“avaliação das ações da vigilância de contatos de
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“Avaliação das ações da vigilância de contatos de pacientes com hanseníase no município de Igarapé-Açu - Pará”
por
Diana da Costa Lobato
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Marília Brasil Xavier
Belém, março de 2011.
Esta dissertação, intitulada
“Avaliação das ações da vigilância de contatos de pacientes com hanseníase no município de Igarapé-Açu - Pará”
apresentada por
Diana da Costa Lobato
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Cléa Nazaré Carneiro Bichara Prof.ª Dr.ª Nádia Cristina Duppre
Prof.ª Dr.ª Marília Brasil Xavier – Orientadora
Dissertação defendida e aprovada em 11 de março de 2011.
Para minhas filhas Rhanna e Rebecca,
minha mãe Ângela e meu pai Damião (in memorian).
minha irmã Danielle e a todos os meus amigos e familiares.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me conceder a graça de poder terminar esta dissertação, pela força de vencer
mais um obstáculo em minha vida e pela fé.
Às minhas filhas Rhanna e Rebecca, que são a inspiração da minha vida e me dão forças
pra continuar lutando e superando os obstáculos da vida.
À minha querida mãe, que sempre esteve ao meu lado, com muita compreensão, orientação
e amor.
À professora Marília, pela orientação, paciência e apoio e por todo o ensinamento científico
que me proporcionou.
À minha amiga Lia, por dividirmos momentos difíceis e alegrias, tanto na jornada da pós-
graduação, como no mestrado. Pela amizade fortalecida que construímos juntas.
Ao Secretário Municipal de Saúde, Marcelo Souza e Silva, pela autorização da pesquisa e
apoio logístico.
À Dilma, minha mestra, colega de trabalho e amiga por toda sua contribuição na realização
nas análises dos resultados.
À Drª Sheila Maria Ferraz Mendonça de Souza, coordenadora do mestrado na
ENSP/FIOCRUZ, ao Dr. Luciano Toledo, coordenador regional, ao prof. Dr. Robson
Rodrigues, coordenador do mestrado em Belém, e aos colaboradores inseridos na logística
do curso, como Gabriel Silva, Maíra Laeta e em especial à Edna Ferreira, pela oportunidade
oferecida para a realização do curso e por todo empenho para o desenvolvimento do
mesmo.
À minha amiga Ivete, que nos acolheu durante todo o período da pesquisa de campo.
Às minhas amigas e colegas de trabalho, pela força e incentivo a continuar lutando, mesmo
nas honras de desânimo e tristeza.
A todos que, direta ou indiretamente, acreditaram em mim. Muito obrigada por dividirem
comigo mais esta vitória na vida.
RESUMO
A hanseníase é uma doença infecciosa de alta infectividade e baixa patogenicidade,
sistêmica, potencialmente incapacitante, causada pelo bacilo denominado Mycobacterium
leprae. É uma doença infecciosa crônica, de evolução lenta, manifestada principalmente
através de sinais e sintomas dermatoneurológicos, como as lesões de pele e
de nervos periféricos, acometendo principalmente olhos, mãos e pés, podendo ainda,
acarretar incapacidades físicas e deformidades. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar as
ações de vigilância de contatos de hanseníase no município de Igarapé Açu – Pará, no
período de 2004 a 2008. Foi realizado um estudo descritivo, retrospectivo, quantitativo e
populacional, com informações geradas pelo SINAN e por protocolo de pesquisa próprio,
no município de Igarapé Açú – Pará, com 128 casos índices na primeira etapa, dos quais 53
foram resgatados e entrevistados na segunda etapa, ocasião em que 133 contatos foram
identificados. Entre os 53 casos índices, 17 (32%) eram do sexo masculino, 11 (21%)
menores de 15 anos e 35 (66%) eram multibacilares. Entre os contatos, houve predomínio
de indivíduos do sexo masculino (52,63%) com ensino fundamental completo (42,1%),
solteiros (42,85%), desempregados (55,63%), com renda familiar inferior a um salário
mínimo (60,15%) e com uma cicatriz da vacina BCG-ID (67,67%). Ao proceder a
distribuição dos contatos de acordo com o grau de parentesco, observou-se maioria de
filhos (46,61%); quando foi determinada a taxa de contatos avaliados de acordo com a
classificação operacional do caso índice foi revelado que 63,15% deles não foram
avaliados, 27,77% foram contatos de paucibacilares e 37,14 % dos casos multibacilares
contatos de casos de hanseníase anteriores ao período estudado. Assim, mesmo com baixa
mortalidade, o acometimento pela doença, quando não diagnosticado e tratado
precocemente, pode acarretar problemas físicos, sociais e psicológicos nas vidas desses
indivíduos, sendo as ações mais efetivas para a meta de eliminação da doença, a educação
em saúde, o diagnóstico e tratamento rápido e eficaz, e a vigilância dos contatos
intradomiciliares.
Palavras chave: hanseníase, vigilância, contatos, caso-índice
ABSTRACT
Leprosy is an infectious disease of high infectivity and low pathogenicity, systemic
and potentially disabling condition caused by the bacillus called Mycobacterium leprae. It
is a chronic infectious disease of slow evolution, manifested mainly through dermatological
signs and symptoms such as skin lesions and peripheral nerves, mainly affecting the eyes,
hands and feet, and may even lead to physical disabilities and deformities. This study aimed
to evaluate the surveillance of leprosy contacts in the affluent municipality of Acu - Para,
from 2004 to 2008. We conducted a descriptive retrospective study, quantitative and
population with information generated by the SINAN and the research protocol itself was
conducted at Igarapé Açú - Idaho, with 128 index cases in the first stage of which 53 were
rescued and were interviewed in second stage, during which 133 contacts were identified.
Among the 53 index cases, 17 (32%) were male, 11 (21%) less than 15 years and 35 (66%)
were multibacillary. Contacts between the predominance of males (52.63%), completed
elementary education (42.1%), unmarried (42.85%), unemployed (55.63%), with a
household income less than minimum wage (60.15%) and with a scar of BCG-ID
(67.67%). In making the distribution of contacts according to the degree of kinship, there
was a majority of children (46.61%) when it was determined the rate of contacts evaluated
according to the operational classification of the index case, it was revealed that 63, 15% of
them were not evaluated, 27.77% were contacts of paucibacillary and 37.14% were
contacts of multibacillary cases of leprosy cases before the period studied. Thus, even with
low mortality, disease involvement, if not diagnosed and treated early, can cause problems
as a result of physical, social and psychological lives of these individuals, the most
effective ways for the elimination of the disease, education health, diagnosis and prompt
effective treatment, and surveillance of household contacts.
SUMARIO 1-INTRODUÇÃO
12
1.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE HANSENÍASE
12
1.2- EPIDEMIOLOGIA DA HANSENÍASE
12
1.3- CARACTERISTICAS CLINICAS DA HANSENÍASE
15
1.4- FATORES DE RISCO NA HANSENÍASE
17
1.5- O CONTROLE DA HANSENÍASE NO BRASIL
18
1.6- JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
22
2-OBJETIVOS
24
2.1- GERAL
24
2.2- ESPECIFICOS
24
3-METODOLOGIA
25
3.1- CARACTERIZAÇAO DO ESTUDO, AMBIENTE DA PESQUISA E POPULAÇÃO
DE ESTUDO
25
3.1.1- Tipo de Estudo
25
3.1.2- Ambiente da Pesquisa
25
3.1.3- População de Estudo
26
3.2- COLETA DE DADOS
27
3.3- ANÁLISE DE RESULTADOS
28
3.4- ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
28
4-RESULTADOS
30
5-DISCUSSÃO
36
6-CONSIDERAÇÕES FINAIS
46
7-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
48
8-ANEXOS 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 – Distribuição dos casos índices de hanseníase, segundo gênero,
faixa etária e classificação operacional. Igarapé-Açu-PA, Brasil, 2004-
2008.
H
30
Tabela 02 – Classificação operacional dos casos índices de hanseníase por
contatos intradomiciliares. Igarapé-Açu-PA, Brasil, 2004-2008.
31
Tabela 03 – Características socioeconômicas e demográficas dos contatos
de hanseníase. Igarapé-Açu-PA, Brasil, 2004-2008.
32
Tabela 04 – Distribuição dos contatos intradomiciliares de hanseníase
segundo a relação de grau de parentesco. Igarapé-Açu-PA.Brasi, 2004-
2008.
33
Tabela 05 – Contatos com avaliação dermato-neurológica a partir do
diagnóstico do caso índice. Igarapé-Açu-PA. Brasil, 2004 - 2008.
33
Tabela 06 – Distribuição dos contatos domiciliares de casos índices
segundo o número de cicatriz vacinal de BCG- ID, Igarapé-Açu-PA. Brasil,
2004 - 2008.
34
Tabela 07 – Distribuição dos casos índices segundo classificação
operacional e história anterior, ao período de estudo, de contato
intradomiciliar. Igarapé-Açu-PA. Brasil, 2004 - 2008.
34
Tabela 08 – Proporção de contatos intradomiciliares que evoluíram para
caso de hanseníase, segundo classificação operacional. Igarapé-Açu- PA.
Brasil, 2004-2008.
35
Tabela 09 – Distribuição dos contatos avaliados segundo faixa etária e
forma operacional do caso índice. Igarapé-Açu- PA. Brasil, 2004-2008.
35
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Os 10 primeiros clusters de casos de hanseníase, identificados por
meio do coeficiente de detecção de casos novos no período de 2005 a 2007,
Brasil.
14
Figura 2 - Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase por
100.000 habitantes, regiões e Brasil, 2001- 2007.
15
LISTA DE ABREVIATURAS
BCG-ID: Bacille Calmette-Guérin – Intra dérmica
BAAR: Bacilo Álcool Ácido Resistente
DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
ENH: Eritema Nodoso Hansênico
GI: Grau de Incapacidade
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MB: Multibacilar
MH: Mal de Hansen
M. leprae: Mycobacterium leprae
MS: Ministério da Saúde
OMS: Organização Mundial de Saúde
OPAS: Organização Panamericana
PQT: Poliquimioterapia
PB: Paucibacilar
PNCH: Programa Nacional de Controle de Hanseníase
RR: Reação Reversa
SESPA: Secretaria Executiva de Saúde Pública
SUS: Sistema Único de Saúde
SINAN: Sistema Nacional de Agravos de Notificação
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
12
1 – INTRODUÇÃO
1.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE HANSENÍASE
A hanseníase é uma doença infecciosa de alta infectividade e baixa patogenicidade,
sistêmica, potencialmente incapacitante, causada pelo bacilo denominado Mycobacterium
leprae. É uma doença infecciosa crônica, de evolução lenta, manifestada principalmente
através de sinais e sintomas dermatoneurológicos, como as lesões de pele e
de nervos periféricos, acometendo principalmente olhos, mãos e pés, podendo ainda,
acarretar incapacidades físicas e deformidades (MAKONKAWKEYOON et al, 1993).
Sua transmissão ocorre através do contato direto com doentes com as formas
clínicas contagiosas da doença sem tratamento, pois estes eliminam os bacilos através do
aparelho respiratório superior em meio às secreções nasais e gotículas da fala, tosse e
espirro. No caso dos doentes que recebem tratamento médico, não há risco de transmissão.
Segundo Noordeen (1985) os pacientes lepromatosos não tratados podem eliminar grande
número de bacilos através de suas úlceras, pois estes, por solução de continuidade,
penetram na pele de outro indivíduo. Entretanto, somente inoculações acidentais com
M.leprae tornariam a pele uma possível porta de entrada, não existe evidências de que o
bacilo possa penetrar na pele intacta
1.2- EPIDEMIOLOGIA DA HANSENÍASE
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a hanseníase é considerada
como problema de saúde pública em um país quando apresentar mais de um caso para cada
10.000 habitantes. Desde 1991, os estados membros da World Health Organization (WHO,
1994), através de uma deliberação da Assembléia Mundial da Saúde, declararam sua
intenção de eliminar a hanseníase como um problema de saúde pública até o ano 2000. No
mesmo ano, um grupo de trabalho sobre hanseníase elaborou a estratégia para a eliminação
da doença.
No entanto, ainda em 2005, a hanseníase continuava sendo um problema de saúde
pública em nove países (Angola, Brasil, República Africana Central, Congo, Índia,
13
Madagascar, Moçambique, Nepal e Tanzânia). Estes países, juntos, respondiam por 84%
da prevalência e 88% da detecção de hanseníase no mundo (WHO, 2005). No ano de
2008, 17 países relataram de mais de 1000 novos casos. Esses países responderam por
94% da prevalência mundial em 2008 (WHO, 2009).
Atualmente, o Brasil é o segundo país no mundo em número absoluto de casos de
hanseníase e o primeiro da América Latina. No ano de 2004, a prevalência mundial foi de
407.791 casos (49.384 casos no Brasil), ocorrendo uma diminuição para 286.063 casos em
2005 (38.410 em nosso país). Em 2008, a detecção anual de casos novos no Brasil foi de
38.914 casos, ficando o país apenas atrás da Índia, que notificou 134.184 pessoas no
mesmo ano (WHO, 2009).
A detecção anual de novos casos vem declinando no mundo, com 620.638 casos em
2002 para 249.007 em 2008. Este declínio foi de 9126 casos (3.54%) durante 2008,
quando comparado ao ano de 2007 (WHO, 2009).
Dos 38.914 casos novos de hanseníase detectados no ano de 2008 no Brasil, 20.374
(52,35%) segundo classificação operacional, eram multibacilares,16.272 (41,81%) eram
mulheres, 2.710 (6,96%) eram menores de 15 anos, 2.319 (5, 95%) foram diagnosticados
com grau 2 de incapacidade, e 1.433 (3,7%) tiveram recaída após poliquimioterapia
(PQT). A taxa de cura variou entre 81% (paucibacilares) e 77% (multibacilares) (WHO,
2009).
No Brasil, a hanseníase apresenta tendência de estabilização dos coeficientes de
detecção, mas ainda em patamares muito altos nas regiões norte, centro-oeste e nordeste.
Essas regiões concentram 53,5% dos casos detectados em apenas 17,5% da população
brasileira. São regiões de extensas áreas geográficas, onde ocorrem muitas tensões, o que
adiciona maior complexidade a intervenções efetivas (BRASIL, 2008).
14
Figura 1- Os 10 primeiros clusters de casos de hanseníase, identificados por meio do coeficiente de detecção
de casos novos no período de 2005 a 2007, Brasil.*
*os 10 clusters tem efeito de borda, isto é, não existem dados para o outro lado da fronteira, por isso é
irregular.
Fonte: Ministério da Saúde. Informe Epidemiológico, Nov 2008.
A detecção dos espaços de maior risco da doença permite a orientação do programa
de controle para áreas em que a transmissão é maior, ou seja, os clusters. A concentração
de casos de hanseníase na região da Amazônia Legal pode ser confirmada através da
visualização dos clusters. A maior ocorrência de casos foi registrada nas regiões norte e
centro-oeste, seguidos da região nordeste.
Nesse período, a região norte apresentou, nos sete anos acompanhados, um
coeficiente médio de 69,40/100.000 habitantes, com valores situados entre 54,25/100.000, o
mais baixo, registrado em 2007, e 78,01/100.000, o mais alto, correspondente ao ano de
2003.
Na região centro-oeste, o coeficiente apresentou um valor médio de 60,77/100.000
habitantes, variando de 40,65/100.000, em 2007, e 68,69/100.000, em 2003. A média do
coeficiente para o período referente à região nordeste foi de 35,48/100.000 habitantes,
sendo o valor anual mais baixo de 31,53/100.000, em 2007, e o mais alto, de
38,75/100.000, registrado em 2004.
Na região sudeste, o coeficiente ascendeu de 14,06/100.000 habitantes, em 2001,
para 15,32/100.000, em 2002, e decresceu até 9,75/100.000, em 2007.
15
Na região sul, onde foram registrados os valores mais baixos do país, o coeficiente
passou de 7,44/100.000, em 2001, a 8,50/100.000, em 2002, decrescendo até 2007, quando
alcançou 6,45/100.000 habitantes (Brasil (2008).
A série histórica do coeficiente de detecção da hanseníase nas diferentes regiões do
Brasil no período de 2001 a 2007 é demonstrada na figura 2. O valor médio do indicador
para o Brasil no período foi de 26,26/100.000 habitantes, tendo os valores acrescidos de
26,61/100.000, em 2001, para 29,34/100.000, em 2003, e decrescido até 21,08/100.000, em
2007.
Figura 2: Coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase por 100.000 habitantes, regiões e Brasil,
2001- 2007.
Fonte: Ministério da Saúde, Informe Epidemiológico, nov.2008.
1.3- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE
A hanseníase manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam com
diminuição ou ausência de sensibilidade. As lesões mais comuns são: a) Manchas
pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou
depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele; b) Placa: é lesão que se estende em
superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas;
c) Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com menor evidência dos
16
sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema discreto; d) Tubérculo:
designação em desuso significava pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz; e)
Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É um processo
patológico que se localiza na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais
palpável que visível (RIDLEY & JOPLING, 1966).
A hanseníase apresenta quatro formas clínicas, segundo a classificação de Madrid
1953, sendo duas polares, a tuberculóide e a virchowiana, e duas instáveis, a
indeterminada e a dimorfa (RIDLEY & JOPLING, 1966).
Ridley & Jopling (1966), baseados em critérios histopatológicos e imunológicos dos
indivíduos infectados, modificaram a classificação de Madrid, acrescentando a
classificação espectral da hanseníase, muito utilizada em pesquisas. Subdividiu-se então, o
grupo dimorfo em formas boderlineline: boderline tuberculóide (BT), boderline boderline
(BB) e boderlaine virchowiano (BV).
Desde 2002, o Brasil passou a adotar a recomendação feita pela OMS em 1994 de
que, para a classificação operacional em PB e MB, fosse considerado apenas o número de
lesões apresentados pelos pacientes. Portanto, PB são pacientes que apresentam até cinco
lesões cutâneas e MB aqueles com mais de cinco lesões cutâneas (WHO, 1994).
De acordo com Brasil (2009), o diagnóstico de hanseníase pode ser:
- Clínico
Os aspectos morfológicos das lesões cutâneas e classificação nas quatro formas
clínicas podem ser utilizados nas áreas com profissionais especializados e em investigação
científica. Entretanto, a ampliação da cobertura de diagnóstico e tratamento impõe a adoção
da classificação operacional, baseada no número de lesões.
- Laboratorial
Exame baciloscópico – pode ser utilizado como exame complementar para a
classificação dos casos em do MB e PB. Baciloscopia positiva indica hanseníase
multibacilar, independentemente do número de lesões (BRASIL, 2009).
Exame histopatológico – indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em
pesquisas, quando usado, é o padrão ouro. A presença de inflamação neural
histologicamente diferencia a hanseníase de outras desordens granulomatosas (BRITTON
& LOCKWOOD, 2004).
17
O tratamento específico da pessoa com hanseníase, indicado pelo Ministério da
Saúde, é a poliquimioterapia padronizada pela Organização Mundial de Saúde, conhecida
como PQT, devendo ser realizado nas unidades de saúde (BRASIL, 2009).
É administrada através de esquema-padrão, de acordo com a classificação operacional
do doente em Paucibacilar ou Multibacilar. A informação sobre a classificação do doente é
fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso (BRASIL,
2009).
O controle da hanseníase depende da detecção precoce da doença, o que possibilita
diminuir ou eliminar a disseminação do patógeno (WHO, 2005). Os contatos de portadores
de hanseníase são os indivíduos com maior risco de desenvolver a doença clínica (BRASIL,
2009).
Estudos anteriores mostram que o diagnóstico clínico precoce da hanseníase em
contatos de pacientes não é suficiente para impedir o desenvolvimento da doença, fato que
torna necessária a utilização de outros métodos diagnósticos para acompanhá-los
(CARDONA-CASTRO et al, 2008). Por isso, a intensificação da vigilância epidemiológica
nas áreas mais endêmicas e manutenção de ações efetivas naquelas com estabilização da
endemia, depende de grande mobilização social, incluindo a vontade política de todos os
gestores, compromisso e motivação dos técnicos e controle social (BRASIL, 2008).
1.4- FATORES DE RISCO NA HANSENÍASE
A manifestação clínica da doença não depende só de fatores ambientais, mas também
da susceptibilidade individual (VIJAYAKUMARAN et al,1998). O risco de adoecimento
entre contatos tem uma probabilidade que varia entre quatro a oito vezes mais do que na
população em geral. Estudo realizado na Índia (FINE et al,1997) demonstrou que o risco
de adoecer foi maior para indivíduos que partilhavam a mesma cama com um caso de
hanseníase, médio para aqueles que dividiam o mesmo quarto e menor para aqueles que
dividiam a mesma casa. Van Beers et al, (1999), em estudo realizado na Indonésia,
observaram que, entre os 101 casos de hanseníase ocorridos em um período de 25 anos, 79
(78%) puderam reconhecer-se como contatos de outros casos de hanseníase, sendo
encontrado um risco estimado nove vezes maior aproximadamente em contatos próximos
18
de doentes e quatro vezes maior entre os vizinhos diretos, comparado aos indivíduos que
não haviam tido contato com os doentes de hanseníase. Embora contatos de doentes com
as formas multibacilares apresentassem um risco maior de adquirir a hanseníase, o risco
para aqueles contatos de casos índices paucibacilares foi semelhante ao risco dos vizinhos
diretos de casos multibacilares. Tais achados indicaram que tanto o tipo de hanseníase
quanto as distâncias do caso índice foram fatores importantes que contribuíram para o risco
da doença.
No Brasil, Matos et al (1999) demonstraram que as taxas de incidência da
hanseníase entre os contatos intradomiciliares foram 12 vezes maiores, embora os autores
considerem a possibilidade de um viés de seleção na composição da coorte, em decorrência
de ter havido um nítido predomínio de casos multibacilares entre os casos índices. A alta
incidência da doença observada entre os contatos intradomiciliares indica que a vigilância
dos contatos é uma medida importante, mesmo em um contexto de alta endemicidade.
A investigação epidemiológica de contatos tem o objetivo de romper a cadeia
epidemiológica da doença, procurando identificar a fonte de contágio do doente, descobrir
novos casos de hanseníase entre as pessoas que convivem com o doente no mesmo
domicílio (contatos intradomiciliares do doente) e prevenir a contaminação de outras
pessoas. Essas pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm um maior risco de
ser contaminadas do que a população em geral (BRASIL, 2005).
1.5 - O CONTROLE DA HANSENÍASE NO BRASIL
O controle da hanseníase no Brasil é baseado no diagnóstico precoce de casos, seu
tratamento e cura, visando eliminar fontes de infecção e evitar sequelas. A detecção de
casos novos de hanseníase em menores de 15 anos foi adotada como principal indicador de
monitoramento da endemia, com meta de redução estabelecida em 10% até 2011 e está
inserida no Programa Mais Saúde: Direitos de Todos – 2008-2011 / Programa de
Aceleração do Crescimento (PAC).
O Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) estabeleceu diretrizes
operacionais para a execução de diferentes ações, articuladas e integradas, que pudessem,
19
em todas as frentes de trabalho, propiciar às pessoas que adoecem o atendimento de suas
necessidades e direitos. Sem perder de vista o desafio da horizontalização e da
descentralização, as ações do PNCH foram organizadas a partir de cinco
componentes/áreas: vigilância epidemiológica; gestão; atenção integral; comunicação e
educação e pesquisa (BRASIL, 2008).
O programa de eliminação da hanseníase é uma das prioridades do Pacto Pela Saúde
(2006); nele consta um elenco de responsabilidades e das atividades que devem ser
desenvolvidas pelas unidades de saúde. Dentre elas, está normatizado o diagnóstico clínico
dos casos através do exame de sintomáticos dermatológicos e contatos dos casos. Como
parte do elenco das medidas preventivas, encontra-se a pesquisa de comunicantes (PINTO
NETO, 2004).
As ações das unidades de saúde devem ser programadas, considerando-se uma média
de quatro contatos domiciliares por paciente. Este órgão define como contato
intradomiciliar “toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente, nos
últimos cinco anos”. Assim, para cada caso diagnosticado, deve-se prever a vigilância de
quatro indivíduos, com o objetivo de se adotar medidas profiláticas em relação aos
mesmos. O diagnóstico precoce possibilita a adoção das medidas terapêuticas imediatas e
adequadas a cada caso. Considera-se o controle dos contatos como um dos pilares para o
controle da hanseníase (OLIVEIRA et al, 2007; DESSUNTI et al, 2008).
Pelas normas atuais do Ministério da Saúde, a prevenção da hanseníase consiste no
diagnóstico precoce de casos e na utilização da vacina BCG-ID. Para tal, recomenda-se o
exame dermato-neurológico de todos os contatos intradomiciliares do caso diagnosticado.
Consideram-se os conviventes do domicílio nos últimos cinco anos. Uma vez identificados
os casos, os contatos do portador de hanseníase deverão ser submetidos à avaliação da
cicatriz vacinal do BCG-ID, independentemente do caso índice ter forma clínica
paucibacilar ou mutibacilar. Contatos sem cicatriz vacinal deverão receber uma dose da
vacina, contatos com uma cicatriz vacinal deverão receber uma dose da vacina e não
receberão receber dose da vacina os contatos que apresentarem mais de duas cicatrizes de
BCG (BRASIL, 2009).
São considerados contatos os indivíduos que residem no mesmo domicílio do doente.
O risco de ter hanseníase é cinco a 14 vezes maior entre os contatos dos casos
20
multibacilares e duas vezes maior nos contatos de paucibacilares em relação à população
geral (FINE et al, 1997; IGNOTTI et al, 2007).
Para de Andrade et al (2008),do ponto de vista epidemiológico e de viabilidade de
ações de saúde pública, objetivar o tratamento adequado e correto dos casos-índice é parte
importante no controle da endemia, mas a vigilância de contatos não deve ser esquecida.
Essa ação deve ser estimulada continuadamente, para que os contatos domiciliares possam
ser orientados e examinados sistematicamente, possibilitando, cada vez mais, diagnóstico
precoce e tratamento adequado, e, conseqüentemente, diminuição das fontes de infecção
na população geral e controle da endemia num futuro próximo.
O estudo de Leite et al (2009) afirma que são os principais pilares para a melhoria da
qualidade da assistência e controle efetivo da endemia: a necessidade de ações que
proporcionem o diagnóstico e tratamento precoces, especialmente entre os contatos jovens
intradomiciliares; o acesso às informações sobre a doença e os modos de transmissão,
diminuindo, desta forma, o período de exposição aos casos multibacilares e o
envolvimento das equipes das unidades básicas de saúde e de saúde da família.
A utilização da estratégia de exame de contatos, intradomiciliares dos casos novos
detectados e o seguimento dos contatos intradomiciliares dos casos índices, detectados nos
últimos dez anos teve um impacto positivo na detecção de novos casos da doença no Rio
Grande do Sul. Esta estratégia ampliou as oportunidades de diagnóstico mais
precocemente, evitando assim que o paciente chegue ao diagnóstico já nas fases tardias da
doença e com incapacidades físicas instaladas (CAMELLO, 2006).
Leite et al (2009) relatam em seus estudos que, no município de Buriticu – MA, as
equipes de saúde das Unidades Básicas e de Saúde da Família, embora tenham participado
de treinamentos específicos, ainda não observam reflexos no diagnóstico precoce e nos
coeficientes do município. O controle de casos-índice e contatos parece estar distante da
efetivação, o que pode interferir no controle da endemia.
Duppre (2008) aponta que muitas unidades de saúde deixam de executar as atividades
de vigilância de contatos, relatando dificuldades, por parte do serviço e pela resistência do
contato, em comparecer ao serviço de saúde.
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) foi desenvolvido no
início da década de 90, tendo como objetivo a coleta e processamento dos dados sobre
21
agravos de notificação em todo o território nacional, fornecendo informações para a análise
do perfil da morbidade e contribuindo, dessa forma, para a tomada de decisões nos níveis
municipal, estadual e federal (LAGUARDIA et al, 2004).
A concepção do SINAN foi norteada pela padronização da definição de caso, pela
transmissão de dados a partir da organização hierárquica das três esferas de governo, pelo
acesso à base de dados necessários à análise epidemiológica e pela possibilidade de
disseminação rápida dos dados gerados na rotina do Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica do Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, o sistema deveria ser
utilizado como a principal fonte de informação para se estudar a história natural de um
agravo ou doença, estimar a sua magnitude como problema de saúde na população, detectar
surtos ou epidemias, bem como elaborar hipóteses epidemiológicas a serem testadas em
ensaios específicos (LAGUARDIA et al, 2004).
O SINAN foi implantado de forma gradual a partir de 1993. No entanto, esta
implantação foi realizada de forma heterogênea nas unidades federadas e municípios, não
havendo uma coordenação e acompanhamento por parte dos gestores de saúde nas três
esferas de governo. Em 1998, o Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) retoma este
processo e constitui uma comissão para desenvolver instrumentos, definir fluxos e um novo
sotfware para o SINAN, alem de definir estratégias para sua imediata implantação em todo
o território nacional, através da portaria Funasa/MS n.o 073 de 9/3/98 (BRASIL, 2009).
A partir de 1998, o uso do SINAN foi regulamentado, tornando obrigatória a
alimentação regular da base de dados nacional pelos municípios, estados e Distrito Federal,
bem como designando a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), por meio do CENEPI,
como gestora nacional do sistema.
Entretanto, a subnotificação pode causar uma falsa impressão e gerar dados
deturpados dos inúmeros agravos de notificação, estando a hanseníase entre estas. Em
estudo recente, os números da doença caíram no estado do Ceará, todavia estudo anterior
no estado apontou que aproximadamente 14,9% dos casos de hanseníase atendidos e
registrados nos centros de saúde em Fortaleza não constam dos relatórios oficiais do
Sistema Nacional De Vigilância de doenças e da Secretaria de Saúde de Fortaleza (SINAN
/ SMSF). Portanto, são necessários ajustes e maior atenção à qualidade da informação
(FAÇANHA et al, 2006).
22
1.6- JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
No estado do Pará, os primeiros registros de hanseníase estão encontrados no livro
“Lazarópolis do Prata”, escrito por Heraclides Cesar de Souza Araújo em 1924, o qual
chegou à cidade de Belém em 1921 com a missão de instalar a primeira colônia agrícola de
“leprosos” do país e criar o serviço de Saneamento e Profilaxia da Lepra no estado. O
“Lazarópolis do Prata” ou colônia do Prata, como ficou conhecida, foi inaugurada em
1924 com 226 doentes hansenianos, sendo 37 menores de 15 anos. De acordo com os
registros de Souza Araújo, em maio de 1922 existiam 1354 leprosos no estado, a maior
parte concentrada na capital (ARAUJO, 1924).
Igarapé-Açu fez parte da história da hanseníase no Brasil; foi o município escolhido
para a instalação da primeira colônia agrícola de “leprosos”, a extinta “Lazarópolis do Prata
ou Colônia do Prata”, que era referência para o abrigo de doentes no estado
(ARAUJO,1924).
O coeficiente de detecção em 2006 em Igarapé-Açu foi de 6,8/10.000 habitantes, o
que caracteriza esse município como hiperendêmico, de acordo com parâmetros do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2008).
Segundo a carta de eliminação da hanseníase do estado do Pará, um dos principais
desafios de sua eliminação e sustentabilidade no Brasil concentra-se no âmbito da
vigilância epidemiológica – as tarefas de seu acompanhamento e monitoramento. A
lentidão no envio dos dados, aliada à dificuldade de mantê-los atualizados e a pouca prática
no desenvolvimento de análises nos níveis local, regional e/ou estadual pelas instituições
públicas são os principais entraves.
Diante desse quadro, a Secretaria de Vigilância em Saúde, com a colaboração da
OPAS/OMS e DATASUS, planejou um modelo de apoio que confronta estas questões.
Como principal ferramenta para atualizar os registros de hanseníase, foi elaborado um
aplicativo específico para este agravo na versão Windows do SINAN o HANSWIN, que
viabiliza a leitura dos dados de modo a detectar inconsistências, assim como e identificar
pacientes que abandonaram, ou estão há muito tempo em tratamento (BRASIL, 2005).
A meta de eliminação da hanseníase, com base no indicador de prevalência pontual,
foi substituída pelo indicador de detecção de casos novos. O foco é a atenção integral e
23
uma ação integrada em regiões, estados e municípios envolvidos nos clusters identificados,
para reduzir as fontes de transmissão (BRASIL, 2008).
24
2 – OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar as ações de vigilância de contatos de pacientes de hanseníase no município
de Igarapé -Açu no período de 2004 a 2008.
2.2 ESPECÍFICOS
Descrever as características sócio-demográficas dos contatos;
Estabelecer a prevalência da doença entre os contatos segundo a classificação
operacional do caso índice;
Verificar qual o grau de relação de parentesco dos contatos com os casos índices de
hanseníase;
Determinar a prevalência da doença, entre os contatos de pacientes de hanseníase
registrados em Igarapé-Açu, no peridodo de 2004 a 2008.
25
3- METODOLOGIA
3.1- CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO, AMBIENTE DA PESQUISA E POPULAÇÃO
DE ESTUDO.
3.1.1- Tipo de Estudo
Foi realizado um estudo descritivo, retrospectivo, quantitativo e de cunho
populacional, com informações geradas tanto de base de dados secundários do Ministério
da Saúde no SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação) como de formulário
próprio.
3.1.2- Ambiente da Pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida em seis Unidades de Saúde da Família (USF do Prata,
UFS do São Jorge, USF São Luis, USF Porto Seguro, USF Colina e USF São Cristovão) e
Centro de Saúde de Igarapé-Açu, onde está implantado o Programa de Controle da
Hanseníase.
Igarapé-Açu situa-se na microrregião Bragantina, no nordeste paraense, a 114 km da
capital do estado. É um dos 11 municípios supervisionados pela 3ª Regional de Saúde da
Secretaria de Saúde do Estado do Pará., Pertence à IV região metropolitana, com sede no
município de Castanhal. Sua população está estimada em 36.164 habitantes. A principal
atividade econômica está baseada no cultivo do maracujá, da pimenta-do-reino e da
mandioca.
Fez parte da história da hanseníase no Brasil, tendo sido escolhido para a instalação
da primeira colônia agrícola de “leprosos”, a extinta “Lazarópoles do Prata ou Colônia do
Prata”, que foi referência para o abrigo de doentes no estado.
A “Lazarópolis do Prata” ou colônia do Prata como ficou conhecida, foi inaugurada
em 1924, inicialmente com 226 doentes hansenianos, sendo 37 menores de 15 anos
(ARAUJO, 1924).
26
Em estudo populacional conduzido por Mackert (2008), foram levantados 2005
indivíduos vivendo atualmente na colônia, sendo que a percentagem de indivíduos afetados
entre os nascidos e não-nascidos na colônia é de 7% e 23%, respectivamente.
Durante o período de existência da colônia, os índices de incidência e prevalência de
hanseníase no local têm se mantidos muito altos, conforme verificado nos registros do
serviço de saúde local. O nível sócio-econômico dos moradores em sua grande maioria é
baixo, menos de três salários mínimos. A população da colônia está organizada em 482
domicílios, distribuídos em seis setores criados pela Secretaria de Saúde do município para
orientar a atuação dos agentes de saúde comunitária. A média de idade de diagnóstico é de
18 anos para os pacientes nascidos na colônia e de 30 anos para os não nascidos
(MACKERT, 2008).
3.1.3 - População de Estudo:
Para o presente estudo foram utilizadas as seguintes definições. De acordo com
Brasil (2005):
Caso índice: aquele cujo prontuário apresentava o registro de uma ou mais de uma
das seguintes características e que requer poliquimioterapia – lesão(ões) de pele com
alteração de sensibilidade e/ou acometimento de nervos com espessamento neural e/ou
baciloscopia positiva.
Contato intradomiciliar: toda e qualquer pessoa constante no prontuário e/ou livro de
registro e/ou no SINAN que resida ou tenha residido com o caso índice nos últimos cinco
anos.
Contatos detectados: contatos intradomiciliares que apresentaram uma das formas da
hanseníase após o diagnóstico do caso índice.
O numero de casos índices da hanseníase notificado no município no período de 2004
a 2008 foi de 154 casos índices, dos quais foram incluídos na pesquisa 128 casos, após
exclusão dos erros diagnósticos. O presente estudo contou apenas com 53 casos índice
(42,06%), os quais foram localizados e entrevistados, sendo o total de perdas de 75 casos,
pelos seguintes motivos: seis (4,68%) não concordaram os termos da pesquisa, quatro
(3,12%) foram a óbito, nove (7,03%) sem historia de contato intradomicilar, 35 (27,34%)
27
mudaram de endereço e 21 (16,04%) não foram localizados.
A partir dos 53 casos índice incluídos no estudo, foram identificados 133 contatos,
sendo incluídos na pesquisa os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase nos
últimos cinco anos anteriores ao ano do diagnóstico que aceitaram participar do estudo,
dando seu consentimento através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE
(ANEXO 1).
Foram excluídos os pacientes que, durante ou após o período estudado, faleceram ou
não residiam mais no município de Igarapé-Açu, assim como aqueles que se recusaram a
assinar o TCLE.
3.2 - COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados em três momentos:
1- |Em um primeiro momento, os dados referentes ao caso índice e ao número de
contatos foram analisados nas fichas de notificação constantes no Sistema Nacional de
Agravos de Notificação (SINAN) (ANEXO 2), gerenciado pela Secretaria Municipal de
Saúde de Igarapé-Açu e os livros de registro de acompanhamento de casos das unidades
fontes da pesquisa.
2- No segundo momento foram identificados os contatos registrados nos prontuários
de atendimento das unidades de saúde do município (Centro de Saúde de Igarapé-Açu,
unidades de saúde do Prata, São Jorge, Colina, São Cristovão, Porto Seguro e São Luiz).
Ainda nos prontuários foi identificado o número de contatos registrados e avaliados
de acordo com a realização do BCG e o exame dermato-neurológico.
Os contatos foram distribuídos de acordo com a classificação operacional do caso
índice da doença.
3- No terceiro momento foi realizado o trabalho de campo, em que foram visitados
todos os domicílios dos contatos intradomiciliares, a fim de completar o preenchimento do
protocolo de pesquisa das variáveis em que o registro não foi encontrado nos prontuários
e/ou nos livros de registro de acompanhamento de casos. O Protocolo de Pesquisa
(ANEXO 3) foi aplicado o após a concordância dos termos da pesquisa e assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO I).
28
As variáveis sócio-demográficas utilizadas foram: idade, sexo, escolaridade, raça/cor,
ocupação, estado civil e renda; número de casos de hanseníase de contatos registrados e de
contatos examinados no período; o grau de parentesco com o caso índice e o tempo de
contato.
Foram avaliados os seguintes indicadores epidemiológicos:
1- Proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos
diagnosticados no período de 2004 – 2008.
De acordo com parâmetro (Ministério da Saúde, 2002):
Bom ≥ 75%
Regular 50 - 75%
Precário < 50%
2- Proporção de contatos que evoluíram para caso segundo a classificação
operacional do caso índice;
3- Proporção de contatos avaliados segundo a classificação operacional do caso
índice;
4- Proporção de contatos avaliados segundo a localidade de residência no
município.
3.3- ANÁLISES DOS RESULTADOS
Para confecção do banco de dados foi usada o programa Excel 2007. Os dados
coletados foram analisados com auxílio do software EPI INFO (versão 6.01) e arrumados
em tabelas segundo estatística descritiva.
3.4-ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
A pesquisa foi realizada obedecendo aos preceitos da Declaração de Helsinque, ao
Código de Nuremberg, e às Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde). O estudo teve início após a autorização da
Secretaria Municipal de Saúde do município de Igarapé-Açu (ANEXO IV), o aceite de
29
orientação da Profª.Dra. Marília Brasil Xavier (ANEXO V) e a aprovação da Comissão de
Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Escola Nacional de Saúde Pública – Fundação
Oswaldo Cruz, sob o número de processo 128/10 (ANEXO VI).
Os dados foram utilizados somente para análise, interpretação e divulgação de
informações em saúde através de artigos e outras publicações científicas.
30
4-RESULTADOS
Foram encontrados no período de estudo 58 casos índices. Desses, 5 (cinco) foram
identificados como casos secundários após análise comparativa das variáveis como nome
de pai e mãe, endereço e data de nascimento, registradas nos prontuários, fichas de
notificação do SINAN e livro de registro de acompanhamento de casos .
Ao analisar o registro dos 53 casos índices de hanseníase existentes no município de
Igarapé-Açu diagnosticados no período de 2004-2008 e dos seus 133 contatos
intradomiciliares, observa-se que dentre os casos índices 17 (32%) eram do sexo masculino
e 36 (68%) do sexo feminino: sendo 11 (21%) menores de 15 anos e 42 (79%) com idade
igual ou superior 15 anos. Quanto à classificação operacional, observou-se que 18 (34%)
eram paucibacilares e 35 (66%) eram multibacilares (tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição dos casos índices de hanseníase segundo gênero, faixa etária e
classificação operacional. Igarapé-Açu, PA, Brasil, 2004 - 2008.
VARIAVEL N %
Gênero
Masculino 17 32
Feminino 36 68
Faixa etária
< 15 anos 11 21
> 15 anos 42 79
Classificação operacional
PB 18 34
MB 35 66
TOTAL 53 100
FONTE: Protocolo de Pesquisa.
Quanto ao numero de contatos por caso-índice, observou-se que 46 (35%) eram
contatos de casos índices paucibacilares e 87 (65%) de casos multibacilares (tabela 2).
31
Tabela 2 - Classificação operacional dos casos índices de hanseníase por contatos
intradomiciliares. Igarapé-Açú, PA, Brasil, 2004 - 2008.
Classificação operacional Casos índices Contatos
Nº % Nº %
PB 18 34 46 35
MB 35 66 87 65
TOTAL 53 100 133 100
FONTE: Protocolo de Pesquisa.
Por sexo, não se observou diferença significativa entre contatos intradomiciliares.
Observou-se que (74,44%) dos contatos estavam na faixa etária dos maiores de 15 anos e
(25,66) eram contatos menores de 15 anos. Houve predomínio do ensino fundamental
completo (42,1%), seguido do ensino fundamental incompleto (18,04%). Em relação ao
estado civil, houve predominância de solteiros (42,85%), seguidos pelos casados ou em
união estável (30,07%).
Dentre os casos incluídos na pesquisa, percebeu-se que 55,63% deles estavam
desempregados e 26,31% eram estudantes. Verificou-se ainda que a maioria dos casos
índices tinha a renda familiar inferior a um salário mínimo (60,15%) (tabela 3).
32
Tabela 3 - Características socioeconômicas e demográficas dos contatos de hanseníase.
Igarapé-Açu, PA, Brasil, 2004 - 2008.
CARACTERÍSTICAS N %
Sexo
Masculino 70 52,63
Feminino 63 47,37
Faixa etária
< 15 anos 34 25,56
> 15 anos 99 74,44
Escolaridade
Analfabeto 20 15,03
Ensino fundamental incompleto 24 18,04
Ensino fundamental completo 56 42,1
Ensino médio incompleto 9 6,76
Ensino médio completo 13 9,77
Ensino superior incompleto 10 7,51
Ensino superior completo 1 0,75
Estado civil
Solteiro 57 42,85
Casado/mora junto 40 30,07
Viúvo/divorciado 6 4,51
Não se aplica 30 22,55
Ocupação
Estudante/Não se aplica 35 26,31
Doméstica/Do lar 5 3,75
Agricultor 12 9,02
Aposentado/pensionista 7 5,26
Desempregado 74 55,63
Renda familiar (salário mínimo)
< de 1 80 60,15
De 1 a 2 16 12,03
> de 2 7 5,26
Não se aplica 30 22,55
TOTAL 133 100
FONTE: Protocolo de Pesquisa.
Na tabela 4, podemos observar que a distribuição dos contatos intradomiciliares
pelo grau de parentesco com o caso índice. Nota-se que a maior parte deles era filho
(46,61%) ou cônjuge (17,29%) (tabela 4).
33
Tabela 4- Distribuição dos contatos intradomiciliares de hanseníase segundo a relação
de grau de parentesco. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004 - 2008.
GRAU DE PARENTESCO Frequencia de contatos %
Pai 7 5,26
Mae 12 9,02
Irmao (a) 15 11,27
Avo (a) 2 1,50
Neto (a) 7 5,26
Filho (a) 62 46,61
Conjuge 23 17,29
Outros 5 3,75
TOTAL 133 100
FONTE: Protocolo de Pesquisa.
Quando foi determinada a taxa de contatos avaliados de acordo com a classificação
operacional do caso índice, observou-se que 63,15% dos contatos registrados não foram
avaliados pelos serviços de saúde. Dentre os contatos domiciliares de casos paucibacilares
e de casos multibacilares, não foram avaliados, respectivamente, 60,86% e 64,36% (tabela
5).
Tabela 5- Contatos com avaliação dermato-neurológica a partir do diagnóstico do
caso índice. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004 - 2008.
CLASSIFICAÇÃO
OPERACIONAL DO
CASO ÍNDICE
Nº de
casos
índices
Nº de
contatos
Contatos
avaliados %
Contatos
não
avaliados
%
PB 18 46 18 39,13 28 60,87
MB 35 87 31 35,63 56 64,37
TOTAL 53 133 49 36,85 84 63,15
FONTE: SINAN, Secretaria Municipal de Igarapé Açu – Pará.
De acordo com a tabela 6, observa-se que do total de 133 contatos domiciliares,
apenas 19,55% possuíam duas cicatrizes de vacina BCG-ID e 12,78% ausência de
cicatriz.O restante (67,67%), possuía uma cicatriz originada pelo programa nacional de
imunização durante intensificação das ações de vacinação municipal.
34
Tabela 6 – Distribuição dos contatos domiciliares de casos índices segundo o número
de cicatriz vacinal de BCG- ID, Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004 - 2008.
VACINA BCG Freqüência %
Contatos avaliados
Sim (%) Não (%)
1 dose 90 67,67 29 (29/90-32,22) 61 (61/90-67,78)
2 doses 26 19,55 16 (16/26-61,53) 10 (10/16-38,47)
Nenhuma 17 12,78 04 (4/16-23,52) 13 (13/16- 76,48)
Total 133 100,00 49 84
FONTE: Protocolo de pesquisa e SINAN, Secretaria Municipal de Igarapé Açu – Pará.
Na tabela 7 observa-se que, do total dos casos índices estudados, 27,77% dos casos
paucibacilares e 37,14 % dos casos multibacilares tiveram história de contatos com casos
de hanseníase anteriores ao período estudado.
Tabela 7 – Distribuição dos casos índices segundo classificação operacional com
história de contato intradomiciliar anterior ao período de estudo. Igarapé-Açu, PA.
Brasil, 2004 - 2008.
Classificação
operacional dos
casos índices
Nº de casos
índices
História de Contato Intradomiciliar
Sim % Não %
PB 18 5 27,77 13 72,23
MB 35 13 37,14 22 62,86
TOTAL 53 18 33,96 35 60,04
FONTE: Protocolo de pesquisa.
Ao analisar a tabela 8, percebe-se que dentre os 133 contatos registrados 5 (3,75%)
deles evoluíram para casos secundários, sendo 1 entre os contatos de paucibacilares e 4
entre os contatos de multibacilares.
35
Tabela 8 - Proporção de contatos intradomiciliares que evoluíram para caso de
hanseníase, segundo classificação operacional. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004-2008.
CASOS
INDICES Frequência
Nº de contatos
registrados
Nº de casos de hanseníase
detectados entre os contatos %
PB 18 58 1 1,72
MB 35 89 4 4,49
Total 53 133 5 3,75
FONTE: Protocolo de Pesquisa
Na tabela 9 observou-se que dentre os contatos menores de 15 anos avaliados, 41,17%
eram contatos de casos índices PB e 64,70% eram contatos de casos índices MB,
representando 52,94% do total de contatos menores de 15 anos avaliados.
Tabela 9 – Distribuição dos contatos avaliados segundo faixa etária e forma
operacional do caso índice. Igarapé-Açu, PA. Brasil, 2004-2008.
FAIXA ETARIA Casos
índices
Total de
contatos
Contatos avaliados
Sim (%) Não (%)
< 15 anos
11 34 18 (52,94) 16 (47,06)
PB
MB
>15 anos
08
03
42
17
17
99
07 (41,17)
11(64,70)
31(31,31)
10 (58,83)
6 (35,30)
68(68,69)
PB
MB
10
32
29
70
11(37,94.)
20(28,57)
18(62,06)
50 (71,43)
Total 53 133 49 (36,84) 84 (63,16)
FONTE: Protocolo de Pesquisa
36
5- DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou que foram examinados apenas 36,8% dos 133 contatos
registrados. Quando foi determinada a taxa de contatos avaliados de acordo com a
classificação operacional do caso índice, foi revelado que 63,2% de todos os contatos
registrados não foram avaliados pelo sistema de saúde quando tiveram seu caso índice
diagnosticado, sendo 60,86% de não avaliados entre os comunicantes de doentes
paucibacilares e 64,36% entre os contatos de multibacilares (tabela 5). Dados semelhantes
foram encontrado por Silva et al (2006) que estudaram 548 contatos de pacientes de
hanseníase em Governador Valadares (Minas Gerais). Eles observaram que 59,12% deles
não haviam sido avaliados (61,83% de não avaliados entre contactantes de paucibacilares e
53,40% de multibacilares).
Segundo Neto (2004), a investigação epidemiológica a partir do caso índice e o
exame clínico periódico dos contatos intradomiciliares constituem uma das principais
atividades na busca do diagnóstico clínico precoce da doença. Além disso, o caso índice é o
primeiro entre vários casos de natureza similar epidemiologicamente relacionados, muitas
vezes identificado como fonte de contaminação ou infecção.
Segundo Pinto Neto e Villa (1999), nos programas de controle e eliminação da
hanseníase, o enfoque ficou centralizado no tratamento e cura dos doentes, e a questão dos
comunicantes deslocou-se para um plano secundário, não sendo privilegiada como as
terapêuticas medicamentosas.
Para os autores Ura e Opromolla (2000), a investigação epidemiológica deve incluir o
exame das pessoas que convivem ou conviveram no domicílio, ou fora dele, com o doente
de hanseníase, independente da sua forma clínica, para a descoberta da fonte de infecção e
dos outros casos oriundos dela.
De acordo com Moreira e Costa Neto (2001), a investigação epidemiológica tem o
objetivo de romper a cadeia de transmissão da doença, procurando identificar a fonte de
contágio do doente, descobrir novos casos de hanseníase entre os contactantes no mesmo
domicílio (contatos intradomiciliares) e prevenir o contágio de outras pessoas.
37
Pinto Neto (2004) considera importante e indispensável a existência de dados
referentes aos comunicantes em todos os programas de controle de casos de hanseníase,
pois, em se tratando de uma doença transmissível, de evolução insidiosa e de grande
potencial incapacitante, o diagnóstico precoce dos casos pode ser iniciado pelo controle dos
comunicantes, o que deve constituir-se em um dos pilares das ações para eliminar este
problema de saúde pública.
Quando foi analisada a faixa etária dos casos índices, constatou-se que 11 (21%)
deles eram menores de 15 anos (tabela 1), dados superiores aos apresentados por Gomes et
al (2005) e Lima et al (2010), o qual descreveram apenas 7,7% e 12,5% de indivíduos da
mesma faixa etária, ao estudar 976 casos da doença no Ceará e 183 no Maranhão. Os dados
desse estudo também se mostram maiores que os 5,4% de hansenianos menores de 15 anos
observados no estudo de Sanches et al (2007).
A hanseníase em menores de quinze anos é utilizada habitualmente como um
indicador do nível de transmissão da doença hansênica, ou seja, quando a transmissão é
intensa, aumenta a probabilidade do surgimento da doença na população mais jovem,
devido à exposição ao bacilo de Hansen nos primeiros anos de vida (FERREIRA &
ALVAREZ, 2005).
Os dados da presente pesquisa podem ser explicados pela alta endemicidade da
doença nesse município, o que proporciona múltiplas exposições da população ao bacilo,
inclusive nos primeiros anos de vida. Dessa forma, a ocorrência em menores de 15 anos de
idade indica a precocidade da exposição e a persistência da transmissão da doença,
configurando-se como importante elemento para avaliação de sua magnitude (LANA et al,
2007).
A redução de casos em menores de 15 anos é prioridade do PNCH (Programa
Nacional de Controle da Hanseníase). A detecção de casos nessa faixa etária tem relação
com doença recente e focos de transmissão ativos e seu acompanhamento epidemiológico é
relevante para o controle da hanseníase (BRASIL, 2008).
O coeficiente de detecção do Pará nessa faixa etária, no período de 2001 a 2008,
apresentou classificação “hiperendêmica”. A distribuição espacial dos casos em menores de
15 anos em 2008 demonstra que houve notificação de crianças em 87 (60,8%) municípios
do estado que estão cercados por áreas silenciosas ou sem casos. Vale salientar que
38
municípios desse estado estão inseridos nas dez áreas de maior risco de detecção de casos
de hanseníase definidos pelo estudo de clusters (BRASIL, 2009).
Esses achados então se tornam importantes pois, apesar da baixa letalidade e baixa
mortalidade, o acometimento da hanseníase em crianças, quando não diagnosticada a tempo
e tratada, pode repercutir no futuro destes indivíduos como conseqüência dos problemas
físicos, sociais e psicológicos decorrentes da doença (LANA et al, 2004).
Dentre os 53 casos índices incluídos neste estudo, observou-se que 36 (68%) eram do
sexo feminino (tabela 1), achado que corrobora os dados de Moreira et al (2009), os quais
obtiveram 54,6% do sexo feminino ao estudar 273 indivíduos portadores da doença em
Minas Gerais. No entanto, difere com o estudo exposto por Mello, Popoaski e Nunes
(2006) e Lima, Prata e Moreira (2008), que descreveram ocorrência em 57,9% e 54,2% do
gênero masculino ao estudar 57 casos na região sul do país e 1940 casos no Distrito
Federal, respectivamente.
O sexo masculino, habitualmente, se mostrou predominante nos estudos
populacionais e determinações de perfil da hanseníase, sendo justificado por maior
oportunidade de contato entre os indivíduos desse gênero. Historicamente esses indivíduos
deixam seus lares em busca de trabalho ou lazer, sendo mais susceptíveis ao contato com
doentes devido à maior convivência social, o que explicaria a maior porcentagem de
indivíduos desse sexo afetados. Entretanto as mulheres, atualmente, estão saindo cada vez
mais em busca de novas oportunidades, o que denota tendência atual de equilíbrio entre os
gêneros dentre os casos novos da doença. No município, a maior força de trabalho feminino
se concentra no cultivo e beneficiamento da mandioca, no qual as mulheres ficam mais de
seis horas por dia trabalhando em grandes grupos que se aglomeram para descascar a raiz
nas casas de farinhas típicas da região norte.
Quando foi realizada avaliação segundo a classificação operacional do caso índice
predominou a forma multibacilar. Esses achados são discordantes daqueles relatados por
Queiroz (2009), que descreve prevalência de paucibacilares em seu estudo e dos dados de
Moreira et al (2009) que relatam 69,4% de paucibacilares em sua casuística, embora se
aproximem de Sanches et al (2007), os quais relatam 62,6% de multibacilares ao estudar
222 pacientes no Paraná.
39
A maioria de casos multibacilares apresentados em nosso estudo confirma o
diagnóstico tardio da doença pois esses indivíduos deveriam ser identificados na forma
indeterminada (paucibaciliar) não polarizada, que é a forma inicial da hanseníase, o que
demonstra, então, possíveis falhas no programa de controle e eliminação da doença na
localidade.
Quanto ao numero de contatos por caso-índice, observou-se que 33% dos contatos da
classificação operacional paucibacilar e 66,67% da classificação operacional multibacilar
não foram avaliados. Dentre os contatos menores de 15 anos que não foram avaliados,
(58,82%) eram contatos de casos índices paucibacilares e (35,29%) contatos de casos
índices multibacilar (tabelas 2 e 9), dados preocupantes, uma vez que, de acordo com a
OMS/OPAS (1989), os contatos intradomiciliares dos doentes paucibacilares estão duas
vezes mais propensos a adquirir a doença do que aqueles que não possuem contato
conhecido no domicílio; além disso, os contatos de doentes multibacilares correm um risco
quatro a dez vezes maior de adquirir a doença. Os contatos intradomiciliares de doentes
multibacilares têm um risco cinco a oito vezes maior de desenvolverem a doença, se
comparados com indivíduos que não são contatos intradomiciliares (LOMBARDI e
SUÁREZ, 1997; FINE et al, 1997). Os contatos de casos multibacilares devem ser vigiados
com mais atenção, para que sejam prontamente diagnosticados e tratados em caso de
infecção.
Independentemente da forma bacilar dos casos-índice, os contatos devem ser sempre
examinados, já que possuem um maior risco de contaminação do que a população geral.
Neste sentido, a vigilância sistemática dos contatos é muito importante para romper a
cadeia epidemiológica da doença,(FINE,2007).
O ensino fundamental completo predomina entre os contatos (42,1%). No entanto, se
também considerarmos aqueles que possuem o ensino fundamental incompleto e os
analfabetos, a proporção da baixa escolaridade chega a 75,17% (tabela 3). Estes achados
são mais preocupantes que os apresentados por Santos, Castro e Falqueto (2008) os quais
descreveram 57,2% dos 270 contatos de sua amostra com ensino fundamental completo. De
um modo geral, a baixa escolaridade dos indivíduos incluídos neste estudo pode ser
justificada pela dificuldade de acesso ao ensino superior, principalmente, entre os
habitantes da cidade, que é interiorana e não possui universidades instaladas. Além disso, o
40
predomínio do modelo agrícola na região impele aos moradores à busca, ainda cedo, da
inserção nos meios de cultivo, o que dificulta a progressão dos estudos.
A presença da maioria dos casos novos no estrato menos instruído em todos os
grupos é semelhante aos achados de estudo conduzido por Kerr-Pontes et al (2004) os quais
relataram que a grande maioria dos adultos do estado do Ceará não havia sequer terminado
o segundo ano do ensino fundamental; nos municípios cearenses, a proporção de pessoas
com mais de 11 anos de escolaridade chegava a, no máximo, 10%; em 25% dos municípios
mais de um terço das crianças com idade entre 7 e 14 anos estava fora da escola.
Andrade et al (1994) relataram que mais de 89% dos casos de hanseníase têm baixa
escolaridade em comparação aos seus vizinhos e residentes fora do foco. Informam também
que a chance de o domicílio ter um doente - quando seu chefe de família apresenta baixo
nível de escolaridade, é 2,5 vezes maior do que naqueles com maior nível de escolaridade.
Este achado torna-se relevante, posto que a variável escolaridade ou anos de estudo
tem sido apontada por vários autores como um dos fatores de risco para a hanseníase e
para a não aderência ao tratamento e/ou o desenvolvimento das formas mais graves da
doença (AMARAL & LANA, 2008).
Segundo Queiroz (2009), os serviços de saúde devem levar em consideração o nível
de escolaridade dos pacientes para o planejamento e desenvolvimento das atividades no
combate e controle da doença, pois, em se tratando de uma clientela com baixo nível de
escolaridade, as ações educativas devem ser desenvolvidas numa linguagem adequada à
capacidade cognitiva dos usuários. Para esse mesmo autor, os profissionais de saúde devem
valorizar os seus conhecimentos e crenças, procurando adequá-los aos conceitos atuais,
além de promover novas informações e esclarecer os questionamentos dos doentes e
comunicantes de hanseníase de forma acolhedora, produtiva e dinâmica.
Em relação ao estado civil dos contatos, houve predominância de solteiros (42,85%)
sendo que destes, 25,66% eram contatos menores de 15 anos, seguidos pelos casados ou em
união estável (30,07%), achados concordantes com os de Leite et al (2009), que obtiveram
68,7% de indivíduos solteiros em sua casuística. Esse dado pode ser explicado, haja vista
que nas casas os comunicantes geralmente são os filhos ou irmãos do doente, sendo que os
mesmos ainda não constituíram família.
41
A grande parcela de desempregados nesta casuística pode ser reflexo da baixa
escolaridade apresentada anteriormente, ou até mesmo das poucas perspectivas
profissionais do local, pois se trata de um município cujas principais atividades são
voltadas à subsistência, tais como agricultura, fato que acaba contribuindo para a baixa
renda familiar, em geral, inferior a um salário mínimo (60,15%) (tabela 3).
Essa variável concorda o estudo de Leite et al (2009) que encontraram 50,7% de
contatos com renda mensal menor que um salário mínimo, enquanto que Santos, Castro e
Falqueto (2008) obtiveram apenas 18,9% dos indivíduos com a mesma renda,
demonstrando a diferença sócio-econômica entre as áreas de instalação da endemia. No
entanto, Lana et al (2007) afirmam que a hanseníase é uma moléstia amplamente
concentrada nos locais de maior pobreza, pouco acesso à informação e com os piores
indicadores socioeconômicos, tais quais o município em questão.
Ao proceder a distribuição dos contatos intradomiciliares de acordo com o grau de
parentesco, observou-se que a maior parte deles era filho (46,61%) ou cônjuge (17,29%) do
caso índice (tabela 4), consoante aos 40,6% contactantes filhos e 27,8% de contactantes
cônjuges apresentador por Dessunti et al (2008) ao estudar a doença em 1.055 casos e
3.394 contatos de hanseníase em Londrina – Paraná.
Esse dado é preocupante, pois mostra que maior parcela dos indivíduos expostos ao
bacilo no meio intradomiciliar são filhos dos afetados, geralmente crianças ou jovens, que
ao adoecerem poderão se tornar incapazes ainda cedo, trazendo prejuízos inclusive à
economia local, pois apesar da baixa letalidade e baixa mortalidade, o acometimento da
hanseníase em crianças, quando não diagnosticada a tempo e tratada, pode repercutir no
futuro destes indivíduos devido aos problemas físicos, sociais e psicológicos decorrentes da
doença (LANA et al, 2004).
Os sinais clínicos da hanseníase muitas vezes não são fáceis de serem diagnosticados
na infância (DUNCAN, 1985). A própria idade desta clientela é um fator limitador e, em
algumas regiões endêmicas, é elevado o número de crianças com deformidades provocadas
pela hanseníase (HAMMOND e SUNDAR, 1999). Por iso é de extrema importância a
vigilância dos contatos dos casos, para que seja quebrada a cadeia de infecção da doença, se
faça diagnóstico precoce da moléstia e se previna as incapacidades e deformidades que ela
pode ocasionar.
42
O estudo revelou que (47,05%) dos contatos menores de 15 anos não foram avaliados
pelo programa (tabela 9) concordando com os achado de Lana et al (2006), no qual o baixo
percentual de casos diagnosticados a partir do exame de contatos aponta a necessidade de
intensificação das ações de vigilância epidemiológica, uma vez que essa vigilância pode
contribuir para o diagnóstico precoce, reduzindo a prevalência oculta e também a instalação
de incapacidades físicas, responsáveis pelo estigma que acompanha a doença.
O levantamento do perfil dos pacientes em que os contatos foram e não foram
avaliados contribui para permitir o desenvolvimento de ações de informação e
conscientização do público alvo, visando o aumento do número de contatos avaliados e
diminuindo a hiperendemicidade da doença no município.
Esses dados revelam a deficiência do programa de controle de comunicantes
realizado na área em questão, uma vez que a relação entre a quantidade de registros e de
comunicantes que deveriam ser acompanhados pelo programa, tal qual preconizam as
normas do Ministério da Saúde (BRASIL, 2009), não está sendo satisfatória. Verifica-se
que a rotina de exames e acompanhamento dos comunicantes não é habitualmente
realizada, deixando lacunas no programa e comprometendo sua eficácia.
De acordo com a tabela 6, obteve-se 67,67% dos contatos entrevistados com uma
cicatriz da vacina BCG-ID, e 12,78% sem nenhuma cicatriz. Leite et al (2009), em seu
inquérito, obteve 60,6% dos entrevistados com apenas uma dose da vacina, 29,3% com
duas e 10,2% sem nenhuma dose da mesma, enquanto Andrade et al (2008) em Minas
Gerais, ao estudar 2840 contatos, observaram que 53,4% possuíam uma dose da vacina,
24,4% duas doses e 22,21% nenhuma dose; dados preocupantes e inferiores aos esperados,
haja vista que uma dose da vacina BCG-ID deve ser administrada a todo contato
intradomiciliar de hanseníase com ou sem cicatriz vacinal, sendo essa uma ação preventiva
a infecção pelo bacilo (Brasil, 2009).
A eficácia da vacina BCG-ID na imunoprofilaxia e na imunoterapia da hanseníase,
tem sido tema de vários estudos. A análise de três estudos realizados em Uganda, Nova
Guiné e Birmânia mostra uma variação de 20 a 80% na eficácia da BCG-ID para profilaxia
da hanseníase (AZULAY, 2002).
43
Fine (2007), em uma série de estudos, demonstrou a eficácia da BCG-ID como agente
protetor da hanseníase entre os contatos intradomiciliares. Afirmou também que o papel da
BCG-ID na proteção à hanseníase não está primariamente envolvido com o impedimento
da infecção, mas associado a uma potencialização da resposta imune do indivíduo
infectado, evitando a sua progressão até o estado de doença.
Para Barreto, Pereira e Ferreira (2006), a vacina BCG-ID influencia na forma clínica
que o indivíduo vai desenvolver, pois o comunicante intradomiciliar com cicatriz de BCG
tem mais chance de desenvolver a forma paucibacilar da doença.
No Brasil, o número de doses da vacina BCG-ID tem variado no decorrer dos anos e
em diferentes estados. O Ministério da Saúde, que recomendava duas doses, com intervalo
de seis meses, adotou nova conduta, não indicando o aprazamento do contato para a
segunda dose (BRASIL, 2005). Assim, em contato considerado indene (não doente), deve-
se avaliar a cicatriz vacinal de BCG-ID e realizar uma dose, na ausência ou na presença de
uma cicatriz; não vacinar no caso de apresentar duas doses (BRASIL, 2009).
Ressalta-se a necessidade de avaliação dos contatos. Podemos observar na tabela 9
que 63,15% dos contatos não foram avaliados, perdendo a oportunidade de serem
vacinados e imunizados.
Para Düppre et al (2008), a vacinação de todos os contatos poderia ser um meio
eficaz na redução substancial na incidência da hanseníase em nosso país. Seus estudos
apontam dados que fortemente suportam a vacinação BCG rotina de todos os contatos de
hanseníase. Além do tratamento de casos de índice, independentemente de anterior
vacinação.
Dentre os 53 casos diagnosticados no município no período estudado, observou-se
que 33,96% deles relataram ter sido comunicantes intradomiciliares de casos índices (tabela
7), semelhantes aos achados de Santos, Castro e Falqueto (2008) nos quais 28,3% dos casos
fizeram a mesma afirmação, e discordantes dos achados de Pinto Neto et al (2009), que
obteve 54,4% de comunicantes em sua amostra de casos novos.
Os achados deste estudo podem ser explicados devido ao fato de que o programa de
controle e eliminação da doença na área não estão sendo eficazes a ponto de identificar essa
característica entre os diagnosticados, destacando-se a importancia das ações de vigilância
epidemiológica dos casos índices e de seus contactantes por se tratar de uma área
44
hiperêndemica da doença.
Ao analisar a tabela 8, percebe-se que dentre os 133 contatos de casos índices
registrados e examinados, apenas cinco (3,75%) deles vieram a se tornar doentes
posteriormente, sendo apenas um (20%) entre os contatos de paucibacilares e quatro (80%)
entre os contatos de multibacilares. Esses números são semelhantes aos do estudo de Matos
(2000) que fez o levantamento de 890 contatos intradomiciliares em 298 famílias. Ele
descreveu que entre os indivíduos que se tornaram caso, 28,16% eram contatos de casos
índices paucibacilares e 71,83% eram contatos de multibacilares.
Outro estudo de Matos (2008) descreve que 11,19% dos contatos já estavam doentes
no primeiro exame dermato-neurológico, sendo que 14,29% dos contatos ficaram doentes
durante o acompanhamento.
Observou-se que controle dos contatos na área estudada não está sendo feita de
maneira eficaz nem eficiente pelas equipes de saúde responsáveis pelo programa de
controle e eliminação da moléstia no local, haja vista que, por ser área considerada
hiperendêmica, esperava-se que a quantidade de comunicantes afetados fosse maior, o que
de fato pode ser, mas com seus números subestimados e subnotificados.
Tal achado é relevante, pois já foi definido que o risco de desenvolvimento da doença
é cerca de 5 a 10 vezes mais alto se um membro da família já teve hanseníase. Vieira et al
(2008) em seu estudo revelaram que ter casos atuais de hanseníase na família está associado
a um risco 2,9 vezes maior de um membro sadio desta contrair a doença; e ter casos antigos
de hanseníase no domicílio está associado à possibilidade 5,0 vezes maior de um membro
sadio dessa mesma moradia contrair a doença. Para os contatos intra-domiciliares, o risco
de desenvolver a hanseníase é maior para aqueles que convivem com o doente antes de ele
iniciar o tratamento, pois fatores como intensidade do contato e distância física do paciente
de hanseníase parecem estar relacionados. Entretanto, o risco de adoecer não está confinado
ao grupo de membros diretos da família morando sob o mesmo teto, sendo reportado por
alguns autores que o risco de adoecer pode ser estendido para vizinhos e contatos sociais
(MOET et al, 2004; VIEIRA et al, 2008; BRASIL, 2009).
Além disso, contatos de pacientes multibacilares têm um risco de adoecer aumentado
de até oito vezes, enquanto que para pacientes paucibacilares o risco foi quatro vezes mais
45
alto; dados concordantes com os achados desse estudo, haja vista que 80% dos contatos que
adoeceram eram comunicantes de casos índices multibacilares (MOET et al, 2004).
A utilização da estratégia de exame de contatos intradomiciliares dos casos novos
detectados e o seguimento dos contatos intradomiciliares dos casos índices detectados nos
últimos 10 anos teve um impacto positivo na detecção de novos casos da doença no Rio
Grande do Sul. Esta estratégia ampliou as oportunidades de diagnóstico mais precoce,
evitando assim que o paciente seja examinado já nas fases tardias da doença e com
incapacidades físicas instaladas (CAMELLO, 2006).
A manutenção dos serviços como diagnóstico, tratamento, supervisão, atento sistema
de vigilância epidemiológica, com ênfase na ação de vigilância de contatos; a divulgação
para a população de sinais e sintomas da doença; o treinamento de profissionais para
detecção e acompanhamento dos novos casos de hanseníase; a sensibilização dos gestores e
a formulação de estratégias para o manejo da hanseníase são elementos importantes para
que os novos casos de hanseníase sejam diagnosticados, tratados e curados.
Embora o discurso das autoridades em saúde pública defenda a eliminação da doença,
através da implementação do Programa de Controle e Eliminação da Hanseníase, para
atingir essa meta é necessário que elementos desse programa sejam modificados ou que
seja revisada sua prioridade. Dentre elas, impreterivelmente deve estar o controle dos
comunicantes, que não deve estar restrito apenas ao seu registro e uma única avaliação
médica, mas a um contínuo acompanhamento durante todo o tratamento do caso índice.
Tendo em vista os grandes danos à saúde física, mental e social provocados pela
hanseníase, faz-se interessante fornecer novos dados acerca da epidemiologia da doença e
dos contactantes, propor sugestões que possam melhorar os programas de controle e
eliminação da hanseníase já existentes, em especial, no que se refere aos comunicantes,
além de incitar novas pesquisas acerca deste importante agravo a saúde pública.
46
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS
A vigilância de contatos no período estudado demonstrou que, dentre os 133 contatos
intradomiciliares dos 53 casos de hanseníase, houve predomínio de indivíduos do sexo
feminino, com ensino fundamental incompleto, solteiras, desempregadas, com renda
familiar menor que um salário mínimo.
O baixo percentual de contatos domiciliares não avaliados favorece o aparecimento
de novos casos da doença e ainda contribui para que o diagnóstico na região continue sendo
inoportuno, uma vez que os contatos estão deixando de serem acompanhados pelo
programa e cada vez é maior o número de casos da forma clínica multibacilar no município.
Analisando o grau de parentesco dos contatos intradomiciliares, prevaleceram os
filhos, os cônjuges e os irmãos como os parentes mais expostos.
A prevalência da doença entre os contatos foi de 4,60% (n=5), sendo 20% destes
(n=1) contactantes de casos paucibacilares e 80% (n=4) de casos multibacilares, segundo a
classificação operacional, comprovando que maior o risco de adoecimeto está entre os
contatos de casos multibacilares.
Dentre os casos índices estudados 33,96% eram contatos de casos de hanseníase
anteriores ao período estudado, sendo possível afirmar que os contatos intradomiciliares
estão mais expostos à doença e que os mesmos devem ser acompanhados.
O município apresentou avaliação precária dos contatos intradomiciliares, de acordo
com parâmetros do Ministério da Saúde, dados que reforçam a necessidade da
intensificação das ações da vigilância de contatos que proporcionem a detecção e
tratamento precoce dos casos.
As unidades básicas de saúde e saúde da família devem proporcionar o acesso às
47
informações sobre a doença para a população local, melhorar a qualidade da assistência e
controle do agravo, realizando controle e acompanhamento contínuo dos casos e seus
contatos.
Diante dos resultados, temos como conclusão final que a vigilância epidemiológica
deve implementar o acompanhamento das ações de controle de contatos, a realização da
vacina do BCG e a avaliação dermato-neurológica, além de garantir a educação continuada
para os profissionais de saúde que atuam no programa da hanseníase no município. Essas
ações favorecerão o controle da doença e contribuirão para redução do número de casos
no município paraense de Igarapé-Açu.
48
7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ________________________________________________________________________
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55
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar da pesquisa “Vigilância de Contatos de
Pacientes com Hanseníase no Município de Igarapé-Açu/Pará”. Você foi selecionado por
ter sido morado na mesma casa de alguém que teve hanseníase por pelo menos 5 anos antes
do diagnóstico e residir no município de Igarapé-Açu. A pesquisa tem como objetivo geral
Avaliar as ações de vigilância de contatos de hanseníase no município de Igarapé, Açu no
período de 2004 a 2008.
Foram analizados os prontuários e realizadas entrevistas, sendo os dados coletados
em protocolos de pesquisa próprios. Os dados obtidos foram analisados e organizados em
forma de um trabalho científico, os protocolos de pesquisa ficarão em posse da
pesquisadora por um período de cinco anos, sendo incinerados após este período.
Você não terá sua identidade revelada, nem custos com esta pesquisa, nem terá direito
a remuneração em dinheiro. Caso você julgue a pesquisa desmoralizante, ofensiva ou
constrangedora, ou por qualquer motivo sinta-se prejudicado por sua participação neste
estudo, pode decidir por desistir de participar deste, recusando-se a assinar este documento,
podendo solicitar sua exclusão da pesquisa, ainda que o tenha assinado anteriormente, sem
qualquer tipo de represália, coação ou retaliação.
Os riscos á integridade física, moral ou psicológica dos pacientes envolvidos no
estudo podem existir, pois outras pessoas, não envolvidas, podem de alguma maneira tomar
conhecimento das informações coletadas, entretanto este risco foi minimizado, pois em
nenhum momento os dados foram utilizados para fins não científicos.
Como benefício para acomunidade está a contribuição na elaboração de propostas
mais eficazes de diagnóstico e tratamento da hanseníase, possibilitando, desta forma, o
diagnóstico precoce, bem como o acompanhamento e tratamento adequados aos doentes,
visando melhoria na qualidade dos serviços prestados. Para a comunidade geral, espera-se
que estes dados possam servir de informação sobre esta doença.
Voce pode entrar em contato com a pesquisadora ou orientadora, para esclarecer suas
dúvidas sobre o projeto, pedir sua desistência em participar do mesmo ou caso julgue
necessário.
Esta pesquisa foi idealizada e conduzida por Diana da Costa Lobato,
enfermeira,COREN 9555-2, aluna do curso de Mestrado Profisional em Vigilância em
Saúde da Amazônia da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, podendo ser
localizada na Secretaria de Estado de Saúde Pública/Pará - SESPA à Rua Presidente
Pernambuco nº 489, Batista campos, Belém /Pará, CEP 66015200, telefone e fax: (91)
40064309 e Fundação Oswaldo Cruz Comitê de Ética em Pesquisa – Escola Nacional de
Saúde Pública Sérgio Arouca (Rua Leopoldo Bulhões, 1480, Manguinhos, Rio de Janeiro,
RJ-CEP: 21041-210 telefone e fax: (021) 2598-2863 e-mail: [email protected]).
Este projeto tem como orientadora, a professora Drª Marília Brasil Xavier, médica
dermatologista, atuando no Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará.
56
DECLARAÇÃO
Declaro que compreendi as informações do que li ou que me foram explicadas sobre
o trabalho em questão.
Discuti com os pesquisadores sobre minha decisão em participar nesse estudo,
ficando claros para mim, quais são os propósitos da pesquisa, os procedimentos a serem
realizados, os possíveis desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação não tem despesas e que tenho garantia de
acesso a tratamento hospitalar quando necessário, inclusive se optar por desistir de
participar da pesquisa.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo podendo retirar meu
consentimento a qualquer momento sem necessidade de justificar o motivo da desistência,
antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que
possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
Igarpé-Açú, ____ de ___________________,de 2010.
__________________________________________
Assinatura do Indivíduo ou Representante Legal
__________________________________________
Assinatura de testemunha
Declaro que assisti a explicação de Diana da Costa Lobato ao participante que assinou
acima, que compreendeu e retirou suas dúvidas, assim como eu, a tudo o que foi realizado
na pesquisa.
______________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e
esclarecido desta paciente ou representante legal para participação no presente estudo.
Profª Drª Marília Brasil Xavier (Orientadora)
(CRM: 3710/End.: Av. Generalíssimo Deodoro nº 92/Umarizal – Belém – Pará/CEP:
66075970/Telefone: (91) 32152362/Fax: (91) 32410032/E-mail:
57
ANEXO 2
58
ANEXO 3
Formulário para coleta de dados epidemiológicos e clínicos de
CONTATO de Hanseníase
Data da
entrevista ____ / ____ / ________ Nº Ficha de Contato:
Unidade Saúde: Cidade/Estado:
Nome completo:
Idade: Sexo: 1. Masc. 2. Fem. Data de Nascimento ___ / ___ / ________
Situação civil: 1.solteiro 2. casado 3. separado 4.divorciado
5. viúvo 6. união consensual 7.N.A.
Naturalidade: Estado:
Nome da Mãe:
Nome do Pai:
Endereço atual com rua e número:
CEP: Complemento: Bairro:
Cidade: Estado:
Referência: Latitude: Longitude:
Telefone para contato: Celular:
Qual o curso mais elevado que o(a) senhor(a) concluiu.
1. Alfabetização
2. Fundamental (até 8º série) incompleto
3. Fundamental (até 8º série) completo
4. Ensino Médio incompleto
5. Ensino Médio completo
6. Universidade concluída
7. Pós-graduação concluída
8. Não sabe informar
9. Analfabeto
Ocupação:
Você esta trabalhando no momento? 1. Não 2. Sim 9. Não sabe informar
A sua renda é aproximadamente:
59
1. Menos que um salário mínimo
2. De 1 a 2 salários (inclusive)
3. De 2 a 4 salários (inclusive)
4. De 4 a 6 salários (inclusive)
5. Mais que 6 salários
9. Não tem renda
Há quanto tempo mora com o paciente com
hanseníase
mais de 10 anos entre 5 e 10 anos
menos de 5 anos NÃO SABE
INFORMAR
Qual a sua relação familiar com o paciente com hanseníase:
Conhece ou conheceu alguém com a mesma doença além do caso conhecido.
1. Sim 2. Não 9. Não sabe informar
Já morou com outras pessoas com esta doença?
1. Sim 2. Não 9. Não sabe informar
Qual o período:(em anos ou meses exemplo: de 1976 a 1982 ou 2 meses no ano de 2000)
Tipo de pele:
1. Branco 2. Pardo. 3. Negro. 4. Amarelo 9. NÃO SABE INFORMAR
Cicatriz Vacinal de BCG.
( ) nenhuma ( ) uma ( ) duas
Você foi ao serviço de saúde a quando do diagnóstico de seu familiar.
( ) sim ( ) não
Se sim quais os procedimentos realizados:
( ) exame dermato-neurológico
( ) vacina BCG
É caso de hanseníase ( ) sim ( )não
60
ANEXO 4 GOVERNO O ESTADO DO PARÁ
PREFEITURA MUNICIPAL DE IGARAPÉ-AÇU
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE IGARAPÉ-AÇU
DECLARAÇÃO
Declaro em nome da Secretaria Municipal de Saúde de Igarapé-Açu ter
conhecimento do Anteprojeto de Pesquisa do trabalho intitulado “Vigilância de contatos de
pacientes com hanseníase no município de Igarapé-Açu, 2004-2008”, de autoria da aluna
Diana da Costa Lobato, enfermeira, aluna do curso de Mestrado Profisional em Vigilância
em Saúde da Amazônia da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, dando-lhe
consentimento para realizar o trabalho neste município, e coletar dados em nosso serviço
(Prontuários) durante o período preestabelecido pelo cronograma.
Estamos também cientes e concordamos com a publicação dos resultados
encontrados, devendo ser obrigatoriamente citados na publicação o Município de Igarapé-
Açu como um dos locais de realização da pesquisa.
Igarapé-Açu , de de, 2010.
___________________________________________________
SECRETÁRIO(A) DE SAÚDE DE IGARAPÉ-AÇU
61
ANEXO 5
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
MESTRADO PROFISSIONAL EM VIGILÂNCIA EM SAÚDE NA AMAZÔNIA
DECLARAÇÃO:
Eu, Marília Brasil Xavier, aceito orientar o trabalho intitulado “Vigilância de
contatos de pacientes com hanseníase no município de Igarapé-Açu, 2004-2008”, de autoria
da aluna Diana de Costa Lobato, declarando ter total conhecimento das normas de
realização de Trabalhos Científicos vigentes, estando inclusive ciente da necessidade de
minha participação na banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho. Declaro ainda
ter conhecimento do conteúdo do projeto ora entregue para o qual dou meu aceite pela
rubrica das páginas.
Belém – Pará, de de, 2010.
______________________________________
MARÍLIA BRASIL XAVIER
TELEFONE: 99828118