários, com excepção das províncias de Tete e Maputo Cidade, nas que não foi coberto nesta fase nenhum dos DPs, de um universo de 25 unidades sanitárias cobertas em todo o País.
Fase 2 (a partir de Junho de 2017): incluiu 27 unidades sanitárias entre os Distritos Prioritários, com excepção da província de Tete, de um universo de 40 unidades sanitárias cobertas em todo o País.
Em Junho de 2018 foi feita uma avaliação da Dispensa Trimestral de ARVs em 3 Províncias (Cabo Delgado, Sofala e Maputo Cidade), com o objectivo de informar sobre o estado de implementação, pontos fortes, necessidades e oportunidades de melhoria, face a expansão ao resto das unidades sanitárias do País12. Ao final de Outubro de 2018, a Central de Medicamentos e Artigos Médicos (CMAM) aprovou a expansão da Dispensa Trimestral de ARVs para todas as unidades sanitárias que cumprissem uns mínimos requisitos (pessoal técnico formado para a gestão de ARVs, capacidade de armazenagem e ficheiro móvel funcional)13.
Mudanças de estratégias e regimes terapêuticos
Como já foi exposto anteriormente, um dos grandes desafios da CMAM durante o período de implementação do PA foi o aumento da complexidade das actividades, com a expansão e mudanças havidas nos programas de Saúde Publica e Assistência Médica. Em relação ao PNC ITS-HIV/SIDA, algumas das seguintes mudanças têm impactado na gestão de medicamentos e produtos de saúde:
Critérios para iniciar o TARV, envolvendo um número crescente de pacientes elegíveis ao tratamento antirretroviral: 1) 2013: Opção B+ para mulheres grávidas e
lactantes HIV+; 2) 2015: Mudança do limiar de CD4 para 500 para PVIHV >5 anos; e, 3) 2016: inicio da implementação da estratégia “Testar e Iniciar”.
Regimes terapêuticos: em 2014 foi indicada a mudança do regime de primeira linha de AZT-3TC-NVP para o TDF-3TC-EFV em todas as unidades sanitárias, envolvendo não apenas o processo de procurement mas também a minimização de perdas.
Estratégia da Dispensa Trimestral de ARVs: impacto para alem da gestão de ARVs, na capacidade de armazenagem dos mesmos ao nível das unidades sanitárias.
Expansão do teste de carga viral: impacto no sistema de distribuição e armazenagem devido ao volume dos kits de colheita para amostras DBS (Dried Blood Spots).
NOTA: Outras constatações especificas relacionadas a área de laboratório e cadeia de abastecimento serão detalhadas na componente do relatório numero 6, relativa as observações realizadas nas unidades sanitárias.
E S C A L A D E I M P L E M E N T A Ç Ã O E C U M P R I M E N T O D A S M E T A S D O P A : O T A R V C O M O M E C A N I S M O D E C O N T R O L E D A T R A N S M I S S Ã O
12 EQUIP Mozambique, 2018 13 Não foi possível obter informação sobre o numero de US implementando a DT, desagregado por DP, ate o final de 2018.
Em resumo, entre 2014 e 2018:
Houve um aumento assinalável do nº de testes HIV realizados, mas o nº de diagnósticos é muito semelhante nos dois anos – o rastreio tornou-se menos eficaz;
A percentagem de pessoas diagnosticadas HIV+ que iniciou o TARV melhorou de 46% para 69%;
Houve um crescimento de 100% do Nº de doentes activos em TARV, enquanto as taxas de retenção aos 12 meses estagnaram nos adultos e crianças (de 67% para 68%, adultos; 69%-70% crianças) crescendo um pouco mais nas mulheres grávidas (48% - 65%).
25
Aumento da testagem para HIV Entre 2014 e 2018 houve um crescimento considerável da testagem para HIV, ainda mais intenso nas Províncias aonde se tinha registado aumento dos valores de seroprevalência entre o INSIDA 2009 e o IMASIDA 2015 (Cabo Delgado, Zambézia e Inhambane). Esse facto tem sido frequentemente reportado nos relatórios anuais do PNC ITS-HIV/SIDA. O Gráfico 8 resume essa evolução por Províncias.
Gráfico 8: : Evolução da testagem para HIV, por Província, 2014-2018
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA, 2014 a 2018
No entanto, a eficácia da testagem foi variável entre as Províncias, e resultou numa percentagem decrescente (comparando 2014 e 2018) de casos HIV+ diagnosticados entre os testados. A Tabela 11 mostra: a) A redução na percentagem de casos diagnosticados entre os testados; b) Que as Províncias com menor seroprevalência na população (IMASIDA, 2015) parecem ter feito um esforço desproporcionado para diagnosticar doentes (Rácio Teste/PVHIV): a probabilidade de encontrar um caso HIV+ era menor; e, c) Que nas Províncias aonde a seroprevalência aumentou entre 2009-2015, houve um crescimento ainda maior do número de testes realizados.
Tabela 11: Evolução da actividade de testagem para HIV, por Província, 2014-2018
Província
% HIV Inquéritos
Nº Testes Aumento nº testes % Testes HIV+ Rácio Teste/PVHIV
2009 2015 2014 2018 Em Nº Em % 2014 2018
Niassa 3,7 7,8 433,784 438,759 4,975 1% 5,1% 4,1% 7,5
Cabo Delgado 9,4 13,8 399,775 807,296 407,521 102% 7,5% 4,3% 5,6
Nampula 4, 5,7 1,152,062 1,544,350 392,288 34% 4,9% 4,1% 11
Zambézia 12,6 15,1 780,774 1,707,173 926,399 119% 10,2% 5,3% 4
Tete 7 5,2 668,137 828,079 159,942 24% 6,1% 2,4% 12
Manica 15,3 13,5 474,898 982,203 507,305 107% 9,5% 4,9% 6,8
Sofala 15,5 16,3 538,772 887,224 348,452 65% 10% 6,8% 4,6
Inhambane 8,6 14,1 275,424 717,510 442,086 161% 8,4% 4,2% 4,9
Gaza 25,1 24,4 400,644 829,932 429,288 107% 9,2% 4,9% 3,6
Maputo Província 19,8 22,9 304,290 541,972 237,682 78% 13,6% 6,5% 2,7
Maputo Cidade 16,8 16,9 297,929 502,899 204,970 69% 18,1% 8,6% 3,5
Fontes: a) INSIDA 2009; b) IMASIDA 2015; c) Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA
0
200,000
400,000
600,000
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1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
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Man
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Cid
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#tes
tes
2014 2015 2016 2017 2018
26
Ligação entre aumento da testagem e crescimento dos “novos inícios” O esforço para crescimento da testagem reflectiu-se em crescimento do número de casos diagnosticados e de “novos inícios” em TARV, entre 2014 e 2018, em todas as Províncias, com excepção de Tete.
No entanto, a relação entre “testagem” e “novos inícios em TARV” teve dois momentos distintos no período 2014-2018: antes e depois da estratégia “Testar e Iniciar”. Como se pode ver no Gráfico 9:
Diversas províncias do Centro e Norte tiveram uma queda no “número de diagnósticos” em
2016, mas retomaram crescimento em 2018;
Enquanto algumas províncias do Sul tiveram quebra do “número de diagnósticos” em 2016
e/ou 2018;
Cabo Delgado, Nampula, Zambézia, Sofala e Inhambane tiveram crescimento assinalável do
número de “novos inícios”, enquanto Gaza, Maputo Província e Maputo Cidade tiveram
redução entre 2016-2018;
Gráfico 9: Evolução de “Diagnósticos HIV+” e “Novos Inícios TARV”, por Província, 2014-2018
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA, 2014-2018
Por outro lado, a eficácia-utilidade da testagem também pode ser medida pela percentagem de doentes diagnosticados que os profissionais de saúde conseguiram “convencer” a iniciar o TARV (ver Gráfico 10):
O rácio “Nº Novos Inícios”/“Nº Diagnósticos” melhora, entre 2014 e 2018;
Mas estagna entre 2016 e 2018: só é melhor nas Províncias aonde o “Nº de Diagnósticos” se
reduziu nesse mesmo período (diminuiu o denominador do rácio);
Isso pode ser um reflexo dos momentos iniciais da implementação da estratégia “Testar e Iniciar”, em que se pôs ênfase na recuperação dos pacientes pré-TARV que ainda não tinham critério para iniciar o tratamento antirretroviral.
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90,000
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tes
Nº HIV+ Nº Novos Inícios
27
Gráfico 10: Evolução do rácio “ Novos Inícios TARV”/“Diagnósticos HIV+”, por Província, 2014-2018
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA, 2014-2018
Em paralelo ao crescimento do número de “Novos Inícios”, aumentou o número de doentes activos em TARV (ver Tabela 12):
O número de doentes activos em TARV teve o crescimento mais acentuado nas 2 Províncias
com maior população (Nampula e Zambézia);
Zambézia é também a Província com maior número de “novos inícios”, activos em TARV e
crescimento da retenção, entre 2014-2018;
Por outro lado, o aumento dos “Novos Inícios” não se reflectiu em melhorias correspondentes na taxa de retenção aos 12 meses (ver Tabela 12):
A maioria das Províncias registou melhorias muito discretas na taxa de retenção, à excepção
de Sofala e Inhambane, que viram essa taxa reduzida;
As melhorias mais assinaláveis na retenção aconteceram em Zambézia e Gaza;
O aumento do rácio de “Nº Novos Inícios”/“Nº Diagnósticos” é normalmente bastante mais
marcado que o aumento da taxa de retenção, em todas as Províncias (à excepção de Gaza,
que aumentou a retenção, enquanto reduziu o rácio de “Nº Novos Inícios”/ “Nº
Diagnósticos”);
Em contrário, Inhambane aumentou a percentagem de “Nº Novos Inícios”/ “Nº
Diagnósticos”, enquanto piorou a taxa de retenção;
Os Gráficos 11 e 12 exemplificam os comportamentos das províncias de Zambézia e Inhambane para este conjunto de indicadores (2014-2018).
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HIV
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Nº HIV+ 2014 Nº HIV+ 2016 Nº HIV+ 2018
% Inícios/Diagnósticos 2014 % Inícios/Diagnósticos 2016 % Inícios/Diagnósticos 2018
28
Tabela 12: Evolução da Testagem HIV, Diagnóstico, Novos Inícios e Retenção em TARV, por Província, 2014-2018
Província Nº Testes Nº HIV+ Nº Novos
Inícios TARV
Nº Activos TARV
% Crescimento
Activos
Retenção 12M (>15)
Rácio Inícios /
HIV+
Niassa 2014 433,784 22,000 5,235 13,551 71% 23,8%
Niassa 2018 438,759 18,000 9,598 30,690 126% 75% 53.3%
Cabo Delgado 2014 399,775 30,000 13,171 31,909 61% 43,9%
Cabo Delgado 2018 807,296 35,000 23,994 59,766 87% 58% 68,6%
Nampula 2014 1,152,062 56,000 23,314 44,402 58% 41,6%
Nampula 2018 1,544,350 63,000 46,019 107,316 142% 66% 73,0%
Zambézia 2014 780,774 80,000 40,016 100,844 56% 50,0%
Zambézia 2018 1,707,173 91,000 74,973 229,010 127% 70% 82,4%
Tete 2014 668,137 41,000 16,510 35,158 68% 40,3%
Tete 2018 828,079 20,000 15,060 61,302 74% 70% 75,3%
Manica 2014 474,898 45,000 20,887 51,430 70% 46,4%
Manica 2018 982,203 48,000 25,556 92,868 81% 71% 53,2%
Sofala 2014 538,772 54,000 21,723 68,088 78% 40,2%
Sofala 2018 887,224 60,000 34,751 117,858 73% 69% 57,9%
Inhambane 2014 275,424 23,000 11,187 35,455 67% 48,6%
Inhambane 2018 717,510 30,000 21,322 75,849 114% 59% 71,1%
Gaza 2014 400,644 37,000 26,457 86,565 71% 71.5%
Gaza 2018 400,644 41,000 28,240 143,816 66% 83% 68,9%
Maputo-P 2014 304,290 41,500 24,678 82,784
75% 59,5%
Maputo-P 2018 541,972 35,000 29,282 147,029 78% 75% 83,7%
Maputo-C 2014 297,929 54,000 19,523 96,126 70% 36,2%
Maputo-C 2018 502,899 43,000 25,248 135,700 41% 71% 58,7%
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA, 2014-2018
Gráfico 11: Testagem HIV, Início TARV, e Retenção 12M, província da Zambézia, 2014-2018
0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000
0 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000
Zambézia
Zambézia 2018
Nº Testes Nº Activos TARV Nº Novos Inícios Nº HIV+
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Zambézia Zambézia 2018
Retenção 12M (>15A) Rácio Inícios/HIV+
29
Gráfico 12: Testagem HIV, Início TARV, e Retenção 12M, província de Inhambane, 2014-2018
Para o conjunto do País, pode resumir-se a “produção” do SNS no Gráfico 13: a) Crescimento impressionante da testagem e número de doentes activos em TARV; e, b) Crescimento muito discreto dos números de “diagnósticos” e “novos inícios”.
A estagnação das taxas de retenção (adultos, crianças, mulheres grávidas) a nível nacional está amplamente documentada nos relatórios anuais do PNC ITS-HIV/SIDA (ver Tabela 13):
Tabela 13: Evolução das taxas de retenção aos 12 meses no País, 2010-2018
País 2010 2013 2016 2018
Adultos 74% 72% 70% 68%
Crianças 65% 66% 69% 70%
Mulheres Grávidas 48% 62% 65%
Gráfico 13: Produção global do SNS: testagem, inícios, doentes activos em TARV, 2014-2018
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3,000,000
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5,000,000
6,000,000
7,000,000
8,000,000
9,000,000
10,000,000
2014 2018
#pac
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tes
#tes
tes
Nº Testes Nº HIV+ Nº Novos Inícios Nº Activos TARV
0%
20%
40%
60%
80%
Inhambane Inhambane 2018
Retenção 12M (>15A) Rácio Inícios/HIV+
0 20,000 40,000 60,000 80,000
0 200,000 400,000 600,000 800,000
Inhambane
Inhambane 2018
Nº Testes Nº Activos TARV Nº Novos Inícios Nº HIV+
30
Participação dos Distritos Prioritários no esforço de início e retenção em TARV Já foi referido antes que, entre 2015-2018, a evolução de doentes activos em TARV (TX_CURR) analisando os dados do PEPFAR, tinha tido: a) Uma queda, entre 2016-2017; e, b) Uma retoma, em 2018 (embora em valores inferiores a 2016), enquanto o número de “novos inícios” (TX_NEW) foi crescendo sem interrupções.
Isso conduz a que o rácio de “Nº Novos Inícios”/“Nº Activos TARV” em 2017-2018 seja maior do que em 2015-2016.
Por outro lado, a queda de TX_CURR, entre 2016-2017, pode ter sido consequente a alterações na definição – registo dos “doentes acumulados”. Mas há diferenças entre os DPs quanto á intensidade das perdas: a) O valor percentual das perdas foi proporcionalmente maior nos DPs aonde o número de TX_CURR era maior em 2016, o que sugere dificuldade em reter grandes números de doentes em TARV (ver Gráfico 14); b) As perdas foram menores (ou mesmo crescimento de TX_CURR) nos DPs aonde houve um crescimento maior do número de US a realizar e reportar TARV.
Gráfico 14: Correlação entre a percentagem de perda de TX_CURR 2016-2017, e o número de TX_CURR, em 2016
Fonte: Dados do PEPFAR, FY16 e FY17
Evolução da Taxa de Retenção aos 12 meses nos Distritos Prioritários, 2015-2018
Considerando o conjunto de DPs em cada Província (note-se que para a Cidade de Maputo havia apenas 1 DP – Kamavota) (ver Gráfico 15):
Na maioria das Províncias, o conjunto de DPs têm crescimento da taxa de retenção,
entre 2015 e 2018;
São excepções: Inhambane, Nampula e Sofala;
y = -0.115ln(x) + 0.7631R² = 0.2082
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 50000
31
Gráfico 15: Evolução da Taxa de Retenção aos 12M, por grupos de Distritos Prioritários por Província, 2015-2018
Fonte: Dados do PEPFAR, FY15 e FY18
Para análise individualizada dos DPs, estes foram ordenados pelo valor da taxa de retenção em 2015, e observada a variação em 2018 (ver Gráfico 16):
Foi mais frequente o crescimento da taxa de retenção nos Distritos que tinham os
valores mais baixos em 2015;
Inversamente, os DPs que começaram com taxas de retenção mais elevadas em 2015
apresentaram mais frequentemente redução da taxa, em 2018;
Esta observação sugere a hipótese de que os DPs com taxas de retenção mais elevadas em 2015 tiveram dificuldades em manter/crescer a retenção.
Gráfico 16: Associação entre a taxa de retenção em 2015 e evolução percentual para 2018
Fonte: Dados do PEPFAR, FY15 e FY18
A equação de correlação no Gráfico 15 confirma a hipótese de existência dessa correlação.
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%D
if. T
axas
Ret
ençã
o
Taxa
Ret
ençã
o
RET FY15 RET FY18 DIF TX_RET 2018-15
y = -0.0162x + 1.1231R² = 0.4707
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
30 40 50 60 70 80 90
Dif
ere
nça
Tax
a R
ete
nçã
o 2
01
8-2
015
Taxa Retenção, 2015
32
Supressão viral: última etapa da efectividade da estratégia TARV Este indicador é apresentado aos diferentes níveis (nacional, provincial e distrital) usando diferentes tipos de fontes, o que dificulta fazer uma análise correlacionada. O Gráfico 17 apresenta a cascata nacional de Cuidados de HIV/SIDA: neste caso a supressão viral ao nível nacional corresponde aos dados do IMASIDA 2015.
Gráfico 17: Cascata Nacional de Cuidados de HIV/SIDA, 2018
Fonte: Relatório Anual PNC ITS-HIV/SIDA, 2018
Quando analisados os dados provinciais provenientes dos Laboratórios de Biologia Molecular (dados do sistema DISA de Janeiro a Junho de 2018, que referem-se a percentagem de resultados <1,000 cópias/ml entre todos os testes realizados durante o período de reporte), as Províncias com as melhores taxas de resultados de carga viral <1,000 cópias/ml são as do Centro e Sul (embora sem dados das Províncias de Manica e Inhambane), e as que apresentaram taxas mais baixas de resultados suprimidos foram as do Norte (Cabo Delgado, Niassa e Nampula).
O Gráfico 18 amostra a supressão viral por Províncias para o período de Janeiro a Junho de 2018, em relação com a taxa de retenção em 2018. As províncias com as maiores taxas de retenção também apresentam melhores taxas de supressão viral, com excepção de Niassa, que apresenta um taxa de retenção elevada, de 78% (tendo em conta a tendência nacional), mas com uma taxa de supressão viral baixa, de 62%.
Gráfico 18: Supressão Viral por Províncias, Janeiro – Junho 2018 vs. Taxa Retenção 2018
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Niassa CaboDelgado
Nampula Zambézia Tete Sofala Gaza MaputoProvíncia
MaputoCidade
>1,000 cópias/ml <1,000 cópias/ml RET FY18
33
Fontes: a) Dados de carga viral: Departamento Central de Laboratórios, DNAM, 2018; b) Taxa de Retenção: Dados do PEPFAR, FY18
Para os Distritos Prioritários apenas foi possível analisar a evolução entre 2017-2018 dos números absolutos de pacientes que tiveram um resultado de carga viral <1,000 cópias/ml.
O Gráfico 19 mostra a evolução do número de pacientes em TARV com um resultado de carga viral <1,000 cópias/ml (TX_PVLS), entre 2017 e 2018, em relação ao número de pacientes activos em TARV (TX_CURR), durante o mesmo período, no conjunto dos DPs em cada
Província. Embora esta análise seja apenas uma aproximação, pois nem todos os pacientes activos em TARV no período são elegíveis ao teste de carga viral, o gráfico sugere:
Embora sem denominador (total de testes realizados), em algumas províncias houve um importante incremento no número de pacientes com um resultado suprimido entre 2017-2018: Cidade de Maputo (lembrar que apenas tem 1 DP), Gaza, Maputo Província, Nampula, e especialmente na província da Zambézia (227% de crescimento).
As províncias que ficaram mais estagnadas foram as de Cabo Delgado, Inhambane, Manica, Niassa e Tete; não obstante, isso poderia estar relacionado com o menor acesso à carga viral nestas Províncias, pois ate essa data todas elas estavam ainda a referir as amostras a outros LBM.
A Província que apresenta a maior taxa de supressão entre os pacientes activos em TARV em 2018 é Nampula (46%).
Gráfico 19: Evolução do numero de pacientes suprimidos (TX_PVLS) vs. Pacientes activos em TARV (TX_CURR), no conjunto dos Distritos Prioritários por Província, 2017-2018
Fonte: Dados do PEPFAR, FY17 e FY18
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
#TX
_CU
RR
#TX
_PV
LS
TX_PVLS 2017 TX_PVLS 2018 TX_CURR 2017 TX_CURR 2018
Diminuir as taxas de transmissão vertical do HIV para menos de 5%
34
Prevenção da Transmissão Vertical (PTV)
A maior prevalência do HIV por grupo demográfico é verificada nas mulheres com idades entre 35 e 39 anos (23,4%)14, e a positividade na CPN em 2018 foi de 8%15. A taxa global de fecundidade em 2015 era de 5,3 filhos por mulher, e o intervalo mediano entre nascimentos de 31,9 meses16. Em 2011 foi implantada a Paragem Única, com a integração dos cuidados do HIV nas consultas de Saúde Materno-Infantil (SMI) e com delegação de tarefas para Enfermeiras de Saúde Materno Infantil (ESMI) para a prescrição do TARV para a mulher grávida (MG) e lactante (ML) HIV+ em todas as US com TARV/PTV. Em 2013 foi aprovada a introdução da Opção B+ como o caminho principal que conduziria à eliminação da transmissão vertical.
14 IMASIDA, 2015 15 Relatório Anual PNC ITS-HIV/SIDA, 2018 16 IMASIDA, 2015
Principais conclusões:
A captação e retenção das mulheres grávidas (MG) HIV+ para o TARV realiza-se num contexto em que
o número de consultas pré-natais por grávida se reduziu, entre 2013 e 2018;
Em 2017-2018, quase 100% das MG HIV+ conheciam o seu sero-estado, mas 56% das MG atendidas nas
Consultas Pré-Natais (CPN) só iniciaram TARV depois de testadas na 1ª CPN, em 2017;
A cobertura de MG HIV+ estimadas na população a receberem ARVs para PTV passou de 83%
em 2013 para 101% em 2018; Em 2018, a quase totalidade das MG-HIV+ estavam em regime TARV para PTV;
A taxa de retenção em TARV para as MG HIV+ manteve-se entre os 62%-67%-65%, entre 2016-2018; só
as Províncias de Manica e Gaza tiveram crescimento sustentado da taxa neste período;
40 dos 70 Distritos Prioritários têm 5% de positividade nas crianças expostas (CEs);
A nível nacional, a percentagem de parceiros presentes para testagem na CPN cresceu de 25% para
57%, entre 2014-2018, mas o crescimento é mais acentuado nas Províncias do Norte (aonde a sero-
discordância dos casais é menor).
35
Cobertura de Consultas Pré-Natais, 2013-2018
O rastreio para o HIV, e o início-continuação do TARV realizam-se nas CPN seguindo o modelo de Paragem Única, e dependem da qualidade e continuidade destas CPN. No mínimo, a realização de 3-4 CPNs é indispensável para a dispensa regular de ARVs.
Por outro lado, o Estudo de Tempos e Movimentos17 também informou que as ESMI despendem com as MG HIV+ quase o triplo do tempo das CPNs do que as MG não-HIV (15 e 11 minutos, para 1ª CPN e CPNs seguintes, respectivamente). Os dados do SIS-MA entre 2013-2018 informam que (ver Tabela 14):
A nível nacional:
O número de 1ª CPN aumentou em 12% (o que acompanha,
aproximadamente, o crescimento populacional anual);
No entanto, o número de CPN/MG reduziu-se ligeiramente no período 2013-
2015: de 2,7 para 2,6;
A percentagem de MG que fazem ≥4 CPN, aumentou significativamente,
entre 2015 e 2018: de 30% para 47%;
A nível dos Distritos Prioritários:
O número de 1ª CPN aumentou apenas 4%;
O número de CPN/MG reduziu-se de forma global de 2,7 para 2,4, entre 2013
e 2018;
O número de CPN/MG só aumentou em 13 dos 70 DPs, entre 2013 e 2018.
Pelo contrário, a maioria dos DPs que são cidades capitais de Província
mostrou reduções substanciais no número de CPN/MG;
A percentagem de MG que fizeram ≥4 CPN foi de 29%, em 2015;
Isto sugere que é necessário fazer um esforço adicional para ter o número mínimo de contactos com as MG HIV+ na CPN para garantir a dispensa regular de ARVs.
Tabela 14: Consultas Pré-Natais: Quantidade e frequência de contactos, 2013-2018
Pais/Distritos Prioritários 2013 2015 2017 2018
Nº 1ª CPN
País 1,476,105 1,369,704 1,531,704 1,597,663
DPs 936,824 964,420 983,209
Nº CPN/MG
País 2,7 2,6
DPs 2,7 2,6 2,4
% MG ≥4 CPN
País 30% 40% 47%
DPs 29%
Conhecimento do sero-estado da MG na CPN
A nível nacional e nas províncias:
As diversas consultas na área da SMI têm sido uma das “portas de atracção para testagem HIV” mais usadas nos centros de saúde. No caso das CPN, o número de testes foi aumentando
17 Cabral, J. et al (2018). ThinkWell-Moçambique
36
anualmente, até se conseguir a cobertura de “conhecimento de sero-estado” que se reporta abaixo (ver Gráficos 20 e 21).
Os relatórios anuais de 2017-2018 do PNC ITS-HIV/SIDA informam que quase 100% das mulheres grávidas HIV+ conhecem o seu sero-estado. De facto, já em 2014 o sero-estado das MG HIV+ era conhecido em mais de 90%.
Gráfico 20: Conhecimento do sero-estado da MG na CPN, por província, 2014
Gráfico 21: Conhecimento do sero-estado da MG na CPN, por província, 2018
Fontes: Relatórios Anuais, PNCS, 2014 e 2018
O atingir dos quase 100% de conhecimento do sero-estado são acompanhados de uma redução do rácio entre o número de testes HIV nas CPN e o número de grávidas (1ª CPN): a testagem é realizada com menor frequência, em 2017-2018, em comparação com 2015, reflectindo o incremento progressivo de MG com sero-estado conhecido à entrada na 1ª CPN (ver Tabela 15).
Tabela 15: Rácio entre o número de testes HIV nas CPN e número de MG, 2015-2018
País 2015 2017 2018
Nº 1ª CPN 1,369,704 1,531,704 1,597,663
Nº Testes HIV 1,610,983 1,344,231 1,396,489
Rácio # Testes / # 1ª CPN 1,18 0,88 0,87
37
A nível dos Distritos Prioritários:
Os dados do SIS-MA entre 2015-2018 informam que (ver Tabela 16):
O número de MG testadas para HIV, no conjunto dos DPs, reduziu-se em 16%
(aumentou em apenas 9 dos 70 DPs);
O rácio entre o número de testes HIV e o número de 1ª CPN também se reduziu de
1,08 para 0,89 (de facto, reduziu-se em todos DPs, excepto 2);
Tabela 16: Evolução da testagem para HIV nas MG na CPN nos distritos prioritários, 2015-2018
Distritos Prioritários 2015 2018 % Diferença 2015-2018
# 1ª CPN 935,352 948,634 1,4%
# MG Testadas HIV - 1ª CPN 1,013,626 848,792 -16,3%
Rácio # Testes / # 1ª CPN 1,08 0,89
Fonte: SIS-MA, 2015 a 2018
Não foi possível incluir o ano de 2014 na análise, pois os dados do SIS-MA 2014 não são acessíveis na própria sede do SIS-MA, na DPC-MISAU.
Cobertura de ARVs para PTV
A nível nacional:
A cobertura de MG HIV+ estimadas na população a receberem ARVs para PTV passou de 83% em 2013 para 101% em 2018 (ver Gráfico 22).
Gráfico 22: Evolução da cobertura do PTV a nível populacional e distribuição por regimes terapêuticos, 2002-2018
Fonte: Relatório Anual PNC ITS-HIV/SIDA, 2018
Em 2018, 99% das MG-HIV+ estavam a fazerem TARV, enquanto 50% das MG HIV+ estavam em diversos regimes de profilaxia em 2013.
A Tabela 17 mostra a evolução da cobertura de PTV entre as MG identificadas HIV+ na CPN.
38
Tabela 17: Percentagem de MG HIV+ identificadas na CPN a receberem ARVs para PTV, 2016-2018
País 2016 2017 2018
# MG HIV+ na CPN 100,963 119,979 116,371
# MG HIV+ em PTV 95,327 107,758 109,464
% MG HIV+ em PTV 94% 90% 94%
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA, 2016 a 2018
No entanto, em 2017, ainda 56% das MG atendidas na CPN só iniciaram TARV depois de testadas na 1ª CPN (ver Gráfico 23). Essa percentagem é maior na zona Norte, enquanto em Gaza e Maputo Província mais de 50% das MG HIV+ já estavam em TARV quando iniciaram a CPN; isso sugere as actividades do PNC ITS-HIV/SIDA com maior cobertura (e há mais tempo) nas Províncias de mais elevada prevalência de HIV (região Sul do País).
Gráfico 23: MG HIV+ em TARV à entrada vs. que iniciam TARV na CPN, 2017
Fonte: PNC ITS-HIV/SIDA, VII Reunião Nacional, 2018
Deve notar-se, no entanto, que o grande salto na cobertura TARV nas MG HIV+ se verifica entre 2012-2013, com a oferta da Opção B+: o número de novos inícios em TARV nas MG HIV+ na CPN sobe 4-5 vezes nesse período (ver Gráfico 24).
Gráfico 24: Oferta de Opção B+ em 2013: aumento de novos inícios em TARV nas MG HIV+ na CPN
Fonte: Relatório Anual PNC ITS-HIV/SIDA, 2014
A nível dos Distritos Prioritários:
Os dados do SIS-MA entre 2015-2018 informam que o número de MG HIV+ em TARV aumentou 70% (ver Tabela 18).
39
Tabela 18: Evolução da cobertura TARV nas MG HIV+ nos distritos prioritários, 2015-2018
Distritos Prioritários 2015 2018 % Diferença 2015-2018
# MG HIV+ em TARV 43,096 73,220 70%
Fonte: SIS-MA, 2015 a 2018
O Gráfico 25 mostra a evolução do número de MG HIV+ em TARV analisando os dados do PEPFAR, entre 2014 e 2018, para o conjunto dos Distritos Prioritários, com um crescimento ligeiramente superior entre os dois anos (77%).
Gráfico 25: Evolução do número de MG HIV+ em TARV no conjunto dos Distritos Prioritários, 2014-2018
Fonte: Dados do PEPFAR, FY14-FY18
No mesmo período (2015-2018), as taxas de crescimento do número de MG HIV+ em TARV em cada distrito apresentam uma tendência inversamente correlacionada (mas fraco “R”) com a prevalência de HIV na população geral do distrito. Ou seja, o número de MG HIV+ em TARV está a crescer mais nos distritos com menor prevalência de HIV na população (ver Gráfico 26).
Esta associação inversa pode ter duas interpretações:
Uma preocupação, pela estagnação da captação de mais MG HIV+ nos distritos com
maior seroprevalência; ou,
O PNC ITS-HIV/SIDA está activo há mais tempo nesses DPs com elevada
seroprevalência, e a maioria das mulheres em idade fértil HIV+ já estão em TARV, mas
a transmissão do HIV continua.
40,000
45,000
50,000
55,000
60,000
65,000
70,000
75,000
2014 2015 2016 2017 2018
#MG
HIV
+ em
TA
RV
40
Gráfico 26: Correlação entre as taxas de crescimento do número de MG HIV+ em TARV e a seroprevalência de HIV na população geral nos Distritos Prioritários, 2015-2018
A maioria (15/17) dos distritos com taxas de crescimento >100% situam-se nas Regiões Norte e Centro (só 2 em Inhambane). As Tabelas 19 e 20 concentram os distritos com os valores “mais elevados” e “mais baixos” dessa taxa de crescimento de MG HIV+ em TARV.
Tabela 19: Distritos Prioritários com taxas mais elevadas de crescimento do número de MG HIV+ em TARV vs. Seroprevalência de HIV na população geral, 2015-2018
Distrito Taxa Crescimento MG HIV+ em TARV
Prevalência HIV (2015)
Distrito Taxa Crescimento MG HIV+ em TARV
Prevalência HIV (2015)
Mogovolas 243% 5,0% Mocuba 131% 14,2%
Mecanhelas 236% 6,5% Cuamba 115% 8,1%
Montepuez 175% 11,0% Machanga 113% 20,7%
Guro 156% 9,8% Morrumbala 111% 11,3%
Monapo 156% 4,3% Mabote 110% 17,4%
Macanga 145% 4,9% Milange 107% 9,8%
Pebane 143% 16,3% Angoche 101% 5,4%
Massinga 141% 15,6% Barué 100% 13,7%
Mopeia 133% 15,4%
Fonte: SIS-MA, 2015-2018
41
Tabela 20: Distritos Prioritários com taxas mais baixas de crescimento do número de MG HIV+ em TARV vs. Seroprevalência de HIV na população geral, 2015-2018
Distrito Taxa Crescimento MG HIV+ em TARV
Prevalência HIV (2015)
Distrito Taxa Crescimento MG HIV+ em TARV
Prevalência HIV (2015)
Manhiça 69% 23,8% Beira 44% 17,2%
Maxixe 69% 13,9% Inharrime 40% 12,0%
Erati 69% 6,4% Mueda 40% 13,4%
Gile 67% 13,2% Pemba 32% 15,1%
Chinde 66% 16,7% Sussundenga 32% 13,1%
Moçimboa 66% 13,9% Maganja 30% 19,2%
Memba 63% 5,9% Kamavota 29% 18,2%
Marromeu 62% 14,5% Gondola 24% 11,5%
Chiuta 61% 5,0% Xai-Xai Distrito 21% 26,4%
Boane 60% 20,3% Nicoadala 14% 16,9%
Matola 58% 18,9% Bilene 12% 27,7%
Murrupula 57% 5,5% Mutarara -4% 5,2%
Xai-Xai Cidade 55% 24,6% Chicualacuala -19% 19,6%
Chibuto 48% 23,3% Moma -23% 6,4%
Chimoio 44% 13,2%
Fonte: SIS-MA, 2015-2018
Cascata de Cuidados de PTV na CPN, nos Distritos Prioritários
A Tabela 21 mostra a evolução dos cuidados de PTV na CPN entre 2014-2018, no conjunto dos Distritos Prioritários para cada uma das Províncias:
O número de US a oferecer os serviços PTV/TARV aumentou em todas as Províncias, sobre tudo na Província da Zambézia, mas também há que ter em conta que praticamente todos os distritos eram DPs; a excepção foi a Província de Gaza, mas isso deve-se a reorganização administrativa dos distritos.
A positividade na CPN diminui em todas as Províncias, excepto em Cabo Delgado que aumentou, e Sofala, que manteve-se estagnada.
Em 2018, em todas as Províncias a cobertura TARV entre as MG HIV+ era praticamente 100%, excepto na Província de Nampula, que foi de 90,3%.
42
Tabela 21: Evolução dos cuidados de PTV na CPN no conjunto dos Distritos Prioritários, por Província, 2014-2018
Província 2014 2018
#US %POS %TARV #US %POS %TARV
Cabo Delgado 51 6,1 99 66 6,6 97,9
Maputo Cidade 3 19,5 98 6 13,3 100,5
Gaza 76 19,8 100,4 62 14,1 99,7
Inhambane 24 9,5 87,4 43 7,1 100,2
Manica 80 8,7 86,6 85 7,0 98,8
Maputo Província 49 19,8 92,4 64 15,7 103,8
Nampula 77 4,3 82,7 95 3,9 90,3
Niassa 21 6,2 87,4 29 5,7 98,4
Sofala 59 14,8 85 68 14,6 98,4
Tete 36 5,4 79 38 3,8 99
Zambézia 139 9,1 87,5 191 8,3 98
Fonte: Dados do PEPFAR, FY14-FY18
Retenção em TARV nas MG HIV+
A nível nacional e nas províncias:
A nível nacional, a taxa de retenção em TARV para as MG HIV+ manteve-se entre os 62%-67%-65%, entre os anos 2016-2018. Dentro destes 3 anos, a evolução das taxas de retenção tem percursos muito variáveis entre as Províncias (ver Tabela 22):
Só as Províncias de Manica e Gaza tiveram crescimento sustentado da taxa neste
período;
As restantes Províncias apresentaram percursos estacionários, ou alternância de
aumentos e descidas;
As Províncias de Cabo Delgado e Inhambane tiveram descidas assinaláveis entre
2017 e 2018;
Tabela 22: Evolução da taxa de retenção em TARV para MG HIV+, por Província, 2016-2018
Província 2016 2017 2018
Niassa 71% 71% 73%
Cabo Delgado 58% 71% 54%
Nampula 74% 63% 54%
Zambézia 61% 61% 66%
Tete 79% 61% 74%
Manica 48% 63% 74%
Sofala 61% 60% 76%
Inhambane 64% 85% 57%
Gaza 65% 73% 81%
Maputo Província 63% 84% 70%
Maputo Cidade 42% 84% 63%
Nacional 62% 67% 65%
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA, 2016 a 2018
Deve realçar-se que estas taxas de retenção nas MG HIV+ são inferiores às dos adultos e crianças em TARV.
43
Gráfico 27: Taxas de retenção em TARV para MG HIV+, por Província, 2016-2018
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA, 2016 a 2018
Cascata de Cuidados de PTV na CCR (Consulta de Criança em Risco)
A nível nacional:
A Tabela 23 mostra a evolução dos cuidados de PTV na CCR entre 2013 e 2018:
A percentagem de ligação das crianças expostas (CE) as consultas de CCR manteve-se quase estacionária ao longo do período;
A percentagem de CEs que fizeram o teste de PCR com <2 meses de idade teve um aumento progressivo ao longo dos anos, com um crescimento de 136% entre 2013 e 2018;
Tabela 23: Evolução dos cuidados de PTV na CCR, 2013 e 2018
País 2013 2014 2016 2017 2018
# MG HIV+ na CPN 100,963 119,979 116,371
# MG HIV+ em PTV 83,816 85,000 95,327 107,758 109,464
% MGHIV+ em PTV 94% 90% 94%
# CE na CCR 72,183 67,975 79,575 95,943 91,776
% CE na CCR 86% 80% 83% 89% 84%
# PCR <2M 24,152 36,369 53,339 61,566 71,754
% CE com PCR <2M 33% 54% 67% 64% 78%
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA, 2013-2018
Em relação à positividade das CEs na CCR, o relatório anual do PNC ITS-HIV/SIDA, na anàlise da coorte de dezoito meses mostra que apenas 64% das CEs receberam o resultado definitivo aos 18 meses, com uma positividade de 9% (ver Gráfico 28).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
2016 2017 2018
44
Gráfico 28: Cascata de PTV ao Nível dos Serviços de CCR (Coorte de 18 Meses), 2018
A nível dos Distritos Prioritários: Os dados do PEPFAR para os Distritos Prioritários, 2018, mostram que:
A seroprevalência de HIV nas MG tem uma forte correlação com a seroprevalência na população geral (IMASIDA, 2015), o que é previsível (ver Gráfico 29);
Não existe correlação entre a seroprevalência nas MG e a seroprevalência nas CEs, e isso também é previsível, pois se as MGs forem tratadas com TARV, os recém-nascidos não deveriam ser HIV+, independentemente do nível de seroprevalência de HIV nas MGs; mas,
Há 40 Distritos com 5% de positividade nas CEs (ver Tabela 24);
Gráfico 29: Correlação entre a seroprevalência nas MG e população geral
Fontes: a) Seroprevalência HIV população geral: IMASIDA 2015; b) Seroprevalência HIV MG: PEPFAR, FY18
45
Tabela 24: Resumo do Distritos Prioritários com 5% de positividade nas CEs, 2018
Província Distrito % HIV
Adultos % HIV+ MG
% HIV+ CEs
Cobertura DPI
Nampula Moma 6% 5% 15,3% 57%
Nampula Angoche 5% 4% 14,5% 49%
Zambézia Chinde 17% 11% 13,2% 78%
Nampula Murrupula 6% 2% 11,2% 51%
Nampula Mogovolas 5% 3% 11,1% 62%
Zambézia Ile 15% 4% 11,1% 84%
Zambézia Namacurra 18% 14% 10,1% 83%
Zambézia Maganja 19% 13% 9,9% 94%
Zambézia Mopeia 15% 9% 9,7% 61%
Nampula Nampula 5% 7% 9,3% 78%
Zambézia Inhassunge 19% 18% 9,2% 85%
Manica Barue 14% 5% 9,1% 63%
Zambézia Morrumbala 11% 4% 8,9% 60%
Sofala Marromeu 15% 10% 8,6% 66%
Nampula Erati 6% 4% 8,5% 64%
Nampula Monapo 4% 2% 8,4% 70%
Zambézia Pebane 16% 14% 8,3% 92%
Zambézia Gurue 12% 3% 8,2% 71%
Manica Sussundenga 14% 5% 8,1% 69%
Manica Gondola 12% 7% 8,1% 68%
Sofala Dondo 16% 16% 8,0% 64%
Zambézia Gile 13% 6% 7,9% 82%
Zambézia Nicoadala 17% 17% 7,6% 73%
Zambézia Mocuba 14% 8% 7,5% 82%
Nampula Malema 6% 2% 6,9% 78%
Sofala Buzi 18% 10% 6,7% 90%
Sofala Beira 17% 22% 6,5% 81%
Niassa Cuamba 8% 6% 6,2% 74%
Cabo Delgado Montepuez 11% 4% 6,1% 75%
Zambézia Alto Molocue 15% 3% 6,0% 89%
Zambézia Lugela 13% 7% 6,0% 73%
Manica Chimoio 13% 13% 5,6% 86%
Cabo Delgado Muidumbe 15% 21% 5,6% 80%
Niassa Lichinga 8% 7% 5,5% 78%
Cabo Delgado Mueda 13% 13% 5,5% 90%
Manica Manica 13% 7% 5,4% 77%
Sofala Nhamatanda 14% 9% 5,4% 63%
Manica Guro 10% 6% 5,4% 51%
Zambézia Quelimane 15% 18% 5,2% 82%
Cabo Delgado Pemba 15% 9% 5,0% 75%
Fonte: Dados do PEPFAR, FY18
De estes 40 Distritos:
A maioria situam-se nas Províncias do Centro e Norte, incluindo tanto Distritos com valores altos e baixos de %HIV+ na população;
46
30/40 Distritos têm taxas de seroprevalência na população >10%, e entre os 40 Distritos somam uma população de cerca de 11 milhões: são obstáculos para a redução da transmissão HIV;
Apenas 14/40 têm taxas de cobertura para DPI 80%.
Testagem de Parceiros na CPN
Deve registar-se o esforço por “atrair” os parceiros (os homens) a contacto com as Consultas Pré-Natais, em conjunto com as suas cônjuges. Os resultados para o País são positivos, embora com variações relevantes (e preocupantes) entre as Províncias.
Segundo os Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA (ver Gráficos 30 e 31):
A nível nacional, a percentagem de parceiros presentes para testagem cresceu de 25%
para 57%, entre 2014-2018;
A nível nacional, a percentagem de parceiros testados (entre os que foram presentes) era
de aproximadamente 100%, em 2018;
No mesmo período, a percentagem de parceiros presentes para testagem manteve-se
mais elevada na Zona Norte (que apresenta baixa sero-discordância) do que na Zona Sul;
Nas Províncias do Sul, a percentagem de parceiros presentes cresceu menos
significativamente: no entanto, são as Províncias com alta sero-discordância e alta
seroprevalência de HIV na população (aonde o rastreio e tratamento dos parceiros em
casais estáveis é determinante para o controle da transmissão no padrão epidemiológico
de Moçambique).
Gráfico 30: Testagem do HIV nos Parceiros na CPN, por Província, 2014
Fonte: Relatório Anual PNC ITS-HIV/SIDA, 2014
47
Gráfico 31: Testagem do HIV nos Parceiros na CPN, por Província, 2018
Fonte: Relatório Anual PNC ITS-HIV/SIDA, 2018
Reduzir a mortalidade dos pacientes com co-infecção TB/HIV em 50%
48
Tuberculose e HIV
A mortalidade na população infectada pela TB é impulsionada pelas altas taxas de co-infecção TB/HIV e as baixas taxas de início do TARV na população co-infectada. Aquando da elaboração do Plano de Aceleração, estas taxas em Moçambique eram de 58% e 55%, respectivamente. Como forma a garantir a prestação universal do TARV para todos os pacientes co-infectados TB/HIV, o Plano de Aceleração preconizava a implementação do “Modelo de Paragem Única” em todas as unidades sanitárias TARV. Rastreio da TB e provisão do TPI aos pacientes HIV+
A nível nacional:
A percentagem de rastreio da TB em novos doentes HIV+ manteve-se quase
estacionária, entre 2012 e 2018, embora com oscilações de crescimento e redução
(ver Tabela 25), sendo que nenhum ano foi alcançada a meta definida;
Quanto ao início do TPI aos novos doentes HIV+ com rastreio negativo para a TB,
houve uma progressiva melhoria nacional, e nos anos 2015-2017 foi cumprida a
meta (ver Tabela 25);
Principais conclusões: O rastreio de HIV nos doentes do sector TB é generalizado (>95%), e >95% dos doentes TB
identificados com HIV iniciam TARV;
Essas altas taxas de cobertura (e crescimento, entre 2013-2017) também se verificam na maioria das Províncias;
O rastreio de TB nos doentes HIV+ manteve-se estacionário (65% em 2018), e a percentagem destes doentes HIV+ a fazer Tratamento Profiláctico com Isoniazida (TPI) apenas atingiu os 49% (embora tenha aumentado a partir de 23%, em 2012);
O comportamento das Províncias é variável, quanto ao rastreio TB nos doentes HIV (4 Províncias tiveram redução do rastreio, entre 2014-2018);
A nível das Províncias, a percentagem de doentes HIV a fazer TPI aumentou em 10/11 (excepção de Cabo Delgado) entre 2014-2018, particularmente nas Províncias do Sul;
Estas melhorias referem-se apenas aos doentes HIV e TB que contactam as US e são diagnosticados. O Relatório Anual do PNCS de 2013 referia que a cobertura populacional (de tratamento) dos co-infectados deveria ser de apenas cerca de 25%.
49
Tabela 25: Evolução do rastreio da TB e provisão de TPI, 2012-2018
País 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
% Rastreio TB em Novos Doentes HIV
68% 50% 65% 54% 67% 74% 65%
Meta - 70% 80% 90% 90% 90% 90%
% em TPI 23% 17% 29% 45% 52% 49% 49%
Meta - 25% 35% 45% 45% 45% 55%
Fonte: Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, 2013-2018
A nível das Províncias:
Os dados existentes para 2014-2018 mostram comportamentos variáveis
(crescimento e redução) para o rastreio da TB, sendo as províncias de Sofala
e Gaza as que apresentam o pior desempenho, embora a província de Gaza
apresentou um incremento de 44% em relação a 2014; salientar que Maputo
Província apresentou uma tendência decrescente ao longo dos anos (ver
Tabela 26).
Quanto ao início do TPI, o crescimento mais acentuado verificou-se na Zona Sul sendo Cabo Delgado a única província com evolução negativa (ver Tabela 27).
Tabela 26: Evolução do rastreio da TB por província, 2014-2018
Província 2014 2015 2016 2017 2018 % Dif. 2018-
2014
Niassa 60% 81% 91% 81% 75% 25%
Cabo Delgado 92% 79% 85% 90% 68% -26%
Nampula 48% 43% 57% 82% 74% 54%
Zambézia 56% 43% 67% 80% 69% 23%
Tete 66% 60% 82% 74% 70% 6%
Manica 77% 77% 85% 67% 66% -14%
Sofala 80% 74% 76% 46% 55% -31%
Inhambane 67% 74% 83% 82% 75% 12%
Gaza 39% 41% 38% 57% 56% 44%
Maputo Província 87% 72% 84% 93% 62% -29%
Cidade de Maputo 57% 22% 59% 70% 64% 12%
Fonte: Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, 2014-2018
50
Tabela 27: Evolução da provisão de TPI por província, 2014-2018
Província 2014 2015 2016 2017 2018 % Dif 2018-
2014
Niassa 18% 54% 31% 41% 25% 39%
Cabo Delgado 40% 53% 44% 29% 32% -20%
Nampula 31% 37% 38% 34% 38% 23%
Zambézia 39% 44% 31% 41% 48% 23%
Tete 31% 50% 51% 52% 57% 84%
Manica 32% 37% 22% 28% 34% 6%
Sofala 20% 35% 55% 53% 44% 120%
Inhambane 14% 44% 44% 59% 50% 257%
Gaza 27% 47% 51% 52% 64% 137%
Maputo Província 34% 45% 52% 67% 70% 106%
Cidade de Maputo 25% 62% 135% 94% 72% 188%
Fonte: Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, 2014-2018
A nível dos Distritos Prioritários:
Os dados disponíveis correspondem aos anos 2017-2018 (dados do PEPFAR), mas o
sistema de reporte é diferente, pois inclui só os pacientes em TARV que foram
rastreados quanto a sintomas de TB pelo menos uma vez durante o período do
relatório; para o ano 2017 os resultados sugerem que houve um sobre-registo do
número de pacientes rastreados (TX_TB_D), pois praticamente para todos os
distritos é muito superior ao número de pacientes activos em TARV (TX_CURR) (ver
Tabela 28);
Devido a estas diferenças no sistema de reporte e incerteza sobre a qualidade dos
dados é impossível sugerir de modo preciso o contributo dos distritos prioritários
para o cumprimento da meta nacional;
As províncias que apresentaram um pior desempenho para o rastreio de TB nos doentes em TARV foram Inhambane, Tete, Sofala e Gaza; as províncias de Gaza e Sofala também apresentaram o pior desempenho em relação ao rastreio de TB nos novos doentes HIV+;
Quando analisamos a relação entre a taxa de pacientes rastreados e a taxa de pacientes diagnosticados com TB e que iniciaram o tratamento (TX_TB_N), os resultados sugerem que, mesmo para as províncias com os mais altos índices de rastreio, existem ainda muitas oportunidades perdidas de identificar casos suspeitos (ver Tabela 29).
51
Tabela 28: Evolução do rastreio de TB nos doentes em TARV, Distritos Prioritários, 2017-2018
Província 2017 2018
TX_TB_D TX_CURR % TX_TB_D TX_CURR %
Cabo Delgado 87,170 37,697 231% 30,915 46,299 67%
Cidade de Maputo 67,729 32,931 206% 25,082 28,579 88%
Gaza 91,228 71,101 128% 50,413 81,566 62%
Inhambane 38,769 21,972 176% 14,433 26,506 54%
Manica 75,821 71,590 106% 47,604 71,999 66%
Maputo Província 248,487 103,044 241% 97,101 116,525 83%
Nampula 81,417 52,503 155% 55,966 64,886 86%
Niassa 30,650 13,081 234% 12,467 16,826 74%
Sofala 61,625 73,381 84% 45,710 72,434 63%
Tete 17,356 16,289 107% 8,948 15,267 59%
Zambézia 288,282 141,161 204% 147,630 177,092 83%
Fonte: Dados do PEPFAR, FY17 e FY18
Tabela 29: Comparação entre a taxa de pacientes rastreados para TB e a taxa de pacientes diagnosticados e que iniciaram tratamento, Distritos Prioritários, 2017-2018
Província 2017 2018
TX_TB_N TX_TB_D % TX_TB_N TX_TB_D %
Cabo Delgado 808 87,170 0,9% 310 30,915 1%
Cidade de Maputo 934 67,729 1,4% 288 25,082 1,1%
Gaza 1,955 91,228 2,1% 659 50,413 1,3%
Inhambane 649 38,769 1,7% 192 14,433 1,3%
Manica 1,018 75,821 1,3% 534 47,604 1,1%
Maputo Província 3,232 248,487 1,3% 1,069 97,101 1,1%
Nampula 2,040 81,417 2,5% 1,683 55,966 3%
Niassa 369 30,650 1,2% 168 12,467 1,3%
Sofala 1,430 61,625 2,3% 875 45,710 1,9%
Tete 295 17,356 1,7% 166 8,948 1,9%
Zambézia 3,689 288,282 1,3% 1,892 147,630 1,3%
Fonte: Dados do PEPFAR, FY17 e FY18
52
Serviços de HIV prestados no Sector de TB
A nível nacional, verifica-se (ver Tabela 30):
Aumento do número de casos de TB em tratamento, com um 94% de crescimento
entre 2011 e 2018;
Aumento da testagem para o HIV nos doentes com TB até >95%;
Diminuição progressiva das taxas de coinfecção TB/HIV, passando de 62% em 2011
a 36% em 2018;
Aumento da percentagem de doentes com coinfecção TB/HIV em TARV, que
atingiu os 95% em 2018, partindo de 29% em 2012.
Tabela 30: Evolução dos serviços de HIV prestados no sector de TB, 2011-2018
País 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Nº Casos TB 48,198 50,971 53,296 58,270 60,960 72,559 86,515 93,402
% Doentes TB Testados HIV 89% 94% 96% 96% 99% 96% 96% 98%
% Doentes TB HIV+ 62% 58% 56% 52% 50% 44% 40% 36%
% Doentes TB/HIV+ em TARV 29% 55% 71% 82% 91% 95% 96% 95%
Fonte: Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, 2011-2018
A nível das Províncias, verifica-se um crescimento da percentagem de doentes co-
infectados em TARV em todas, embora mais acentuado em Nampula e Sofala (ver Tabela
31).
Tabela 31: Evolução da cobertura TARV para os doentes co-infectados, por Província, 2013-2018
Província 2013 2014 2015 2016 2017 % Dif 2017-13
Niassa 89% 84% 90% 97% 95% 7%
Cabo Delgado 74% 91% 96% 97% 88% 19%
Nampula 57% 67% 91% 90% 94% 65%
Zambézia 74% 83% 86% 94% 92% 24%
Tete 90% 95% 98% 97% 100% 11%
Manica 72% 91% 98% 97% 95% 32%
Sofala 59% 74% 93% 89% 94% 59%
Inhambane 68% 80% 93% 94% 97% 43%
Gaza 86% 79% 88% 96% 98% 14%
Maputo Província 70% 84% 90% 92% 94% 34%
Cidade de Maputo 73% 81% 91% 94% 95% 30%
Fonte: Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, 2013-2018
53
A nível dos Distritos Prioritários:
Os dados do PEPFAR disponíveis para os anos 2015-2018 apresentam algumas
incoerências em relação a: 1) O número de pacientes diagnosticados com TB
durante o período, sendo que os resultados dos Distritos Prioritários são maiores
que o total realizado ao nível do País para todos os anos; 2) Evolução da cobertura
de testagem para o HIV no sector TB observada ao nível nacional e provincial nos
relatórios anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, especificamente para os anos 2015-2017,
que foi muito menor nos Distritos Prioritários; e, 3) Cobertura TARV para os doentes
co-infectados no sector TB, que foi superior ao 100% em praticamente todos os
distritos para o ano 2017, sugerindo um problema de qualidade de dados (ver
Tabela 32).
Devido a estas diferenças observadas entre as duas fontes de informação e incerteza
sobre a qualidade dos dados é impossível sugerir de modo preciso o contributo dos
distritos prioritários para o cumprimento da meta nacional.
Tabela 32: Resumo da evolução dos serviços de HIV prestados no sector TB, Distritos Prioritários, 2015-2018
Distritos prioritários 2015 2016 2017 2018
Nº Casos TB 64,791 101,212 101,267 113,968
% Doentes TB Testados HIV 58% 41% 63% 90%
% Doentes TB HIV+ 48% 48% 18% 22%
% Doentes TB/HIV+ em TARV 91% 90% 167% 92%
Fonte: Dados do PEPFAR, FY15-FY18
A S P O P U L A Ç Õ E S – A L V O E S T Ã O S E N D O D E V I D A M E N T E A B R A N G I D A S ?
O volume de doentes HIV+ activos em TARV é suficiente para cobrir o número de pessoas com HIV na população (e aproximar-se da redução da transmissão)? Um dos objectivos do PNC ITS-HIV/SIDA é de que uma elevada taxa de cobertura e retenção com TARV pode contribuir para reduzir a intensidade da transmissão do HIV.
A Tabela 33 sugere (de modo simplificado) a relação entre o número de doentes HIV+ em TARV (estável) e o número de pessoas vivendo com HIV (PVHIV), em cada Província. O “Nº de PVIH em TARV” é estimado pelo produto de:
“Nº Doentes Activos em TARV” X “Taxa de Retenção”18
É uma estimativa sem precisão, mas permite fazer a comparação inter-provincial sobre a efectividade do TARV como método de controle da transmissão.
18 Foi usada a Taxa de Retenção a 12 meses, para adultos (>15 anos)
54
Tabela 33: Volume de doentes activos em TARV e PVHIV, por Província
Província PVHIV Nº Activos
TARV
Taxa de Retenção
12M (>15)
Nº PVHIV- TARV
Nº PVHIV Não em
TARV
% PVHIV Não em
TARV
% Crescimento
TARV 2014-18
Niassa 58,860 30,690 75% 23,018 35,843 61% 126%
C Delgado 144,714 59,766 58% 34,664 110,050 76% 87%
Nampula 140,359 107,316 66% 70,829 69,530 50% 142%
Zambézia 422,294 229,010 70% 160,307 261,987 62% 127%
Tete 68,798 61,302 70% 42,911 25,887 38% 74%
Manica 143,514 92,868 71% 65,936 77,578 54% 81%
Sofala 194,017 117,858 69% 81,322 112,695 58% 73%
Inhambane 146,265 75,849 59% 44,751 101,514 69% 114%
Gaza 231,720 143,816 83% 119,367 112,353 48% 83%
Maputo - Prov 203,555 147,029 75% 110,272 93,283 46% 78%
Maputo - Cidd 142,705 135,700 71% 96,347 46,358 32% 41%
Fonte: Relatórios Anuais PNC ITS-HIV/SIDA
Estas estimativas, por Província, sugerem que:
Percentagens variáveis de PVHIV, em cada Província, não beneficiam de TARV estável:
essas percentagens podem atingir valores muito altos em Zambézia (62%), Inhambane
(69%) e Cabo Delgado (76%);
Os valores mais baixos para “% PVHIV Não em TARV” encontram-se em Tete e Maputo-
Cidade;
Em números absolutos, os valores mais elevados para “Nº PVHIV Não em TARV” são os da
Província da Zambézia: aqui se estima o número mais elevado de PVHIV do País (mais de
420,000, quase o dobro da Província com a estimativa seguinte, Gaza, com perto de
232,000);
Para os Distritos Prioritários: foram utilizadas as “Taxas de Retenção” e “Nº de Doentes Activos em TARV” para a estimativa de “Nº de PVHIV Não em TARV” (dados do PEPFAR, 2018).
Grupos de DPs por Províncias: utilizou-se a mesma fórmula para estimar o “Nº de PVHIV Não em TARV”, com os dados individuais de cada DP:
“Nº Doentes Activos em TARV” X “Taxa de Retenção”
Os grupos de D’s em cada Província tiveram os seguintes resultados (ver Tabela 34):
3 Províncias com “% PVHIV Não em TARV” e “Nº PVHIV” muito elevados: Cabo
Delgado, Maputo e Zambézia, mas Zambézia aumentou a Taxa de Retenção entre
2015 e 2018 em 15%;
3 Províncias com “% PVHIV Não em TARV” ≥ 60%”, descida da Taxa de Retenção
entre 2015-2018, e elevados “Nº PVHIV”: Inhambane, Nampula e Sofala;
Gaza teve o melhor desempenho: 31% “% PVHIV Não em TARV”, Taxa de Retenção
81,5%, e crescimento da Taxa de Retenção 2015-2018 em 14%;
No total dos DPs: 61% de PVHIV sem TARV.
55
Tabela 34: Volume de doentes activos em TARV e PVHIV, por Grupos de DPs por Província
Província/DPs Nº PVHIV RET FY18 % PVHIV Não
em TARV DIF TX_RET 2018-2015
Cabo Delgado 95,700 61,2% 70% 1%
Cidado Maputo 45,000 66,3% 58% 11%
Gaza 106,200 81,5% 37% 14%
Inhambane 45,400 58,3% 66% -11%
Manica 104,000 67,2% 53% 16%
Maputo - Prov 294,900 73,4% 71% 4%
Nampula 101,600 58,1% 61% -8%
Niassa 27,800 78,0% 53% 24%
Sofala 123,200 68,8% 58% -6%
Tete 258,00 73,1% 53% 10%
Zambézia 320,500 67,3% 63% 15%
TOTAL 1,290,100 789,550
% 61%
Fonte: Dados do PEPFAR, FY15-FY18
Analisando individualmente os Distritos Prioritários:
Quando os dados dos DPs são ordenados por “Nº PVHIV Não em TARV”, obtemos 2 grupos extremos
25 Distritos com >10,000 “Nº PVHIV Não em TARV” (ver Tabela 35): Só 9 têm Taxas de Retenção >70%, e desses 9, 6 têm “% PVHIV Não em TARV” >60%;
15 desses DPs têm >20,000 PVHIV (em cada DP), somando 620,000 PVHIV, dos quais
421,782 não estão em TARV (68%);
20 DPs com “Nº PVIH Não em TARV” <5,000 (ver Tabela 36): 15 com Taxas de Retenção >70%, e desses 15, 10 têm “% PVHIV Não em TARV” <40%;
Incluem apenas 163,700 PVHIV, dos quais só 65,077 não estão em TARV (40%);
A comparação destes 2 grupos extremos de DPs sugere que:
A retenção dos doentes HIV+ em TARV torna -se mais fácil quando existem números
baixos de doentes;
Infelizmente, nos DPs com números elevados de doentes, as taxas de retenção mais baixas
significam que números elevados de doentes não estão em tratamento regular: este facto
é o mais significante como obstáculo à efectividade do TARV como meio de contenção da
transmissão.
56
Tabela 35: Perfil dos 25 Distritos com >10,000 “PVHIV Não em TARV”
Província Distrito Nº PVIH TX_CURR
FY18 RET FY18
Nº PVHIV em TARV
% PVHIV Não em
TARV
Nº PVHIV Não em
TARV
Maputo Matola 200,000 57,969 69,7% 40400 80% 159,600
Maputo-C Kamavota 45,000 28,579 66,3% 18936 58% 26,064
Zambézia Milange 32,000 11,262 64,1% 7221 77% 24,779
Zambézia Gurue 27,000 6,055 60,4% 3656 86% 23,344
Zambézia Alto Molocue 26,000 6,111 75,9% 4635 82% 21,365
Maputo Marracuene 32,000 14,470 74,3% 10756 66% 21,244
Sofala Beira 49,000 39,573 71,9% 28453 42% 20,547
Zambézia Morrumbala 23,000 7,423 53,8% 3997 83% 19,003
Sofala Nhamatanda 24,000 9,277 61,9% 5744 76% 18,256
Zambézia Mocuba 32,000 20,666 68,7% 14191 56% 17,809
C. Delgado Chiure 22,000 8,032 72,2% 5799 74% 16,201
Maputo Boane 26,000 13,838 73,2% 10132 61% 15,868
Inhambane Massinga 21,000 10,525 54,2% 5700 73% 15,300
Gaza Chibuto 30,000 21,507 82,2% 17672 41% 12,328
Sofala Buzi 17,000 7,093 70,8% 5024 70% 11,976
Zambézia Ile 15,000 4,414 69,4% 3061 80% 11,939
Zambézia Maganja 19,000 11,618 66,2% 7692 60% 11,308
Zambézia Gile 15,000 5,694 65,8% 3744 75% 11,256
Manica Mossurize 15,000 5,606 67,0% 3759 75% 11,241
C. Delgado Montepuez 15,000 6,755 57,6% 3890 74% 11,110
Zambézia Lugela 13,000 4,323 52,0% 2246 83% 10,754
Nampula Mogovolas 12,000 3,077 46,4% 1426 88% 10,574
C. Delgado Namuno 11,000 1,914 48,2% 924 92% 10,076
Maputo Manhiça 31,000 25,692 81,5% 20927 32% 10,073
Nampula Angoche 12,000 3,862 50,2% 1940 84% 10,060
Fonte: Dados do PEPFAR, FY18
57
Tabela 36: Perfil dos 20 Distritos com “PVHIV Não em TARV <5,000
Província Distrito Nº PVHIV TX_CURR
FY18 RET FY18
Nº PVHIV em TARV
% PVHIV Não em
TARV
Nº PVHIV Não em
TARV
Gaza Guija 13,000 10,047 80,0% 8,039 38% 4,961
Zambézia Pebane 17,000 16,135 75,3% 12,145 29% 4,855
Manica Manica 12,000 10,011 73,1% 7,314 39% 4,686
Tete Mutarara 5,900 2,409 58,7% 1,413 76% 4,487
Tete Macanga 5,400 1,200 82,6% 991 82% 4,409
Niassa Cuamba 9,100 5,946 80,5% 4,788 47% 4,312
Nampula Nampula 20,000 28,646 54,8% 15,695 22% 4,305
Sofala Machanga 6,200 2,938 71,9% 2,112 66% 4,088
C. Delgado Muidumbe 7,600 6,154 61,0% 3,752 51% 3,848
Gaza Xai-Xai 20,000 20,161 80,7% 16,279 19% 3,721
Zambézia Inhassunge 9,000 7,305 74,3% 5,430 40% 3,570
Niassa Lichinga 8,800 7,644 73,9% 5,649 36% 3,151
Inhambane Mabote 5,400 3,884 60,8% 2,360 56% 3,040
Manica Guro 5,000 3,358 66,9% 2,245 55% 2,755
Maputo Namaacha 5,900 4,556 81,3% 3,704 37% 2,196
Gaza Chicualacuala 3,200 1,640 75,6% 1,240 61% 1,960
Tete Chiuta 2,900 1,273 77,1% 982 66% 1,918
Tete Magoe 3,000 2,468 72,5% 1,790 40% 1,210
Tete Cahora Bassa 4,300 4,652 74,3% 3,458 20% 842
Tete Changara 4,300 4,465 79,2% 3,537 18% 763
Fonte: Dados do PEPFAR, FY18
80% dos Homens elegíveis recebem CM nas Províncias Prioritárias
58
P R E V E N Ç Ã O P R I M Á R I A : C I R C U N C I S Ã O M A S C U L I N A M É D I C A V O L U N T Á R I A
A Circuncisão Masculina (CM) é um dos pilares da prevenção do HIV baseado em evidências, sendo que os homens circuncidados têm menos de 60% de probabilidade de contrair o HIV do que os homens não circuncidados.
O Plano de Aceleração do HIV 2013-2017 tinha como um dos objectivos da área de prevenção (objectivo 3) expandir rapidamente a cobertura da CM nas províncias com uma elevada prevalência de HIV e taxas reduzidas de CM, nomeadamente Zambézia, Manica, Sofala, Gaza, Maputo Província e Cidade de Maputo.
Os Gráficos 32 e 33 mostram a evolução da cobertura de CM por Províncias entre o INSIDA 2009 e IMASIDA 2015.
Principais conclusões:
Aumento do número de circuncisões masculinas (quase X4), sobre tudo mais
marcado na Zona Centro (alta prevalência de HIV / baixa cobertura de CM),
mas a maioria das Províncias começam a amostrar sinais de estagnação ou
tendência decrescente em 2018;
A distribuição da cobertura por faixa etária mantêm-se a longo dos anos: 10-
14 e 15-19;
Houve um grande incremento do número de unidades sanitárias equipadas
para prestação de serviços de CM: de 33, em 2014, para 265, em 2018
(embora só 48 fossem unidades sanitárias fixas);
Parece haver um desacordo de dados entre os Relatórios Anuais do PNC ITS-
HIV/SIDA e os dados do PEPFAR, em diversos anos do período 2014-2018.
59
Gráfico 32: Prevalência Nacional do HIV em Comparação as Taxas de Circuncisão Masculina , INSIDA 2009
Gráfico 33: Prevalência Nacional do HIV em Comparação as Taxas de Circuncisão Masculina, IMASIDA 2015
Embora houve um incremento da cobertura da circuncisão masculina de 12 pontos percentuais desde 2009, passando de 51 para 63%, estima-se que, de modo a conseguir uma redução significativa da incidência do HIV, Moçambique necessitava de uma cobertura de circuncisão de homens com idades entre os 12 e os 49 anos de 80% até 2017.
O Plano Estratégico para a Expansão da Circuncisão Masculina em Moçambique, 2013-2017, tinha como principal objectivo durante estes cinco anos da fase de curto prazo alcançar 80% de cobertura de CM nas
províncias focais que foram identificadas, e se precisaria de circuncisar cerca de 2,000,000 de homens entre 10 – 49 anos de idade entre 2013- 2017.
60
Evolução do desempenho do Programa Nacional de CM, 2013 -2018 Dados dos relatórios anuais do PNC ITS-HIV/SIDA e do Programa Nacional de CM Tabela 37: Evolução do número de circuncisões por Província, 2013-2018
Província 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Zambézia 30,446 41,850 60,557 73,518 92,383 98,122
Tete 6,463 10,318 18,747 21,178 58,244 45,943
Manica 12,676 7,041 11,864 31,700 54,352 56,724
Sofala 32,102 27,575 27,433 55,932 44,490 35,018
Gaza 17,301 35,792 36,434 33,432 26,188 31,312
Maputo Província 23,103 19,901 16,830 14,414 18,946 23,849
Maputo Cidade 21,277 18,370 25,958 15,808 13,861 11,830
Total 146,046 162,670 198,340 253,079 315,380 311,891
Em relação a meta prevista no Plano Estratégico para a Expansão da Circuncisão Masculina em Moçambique, 2013-2017, a cobertura ao final de 2018 era de 69,4% (1,387,406/2,000,000).
A única província que apresentou um crescimento progressivo e constante do número de circuncisões foi a província de Zambézia, e a província de Manica a partir de 2015; não obstante, o incremento registado entre 2017-2018 foi muito menor que nos anos precedentes nas duas províncias (5,8% e 4,2%, respectivamente, comparado com um crescimento entre 2016-2017 de 20,4% e 41,7%).
As províncias de Tete e Sofala apresentaram importantes reduções entre 2017-2018 (21,3% e 21,1%, respectivamente), pudendo indicar uma saturação/estagnação dos locais fixos (ver Tabela 38).
A província de Maputo Cidade apresenta um decréscimo progressivo desde 2015 até 2018.
61
Tabela 38: Evolução do número de circuncisões nos locais fixos de Sofala e Tete, 2014-2018
Província Distrito US Total 2014
Total 2015
Total 2016
Total 2017
Total 2018
Sofala
Beira CS Chamba 4,360 4,558 5,307 5,491 6,448
Beira CS Munhava 5,179 4,321 6,315 5,996 6,460
Caia HD Caia - 551 - 5,003 2,364
Chibabava HR Muxungue 3,217 3,908 948 4,157 2,724
Dondo CS Dondo Sede 4,565 5,632 7,968 5,325 4,644
Gorongosa CS Gorongosa - 2,931 602 5,923 1,737
Marromeu HR Marromeu 5,582 4,126 4,530 3,581 5,286
Nhamatanda HR Nhamatanda 3,403 3,833 11,670 4,455 3,958
Total Sofala 26,306 29,860 37,340 39,931 33,621
Tete
Cahora Bassa CS Chitima 1,273 376 3,117 7,057 7,021
Changara CS Changara - 1,090 3,070 9,245 6,639
Moatize CS Moatize 302 1,541 2,112 13,641 14,760
Mutarara HR Mutarara - - - 9,327 9,504
Total Tete 1,575 3,007 8,299 39,270 37,924
Fonte: Dados do PEPFAR, FY14-FY18
Gráfico 34: Evolução da distribuição do numero de circuncisões por faixa etária, 2014-2018
Fonte: Relatório Anual do PNC ITS-HIV/SIDA, 2018
Como mostra o Gráfico 34, embora, de forma geral, houve um crescimento do número total de circuncisões em todas as faixas etárias, o que se corresponde com a evolução de desempenho do programa detalhada anteriormente por Províncias, apenas houve um ligeiro decréscimo, em relação a 2014, da percentagem de circuncisões que são realizadas na faixa etária 10-14 anos, que continuam representando aproximadamente o 50% do total das circuncisões realizadas, e um leve incremento da cobertura na faixa etária 15-19, e sem praticamente mudanças para o resto das faixas etárias. Não obstante, de acordo com os resultados do IMASIDA 2015, a maior prevalência de HIV entre os homens corresponde a faixa etária entre 30-44 anos, e entre os homens não circuncidados e HIV positivos, observa-se uma prevalência elevada na faixa etária de 35-39 anos (24,3%).
62
Tabela 39: Evolução das unidades sanitárias equipadas para prestação de serviços de CM
US para CM 2013 2014 2015 2018
US Fixas 27 38 48
US Móveis 141
US Temporárias 6 5 76
Total 33 43 58 265
Fonte: Relatórios Anuais do PNC ITS-HIV/SIDA, 2013-2018
Dados do PEPFAR Distritos Prioritários (DPs)
O número de circuncisões reportadas pelo PEPFAR para os Distritos Prioritários foram superiores àqueles reportados pelo PNC ITS-HIV/SIDA para toda a Província, sobre tudo no ano 2018, e especificamente para as províncias de Zambézia, Manica e Sofala (ver Tabela 40).
Tabela 40: Evolução do número de circuncisões por Província nos DPs, 2014-2018
Província 2014 2015 2016 2017 2018
Zambézia 41,850 60,557 73,518 92,383 98,122
DPs 44,212 51,069 71,756 86,461 109,420
Tete 10,318 18,747 21,178 58,244 45,943
DPs 3,016 1,466 6,187 27,511 23,164
Manica 7,041 11,864 31,700 54,352 56,724
DPs 7,826 16,258 23,872 51,482 61,180
Sofala 27,575 27,433 55,932 44,490 35,018
DPs 25,078 30,497 51,047 28,933 38,171
Gaza 35,792 36,434 33,432 26,188 31,312
DPs 24,020 27,470 20,507 18,408 24,303
Maputo Província 19,901 16,830 14,414 18,946 23,849
DPs 14,676 14,136 12,979 13,947 22,567
Maputo Cidade 18,370 25,958 15,808 13,861 11,830
DPs 5,987 3,348 3,585 3,643 1,902 Fonte: Dados do PEPFAR, FY14-FY18
Estas discrepâncias também se manifestam, em diferentes direcções, quando fazendo o cálculo cumulativo do número total de circuncisões 2014-2018, por Província, usando os dados de todos os distritos, embora os períodos de reporte do PEPFAR e do Programa sejam diferentes (ver Tabela 41).
Tabela 41: Comparação entre os dados cumulativos do número de circuncisões 2014-2018, por Província
Província # Distritos Prioritários
CUM 2014-2018
Distritos Não
prioritários
CUM 2014-2018
Total PEPFAR
Total (PNC ITS-HIV/SIDA)
Maputo Cidade 1 18,465 6 41,322 59,787 85,827
Gaza 6 114,708 8 45,637 160,345 163,158
Manica 7 160,618 0 0 160,618 161,681
Maputo Província 5 78,305 3 13,070 91,375 93,940
Sofala 6 173,726 7 45,240 218,966 188,448
Tete 6 61,344 9 64,238 125,582 154,430
Zambézia 16 362,918 6 15,792 378,710 366,430
63
Os Distritos Prioritários também parecem ter realizado 73-90% do número total de circuncisões no País, como sugere a Tabela 42.
Tabela 42: Contribuição dos Distritos Prioritários ao número total de circuncisões, por Província
# Circuncisões 2014 2015 2016 2017 2018
Total País 162,670 198,340 253,079 315,380 311,891
Total DPs 124,815 144,244 189,933 230,385 280,707
% DPs 77% 73% 75% 73% 90%
Os Distritos Prioritários também dispuseram da maioria das unidades sanitárias equipadas para prestar serviços de CM no início do Plano de Aceleração, mas só dispunham de 36% das unidades sanitárias equipadas do Pais em 2018 (ver Tabela 43).
Tabela 43: Distribuição das US com serviços de CM nos DPs em relação ao País
Total US CM 2014 2015 2018
Total País 43 58 265
Total DPs 43 52 95
% DPs 100% 90% 36%
Estimativa de cobertura de CM nos Distritos Prioritários Para fazer a estimativa de cobertura foram utilizadas as seguintes variáveis:
a) % CM na Província, segundo os dados IMASIDA 2015;
b) Homens 10-49 anos no censo de 2017, por Distrito;
c) Estimativa de homens por circuncidar usando os dois parâmetros anteriores;
d) Número cumulativo de circuncisões 2014-2018, por Distrito;
Em 23 de um total de 47 Distritos Prioritários, a cobertura é superior a 100% (ver Tabela 44). Isso inclui grupos de Distritos próximos (Quelimane e Nicoadala, Xai-Xai e Bilene, Mandlakaze e Chibuto), o que exclui a possibilidade de a população-alvo de um Distrito sobrecarregar outro próximo.
Analisando a evolução do número de circuncisões nesses Distritos Prioritários com cobertura >100%, pode notar-se que diversos Distritos do Sul tiveram alto registo nos anos 2014-2015, enquanto que o sobre-registo pode ter acontecido nos anos 2017-2018 nos Distritos do Centro, aonde a iniciativa se expandiu depois.
64
Tabela 44: Síntese dos Distritos com elevada cobertura (>100%)
Província Distrito Cobertura Soma 2014-
2015 (a) Soma 2017-
2018 (b) % Diferença
(b)-(a)
Gaza Chicualacuala 517% 798 9221 84,2%
Zambézia Quelimane 308% 28860 33317 44,6%
Zambézia Nicoadala 273% 5418 23321 179%
Gaza Guija 257% 5789 5124 -6,7%
Gaza Xai-Xai 222% 13168 6411 -67,6%
Gaza Bilene 202% 10519 6841 -36,8%
Maputo-P Manhiça 202% 10755 4217 -65,4%
Zambézia Ile 191% 2690 22029 193,4%
Gaza Mandlakaze 188% 7002 6741 -2,6%
Gaza Chibuto 181% 14214 8373 -58,4%
Maputo-P Namaacha 162% 830 1387 5,6%
Manica Gondola 157% 7723 24181 164,6%
Manica Manica 148% 9693 21422 117,3%
Manica Barue 140% 2628 20187 175,6%
Maputo-C Kamavota 138% 9335 5545 -37,9%
Zambézia Maganja 136% 1772 12245 104,7%
Sofala Dondo 135% 10197 10446 2,5%
Sofala Marromeu 134% 9708 9603 -1,1%
Sofala Buzi 132% 350 10341 99,9%
Zambézia Mocuba 131% 16814 12330 -44,8%
Tete Changara 122% 1090 15884 147,9%
Tete Cahora Bassa 107% 1649 14078 124,3%
Zambézia Alto Molocue 100% 2929 15286 123,6%
Monitoria e Avaliação Em 2015, foi feita a base de dados ODK (Open Data Kit) para o envio de dados ao MISAU e DPS em tempo real.
Em 2016 foi actualizado o instrumento de recolha de dados resumo mensal, o que implicou a actualização do instrumento de envio de dados ODK.
O maior desafio neste sector consistia basicamente no fraco domínio do uso do sistema ODK, atraso no envio de dados. Capacitações foram facultadas para todos os digitadores do País no uso e manejo de ODK.
O número de homens circuncidados como parte do pacote mínimo de CM para a prevenção do HIV é um dos indicadores do programa de Avaliação Externa de Qualidade de Dados (AeQD-HIV) desde que este iniciou em 2014; embora a análise do desvio de dados ao nível das US mostrou uma boa qualidade de dados (desvio <10%) no geral a nível nacional ao longo dos anos, excepto em 2016 (qualidade média) (ver Gráfico 35), estes dados devem ser interpretados com cautela, pois apenas abrangem 14 US entre 8 das 11 Províncias, porque as Províncias de Niassa, Cabo Delgado e Inhambane não oferecem a CM como parte do pacote de prevenção de HIV.
De outro lado, quando olhando para o desvio por Província, não se observa nenhuma relação entre as Províncias que apresentaram maior desvio de dados na AeQD-HIV com as que apresentaram maior diferença entre os dados do PNC ITS-HIV/SIDA e os dados do PEPFAR (Zambézia, Manica e Sofala).
65
Existem alguns pontos fracos que têm prevalecido nos relatórios de AeQD-HIV ao longo dos anos para este indicador, e que podem estar impactando na qualidade dos dados:
Algumas fichas individuais sem data de realização da circuncisão;
Falta de normas/ instruções de preenchimento das fichas individuas e do resumo mensal;
Algumas fichas sem indicação do tipo de lugar (fixo, móvel ou campanha).
Gráfico 35: Comparação do desvio de dados por Província 2014-2018
Fonte: Relatório de AeQD-HIV, 2018
G R A U D E I M P L E M E N T A Ç Ã O D E A B O R D A G E N S P R E C O N I Z A D A S P E L O P A : O B S E R V A Ç Õ E S D A S V I S I T A S D E T E R R E N O
Objectivos das visitas às Unidades Sanitárias A visita a uma amostra de unidades sanitárias foi acordada nos Termos de Referência da Avaliação. Os objectivos incluíam:
Verificar a organização das US para aumentar a testagem HIV, início de tratamento e
adesão-retenção ao TARV (incluindo Modelos Diferenciados de Cuidados – MDC -, apoio
comunitário e acessibilidade a populações-chave).
Verificar a funcionalidade dos sectores de farmácia e laboratório, incluindo logística-
stocks de medicamentos (e reagentes) e manutenção de equipamento.
Perfil das US visitadas Foram visitadas 11 US (9 centros de saúde e 1 hospital distrital), em 4 Províncias (7 Distritos). As US foram escolhidas ao acaso, usando os dados relativos ao número de doentes activos em TARV (dados estatísticos de 2018), resultando num grupo com US rurais e urbanas, de diversas dimensões (ver Tabela 45). Na Cidade de Maputo foi trocada uma das US em consenso com a Direcção Distrital de Saúde, devido a dificuldade de acesso por causa da chuva (CS Hulene por CS Romão). Note-se que:
As US com maiores volumes de consultas externas também são as que têm maiores números de doentes em TARV;
66
As US com maiores volumes de serviços também dispõem de equipes de profissionais
mais numerosas;
A carga é muito variável entre os CS, e foi inferior à média nacional 80% das US avaliadas
(e com dados) para as ESMI, e 50% para os TMG.
Tabela 45: Perfil das unidades sanitárias visitadas
Província Distrito US Tipo US
# Activos TARV
# Consultas Externas
# RH (Clínicos*
/ESMI)
# RH Farmácia
/Lab
Carga de Trabalho
TMG ESMI
Zambézia Quelimane
17 Setembro
CSU-A
6,414 149,208 8/16 8/4 1,762 692
Micajune CSU-A
2,181 106,308 3/12 3/1 562 733
Maganja da Costa
Maganja da Costa
HD 6,557 112,689 5/9 7/10 NA NA
Nampula
Cidade 1° Maio CSU-B
5,166 134,709 10/9 8/4 637 468
Murrupula
Murrupula CSR-I 1,207 73,502 5/5 6/6 750 751
Tiponha CSR-II
87 16,418 1/1 1/0 1,075
Maputo Província
Matola Matola II CSU-B
7,437** 137,755 12/12 3/2 1,032 695
Boane Boane CSR-I 5,832** 53,372 7/11 3/2 436 554
Maputo Cidade
Kamavota
Albasine CSU-A
5,807 66,027 7/9 3/3 3,979 964
Pescadores CSU-C
4,079 58,552 3/7 2/0 1,746
Romão CSU-A
1,780 61,326 2/2 2/0 2,492 764
Carga de Trabalho, média nacional 888.7 1,058.3
Fontes: a) Activos em TARV: dados da US na altura da visita; 2) Consultas Externas: SIS-MA, 2018; 3) RH: dados colhidos na US na altura da visita;l 4) Carga de trabalho: ferramenta RHS ThinKWell (não cobriu HD) CSU: Centro de Saúde Urbano; HD: Hospital Distrital; CSR: Centro de Saúde Rural *TMG/Médico ** Os dados relativos ao número de pacientes activos em TARV foram colhidos durante as visitas as US (Outubro-Dezembro, 2019), excepto para estas 2 US, que não foi possível obter e os dados correspondem ao relatório do PEPFAR FY18
Leque de serviços disponíveis Varia conforme a dimensão das US:
US Urbanas e de Sede Distrital:
Dispõem de gabinetes (e profissionais) separados para consultas TARV e Triagem (e
para adultos e crianças), bem como para serviços específicos de SMI (mulher e
criança);
Gabinetes (e serviços) para TB e Serviços Amigáveis de Adolescentes e Jovens (SAAJ)
foram encontrados, mas nenhum serviço para “outras doenças crónicas”;
Também dispõem de Laboratório (além de Farmácia) e especialização variável na
área de aconselhamento HIV (além dos “Conselheiros-ATS (Aconselhamento e
Testagem em Saúde)”, encontraram-se também Psicólogos e/ou Técnicos de
Psiquiatria que apoiam os serviços de Apoio Psicossocial (APSS), Mães Mentoras e
Activistas, e nas US de Maputo Cidade e Província o “Gestores de Caso”;
O rácio médio de profissionais/gabinete nestas US é de 2,2.
67
Pequenas US Rurais:
Têm equipe mínima (Técnico de Medicina – Enfermeiro – ESMI) e espaço reduzido
(juntando a actividade curativa em 1 único gabinete, o mesmo acontecendo a toda a
SMI). Não têm capacidade em laboratório, farmácia nem aconselhamento.
Horários de atendimento São homogéneos, mas em algumas unidades sanitárias existe horário extendido para alguns serviços, principalmente:
Farmácia: todas as US, excepto as de menor volume (CS de Pescadores, Romão e Tiponha)
Consultas HIV: CS Albasine, Matola II e Boane
Consultas SMI (CPN, CCR, CPP/PF), Recepção, Consultas de APSS e UATS: CS Matola II e Boane
A pressão de “doentes em fila” varia entre as US e tipos de serviços:
A mediana de hora de início das observações foi 9:00H, com uma duração de 30 minutos;
Atendimentos depois das 13-13:30H foram geralmente observados na Farmácia e no
Laboratório, e em 1 US nas Consultas HIV; 19
O número de utentes observados na fila variou muito entre serviços e US: a “pressão” do
número de utentes manifestou-se mais nas US maiores (ver Tabela 46).
Tabela 46: Número de doentes observados em fila, por serviço
PAV: Programa Alargado de Vacinação; CCS: Consulta de Criança Sadia; CPP: Consulta Pós-parto; PF: Planeamento Familiar; UATS: Unidade de Aconselhamento e Testagem em Saúde
Recursos Humanos A grande maioria dos profissionais do Regime Específico são contratados pelo MISAU 20.
19 A observação em cada US contou apenas com 1 “observador”, que teve de selecionar serviços para observar as horas finais de atendimento. Diversos tipos de consultas, e o laboratório, quando observados ao fim da manhã, também mostraram atendimentos depois das 13:00H.
20 Os Parceiros de Implementação contrataram: ESMI, Técnicos de Medicina, Técnicos de Farmácia e Técnicos de Laboratório (1 de cada, no conjunto das US visitadas, mas não em todas estão contratadas todas as categorias).
Nº de doentes observados na fila Máximo Mínimo Mediana
Aceitação 80 1 7
Farmácia 100 2 43
PAV 200 1 35
CCS 50 15 24
SMI-CPN 26 0 16
SMI-CCR 27 1 10
SMI-CPP/PF 35 5 7
CE-Adultos 48 2 14
CE-Pediatria 30 8 15
HIV/TARV-Adultos 50 4 11
HIV/TARV-Pediatria 19 1 4
TB 15 0 5
UATS 4 0 1
APSS 8 0 5
68
A frequência relativamente baixa de CS com profissionais sobrecarregados pode ser influenciada pela selecção de CS razoavelmente “urbanos” – tradicionalmente com melhor alocação de profissionais que os CS rurais periféricos.
Quanto aos profissionais do Regime Geral (auxiliares, secretariado e arquivo) são contratados pelo MISAU. Os CS urbanos têm números de administrativos e arquivistas superiores aos dos CS rurais de dimensões equivalentes.
Os Parceiros de Implementação recrutam frequentemente a maioria de conselheiros, mães mentoras, activistas, gestores de caso e digitadores. Nos CS visitados do Distrito de Murrupula, existem uma média de 12 APEs (Agente Polivalente Elementar) em cada um, sob gestão da UNICEF; nas restantes US, apenas no CS de Boane existem 2 APEs contratados pelo SNS.
A Tabela 47 resume os recursos humanos disponíveis e entidade responsável pela contratação nas US visitadas.
Tabela 47: Recursos Humanos nas Unidades Sanitárias visitadas
Distrito Unidade Sanitária RH RE-SNS RH RE -
Parceiros RH RG - SNS
RH Outros Parceiros
Cidade de Nampula CS 1º de Maio 47 2 18 64
Murrupula
CS Murrupula 45 1 24 24
CS Tiponha 5 0 2 11
Quelimane
CS 17 Setembro 47 4 5* 57
CS Micajune 28 2 19 11
Maganja da Costa HD Maganja da Costa 41 4 37 89
Cidade da Matola CS Matola II 35 4 16 33
Boane CS Boane 36 2 11 25
*Não foram incluídos os Agentes de Serviço
Organização de serviços para HIV/TARV
Conselheiros-ATS: o número em cada US parece suficiente para que sejam atendidos números relativamente baixos de utentes. No entanto, os pequenos CS rurais não dispõem de nenhum conselheiro;
Digitadores: Todos as US visitadas, com excepção de Tiponha, dispõem de base de dados electrónica/digitadores, em números que parecem proporcionais ao número de doentes em TARV: entre 1,000-1,500 doentes TARV, por digitador;
Modelos Diferenciados de Cuidados: Os MDCs estão a ser implementados nas US de maior volume, mas com coberturas muito variáveis (ver Tabela 48). É importante referir que todas as US na altura da visita estavam a introduzir os novos instrumentos (fichas mestras), e também actualizando a interface de OpenMRS para adequar aos novos registos, e os dados disponíveis para algumas das US e/ou alguns dos modelos não eram muito precisos/confiáveis, e devem ser interpretados com cautela:
Os MDCs podem englobar 30-60% dos doentes em TARV, com excepção do CS 17
Setembro, em Quelimane, com uma cobertura de 99,5%;
Os GAACs são mais usados nas zonas rurais de população dispersa (ex.
Murrupula);
69
A ”Dispensa Trimestral (DT)” e o “Fluxo rápido” são os modelos maiormente
implementados, embora têm frequências muito variáveis (22-83%, e 3-36% dos
doentes em TARV, respectivamente);
O modelo de “Paragem Única” é consistentemente implementado em todas as
consultas SMI (CPN, CCR), assim como no sector TB e SAAJ;
Os Clubes de Adesão apenas são implementados em 1 US (CS Matola II).
Tabela 48: Cobertura dos MDCs, por Unidade Sanitária
Unidade Sanitária % DT % Fluxo Rápido % GAAC % Abordagem
Familiar % MDCs
CS 17 Setembro 50,2% 33% 2.6% 14,2% 99,5%
CS Micajune 37,5% 36,7% 14.9% 11% 28%
HD Maganja da Costa 30,2% 36,4% 33,4% 27,4%
CA 1° Maio 83,3% 3,6% 11,1% 1,9% 56%
CS Murrupula 22,4% 3,1% 74,6% 41,5%
NOTA: O CS de Tiponha não tinha registado nenhum doente em MDCs, e para as unidades sanitárias de Maputo Cidade e Maputo Província, os dados fornecidos correspondiam aos pacientes que foram atendidos em cada um dos modelos no dia da visita, e não foi possível ter o número total de pacientes activos em cada modelo para poder calcular a cobertura.
Marcação de consultas: Foi referida nos diversos pontos de atendimento (Consulta TARV, CPN, CCR, TB, SAAJ), mas a data só é registada no cartão do utente, excepto nas CPN e CCR, que existe agenda, e no CS 1º de Maio (Cidade de Nampula), que dispõe dum livro de registo na recepção, para o paciente, quando sai da consulta com a data pré-marcada pelo clinico, puder escolher a hora para atendimento (ver Figura 1);
O circuito (e distâncias) do doente, dentro dos CS, é geralmente curto: a máxima distância observada entre recepção/arquivo e APSS, APSS e consultas TARV é de 25 metros. A distância entre estes 2 pontos e Farmácia-Laboratório excedeu estes valores médios em 1 CS (Murrupula: 160 metros).
Os critérios para implementar os MDCs estavam claros, mas por vezes não temos os resultados de carga viral para incluir mais pacientes…
TMG Consulta TARV
Os pacientes preferem sobre tudo a Dispensa Trimestral, e mesmo aqueles que estavam no GAAC, quando sabem, pedem para trocar…
TMG Consulta TARV
70
Figura 1: Livro de pré-marcação de consultas, CS 1° de Maio
Farmácia
Gestão de ARVs: Em 6 das unidades sanitárias visitadas têm o sistema iDART (Infocare em Matola II) na Farmácia (17 Setembro, Maganja da Costa, 1° de Maio, Albasine, Pescadores e Matola II):
Apenas em 2 US o sistema é gerido pelo pessoal técnico/administrativo da Farmácia, e no resto é gerido por digitadores/administrativos alocados pelo PI;
Só a metade das US utilizam o sistema iDART para elaboração do MMIA; As diferenças entre o MMIA físico e o iDART apresentaram frequências
muito variáveis (ver Tabela 49);
Identificação de doentes que faltam à levantamento de ARVs: É regularmente feita através dos FILAs e o sistema iDART, onde disponível (a
única excepção foi o CS 1° de Maio, pois a administrativa que estava a gerir o sistema tinha sido alocada recentemente e não sabia como gerir as listas);
Realizada semanalmente em todos as unidades sanitárias;
Comunicação da lista de faltosos semanalmente aos serviços de APSS,
excepto em Matola II e Boane, que dispõem de “Gestor de Caso”, e no CS de
Tiponha, que é feita aos APEs;
Disponibilidade de medicamentos: Em nenhuma das US visitadas houve rotura de
stock de ARVs (adultos e pediatria), TDR, Cotrimoxazol e Isoniazida, nos 6 meses
anteriores à data da visita.
Tabela 49: Diferença entre o MMIA físico e o iDART, por Unidade Sanitária
Unidade Sanitária MMIA físico iDART % Diferença
CS 17 Setembro 3,683 3,191 -15,4%
HD Maganja da Costa 4,946 4,179 -15,5%
CS 1° de Maio 5,482 5,902 7,1%
CS Albasine 5,290 5,247 -0,8%
CS Pescadores 1,641 1,641 0%
CS Matola II 7,812 4,127 -47,2%
NOTA: No CS de Matola II tiveram um problema com o software de Infocare durante 2 semanas
71
Laboratório
Equipamentos: A Tabela 50 mostra a relação de equipamentos de laboratório disponíveis em cada unidade sanitária visitada;
Amostras de CV/DPI: Apenas 1 US (CS 1° de Maio, Cidade de Nampula), na altura da visita, tinha
começado a utilizar amostras de plasma para CV; Nas restantes unidades sanitárias utilizando DBS para CV/DPI, foi possível
verificar a qualidade das amostras em 7/4, com uma frequência de 85-100% de amostras com qualidade;
Na maior parte das US, os técnicos de laboratório realizam supervisões semanais nos sectores de SMI para verificar a qualidade das amostras, e o sector de laboratório recebe supervisões trimestrais por parte do assessor de laboratório do PI em alguns casos, e/ou da equipe provincial de qualidade;
Sistema de referência: Todas as unidades sanitárias de alto volume têm recolha diária de amostras de 2ª a 5ª feira (sistema apoiado pelos PIs);
Sistema de reporte de resultados: Todas as unidades sanitárias de alto volume têm o sistema DISALink;
Disponibilidade de reagentes e insumos: Reagentes e insumos para CV/DPI: nenhuma das unidades sanitárias teve
rotura de stock nos 6 meses anteriores à data da visita; Reagentes de CD4: o HD de Maganja da Costa e o CS de Murrupula
tiveram rotura de stock de reagentes durante os últimos 30 dias anteriores à data da visita; no CS de Albasine e Boane não se verificaram roturas de stock nos últimos 3 meses.
Tabela 50: Relação de equipamentos de laboratório, por Unidade Sanitária
Unidade Sanitária CD4/# Testes ultimo mês
m-PIMA/# Testes ultimo mês
Hematologia Bioquímica
CS 17 Setembro 26
HD Maganja da Costa PIMA/159 66
CS 1° de Maio 38
CS Murrupula PIMA/7
CS Albasine PIMA/135 20
CS Matola II SD
CS Boane FacsCount/35 SD
SD: Sem dados
72
Circulação dos Processos Clínicos A circulação dos processos clínicos processa-se com graus variáveis de controle e intervenientes – e consequente perda de informação:
Paragem Única CPN e CCR:
O fluxo PU CPN/CCR-Digitação-PU CPN/CCR envolve 2-3 tipos de profissionais:
conselheiras do sector e/ou mães mentoras, e digitadores para a segunda
etapa em 3 US (CS 1° de Maio, Matola II e Boane);
Uso consistente de protocolo para circulação dos processos clínicos em todas
as US, com excepção do CS de Murrupula;
Realizada de forma diária em todas as US, com excepção do HD de Maganja da
Costa, que é feita semanalmente;
Consultas HIV:
O fluxo Recepção-Consulta APSS-Consulta HIV-Digitação- Recepção envolve 3-
4 tipos de profissionais diferentes: recepcionistas, conselheiros, activistas e
digitadores, dependendo do modelo estabelecido em cada US;
Apenas 2 US usam protocolo para a circulação dos processos clínicos em todos
os passos (HD de Maganja da Costa e CS 1° de Maio), e 2 US usam protocolo
apenas nos passos finais, desde a consulta HIV até a recepção (CS Albasine e
Matola II);
Realizada de forma diária em todas as US;
Paragem Única TB/HIV:
O fluxo PU TB/HIV-Digitação-PU TB envolve diferentes profissionais,
dependendo do modelo estabelecido em cada US, desde o clínico do sector,
conselheiros, activistas, “oficiais da tosse” e/ou digitadores;
Apenas 4 US usam protocolo para a circulação dos processos clínicos neste
sector (HD Maganja da Costa, CS 1° de Maio, CS Albasine e CS Matola II);
Realizada de forma diária na maioria das US;
Paragem Única SAAJ:
O fluxo PU SAAJ-Digitação-SAAJ mais comummente estabelecido envolve
conselheiros/ESMI na primeira etapa, e digitadores na segunda;
Apenas 3 US usam protocolo para circulação de processos clínicos neste sector
(HD Maganja da Costa, CS 1° de Maio e CS Matola II);
Realizada de forma diária em todas as US.
NOTA: Um anexo com o resumo das entrevistas realizadas a todos os intervenientes-chave será incluído no relatório final.
Um dos principais problemas que estamos a ter com os m-PIMA é a falta dos relatórios de consumo, pois as ESMI muitas vezes não têm tempo…
Supervisor Provincial de Laboratórios
As unidades sanitárias foram informadas dos novos critérios para colheita de CD4, mas ainda assim temos que filtrar os pedidos, pois mesmo para novos doentes não há reagentes suficientes…
Supervisor Provincial de
Laboratórios
73
I V . R E C O M E N D A Ç Õ E S P A R A O P R Ó X I M O P L A N O O P E R A C I O N A L
F O C A R E P R I O R I Z A R O A P O I O E M G E S T Ã O P A R A M E L H O R A R A E F I C I Ê N C I A E E F I C Á C I A D A A C T I V I D A D E D A S U S
A expansão de capacidade das US de nível Primário atingiu quase 100% da rede, e manifestou-se em grandes crescimentos da testagem e início de tratamento; mas,
Cerca de 130 grandes CS atenderam 54% dos doentes em TARV: A probabilidade de cumprimento das metas nacionais depende pesadamente de aumento na cascata de testagem-início-retenção-supressão viral nestes CS. Devem ter apoio proporcional para melhoria de gestão dentro das respectivas províncias e distritos, incluindo dos PIs.
C A S C A T A D E C U I D A D O S D O H I V / S I D A ( 9 5 - 9 5 - 9 5 )
PVHIV que conhecem seu estado serológico Embora houve grandes crescimentos da testagem, é certo que o conhecimento do seroestado (73%) ficou aquém da meta do PA (90%). Mesmo assim, a testagem aumentou em 63%, mas a necessidade de reorientar as prioridades do PNC ITS-HIV/SIDA resultam de a testagem estar a identificar percentagens cada vez menores de doentes HIV+.
PVHIV que conhecem seu estado serológico em TARV O rácio “novos inícios” / “diagnósticos” aumentou para 69%, mas igualmente ficou aquém da meta do PA (81%).
Apos a implementação da estratégia “Testar e Iniciar”, as Províncias de Cabo Delgado, Nampula, Zambézia, Sofala e Inhambane tiveram crescimento assinalável do número de “novos inícios”, enquanto Gaza, Maputo Província e Maputo Cidade tiveram redução entre 2016-2018, o que sugere a necessidade de estratégias mais focalizadas para identificar os locais de saturação e os que ainda presentam lacunas na identificação de PVHIV e ligação aos cuidados e tratamento.
Também requerem um esforço particular os Distritos com 5% de positividade nas CEs, e baixas taxas de cobertura de DPI.
PVHIV em TARV e com supressão viral A estagnação das taxas de retenção está a desperdiçar os “novos inícios em TARV”.
O aumento da retenção tem de realizar-se em duas plataformas, nas US e nas comunidades:
Nos CS, a prioridade deve ser dada à reorganização e simplificação dos fluxos de doentes e processos clínicos nos grandes CS. Isso inclui o acompanhamento e monitorização dos modelos diferenciados de cuidados (MDCs), incluindo a pré-marcação de consultas: os registos são ainda actualmente incipientes e as consultas não estão a ser distribuídas para dias-horas menos congestionadas.
Um sub-grupo de Distritos Prioritários com elevado número de PVHIV apresenta ainda baixas taxas de retenção: a probabilidade de cumprimentos das metas nacionais depende mais desses DPs do que de quaisquer outros. Nestes Distritos, devem ser identificados os obstáculos que impedem melhorias na retenção, para além da procura da melhoria de eficiência nos grandes CS urbanos. Provavelmente, será necessária uma abordagem caso-a-caso, para cada um desses Distritos.
Em complemento, é necessário reforçar o trabalho de aconselhamento. Um estudo da i-TECH (i-TECH Mozambique (2018)21) mostrou que os conselheiros ATS
21 i-TECH Mozambique (2018). The Contribution of Lay Workers to the National Health Service. A Pilot
Study of Time and Motion. Preliminary Results. June-August 2018
74
trabalham um número de horas / dia semelhante às dos profissionais de saúde, e as visitas às US nesta Avaliação mostraram que estes conselheiros atendem um número razoável de utentes por hora, com melhor duração média que os profissionais. Os conselheiros são raros nas US rurais mais pequenas. Na maioria, o custo da sua presença continua a ser suportado pelos parceiros de implementação (PIs).
A expansão da actividade de activistas e APEs deve continuar, com o cuidado devido ao estigma e informação dentro das famílias. Uma meta que requer esforço particular por estes activistas e APEs nas zonas rurais é a da incentivação das mães HIV+ recentes para trazerem os seus recém-nascidos para testagem HIV nas
primeiras semanas depois do parto, especificamente nos Distritos com 5% de positividade nas CEs e baixa cobertura de DPI, mas também para reter as mães nos cuidados.
A minimização da barreira da distância geográfica sugere que se insista na organização e apoio aos GAACs, nas zonas rurais.
V . A N E X O S
Anexo 1: Lista dos Distritos Prioritários por Província Província Distritos
Maputo Província
Cidade da Matola Marracuene Manhiça Boane Namaacha
Nampula
Cidade de Nampula Angoche Erati Moma Malema Memba Mogovolas Monapo Murrupula
Manica
Cidade de Chimoio Gondola Manica Bárue Machaze Mossurize Sussundenga Guro
Sofala
Cidade da Beira Dondo Marromeu Nhamatanda Búzi Machanga
Zambézia Quelimane Chinde Maganja da Costa
75
Milange Mocuba Morrumbala Namacurra Nicoadala Pebane Alto Molócuè Gurué Inhassunge Lugela Gilé Ile Mopeia
Gaza
Bilene Chibuto Manjacaze Distrito de Xai-Xai Guijá Chicualacuala
Tete
Cahora Bassa Chiuta Macanga Mágoè Changara Mutarara
Maputo Cidade Kamavota
Cabo Delgado
Mocímboa da Praia Namuno Chiúre Cidade de Pemba Montepuez Mueda Muidumbe
Inhambane
Cidade de Maxixe Inharrime Mabote Massinga
Niassa Cuamba Lichinga Mecanhelas
NOTA: No PA nenhum distrito da Província de Niassa tinha sido incluído como prioritário, mas após os resultados do IMASIDA 2015, 3 Distritos foram definidos como prioritários, e por isso foram incluídos em todas as análises desta Avaliação
76
Anexo 2: Carga de HIV, disponibilidade e acessibilidade dos recursos da rede sanitária, por DP
Zona Norte COP19 2018 2015 Carga de Trabalho, 2018
Província Distrito População (Censo 2017)
Estimativa PVHIV
% HIV (Adultos)
# Doentes Activos TARV
# Cons. Ext. / Capita
Índice Proximidade
TMG ESMI
Niassa
Cuamba 258,155 9100 8.1% 6,720 1.4 110 513 917
Lichinga 235,224 8800 8.1% 9,334 2.5 29 568 427
Mecanhelas 292,401 9900 6.5% 3,783 0.7 284 924 1202
Média - Niassa 7.8% 1.5 152.9 889 1058
Cabo Delgado
Chiure 254,611 22000 13.0% 6,715 1.7 249 1263 2497
Moçimboa 112,547 9100 13.9% 3,027 2.4 196 1951 1449
Montepuez 237,669 15000 11.0% 5,158 1.6 448 1294 1650
Mueda 131,338 15000 13.4% 8,462 1.6 381 801 932
Muidumbe 79,020 7600 14.6% 7,119 2.1 135 893 851
Namuno 217,025 11000 8.7% 1,880 1.0 537 1254 2433
Pemba 218,152 7100 15.1% 11,432 2.5 50 455 446
Média-C. Delgado 13.8% 1.9 252.3 889 1058
Nampula
Angoche 338,792 12000 5.4% 3,816 1.2 144 838 1819
Erati 324,654 13000 6.4% 9,102 1.2 417 813 2118
Malema 201,592 6900 5.5% 2,045 0.9 381 506 1438
Memba 270,197 10000 5.9% 2,468 0.8 241 447 983
Mogovolas 482,228 12000 5.0% 3,429 0.6 883 909 2083
Moma 320,508 11000 6.4% 9,468 1.2 493 827 1964
Monapo 392,217 10000 4.3% 3,796 1.2 304 976 1507
Murrupula 181,404 6700 5.5% 2,117 0.9 371 696 1458
Nampula 725,349 20000 4.7% 34,664 2.3 76 914 647
Média - Nampula 5.7% 1.4 275.1 889 1058
77
Zona Centro COP19 2018 2015 Carga de Trabalho, 2018
Província Distrito População (Censo 2017)
Estimativa PVHIV
% HIV (Adultos)
Doentes Activos TARV
# Cons. Ext. / Capita
Índice Proximidade
TMG ESMI
Zambézia
Alto Molocue 401,957 26000 14.7% 7,045 1.0 164 738 944
Chinde 96,933 7500 16.7% 4,089 1.1 122 338 800
Gile 201,381 15000 13.2% 6,805 1.5 334 1097 1032
Gurue 353,860 27000 12.1% 7,529 1.0 364 773 1704
Ile 278,226 15000 15.2% 6,247 1.0 200 915 1295
Inhassunge 101,922 9000 18.8% 6,837 1.4 106 674 645
Lugela 155,064 13000 12.7% 5,203 1.5 164 1214 856
Maganja 221,850 19000 19.2% 12,652 1.1 203 975 1100
Milange 532,839 32000 9.8% 14,029 0.7 862 986 2536
Mocuba 399,400 32000 14.2% 19,563 1.8 213 775 807
Mopeia 165,292 11000 15.4% 6,848 1.2 417 383 845
Morrumbala 370,061 23000 11.3% 10,478 0.7 236 554 1336
Namacurra 306,905 23000 18.1% 19,961 1.2 157 1214 1312
Nicoadala 157,663 16000 16.9% 17,486 2.3 387 930 730
Pebane 229,757 17000 16.3% 18,417 1.1 270 768 593
Média - Zambézia 15.1% 1.2 243.8 889 1058
Tete
Cahora Bassa 133,675 4300 5.9% 5,496 1.4 268 632 891
Changara 138,642 4300 6.0% 4,746 1.0 198 718 767
Chiuta 101,354 2900 5.0% 1,270 1.2 416 615 1022
Macanga 227,476 5400 4.9% 1,371 0.6 531 535 1223
Magoé 105,432 3000 6.1% 2,708 1.1 282 329 598
Mutarara 208,864 5900 5.2% 2,496 0.7 297 784 1686
Média - Tete 5.2% 1.2 370.4 889 1058
Manica Barué 247,835 13000 13.7% 6,983 1.6 184 1573 1679
Chimoio 329,359 26000 13.2% 33,187 3.7 159 898 738
78
Gondola 213,114 12000 11.5% 8,716 1.4 336 1410 1192
Guro 97,715 5000 9.8% 4,214 1.7 138 607 971
Machaze 140,047 9000 13.2% 6,467 1.4 275 860 921
Mossurize 295,089 15000 12.7% 5,741 1.2 307 2170 2978
Sussundenga 171,056 12000 13.1% 5,556 1.8 168 808 760
Média - Manica 13.5% 1.8 232.3 889 1058
Sofala
Beira 463,442 49000 17.2% 55,447 3.4 123 900 582
Buzi 199,067 17000 18.2% 8,517 1.8 174 844 1207
Dondo 180,905 15000 15.6% 15,705 2.4 90 687 794
Machanga 65,648 6200 20.7% 3,143 2.2 80 407 720
Marromeu 182,833 12000 14.5% 4,899 1.1 322 877 1489
Nhamatanda 301,874 24000 14.0% 12,008 1.8 123 1235 1320
Média - Sofala 16.3% 2.1 153.3 889 1058
Zona Sul COP19 2018 2015 Carga de Trabalho,
2018
Província Distrito População (Censo 2017)
Estimativa PVHIV
% HIV (Adultos)
Doentes Activos TARV
Cons. Ext. / Capita
Índice Proximidade
TMG ESMI
Inhambane
Inharrime 133,093 9000 12.0% 4,551 1.9 104 1395 1040
Mabote 53,385 5400 17.4% 4,059 2.3 238 965 595
Massinga 206,537 21000 15.6% 11,251 2.2 160 1398 888
Maxixe 131,883 10000 13.9% 8,664 2.9 29 1572 727
Média - Inhambane 14.1% 2.3 154.9 889 1058
Gaza
Bilene 175,888 24000 27.7% 17,518 1.8 138 1366 843
Chibuto 222,774 30000 23.3% 23,180 2.9 134 2294 1960
Chicualacuala 46,487 3200 19.6% 1,579 1.3 173 1337 252
Guijá 99,080 13000 24.1% 10,286 2.7 140 1434 1373
Mandlakaze 186,393 16000 19.4% 11,991 2.0 70 1033 1179
79
Xai-Xai Distrito 264,632
17,611 1.5 103 1694 1969
Xai-Xai Cidade 132,182 20000 24.6% 20,452 3.7 58 556 468
Média - Gaza 24.4% 2.7 146.7 889 1058
Maputo Província
Boane 167,841 26000 20.3% 15,362 1.3 60 1234 547
Manhiça 304,869 31000 23.8% 26,456 0.9 113 1108 1318
Marracuene 158,129 32000 22.0% 15,468 2.1 76 771 593
Matola 997,702 200000 18.9% 66,699 1.2 145 1446 1496
Namaacha 53,428 5900 19.5% 4,650 2.1 42 988 470
Média – Maputo P 22.9% 1.3 164.1 889 1058
Maputo Cidade Kamavota 359,268 45000 18.2% 29,045 1.8 59 2399 1355
Média - Maputo C 16.9% 2.1 58.6 889 1058
Anexo 3: População, acessibilidade e déficit de infraestrutura (Inquérito SARA-2018) nos DPs, por Província
Província Distrito População (Censo
2017) Cons. Ext. /
Capita ĺndice
Proximidade %US Déficit
Infraestrutura
Niassa
Cuamba 258,155 1.4 110 44%
Lichinga 235,224 2.5 29 45%
Mecanhelas 292,401 0.7 284 69%
Cabo Delgado
Chiure 254,611 1.7 249 67%
Moçimboa 112,547 2.4 196 140%
Montepuez 237,669 1.6 448 108%
Mueda 131,338 1.6 381 133%
Muidumbe 79,020 2.1 135 114%
Namuno 217,025 1.0 537 44%
Pemba 218,152 2.5 50 67%
Nampula Angoche 338,792 1.2 144 61%
Erati 324,654 1.2 417 20%
80
Malema 201,592 0.9 381 60%
Memba 270,197 0.8 241 33%
Mogovolas 482,228 0.6 883 29%
Moma 320,508 1.2 493 60%
Monapo 392,217 1.2 304 44%
Murrupula 181,404 0.9 371 67%
Nampula 725,349 2.3 76 50%
Zambézia
Alto Molocue 401,957 1.0 164 67%
Chinde 96,933 1.1 122 88%
Gile 201,381 1.5 334 90%
Gurue 353,860 1.0 364 90%
Ile 278,226 1.0 200 50%
Inhassunge 101,922 1.4 106 57%
Lugela 155,064 1.5 164 131%
Maganja 221,850 1.1 203 110%
Milange 532,839 0.7 862 107%
Mocuba 399,400 1.8 213 57%
Mopeia 165,292 1.2 417 69%
Morrumbala 370,061 0.7 236 68%
Namacurra 306,905 1.2 157 27%
Nicoadala 157,663 2.3 387 63%
Pebane 229,757 1.1 270 57%
Tete
Cahora Bassa 133,675 1.4 268 30%
Changara 138,642 1.0 198 60%
Chiuta 101,354 1.2 416 20%
Macanga 227,476 0.6 531 22%
Magoé 105,432 1.1 282 63%
Mutarara 208,864 0.7 297 75%
81
Manica
Barué 247,835 1.6 184 38%
Chimoio 329,359 3.7 159 0%
Gondola 213,114 1.4 336 71%
Guro 97,715 1.7 138 73%
Machaze 140,047 1.4 275 73%
Mossurize 295,089 1.2 307 50%
Sussundenga 171,056 1.8 168 15%
Sofala
Beira 463,442 3.4 123 11%
Buzi 199,067 1.8 174 21%
Dondo 180,905 2.4 90 27%
Machanga 65,648 2.2 80 100%
Marromeu 182,833 1.1 322 43%
Nhamatanda 301,874 1.8 123 44%
Inhambane
Inharrime 133,093 1.9 104 20%
Mabote 53,385 2.3 238 0%
Massinga 206,537 2.2 160 15%
Maxixe 131,883 2.9 29 17%
Gaza
Bilene 175,888 1.8 138 22%
Chibuto 222,774 2.9 134 44%
Chicualacuala 46,487 1.3 173 25%
Guijá 99,080 2.7 140 50%
Mandlakaze 186,393 2.0 70 24%
Xai-Xai Distrito 264,632 1.5 103 33%
Xai-Xai Cidade 132,182 3.7 58 13%
Maputo Província
Boane 167,841 1.3 60 43%
Manhiça 304,869 0.9 113 44%
Marracuene 158,129 2.1 76 0%
Matola 997,702 1.2 145 42%
82
Namaacha 53,428 2.1 42 30%
Maputo Cidade Kamavota 359,268 1.8 59 29%
83
V I . R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
1. Mounier-Jack, S. et al (2017). Integrated care: learning between high-income, and low- and middle-income country health systems. Health Policy and Planning, 32, 2017, iv6–iv12 doi: 10.1093/heapol/czx039
2. Organização Mundial de Saúde (2014), Relatório da Conta Nacional de Saúde Global, Genebra.
3. Anselmi, Laura. (2017). Relatório de mapeamento de Recursos do Sector da Saúde no âmbito do Apoio do Mecanismo de Financiamento Global (Global Financing Facility – GFF) para todas as Mulheres e todas as Crianças. Maputo
4. Ministério da Saúde – Direcção de Recursos Humanos (DRH) (2017). 7º Anuário Estatístico sobre Recursos Humanos para a Saúde em Moçambique – 2016. Maputo
5. Ministério da Saúde – Direcção de Planificação e Cooperação (2019). Anuário Estatístico de Saúde 2018. Maputo
6. Ministério da Saúde – Direcção de Planificação e Cooperação (2019). Inventário de infraestruturas, recursos humanos, equipamentos e serviços de Saúde. Relatório Sumário (SARA plus 2018). Maputo
7. Ministério da Saúde – Direcção de Recursos Humanos (DRH) (2018). Relatório Anual, 2017
8. Cabral, Jorge, Baltazar Chilundo, and Denise Giles (2018). Um Estudo de Tempos e Movimentos nos Cuidados Primários de Saúde em Moçambique. Maputo, Moçambique: ThinkWell.
9. i-TECH Mozambique (2018). The Contribution of Lay Workers to the National Health Service. A Pilot Study of Time and Motion. Preliminary Results. June-August 2018