avaliaÇÃo clÍnica, imaginolÓgica, histopatolÓgica e
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA, IMAGINOLÓGICA, HISTOPATOLÓGICA E
CINEMÁTICA SEQUENCIAL DA SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA
PRESSFIT DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL POR ENXERTO
AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR EM OVINOS
Luiz Henrique da Silva
Orientadora: Profa. Dra. Naida Cristina Borges
GOIÂNIA
2016
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LUIZ HENRIQUE DA SILVA
AVALIAÇÃO CLÍNICA, IMAGINOLÓGICA, HISTOPATOLÓGICA E
CINEMÁTICA SEQUENCIAL DA SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA
PRESSFIT DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL POR ENXERTO
AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR EM OVINOS
Tese apresentada para obtenção do
título de Doutor em Ciência Animal
junto à Escola de Veterinária e
Zootecnia da Universidade Federal
de Goiás
Área de concetração:
Patologia, Clínica e Cirurgia Animal
Orientadora:
Profa. Dra. Naida Cristina Borges
Comitê de orientação:
Profa. Dra. Maria Clorinda Soares Fioravanti - EVZ/UFG
Profa. Dra Cleuza Maria de Faria Rezende - EV/UFMG
GOIÂNIA
2016
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LUIZ HENRIQUE DA SILVA
Tese defendida e aprovada em 15/07/2016 pela Banca Examinadora constituída pelos
professores:
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Dedicatória
À minha família, Maria Sebastiana e Jeane Wanessa, que me fizeram olhar
além de todos os obstáculos para que eu visse as mudanças e conquistas que
me aguardavam, e por me ensinarem a importância e o valor da persistência, da
fé, dos bons relacionamentos, da humildade e do conhecimento.
À professora amiga Naida Cristina Borges, pela paciência, oportunidade e
credibilidade, e, sobretudo por me mostrar a luz no fim do túnel mesmo quando
todos me diziam para desistir, por fim, pessoa em que eu me espelho.
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AGRADECIMENTOS
Sinto-me mais seguro e “livre” para dizer que pesquisar, desenvolver, criar, agir,
escrever e poder demonstrar o trabalho realizado é uma sensação de fascinação e conquista
pessoal e profissional. Nada acontece ao acaso, as casualidades e oportunidades quase sempre
a criamos com ajuda das melhores pessoas, por isso, esta conquista não deve ser consolidada
apenas no singular. Tive a satisfatória felicidade durante a minha caminhada de encontrar
pessoas que contribuíram indispensavelmente para o alcance dos meus objetivos. As
mudanças acontecem a cada tentativa de buscar respostas para as nossas dúvidas e angústias,
e assim, damo-nos conta sobre o verdadeiro significado de sermos pesquisadores. As
colaborações indiretas compartilham o mesmo peso e responsabilidade dos envolvidos
diretamente na pesquisa, e mesmo sem saber o que e para que estamos fazendo isso são
fundamentais e especiais na minha vida.
À minha pequena grande família que apesar da distância nunca deixou de estar
próxima, colaborando e se desdobrando a medida do quase impossível para que tudo
parecesse estar bem. As ações discretas e objetivas de ajuda não passaram por mim
despercebidas, acompanhei o que faziam e a minha gratidão e imensurável. O destaque maior
é direcionado a minha mãe, Maria Sebastiana da Silva que nunca poupou esforço para me
ver feliz e me ajudou a ser quem sou. À minha irmã, Jeane Wanessa da Silva pelas orações e
positividade sempre. À Taís de Jesus Domiciano, pela amizade, companheirismo e atenção
dispensada em todos os momentos, pessoa impar na minha vida e nas minhas conquistas.
À eterna orientadora científica, profissional e pessoal, Naida Cristina Borges, a quem
tenho grande apreço e amizade sincera. Obrigado pelos cuidados em minha vida acadêmica,
pelas correções detalhadas, pelos oportunos conselhos, pelo permanente estímulo, pela
paciência, pelos momentos de descompensação merecidos e pela inspiração em tudo que faço
e irei fazer a partir de agora. Estes são apenas agradecimentos lacônicos frente a tudo que
merecia saber.
Agradeço aos professores:
Leandro Guimarães Franco e Mariana Pacheco Miguel, pela contribuição na
pesquisa, ensinamentos compartilhados e, sobretudo pela amizade construída desde 2005.
Paulo Henrique Jorge da Cunha, por consentir portas abertas do Hospital
Veterinário para execução da pesquisa.
Eugênio Gonçalves Araújo, por fomentar parte da pesquisa e acreditar na execução
do estudo sem interjeições e cobranças, na intenção única de ajudar.
x
Patrícia Nagib, que apareceu de repente como se estivesse aguardando meu pedido de
ajuda e trouxe a solução de um problema.
Marcus Fraga Vieira e sua equipe formada pelo Matias Noll, Georgia Lehnen e
Adriano Pericles, pelo carisma, humildade e recepção, sempre em prontidão para me receber
no Laboratório de Bioengenharia da Faculdade de Educação Física da Universidade Federal
de Goiás, pela ajuda na coleta dos dados, paciência no processamento e ensinamentos
infindáveis. A contribuição para a pesquisa foi incalculável.
Ao médico ortopedista Marcelo Torres, pela contribuição na pesquisa, pela atenção
dispensada e apoio antes e durante a experimentação.
Aos amigos de graduação e pós-graduação, Ana Carolina, Liz Rodrigues, Hugo
Cardoso, Rauane Moura, Renato Ferreira, Karina Tonhá, Iago Martins, Danielly
Cunha, Italo Garcia, Karolyna Brito, Monique Machado, Larissa, Bruno Canedo e
Laura Garcia. Conhecê-los melhor e tê-los como parceiros foi essencial para que este estudo
se concretizasse. Agradeço igualmente pela excelência na ajuda prestada e conhecimentos
compartilhados.
Às residentes de diagnóstico por imagem Luiza Lucena, Fernanda Carvalho e
Carla Amorim, pela compreensão, por serem solicitas e pela relação profissional.
À Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás manifesto
consideração pela minha formação acadêmica durante esses dez anos.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo
auxílio e apoio concedido, que foi de fundamental importância.
Por último, para fechar com chave de ouro, pois o melhor deixamos para o final, a
Deus por ter me dado saúde, não me impedido de estudar e trabalhar, por ter me
proporcionado oportunidades, que segurei com determinação para almejar meus objetivos, por
ter me concedido força, me fazendo entender que as dificuldades são apenas degraus para as
conquistas, e por fim, por ter me gerado em uma família tão especial, que me ensina a viver e
proporciona muitas alegrias, fazendo-a intercessora de suas ações.
xi
“Todo aquele que se dedica ao estudo da ciência chega a convencer-se de que nas leis do
Universo se manifesta um Espírito sumamente superior ao do homem, e perante o qual nós,
com os nossos poderes limitados, devemos humilhar-nos.”
(Albert Einstein)
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SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES INICIAIS ................................................................... 1
1. Introdução ............................................................................................................................... 1
2. Aspectos gerais sobre a articulação femorotibiopatelar ......................................................... 3
2.1 Anatomia óssea da articulação femorotibiopatelar de ovinos ............................................ 3
2.2 Componentes da articulação femorotibiopatelar ................................................................ 5
2.3 Ligamentos da articulação femorotibiopatelar de ovinos .................................................. 8
2.4 Cinesiologia e biomecânica da articulação femorotibiopatelar ....................................... 10
2.5 Biomecânica do ligamento cruzado cranial ..................................................................... 11
2.6 Etiopatogenia da ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr) ...................................... 13
2.7. Doença articular degenerativa secundária a ruptura do ligamento cruzado cranial ........ 16
2.8 Apresentação clínica da ruptura do ligamento cruzado cranial ....................................... 20
2.9 Diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado cranial ...................................................... 21
2.9.1. Exames complementares para o diagnóstico de RLCCr e progressão da doença
articular degenerativa ........................................................................................................... 24
a) Exame radiográfico ..................................................................................................... 24
b) Exame de Ultrassonografia ......................................................................................... 25
c) Exame de Tomografia computadorizada .................................................................... 26
d) Exame de Ressonância Magnética .............................................................................. 28
e) Artroscopia .................................................................................................................. 29
f) Análise biomecânica .................................................................................................... 30
g) Histopatologia ............................................................................................................. 31
h) Marcadores bioquímicos ............................................................................................. 32
2.10 Condutas terapêuticas para a ruptura do ligamento cruzado cranial .............................. 33
2.10.1 Tratamento conservador ........................................................................................... 33
2.10.2 Tratamentos cirúrgicos ............................................................................................. 35
a) Técnicas extracapsulares ............................................................................................. 35
b) Osteotomias corretivas ................................................................................................ 36
c) Técnicas intracapsulares ............................................................................................. 37
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 44
xiii
CAPÍTULO 2 – IMPLICAÇÕES IMAGINOLÓGICAS, ARTROSCÓPICAS E
HISTOPATOLÓGICAS DA SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA PRESSFIT DO
LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL COM ENXERTO AUTÓGENO DE
LIGAMENTO PATELAR .......................................................... Erro! Indicador não definido.
1. Introdução ............................................................................................................................. 60
2. Material e métodos ............................................................................................................... 61
2.1. Animais e delineamento experimental ............................................................................ 61
2.2. Procedimento cirúrgico ................................................................................................... 62
2.2.1 Retirada e preparação do enxerto autógeno de ligamento patelar .............................. 63
2.2.2 Substituição do ligamento cruzado cranial ................................................................. 65
2.3 Pós-operatório .................................................................................................................. 67
2.4 Exames de radiografia e tomografia computadorizada .................................................... 67
2.5 Avaliações ultrassonográficas .......................................................................................... 68
2.6 Avaliações artroscópicas .................................................................................................. 69
2.7 Análise dos marcadores pró-inflamatórios ....................................................................... 70
2.8 Exames macroscópicos e microscópicos ......................................................................... 71
2.9 Análise estatística ............................................................................................................. 72
3. Resultados ............................................................................................................................. 73
4. Discussão .............................................................................................................................. 90
5. Conclusões ............................................................................................................................ 98
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 99
CAPÍTULO 3 – ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA ANTES E APÓS A
SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA PRESSFIT DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
COM ENXERTO AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELARErro! Indicador não
definido.
1. Introdução ........................................................................................................................... 106
2. Material e métodos ............................................................................................................. 107
2.1 Procedimento cirúrgico .................................................................................................. 107
2.1.1 Retirada e preparação do enxerto autógeno de ligamento patelar ............................ 108
2.1.2 Substituição do ligamento cruzado cranial ............................................................... 110
2.2 Pós-operatório ................................................................................................................ 112
2.3 Avaliação clínica ............................................................................................................ 112
2.4 Coleta de dados cinemáticos .......................................................................................... 113
xiv
2.5 Análise estatística ........................................................................................................... 115
3. Resultados ........................................................................................................................... 116
4. Discussão ............................................................................................................................ 120
5. Conclusão ........................................................................................................................... 125
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 126
CAPÍTULO 4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................... 129
xv
LISTA DE FIGURAS
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES INICIAIS
FIGURA 1- Ilustração do fêmur de ruminantes em vista caudal (A) e lateral (B) e, ilustração
da tíbia e fíbula em vista caudal (C)…………………............................................. 4
CAPÍTULO 2 – IMPLICAÇÕES IMAGINOLÓGICAS, ARTROSCÓPICAS E
HISTOPATOLÓGICAS DA SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA PRESSFIT DO LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL COM ENXERTO AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR
FIGURA 1- Imagens da retirada e preparação do enxerto autógeno de ligamento patelar da
articulação femorotibiopatelar direita de ovino da raça Santa Inês. (A) Acesso
longitudinal cranial da articulação e serra óssea retirando o fragmento ósseo da
tuberosidade da tíbia; (B) Régua metálica estéril e retirada do terço central do
ligamento patelar; (C) Perfuração do fragmento patelar com fio de Kirschner e
mensuração do fragmento da tuberosidade da tíbia................................................. 64
FIGURA 2- Imagens da cirurgia de substituição do ligamento cruzado cranial por enxerto
autógeno de ligamento patelar da articulação femorotibiopatelar direita de ovino
da raça Santa Inês. (A) Posicionamento e colocação dos guias no fêmur e na
tíbia, respectivamente; (B) Confecção do túnel femoral e passagem do enxerto
através dos túneis femoral e tibial; (C) Impactação do fragmento ósseo no fêmur
e fixação do enxerto com parafuso de interferência na tíbia.................................... 66
FIGURA 3- Radiografias em exposições craniocaudal (alinhamento superior) e mediolateral
(alinhamento inferior) do articulação femorotibiopatelar direito de ovino da raça
Santa Inês, fêmea, 17,5 meses. Imagens obtidas antes (0) e aos 30, 60 e 90 dias
após procedimento cirúrgico. Efusão articular (cabeça de seta); reabsorção óssea
da crista da tíbia (*), reparação óssea dos côndilos femorais (R), Côndilos
femorais (C), Osteófitos (setas tracejada) e redução do espaço interarticular
(setas cheias) aos 60 e 90 dias. E- esclerose óssea, F- fêmur, T- tíbia, P- patela,
P- parafuso e interferência…………………........................................................... 75
FIGURA 4- Imagens tomográficas em reconstrução sagital do articulação femorotibiopatelar
direito de ovino Santa Inês, fêmea 17, 5 meses, obtidas aos 30, 60 e 90 dias após
procedimento cirúrgico. Área circular hipoatenuante (entre setas) indicando a
região de osteointegração do ligamento em topografia de côndilo femoral lateral
medindo 40 mm2 (30), 34 mm
2 (60) e 14 mm
2 (90). P- patela, F- fêmur, T-
tíbia……………………........................................................................................... 76
FIGURA 5- Ultrassonografia da articulação femorotibiopatelar direito em cortes sagitais
infrapatelar (INFRA), supra patelar (SUPRA) e lateral (LAT) de ovino Santa
Inês, fêmea, 17,5 meses, obtidas antes e 30, 60, e 90 dias após procedimento
cirúrgico. F- fêmur, T- tíbia, P- patela, LP- ligamento.patelar, M- menisco, EA-
espaço articular, Seta – fio de sutura………………………………….................... 76
xvi
LISTA DE FIGURAS (continuação)
FIGURA 6- Artroscopia da articulação femorotibiopatelar direita de ovino Santa Inês, fêmea,
17,5 meses, obtidas aos 30 (A), 60 (B) e 90 (C) dias após procedimento cirúrgico.
F- fibroses, S- vascularização da sinóvia (setas), V- vilosidades.............................. 77
FIGURA 7- Fotografia macroscópica da articulação femorotibiopatelar de ovinos, da raça
Santa Inês, submetidos a substituição anatômica (presssfit) do ligamento cruzado
cranial aos 30, 60 e 90 dias após a cirurgia. Vista cranial da articulação
femorotibiopatelar (A) evidenciando a presença de fibrose periligamentar (seta
tracejada); vista cranial da fossa troclear com desgaste da cartilagem e formação
de erosão (seta preta); e face articular da patela com lesão de contato na
cartilagem sobreposta a fossa troclear (asterisco)..................................................... 78
FIGURA 8- Fotomicrografia da sinóvia direita de ovinos submetidos a procedimento de
substituição anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. (A) Membrana
sinovial da cápsula articular com moderada fibrose da íntima (seta) e
vascularização acentuada (cabeça de seta). H&E. (B) Membrana sinovial
pericondilar aos 30 dias com infiltrado inflamatório mononuclear moderado
(seta), moderada fibrose da íntima (estrela) e vascularização acentuada (cabeça de
seta). H&E. (C) Membrana sinovial pericondilar aos 60 dias com moderada
fibrose da íntima (seta) e vascularização acentuada (cabeça de seta). (D)
Membrana sinovial pericondilar aos 90 dias com acentuada fibrose da íntima
(seta) e vascularização moderada (cabeça de seta)................................................... 80
FIGURA 9- Fotomicrografia do côndilo direit0 de ovinos submetidos a procedimento de
substituição anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. A. 30 dias.
Cartilagem articular apresentando eosinofilia da zona superficial e de transição
(seta) e necrose discreta de condrócitos (cabeça de seta). Observar a organização
em fileiras de condrócitos e calcificação anormal (duplicação da tidemark). H&E.
B. 60 dias. Cartilagem articular apresentando eosinofilia da zona superficial, de
transição e radial (seta). Desorganização das fileiras de condrócitos e calcificação
anormal (duplicação da tidemark). H&E. C. 90 dias. Cartilagem com eosinofilia
das zonas superficial e de transição, áreas de fibrilação em zona radial (seta) e
necrose moderada de condrócitos (cabeça de seta). Desorganização acentuada das
fileiras de condrócitos. D. 60 dias. Duplicação de tidemark (seta). H&E................. 81
FIGURA 10- Fotomicrografia do enxerto do ligamento de ovinos submetidos a procedimento
de substituição anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. A. 60 dias.
Região de transição entre a formação de tecido fibrovascular na periferia do
ligamento (canto inferior direito) e o ligamento (canto superior esquerdo).
Observar a organização dos agrupamentos de fibras ligamentares (estrela) e o
padrão desorganizado e frouxo das fibras do tecido fibrovascular (cabeça de
seta). Há infiltrado inflamatório mononuclear moderado e perivascular (seta).
H&E. B. 90 dias. Centro do ligamento evidenciando a vascularização moderada
(cabeça de seta), infiltrado inflamatório mononulear perivascular (seta) e
hipercelularidade (estrela). H&E. C. 30 dias. Centro do enxerto do ligamento
com evidencia a coloração vermelha após polarização da imagem, indicando
predominância de colágeno tipo III. Observar o padrão de organização
ligamentar e a densidade das fibras (seta). Picrosirius. D. Periferia do enxerto de
ligamento com evidencia de coloração amarelo esverdeado após polarização da
imagem, indicando predominância de colágeno tipo I. Observar a
desorganização das fibras de colágeno e o distanciamento entre elas (seta).
Picrosirius................................................................................................................. 84
xvii
LISTA DE FIGURAS (continuação)
FIGURA 11- Fotomicrografias do ligamento inserido no côndilo direito de ovinos submetidos
a procedimento de substituição anatômica (pressfit) do ligamento cruzado
cranial. A. 30 dias. Centro do ligamento no côndilo com acentuada quantidade
de tecido fibrovascular frouxo (cabeça de seta) e osteointegração (seta). H&E. B.
60 dias. Centro do ligamento no côndilo com acentuada quantidade de tecido
fibrovascular denso e hipercelular (cabeça de seta) e osteointegração (seta).
H&E. C. 90 dias. Centro do ligamento no côndilo com acentuado tecido
fibrovascular denso e organizado (cabeça de seta) com hipercelularidade na
periferia da área de osteointegração (seta). Observar a organização do tecido
ósseo e evidenciação das lamelas ósseas na periferia (seta). H&E. D. 90 dias.
Centro do ligamento no côndilo com evidencia de coloração vermelha (cabeça
de seta) após polarização da imagem, indicando predominância de colágeno tipo
III e discreta quantidade de áreas amarelo esverdeadas após polarização (seta).
Picrosirius................................................................................................................. 86
FIGURA 12- Fotomicrografia da tróclea direita de ovinos submetidos a procedimento de
substituição anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. A. 30 dias.
Cartilagem articular apresentando eosinofilia da zona superficial, perda de
condrócitos (seta) e hiperplasia de condroblastos (cabeça de seta). H&E. B. 30
dias. Cartilagem articular apresentando perda de condrócitos (seta), aumento da
atividade osteoblástica multifocal (estrela) e calcificação anormal (duplicação da
tidemark) (cabeça de seta) H&E. C. 60 dias. Cartilagem com eosinofilia das
zonas superficial e de transição (necrose condral) (seta), áreas discretas de
fissura superficial e redução da altura da cartilagem. D. 60 dias. Substituição de
todas as zonas por tecido fibrocartilaginoso (estrela) com evidente hiperplasia de
condroblastos na superfície condral e trabécula óssea subcondral de espessura
moderada. H&E. E. 90 dias. Atividade osteoblástica acentuada (estrela) e
reparação da cartilagem na zona superficial, necrose condral em zonal radial
(seta) e fissuras (cabeça de seta) H&E. F. 90 dias. Substituição difusa da
cartilagem por tecido fibroso cartilaginoso (estrela) e redução acentuada da
espessura das trabéculas ósseas subcondrais (traços). H&E................................... 89
CAPÍTULO 3 – ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA ANTES E APÓS A
SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA PRESSFIT DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL
COM ENXERTO AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR
FIGURA 1- Imagens da retirada e preparação do enxerto autógeno de ligamento
patelar da articulação femorotibiopatelar direita de ovino da raça Santa
Inês. (A) Acesso longitudinal cranial da articulação e serra óssea retirando
o fragmento ósseo da tuberosidade da tíbia; (B) Régua metálica estéril e
retirada do terço central do ligamento patelar; (C) Perfuração do
fragmento patelar com fio de Kirschner e mensuração do fragmento da
tuberosidade da tíbia.....................................................................................
109
xviii
LISTA DE FIGURAS (continuação)
FIGURA 2- Imagens da cirurgia de substituição do ligamento cruzado cranial por
enxerto autógeno de ligamento patelar da articulação femorotibiopatelar
direita de ovino da raça Santa Inês. (A) Posicionamento e colocação dos
guias no fêmur e na tíbia, respectivamente; (B) Confecção do túnel
femoral e passagem do enxerto através dos túneis femoral e tibial; (C)
Impactação do fragmento ósseo no fêmur e fixação do enxerto com
parafuso de interferência na tíbia..................................................................
111
FIGURA 3- (A) Laboratório de biomecânica equipado com dez câmeras
infravermelho (Bonita 10 Vicon, Oxford, UK), operando a uma
frequência de 100 Hz e software Vicon Nexus 2.1.2. (B) Para cada
análise o sistema foi calibrado para um espaço tridimensional teste de 6
m de comprimento x 2 m de largura x 1,5 m de altura...............................
114
FIGURA 4- (A) Marcadores esféricos retroreflexivos (1,2 cm de diâmetro) em
posições específicas do membro pélvico direito: sobre o trocânter maior
do fêmur, epicôndilo lateral do fêmur, diáfise da tíbia, maléolo lateral,
aspecto lateral distal dos metatarsos III e IV e apenas o aspecto lateral
distal de metatarsos III e IV do membro pélvico esquerdo. (B) Imagens
tridimensionais dos marcadores reflexivos captados pelas câmeras............. 114
FIGURA 5- Representação gráfica do ângulo da articulação femorotibiopatelar
durante um ciclo da marcha de ovinos fêmea, adulta, avaliada antes da
cirurgia e aos 30, 60 e 90 dias de pós-operatório.......................................... 117
FIGURA6- Representação gráfica do ângulo do tarso durante um ciclo da marcha de
ovinos fêmea, adulta, avaliada antes da cirurgia e aos 30, 60 e 90 dias de
pós-operatório............................................................................................... 119
xix
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO 2 – IMPLICAÇÕES IMAGINOLÓGICAS, ARTROSCÓPICAS E
HISTOPATOLÓGICAS DA SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA PRESSFIT DO LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL COM ENXERTO AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR
TABELA 1- Medianas dos escores das variáveis obtidas aos exames de radiografia,
tomografia e ultrassonografia realizados na articulação femorotibiopatelar
direito de ovinos fêmeas adultas da raça Santa Inês após reconstrução do
ligamento cruzado cranial, Goiânia, 2016.………………………….................... 74
TABELA 2- Medianas dos escores da variável artroscópica empregada para avaliação
da articulação femorotibiopatelar direito de ovinos fêmeas adultas........... 77
TABELA 3- Medianas dos escores de lesões da cartilagem articular do côndilo
tróclea e patela da articulação femorotibiopatelar direita de ovinos
fêmeas adultas............................................................................................. 79
TABELA 4- Medianas dos escores de lesões da cartilagem articular do côndilo
tróclea e patela da articulação femorotibiopatelar direita de ovinos
fêmeas adultas............................................................................................. 79
TABELA 5- Medianas da somatória de escores da avaliação da cartilagem do côndilo
femoral da articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas
adultas......................................................................................................... 82
TABELA 6- Medianas dos escores da avaliação microscópica do enxerto de
ligamento patelar e tipo de tecido formado no centro do ligamento da
articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas adultas................ 83
TABELA 7- Medianas dos escores da avaliação microscópica da inserção do enxerto
de ligamento patelar no côndilo e tipo de tecido formado no centro do
ligamento junto ao osso na articulação femorotibiopatelar direita de
ovinos fêmeas adultas................................................................................. 87
TABELA 8- Medianas da somatória de escores da avaliação da cartilagem da tróclea
da articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas adultas........... 88
xx
LISTA DE TABELAS (continuação)
CAPÍTULO 3 – ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA ANTES E APÓS A SUBSTITUIÇÃO
ANATÔMICA PRESSFIT DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL COM ENXERTO
AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR
TABELA 1- Medianas dos escores de avaliação das variáveis: claudicação e crepitação
obtidas durante exame clínico do membro pélvico direito de ovinos fêmeas,
adultas………………..............................................................................................
116
TABELA 2- Médias e desvios-padrão (Media ± DP) das variáveis cinemáticas: comprimento
do passo (mm), largura do passo (mm), fase de apoio (%), fase de balanço (%),
tempo total do passo (s), pico máximo do ângulo da articulação
femorotibiopatelar (°) e ângulo do tarso (°), obtidas no pré-cirúrgico (antes) e
pós-cirúrgico (depois) da articulação femorotibiopatelar direito de ovinos,
fêmeas, adultas.…......………………………………………………….................. 118
xxi
LISTA DE QUADROS
CAPÍTULO 2 – IMPLICAÇÕES IMAGINOLÓGICAS, ARTROSCÓPICAS E
HISTOPATOLÓGICAS DA SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA PRESSFIT DO LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL COM ENXERTO AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR
QUADRO 1- Distribuição dos grupos experimentais de acordo com o tempo em dias de
avaliação e os exames realizados antes e após a cirurgia…..................................... 51
QUADRO 2- Sistema de escores para avaliação das imagens radiográficas e
tomográficas………………………………………………………......................... 68
QUADRO 3- Sistema de escores para avaliação das imagens ultrassonográficas......................... 69
QUADRO 4- Sistema de escores para avaliação das vilosidades e vascularização da membrana
sinovial………………………………………………............................................. 70
QUADRO 5- Sistema de escores para avaliação macroscópica da cartilagem condilar medial e
lateral, troclear e patelar........................................................................................... 72
CAPÍTULO 3 – ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA ANTES E APÓS A SUBSTITUIÇÃO
ANATÔMICA PRESSFIT DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL COM ENXERTO
AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR
QUADRO1- Sistema de escores para características de claudicação e apoio do membro. 113
QUADRO 2- Sistema de escores para presença de crepitação na articulação
femorotibiopatelar......................................................................................... 113
xxii
RESUMO
As consequências da instabilidade causada pela ruptura do ligamento cruzado anterior e
ligamento cruzado cranial, em seres humanos e cães, respectivamente, é a instauração e
progressão da doença articular degenerativa. No intuito de minimizar a progressão desta
doença objetivou-se com este estudo avaliar a técnica de substituição anatômica pressfit do
ligamento cruzado cranial em ovinos, por meio de exames clínicos, imaginológicos,
artroscópicos, histopatológicos, imunológicos e cinemáticos. O estudo foi conduzido com 17
ovinos, fêmeas da raça Santa Inês. No exame clínico pode-se observar que a claudicação, e
crepitação apresentaram alterações significativas (p<0,002) aos 15 dias após a cirurgia. Os
exames radiográficos mostraram que houve um aumento quinzenal do escore, indicando a
presença de alterações radiográficas discretas progressivas até os 90 dias após a cirurgia. As
alterações foram mais evidentes a partir dos 60 dias pós-cirurgia com o surgimento de
osteófitos na borda cranial da crista tibial em um animal. A tomografia computadorizada foi
mais sensível para observação das lesões aos 30, 60 e 90 dias após a cirurgia. Observaram-se
alterações discretas de efusão articular e formação osteofítica assim como observado na
imagem radiográfica. A região topográfica correspondente a ao túnel femoral lateral pôde ser
observada e avaliada apenas pela tomografia computadorizada. As alterações com formação
acentuada de osteófitos pôde ser facilmente detectada pela imagem de tomografia. A
ultrassonografia foi mais sensível na detecção precoce das lesões de tecidos moles. Aos 30
dias após a cirurgia 90% dos animais apresentavam escore discreto para os achados
ultrassonográficos. A artroscopia avaliou o grau de vascularização e o tipo de vilosidades da
sinóvia. À medida que o tempo cirúrgico aumentava a quantidade de vascularização, fibrose e
quantidade de vilos diminuíam (p≤0,05). Não foram encontradas alterações de erosão e
fibrilação na cartilagem articular. Igualmente não se observou osteofitose nos compartimentos
lateral e medial e próximo ao recesso supra patelar. A sinóvia na inserção do côndilo lateral
apresentava-se mais hiperêmica na maioria dos animais. As concentrações do TNF-alfa não
variam do pré ao pós-cirúrgico 30 (p=0,39), 60 (p=0,45) e 90 (p=0,16) dias após a cirurgia. A
maioria dos animais aos 30 dias de pós-operatório apresentou aumento desta citocina. À
análise biomecânica todos os animais apresentaram diminuição na largura do passo após a
cirurgia (p<0,05). O comprimento do passo foi maior (p>0,05) aos 60 dias (676.23±22.58mm)
e aos 90 dias (733.99±35.22mm) do pós-cirúrgico. A fase de apoio foi menor (p<0,05) e a
fase de balanço foi maior (p<0,05) após 30 e 60 dias de cirurgia. O ângulo de flexão da
articulação femorotibiopatelar aumentou (p=0,003), comparativamente entre o pré-cirúrgico e
aos 30 dias de pós-cirúrgico e embora não tenha sido observada variação no ângulo de flexão
do tarso em nenhum grupo pode-se notar uma diminuição dos valores no grupo 30 dias
(p>0,05) e valores aproximados entre o pré-cirúrgico e o grupo 90 (p>0,05). Os achados
histopatológicos da cartilagem e enxerto sugerem alterações iniciais de osteoartrite. Desta
forma, conclui-se que a substituição anatômica pressfit do ligamento cruzado cranial é capaz
de promover satisfatória recuperação funcional da articulação femorotibiopatelar em ovinos
adultos jovens da raça Santa Inês.
Palavras-chave: doença articular degenerativa, joelho, osteoartrite, reconstrução ligamento
cruzado cranial
xxiii
ABSTRACT
The consequences of instability caused by the rupture of the anterior cruciate ligament and
cranial cruciate ligament in humans and dogs, respectively, is the establishment and
progression of degenerative joint disease. In order to minimize the progression of this disease,
this study aimed at evaluating the pressfit anatomical replacement technique of the cranial
cruciate ligament in sheep through clinical, imaging, arthroscopic, histopathology, immune,
and kinematics examination. The study was conducted with 17 Santa Ines female sheep.
Clinical examination showed that lameness, changed significantly (p <0.002) at 15 days after
surgery. Radiographic examination showed that there was the score increased after two
weeks, indicating the presence of discrete progressive radiographic changes until 90 days after
surgery. The changes were evident from 60 days after surgery with the appearance of
osteophytes in the cranial edge of the tibial crest in one animal. Computed tomography was
more sensitive for the observation of lesions at 30, 60, and 90 days after surgery. We observed
slight alterations of joint effusion and osteophyte formation as observed in the radiographic
image. The corresponding topographic region to the lateral femoral tunnel could be observed
and measured only by computed tomography. Changes with marked osteophyte formation
could be easily detected by CT image. Ultrasonography was more sensitive in the early
detection of soft tissue injuries. At 30 days after surgery, 90% of the animals had a slight
score for the sonographic findings. Arthroscopy evaluated the degree of vascularity and type
of synovial villi. There were no erosion and fibrillation changes in articular cartilage. Also
there were no osteophytes in the lateral and medial compartments and close to the recess
above patella. At the synovium, the insertion of the lateral condyle became more hyperemic in
most animals. TNF-alpha concentrations did not vary among pre and post-surgery periods –
30 (p = 0.39), 60 (p = 0.45), and 90 (p = 0.16) days after surgery. Most of the animals at 30
days postoperatively showed cytokine increase. At biomechanical analysis, all animals
showed a decrease in the width of the step after surgery (p <0.05). The step length was greater
(p <0.05) at 60 (676.23 ± 22.58mm) and 90 (733.99 ± 35.22mm) postsurgical days. The
support stage was lower (p <0.05) and the swing phase was higher (p <0.05) after 30 and 60
days after surgery. The bending angle of the femorotibiopatelar joint increased (p = 0.003)
when comparing preoperative and 30 days after surgery periods. Although variation was not
observed in the tarsal flexion angle in any group, a decrease in the values in the group 30 days
(p> 0.05) and approximate values between the preoperative and the 90 group (p> 0.05) were
noticed. Histopathological findings of cartilage and graft suggested early osteoarthritis
changes. In conclusion, the anatomical replacement pressfit of the cranial cruciate ligament is
able to promote satisfactory functional recovery of femorotibiopatelar joint in Santa Ines
young adult sheep.
Keywords: degenerative joint disease, knee, osteoarthritis, ligament reconstruction cranial
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1. Introdução
No ser humano a articulação femorotibiopatelar é a mais comumente
lesionada devido a sua estrutura anatômica, a exposição às forças externas e as
demandas funcionais a que está sujeita1. Em animais, estes e outros fatores, como
doenças metabólicas e autoimunes, podem ocasionar alterações nos ligamentos, sendo a
ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr) uma das enfermidades clínicas mais
comum do membro pélvico, a mais frequente da articulação femorotibiopatelar e a
principal responsável pela doença articular degenerativa (DAD)2-7
.
Em decorrência dos prejuízos na qualidade de vida e da morbidade
desencadeada, a DAD é a artropatia mais incapacitante e comum do cão e do homem,
sendo a causa de sofrimento por dor crônica em pacientes idosos, podendo também
acometer pacientes jovens8. Uma das grandes preocupações dos cirurgiões ortopedistas
está relacionada com a instauração e progressão desta doença associada à ruptura do
ligamento cruzado cranial ou em consequência de tratamentos adotados na
reconstrução. Essa ruptura é a principal causa da perda da função estabilizadora e
consequentemente da instauração da DAD. A sinovite e consequente liberação dos
mediadores inflamatórios pelos sinoviócitos são fatores iniciadores da doença9.
Frente as dificuldade na condução de estudos aplicados em cães e no
homem, a utilização de ovinos como modelo experimental para estudos da articulação
femorotibiopatelar nesta espécie tem aumentado devido à similaridade anatômica entre
essa articulação e a do ser humano2, ao amplo tamanho quando comparada com a
articulação dos cães10,11
, a facilidade de pesquisas sobre ruptura de ligamento cruzado e
transplantes de menisco10-13
e a fatores éticos e emocionais que dificultam a realização
de estudos aplicados em algumas espécies, principalmente, em animais de companhia13
.
Diante a importância e complexidade da lesão do LCCr em cães observa-se
que os principais fatores responsáveis pela ruptura são as lesões por hiperextensão14,15
; a
senescência; a associação de afecções articulares, como artrite séptica, artrite de base
imune ou osteoartrite16
; a deformidade da porção proximal da tíbia caracterizada por
arqueamento cranial proximal com angulação caudal da superfície articular tibial17
e a
2
instabilidade em valgo da articulação femorotibiopatelar por desuso do membro pélvico
com ruptura gradual do LCCr8,18
.
O diagnóstico da ruptura do LCCr, tanto na Medicina humana quanto na
Veterinária, é realizado com a avaliação física do paciente pela movimentação cranial
da tíbia em relação ao fêmur, teste chamado de “sinal de gaveta” 19,20
, e pelo teste de
compressão tibial20,21
. Associados aos exames físicos, os exames complementares,
principalmente os de imagem, são de extrema importância para o diagnóstico de
afecções na articulação femorotibiopatelar.
A avaliação da ruptura do ligamento cruzado é geralmente realizada, em
veterinária, por meio dos exames clínicos e radiográficos. Contudo, exames
ultrassonográficos, tomográficos, artroscópicos, biomecânicos e imunológicos são
importantes na diferenciação das estruturas envolvidas e na determinação da progressão
da doença articular. Para caracterizar a presença e extensão da doença articular é
necessário mais que uma modalidade de avaliação21-23
.
Considerando as técnicas de reconstrução do ligamento cruzado cranial,
sabe-se que os procedimentos intra-capsulares para reparação do LCCr resultam em
movimentação articular mais próxima do fisiológico em consequência da melhor
estabilização articular e abrandamento da DAD14
. Portanto, o objetivo fundamental na
reparação do LCCr é o retardo na progressão da DAD após a estabilização cirúrgica24
.
No emprego da técnica intra-capsular, em casuística de atendimento
hospitalar, foi testado por artrotomia a técnica de reparação do ligamento cruzado
anterior realizando a fixação sob pressão (pressfit) do enxerto osso-ligamento-osso
(OLO) de ligamento patelar em um túnel formado no fêmur e pôde-se observar que em
relação a outras técnicas já descritas a pressfit permitiu a reconstrução anatômica
adequada do enxerto, além de maior estabilidade e resistência a tração. Outra vantagem
observada foi o menor custo cirúrgico, fato que os autores associaram ao emprego de
parafuso de interferência apenas na tíbia em substituição aos já tradicionais parafusos
aplicados à tíbia e fêmur25
. No entanto, sobre as alterações morfológicas e histológicas,
tanto de estruturas intra-capsulares (cartilagem, osso subcondral, enxerto autógeno,
sinóvia) quanto na região de osteointegração no fêmur, não foram encontradas na
literatura consultada informações sobre severidade e progressão da DAD tanto em
animais quanto em seres humanos após a reconstrução com a técnica pressfit.
Analisando as consequências e danos causados pela ruptura do ligamento
cruzado e no intuito de minimizar a progressão da osteoartrite objetivou-se com este
3
estudo avaliar a técnica de substituição anatômica (pressfit) do ligamento cruzado
cranial em ovinos, por meio de exames clínicos, imaginológicos, artroscópicos,
histopatológicos, imunológicos e cinemáticos.
2. Aspectos gerais sobre a articulação femorotibiopatelar
2.1 Anatomia óssea da articulação femorotibiopatelar de ovinos
O estudo do movimento da articulação femorotibiopatelar e da ruptura e
reconstrução do ligamento cruzado cranial em ovinos envolve a compreensão anatômica
dos ossos, dos ligamentos estabilizadores mediais e laterais, dos ligamentos cruzados
cranial e caudal, dos meniscos medial e lateral e da musculatura do quadríceps5,26
.
Embora a anatomia da articulação femorotibiopatelar de ovino assemelhe-se
ao dos seres humanos e, portanto seja o modelo experimental adequado para o estudo da
ortopedia comparada, existem diferenças que devem ser consideradas na avaliação e
abordagem cirúrgica da articulação2. Comparando-se a articulação femorotibiopatelar
do ovino e do homem observa-se no ovino a presença do tendão do músculo extensor
longo dos dedos no aspecto craniolateral da articulação, ausência do ligamento
meniscofemoral cranial no espaço articular caudal e origem difusa do ligamento patelar
nos dois terços proximais do aspecto dorsal da patela2,11
. Em relação aos ossos,
articulação femorotibiopatelar do ovino é constituída pelo fêmur distal, tíbia proximal e
patela5.
A articulação femorotibiopatelar de ovinos e de seres humanos é
responsável pela transferência de forças estáticas e dinâmicas5 para todo o membro
pélvico, que é formado pela pelve, dividido em ílio, ísquio e púbis; a coxa, sustentada
pelo fêmur e patela; a perna, formada pela tíbia e fíbula; e o pé, formado pelos tarsos,
metatarsos e falanges27-30
.
O osso fêmur dos ovinos é ligeiramente curvo na porção diafisária, com a
convexidade dirigida cranialmente. O trocanter maior é mais alto que a cabeça do fêmur
e apresenta uma fóvea rasa. O côndilo femoral lateral é maior que o côndilo medial nas
direções craniocaudal e mediolateral e são ligeiramente oblíquos com a superfície
articular do côndilo lateral mais curva que a do medial (Figura 1)5,28
. No fêmur distal
está localizada a tróclea, formada por duas cristas ligeiramente oblíquas e assimétricas,
sendo a crista medial maior que a lateral com um sulco largo e profundo entre elas5,28
.
4
Em ovinos jovens os discos epifisários do fêmur distal se fundem entre três anos e três
anos e meio5.
Sobre a tróclea encontra-se a patela, uma estrutura alongada e estreita em
ovinos quando comparada a de outros ruminantes. No aspecto lateral e medial a
superfície da patela é rugosa para a fixação dos ligamentos femoropatelares lateral e
medial. Na porção caudal ela é lisa e forma a superfície articular, que é convexa na
direção mediolateral e côncava na direção proximodistal5,28
. A patela serve de proteção
para a articulação do articulação femorotibiopatelar e de polia para o tendão dos
músculos do quadríceps que se insere na crista da tíbia26,28
.
A tíbia dos ovinos é longa e delgada e tem o corpo curvado com o lado
medial convexo (Figura 1). O platô tibial consiste em dois côndilos articulares, sendo
que o côndilo medial tem uma maior circunferência abaxial. As eminências
intercondilares medial e lateral são de tamanhos similares. O platô tibial apresenta
declive de cranioproximal para caudodistal com ângulo de 20º ± 3º em relação ao eixo
longo da tíbia. A fíbula é vestigial e consiste apenas das extremidades proximal,
representada por uma pequena proeminência distal à margem lateral do côndilo lateral
da tíbia e, a extremidade distal forma o maléolo lateral5,28
. Na tíbia proximal e fíbula
proximal as placas epifisárias se fundem aos três anos e meio de idade, enquanto que na
tíbia distal a fusão ocorre entre 15 e 20 meses e na fíbula distal aos três anos28
.
FIGURA 1 – Ilustração do fêmur de ruminantes em vista caudal (A) e lateral (B) e,
ilustração da tíbia e fíbula em vista caudal (C)
Fonte: Adaptado de SISSON28
5
2.2 Componentes da articulação femorotibiopatelar
A articulação femorotibiopatelar é uma articulação do tipo sinovial que
realiza uma grande variedade de movimentos, sendo formada pela cápsula articular,
cartilagem articular e líquido sinovial. Além destes constituintes comuns às articulações
sinoviais, a articulação femorotibiopatelar, contém ligamentos extra e intra-articulares e
meniscos lateral e medial5. É formada por duas articulações principais, a femorotibial e
femoropatelar, e existe uma comunicação entre as cavidades articulares femoropatelar e
femorotibial medial28
.
A cápsula articular é composta predominantemente por colágeno tipo I e é
dividida em duas partes, a camada fibrosa, localizada externamente e contínua ao
periósteo e a membrana sinovial, que circunda a cavidade sinovial onde não há
cartilagem articular31
. Em ovinos, essa cápsula articular insere-se ao redor da margem
da superfície articular na patela e a uma distância variável no fêmur, formando um
fundo de saco sob o músculo quadríceps da coxa. Distal à patela, a cápsula encontra-se
separada dos ligamentos patelares pelo corpo adiposo infrapatelar e distalmente está em
contato com as cápsulas femorotibiais5.
Em contato com a membrana sinovial, está o líquido sinovial, um dialisado
do plasma ao qual são adicionadas glicoproteínas oriundas das células da membrana
sinovial. A viscosidade normal do líquido sinovial resulta da quantidade de
polimerização do ácido hialurônico, que é uma glicoproteína. O ácido hialurônico
promove uma coloração rósea homogênea à levemente granular no fundo da lâmina do
esfregaço, e a intensidade é diretamente proporcional à quantidade de ácido hialurônico
presente32,33
.
As cartilagens articulares que recobrem os côndilos femorais, platô tibial,
tróclea e face ventral da patela são formadas por tecido cartilaginoso, que é um tipo
especializado de tecido conjuntivo e, apresenta consistência semirrígida, é avascular e
contém matriz extracelular esparsamente povoada por condrócitos5,31
. Esta matriz é
composta por 48% a 62% de colágeno tipo II e 22% a 38% de proteoglicanos. Outros
tipos de colágenos como V, VI, IX, X, XI e outros colágenos secundários fazem parte
da composição da matriz cartilaginosa em menor concentração. As glicosaminoglicanas
presentes são condroitim-4-sulfato, condroitim-6-sulfato, heparam-sulfato e ácido
hialurônico34
.
6
A espessura da cartilagem articular é variável entre as espécies. Em ovinos a
espessura da cartilagem da tróclea femoral varia de 400 e 1000 μm35
.
Comparativamente à do coelho, a cartilagem articular do côndilo femoral medial do
ovino é uma vez e meia mais espessa36
e, em relação à cartilagem do côndilo femoral
humano (2-3 mm) a do ovino é considerada fina (1 mm) 37
.
A cartilagem é dividida em quatro zonas com diferentes funções:
superficial, intermediária ou transicional, profunda ou radial e zona da cartilagem
calcificada. Não existe uma margem bem definida de onde termina uma e começa outra
em relação às três zonas mais superficiais5,31
.
A zona superficial é a mais fina. É constituída por fibras colágenas com
orientação paralela à superfície articular, baixa concentração de proteoglicanos e
condrócitos alongados e achatados, paralelos à superfície. Essa zona é a principal
responsável pela resistência às forças de tensão e cisalhamento exercidas na cartilagem.
A zona intermediária representa 40-60% da espessura da cartilagem. É formada por
proteoglicanos e fibras colágenas mais espessas que da zona superficial, organizadas em
camadas radiais. Os condrócitos dessa região têm baixa densidade e forma arredondada.
A zona profunda tem a maior quantidade de proteoglicanos e possui as fibras colágenas
mais espessas da cartilagem, sendo estas dispostas radialmente com orientação
perpendicular à superfície. Os condrócitos dessa região são esféricos e dispostos em
colunas perpendiculares à superfície, também apresentando baixa densidade34
.
A região da cartilagem calcificada é separada das outras zonas pela tidemark
e separa a cartilagem hialina do osso subcondral. Sua principal função é ancorar a
cartilagem ao osso por meio das fibras colágenas. Os condrócitos dessa região têm um
volume menor do que na zona profunda e apresentam-se em pequena quantidade 38,39
. A
concentração de água e colágeno aumenta em direção à superfície articular, enquanto
que a concentração de proteoglicanos aumenta em direção à zona profunda40,41
.
A matriz extracelular é dividida em três regiões: matriz pericelular, matriz
territorial e matriz interterterritorial. A matriz pericelular é composta pelos produtos de
síntese dos condrócitos como proteoglicanos e glicoproteínas. A matriz territorial
localiza-se imediatamente adjacente a matriz pericelular e contém uma malha densa de
fibras colágenas envolvendo as células como um cesto, proporcionando proteção aos
condrócitos. A matriz interterritorial compõe a maior parte do volume da cartilagem e
tem as fibras colágenas dispostas como arcos góticos, à medida que as mesmas
apresentam orientação perpendicular à superfície na zona profunda e orientação paralela
7
a ela na zona superficial39,42
. A matriz extracelular é constituída por colágeno tipo II (90
- 98%), colágenos tipo VI, IX, X, XI, grandes proteoglicanos, sendo o agrecam o
principal representante (90%), glicosaminoglicanos (condroitim sulfato, dermatam
sulfato, queratam sulfato e ácido hialurônico), pequenos proteoglicanas (decorim,
biglycam, fibromodulina) e proteínas não colágeno (ancorina, fibronectina)39
.
Os proteoglicanos (PGs) são macromoléculas complexas constituídas de um
esqueleto protéico ao qual se ligam, covalentemente, uma ou mais cadeias de
glicosaminoglicanos. Glicosaminoglicanos (GAGs), por sua vez, são
heteropolissacarídeos lineares que apresentam como estrutura básica unidades
dissacarídicas repetitivas. Essas unidades dissacarídicas são constituídas por uma
hexosamina (D-glucosamina ou D-galactosamina) e por um açúcar não nitrogenado, que
pode ser um ácido urônico (D-glucurônico ou Lidurônico) ou ainda um açúcar neutro
(D-galactose), unidas entre si por ligações glicosídicas. Aos monossacarídeos podem
estar esterificados grupos sulfatos, que juntamente com os grupamentos carboxílicos
dos ácidos urônicos, conferem alta densidade de cargas negativas a esses polímeros. São
justamente essas cargas aniônicas que conferem a natureza carregada da matriz
extracelular e fazem as cadeias laterais dos glicosaminoglicanos constituintes dos
proteoglicanos se repelirem mutuamente mantendo as moléculas em estado de extensão,
além de atrair e capturar os dipolos eletropositivos (íons H+) da água e o íon sódio que
faz com que esse tecido seja extremamente hidrofílico, transformando a matriz
extracelular em uma estrutura análoga a uma esponja molecular, conferindo à
cartilagem capacidade de resistência às forças de compressão41,43,44,45
.
O ácido hialurônico (AH), denominado também hyaluronan, é um GAG não
sulfatado caracterizado por seu grande comprimento e representa a forma mais precoce
evolucionária dos GAGs. Ele é o único GAG que não apresenta sulfatação e que não se
encontra covalentemente ligado a um esqueleto protéico formando um proteoglicano. O
AH pode interagir com o proteoglicano agrecam, formando os agregados de
proteoglicanos presentes na cartilagem. A ligação entre o proteoglicano e o AH é
estabilizada por uma proteína denominada proteína de ligação. Sua síntese é realizada
na membrana plasmática da célula pela hyaluronan synthase e sua liberação ocorre
diretamente no espaço extracelular onde há a formação dos agregados de proteoglicanos
na matriz pericelular. Ainda não se sabe ao certo como os agregados de proteoglicanos
se locomovem para as regiões mais remotas da matriz extracelular. A função básica do
AH é reter água e regular seu fluxo no tecido. Devido a sua alta viscosidade, o AH
8
contribui atuando como um excelente protetor e lubrificante das articulações. A sua
expressão é influenciada por estímulos mecânicos e por outras citocinas. A
Interleucina1-β (IL1-β) estimula sua síntese enquanto que o transforming growth factor
β1 (TGF- β1) tem ação contrária. O conteúdo de HA na cartilagem articular aumenta
com a idade e seu tamanho diminui. Além das funções já conhecidas, suspeita-se
também que o AH tenha um papel multifatorial de acordo com seu grau de
polimerização, estimulando a inflamação em suas formas de baixo peso molecular e
agindo como antiinflamatório nas formas de alto peso molecular, conforme demonstram
alguns estudos com seu uso exógeno39,46-52
.
2.3 Ligamentos da articulação femorotibiopatelar de ovinos
Os ligamentos patelares de ovinos estão dispostos em três bandas muito
fortes que conectam a patela à tuberosidade da tíbia. O ligamento patelar lateral estende-
se da parte lateral da superfície cranial da patela até a parte lateral da tuberosidade da
tíbia. O ligamento patelar intermediário, que corresponde ao ligamento único da maioria
das espécies, estende-se da parte cranial do ápice da patela até a parte distal na
tuberosidade da tíbia28,53
.
O ligamento patelar medial é distintamente mais delgado que os outros,
origina-se proximalmente na fibrocartilagem parapatelar e insere-se na tuberosidade da
tíbia, no lado medial do sulco. Além de estar unido com a aponeurose comum do
músculo grácil e do músculo sartório, sua parte proximal fornece inserção para as fibras
do músculo vasto medial. Apesar de serem denominados ligamentos, essas estruturas
são na realidade tendões de inserção dos músculos quadríceps e bíceps da coxa. Os
ligamentos femoropatelares lateral e medial, que são duas finas cintas, reforçam a
cápsula em cada lado28
.
Os ligamentos colaterais são dispostos em colateral lateral e colateral
medial. O ligamento colateral medial origina-se na região do epicôndilo medial do
fêmur e insere-se na metáfise tibial medial, e o ligamento colateral lateral origina-se do
côndilo femoral lateral e insere-se na cabeça da fíbula. O tendão do músculo poplíteo
passa entre o ligamento colateral lateral e borda do menisco lateral5. Do ligamento
colateral lateral origina-se o tendão dos músculos fibular longo, extensor lateral dos
dedos e flexor profundo dos dedos 28
. O tendão do músculo extensor longo dos dedos é
9
fusionado com o tendão do músculo fibular terceiro e surge da fossa extensora no
aspecto craniolateral do côndilo femoral proximal5 sendo uma de suas funções, auxiliar
na estabilização da articulação femorotibiopatelar28
.
Os ligamentos cruzados são estruturas intra-articulares e extra-sinoviais
recobertas por uma bainha sinovial que se estende da membrana sinovial caudal até a
inserção tibial do ligamento cruzado cranial (LCCr)28,54
. O ligamento cruzado cranial
origina-se na face interna do côndilo lateral do fêmur e insere-se na área intercondilar
central da tíbia55
e possui dois feixes de fibras, um craniomedial e outro caudolateral5
.
Seu suprimento sanguíneo é feito pela artéria genicular média, ramo da artéria poplítea,
e pela artéria genicular descendente, originária da artéria femoral54
.
O ligamento cruzado caudal origina-se no côndilo femoral medial e insere-
se no encaixe poplíteo na superfície caudal do platô tibial5,55,56
. Nos ovinos, há um
grande coxim adiposo infrapatelar que preenche a porção dorsal do espaço articular
femorotibial, unindo e obscurecendo o ligamento cruzado cranial5. Esse tecido adiposo
também é suprido pela artéria genicular descendente54
.
Na articulação femorotibiopatelar de ovinos estão presentes dois meniscos,
o medial e o lateral, localizados entre os côndilos femorais e o platô tibial e ambos
unidos à tíbia por dois ligamentos curtos, um cranial e outro caudal. O ligamento
intermeniscal conecta as bordas craniais dos dois meniscos e, um único ligamento
meniscofemoral origina-se do corno caudal do menisco lateral e insere-se na região
intercondilar medial do fêmur5. O ligamento meniscofemoral contribui
significantemente para controlar a estabilidade craniocaudal e rotatória interna e
externa. Por esta razão, o ligamento meniscofemoral é mais forte e mais largo em
ovinos, se comparado ao dos seres humanos57
.
Com a função de permitir a movimentação e estabilização articular, a
musculatura do quadríceps é formada pelos músculos reto femoral, vasto lateral, vasto
medial e vasto intermédio5. A principal atuação desse grupo muscular é a extensão da
articulação femorotibiopatelar28
. Em seres humanos e em animais os quatro músculos se
unem para formar um tendão comum, o ligamento patelar, de inserção na crista tibial5.
Com base no conhecimento detalhado da anatomia, estudos biomecânicos
em cães15,58
e avaliações cinéticas e cinemáticas na espécie ovina59
, buscam explicar a
movimentação da articulação femorotibiopatelar e, assim, avaliar a eficácia das técnicas
cirúrgicas e implantes no tratamento de lesões desta articulação. A análise do
movimento tem se mostrado um método clinicamente eficiente e simples para se estudar
10
a biomecânica da articulação femorotibiopatelar e auxiliar diretamente o tratamento do
paciente, compreendendo melhor a locomoção58,60,61
.
2.4 Cinesiologia e biomecânica da articulação femorotibiopatelar
O estudo do movimento do corpo, denominado cinesiologia, pode ser
dividido em cinética, que estuda as forças geradas durante o movimento e cinemática,
que descreve o movimento e o avalia de forma quantitativa. Em relação a articulação
femorotibiopatelar, a análise cinemática define a amplitude do movimento e descreve a
superfície de movimento da articulação em três eixos: x, y e z27,28,62
. A origem de
medição das posições, em cada eixo, é definida a partir da posição anatômica natural.
Assim, qualquer alteração na amplitude ou na superfície de movimento é detectada pela
análise cinemática da marcha56,59
.
A análise cinemática da marcha pode ser realizada de forma visual, que é
dependente da habilidade e perspicácia do observador, e por instrumentação27,62
. As
formas de instrumentação para as avaliações cinemáticas, como filmes e sistemas
optoeletrônicos, que apresentam consideráveis diferenças em propriedades e precisão,
consistem em um sistema computacional, no qual os marcadores colocados em posições
estratégias, ou locais anatômicos pré-determinados, têm suas trajetórias capturadas por
câmeras especializadas27,30
.
Os marcadores podem ser não reflexivos, quando há um delinear em cor que
é reconhecido pelo sistema cinemático; retrorreflexivos, quando constituídos de material
que reflete a luz para a fonte de imagem a ser rastreada pelo sistema cinemático; e de
diodo emissores de luz (LED), que requerem uma combinação do indivíduo ao
computador27
.
A avaliação cinemática em animais pode ser aplicada tanto para o estudo do
indivíduo hígido como para o portador de afecção. Contudo, para compreender as
alterações na locomoção é necessário entender a locomoção considerada normal. O
“normal” precisa ser interpretado levando-se em consideração as variações associadas
ao sexo e à idade e, mesmo, os extremos da geometria do corpo59,63
, sendo importante
considerar as variações morfológicas associadas com as raças62,64
.
A amplitude de movimentos permitida em uma articulação depende da
forma das superfícies articulares e, da estrutura e organização dos ligamentos que unem
11
os ossos30
. A articulação femorotibiopatelar é a maior articulação5, apresentando uma
grande variedade de movimentos complexos que envolvem, dentre outros, rotação e
deslizamento entre superfícies articulares26
. No entanto, há limitação no movimento de
rotação5,56
.
O arco de movimento da articulação femorotibial do ovino varia de 72º ± 3º
em total flexão e 145º ± 5 º em total extensão5. Em estudo cinemático tridimensional em
ovinos foram encontrados valores de flexão entre 43,1º e 77º 50
. Análises cinemáticas
realizadas em quatorze ovinos, fêmeas, com idades diferentes observaram ângulos
mínimos de flexão do articulação femorotibiopatelar de 103º e 95º, e consideraram que
esta diferença pode estar relacionada com a idade e/ou tamanho dos animais59
.
Movimentos de flexão e extensão restringem o movimento de rotação. Na
articulação femorotibiopatelar em plena flexão, a rotação é completamente restringida
pelo encaixe dos côndilos femorais nos tibiais. Isso ocorre, principalmente, pelo fato do
côndilo femoral medial ser mais longo do que o lateral. Com a articulação
femorotibiopatelar em extensão, a rotação lateral pode variar de 0º a 45º e a rotação
medial dos 0º a 30º. A partir dos 90º de flexão, a amplitude de rotação interna e externa
decresce devido à restrição imposta pelos tecidos moles em torno da articulação26,59,65
.
Dados cinemáticos coletados para investigar o desenvolvimento e
progressão da osteoartrite em articulação femorotibiopatelar de cães mostraram que a
instabilidade da articulação femorotibiopatelar e o movimento de translação da tíbia em
relação ao fêmur aumentaram imediatamente após a ruptura do ligamento cruzado
cranial e não melhorou ao longo do tempo66
. A ruptura do ligamento cruzado cranial é
a principal causa da doença articular degenerativa do articulação femorotibiopatelar, e
pode ocorrer de forma progressiva e precoce em decorrência da deficiência funcional do
ligamento cruzado cranial tanto experimental quanto clinicamente14
.
2.5 Biomecânica do ligamento cruzado cranial
O conceito do movimento cranial da tíbia foi descrito pela primeira vez em
1978 por Henderson e Milton67
em cães. Em 1982, Slocum e Devine apresentaram o
movimento cranial da tíbia como um fator responsável pela ruptura do ligamento
cruzado cranial68
. Este conceito relaciona-se com o deslizamento cranial da tíbia
12
resultante da força de contração do músculo gastrocnêmio e do estresse aplicado ao
platô tibial durante o apoio do membro69,70
.
O movimento cranial da tíbia é proporcional à inclinação do seu platô e é
limitado passivamente pelo ligamento cruzado cranial69,71
. No cão, este equilíbrio é
muitas vezes alterado e quando a força resultante do movimento cranial da tíbia excede
a sua resistência ocorre a ruptura do ligamento56
. Isto gera instabilidade na articulação
do articulação femorotibiopatelar, podendo ocasionar osteoartrose e lesões dos
meniscos72
.
O ligamento cruzado cranial é o grande responsável pela estabilidade
craniocaudal da articulação70
. Sua função principal é impedir o deslocamento cranial da
tíbia69,71,73
, limitando também a rotação medial e lateral da tíbia, movimentos de valgus
e varus respectivamente, durante a flexão, e prevenindo a hiperextensão da
articulação69,74
.
Durante o movimento normal da articulação femorotibiopatelar, a banda
craniomedial do ligamento cruzado cranial está tensa em flexão e extensão, mas a banda
caudolateral só está tensa em extensão69,70,71,74
. À medida que a articulação
femorotibiopatelar é fletida os ligamentos cruzados cranial e caudal torcem um sobre o
outro de forma a limitar a rotação interna da tíbia71
.
A lesão neste ligamento pode trazer graves sequelas para a articulação
femorotibiopatelar, incluindo comprometimento da estabilidade estática, alteração
cinemática e da função motora, desencadeando sobrecarga articular e microlesões à
cartilagem articular75
. A ruptura do ligamento cruzado cranial está frequentemente
associada à claudicação aguda do membro pélvico e desenvolvimento de doença
articular degenerativa8,76
. Na maioria dos cães a ruptura tem curso crônico e não há um
evento traumático distinto associado ao início do processo77,78
.
As variações na conformação, as deformidades de arqueamento e os
pequenos estresses repetidos podem resultar em artropatia degenerativa progressiva. À
medida que se desenvolvem essas alterações, os ligamentos cruzados sofrem alterações
em sua microestrutura e ficam susceptíveis a danos provenientes de traumatismos
leves69
.
A descrição detalhada da anatomia do aspecto póstero-lateral da articulação
femorotibiopatelar de ovinos comprovou que estes animais, como modelo experimental,
apresentam potencial para avaliação de lesões que acometem essa articulação, inclusive
em estudos de reconstrução dos ligamentos cruzados68
. A avaliação biomecânica da
13
articulação femorotibiopatelar de ovinos e humanos demonstraram semelhanças quanto
às forças aplicadas durante o movimento e em relação às funções do ligamento cruzado
cranial e anterior, respectivamente56
.
Os mecanismos da lesão dos ligamentos cruzados podem estar diretamente
relacionados à sua função de contentores dos movimentos articulares. Forças excessivas
durante extremos destes movimentos resultam em lesão do ligamento cruzado cranial.
Portanto, na hiperextensão o ligamento cruzado cranial é a primeira estrutura a ser
submetida à lesão. Opostamente, o ligamento cruzado caudal raramente sofre alteração,
exceto em traumas diretos 15
.
A articulação femorotibiopatelar está constantemente sujeito a variáveis
graus de estresse físico, de acordo com o tipo de movimento executado. Alterações
biomecânicas provocadas pela ruptura do ligamento cruzado cranial, treinamentos
intensos e aumento da carga imposta na articulação femorotibiopatelar podem provocar
sinovites mecanicamente induzidas, com produção e liberação de citocinas e
estimulação de metaloproteinases e de outros mediadores inflamatórios. Esses eventos
podem acarretar em desequilíbrio entre os processos de síntese e degradação de
proteoglicanos da matriz cartilagínea causando a doença articular degenerativa8,56,79
.
2.6 Etiopatogenia da ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr)
As lesões do LCCr podem ser classificadas como traumáticas ou não
traumáticas80
. Tanto as rupturas parciais quanto as completas resultam em instabilidade
articular, o que irá contribuir de maneira significativa para o desenvolvimento da
osteoartrite81
.
A forma não traumática de ruptura é denominada ruptura do ligamento
cruzado cranial (RLCCr) espontânea, e um terço dos animais que têm essa forma
apresentam ruptura do ligamento cruzado cranial do membro contralateral após oito
meses. Alguns estudos mostram que antes de ocorrer a RLCCr há sinais de processo
inflamatório na articulação que pode ser considerada uma causa de alteração do
ligamento o que predispõe a lesão ligamentar. Não há nenhum método efetivo para
prevenir o desenvolvimento da degeneração do LCCr ou diminuir sua progressão81
.
A lesão traumática pode ocorrer por uma rotação interna extrema da tíbia ou
por uma hiperextensão da articulação femorotibiopatelar. Nos casos em que há a rotação
14
extrema, os ligamentos torcem entre si e isso deixa o LCCr mais susceptível à lesão
provocada pelo côndilo femoral lateral, observada quando o animal gira o corpo
lateralmente e de forma brusca, mantendo o peso sobre o membro pélvico fixo ao
chão82-85
.
Outro mecanismo de lesão é a ruptura do LCCr durante a corrida.
Normalmente a tíbia permanece comprimida entre o fêmur e o tarso, sendo exercidas
sobre ela forças de apoio do peso corporal e da musculatura do quadríceps e
gastrocnêmio. Durante a corrida há um aumento da ação de forças sobre a tíbia,
excedendo a carga suportável sobre o ligamento, levando a ruptura16,86
.
Os cães de grande porte tendem a apresentar a RLCCr em idade mais
precoce quando comparado às raças de pequeno e médio porte. Na maioria das vezes os
cães com essa doença possuem a idade entre cinco e sete anos e são fêmeas castradas80
.
Com o envelhecimento do animal, o ligamento cruzado começa a perder a organização
dos feixes das fibras e há, também, alterações metaplásicas. Essas alterações ocorrem
em animais com idade mais avançada e de pequeno porte, pois são decorrentes de
processos degenerativos. Contudo, os relatos de lesão em cães de grande porte são em
animais mais jovens o que sugere início dos processos degenerativos mais
precocemente do que em cães de pequeno porte80,87
.
Segundo Slauterbeck et al.88
, há uma maior ocorrência de ruptura em cães
castrados, o que pode sugerir uma influência dos hormônios sexuais na integridade do
ligamento. Além disso, animais castrados podem ter sobrepeso e isso predispor a
RLCCr. Estudos descreveram que a lesão ao LCCr é mais frequente em fêmeas
castradas por esses animais terem uma diminuição do conteúdo de elastina ligamentar,
mostrando que os hormônios sexuais alteram o metabolismo do colágeno80
.
O estrogênio e a progesterona possuem grande influência no metabolismo
do colágeno. O estrogênio diminui a proliferação de fibroblastos e pró-colágeno tipo I,
enquanto a progesterona contrabalança o efeito inibitório do estrogênio. Por isso que
mulheres possuem um maior risco de lesionar o LCCr na primeira metade ou na fase
ovulatória do ciclo menstrual89
.
Em animais obesos a ocorrência de ruptura se deve a sobrecarga da
articulação femorotibiopatelar, e se concomitante um processo degenerativo a chance de
ocorrer ruptura aumenta80
. O excesso de peso é um fator de grande importância na
etiologia da ruptura do LCCr. Cães obesos apresentam aumento da carga sobre as
15
articulações, sobrecarregando o ligamento, muitas vezes já comprometido, que tende a
romper16,83,90
.
Alterações de conformação também estão relacionadas à etiologia da
ruptura do LCCr. Algumas raças de cães, como o Rottweiler e o Chow Chow podem
apresentar alterações no ângulo de inclinação do platô tibial, aumentando a carga sobre
o ligamento, ocasionando a lesão85,91
. A estenose da fossa intercondilar do fêmur pode
contribuir para o aparecimento de lesões no LCCr, porém na Medicina Veterinária não
existem estudos mostrando o real comprometimento dessa alteração na patogênese da
lesão. Em humanos sabe-se que ela é responsável por aproximadamente 3% dos quadros
de ruptura do LCCr, e esses pacientes são geralmente jovens, a apresentação é bilateral
e sem histórico de trauma92
. Nas raças de pequeno porte, a luxação medial da patela é a
afecção mais frequente associada à ruptura do LCCr, pois gera instabilidade articular,
predispondo à lesões no ligamento82
.
Algumas raças de cães apresentam um maior risco de ocorrer lesão do que
outras, sendo assim sugere-se que exista um fator genético envolvido no mecanismo da
doença do cruzado. Além disso, alguns animais apresentam sinais clínicos de ruptura
com menos de dois anos de idade e, muitas vezes, a ocorrência é bilateral, o que reforça
a possibilidade de uma causa hereditária93
.
Devido à camada sinovial protetora, os ligamentos cruzados são isolados do
sistema imune, e, por esta razão, podem agir como autoantígenos nos casos de lesão.
Um dos maiores componentes do tecido articular é o colágeno e os ligamentos cruzados
são principalmente compostos por colágeno tipo I, enquanto a cartilagem articular é
composta por colágeno tipo II. Quando há lesão, o antígeno é liberado no líquido
sinovial e é capaz de iniciar a resposta imune81,94
. Estudos recentes sobre a RLCCr tem
avaliado a presença de uma resposta inflamatória prévia a ruptura, porém ainda não se
sabe ao certo o que desencadeia a inflamação81,95
.
Na artrite induzida por colágeno há um estímulo direto para produção local
de anticorpos anticolágeno tipo II no tecido sinovial. Esses anticorpos encarregam-se da
formação dos complexos antígeno-anticorpo os quais desencadeiam a maior parte da
indução e perpetuação da inflamação sinovial. Em cães com artrite reumatoide e doença
do cruzado, anticorpos anticolágeno tipo I e II foram detectados no soro e líquido
sinovial com maior incidência no líquido sinovial indicando assim que há uma produção
local de anticorpos. Estudos histológicos do tecido sinovial também sustentam a opinião
que anticorpos anticolágeno são produzidos localmente no tecido sinovial81,94
.
16
Os principais tipos celulares encontrados no tecido sinovial são macrófagos,
linfócitos T e B e células plasmáticas pertencentes predominantemente do isotipo IgG.
Uma quantidade alta de IgG e IgM tem sido detectada no tecido sinovial da articulação
femorotibiopatelar de cães com doença do cruzado se comparado à articulações de cães
normais. Entretanto, nenhuma célula do tecido sinovial de pacientes com RLCCr foi
avaliada para descobrir se há uma produção de anticorpos de forma eficiente81,93
.
Anticorpos anticolageno tipo I e II também tem sido detectados no liquido
sinovial de articulações com osteoartrite secundária a artropatias, sugerindo que esses
anticorpos não são específicos para a doença do cruzado. É possível que os anticorpos
anticolágeno perpetuem a inflamação crônica na articulação em alguns cães o que leva a
deterioração do cruzado, mesmo o colágeno não sendo um agente antigênico primário.
Em cães predispostos, há títulos altos de anticolágeno tipo I. Esses achados sugerem que
há um processo inflamatório com produção de anticorpos colágeno-específicos nessas
articulações antes de detectar a instabilidade articular. Acredita-se que a permanência do
antígeno é responsável pela cronicidade da inflamação articular e contribui para
degeneração do ligamento cruzado resultando em uma diminuição da elasticidade
mecânica16,81
.
A resposta imune sinovial desregulada é um fator importante nos achados
clínicos de claudicação, da ruptura ocorrer de forma bilateral e de estabelecer a artrite.
O conhecimento do mecanismo que inicia e mantém a sinovite da articulação
femorotibiopatelar é crucial para o desenvolvimento de medidas terapêuticas que inibam
o processo de degradação da articulação95
.
2.7. Doença articular degenerativa (DAD) secundária a ruptura do ligamento
cruzado cranial
Doença articular degenerativa (DAD), osteoartrose ou ainda osteoartrite são
termos utilizados para classificar a alteração não infecciosa e progressiva que acontece
inicialmente na cartilagem das articulações sinoviais6,96,97
. A DAD acomete diversas
espécies animais, como ovinos, suínos, cães, gatos, bovinos, aves e equinos, inclusive o
homem8,56,79
.
Esta alteração é caracterizada por inflamação e espessamento da cápsula
fibrosa e membrana sinovial, degeneração da cartilagem articular e produção de
17
osteófitos periarticulares. O termo osteoartrose é utilizado para ressaltar a natureza não
inflamatória dessa doença, e doença articular degenerativa é empregado para englobar
todas as alterações vistas na osteoartrite. Clinicamente, os termos podem ser utilizados
como sinônimos98-100
.
A DAD é supostamente primária quando sua origem é genética e,
secundária quando há fatores predisponentes a ocorrência de defeitos de conformação e
inflamação articular. Nos animais e nos seres humanos, diferentes fatores são
identificados como causa da doença, sendo estes, trauma, fratura intra-articular,
subluxação ou luxação articular causadas pela ruptura de ligamentos, defeitos de
conformação e deformidade angular100,101
.
Apesar da possibilidade da lesão ligamentar aguda ocorrer devido a um
simples trauma, a maioria das RLCCr são secundárias as alterações adaptativas ou
degenerativas progressivas do LCCr advindas de DAD, ou ainda lesões pré-existentes
na região epiligamentar4,7,56,102
.
O processo inflamatório na DAD ocorre inicialmente na sinóvia, cápsula
articular ou osso subcondral, dando início à cascata dos mediadores inflamatórios. Isto
causa um efeito sequencial do processo inflamatório em outros tecidos articulares que
por sua vez também liberam mediadores inflamatórios103
.
A instauração e progressão da doença articular degenerativa (DAD) são
atribuídas à degradação enzimática da cartilagem articular frente a instabilidade causada
pela RLCCr101,104,105
. As propriedades da cartilagem relacionadas ao seu papel
fisiológico dependem da integridade da estrutura da sua matriz e, a alteração nos
proteoglicanos e no colágeno diminui a resistência da cartilagem106
.
Na articulação saudável, os condrócitos são os responsáveis por manter o
equilíbrio entre a degradação da matriz cartilagínea e sua reparação. Este equilíbrio é
mantido pela interação complexa entre condrócitos, citocinas e estímulos mecânicos. Na
DAD ocorre a quebra desta condição de homeostase, desencadeando,
predominantemente, um processo catabólico106-108
.
A primeira alteração é observada na cápsula articular, que se torna
responsiva a inflamação, diminui a espessura e aumenta a vascularização. À medida que
os sinoviócitos liberam citocinas e mediadores inflamatórios, acentua-se na inflamação
articular. O trauma e a inflamação crônica causam hipertrofia na membrana sinovial e
aumento da vilos sinoviais. A cápsula articular e as estruturas de tecidos moles que
envolvem a articulação danificam-se e o reparo é realizado pela granulação do tecido e
18
frequentemente pela fibrose3,109
. Este processo resulta em dor e prejuízos na
movimentação dessas articulações110
.
As citocinas inflamatórios liberadas em resposta a inflamação exercem
papel biológico de três maneiras. Primeiro, por liberação na circulação, por afetar
células de um local distante de maneira endócrina. Segundo, por efeitos parácrinos em
células adjacentes e terceiro por agir de forma autócrina na própria célula de origem.
Em todos os casos essas citocinas são liberadas pela célula de origem, interagem com as
células alvo pela ligação em receptores específicos localizados na membrana celular106
e
influenciam amplamente a resposta e função de suas células alvo, seja de forma positiva
ou negativa na expressão de genes111
.
As citocinas mais importantes na DAD são as pró-inflamatórias, como a
interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), que são consideradas
interleucinas primárias. Estas por sua vez, provocam liberação de mais citocinas, dentre
as quais se destaca a interleucina 6 (IL-6)99,108
. A IL-1 induz a liberação de
metaloproteinases da matriz cartilagínea, as quais destroem a cartilagem articular e
estimulam fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e III que, por sua vez, contribuem
para a fibrose da cápsula articular na inflamação crônica. Contribui também para
diminuição da síntese de proteoglicanos e de colágeno tipo II, dando origem a um tecido
de reparação funcionalmente inadequado101,105
.
O TNF existe sob a forma de dois polipeptídeos antigeneticamente
diferentes, que são TNF-α e o TNF-β99,100
. O TNF-α está relacionado com alterações
catabólicas levando a destruição da cartilagem articular pela indução da liberação de
enzimas líticas zinco-dependentes, conhecidas como metaloproteinases (MMP), além da
diminuição da produção de agentes inibitórios teciduais da metaloproteinases (TIMP) e
dos inibidores de plasminogênio.
No processo inflamatório de tecidos sinoviais a enzima COX-2 é a principal
responsável pelo aumento local da prostaglandina (PGE2) devido a produção e atuação
no controle de síntese dos ecosanóides. A concentração de PGE2 eleva-se nas
articulações inflamadas e podem contribuir para a depleção de matriz extracelular
causando erosão na cartilagem e no osso subcondral104
. As ações da PGE2 nas
articulações incluem vasodilatação, aumento da percepção de dor, depleção de
proteoglicanas da cartilagem, tanto pela degradação quanto pela inibição da síntese,
desmineralização óssea e promoção da secreção de ativadores de plasminogênio99,109
.
19
A membrana sinovial e a cápsula articular fibrosa inflamadas são fontes de
enzimas lisossomais degerativas. Além das enzimas lisossomais e das prostaglandinas,
o radical peróxido pode ser outro mecanismo envolvido na degeneração da cartilagem
articular. Esse radical peróxido tem a capacidade de degradar as proteoglicanas, o
colágeno da cartilagem articular e o ácido hialurônico106,109
.
As metaloproteínases (MMPs) são as principais enzimas responsáveis pela
degradação da matriz cartilagínea. As MMPs são capazes de degradar todos os
principais componentes da matriz extracelular e são sintetizadas pelos sinoviócitos e
condrócitos e estão presentes em altas concentrações em doenças da cartilagem, sendo
sua distribuição topográfica e concentrações relacionadas com a gravidade das lesões
histotológicas99
. Todas as MMPS são secretadas como proenzimas latentes e ativadas na
matriz extracelular. A colagenase é ativada pela estromelisina, porém assim como as
outras MMPs pode ser ativada pela plasmina, calicreína e catepsina B. A estromelisina é
ativada tanto pela plasmina como por outras proteinases que ativam a colagenase100,101
.
A MMP-1 (colagenase) e MMP-3 (estromelisina ou proteoglicanase neutra)
tem importância na degradação da matriz devido sua elevada atividade na cartilagem,
nas membranas sinoviais de pacientes com osteoartrites, e na membrana sinovial de
pessoas com artrite reumatoide100,101,112
.
As MMPs são inibidas por duas metaloproteinases teciduais a TIMP-1 e a
TIMP-2. Acredita-se que o equilíbrio entre MMPs e TIMP seja importante para a
progressão da degradação da cartilagem articular101
. A degradação do ácido hialurônico
no líquido sinovial resulta da quimiotaxia e subprodutos da inflamação, enzimas
lisossomais e não lisossomais elaboradas por sinoviócitos agredidos e radicais livres
derivados do oxigênio dos neutrófilos e macrófagos103
.
A DAD manifesta-se com leve claudicação progressiva que pode ser
unilateral ou bilateral113
, em alguns casos pode-se observar claudicação de grau
moderado a severo114
. Em articulações de grande movimentação, as alterações iniciais
são caracterizadas por sinovites e capsulite aguda ou atrofias musculares79,108
. Também,
foi observada distensão de cápsula articular com consequente aumento de volume de
tecidos moles adjacentes113
.
A sensibilidade dolorosa é o sintoma predominante no processo
degenerativo articular, podendo ser originária de estruturas intra ou extra articulares,
como cápsula, sinóvia, periósteo, ossos, tendões, bursas, ligamentos ou meniscos115
.
20
Logo, os sinais clínicos variam com o grau da doença e consequentemente
da inflamação116
. Os sinais na inflamação aguda são claudicação, aumento da
temperatura, aumento do volume articular e dor à flexão. Nos casos crônicos, o aumento
articular está associado à deposição de tecido fibroso podendo haver espessamento
ósseo com limitada movimentação, sendo que os sinais podem persistir em grau
variável109,117
.
Contudo, apenas o conhecimento das manifestações clínicas não conduzirá
ao diagnóstico de RLCCr e DAD. Compreender a evolução do processo degenerativo e
um desafio constante e requer exames complementares que auxiliem, no diagnóstico, no
tratamento e no prognóstico da doença116
.
2.8 Apresentação clínica da ruptura do ligamento cruzado cranial
O estímulo iatrotrópico mais frequente é a claudicação, cujo aparecimento
pode ser súbito ou insidioso, dependendo da etiologia da ruptura118
. A claudicação
derivada de RLCCr é característica e reconhecida por apoio do membro com a
articulação femorotibiopatelar ligeiramente flexionada. Normalmente, uma semana após
a RLCCr o animal começa a claudicar menos, mas, quando em estação apoia apenas as
pontas dos dedos119
. Alguns animais apresentam estalidos ao caminhar devido à
subluxação dos côndilos femorais em relação aos meniscos. Isto pode traduzir-se apenas
como uma consequência da instabilidade funcional119
, ou segundo outros autores é
considerado um sinal de lesão dos meniscos120
.
A claudicação torna-se menos evidente após seis semanas, especialmente
em cães pequenos, devido a estabilidade parcial promovida pelo espessamento da
cápsula articular em resposta a instabilidade. As raças grandes apresentam persistência
da claudicação devido à osteoartrite e a possível lesão do menisco desenvolvida no
período de instabilidade articular119,120
. Consideram-se três apresentações clínicas mais
comuns: aguda, crônica e de ruptura parcial120
.
Na apresentação aguda o primeiro sinal clínico é uma claudicação súbita,
subsequente ao trauma, onde não há apoio completo do membro afetado118,120
. Estes
animais melhoram no período de três a seis semanas pós-trauma sem qualquer
tratamento, especialmente os animais com peso inferior a 10 kg. Em pacientes mais
21
pesados a claudicação se torna menos evidente, no entanto, os animais não conseguem
retornar à atividade normal em decorrência da claudicação recorrente120
.
O quadro clínico crônico está associado ao desenvolvimento de DAD, sendo
a claudicação geralmente insidiosa e exacerbada pela atividade física. É frequente em
cães mais velhos com degeneração do LCCr118,120
.
Os casos de ruptura parcial são difíceis de diagnosticar em estágios
precoces120
. Inicialmente resultam em claudicação leve com apoio do membro quando
se realiza atividade física, mas apresenta melhora com o repouso. Nesta fase a
instabilidade articular é praticamente imperceptível120
. À medida que o ligamento vai
rompendo as fibras restantes, à articulação femorotibiopatelar torna-se
progressivamente mais instável, os processos degenerativos agravam-se e a claudicação
torna-se mais pronunciada. Os sinais radiográficos de osteoartrite vão progredindo com
o tempo até ocorrer a ruptura total do ligamento120
.
Os músculos do quadríceps da coxa podem estar atrofiados, principalmente
em animais com quadros crônicos. A avaliação é feita pela comparação com o membro
contralateral em casos de ruptura unilateral. Por palpação do ligamento patelar pode-se
perceber a existência de edema da cápsula articular ou efusão sinovial. Este ligamento
que normalmente é tenso e bem definido, na presença de edema perde a definição e
apresenta aumento de volume. Na presença de edema pode-se observar espessamento da
cápsula articular118-120
.
2.9 Diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado cranial
O diagnóstico da RLCCr é realizado, essencialmente, por exame ortopédico
específico da articulação femorotibiopatelar, principalmente na observação do
deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur no teste de gaveta e no avanço da
tuberosidade tibial pelo teste de compressão tibial. A apresentação clínica pode não ser
típica, apesar de certos sinais característicos ajudarem na suspeita de que esta doença
possa estar em curso. O exame ortopédico deve-se iniciar com a inspeção do animal em
estação, avaliando o estado geral, alterações anatômicas e funcionais. Na sequência
observa-se o animal em movimento com intuito de identificar uma possível claudicação
e o grau. Em seguida, realiza-se a palpação das articulações suspeitas, onde se observa
22
aumento de volume, sensibilidade dolorosa em graus variáveis, depressões nas
superfícies articulares, crepitações, exostoses e espessamento de ligamentos100,121
.
O exame clínico fornece informações que direcionam e auxiliam o
diagnóstico109,122
. A anamnese acurada e o exame de forma ordenada devem ser
realizados para minimizar os riscos de um diagnóstico errôneo ou impreciso29
. Durante
a anamnese deve-se informar sobre o início da claudicação, relato de trauma, duração
dos sinais clínicos, evolução da doença, aumento de volume de alguma articulação,
alteração de postura em estação e durante a marcha e dificuldades para levantar após
repouso121
.
Os movimentos de flexão e extensão das articulações são empregados para
induzir ou exacerbar uma claudicação durante o exame clínico. Estes movimentos são
realizados porque provocam dor, devido a compressão e extensão dos tecidos, aumento
das pressões intra-articulares e intra-ósseas subcondral, compressão e distensão da
cápsula articular, constrição vascular e ativação de receptores da dor na articulação e
tecidos moles adjacentes29
.
O Movimento de gaveta cranial (cranial drawer test) é considerado um teste
clínico para o diagnóstico de lesão do LCCr118,123
. Este teste é realizado com o paciente
em decúbito lateral, o examinador coloca-se dorso-caudalmente ao animal e posiciona o
dedo polegar e o indicador de uma mão no fêmur atrás do sesamoide lateral e sobre a
patela, respectivamente. A outra mão vai suportar com o polegar a cabeça da fíbula e
com o dedo indicador a crista da tíbia. Enquanto o fêmur é estabilizado com uma mão, a
outra mão move a tíbia cranial e caudalmente, numa direção paralela ao plano
transverso do platô tibial. Esta pressão é exercida pelo polegar colocado atrás da cabeça
da fíbula.
Deve-se tomar cuidado para não induzir a rotação interna da tíbia, pois isso
poderá criar a ilusão de um falso movimento de gaveta. Esta manobra deverá ser
repetida com o joelho em várias posições, nomeadamente, em extensão, no ângulo
normal quando o animal se encontra em estação, e em flexão de 90º. Testar em flexão e
extensão é importante nos casos de ruptura parcial, onde não se observa instabilidade
em flexão118
. A falta de relaxamento adequado do paciente é a causa mais comum de
falha ao realizar o movimento de gaveta cranial. Em suspeitas de RLCCr em animais
com grande volume de massa muscular na coxa torna-se importante a possibilidade de
se realizar a anestesia geral ou à sedação profunda do paciente de modo a contrariar a
influência da tensão muscular120
.
23
A articulação femorotibiopatelar de um animal adulto saudável tem uma
mobilidade normal de cerca de 0 a 2 mm. Nos animais jovens esta mobilidade pode ir
até aos 4-5 mm. Considera-se um movimento de gaveta cranial positivo quando o
movimento crâniocaudal for superior a 2 mm em animais adultos e superior a 5mm nos
animais jovens. Nos casos de ruptura do LCCr, para além desta mobilidade excessiva,
verifica-se que não há uma paragem abrupta no movimento cranial, ou seja, não há um
aumento de resistência súbito quando tentamos mover a tíbia cranialmente, o que
acontece quando o ligamento está intacto118
.
O Teste de compressão da tíbia é um teste clínico dinâmico que mimetiza as
forças e as instabilidades dinâmicas que ocorrem normalmente durante o suporte de
peso123
. É aconselhado na detecção de rupturas completas do LCCr em cães grandes.
Este teste é realizado com o animal em decúbito lateral. O examinador posiciona-se
dorso-caudalmente ao paciente, colocando uma mão sobre a articulação
femorotibiopatelar, com o dedo indicador sobre a tuberosidade tibial. Com a outra mão
vai segurar a articulação do tarso induzindo a flexão da articulação tíbio-társica. Se
existir ruptura completa do LCCr, quando flexionamos o tarso com a femorotibiopatelar
em extensão, induzimos a contração do músculo gastrocnêmio, cuja ação leva ao
movimento cranial da tíbia observada pelo dedo indicador colocado sobre a
tuberosidade tibial118
.
Os exames complementares normalmente confirmam apenas a existência ou
não de DAD e o grau de severidade de degeneração articular, e a ruptura do ligamento
cruzado cranial pode não ser observada diretamente. Em alguns métodos de diagnóstico
por imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância
magnética, é possível visibilizar os ligamentos cruzados rompidos, levando em
consideração a qualidade das imagens e habilidade do ultrassonografista ou
radiologista3,4,106,124
.
Métodos invasivos, como a artroscopia, biópsia para histopatologia e
artrocentese para análise de marcadores bioquímicos do líquido sinovial ainda
apresentam limitações quanto a sua utilização em medicina veterinária pela dificuldade
de execução, custo elevado, profissionais capacitados para realização das técnicas e
disponibilidade de equipamentos para realização desses exames4,7,15,30,59,106,124
.
24
2.9.1. Exames complementares para o diagnóstico de RLCCr e progressão da
doença articular degenerativa
a) Exame radiográfico
O exame radiográfico permite avaliar adequadamente os ossos e
articulações, e é o primeiro a ser solicitado pelo médico veterinário quando se suspeita
de RLCCr 106,125
. A qualidade do exame pode ser influenciada pelo posicionamento do
paciente, ajustes da exposição radiográfica, combinação filme-écran, tamanho do chassi,
uso inapropriado de grade, qualidade do filme e processo de revelação4,109,126
.
O método é um dos mais utilizados para estudar articulações, por ser menos
invasivo, de fácil realização de baixo custo109
. As radiografias de alta qualidade são
precisas em identificar mudanças estruturais como aumento do espaço articular,
osteófitos, entesófitos, mudanças no osso subcondral e aumento de radiopacidade intra-
articular127
. Em pacientes humanos essa modalidade de exame é também a primeira a
ser solicitada, e contribui em cerca de 84% para o diagnóstico da ruptura do LCCr. Os
exames radiográficos envolvem radiação ionizante e fornecem imagens bidimensionais,
o que dificulta a completa avaliação da articulação128
.
A avaliação radiográfica da articulação femorotibiopatelar permite o
diagnóstico diferencial de alterações ósseas ou de tecidos moles, que podem levar à
claudicação e à dor articular, avalia o grau de osteoartrose secundária à ruptura do
LCCr, auxiliando desta forma na escolha do tratamento e no prognóstico da doença21
.
Ambas as articulações femorotibiopatelares devem ser radiografadas nas projeções
mediolateral e craniocaudal para comparação, pois a presença de doença articular
degenerativa na articulação contralateral pode ter valor prognóstico; este achado é
sugestivo de maior probabilidade de ruptura do ligamento cruzado cranial em
comparação com cães com articulações contralaterais normais72
.
A radiografia com compressão tibial é um importante método auxiliar no
diagnóstico da ruptura do LCCr, principalmente quando os testes físicos geram dúvidas
quanto à integridade do ligamento21
. Essa técnica envolve a aplicação de uma força na
articulação para demonstrar o deslocamento dos componentes ósseos. As forças
aplicadas são as mesmas a que uma articulação estaria sujeita em atividade normal,
como forças de compressão, rotação, tração ou alavanca. A aplicação do teste causa na
articulação femorotiiopatelar com lesão do LCCr uma subluxação cranial da eminência
25
intercondilar da tíbia em relação aos côndilos femorais e nas radiografias realizadas com
o membro sob estresse essa alteração é evidenciada, portanto essa manobra tem se
evidenciado útil no diagnóstico sugestivo de rupturas parcial ou total do LCCr129
. O
deslocamento cranial da tíbia em relação aos côndilos femorais é observado em 97%
dos cães com suspeita clínica de ruptura do ligamento cruzado cranial quando
submetidos à radiografia com compressão tibial130
.
Na doença articular degenerativa observa-se radiograficamente
estreitamento do espaço articular, osteofitose, entesopatia, mudanças no osso
subcondral e efusão articular22,125
. Como a radiografia convencional possui resolução
espacial maior que a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada, há um
melhor delineamento das irregularidades corticais ou calcificações finas dos tecidos
moles125
.
Entretanto, o diagnóstico de doença articular degenerativa pode ser
desafiador nos estágios iniciais da doença22
. Adicionalmente, os exames radiográficos
têm como desvantagens a exposição à radiação ionizante e o fato de mostrar as
superfícies com muita dificuldade em três dimensões7,11,106
.
b) Exame de Ultrassonografia
Além do baixo custo, o exame ultrassonográfico apresenta as vantagens de
não usar a radiação ionizante e permitir a avaliação direta da cartilagem articular e da
membrana sinovial. A principal desvantagem a impermeabilidade do osso às ondas
sonoras, que limita o acesso a determinadas regiões das articulações11
.
Em medicina veterinária, especificamente na área de animais de companhia,
a ultrassonografia articular é um método de diagnóstico ainda pouco utilizado.
Comparada ao exame radiográfico tem a seu favor o fato de não usar radiação ionizante,
permitir a visibilização de estruturas intra-articulares tais como a visibilização do
ligamento LCCr e LCCd e possibilitar a avaliação das superfícies articulares do fêmur e
da tíbia, contribuindo com o diagnóstico positivo em 76% dos casos128
.
A ultrassonografia é utilizada como um meio de diagnóstico para
confirmação de instabilidade articular crônica, em cães, ocasionada pela RLCCr, e é
utilizada como complemento para as radiografias tradicionais. O diagnóstico da RLCCr
é observado pela imagem linear hipoecogênica localizada próximo à superfície
26
hiperecogênica cranioproximal da porção da tíbia, apresentando-se interrompido. O
exame ultrassonográfico pode avaliar a presença de sinovites crônicas e efusões
articulares131
. A RLCCr é visibilizada pelo exame ultrassonográfico em 19,6% dos
casos. Nos processos crônicos, observam-se lesões de osteoartrite leve em 40% dos
casos e moderada a severa em 73,3% dos casos, comparado ao exame radiográfico que
não reproduz imagens de osteoartrite, em 25% dos casos131
.
Na avaliação ultrassonográfica da articulação do articulação
femorotibiopatelar de cães hígidos, realizada por Reed e Payne132
o ligamento patelar foi
identificado como uma estrutura homogênea de baixa a moderada ecogenicidade, que
no plano transversal apresentava formato oval e no plano sagital tinha formato cônico
ou de fita, com espessura de 1,3 a 2,3 mm. Os ligamentos cruzados foram visualizados
em plano mediosagital, com o membro em total flexão. O ligamento cruzado cranial
mostrou-se mais hipoecogênico que o ligamento patelar. Os meniscos lateral e medial
foram observados em imagens sagitais como estruturas homogêneas, ecogênicas e
triangulares, com o ápice do triângulo apontado axialmente.
Em animais com DAD é observado acúmulos sinoviais ou de outros fluídos,
espessamento sinovial e de tecidos capsular, dano de ligamentos intra-articular e peri-
articular, osteófitos, fragmentos osteocondrais e irregularidades na cartilagem do osso
subcondral4,11,133
. Ao exame ultrassonográfico normal o LCCr é vizibilizado como uma
estrutura tubular hipoecogênica, observa-se principalmente seu terço distal e
médio21,124,132,134
. Quando há ruptura do LCCr, este se retrai e é vizibilizado como uma
estrutura irregular e hiperecogênica na região de inserção do ligamento à tíbia.
Em animais de raças pequenas e médias o coxim gorduroso pode dificultar a
avaliação ultrassonográfica da articulação do joelho134
. Seong et al.135
estudaram a
utilização de administração de solução salina na articulação do joelho durante o exame
ultrassonográfico de animais com e sem ruptura do LCCr. Nesse experimento observou-
se que a visibilização do LCCr foi mais com a solução salina, pois esta promoveu uma
janela acústica e afastou o coxim infrapatelar.
c) Exame de Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada aumenta o padrão radiográfico e não o
substitui136
. O método é capaz de diferenciar a gordura dos outros tecidos moles e
27
mostra alto contraste entre as estruturas calcificadas e o tecido mole adjacente, mas de
forma inferior à ressonância magnética. A tomografia articular é limitada a planos
axiais, os planos sagitais ou coronais requerem reformatação dos dados transversos125
.
Alguns cuidados devem ser tomados no exame tomográfico, tais como o
adequado posicionamento do paciente, a espessura dos cortes e o tempo de varredura. A
qualidade da imagem, precisão e facilidade de interpretação variam inversamente com a
espessura do corte, quanto mais fino o corte melhor o estudo. O tempo de varredura
geralmente é de dois segundos, de forma a minimizar o efeito do movimento do
paciente136
.
No caso das doenças articulares, a interpretação das mudanças é similar aos
dos achados radiográficos, porém com maior exatidão. A formação de novo osso e a lise
óssea são melhores identificadas no exame tomográfico do que radiográfico
convencional por causa da melhor discriminação da densidade física, a habilidade de
manipular a escala de cinza e a eliminação das estruturas subjacentes133
.
Além das imagens convencionais produzidas pela tomografia, pode-se
realizar a artrografia, que consiste na aplicação de contraste dentro da articulação. Esse
exame permite observar com maior precisão a distensão da cápsula, bem como a
espessura e integridade da cartilagem articular. Também, a artrografia é indicada em
suspeita de rompimento da cápsula, comunicações ou formações de bolsas anormais e
proliferação de membranas sinoviais137
.
A TC pode ser empregada no diagnóstico da ruptura parcial do ligamento
cruzado cranial (LCCr). Pesquisas utilizaram peças do articulação femorotibiopatelar de
cães, onde primeiramente era realizado um exame artrográfico positivo pela TC para
avaliar as estruturas normais intra-articulares e, posteriormente, era feita a secção
cirúrgica parcial do LCCr. Após a sutura de pele, injetavam novo contraste positivo na
articulação para se proceder ao exame tomográfico. Em todas as peças foi possível
detectar a ruptura parcial do ligamento, embora os autores ressaltassem a necessidade de
novos estudos para diagnosticar os casos de maior desafio na rotina clínica, as doenças
articulares crônicas136
.
Samii et al.124
avaliaram as imagens tomográficas da articulação FTP de
cães com suspeita clínica de alteração articular, e concluíram que a TC de quarta
geração foi útil no diagnostico de osteoartrose e de lesões nos ligamentos cruzados, e
não vantajosa no diagnóstico de lesões meniscais. Salienta que a inexperiência dos
médicos veterinários em avaliar as imagens pode prejudicar no diagnóstico final.
28
Almeida et al.138
avaliaram a utilização de contraste negativo na artrotomografia do
joelho de cães sem sinais clínicos de lesão articular e identificaram todas as estruturas
articulares tais como os ligamentos cruzados, meniscos, ligamento patelar e ligamentos
colaterais.
As imagens tomográficas da articulação femorotibiopatelar de cães com
suspeita clínica de alteração articular permitem o diagnóstico de DAD e lesões nos
ligamentos cruzados, porém, não é vantajosa no diagnóstico de lesões dos meniscos.
Ainda, a inexperiência dos médicos veterinários em avaliar as imagens pode prejudicar
no diagnóstico final124
.
d) Exame de Ressonância Magnética
A ressonância magnética é uma excelente modalidade diagnóstica não
invasiva de detecção de alterações articulares, permitindo identificar não somente as
estruturas ósseas, mas também as estruturas teciduais moles, tais como menisco,
ligamentos cruzados, compartimento ósseo cortical e medular, músculos, tendões e
gordura139
.
Na articulação femorotibiopatelar de cães, por exemplo, pode ser utilizada
para detectar a presença de corpos livres no espaço articular, pois possibilita obter
imagens em múltiplos planos, com ótimo contraste entre tecidos moles e cartilaginosos.
A imagem da ressonância pode revelar alterações agudas e crônicas da cartilagem e do
osso subcondral, tais como fraturas condrais e cistos subcondrais. Em comparação a
outros meios imagiológicos, a ressonância magnética é o meio de diagnóstico para
avaliação da cartilagem140
.
No estudo proposto por Soler et al.141
pôde-se comparar as imagens normais
do articulação femorotibiopatelar de cães pelos exames de ultrassonografia, RM e TC.
Concluíram que a RM foi o melhor método para avaliação das estruturas intra-
articulares e com melhor definição dos mesmos, embora seja possível identificar as
mesmas estruturas do articulação femorotibiopatelar tanto na RM como na TC.
Em pacientes humanos a ressonância magnética tem se mostrado um
método adequado para diagnóstico tanto de lesões traumáticas como de afecções
crônicas articulares. Entre suas vantagens foram salientados o não requerimento de
material de contraste intravenoso ou intra-articular, a excelente resolução de contraste
29
dos tecidos moles, a capacidade multiplanar, além de não haver exposição à radiação
ionizante e não promover dor125,133
.
Torelli et al23
ao compararem os exames radiográficos, tomografia
computadorizada e ressonância magnética, para avaliação da DAD induzidas em
coelhos, verificaram que todos os métodos foram capazes de evidenciar a doença após
12 semanas. Contudo, a ressonância com equipamento de 0,5 Tesla foi menos sensível
para detectar as lesões osteoartríticas iniciais. Desde que nenhuma das técnicas revelou
todas as lesões, os autores citaram a importância da combinação dos exames para um
diagnóstico mais preciso.
Em estudo de aloenxerto de menisco em ovelhas, Kelly et al10
verificaram
que o uso do tempo de relaxamento T2 com aparelho de 1,5 Tesla foi adequado para
detectar mudanças precoces da matriz de cartilagem hialina. Os achados puderam ser
correlacionados com os escores da organização do colágeno obtidos pela microscopia
de luz polarizada. Sendo assim, os autores concluíram ser o método uma ferramenta
clínica importante na identificação da doença articular degenerativa.
e) Artroscopia
A avaliação da superfície articular, por meio da artroscopia, supre as
limitações dos métodos tradicionais de diagnósticos utilizados na avaliação das doenças
articulares, como a radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada,
ressonância magnética e análise do liquido sinovial111
.
O exame artroscópico é realizado tanto para diagnóstico de afecções
articulares como para acompanhamento de tratamentos, sejam eles clínicos como
experimentais, evitando muitas vezes nesses últimos a necessidade de eutanásia142,143
.
Esse exame é considerado uma técnica minimamente invasiva, que permite excelente
visibilização e precisão porque as estruturas articulares são magnificadas144
.
O exame de uma articulação normal causa mínima complicação pós-
operatória ou morbidade, que resolve dentro de um dia, visto o trauma articular ser
bastante reduzido durante o procedimento144,145
. A principal desvantagem da artroscopia
é o custo dos equipamentos e o fato do procedimento em si despender mais tempo que a
artrotomia convencional146,147
. Entretanto, comparativamente à ressonância magnética e
à tomografia computadorizada o custo total do exame é bem inferior144
.
30
Adicionalmente, há uma curva de aprendizado, necessária para manipulação
adequada dos instrumentos144,146
. Por exemplo, tem sido sugerido um mínimo de 30 a
50 casos para alcançar habilidade adequada para avaliar por meio da artroscopia o
ombro canino, lembrando que esta é uma das articulações mais fáceis de acessar147
.
Em estudo com 51 cães com histórico de claudicação de membro pélvico
submetidos à artroscopia terapêutica ou diagnóstica, Rezende et al.148
relataram um caso
de necrose dos tecidos moles e da cartilagem articular no período de 48-72 horas, com
consequente perda dessa articulação. Segundo os autores, o processo foi associado aos
resíduos de glutaraldeído presentes no instrumental, já que a técnica foi
comprovadamente asséptica.
f) Análise biomecânica
A avaliação subjetiva de anormalidades da locomoção, por meio de escalas
numéricas, tem sido extensivamente utilizada em casos clínicos e experimentais em
medicina veterinária, embora haja controvérsias a respeito da confiabilidade dessas
medidas, especialmente devido à baixa concordância entre observadores149
. O uso de
equipamentos modernos de análise da locomoção permite a mensuração de padrões de
locomoção, com mais eficiência e acurácia do que o observador humano67
.
A análise cinemática quantifica as posições, velocidades, acelerações e
ângulos de pontos anatômicos, segmentos e articulações no espaço. Os sistemas de
analise cinemática são usados para avaliar as variáveis da locomoção e fornecer
informações em relação a estrutura do musculo esquelético, claudicação e avaliação de
tratamentos médicos e cirúrgicos. Ainda, correlacionar a análise cinemática com
processos patológicos que acometem as articulações, como a doença articular
degerativa3,27
.
Estudos biomecânicos realizados até então buscam entender a biomecânica
de algumas articulações e, assim, avaliar o grau de claudicação e comprometimento15,30
.
A avaliação da locomoção em cães submetidos a procedimentos ortopédicos é
importante para determinar a recuperação clinica do paciente. As alterações observadas
na marcha auxiliam no diagnóstico da afecção150
.
De acordo com Vasseur 69
, as variações na conformação, as deformidades
de arqueamento e os pequenos estresses repetidos podem resultar em uma artropatia
31
degenerativa progressiva e o diagnóstico pode ser realizado com análises biomecânicas
das articulações. À medida que se desenvolvem essas alterações articulares, as
estruturas articulares sofrem alterações em sua microestrutura e podem ficar mais
susceptíveis a danos provenientes de um traumatismo pequeno.
g) Histopatologia
Os eventos patológicos da DAD ocorrem como resultado de diversas
interações entre a cartilagem articular e tecidos adjacentes, em resposta à lesão dos
condrócitos ou da matriz. Uma vez ocorrida à lesão, inicia-se a degradação da matriz
por enzimas e mediadores da inflamação. Ao mesmo tempo, os componentes da
cartilagem tentam impedir a progressão da degeneração100
. Com isso ocorrem quebra
dos proteoglicanos e da rede de colágeno, aumento da quantidade de água com
consequente incremento do espaço entre as fibrilas colágenas, da espessura da
cartilagem, necrose dos condrócitos superficiais e redução de sua densidade. O edema e
a fibrilação da camada superficial resultam em irregularidade da superfície articular. O
aumento da hidratação da cartilagem e a diluição dos proteoglicanos produzem
alterações nas propriedades mecânicas da cartilagem, com perda da integridade da
superfície e presença de fissuras verticais que progridem para erosões profundas e
exposição do osso subcondral151
. Há diminuição do conteúdo de proteoglicanos,
diretamente proporcional à gravidade da doença100
.
A cartilagem reage com mecanismo compensatório, tentando impedir a
progressão ou reparar o processo degenerativo. Os condrócitos viáveis tornam-se
volumosos, dispostos em grupos; ocorrem hiperatividade e aumento da divisão nas
camadas média e profunda; e hipertrofia da cartilagem100,153
. Portanto, coexistindo com
a redução da densidade celular na camada superficial, há aumento da espessura da
cartilagem. A hipertrofia da cartilagem está também associada ao aumento da síntese e
da secreção dos componentes da matriz pelos condrócitos. Essas alterações podem ser
acompanhadas de esclerose do osso subcondral e formação de osteófitos
pericondrais112,153
.
A membrana sinovial desempenha importante papel na evolução da
osteoartrose. As alterações da membrana associadas à doença articular degenerativa
(DAD) variam de inflamação média à moderada e incluem hipertrofia e hiperplasia das
32
células sinoviais, infiltração linfoplasmocitária, aumento da vascularização nos tecidos
sinoviais e fibrose subsinovial. A membrana libera enzimas proteolíticas no espaço
articular que virão a agir na degradação da cartilagem100,151
.
h) Marcadores bioquímicos
Os termos biomarcador, marcador bioquímico e marcador molecular são
utilizados para descrever os indicadores diretos ou indiretos dos tecidos. Na doença
articular, estas moléculas podem ser liberadas no líquido sinovial quando sua
procedência é da cartilagem articular, menisco, ligamento ou membrana sinovial112,153
.
Entretanto, na DAD ainda busca-se o biomarcador ideal. Este deve detectar dano
articular em estágio mais precoce que os métodos convencionais, e também fornecer
informações da atividade e progressão do dano articular107,112
.
Alguns exemplos de biomarcadores diretos da DAD são os fragmentos de
proteoglicanas ou colágeno tipo II, e subprodutos da produção de proteínas encontrados
no líquido sinovial. No grupo de biomarcadores indiretos encontram-se as enzimas
proteolíticas e seus inibidores, como as metaloproteinases, agrecanases e inibidores
teciduais de metaloproteinases, as citocinas pró-inflamatórias, como as IL-1, IL-6, TNF-
α, PGE2, fatores de crescimento, como o IGF-1, bem como outras moléculas, como a
proteína C reativa e ácido hialurônico153
.
Como biomarcadores diretos do metabolismo da cartilagem, podemos citar
o sulfato de condroitina e o carboxipropetideo do colágeno tipo II que indicam
processos anabólicos. Fragmentos de colágeno tipo II, glicosaminoglicanas, sulfato de
queratam, sulfato de condroitina, proteína da matriz cartilagínea (COMP) e agrecanases
indicam os processos catabólicas107
.
Também, a mensuração de PGE2 pode ser utilizada como um marcador do
grau de sinovite112
e sua mensuração é realizada por diversos métodos de análise como o
radiomunoensaio, espectofotometria de massa e kits especiais de ELISA para PGE2
humana153
.
O TNF-α também apresenta importância no líquido sinovial, e vários
métodos podem ser utilizados para sua mensuração, sendo o mais comumente utilizado
o ensaio biológico de citotoxicidade. Outra é a interleucina-6 (IL-6), que é a citocina
33
mais sensível e específica para o diagnóstico de doença articular degenerativa no líquido
sinovial112,153
.
Se a palpação da articulação e o exame radiográfico foram inconclusivos em
pacientes com doença articular, a punção da articulação e análise do líquido sinovial
poderá ter a sua utilidade, pois, a maior parte dos pacientes apresenta um aumento do
volume de líquido sinovial e uma contagem de glóbulos brancos totais entre 6000 e
9000 (glóbulos brancos/μl), o que é consistente com doença articular
degenerativa69,107,112,154,155
.
A cor avermelhada do líquido sinovial representa hemorragia difusa
associada aos casos de trauma agudo. A coloração amarelo-escuro ou âmbar pálido
(xantocrômico) representa hemorragia prévia e são associados com artrite traumática
crônica. A presença de opacidade de material floculento na amostra é indicativa de
sinovite. Em articulações inflamadas o liquido sinovial apresenta alta concentração de
células, logo o aspecto pode variar de turvo a semiturvo dependendo do grau de
inflamação. Ainda, a presença de imunocomplexos no líquido sinovial de animais
sugere que há apresentação de componentes imunológicos, entretanto, não se sabe se
estes imunocomplexos são a causa ou a consequências da progressão da doença156
.
A instabilidade gerada por lesão articular, principalmente em casos de
trauma, faz parte de cascata de eventos que se inicia com sinovite, degeneração da
cartilagem articular, desenvolvimento de osteófito periarticular, fibrose capsular, na
articulação do articulação femorotibiopatelar o menisco medial imóvel fica sujeito à
lesão e a DAD progressiva ocorre independente do método de tratamento107,120
.
2.10 Condutas terapêuticas para a ruptura do ligamento cruzado cranial
2.10.1 Tratamento conservador
O tratamento conservativo consiste na restrição ao exercício de quatro a oito
semanas permitindo-se apenas curtas caminhadas mantendo o animal na coleira. Isto
pode ser o suficiente para animais que pesam menos que 15 Kg tornarem-se
clinicamente normais, apesar da progressão da osteoartrite16
.
Drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINE) podem ser utilizadas para
reduzir a inflamação associada à ruptura e osteoartrite. Apesar da necessidade de mais
34
estudos sobre sua eficácia, agentes condroprotetores de ação lenta como o sulfato de
condroitina e glucosamina e o polisulfato de glicosaminoglicanos podem ser
empregados para tratamento da osteoartrite156
.
Os corticoesteróides inibem a inflamação sinovial, bloqueando a ação da
fosfolipase A, o que reduz a produção de ácido araquidônico, diminuindo assim a acção
tanto de ambas as coclixigenases, como também das lipoxigenases. Participam também
na redução da actividade das enzimas metaloproteinase (das quais a colagenase é um
exemplo) ao nível da matriz do tecido cartilagíneo120
. A vantagem associada a este
efeito é o facto de reduzirem a gravidade da osteoartrite pós-ruptura de LCCr118
.
Também a doxiciclina157
, o tenidap158,159
, e produtos de condroitina e
glicosaminoglicanos156,160
diminuem a actividade das enzimas metaloproteinase.
Por outro lado, sabe-se que os corticoesteróides deprimem a atividade dos
condrócitos, e alteram a composição da matriz inibindo a síntese de proteoglicanos e
colagéneo120
. Devido aos efeitos sistémicos verificados na terapia corticoesteróide
prolongada, bem como aos efeitos deletérios sobre o tecido cartilagíneo, os
corticoesteróides raramente são indicados no tratamento médico de DDA. A sua
indicação mais comum é o tratamento de artropatias inflamatórias não-infecciosas120
.
Estudo retrospectivo realizado por Vasseur161
sobre o tratamento
conservativo de cães com RLCCr concluiu que aqueles com menos de 15Kg
apresentaram uma boa recuperação clínica, apesar das evidências radiográficas de que o
grau de osteoartrite do joelho havia progredido na maioria dos animais.
Comparativamente, os que pesavam mais de 15Kg responderam deficientemente a esse
tratamento, sendo que todos os cães manifestaram sinais de DAD.
Em adição à terapêutica anti-inflamatória, é essencial associar o repouso do
membro afetado118-120
. O exercício exagerado deve ser evitado, pois vai perpetuar a fase
inflamatória da DAD e impedir a regeneração da cartilagem articular lesada. Por outro
lado, algum tipo de exercício leve deve ser mantido, pois a manutenção das massas
musculares é fundamental para a manutenção de estabilidade da articulação afetada118-
120.
Existem situações que necessitam de consideração especial, como por
exemplo, em alguns casos crônicos de RLCCr em cães idosos, onde as alterações
degenerativas severas podem impor um prognóstico menos favorável mesmo após o
reparo cirúrgico, nestas situações, o tratamento conservativo com AINE e analgésicos
pode promover uma ajuda paliativa162
.
35
2.10.2 Tratamentos cirúrgicos
Vários procedimentos cirúrgicos vêm sendo desenvolvidos para o
tratamento de lesões do LCCr, apresentando, geralmente, um bom resultado clínico para
a maioria dos casos tratados. Estudos anteriores indicam que, apesar do tratamento
cirúrgico, a osteoartrite continua a progredir5,163-166
. Tem-se sugerido que o verdadeiro
teste da cirurgia para o tratamento do LCCr lesionado é a sua capacidade de restaurar a
biologia normal da articulação e prevenir a progressão da degeneração articular
secundária5. Basicamente, os procedimentos cirúrgicos para estabilização articular após
a RLCCr podem ser divididos em técnicas extracapsulares, as osteotomias corretivas e
intracapsulares8.
a) Técnicas extracapsulares
As técnicas extracapsulares têm como objetivo restaurar a estabilidade pelo
uso de suturas ou tecidos moles como suporte. Foi descrito a técnica onde uma sutura
lateral com fio inabsorvível era passada ao redor da fabela lateral e através da porção
final do ligamento patelar. Na avaliação pós-operatória após 34 meses, 86% dos cães
apresentavam-se clinicamente bons ou apenas com claudicação intermitente e 14% com
claudicação crônica no membro operado. Algumas modificações dessa técnica foram
relatadas com resultados clínicos similares167
. Foram realizadas algumas modificações
da sutura lateral, passando o fio através de um túnel perfurado na tuberosidade da tíbia e
aplicando três suturas, e relataram que 94% dos cães não manifestavam claudicação
após cirurgia168,169
.
Diferentes materiais têm sido utilizados como métodos de fixação. Fios de
cerclagem ortopédicos foram testados a fim de se reduzir a alta incidência (10 a 25%)
de fístulas no pós-operatório170
. Tiras de fáscia (incluindo o terço lateral do ligamento
patelar) foram utilizadas na esperança de que a resistência e a elasticidade do tecido
autógeno pudesse diminuir o afrouxamento e quebra do reparo171
. Nenhum desses
materiais aumentou o sucesso clínico das técnicas extracapsulares. Coerentemente, 85 a
90% dos cães apresentaram uma melhora clínica após a cirurgia não prevenindo, porém,
a progressão da osteoartrite da articulação femorotibiopatelar167,168,171
.
36
As técnicas extracapsularses normalmente juntam-se à imbricação lateral da
fáscia a fim de promover uma estabilidade articular melhor172
. No passado, o reparo
extracapsular era utilizado apenas em cães com menos de 15 ou 20 Kg, entretanto,
muitos estudos relataram bons resultados clínicos da sutura de imbricação lateral
naqueles com mais de 20 Kg167,170
.
Em estudo em longo prazo avaliou-se a técnica de estabilização
extracapsular de sutura fabelar lateral utilizando-se a tira de fáscia lata concluindo que a
este procedimento foi adequado para o tratamento da RLCCr em cães de grande porte,
quando consideradas a estabilidade e a deambulação com 180 e 360 dias de pós-
operatório, porém foi incapaz de impedir ou retardar a evolução da DAD. No mesmo
estudo, o autor avaliou a relação entre cães com RLCCr e a respectiva inclinação do
platô tíbial, observando diferença significativa apenas entre raças e faixas de peso
estudadas na manifestação da RLCCr. Por outro lado, as variáveis sexo, idade e ângulos
de inclinação do platô tibial não expressaram diferenças significativas com relação à
RLCCr. Concluiu-se que não houve relação entre a inclinação do platô tibial e a
RLCCr173
.
As técnicas cirúrgicas extracapsulares proporcionam estabilidade articular
por meio do uso de enxertos, autógenos ou sintéticos, que diminuem a frouxidão
articular. O seu mecanismo de ação é fornecer uma restrição passiva ao avanço cranial,
rotação medial e hiperextensão da tíbia. Apesar dos resultados descritos destas técnicas
variarem de bom a excelente164
, a estabilidade articular não é mantida ao longo do
tempo, e apresentam limitações quanto à diminuição do ritmo da progressão da doença
degenerativa articular e à prevenção de lesões meniscais tardias90,166,168
.
b) Osteotomias corretivas
Nas técnicas extracapsulares, a rotação interna da tíbia durante a flexão é
completamente eliminada, em vez de apenas limitada, o que vai levar à alteração da
cinética normal da articulação femorotibiopatelar, originando um aumento das forças
compressivas sobre as superfícies articulares, que por sua vez podem levar a lesões da
cartilagem de revestimento e dos meniscos174,175
. Assim, à medida que as técnicas
cirúrgicas continuam a evoluir, o conceito de estabilidade dinâmica da articulação com
37
insuficiência do LCCr, por meio da alteração da geometria óssea, vem ganhado
espaço123
.
A cranial tibial wedge osteotomy (CTWO), foi a primeira técnica que
visava eliminar a instabilidade craniocaudal por meio do nivelamento do platô tibial.
Segundo o modelo proposto pelos mesmos autores, ao diminuir-se ângulo de inclinação
do platô tibial até um ângulo de 5º, há um anulamento da inclinação caudal do platô
tibial, e assim uma neutralização da translação cranial da tíbia. Ao atingir-se esta
estabilidade dinâmica, as restrições passivas da articulação femorotibiopatelar, que
impedem a lassitude articular, deixam de ser necessárias. O reconhecimento de que a
estabilidade articular pode ser alcançada desta maneira, levou ao desenvolvimento de
outras osteotomias tibiais, tais como tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) e a
técnica combinada TPLO/CTWO123
.
A tibial tuberosity advancement (TTA), descrita mais recentemente, baseia-
se num modelo diferente, cujo objetivo principal é neutralizar dinamicamente a
instabilidade craniocaudal pela alteração do alinhamento do tendão patelar
relativamente ao platô tibial177
. Com base na predominância da instabilidade
craniocaudal observada quando há secção do LCCr in vivo, é razoável concluir que a
neutralização da translação cranial da tíbia é a função mais importante do LCCr177
. De
acordo com isto, as atuais osteotomias da tíbia procuram resolver primariamente a
instabilidade no plano sagital que ocorre durante o apoio do membro. Como estas
técnicas não providenciam uma restrição passiva à rotação interna da tíbia, a
instabilidade rotacional pode contribuir potencialmente para o desenvolvimento
subsequente de DAD e lesões meniscais123
.
c) Técnicas intracapsulares
As técnicas intracapsulares têm como objetivo restaurar a estabilidade pela
substituição do ligamento por algum tipo de implante. O princípio básico é recriar uma
estrutura intra-articular na orientação espacial aproximada do original, assim, o enxerto
pode funcionar como um ligamento normal prevenindo o movimento de gaveta cranial,
hiperextensão do joelho e, cruzando-se com o LCCa, limitar a rotação interna da tíbia
em relação ao fêmur. Vários materiais, tanto biológicos quanto sintéticos, têm sido
utilizados como enxerto, como o ligamento patelar e fáscia lata162
.
38
A primeira técnica intracapsular descrita em cães foi a de Paatsama178
.
Modificada da Medicina Humana, este procedimento foi a base para a maioria das
técnicas intra-articulares utilizadas na Veterinária. Neste método, após confecção de um
retalho de fáscia lata, criavam-se túneis, na tíbia e no fêmur, para a sua passagem,
ajustando-o ao trajeto natural do LCCr.
Posteriormente apresentou-se a técnica “over-the-top”, na qual um retalho
formado pela fáscia lata e o terço intermédio do ligamento patelar junto com a patela era
passado através da fossa intercondilar, e colocado sobre o topo da fabela lateral, onde
era suturado ao periósteo179
. Há diversas variações da técnica “over-the-top”. O terço
lateral do ligamento patelar e fáscia lata (sem porção da patela) podem ser utilizados
nessa variação180,181
. O terço intermédio do ligamento patelar e a fáscia lata são
empregados em outro procedimento “over-the-top”182
. Uma modificação desse
procedimento chamando “under-and-over”, consiste na confecção de um retalho de
fáscia lata, o qual permanece inserido à tíbia e, posteriormente, é direcionado sob o
ligamento intermeniscal, através da fossa intertrocantérica até surgir proximalmente e
caudalmente à fabela lateral180
.
Uma modificação da técnica “under-and-over” envolve a sutura da porção
final do enxerto à porção distal do ligamento patelar após passá-lo sobre a fabela
lateral165,168
. O enxerto também pode ser inserido através de um túnel antes do
procedimento “over-the-top” ser completado183
.
Todas estas técnicas produzem resultados clínicos similares: 85 a 93% dos
cães tornam-se clinicamente normais ou apenas claudicam intermitentemente, estes
resultados assemelham-se àqueles obtidos com técnicas extracapsulares. Diversos
trabalhos têm utilizado materiais sintéticos como prótese de substituição do LCCr a fim
de evitar o período de vulnerabilidade do enxerto autógeno162,184
.
Ao utilizar-se prótese de poliéster em cães com RLCCr observou-se que esta
técnica não preveniu a instabilidade articular e a progressão da DAD, não sendo
considerado um material satisfatório para a substituição do LCCr em comparação a
outros técnicas cirúrgicas184
. Também, empregando implante similar conhecido como
prótese Leeds-Keio, não obteve resultados satisfatórios em modelo canino
experimental18
.
O LCCr pode ser substituído utilizando-se tecidos biológicos como o
enxerto autógeno, o alógeno e o xenoenxerto. Também pode ser empregado material
sintético ou a combinação desses dois tipos, chamados de enxertos compostos185
. O
39
material ideal para um enxerto deve reproduzir a anatomia complexa do ligamento
cruzado cranial original, promover as mesmas propriedades biomecânicas originais,
permitir uma fixação segura, promover uma incorporação biológica rápida a fim se
permitir uma reabilitação acelerada e minimizar a morbidade no sítio doador186
.
Os enxertos autógenos mais utilizados incluem o segmento osso- ligamento
patelar- osso (OLO), os tendões quádruplos da perna e o tendão do músculo quadríceps
com ou sem porção óssea. As opções de enxerto alógeno são o segmento OLO, os
tendões da perna, o tendão de Aquiles e os tendões tibiais anteriores e posteriores. O
cirurgião ortopédico deve escolher um enxerto e a técnica de fixação adequada visando
restaurar a estabilidade da articulação FTP187
.
O segmento OLO na reconstrução do LCA em seres humanos tornou-se o
“enxerto padrão” para a reconstrução primária do LCA. O segmento OLO apresenta
algumas vantagens “teóricas” que incluem resistência, firmeza e potencial de
cicatrização para a interação osso-com-osso188
.
As propriedades mecânicas e estruturais do LCA inato foram investigadas
comparando enxertos alternativos como o OLO, tendão do músculo semitendinoso e
grácilis, tendão do quadríceps, fáscia lata e segmento iliotibial. Observou-se que o único
que excedeu os valores obtidos nos testes de tensão do LCA foi a amostra do terço
intermédio do segmento OLO. Apesar do cuidado necessário na interpretação de
resultados obtidos em estudos biomecânicos em cadáveres, os dados conseguidos
sugerem que a força e a resistência inicial de tensão do terço intermédio do segmento
OLO são comparáveis, senão maiores, que o do LCA inato189
.
A resistência do enxerto „in vivo‟ após a implantação depende de vários
fatores como a fixação, extensão de necrose e remodelamento. A implicação clínica
relativa a resistência inicial do enxerto permanece incerta187
.
Apesar das altas taxas de sucesso tanto objetivas quanto subjetivas, o uso do
enxerto autógeno de OLO pode ocasionar morbidade no sítio de doação. As
complicações pós-operatórias incluem a fratura patelar190
, fragilidade do músculo
quadríceps191,192
e tendinite patelar. A dor na região anterior do joelho é a complicação
pós operatória mais comum, variando de 5 a 55%193,194
.
O terço medial do conjunto autógeno patela-tendão patelar na substituição
do LCCr demosntra que a revascularização intrínseca do tendão patelar progride das
porções proximal e distal do enxerto para a central, completando-se dentro de 20
semanas após a cirurgia e em um ano, possui a aparência histológica e vascular de um
40
LCCr normal. Assim, ele é vulnerável durante essas primeiras 20 semanas após a
cirurgia. Segundo os autores, a ausência de perfusão vascular dentro do enxerto
imediatamente após o transplante e a inaptidão da inserção óssea do mesmo em
contribuir para esse processo de revascularização sugerem que esta revascularização
origina-se do tecido sinovial e de tecidos moles do coxim adiposo infrapatelar, sendo o
enxerto primeiramente envolvido pelo tecido sinovial vascular195
.
A substituição do LCCr em cães com enxerto autógeno ou alógeno formado
de osso-ligamento-osso processado por congelamento rápido em nitrogênio líquido,
apresentam uma pequena diferença entre os enxertos no que se refere ao curso clínico,
aspecto radiográfico e parâmetros biomecânicos, entretanto, a aparência macroscópica
revela uma alta incidência de pannus no grupo dos animais com o enxerto alógeno.
Além disso, segundo os autores, os resultados indicaram que esses enxertos foram
metabolicamente menos ativos que os autógenos e que a reação imunológica local foi
gerada só pelo implante alógeno196
.
Foi relatada uma resposta imunológica nos cães que receberam enxerto
alógeno congelado à - 80°C e sugeriram que até aquele momento, os resultados não
favoreciam clinicamente o implante de ligamentos cruzados retirados de cadáveres197
.
Apesar de alguns autores, em estudos com seres humanos, acreditarem que
há vantagens na utilização do enxerto alógeno de ligamento patelar nas reconstruções
intracapsulares do LCA, pois não há comprometimento da articulação patelofemoral,
propiciando uma menor morbidade ao paciente, visto que não há agressões adicionais
ao joelho pela retirada de enxerto198,199
, o tempo cirúrgico é menor200
e há possibilidade
de utilização de enxertos de espessuras variadas198
, existem desvantagens importantes
como o risco de reações imunológicas e o potencial de transmissão de doenças
infecciosas201
, além da necessidade da infra-estrutura de um banco de tecidos198
.
As técnicas de reconstrução do LCA com enxerto autógeno ou alógeno de
ligamento patelar por via artroscópica têm sido relatadas como procedimentos de menor
agressão cirúrgica e a maior facilidade na reabilitação do paciente no pósoperatório,
porém, no meio Médico, fica restrita aos cirurgiões artroscopistas especialistas em
joelho202
. Segundo os mesmos autores, a determinação do ponto isométrico femoral é
feita de maneira mais segura na técnica artroscópica, apesar de reconhecerem que esta
determinação é possível nas técnicas abertas e que os resultados finais são comparáveis.
O posicionamento do enxerto OLO na FTP é dado importante na Medicina
para êxito da cirurgia, pois qualquer alteração pode levar a tensão indevida, produzindo
41
frouxidão ou limitação da flexão ou extensão da FTP, principalmente quando essa má
posição acontece no fêmur188
. A localização do túnel tibial é considerada de menor
importância, porém posição muito anterior deve ser evitada, podendo levar a
pinçamento do enxerto no teto da incisura intercondilar. A busca desses pontos ideais
no fêmur e na tíbia diz respeito a isometria, isto é, no movimento de flexão-extensão, os
túneis femoral e tibial devem manter-se equidistantes202
.
Independentemente da seleção de um enxerto biologicamente adequado e
resistente, o processo de necrose e revascularização pode produzir um declínio
significativo nessa resistência189
. Este processo é seguido pela produção de novo
colágeno, pelo realinhamento das fibras e pela maturação, etapas necessárias e de forma
ordenada, para estabelecer as funções e propriedades mecânicas finais ao enxerto. O
processo pelo qual o enxerto perde suas características e adquire uma estrutura
semelhante aos ligamentos é conhecida como ligamentização203
.
Além da vantajosa propriedade biomecânica que vem sendo atribuída ao
ligamento patelar autógeno na reconstrução do LCA em humanos189
a facilidade de
fixação e a produção de bons sinais clínicos são outros fatores a serem considerados. A
fixação estável de um enxerto bem posicionado e tensionado é o fator de maior
influência na estabilidade da FTP no período pós-operatório imediato204
. Fixações bem
realizadas podem possibilitar uma reabilitação mais acelerada, além de diminuir o
potencial de artrofibrose pós-operatória.
Os métodos de fixação do enxerto osso-ligamento patelar-osso na Medicina
incluem grampos, suturas ancoradas sobre um parafuso utilizado como pilar205
, suturas
ancoradas sobre um botão206
e fixação com parafuso de interferência207
.
As opções de estabilização para enxertos de tiras de tendões e outros tecidos
moles baseiam-se em suturas, botões e grampos, os quais são inferiores à fixação
quando se utiliza parafuso de interferência, do fragmento ósseo no seu túnel, ou
simplesmente o fragmento ósseo fixado por pressão no fêmur25
. O perigo das suturas e
grampos é o afrouxamento no período pós-operatório imediato, enquanto que parafusos
corticais e botões podem ficar proeminentes sob a pele, necessitando sua retirada.
Alguns pesquisadores têm, por esta razão, defendido o emprego de parafusos de
interferência metálicos para a fixação do bloco ósseo patelar204
devido a confiabilidade
da sua resistência na estabilização inicial205
. Entretanto, algumas complicações têm sido
relatadas: laceração de suturas, avanço inadvertido e dificuldade na colocação do
parafuso, e afrouxamento do bloco ósseo durante a fixação208
. Além disso, as fibras do
42
enxerto podem ser laceradas durante ou após a colocação do parafuso devido a sua rosca
proeminente e cortante que fica protruído além do bloco ósseo208
.
Outro fator que deve ser considerado na escolha do método de fixação do
enxerto a ser utilizado, diz respeito a diferença entre a fixação do lado femoral e a do
lado tibial. A densidade óssea do osso metafisário tibial é menor que a do femoral em
um mesmo indivíduo209
. Adicionalmente a este fato, a orientação dos túneis femoral e
tibial é muito diferente. Segundo as técnicas preconizadas na Medicina Humana,
durante o apoio da perna, o túnel tibial e o enxerto são colineares, transmitindo forças
potencialmente elevadas direcionadas a interface osso-enxerto na tíbia. Estes relatos
acabam atribuindo a fixação tibial o papel de “elo frágil” na reconstrução do ligamento
anterior em seres humanos25,209
.
Os enxertos OLO permitem uma fixação estável e integração óssea precoce
por meio de fragmentos ósseos colocados sobre pressão. As excelentes propriedades
biomecânicas dos parafusos de interferência na fixação de enxertos de OLO na
Medicina levam em conta que estes ensaios biomecânicos são normalmente realizados
em animais, os quais, normalmente, apresentam densidade mineral óssea maior que a
humana25
.
A reabilitação pós-operatória na RLCCr, normalmente, não passa de
algumas palavras de motivação, ditas ao proprietário, relativas à atividade do seu cão
dentro das próximas semanas210
. A imobilização do membro e articulação com
bandagens, talas e repouso eram recomendações que durante muito tempo fizeram parte
da recuperação após tratamento cirúrgico da RLCCr, especialmente para técnicas
intracapsulares onde a proteção do enxerto até sua revascularização era vital. Tem sido
provado, porém, que a movimentação precoce da articulação é importante na prevenção
da degeneração da cartilagem21
, porque a nutrição dela depende da movimentação
articular172
. Por essa razão, deve ser feita uma conciliação entre a proteção do enxerto e
a preservação da integridade da cartilagem nas técnicas intracapsulares16
.
Normalmente não é recomendado qualquer método de imobilização externa,
promovendo-se o retorno funcional do membro com exercícios moderados e restrição
de atividade durante oito semanas. Entretanto, para alguns casos de reparos intra-
articulares, utilizando enxerto autólogo de fáscia lata, recomenda-se a aplicação de
bandagens por um período de quatro semanas, ou o emprego de talas externas para
proporcionar restrição ao movimento articular por um tempo mais longo211
.
43
Neste contexto, são necessários estudos completos que abranjam os aspectos
funcionais, locomotores e fisiológicos da técnica de substituição do ligamento cruzado
cranial, empregando enxerto autógeno de ligamento patelar fixado sobre pressão no
fêmur e com parafuso de interferência na tíbia, para observação da eficácia e
estabilidade da articulação femorotibiopatelar. Para tanto, a análise pormenorizada da
articulação FTP deve ser realizada por meio de exames clínicos, radiográficos,
ultrassonográficos, tomográficos, artroscópicos, cinemáticos, imunológicos e
histopatológicos.
44
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58
CAPÍTULO 2 – IMPLICAÇÕES IMAGINOLÓGICAS, ARTROSCÓPICAS E
HISTOPATOLÓGICAS DA SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA PRESSFIT DO
LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL COM ENXERTO AUTÓGENO DE
LIGAMENTO PATELAR
Resumo
Objetivou-se com este estudo avaliar a técnica de substituição anatômica pressfit do
ligamento cruzado cranial em ovinos, por meio de exames radiográficos,
ultrassonográficos, tomográficos, artroscópicos, histopatológicos e imunológicos. O
estudo foi realizado com 17 ovinos, fêmeas da raça Santa Inês. Os exames radiográficos
mostraram que houve um aumento do escore aos 15 dias, indicando a presença de
alterações radiográficas discretas progressivas até os 90 dias após a cirurgia. A
tomografia computadorizada foi mais sensível para observação das lesões aos 30, 60 e
90 dias após a cirurgia. Observaram-se alterações discretas de efusão articular e
formação osteofítica assim como observado na imagem radiográfica. A região
topográfica correspondente a ao túnel femoral lateral pôde ser observada e avaliada
apenas pela tomografia computadorizada. A ultrassonografia foi mais sensível na
detecção precoce das lesões de tecidos moles. Aos 30 dias após a cirurgia 90% dos
animais apresentavam escore discreto para os achados ultrassonográficos. A artroscopia
avaliou o grau de vascularização e o tipo de vilosidades da sinóvia. Não foram
encontradas alterações de erosão e fibrilação na cartilagem articular. Igualmente não se
observou osteofitose nos compartimentos lateral e medial e próximo ao recesso supra
patelar. A sinóvia na inserção do côndilo lateral apresentava-se mais hiperêmica na
maioria dos animais. As concentrações do TNF-alfa não variam do pré ao pós-cirúrgico
30 (p=0,39), 60 (p=0,45) e 90 (p=0,16) dias após a cirurgia. A maioria dos animais aos
30 dias de pós-operatório apresentou aumento desta citocina. Os achados
histopatológicos da cartilagem sugerem alterações iniciais de osteoartrite causadas por
compressão mecânica. Desta forma, conclui-se que a substituição anatômica pressfit do
ligamento cruzado cranial é capaz de promover satisfatória recuperação funcional da
articulação femorotibiopatelar em ovinos adultos jovens da raça Santa Inês.
Palavras-chave: joelho, osteoartrite, radiografia, ultrassonografia, tomografia,
artroscopia, imunologia, histopatologia
59
CHAPTER 2 - THE ANATOMICAL REPLACEMENT PRESSFIT CRANIAL
CRUCIATE LIGAMENT WITH AUTOGRAFT OF THE PATELLAR
LIGAMENT IN OVINE IN THE FUNCTIONAL RECOVERY OF THE JOINT
FEMOROTIBIOPATELAR
Abstract
The objective of this study was to evaluate the pressfit anatomical replacement
technique cranial cruciate ligament in sheep by radiographs, ultrasound, CT,
arthroscopic, histopathological and immunological. The study was conducted with 17
sheep breed female Santa Ines. Radiographic examination showed that there was an
increase in the score to 15 days, indicating the presence of discrete progressive
radiographic changes until 90 days after surgery. Computed tomography was more
sensitive for observation of lesions at 30, 60 and 90 days after surgery. They observed
slight alterations of joint effusion and osteofítica formation as observed in the
radiographic image. The corresponding topographic region to the lateral femoral tunnel
could be observed and measured only by computed tomography. Ultrasonography was
more sensitive in the early detection of soft tissue injuries. At 30 days after surgery 90%
of the animals had a slight score for the sonographic findings. Arthroscopy evaluated
the degree of vascularity and type of synovial villi. There were no erosion and
fibrillation changes in articular cartilage. Also there was no osteophytes in the lateral
and medial compartments and close the recess above patella. The synovium the
insertion of the lateral condyle had become more hyperemic in most animals. TNF-
alpha concentrations do not vary between pre and post-surgery 30 (p = 0.39), 60 (p =
0.45) and 90 (p = 0.16) days after surgery. Most of the animals at 30 days
postoperatively showed an increase of this cytokine. Histopathological findings suggest
early cartilage of osteoarthritis changes caused by mechanical compression. Thus, it is
concluded that the anatomical replacement pressfit cranial cruciate ligament is able to
promote satisfactory functional recovery femorotibiopatelar joint in young adult sheep
Santa Ines.
Key-words: knee, osteoarthritis, radiography, ultrasound, comp, arthroscopy,
immunology, histopathology
60
1. Introdução
Doença articular degenerativa (DAD) e osteoartrite são sinônimos usados
para classificar a alteração não infecciosa e progressiva que ocorre na cartilagem das
articulações sinoviais1,2
. Esta alteração é caracterizada por inflamação e espessamento
da cápsula fibrosa e membrana sinovial, degeneração da cartilagem articular, produção
de osteófitos periarticulares e perda funcional da articulação3,4
.
A osteoartrite inicia-se, geralmente, após instabilidade articular causada
principalmente por ruptura de ligamentos5. O ligamento cruzado cranial é o mais
acometido por rupturas parciais ou completas, e resultam em instabilidade parcial ou
total o que contribui de maneira significativa para o desenvolvimento da doença
articular degenerativa6-8
. A progressão da osteoartrite é uma ocorrência frequente após o
tratamento cirúrgico ou conservativo da ruptura, e a claudicação persistente pode
ocorrer mesmo após o procedimento cirúrgico9-10
.
Embora a etiologia da osteoartrite após substituição do ligamento cruzado
cranial tenha sido bastante pesquisada6,11
, ainda, são necessários estudos para
compreensão da sua patogenia, principalmente, no que se refere ao tempo de formação
das lesões empregando a técnica a pressfit12,13
. O tempo de surgimento das lesões é
variável e ainda não se observaram técnicas capazes de impedir a instauração e
progressão da doença articular degenerativa14,15
. Portanto, apesar da importância de se
estudar casos de DAD, há uma limitação quanto à determinação da sequência inicial de
eventos, pois exames diagnósticos realizados em longo prazo refletem processos
degenerativos e regenerativos secundários e não o processo primário16
.
O diagnóstico e acompanhamento da evolução do processo degenerativo,
bem como da resposta aos tratamentos são desafios constantes14
. Os métodos de
diagnósticos comumente empregados para identificação da osteoartrite são: avaliação
clínica, que considera a dor, claudicação e amplitude de movimentos durante a flexão e
extensão; avaliação radiográfica em que pode ser observado efusão articular, esclerose
subcondral e formação osteofítica à medida que evolui a lesão; e avaliação
ultrassonográfica que traz informações adicionais ao identificar precocemente osteófitos
periarticulares, a condição dos tecidos moles articulares e alterações na cartilagem.
Além disso, exames de tomografia computadorizada e artroscopia propiciam maior
detalhe e precisão das imagens. A dosagem de citocinas pró-inflamatórias, como TNF
61
alfa, IL-1 e IL-6 indicando catabolismo são usadas para diagnóstico e acompanhamento
de evolução da osteoartrite17-20
.
Dessa forma, objetivou-se avaliar as consequências da substituição
anatômica pressfit do ligamento cruzado cranial em ovinos, com enxerto autógeno de
ligamento patelar. Para tanto, os animais foram avaliados por meio de exames, clínico,
artroscópico, imunológico (TNF-α), histopatológico e de imagem (radiográficos,
ultrassonográficos, tomográficos) durante 90 dias.
2. Material e métodos
2.1. Animais e delineamento experimental
O estudo foi conduzido no Hospital Veterinário da Escola de Veterinária e
Zootecnia da Universidade Federal de Goiás utilizando 17 ovinos, fêmeas da raça Santa
Inês, com 17,5 ± 3,6 meses e 28,5 ± 6,1 kg. Os animais foram selecionados após
realização de exame clínico geral e ortopédico específico para exclusão de doenças
sistêmicas. Foram realizados exames laboratoriais de hemograma, urinálise e provas
bioquímicas para comprovação da higidez. Os animais foram mantidos em pastagem de
Brachiaria decumbens e suplementados com concentrado específico para ovinos. A
água foi fornecida, à vontade, em bebedouros artificiais. A pesquisa foi aprovada pela
Comissão de Ética no Uso de Animais da Universidade Federal de Goiás (Protocolo Nº
012/14).
As ovelhas foram avaliadas por meio de exames de imagem antes e após o
procedimento cirúrgico de substituição anatômica do ligamento cruzado cranial,
conforme detalhamento no Quadro 1. Ao final de 30, 60 e 90 dias após o procedimento
cirúrgico foram realizados exames tomográficos, artroscópicos, histopatológicos e
imunológicos. Os animais foram submetidos à eutanásia aos 30 (n=5), 60 (n=6) e 90
dias (n=6) contendo em cada um, respectivamente, três, cinco e sete avaliações (Quadro
1).
62
Quadro 1- Distribuição dos grupos experimentais de acordo com o tempo em dias de
avaliação e os exames realizados antes e após a cirurgia
Exames
Antes Após a cirurgia*
0 15 30 45 60 75 90
Grupo 90
Grupo 60
Grupo 30
Exames radiográficos
Exames ultrassonográficos
Tomografia computadorizada
Artroscopia
Histopatológico
Análise de citocinas pró-inflamatórias
*tempo de avaliações em dias
2.2. Procedimento cirúrgico
O procedimento cirúrgico de substituição do ligamento cruzado cranial por
enxerto de ligamento patelar autógeno foi realizado na articulação femorotibiopatelar
direita de 17 ovinos. Para intervenção cirúrgica, os animais foram submetidos à
tricotomia ampla da articulação femorotibiopatelar direita, desde a região inguinal até a
região do tarso, e mantidos em jejum alimentar e hídrico por 12 e 6 horas,
respectivamente.
A medicação pré-anestésica empregada foi 20 mg/kg de cloridrato de
detomidina 1% (Dormiun® V, Agener União, Brasil) por via intramuscular. A indução
anestésica foi realizada com 5 mg/kg de Propofol (Propovan®, Cristália Produtos
Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil) por via intravenosa e a manutenção com
Isofluorano (Isofluorano®, Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil)
em oxigênio 100% em circuito com reinalação parcial de gazes. Adicionalmente,
procedeu a anestesia epidural com 1 ml/5kg lidocaína (Lidocaína®, Hipolabor
Farmacêutica Ltda, Brasil) e 0,1 mg/kg morfina (Cloridrato de Morfina®, Cristália
Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil). Durante o procedimento anestésico,
os animais foram monitorados com monitor multiparamétrico para avaliação dos
valores fisiológicos básicos, no período trans-cirúrgico e pós-anestésico imediato.
As ovelhas foram posicionadas em decúbito dorsal sobre a mesa cirúrgica, o
membro pélvico esquerdo foi preso lateralmente e os membros torácicos estabilizados
para evitar que o animal deslizasse sobre a mesa. O membro pélvico da articulação
63
femorotibiopatelar operado foi preparado de forma rotineira, seguindo os critérios de
anti-sepsia para cirurgia ortopédica, com a colocação de atadura envolvendo a
extremidade distal do membro, a partir do tarso, para que pudesse ser manipulado
durante o procedimento. Em seguida, foi feita a colocação dos campos cirúrgicos e a
cirurgia foi realizada seguindo a técnica de substituição pressfit acessando a articulação
por artrotomia em duas etapas: retirada e preparação do enxerto e substituição do
ligamento cruzado cranial.
2.2.1 Retirada e preparação do enxerto autógeno de ligamento patelar
a) A retirada do enxerto foi realizada por acesso longitudinal cranial na
articulação femorotibiopatelar direita. A incisão de pele foi feita iniciando-se no terço
médio da patela acompanhando sua face cranial e seguindo distalmente a superfície
dorsal do ligamento patelar até cruzar a tuberosidade da tíbia. Empregando uma serra
óssea linear foi retirado dois fragmentos ósseos, um trapezoidal da tuberosidade da tíbia
e um retangular da patela, de aproximadamente 6 mm e 4 mm, respectivamente (Figura
1A). Utilizou-se uma régua metálica estéril com furos graduados de 2 a 5 mm para
determinar o diâmetro dos fragmentos ósseos e da broca utilizada para a confecção dos
túneis ósseos, e na medição da espessura do ligamento patelar para retirada do terço
central (Figura 1B).
b) O fragmento ósseo da tuberosidade da tíbia foi preparado com o auxílio
de uma goiva para que atingisse a espessura próxima a 5,5 mm e que não passasse
através do furo da régua. O fragmento ósseo patelar foi preparado para atingir uma
espessura menor que 5 mm para passar livremente pela régua. Na sequência, foi
realizado uma perfuração com fio de Kirschner de 1 mm no fragmento tibial e duas
perfurações no fragmento patelar. As perfurações foram necessárias para passar e fixar
os fios de nylon 0,6 mm que foram usados no tensionamento do enxerto (Figura 1C).
c) O enxerto foi conservado até sua fixação, nos túneis femoral e tibial, em
solução salina estéril. O excesso de tecido adiposo e conjuntivo aderido às fibras foi
removido para facilitação da passagem do mesmo pelos túneis ósseos.
.
64
Figura 1- Imagens da retirada e preparação do enxerto autógeno de ligamento patelar da
articulação femorotibiopatelar direita de ovino da raça Santa Inês. (A) Acesso
longitudinal cranial da articulação e serra óssea retirando o fragmento ósseo da
tuberosidade da tíbia; (B) Régua metálica estéril e retirada do terço central do
ligamento patelar; (C) Perfuração do fragmento patelar com fio de Kirschner e
mensuração do fragmento da tuberosidade da tíbia.
65
2.2.2 Substituição do ligamento cruzado cranial
a) Para o acesso articular utilizou-se o espaço criado após a retirada do terço
médio do ligamento patelar, onde foi realizada uma incisão perfurante que permitiu
adentrar a articulação com menor dano possível à cartilagem articular dos côndilos do
fêmur. Pode-se observar o coxim adiposo infrapatelar cobrindo os ligamentos cruzados
e os meniscos. Com auxílio de uma tesoura, esse coxim adiposo foi retirado em sua
maior parte, pois se necessitou de ampla visão da inserção do LCCr para sua
desmotomia, e visão do côndilo medial da tíbia para confecção do túnel ósseo tibial. Foi
realizada a desmotomia do LCCr nos seus pontos de origem e inserção. Após esse
procedimento, foi realizado o movimento de gaveta cranial para confirmar a
instabilidade articular.
b) Os cotos do ligamento foram curetados na origem e inserção, no fêmur e
na tíbia respectivamente, para auxiliar no posicionamento dos guias. Os guias foram
confeccionados exclusivamente para encaixe no fêmur e na tíbia, possuindo dois
componentes de orientação dos fios de Kirschner de 1,5 mm posicionados na origem e
inserção do ligamento cruzado cranial (Figura 2A).
c) Os fios foram passados no fêmur e na tíbia com uma perfuradora e com o
auxílio dos guias posicionados no fêmur e na tíbia, que são específicos para o porte dos
animais em estudo. Realizou-se a perfuração do túnel do fêmur e da tíbia com uma
broca canulada 5 mm passada através do fio guia. A pinça Hartmann 9 cm foi necessária
para tracionar o fio amarrado ao enxerto e permitir a passagem deste após a confecção
do túnel femoral e tibial até que o fragmento da tuberosidade da tíbia estivesse 50% do
seu comprimento no túnel femoral e, pudesse ser totalmente impactado no túnel do
fêmur utilizando um impactador ósseo (Figura 2B).
d) O enxerto completamente posicionado no túnel femoral e tibial foi
tracionado distalmente e fixado com um parafuso de interferência de 5 mm na tíbia,
correspondente ao tamanho da broca utilizada. O fragmento ósseo no fêmur foi
impactado e o fio de nylon cortado (Figura 2C). Não foi utilizado nenhum equipamento
específico para quantificar a tensão aplicada ao enxerto durante a fixação na tíbia, a
tensão foi suficiente ao se perceber que todas as fibras estavam tensionadas e o
movimento de gaveta estava ausente.
66
Figura 2- Imagens da cirurgia de substituição do ligamento cruzado cranial por enxerto
autógeno de ligamento patelar da articulação femorotibiopatelar direita de ovino da
raça Santa Inês. (A) Posicionamento e colocação dos guias no fêmur e na tíbia,
respectivamente; (B) Confecção do túnel femoral e passagem do enxerto através
dos túneis femoral e tibial; (C) Impactação do fragmento ósseo no fêmur e fixação
do enxerto com parafuso de interferência na tíbia.
e) Terminada a colocação do enxerto, a articulação foi irrigada com solução
Ringer lactato sob pressão para remoção de pequenos fragmentos ósseos oriundos dos
túneis femoral e tibial. O ligamento patelar foi suturado com nylon 2-0 em plano
simples separado. Distalmente, a cápsula e o retináculo foram suturados com fio
absorvível sintético 2-0 de ácido poliglicólico em único plano com pontos simples
separados e não perfurantes, atingindo apenas a camada fibrosa da cápsula e evitando
que o material de sutura entrasse em contato com a cartilagem articular. Evitou-se, sob
67
todos os aspectos, que ocorresse uma possível imbricação da cápsula articular e da
fáscia lata durante o procedimento de síntese, visto que este fato interferiria na avaliação
da técnica cirúrgica intracapsular empregada.
f) Por fim, o tecido subcutâneo foi reaproximado com sutura simples
contínua com fio absorvível sintético de ácido poliglicólico e a pele suturada com
pontos de wolf utilizando-se fio inabsorvível sintético monofilamentar 2-0. O membro
foi movimentado repetidas vezes alternando extensão e flexão e a estabilidade da
articulação foi avaliada pelo movimento de gaveta cranial.
2.3 Pós-operatório
No pós-operatório os animais ficaram em baias individuais por sete dias
para manutenção do repouso e realização de curativos diários. Analgesia foi realizada
com 4mg/kg de Tramadol (Cloridrato de tramadol®, Cristália produtos químicos e
farmacêuticos Ltda, Brasil) a cada oito horas por via intramuscular por sete dias e
25mg/kg de Dipirona sódica (D-500®, FortDodg, Brasil) a cada 12 horas, por via
intramuscular. A antibioticoterapia foi feita com 30.000 UI de Oxitetraciclina
(Oxitetraciclina®, Des-Far laboratórios Ltda, Brasil) a cada 48 horas por via
intramuscular em três doses. Os pontos de pele foram retirados no décimo dia após o
procedimento cirúrgico.
Ao final das avaliações de cada grupo realizou-se a eutanásia dos animais
seguindo os protocolos estabelecidos pela CEUA, utilizando Isofluorano (Isofluorano®,
Cristália produtos químicos e farmacêuticos Ltda, Brasil) e 1mg/kg de Cloreto de
potássio (Cloreto de Potássio®, HalexIstar indústria farmacêutica, Brasil), por via
intravenosa. Posteriormente os animais foram encaminhados ao setor de patologia onde
foram colhidas as articulações femorotibiopatelares direita e em seguida os animais
foram incinerados.
2.4 Exames de radiografia e tomografia computadorizada
Os exames radiográficos em exposições mediolateral e caudocranial da
articulação da articulação femorotibiopatelar foram realizados com aparelho de
radiologia portátil (Orange, modelo T-100) mantendo-se distância foco-filme de 70 cm
e empregando-se 42 kVp e 2,5 mAs. As películas radiográficas (Kodak T-MAT de 24 x
68
30 cm) foram montadas em chassis rígidos e reveladas em processadora automática
marca Vision Line modelo LX-2 (Lotus, Curitiba, Paraná, Brasil).
Os exames tomográficos foram realizados utilizando tomógrafo helicoidal
de um canal modelo Select SP (Elscint LTDA, Haifa, Israel) com seleção de 120 kV e
210 mA segundo as recomendações para a espessura da articulação femorotibiopatelar.
As articulações femorotibiopatelares direita foram colhidas após a eutanásia e
posicionadas com a porção caudal sobre a mesa do tomógrafo iniciando-se o exame
com o topograma, para em seguida proceder os cortes transversais com espessura de
dois milímetros a partir da diáfise distal do fêmur até a diáfise proximal da tíbia,
compreendendo aproximadamente, 10 centímetros de varredura e 60 cortes por
membro. As estruturas anatômicas internas foram analisadas em janelas para tecido
ósseo e tecidos moles por meio do software Osirix® (Stable release 4.0, novembro,
2011) em plano axial, sagital e dorsal e reconstrução tridimensional.
As imagens radiográficas e tomográficas foram avaliadas quanto à presença
de efusão articular, osteófitos periarticulares e/ou intra-articulares e esclerose do osso
subcondral. As características avaliadas foram classificadas por meio de escore de 1 a 4
de acordo Muzzi et al.14
modificado (Quadro 2).
Quadro 2- Sistema de escores para avaliação das imagens radiográficas e tomográficas.
Escores Descrição
1 Sem alterações na articulação femorotibiopatelar
2 Alterações discretas: efusão articular, discreta formação de osteófitos
periarticulares (extremidades da patela, superfície caudal dos côndilos da tíbia).
3
Alterações moderadas: efusão articular, moderada formação de osteófitos
periarticulares (extremidades da patela, superfície caudal dos côndilos da tíbia,
cristas trocleares do fêmur, fabelas, cabeça da fíbula, superfícies medial e/ou
lateral dos côndilos femorais).
4
Alterações acentuadas: efusão articular, acentuada formação de osteófitos
periarticulares (extremidades da patela, superfície caudal dos côndilos da tíbia,
cristas trocleares do fêmur, fabelas, cabeça da fíbula, superfícies medial e/ou
lateral dos côndilos femorais), formação de osteófitos intra-articulares
(superfície articular do platô tibial e fossa intercondilar) e esclerose do osso
subcondral.
Fonte: Adaptado de Muzzi et al.14
.
2.5 Avaliações ultrassonográficas
Empregou-se aparelho ultrassonográfico G&E (GE Logiq-E, São Paulo)
com transdutor linear multifrequencial (7,5-10MHz) e frequência selecionada em
69
10MHz. A articulação femorotibiopatelar foi examinada em modo bidimensional nos
planos transversais e longitudinais, nas regiões suprapatelar, infrapatelar e lateral. A
interpretação das imagens foi realizada considerando-se presença/ausência de alterações
articulares, como distensão do recesso suprapatelar, osteófitos nos côndilos femorais,
osteófitos nas extremidades da patela, irregularidades nas bordas trocleares e na
superfície articular da tíbia e protrusão dos meniscos. Os achados das alterações
articulares foram classificados por meio de um sistema de pontuação descrito por Muzzi
et al.14
modificado (Quadro 3).
Quadro 3- Sistema de escores para avaliação das imagens ultrassonográficas.
Avaliação ultrassonográfica
Escore Descrição
1 Sem alterações na articulação femorotibiopatelar.
2 Alterações discretas: recesso suprapatelar distendido, discretas irregularidades
nas superfícies medial e/ou lateral dos côndilos femorais.
3
Alterações moderadas: recesso suprapatelar distendido, moderadas
irregularidades nas superfícies medial e/ou lateral dos côndilos femorais,
osteófitos na extremidade distal da patela e nas fabelas.
4
Alterações acentuadas: recesso suprapatelar distendido, acentuadas
irregularidades nas superfícies medial e/ou lateral dos côndilos femorais,
osteófitos na extremidade distal da patela e nas fabelas, irregularidades na
superfície articular do platô tibial, protusão dos meniscos.
Fonte: Adaptado de Muzzi et al.14
.
2.6 Avaliações artroscópicas
Para avaliação artroscópica foi utilizado equipamento Karl Storz com ótica
2,7mm. A articulação femorotibiopatelar direita foi puncionada medialmente ao
ligamento patelar e dilatada com a infusão de 20mL de Ringer lactato. Foi realizada
uma incisão da pele, de aproximadamente 5mm, lateral ao terço médio do ligamento
patelar, aprofundada até perfurar a cápsula articular utilizando lâmina de bisturi 15,
onde se introduziu a bainha artroscópica guiada por trocarte rombo. O sistema de
irrigação foi conectado à bainha artroscópica, sendo o trocarte removido e substituído
pelo artroscópio acoplado à câmera. Realizou-se a inspeção iniciando pelo recesso
suprapatelar, seguindo-se pela articulação femoropatelar, compartimento lateral, fossa
intercondilar, platô tibial e compartimento medial. Foram observados: membrana
sinovial, superfícies articulares do fêmur e patela, bordas trocleares, côndilos femorais,
ligamentos cruzados, meniscos e tendão do músculo extensor digital longo. A
70
vascularização e vilosidades da membrana sinovial foram avaliadas de acordo com
Borges et al.3 modificado.
Quadro 4- Sistema de escores para avaliação das vilosidades e vascularização da
membrana sinovial.
Membrana sinovial
Escore Descrição para as vilosidades
1 Ausente
2 Discreta: vilosidades delgadas, filamentosas, atrofiadas, brancas ou rosadas
3 Moderada: vilosidades delgadas, filamentosas, forma de pólipo, leque, galho de
árvore, bastão, avermelhadas.
4
Acentuada: vilosidades numerosas, densas em forma de couve-flor, de franja,
localizadas principalmente nos compartimentos lateral e medial de aspecto
hemorrágico e coloração vermelha
Descrição para a vascularização
1 Ausente
2 Discreta: presença discreta de vasos ingurgitados em, no máximo, duas regiões
3 Moderada: vascularização, aparente hiperemia, nos compartimentos lateral e
medial nos ligamentos cruzados e nos meniscos
4 Acentuada: hipervascularização, hiperemia dos compartimentos medial e lateral,
dos meniscos e ligamentos, hemorragia articular
Fonte: Adaptado de Borges et al.3.
2.7 Análise dos marcadores pró-inflamatórios
Utilizou-se o liquido sinovial para dosagem do TNF- α colhido antes das
cirurgias de substituição do ligamento cruzado cranial e antes da artroscopia. Foram
colhidos da articulação femorotibiopatelar direita aproximadamente 1 ml de liquido
sinovial e mantido congelado -20ºC até o processamento.
Para a realização da dosagem da citocina TNF- α por ELISA foi adquirido
kit comercial específico (Kit ELISA BD OptEIA ). O kit foi testado por meio de curvas
padrão, na qual varias concentrações de solução padrão específica para a citocina em
estudo testaram a eficiência dos seus anticorpos específicos.
Todo o protocolo foi seguido conforme determinado pelo fabricante. As
placas de ELISA de 96 poços (SantaCruz) foram seladas e incubadas a 4°C over-night
com os anticorpos específicos para a citocina de interesse, diluído em tampão de fosfato
0,2M ou carbonato, para um volume total de 100µL/poço segundo determinações do
fabricante. Após a sensibilização (12 a 14 horas) as placas foram lavadas de 3 a 5 vezes
com tampão de lavagem (PBS contendo 0,05% de Tween 20) e bloqueadas em
71
200µL/poço de solução de PBS com albumina bovina (BSA) ou com soro fetal bovino
(SFB) a 1%, por 1 hora à temperatura ambiente. Após um novo ciclo de lavagem, foi
feita a diluição das amostras e dos padrões em solução diluente (PBS com BSA ou SFB
0,1%, pH 7,4) num volume total de 100 µL/poço, e incubado de 1 a 2 horas a
temperatura ambiente. Após um novo ciclo de lavagem, anticorpos secundários
biotinilados foram incubados à temperatura ambiente por 2 horas num volume de
100µL/poço. Após esse período de incubação e novo ciclo de lavagem, estreptavidina
conjugada com peroxidade foi adicionada à placa na proporção de 1:4000 em solução
diluente num volume de 100µL/poço e incubada à temperatura ambiente por 30
minutos. A placa foi lavada novamente e adicionou-se a solução do substrato da enzima
(H2O2) acrescida do cromógeno (TMB Substrate Reagent Set, BD Biosciences)
acompanhando-se a formação da cor. A reação foi interrompida após 15 a 20 minutos
de incubação no escuro com 50 µL/poço de H2SO4 1M.
A leitura das placas foi feita a 450 nm em leitora de ELISA (Thermo
LabSystems Multiskan RC/MS/EX Leitor de Microplacas). O cálculo das concentrações
das amostras foi feito com base na curva padrão (de acordo com informações da bula do
kit) estabelecida com os recombinantes do TNF- α.
2.8 Exames macroscópicos e microscópicos
Macroscopicamente, foram avaliados a cápsula articular, cartilagem
articular do côndilo, da tróclea e da patela e o aspecto do enxerto de ligamento patelar.
Para determinação das lesões e graduação da cartilagem articular, considerou-se o
recomendado por Little et al.21
, como apresentado no Quadro 5. Após avaliação e
captura fotográfica, foram colhidas amostras dessas regiões para processamento
histológico. As amostras foram fixadas em formalina tamponada a 10% até o
processamento histológico. Os fragmentos contendo osso e cartilagem foram
descalcificados em EDTA a 10% por 60 dias. Todas as amostras foram processadas por
técnica histológica de rotina para inclusão em parafina. As secções de 4μm foram
coradas em Hematoxilina e Eosina, Picrosírius e Azul de Toluidina.
72
Quadro 5- Sistema de escores para avaliação macroscópica da cartilagem condilar
medial e lateral, troclear e patelar.
Lesão articular macroscópica – escore para cada área separadamente (cartilagem
condilar medial e lateral, troclear e patelar)
Escore Descrição
1 Normal
2 Superfície rugosa
3 Fibrilação e fissuras
4 Pequenas erosões no osso subcondral (menos de 5 mm de diâmetro)
5 Grandes erosões no osso subcondral (maior que 5 mm de diâmetro) Fonte: Adaptado de Little et al.
21.
Microscopicamente, nas amostras da cápsula articular, foram avaliadas as
alterações na membrana sinovial e na camada subsinovial e a presença de infiltrados
inflamatórios. No côndilo femoral lateral foi avaliado o osso subcondral, a cartilagem
articular, a região de entrada do enxerto no túnel ósseo e a interface enxerto-túnel
femoral. Nas amostras do segmento intra-articular do enxerto de ligamento patelar foi
realizada a caracterização histológica do tecido e a observação da presença de processos
degenerativos e/ou inflamatórios. As amostras do enxerto de ligamento patelar, tanto o
segmento intra-articular quanto aquele localizado no interior do túnel tibial, foram
coradas pelo método de Picrosírius e examinadas por meio de microscopia de luz
polarizada para caracterização dos tipos de colágeno. As amostras foram pontuadas
quanto ao tipo, localização e gravidade de lesão seguindo as recomendações de Little et
al.21
(Anexo I).
2.9 Análise estatística
A análise estatística foi realizada com auxílio do programa “R” (R
Development Core Team, 2011). Para as avaliações radiográficas e ultrassonográficas,
avaliadas quinzenalmente, utilizou-se o teste de Friedman de caráter qualitativo para
comparações múltiplas entre médias seguida do teste de Scott-Knott. Para comparar as
variáveis tomográficas, artroscópicas e histopatológicas entre os grupos empregou-se de
teste Kruskal-Wallis para comparações múltiplas entre médias. Para comparar as
variáveis dos marcadores bioquímicos dentro do mesmo grupo empregou-se a ANOVA
seguida do teste t pareado Em todas as variáveis analisadas, foram consideradas
significativas as diferenças com probabilidade de 5% (p≤0,05).
73
3. Resultados
As articulações femorotibiopatelares submetidas à cirurgia apresentaram-se
macroscopicamente normais e sem alterações dignas de nota no momento do
procedimento. A técnica de substituição do LCCr pelo enxerto autógeno de OLO
baseou-se naquelas praticadas na Medicina. Não foi observada dificuldade no acesso e
desmotomia do LCCr, e os instrumentais específicos utilizados para tal procedimento
propiciou proteção adequada das estruturas intra-articulares e adjacentes.
A confecção do túnel ósseo tibial foi mais dificultosa que a do femoral e a
utilização do arco guia de perfuração foi fundamental para posicionar corretamente a
broca sem danificar estruturas como o ligamento intermeniscal, o ligamento tibial
cranial do menisco medial e a borda axial cranial do próprio menisco medial. A
utilização de um protetor na extremidade contralateral à broca também auxiliou na
preservação das estruturas intra-articulares, reduzindo a preocupação com o contato
entre a broca e a cartilagem da superfície articular dos côndilos femorais e também do
ligamento cruzado caudal, no caso do túnel femoral.
O delineamento experimental foi realizado inicialmente com 18 ovinos
distribuídos em três grupos. Durante as avaliações, um animal do grupo avaliado até 30
dias foi retirado do estudo após constatação de fratura na patela no trans-cirúrgico. A
remoção do fragmento ósseo patelar do enxerto autógeno promoveu uma fissura
longitudinal na patela sem a separação dos fragmentos no pós-cirúrgico imediato. Após
a realização do exame radiográfico aos sete dias de pós-cirúrgico observou-se a
fragmentação da patela em três partes e a perda de funcionalidade do membro operado.
A remoção do animal do estudo foi realizada porque haveria comprometimento na
avaliação da técnica.
Os exames radiográficos mostraram aumento progressivo do escore a cada
avaliação quinzenal, indicando a presença de alterações radiográficas progressivas até
os 90 dias após a cirurgia. No entanto, não houve animais com escores acima de 3. A
avaliação aos 15 e 30 dias pós-cirurgia observaram-se alterações radiográficas discretas
(escore 1) em 90% dos animais. Em um animal avaliado aos 30 dias observou-se
osteófitos na borda cranial da crista tibial (escore 3). Aos 45, 60, 75 e 90 dias pós-
cirurgia observou-se discreta efusão articular em 85% (escore 2) (Tabela 1).
A tomografia computadorizada foi mais sensível quando comparada a
radiografia para observação das lesões aos 30, 60 e 90 dias após a cirurgia. Observaram-
74
se discreta efusão articular e formação de osteófitos, assim como observado na imagem
radiográfica. A formação acentuada de osteófitos pôde ser facilmente detectada pela
imagem de tomografia (Tabela 1).
A ultrassonografia foi mais sensível na detecção precoce das lesões de
tecidos moles em relação à tomografia computadorizada. Aos 30 dias após a cirurgia,
90% dos animais apresentavam escore discreto para os achados ultrassonográficos. As
lesões tiveram maior escore aos 15 dias de pós-cirurgia e ao longo das avaliações
observou-se melhora gradativa das lesões (p=0,0001).
Tabela 1- Medianas dos escores das variáveis obtidas aos exames de radiografia,
tomografia e ultrassonografia realizados na articulação femorotibiopatelar
direito de ovinos fêmeas adultas da raça Santa Inês após reconstrução do
ligamento cruzado cranial, Goiânia, 2016.
Variável N Tempo* Mediana p**
Radiografia
17 0 1,0a
0,0001
17 15 1,0ab
17 30 1,0ab
12 45 1,3ac
12 60 1,5bc
6 75 1,5bc
6 90 1,8c
Tomografia
5 30 2,0a
0,97 6 60 2,0a
6 90 2,0a
Ultrassonografia
17 0 1,0a
0,0001
17 15 3,0d
17 30 2,0bd
12 45 2,0bd
12 60 2,0cd
6 75 1,8bc
6 90 1,5ac
*Tempo em dias. **Valores de p ≤0,05 representam diferenças significativas entre as medianas avaliadas
pelo teste de Scott-Knott.
A Figura 3 ilustra as alterações radiográficas encontradas nos grupos
avaliados. Aos 30 dias pós-cirurgia, observa-se na projeção mediolateral discreta efusão
articular e reparação óssea do côndilo femoral lateral. Na projeção craniocaudal,
observa-se reabsorção e reparação óssea (asterisco). As imagens radiográficas aos 60
dias após a cirurgia demonstram a efusão articular discreta e início da formação de
osteófitos em projeção mediolateral. Na craniocaudal observa-se diminuição do espaço
e reabsorção e reparação da crista da tíbia. Aos 90 dias após a cirurgia, nota-se
75
formação acentuada de osteófito na borda cranial da crista da tíbia em projeção
mediolateral (seta tracejada) e na craniocaudal observa-se diminuição do espaço
articular (seta cheia) e reabsorção e reparação da crista da tíbia.
Figura 3- Radiografias em exposições mediolateral (alinhamento superior) e craniocaudal (alinhamento
inferior) da articulação femorotibiopatelar direita de ovino da raça Santa Inês, fêmea, 17,5
meses. Imagens obtidas antes (0) e aos 30, 60 e 90 dias após procedimento cirúrgico. Efusão
articular (cabeça de seta); reabsorção óssea da crista da tíbia (*), reparação óssea dos côndilos
femorais (R), Côndilos femorais (C), Osteófitos (setas tracejada) e redução do espaço
interarticular (setas finas) aos 60 e 90 dias. E- esclerose óssea, F- fêmur, T- tíbia, P- patela, P-
parafuso e interferência.
A região topográfica correspondente ao túnel femoral lateral pôde ser
observada e avaliada apenas pela tomografia computadorizada. A Figura 4 mostra a
região de colocação do enxerto e sua respectiva área de osteointegração. Observa-se que
o túnel femoral aos 30 dias pós-cirurgia apresenta uma área hipoatenuante (seta preta)
maior que a dos grupos 60 e 90. O grupo 90 apresenta área de maior atenuação (seta
preta) na topografia de túnel no côndilo femoral lateral e presença de formação
acentuada de osteófitos (seta branca).
Os achados ultrassonográficos evidenciam escores 2 e 3 aos 15 e 30 dias e
escore 2 aos 60 e 75 dias após a cirurgia. Aos 90 dias a maioria dos animais
apresentaram escore 1. Durante a realização do exame, aos 30 dias pós-cirurgia,
observou-se em dois animais moderada irregularidade da cartilagem condilar. Em todos
os animas até os 30 dias após a cirurgia observou-se irregularidade da superfície da
patela e maior distensão da cápsula e do recesso suprapatelar. Observou-se em um
76
animal aos 30 dias protusão de menisco lateral, neste animal o escore atribuído foi 4.
Foi possível observar ao longo de todas as avaliações a presença do fio de sutura
utilizado para aproximação do ligamento patelar remanescente (Figura 5). Em nenhum
animal foi visualizado o enxerto.
Figura 4. Imagens tomográficas em reconstrução sagital da articulação femorotibiopatelar direita de ovino
Santa Inês, fêmea 17, 5 meses, obtidas aos 30, 60 e 90 dias após procedimento cirúrgico. Área
circular hipoatenuante (entre setas) indicando a região de osteointegração do ligamento em
topografia de côndilo femoral lateral medindo 40 mm2 (30), 34 mm
2 (60) e 14 mm
2 (90). P-
patela, F- fêmur, T- tíbia.
Figura 5. Ultrassonografia da articulação femorotibiopatelar direita em cortes sagitais infrapatelar
(INFRA), suprapatelar (SUPRA) e lateral (LAT) de ovino Santa Inês, fêmea, 17,5 meses,
obtidas antes e aos 30, 60, e 90 dias após procedimento cirúrgico. F- fêmur, T- tíbia, P-
patela, LP- ligamento patelar, M- menisco, EA- espaço articular, Seta – fio de sutura.
Ao exame artroscópicos, avaliou-se o grau de vascularização e o tipo de
vilosidades da sinóvia. Em todos os animais, observou-se hiperemia e
neovascularização, com aderências e fibrose periligamentar em vários graus (Figura 6).
À medida que o tempo cirúrgico aumentava a vascularização, fibrose e quantidade de
77
vilos diminuíam (p≤0,05) (Tabela 2). Não foram encontradas alterações de erosão e
fibrilação na cartilagem articular. Igualmente, não se observou osteofitose nos
compartimentos lateral e medial e próximo ao recesso supra patelar. A sinóvia na
inserção do côndilo lateral apresentava-se mais hiperêmica na maioria dos animais.
Tabela 2- Medianas dos escores da variável artroscópica empregada para avaliação da
articulação femorotibiopatelar direito de ovinos fêmeas adultas.
Artroscopia
Vilosidade
Tempo Mediana p*
30 3,0a
0,05 60 2,0ab
90 2,0b
Vascularização
Tempo Mediana p*
30 2,0a
0,04 60 2,0a
90 1,5b
*Valores de p ≤0,05 representam diferenças significativas entre as medianas avaliadas.
Figura 6- Artroscopia da articulação femorotibiopatelar direita de ovino Santa
Inês, fêmea, 17,5 meses, obtidas aos 30 (A), 60 (B) e 90 (C) dias
após procedimento cirúrgico. F- fibroses, S- vascularização da
sinóvia (setas), V- vilosidades.
78
As alterações macroscópicas observadas na cartilagem articular não foram
significativas no côndilo femoral lateral e medial, tróclea e patela (p>0,05) (Tabela 3).
No côndilo femoral lateral observaram-se discretas áreas de irregularidade da cartilagem
e discretas fissuras no grupo avaliado até 30 dias. A tróclea foi a região com mais
alterações erosivas aos 60 dias de operados. Apenas 30% dos animais apresentaram
espessamento da membrana sinovial e 80% dos animais apresentaram fibrose, de
moderada a acentuada aderida ao enxerto (Figura 7).
Figura 7- Fotografia macroscópica da articulação femorotibiopatelar de ovinos, da raça
Santa Inês, submetidos a substituição anatômica (presssfit) do ligamento
cruzado cranial aos 30, 60 e 90 dias após a cirurgia. Vista cranial da articulação
femorotibiopatelar (A) evidenciando a presença de fibrose periligamentar (seta
tracejada); vista cranial da fossa troclear com desgaste da cartilagem e
formação de erosão (seta preta); e face articular da patela com lesão de contato
na cartilagem sobreposta a fossa troclear (asterisco).
79
Tabela 3- Medianas dos escores de lesões da cartilagem articular do côndilo tróclea e
patela da articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas adultas.
Avaliação macroscópica da cartilagem
Variável Tempo Mediana p*
Côndilo femoral lateral
30 3a
0,060 60 2a
90 2a
Côndilo femoral medial
30 0a
0,358 60 0a
90 0a
Tróclea
30 1a
0,182 60 4a
90 2a
Patela
30 0a
0,315 60 1,5a
90 1a
*Valores de p ≤0,05 representam diferenças significativas entre as medianas avaliadas pelo teste de
Kruskal-Wallis.
Na avaliação microscópica, a sinóvia da região da cápsula articular
apresentou ausência de infiltrado inflamatório na maioria dos animais, discreta
hiperplasia de sinoviócitos e moderado a acentuado aumento da vascularização e de
tecido conjuntivo fibroso (Figura 8). Um maior número de animais apresentou alteração
na sinovial pericondilar. O infiltrado inflamatório mononuclear foi visto em dois
animais aos 30 dias e dois aos 60 dias de intensidade moderado à acentuado, porém sem
diferença estatística (Tabela 4). A hiperplasia da camada íntima foi discreta a ausente
em todos os grupos. Vascularização e fibrose da camada subíntima foram os achados
mais relevantes nos três tempos avaliados.
Tabela 4- Medianas dos escores de lesões da cartilagem articular do côndilo tróclea e
patela da articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas adultas.
Avaliação microscópica da sinóvia
Grupos Cápsula Côndilo
Mediana p* Mediana p*
Grupo 30 5
0,96
5
0,59 Grupo 60 4 7,5
Grupo 90 2,5 6,5 *Valores de p ≤0,05 representam diferenças significativas entre as medianas avaliadas pelo teste de
Kruskal-Wallis.
80
Figura 8. Fotomicrografia da sinóvia direita de ovinos submetidos a procedimento de substituição
anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. (A) Membrana sinovial da cápsula articular
com moderada fibrose da íntima (seta) e vascularização acentuada (cabeça de seta). H&E. (B)
Membrana sinovial pericondilar aos 30 dias com infiltrado inflamatório mononuclear
moderado (seta), moderada fibrose da íntima (estrela) e vascularização acentuada (cabeça de
seta). H&E. (C) Membrana sinovial pericondilar aos 60 dias com moderada fibrose da íntima
(seta) e vascularização acentuada (cabeça de seta). (D) Membrana sinovial pericondilar aos 90
dias com acentuada fibrose da íntima (seta) e vascularização moderada (cabeça de seta).
Na avaliação histológica da cartilagem articular do côndilo direito as lesões
encontradas eram discretas a moderadas e estavam distribuídas aleatoriamente na
cartilagem, no entanto, as lesões mais graves encontravam-se na lateral próxima ao local
de implantação do tarugo ósseo. As lesões encontradas na cartilagem articular foram
irregularidades da superfície de distribuição difusa e hiperplasia de pericôndrio,
fibrilação moderada e fissuras discretas da cartilagem, principalmente, presentes na
zona superficial e de transição, necrose de condrócitos, desorganização das fileiras de
condrócitos, duplicações de tidemark e aglomerados de condrócitos.
As lesões focais (adjacente à implantação) eram semelhantes nos três
tempos de avaliação, no entanto, apresentando-se de maior intensidade aos 90 dias em
relação aos 30 dias. Aos 30 dias, a eosinofilia da cartilagem era mais evidente na região
superficial, alguns condrócitos necróticos foram identificados (Figura 9A), mas havia
organização das fileiras de condrócitos. Aos 60 dias, a eosinofilia da cartilagem era
evidente nas zonas superficial, de transição e radial, verificou-se perda discreta a
moderada de condrócitos (Figura 9B) e desorganização das fileiras de condrócitos. Aos
81
90 dias, a desorganização das fileiras de condrócitos era mais evidente e, além da
eosinofilia da cartilagem, foram identificadas numerosas estriações eosinofílicas
(fibrilações) na cartilagem (Figura 9C). Principalmente, aos 30 e 60 dias, verificaram-se
duplicações da tidemark (Figura 9D), aos 90 dias a zona radial e calcificada
apresentavam-se menos espessas em comparação aos 30 dias.
Figura 9. Fotomicrografia do côndilo direit0 de ovinos submetidos a procedimento de substituição
anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. A. 30 dias. Cartilagem articular
apresentando eosinofilia da zona superficial e de transição (seta) e necrose discreta de
condrócitos (cabeça de seta). Observar a organização em fileiras de condrócitos e calcificação
anormal (duplicação da tidemark). H&E. B. 60 dias. Cartilagem articular apresentando
eosinofilia da zona superficial, de transição e radial (seta). Desorganização das fileiras de
condrócitos e calcificação anormal (duplicação da tidemark). H&E. C. 90 dias. Cartilagem com
eosinofilia das zonas superficial e de transição, áreas de fibrilação em zona radial (seta) e
necrose moderada de condrócitos (cabeça de seta). Desorganização acentuada das fileiras de
condrócitos. D. 60 dias. Duplicação de tidemark (seta). H&E.
82
As alterações de estrutura, densidade e formação de clones celulares
observadas na cartilagem do côndilo femoral direito foram mais graves aos 30 dias. Aos
90 dias observou-se um agravamento nas alterações da cartilagem condilar em relação
aos 60 dias, momento em que houve diminuição de alterações estruturais na cartilagem
(Tabela 5).
Tabela 5- Medianas da somatória de escores da avaliação da cartilagem do côndilo
femoral da articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas adultas.
Avaliação da cartilagem do côndilo femoral
Grupos Somatório das avaliações
Mediana p*
Grupo 30 38ª
0.03 Grupo 60 18b
Grupo 90 25ab
*Valores de p ≤0,05 representam diferenças significativas entre as medianas avaliadas pelo teste de
Kruskall-Wallis.
Aos 60 e 90 dias de operados o ligamento de enxerto autógeno de ligamento
patelar apresentou maior vascularização quando comparado aos 30 dias. A característica
do enxerto e quantidade de tecido fibroso periligamentar não apresentou diferença entre
os grupos (p=0,35). A presença de células inflamatórias mononucleares foi maior aos 30
dias e ausente aos 90 dias (Tabela 6).
No centro do enxerto de ligamento patelar observou-se tecido conjuntivo
fibroso apenas aos 30 dias. O tecido característico de ligamento patelar foi observado
aos 30, 60 e 90 dias após a cirurgia (Tabela 6).
83
Tabela 6- Medianas dos escores da avaliação microscópica do enxerto de ligamento patelar e tipo de tecido formado no centro do ligamento da
articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas adultas.
*Valores de p ≤0,05 representam diferenças significativas entre as meidanas avaliadas pelo teste de Kruskall-Wallis.
GRUPOS
Avaliação microscópica do enxerto autógeno de ligamento patelar
Vascularização
p
Característica de
ligamento
p
Tecido conjuntivo fibroso
p
Inflamação mononuclares
p Mediana Mediana Mediana Mediana
GRUPO 30 1
0,34
2
0,35
2
0,35
1,5
0,39 GRUPO 60 2 2 1 1
GRUPO 90 2 2 2 0
GRUPOS
Tipo de tecido no centro do ligamento
Tecido conjuntivo fibroso
p
Tecido de ligamento
p Mediana Mediana
GRUPO 30 2 3
GRUPO 60 0 0,21 3 0,07
GRUPO 90 0 3
84
Na avaliação histológica do enxerto do ligamento verificou-se formação de
um tecido conjuntivo fibroso vascularizado nos bordos do ligamento em todos os
tempos de avaliação, vascularização e hipercelularidade crescente do ligamento. Aos 30
dias a inflamação mononuclear era discreta a ausente. Nos bordos havia formação de
um tecido fibroso vascularizado que variou em quantidade de animal para animal e no
centro verificou-se a manutenção do ligamento, na maioria dos animais de caráter
moderado. A vascularização no ligamento era discreta a moderada. Na coloração de
Picrosirius verificou-se predominância de colágeno tipo I no centro e nos bordos
predominância de colágeno tipo III. Aos 60 dias a inflamação mononuclear era
moderada e em dois animais foram encontradas células gigantes na periferia do enxerto
(Figura 10).
Figura 10. Fotomicrografia do enxerto do ligamento de ovinos submetidos a procedimento de
substituição anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. A. 60 dias. Região de
transição entre a formação de tecido fibrovascular na periferia do ligamento (canto inferior
direito) e o ligamento (canto superior esquerdo). Observar a organização dos agrupamentos
de fibras ligamentares (estrela) e o padrão desorganizado e frouxo das fibras do tecido
fibrovascular (cabeça de seta). Há infiltrado inflamatório mononuclear moderado e
perivascular (seta). H&E. B. 90 dias. Centro do ligamento evidenciando a vascularização
moderada (cabeça de seta), infiltrado inflamatório mononulear perivascular (seta) e
hipercelularidade (estrela). H&E. C. 30 dias. Centro do enxerto do ligamento com
evidencia a coloração vermelha após polarização da imagem, indicando predominância de
colágeno tipo III. Observar o padrão de organização ligamentar e a densidade das fibras
(seta). Picrosirius. D. Periferia do enxerto de ligamento com evidencia de coloração
amarelo esverdeado após polarização da imagem, indicando predominância de colágeno
tipo I. Observar a desorganização das fibras de colágeno e o distanciamento entre elas
(seta). Picrosirius.
85
Na periferia havia formação de um tecido fibroso vascularizado que variou
em quantidade de animal para animal e no centro verificou-se a manutenção do
ligamento, na maioria dos animais de caráter moderado a acentuado. A vascularização
no ligamento era moderada. Na coloração de picrosirius verificou-se predominância de
colágeno tipo I no centro e nos bordos em três animais predominou colágeno tipo I. Aos
90 dias a inflamação mononuclear era ausente na maioria dos animais, somente em dois
era moderada.
Na avaliação histológica do enxerto do ligamento verificou-se que a
quantidade de formação de tecido conjuntivo fibroso vascularizado e, principalmente, a
diferenciação em tecido com característica óssea (caracterizado como osteointegração)
era variada em todos os tempos de avaliação (Tabela 7). A localização predominante da
osteointegração era no centro do ligamento e da formação do tecido fibrovascular era na
periferia, onde se realizou a abertura para implante do ligamento, em todos os tempos de
avaliação. Aos 30 dias verificou-se que o tecido fibrovascular era desorganizado, com
fibras fracamente eosinofílicas, pouco coesas e onduladadas e aos 60 e 90 dias
apresentava-se mais organizado, com fibras retilíneas, coesas e fortemente eosinofílicas
(Figura 11).
Da mesma maneira, o tecido óssea diferenciado, aos 90 dias, mostrava
maior organização e menos celularidade em áreas com características de maior
deposição mineral. Desta forma, apesar de não haver diferença entre os grupos quanto à
quantidade de osteointegração, por haver grande diferença entre animais do mesmo
grupo, a organização e maturação tanto do tecido conjuntivo fibroso quanto do tecido
ósseo diferenciado era mais evidente aos 90 dias. Na maioria dos animais não foi vista a
presença de tecido com as características preservadas do ligamento, mas em alguns
animais quando encontrado estava no centro e/ou na periferia em quantidade discreta a
moderada.
O processo inflamatório tendeu a reduzir dos 30 dias até os 90 dias, mas
com variações entre animais do mesmo grupo de tempo. Aos 30 dias, o infiltrado
inflamatório era predominantemente mononuclear e moderado, aos 60 dias e 90 dias na
maioria dos animais era ausente, mas em alguns animais variou de moderado a
acentuado. Na coloração de picrosirius, em todos os tempos avaliados, verificou-se a
presença de colágeno tipo I em quantidade acentuada e colágeno tipo III de discreto a
moderado.
86
Figura 11. Fotomicrografias do ligamento inserido no côndilo direito de ovinos submetidos a
procedimento de substituição anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. A. 30
dias. Centro do ligamento no côndilo com acentuada quantidade de tecido fibrovascular
frouxo (cabeça de seta) e osteointegração (seta). H&E. B. 60 dias. Centro do ligamento
no côndilo com acentuada quantidade de tecido fibrovascular denso e hipercelular
(cabeça de seta) e osteointegração (seta). H&E. C. 90 dias. Centro do ligamento no
côndilo com acentuado tecido fibrovascular denso e organizado (cabeça de seta) com
hipercelularidade na periferia da área de osteointegração (seta). Observar a organização
do tecido ósseo e evidenciação das lamelas ósseas na periferia (seta). H&E. D. 90 dias.
Centro do ligamento no côndilo com evidencia de coloração vermelha (cabeça de seta)
após polarização da imagem, indicando predominância de colágeno tipo III e discreta
quantidade de áreas amarelo esverdeadas após polarização (seta). Picrosirius.
87
Tabela 7- Medianas dos escores da avaliação microscópica da inserção do enxerto de ligamento patelar no côndilo e tipo de tecido formado no
centro do ligamento junto ao osso na articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas adultas.
*Valores de p ≤0,05 representam diferenças significativas entre as medianas avaliadas pelo teste de Kruskall-Wallis
GRUPOS
Avaliação microscópica da inserção do ligamento no côndilo
Osteointegração
p
Característica de
ligamento
p
Tecido conjuntivo fibroso
p
Inflamação mononuclares
p Mediana Mediana Mediana Mediana
Grupo 30 1,5
0,55
1
0,82
3
0,42
2
0,07 Grupo 60 1,5 1 3 0,5
Grupo 90 1,5 1 3 0
GRUPOS
Tipo de tecido no centro do ligamento
Tecido conjuntivo fibroso
p
Tecido ósseo
p
Tecido do ligamento
p Mediana Mediana Mediana
Grupo 30 3 1 1
Grupo 60 3 0,44 1 0,84 0 0,44
Grupo 90 3 1,5 0
GRUPOS
Picrosirius
Vermelho
p
Verde
p Mediana Mediana
Grupo 30 3
0,23
1
Grupo 60 3 2 0,05
Grupo 90 2,5 2
88
Na avaliação histológica da cartilagem articular da tróclea direita as lesões
encontradas eram evidentes na porção central (focal), no entanto, em poucos animais a
lesão estendia-se por toda a superfície troclear. As lesões encontradas na cartilagem
articular foram necrose condral discreta a moderada (áreas acentuadamente eosinofílicas
devido à perda de alcalinidade na coloração de H&E); fibrilação e fissura discreta;
necrose e perda da organização das fileiras de condrócitos moderada; calcificação
anormal moderada vista por múltiplas linhas da tidemark na zona radial; aglomerados
de condrócitos; acentuada infiltração vascular na zona radial da cartilagem e acentuada
atividade osteoblástica multifocal nas zonas superficial, transição, radial e calcificada;
discreta exposição do osso subcondral com microfraturas de trabéculas; além disso,
redução da altura da cartilagem menos evidente aos 30 dias e pronunciada aos 90 dias.
As lesões focais observadas aos 30 dias, na maioria dos animais, era de
necrose condral da zona superficial, perda de condrócitos nas diferentes zonas,
hiperplasia e hipertrofia de condroblastos na superfície articular e, em vários animais,
atividade osteoblástica aumentada até a zona superficial (Figura 12A e B). Aos 60 dias,
verificou-se perda da zona superficial, redução da zona de transição e radial na maioria
dos animais (Figura 12C) e, em alguns, perda de condrócitos típicos até a zona
calcificada com reparação da cartilagem por tecido fibrocartilaginoso (Figura 12D). Aos
90 dias foi possível verificar a reparação da cartilagem parcialmente (Figura 12E) ou
difusamente na porção central da tróclea (Figura 12D), com perda de todas as zonas da
cartilagem articular. Redução das trabéculas do osso subcondral próximo à lesão (Figura
12F) foi evidente aos 90 dias pós-cirúrgico (Tabela 8).
Tabela 8- Medianas da somatória de escores da avaliação da cartilagem da tróclea da
articulação femorotibiopatelar direita de ovinos fêmeas adultas.
Microscopia da cartilagem da tróclea
Grupos Somatório das avaliações
Mediana p*
Grupo 30 40a
0,78 Grupo 60 38a
Grupo 90 37,5a
*Valores de p ≤0,05 representam diferenças significativas entre as medianas avaliadas pelo teste de
Kruskall-Wallis.
89
Figura 12. Fotomicrografia da tróclea direita de ovinos submetidos a procedimento de substituição
anatômica (pressfit) do ligamento cruzado cranial. A. 30 dias. Cartilagem articular
apresentando eosinofilia da zona superficial, perda de condrócitos (seta) e hiperplasia de
condroblastos (cabeça de seta). H&E. B. 30 dias. Cartilagem articular apresentando perda
de condrócitos (seta), aumento da atividade osteoblástica multifocal (estrela) e calcificação
anormal (duplicação da tidemark) (cabeça de seta) H&E. C. 60 dias. Cartilagem com
eosinofilia das zonas superficial e de transição (necrose condral) (seta), áreas discretas de
fissura superficial e redução da altura da cartilagem. D. 60 dias. Substituição de todas as
zonas por tecido fibrocartilaginoso (estrela) com evidente hiperplasia de condroblastos na
superfície condral e trabécula óssea subcondral de espessura moderada. H&E. E. 90 dias.
Atividade osteoblástica acentuada (estrela) e reparação da cartilagem na zona superficial,
necrose condral em zonal radial (seta) e fissuras (cabeça de seta) H&E. F. 90 dias.
Substituição difusa da cartilagem por tecido fibroso cartilaginoso (estrela) e redução
acentuada da espessura das trabéculas ósseas subcondrais (traços). H&E.
90
As concentrações do TNF-alfa não variaram do pré ao pós-cirúrgico 30
(p=0,39), 60 (p=0,45) e 90 (p=0,16) dias após a cirurgia. Quatro animais aos 30 dias de
pós-operatório apresentaram aumento desta citocina. Aos 60 e 90 dias após a cirurgia
dez animais apresentaram diminuição dos valores de concentração de TNF-alfa no
liquido sinovial.
4. Discussão
A técnica cirúrgica de estabilização intra-articular da articulação
femorotibiopatelar utilizada neste experimento, composta pelo segmento osso-
ligamento patelar-osso é muito difundida para o tratamento das lesões do ligamento
cruzado anterior na Medicina, segundo Paccola et al.22
. Na maioria das vezes são
enxertos autógenos livres e que sofrem revascularização após semanas de implantação
articular, como relatam Arnocsky et al.23
. Em seres humanos, a principal vantagem é a
menor morbidade ao paciente, haja vista não haver agressões adicionais à articulação
pela retirada de enxertos. Neste estudo, observaram-se as mesmas vantagens quando
comparada aos benefícios relatados nos seres humanos.
O tempo transoperatório, que foi em média de 1h 30min, pode ser
considerado relativamente superior ao empregado em outras técnicas cirúrgicas para
substituição do ligamento cruzado cranial, porém, tratando-se de um estudo
experimental, podemos considerar que a experiência poderá levar a sua diminuição.
Além disso, outra medida que pode ser tomada é a divisão da equipe deixando uma
pessoa encarregada para preparação do enxerto após, assim, poder-se-ia abreviar o
período cirúrgico em pelo menos 15 minutos, por se tratar de uma etapa delicada e que
necessita de atenção por parte do cirurgião.
Como relatam Arnoczky et al.24
, Hulse et al.25
e Arnoczky26
, o objetivo das
ténicas intracapsulares é restaurar a estabilidade pela substituição do ligamento por
algum tipo de implante, recriando a estrutura intra-articular na orientação espacial
aproximada do original, assim, neste experimento, a preparação e mensuração
cuidadosa das dimensões do enxerto para cada animal tratou-se do momento de maior
importância para o procedimento cirúrgico. Diferentemente do que é observado em
seres humanos na reconstrução do LCA com enxerto autógeno de OLO, em ovinos foi
observada uma variação anatômica importante relacionada ao comprimento da parte
91
ligamentar do enxerto, mesmo quando este foi obtido dos animais com pouca diferença
de estatura e peso.
A utilização do guia de perfuração utilizada nos procedimentos de
substituição artroscópica do LCA, como citado por Carneiro Filho27
, é a melhor maneira
para a confecção dos túneis na posição isométrica de origem e inserção do LCCr. Este
procedimento propiciou melhor proteção ao menisco medial e ligamentos intermeniscal
e tibial cranial do menisco medial. Além disso, a maior atenção a perfuração do túnel na
tíbia e possíveis intercorrências acabam concordando com relatos feitos por Brandt et
al.28
os quais atribuem a fixação tibial o papel de “elo frágil” na reconstrução do
ligamento anterior em seres humanos, uma vez que a densidade do osso metafisário
tibial é menor que a do femoral em um mesmo indivíduo.
Para a perfuração do túnel femoral foi considerado como ponto isométrico a
face medial do côndilo lateral sobre o coto de ligamento cruzado cranial rompido,
apesar de que, com a descrição anatômica dos feixes craniomedial e o caudolateral
relatadas por Arnoczky & Marshall29
, que levou em conta suas origens e inserções,
pode-se dizer que provavelmente não há fibras verdadeiramente isométricas no LCCr
normal, assim, possivelmente não haja um ponto totalmente isométrico para a
reconstrução desse ligamento.
Atualmente, a fixação do enxerto de ligamento patelar com parafuso de
interferência no túnel tibial como no femoral tem-se tornado prática rotineira na técnica
cirúrgica de reconstrução ligamentar, em seres humanos, como relatam Lambert 30
,
Kurosaka et al.31
, Paschal et al.32
, Marti et al.33
por proporcionar maior rigidez e grande
suporte de carga linear quando comparada a outros métodos de fixação. Entretanto,
segundo Matthews & Soffer34
, o parafuso apresenta alguns problemas que devem ser
lembrados, como laceração da extremidade do enxerto e soltura do implante, o que não
ocorreu nos procedimentos realizados neste estudo, em que os parafusos 5,0 mm foram
adequados.
Caneiro Filho et al.27
relataram que a fixação do enxerto na tíbia com o
parafuso de interferência, em seres humanos, é realizada com o membro em extensão
quase completa. Apesar das diferenças anatômicas entre as espécies, utilizou-se o
mesmo procedimento com os ovinos deste experimento, o que auxiliou na tração correta
do enxerto e evitou o deslizamento do mesmo pelo túnel ósseo. De Biasi et al.35
utilizaram parafuso de interferência para fixação femoral de aloenxerto de ligamento
92
patelar congelado a - 20ºC, porém, não há na literatura citações de estudos clínicos em
cães para fixação tanto femoral quanto tibial do enxerto com parafusos de interferência.
Existem discordâncias quanto à imobilização do membro no pós-operatório
da RLCCr. Elkins et al.36
, Tomlinson & Constantinescu37
e Hulse & Johnson38
recomendam o uso de bandagens por duas a quatro semanas, já Miller39
não recomenda
qualquer método de imobilização. Neste estudo não se empregou bandagem
compressiva e notou-se recuperação satisfatória e retorno precoce da função do
membro.
Com base nos resultados obtidos nos exames de imagem, artroscopia e
imunologia observou-se que a reconstrução anatômica do ligamento cruzado cranial,
com enxerto de ligamento patelar, não piorou a condição articular aos 90 dias pós-
cirurgia, podendo inferir que o enxerto apresentou função estabilizadora para a
articulação, consequentemente promovendo menor alteração em cartilagem articular e
sinóvia aos 90 dias após a cirurgia. Um dos principais motivos da substituição cirúrgica
do ligamento é o retorno da estabilidade articular40,41
e consequentemente retardo da
progressão da doença articular degenerativa41
, pois, a instabilidade da articulação
devido a perda de função estabilizadora do ligamento desencadeia osteoartrite43
.
Os achados radiográficos neste estudo mostraram formação de osteófitos
próximos a tuberosidade da tíbia em apenas um animal. A região de deposição óssea
refere-se ao local de retirada do enxerto juntamente com o fragmento ósseo.
Provavelmente, a proliferação em topografia de tuberosidade tibial está relacionada à
reparação e formação de calo ósseo. Normalmente, a reparação óssea em seres humanos
é tardio, diferente do observado em cães que pode ocorrer após duas semanas da
transecção do ligamento44
e neste estudo com ovinos observou-se surgimento de
proliferação óssea na região da tuberosidade da tíbia após 30 dias de cirurgia e não
foram encontrados osteófitos em outro local da articulação, enfatizando um processo de
reparação óssea no local da retirada do enxerto.
As alterações observadas nos exames de imagem não foram progressivas e
não indicavam diretamente processo degenerativo, uma vez que se observou melhora
dos sinais. Porém, Muzzi et al.14
observaram alterações osteofíticas progressivas em
exames radiográficos e ultrassonográficos de cães submetidos a reconstrução do
ligamento cruzado em 30 dias após a cirurgia e a maioria dos osteófitos estavam
presentes principalmente no aspecto posterior do côndilo femoral e superfície óssea da
patela. O grau de acometimento da articulação está associado ao tempo de lesão44
.
93
A tomografia computadorizada permitiu avaliar as mesmas características
observadas no exame radiográfico, porém, em três planos e com melhor visualização da
região de colocação do enxerto referente à osteointegração. A formação e lise óssea são
melhores identificadas no exame tomográfico do que radiográfico convencional por
causa da melhor discriminação da densidade física, a habilidade de manipular a escala
de cinza e a eliminação das estruturas subjacentes45
. Alterações discretas foram
observadas ao exame radiográfico e não visibilizadas na tomografia computadorizada
neste estudo. Entretanto, o diagnóstico de doença articular degenerativa empregando
qualquer técnica pode ser desafiador nos estágios iniciais da doença46
.
Assim como no exame radiográfico observou-se na tomografia aumento da
efusão articular e formação osteofítica em um animal devido a reparação óssea. A
maioria dos estudos empregando a tomografia para avaliação da articulação
femorotibiopatelar se restringem a padronização de técnicas para identificação do
ligamento cruzado cranial. Almeida et al.47
utilizando contraste negativo e Soler et al.48
sem o uso de contraste tiveram bons resultados na identificação do LCCr em cães. Han
et al.49
descreveu a utilização da TC com contraste positivo para o diagnóstico de
ruptura parcial do LCCr, mas não obteve resultados de alterações secundárias a
instabilidade articular porque a ruptura foi induzida cirurgicamente em cadáveres.
A região de osteointegração observada no exame tomográfico foi
identificada e diferenciada entre os grupos pela densidade óssea da imagem. Aos 90
dias, a imagem era mais hiperatenuante em comparação aos 30 dias pós-cirurgia devido
a possível transformação do tecido ligamentar em tecido ósseo imaturo. Segundo Muzzi
et al.14
a ligamentização mais precoce do enxerto, associada a uma adequada
movimentação da articulação, leva à diminuição da instabilidade articular e
consequentemente lesões degenerativas menos intensas. Neste estudo, o abrandamento
dos sinais degenerativos está relacionado à estabilização da articulação pelo enxerto e
pela provável osteointegração e ligamentização observada também na histologia.
Nos tempos de avaliação os resultados ultrassonográficos apresentaram
menor gravidade a partir dos 60 dias de pós-cirurgia e observou-se melhora da
irregularidade da patela e cartilagem, inferindo que os achados ultrassonográficos estão
relacionados ao procedimento cirúrgico e não a um processo degenerativo já instaurado.
Segundo Oliveira et al.50
os achados ultrassonográficos compatíveis com osteoartrite se
agravam quanto maior a cronicidade do caso, e neste estudo observou-se uma melhora.
A efusão articular observada ao exame radiográfico e ultrassonográfico pode ter
94
ocorrido devido a maior densidade do líquido sinovial e reação capsular, tais achados
também foram observados por Seong et al.51
e relatam que a efusão articular é formada
por grande quantidade de tecido fibrótico reativo que impede a visibilização do
ligamento cruzado cranial. Neste estudo todos os animais apresentaram efusão articular
de grau leve a moderado, o que dificultou a identificação do ligamento.
O exame artroscópico permitiu identificar alterações na sinóvia, que aos 90
dias após a cirurgia eram discretas com menor vascularização e melhor visualização do
espaço articular. A inflamação e o trauma gerado pela confecção dos túneis ósseos e
fixação do enxerto colaboraram para o aumento de vascularização nas primeiras
semanas após a reconstrução. À medida que a inflamação foi diminuindo observou-se
menor vascularização, indicando um regresso dos sinais sugestivos de degeneração que
se manifestam com hiperplasia e hipertrofia da membrana sinovial e aumento da
vascularização. Muzzi et al.14
observaram que após a reconstrução do ligamento com
enxerto de fascia lata por via artroscópica houve um espessamento da cápsula, com
maior vascularização e aumento de vilosidades aos 120 dias após a cirurgia.
As vilosidades da membrana sinovial aos 30 dias após a cirurgia eram
maiores e mais avermelhadas e foram se tornando menores em tamanho e quantidade e
com formato filamentoso a partir dos 60 dias de cirurgia. A reação tecidual nas
primeiras quatro semanas está relacionada com as alterações nas vilosidades da
membrana sinovial e melhorou à medida que os tecidos desinflamavam naturalmente,
pois os animais não foram medicados com anti-inflamatórios. Segundo Heard et al.53
, a
ausência de inflamação crônica e instabilidade articular pode impedir a progressão da
osteoartrite.
A avaliação histológica da cartilagem do côndilo femoral direito evidenciou
lesões focais decorrentes da fixação do enxerto na face interna do côndilo lateral. As
lesões encontradas refletiram a reação da cartilagem articular periligamentar à
movimentação do enxerto. Reações histológicas semelhantes na cartilagem femoral
foram observadas por Myers et al.53
, Smith et al.54
e Melo et al.11
após realizar a ruptura
do LCCr para reproduzir experimentalmente a doença articular degenerativa e estudar
seu tratamento. Os resultados sugerem que as alterações histológicas podem estar
relacionadas com início da DAD, neste estudo aos 90 dias após a cirurgia.
A camada superficial da cartilagem condilar mostrava-se discretamente
irregular, com sinais de fibrilação, hiperplasia e lise da matriz em todas as secções de
cartilagem avaliadas, independentemente do grupo. Essas alterações são caracterizadas
95
como sinais iniciais de instauração da DAD e foram, também, evidenciadas por Smith et
al.54
e Melo et al.11
. Com a movimentação periligamentar ocorre um desequilíbrio na
distribuição das forças sobre a superfície articular, levando à ruptura dos arranjos de
proteoglicanos e consequente aumento da hidratação da cartilagem com exposição das
fibrilas de colágeno (fibrilação). Apesar disso, os condrócitos ainda guardavam a
capacidade de proliferação e, com o aparecimento de clones celulares, tentavam a
reparação da superfície articular lesada. Essa associação de lesões degenerativas e
regenerativas foi observada por Melo et al.11
, que mencionaram ser a hipertrofia da
cartilagem um evento inicial da osteoartrite induzida pela instabilidade articular. Isso
demonstra a capacidade de remodelação do tecido em resposta ao estresse mecânico
anormal.
Os resultados demonstram que aos 30 dias o processo degenerativo era
morfologicamente acentuado e avançado quando comparado aos 90 dias de pós-
operatório. A cartilagem articular dos animais aos 30 dias apresentava, na maioria das
vezes, camada superficial celularizada e aumento da densidade celular nas camadas
média e profunda. Os condrócitos apresentavam-se dispostos de forma colunar com
aumento da basofilia da matriz extracelular. Esses achados refletem hiperatividade dos
condrócitos e divisão celular, mimetizando o retorno da cartilagem ao crescimento, que
foi percebido aos 90 dias. A superfície articular estava mais regular, com poucas áreas
de fibrilação e hiperplasia aos 90 dias, esses resultados são coincidentes com os de
Francis et al.55
, os quais sugeriram que os glicosaminoglicanos polissulfatados alteram a
evolução da osteoartrose. O mecanismo, porém, que leva os condrócitos a se
proliferarem e aumentarem sua síntese e secreção ainda não foi estabelecido, merecendo
mais estudos sobre a ação dos glicosaminoglicanos exógenos na cartilagem articular.
Subjacente à camada profunda, a tidemark estava bastante evidente e íntegra
em todas as amostras analisadas. A camada calcificada não apresentou alterações que
estariam associadas à presença de DAD. Portanto, os resultados encontrados para a
morfologia estão compatíveis com os descritos para cartilagem normal por Pritzker et
al.56
.
A análise morfológica da cartilagem do côndilo direito aos 90 dias
evidenciou camadas de células fibrosas sobre a superfície articular, sempre associadas a
desaparecimento da camada cartilaginosa superficial, aumento da celularidade e necrose
de células nas camadas mais profundas. Schiavinato et al.57
afirmaram que o tratamento
96
com hialuronato de sódio inibe a formação dessa camada fibroblástica, com redução da
lesão degenerativa da cartilagem.
A proliferação do tecido conjuntivo e sua aderência à superfície da
cartilagem e enxerto é um fenômeno frequente nas artrites e tem sido referida como
pânus ou tecido especial de granulação. Na DAD, embora as lesões sejam originalmente
degenerativas, há o desenvolvimento de fenômenos inflamatórios a partir dos tecidos
intra e periarticulares. De acordo com Schiavinato et al.57
, a formação do pânus é
precedida por proliferação de células mesenquimais originadas da membrana sinovial
sobre a cartilagem. Nos estágios subsequentes, há crescimento e diferenciação
progressiva do pânus, o que pode contribuir para a lesão da cartilagem. Outra hipótese
sobre o aparecimento do pânus, citada por Schiavinato et al.57
, é a possibilidade dos
condrócitos superficiais se transformarem em fibroblastos em resposta a alterações do
ambiente celular.
A morfologia da membrana sinovial variou conforme a região observada.
Notou-se que a proliferação da membrana foi acentuada próximo ao côndilo na fixação
do fragmento ósseo femoral. O tecido conjuntivo frouxo subintimal (areolar) foi
substituído por tecido de granulação (conjuntivo fibroso proliferado e proliferação
vascular), com presença discreta de células inflamatórias, distribuídas em focos
disseminados. Em outras regiões, a sinóvia era delgada, com no máximo duas a três
camadas de sinoviócitos morfologicamente bem caracterizados, revestindo tecido
conjuntivo denso com poucas células inflamatórias, a maioria com distribuição
perivascular. Esses achados coincidem com os de Zorn e Carneiro58
e Melo et al.11
, os
quais já haviam observado a existência de variações morfológicas zonais (regionais) da
membrana sinovial. Essas variações estariam provavelmente relacionadas à diferença de
incidência e distribuição das forças sobre a articulação. Assim, é recomendável, em
qualquer avaliação histológica das doenças articulares, a análise de pelo menos duas
secções da membrana sinovial de uma mesma articulação, como foi realizado neste
estudo.
Na avaliação histológica da cartilagem articular da tróclea direita as lesões
encontradas eram evidentes na porção central (focal), no entanto, em poucos animais a
lesão estendia-se por toda a superfície troclear. As lesões encontradas na cartilagem
articular foram necrose condral discreta a moderada, fibrilação e fissura discreta; perda
da organização das fileiras de condrócitos moderada; calcificação anormal moderada
vista por múltiplas linhas da tidemark na zona radial; aglomerados de condrócitos;
97
acentuada infiltração vascular na zona radial da cartilagem e acentuada atividade
osteoblástica multifocal nas zonas superficial, transição, radial e calcificada; discreta
exposição do osso subcondral com microfraturas de trabéculas; além disso, redução da
altura da cartilagem menos evidente aos 30 dias e pronunciada aos 90 dias. A cartilagem
articular da tróclea apresentou alterações morfológicas típicas de DAD já descritas na
literatura por Biasi et al.59
; Pritzker et al.56
e Melo et al.11
provocado por um estresse
mecânico compressivo provocado pela patela.
Os resultados demonstraram que não houve diferença de expressão de TNF-
alfa nos grupos antes e depois da cirurgia, confirmando que não houve uma inflamação
sustentada a partir da quarta semana de pós-cirurgia. Estes resultados foram semelhantes
aos mostrados por McNearney et al.60
que não observaram aumento de TNF-alfa e IL-
10 em diversas artropatias em cães, em casos de osteoartrite.
98
5. Conclusões
A técnica de substituição do ligamento cruzado cranial por enxerto autógeno
de ligamento patelar fixado por fragmento ósseo no fêmur e parafuso de interferência na
tíbia (pressfit) promove satisfatória recuperação funcional da articulação
femorotibiopatelar, o que sugere estabilidade articular e consequentemente minimização
dos sinais da osteoartrite no modelo experimental em ovinos.
Estudos com tempos experimentais maiores são necessários para avaliar em
quais situações o procedimento oferecerá um prognóstico melhor a outras técnicas
cirúrgicas.
99
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104
CAPÍTULO 3 – ANÁLISE CINEMÁTICA DA MARCHA ANTES E APÓS A
SUBSTITUIÇÃO ANATÔMICA PRESSFIT DO LIGAMENTO CRUZADO
CRANIAL COM ENXERTO AUTÓGENO DE LIGAMENTO PATELAR
Resumo
O objetivo deste estudo foi realizar análise cinemática da marcha de ovinos submetidos
à reconstrução do ligamento cruzado cranial. Para este estudo foram utilizadas 17
ovelhas fêmeas Santa Inês, saudáveis, com idade de 17,5 ± 3,6 meses e peso corporal de
28,5 ± 6,1 kg. Os animais foram avaliados por meio de ensaios cinemáticos antes da
cirurgia de substituição anatômica pressfit do ligamento cruzado cranial, utilizando
enxerto autógeno de ligamento patelar, e depois da cirurgia, aos 30 dias (n = 5), 60 dias
(n = 6) e 90 dias (n = 6). A avaliação clínica foi realizada a cada duas semanas após a
cirurgia. Notaram-se nos resultados que todos os animais manifestaram escore de
claudicação maior até os 45 dias após a cirurgia. A crepitação teve uma melhora
discreta nas primeiras semanas e significativa nas últimas semanas de avaliação. A fase
de apoio foi menor (p <0,05) e a fase de balanço foi maior (P <0,05) aos 30 e 60 dias
após a cirurgia. O ângulo de flexão do joelho aumentou (p = 0,003) em comparação
entre o pré-operatório e 30 dias pós-cirurgia, retornando aos valores do pré-operatório
nos grupos 60 e 90 dias. Assim, conclui-se que ovelhas da raça Santa Inês, adultas
jovens, submetidas à técnica de substituição anatômica pressfit do ligamento cruzado
cranial, utilizando enxerto autógeno de ligamento patelar, retomam a função do membro
aos 90 dias após a cirurgia com mínimas alterações clínicas e cinemáticas.
Palvaras-chave: biomecânica, joelho, cinemática, osteoartrite
105
CHAPTER 3 - ANATOMICAL BIND THE REPLACEMENT PRESSFIT
CROSSED CRANIAL WITH GRAFT AUTOGENOUS OF BIND PATELLAR IN
SHEEP PROMOTES EARLY RETURN OF JOINT FUNCTION AND
LOCOMOTOR
Abstract
The aim of this study was to perform kinematic analysis of sheep march undergoing
reconstruction of the cranial cruciate ligament. For this study were used 17 female sheep
Santa Inês, healthy, aged 17.5 ± 3.6 months and body weight of 28.5 ± 6.1 kg. The
animals were evaluated using kinematic tests before anatomical replacement pressfit
cranial cruciate ligament surgery using autogenous patellar ligament, and after surgery,
30 days (n = 5), 60 days (n = 6) and 90 days (n = 6). Clinical evaluation was performed
every two weeks after surgery. Results were noted in all animals showed lameness score
greater until 45 days after surgery. The crackle had a slight improvement in the first
weeks and significant in the last weeks of evaluation. The support stage was lower (p
<0.05) and the swing phase was higher (P <0.05) at 30 and 60 days after surgery. The
knee flexion angle increased (p = 0.003) compared between the preoperative and 30
days post-surgery, returning to preoperative values in groups 60 and 90 days. Thus, it is
concluded that sheep Santa Ines, young adult, submitted to anatomical replacement
technique pressfit cranial cruciate ligament using autogenous patellar ligament, resume
the function of member 90 days after surgery with minimal clinical and kinematics.
Keywords: biomechanical, knee, kinematic, osteoarthritis
106
1. Introdução
A análise do movimento é empregada com o propósito de avaliar
diretamente o tratamento do paciente e de melhorar a compreensão da locomoção1-3
. A
análise clínica da locomoção é importante no diagnóstico das afecções ortopédicas e
pode ser efetuada por métodos subjetivos que variam em sua precisão e interpretação3,4
.
A análise cinemática da marcha utiliza equipamentos para aferir padrões de
movimento que, em geral, são mais exatos e eficientes do que os métodos subjetivos3,5,6
.
Em animais a análise cinemática da marcha tem se mostrado fundamental para o
desenvolvimento de pesquisas ortopédicas, auxílio direto no tratamento de pacientes e
avaliação de técnicas cirúrgicas3,6-9
.
Modelos animais, como os ovinos, são frequentemente utilizados para
estudos de ortopedia comparada, doenças musculoesqueléticas, ruptura do ligamento
cruzado cranial, alterações de meniscos e compreensão da fisiopatogenia e tratamento
da doença articular degenerativa primária ou secundária7,8,10
.
Uma das principais causas de claudicação e degeneração articular da
articulação femorotibiopatelar em animais é a ruptura do ligamento cruzado cranial, que
invariavelmente promove instabilidade da articulação11-15
. Tal instabilidade articular
pode não ser perceptível ao exame clínico no início, mas torna-se evidente à medida que
o ligamento perde sua função estabilizadora, desencadeando derrame articular e
osteoartrite16
.
Waxman et al.17
analisaram a função do membro pélvico em cães com
claudicação induzida e detectaram uma grande variação nos resultados. Perceberam que
as avaliações realizadas por observadores apresentavam baixa concordância com os
resultados de avaliações objetivas. De forma que a avaliação subjetiva deve sempre ser
interpretada com cuidado, quando usada como medida de êxito.
Estudos da locomoção mostram que a claudicação, principal indicador de
alteração do movimento, promove normalmente diminuição da fase de apoio, aumento
da fase de balanço e alterações nos ângulos normais de flexão da articulação
femorotibiopatelar e do tarso durante a análise cinemática da marcha3,15,18-20
. A
osteoartrite responsável por claudicação, dor e crepitação da articulação
femorotibiopatelar está frequentemente associada com mudanças biomecânicas
irreversíveis19
.
107
Desta forma, objetivou-se com este estudo realizar avaliação clínica e
análise cinemática da marcha de ovelhas clinicamente saudáveis, antes e após a
substituição anatômica pressfit do ligamento cruzado cranial. A hipótese é que a
instauração da doença articular degenerativa após a substituição do ligamento cruzado
cranial altere os parâmetros clínicos e cinemáticos da marcha.
2. Material e métodos
Foram utilizadas dezessete ovelhas fêmeas da raça Santa Inês, hígidas, com
idade de 17,5 ± 3,6 meses e peso corporal de 28,5 ± 6,1 kg. As ovelhas foram adquiridas
todas em uma mesma propriedade, e para a realização do experimento houve o
consentimento do proprietário. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética no Uso de
Animais da Universidade Federal de Goiás (protocolo 012/14-CEUA.).
Os animais foram avaliados por meio de exames cinemáticos antes (n=17)
do procedimento cirúrgico de reconstrução anatômica do ligamento cruzado cranial e,
após a cirurgia, aos 30 dias (n=5), 60 dias (n=6) e 90 dias (n=6). A avaliação clínica
ocorreu antes e a cada quinze dias após a cirurgia.
2.1 Procedimento cirúrgico
O procedimento cirúrgico de substituição do ligamento cruzado cranial por
enxerto de ligamento patelar autógeno foi realizado na articulação femorotibiopatelar
direita de 17 ovinos. Para intervenção cirúrgica os animais foram submetidos à
tricotomia ampla da articulação femorotibiopatelar direita, desde a região inguinal até a
região do tarso, e mantidos em jejum alimentar e hídrico por 12 e 6 horas,
respectivamente.
A medicação pré-anestésica empregada foi 20 mg/kg de cloridrato de
detomidina 1% (Dormiun® V, Agener União, Brasil) por via intramuscular. A indução
anestésica foi realizada com 5mg/kg de Propofol (Propovan®, Cristália Produtos
Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil) por via intramuscular e a manutenção com
Isofluorano (Isofluorano®, Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil)
em oxigênio 100% em circuito com reinalação parcial de gazes. Adicionalmente,
procedeu a anestesia epidural com 1ml/5kg lidocaína (Lidocaína®, Hipolabor
Farmacêutica Ltda, Brasil) e 0,1 mg/kg morfina (Cloridrato de Morfina®, Cristália
108
Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda, Brasil). Durante o procedimento anestésico
os animais foram monitorados com monitor multiparamétrico para avaliação dos
valores fisiológicos básicos, no período trans-cirúrgico e pós-anestésico imediato.
As ovelhas foram posicionadas em decúbito dorsal sobre a mesa cirúrgica, o
membro pélvico esquerdo foi preso lateralmente e os membros torácicos estabilizados
para evitar que o animal deslizasse sobre a mesa. O membro pélvico da articulação
femorotibiopatelar operado foi preparado de forma rotineira, seguindo os critérios de
anti-sepsia para cirurgia ortopédica, com a colocação de atadura envolvendo a
extremidade distal do membro, a partir do tarso, para que pudesse ser manipulado
durante o procedimento. Em seguida, foi feita a colocação dos campos cirúrgicos e a
cirurgia foi realizada seguindo a técnica (pressfit) modificada de Pavlik et al.21
acessando a articulação por artrotomia em duas etapas: retirada e preparação do enxerto
e substituição do ligamento cruzado cranial.
2.1.1 Retirada e preparação do enxerto autógeno de ligamento patelar
a) A retirada do enxerto foi realizada por acesso longitudinal cranial na
articulação femorotibiopatelar direita. A incisão de pele foi feita iniciando-se no terço
médio da patela acompanhando sua face cranial e seguindo distalmente a superfície
dorsal do ligamento patelar até cruzar a tuberosidade da tíbia. Empregando uma serra
óssea linear foi retirado dois fragmentos ósseos, um trapezoidal da tuberosidade da tíbia
e um retangular da patela, de aproximadamente 6 mm e 4 mm, respectivamente (Figura
1A). Utilizou-se uma régua metálica estéril com furos graduados de 2 a 5 mm para
determinar o diâmetro dos fragmentos ósseos e da broca utilizada para a confecção dos
túneis ósseos, e na medição da espessura do ligamento patelar para retirada do terço
central (Figura 1B).
b) O fragmento ósseo da tuberosidade da tíbia foi preparado com o auxílio de
uma goiva para que atingisse a espessura próxima a 5,5 mm e que não passasse através
do furo da régua. O fragmento ósseo patelar foi preparado para atingir uma espessura
menor que 5 mm para passar livremente pela régua. Na sequência, foi realizado uma
perfuração com fio de Kirschner de 1 mm no fragmento tibial e duas perfurações no
fragmento patelar. As perfurações foram necessárias para passar e fixar os fios de nylon
0,6 mm que foram usados no tensionamento do enxerto (Figura 1C).
109
c) O enxerto foi conservado até sua fixação, nos túneis femoral e tibial, em
solução salina estéril. O excesso de tecido adiposo e conjuntivo aderido às fibras foi
removido para facilitação da passagem do mesmo pelos túneis ósseos.
.
Figura 1- Imagens da retirada e preparação do enxerto autógeno de
ligamento patelar da articulação femorotibiopatelar direita de
ovino da raça Santa Inês. (A) Acesso longitudinal cranial da
articulação e serra óssea retirando o fragmento ósseo da
tuberosidade da tíbia; (B) Régua metálica estéril e retirada do
terço central do ligamento patelar; (C) Perfuração do fragmento
patelar com fio de Kirschner e mensuração do fragmento da
tuberosidade da tíbia.
110
2.1.2 Substituição do ligamento cruzado cranial
a) Para o acesso articular utilizou-se o espaço criado após a retirada do terço
médio do ligamento patelar, onde foi realizada uma incisão perfurante que permitiu
adentrar a articulação com menor dano possível à cartilagem articular dos côndilos do
fêmur. Pode-se observar o coxim adiposo infrapatelar cobrindo os ligamentos cruzados
e os meniscos. Com auxílio de uma tesoura, esse coxim adiposo foi retirado em sua
maior parte, pois se necessitou de ampla visão da inserção do LCCr para sua
desmotomia, e visão do côndilo medial da tíbia para confecção do túnel ósseo tibial. Foi
realizada a desmotomia do LCCr nos seus pontos de origem e inserção. Após esse
procedimento, foi realizado o movimento de gaveta cranial para confirmar a
instabilidade articular.
b) Os cotos do ligamento foram curetados na origem e inserção, no fêmur e na
tíbia respectivamente, para auxiliar no posicionamento dos guias. Os guias foram
confeccionados exclusivamente para encaixe no fêmur e na tíbia, possuindo dois
componentes de orientação dos fios de Kirschner de 1,5 mm posicionados na origem e
inserção do ligamento cruzado cranial (Figura 2A).
c) Os fios foram passados no fêmur e na tíbia com uma perfuradora e com o
auxílio dos guias posicionados no fêmur e na tíbia, que são específicos para o porte dos
animais em estudo. Realizou-se a perfuração do túnel do fêmur e da tíbia com uma
broca canulada 5 mm passada através do fio guia. A pinça Hartmann 9 cm foi necessária
para tracionar o fio amarrado ao enxerto e permitir a passagem deste após a confecção
do túnel femoral e tibial até que o fragmento da tuberosidade da tíbia estivesse 50% do
seu comprimento no túnel femoral e, pudesse ser totalmente impactado no túnel do
fêmur utilizando um impactador ósseo (Figura 2B).
d) O enxerto completamente posicionado no túnel femoral e tibial foi tracionado
distalmente e fixado com um parafuso de interferência de 5 mm na tíbia, correspondente
ao tamanho da broca utilizada. O fragmento ósseo no fêmur foi impactado e o fio de
nylon cortado (Figura 2C). Não foi utilizado nenhum equipamento específico para
quantificar a tensão aplicada ao enxerto durante a fixação na tíbia, a tensão foi
suficiente ao se perceber que todas as fibras estavam tensionadas e o movimento de
gaveta estava ausente.
111
Figura 2- Imagens da cirurgia de substituição do ligamento cruzado cranial por
enxerto autógeno de ligamento patelar da articulação
femorotibiopatelar direita de ovino da raça Santa Inês. (A)
Posicionamento e colocação dos guias no fêmur e na tíbia,
respectivamente; (B) Confecção do túnel femoral e passagem do
enxerto através dos túneis femoral e tibial; (C) Impactação do
fragmento ósseo no fêmur e fixação do enxerto com parafuso de
interferência na tíbia.
e) Terminada a colocação do enxerto, a articulação foi irrigada com solução
Ringer lactato sob pressão para remoção de pequenos fragmentos ósseos oriundos dos
túneis femoral e tibial. O ligamento patelar foi suturado com nylon 2-0 em plano
simples separado. Distalmente, a cápsula e o retináculo foram suturados com fio
absorvível sintético 2-0 de ácido poliglicólico em único plano com pontos simples
separados e não perfurantes, atingindo apenas a camada fibrosa da cápsula e evitando
que o material de sutura entrasse em contato com a cartilagem articular. Evitou-se, sob
todos os aspectos, que ocorresse uma possível imbricação da cápsula articular e da
112
fáscia lata durante o procedimento de síntese, visto que este fato interferiria na avaliação
da técnica cirúrgica intracapsular empregada.
f) Por fim, o tecido subcutâneo foi reaproximado com sutura simples contínua
com fio absorvível sintético de ácido poliglicólico e a pele suturada com pontos de wolf
utilizando-se fio inabsorvível sintético monofilamentar 2-0. O membro foi
movimentado repetidas vezes alternando extensão e flexão e a estabilidade da
articulação foi avaliada pelo movimento de gaveta cranial.
2.2 Pós-operatório
No pós-operatório os animais ficaram em baias individuais por sete dias
para manutenção do repouso e realização de curativos diários. Analgesia foi realizada
com 4mg/kg de Tramadol (Cloridrato de tramadol®, Cristália produtos químicos e
farmacêuticos Ltda, Brasil) a cada oito horas por via intramuscular por sete dias e
25mg/kg de Dipirona sódica (D-500®, FortDodg, Brasil) a cada 12 horas, por via
intramuscular. A antibioticoterapia foi feita com 30.000 UI de Oxitetraciclina
(Oxitetraciclina®, Des-Far laboratórios Ltda, Brasil) a cada 48 horas por via
intramuscular em três doses. Os pontos de pele foram retirados no décimo dia após o
procedimento cirúrgico.
Ao final das avaliações de cada grupo realizou-se a eutanásia dos animais
seguindo os protocolos estabelecidos pela CEUA, utilizando Isofluorano (Isofluorano®,
Cristália produtos químicos e farmacêuticos Ltda, Brasil) e 1mg/kg de Cloreto de
potássio (Cloreto de Potássio®, HalexIstar indústria farmacêutica, Brasil), por via
intravenosa. Posteriormente os animais foram encaminhados ao setor de patologia onde
foram colhidas as articulações femorotibiopatelares direita e em seguida os animais
foram incinerados.
2.3 Avaliação clínica
As características de claudicação e apoio do membro foram avaliadas de
acordo com o sistema de escore de Stanek22
(Quadro 1) e a presença de crepitação pelo
sistema de escore estabelecido por Muzzi et al.23
modificado (Quadro 2).
113
Quadro 1- Sistema de escores para características de claudicação e apoio do membro.
Escore Descrição
Claudicação e apoio do membro
1 Postura normal com linha de dorso retilínea em estação e locomoção,
passos firmes com distribuição correta e apoios.
2 Postura normal em estação e ligeiramente arqueada em locomoção.
Apoios normais.
3 Postura arqueada em estação e locomoção, ligeira alteração dos passos.
4
Postura arqueada em estação e locomoção, assimetria evidente do apoio
poupando membros, com menor tempo de apoio do(s) membro(s)
lesado(s).
5 Incapacidade de apoio ou de sustentação do peso do(s) membro(s)
lesado(s), relutância ou recusa para locomover-se.
Fonte: Adaptado de Stanek22
Quadro 2- Sistema de escores para presença de crepitação na articulação
femorotibiopatelar.
Presença de crepitação
1 Ausente
2 Crepitação discreta: presença de crepitação discreta nos extremos de
flexão e extensão da articulação femorotibiopatelar.
3 Crepitação moderada: presença de crepitação intermitente ao movimentar
a articulação femorotibiopatelar.
4 Crepitação acentuada: presença de crepitaçãointensa e constante em toda
a amplitude de movimentos da articulação femorotibiopatelar.
Fonte: Adaptado de Muzzi et al.23
2.4 Coleta de dados cinemáticos
Os dados cinemáticos foram coletados em laboratório equipado com dez
câmeras infravermelho (Bonita 10 Vicon, Oxford, UK), operando a uma frequência de
100 Hz e software Vicon Nexus 2.1.2. Para cada análise o sistema foi calibrado para um
espaço tridimensional teste de 6 m de comprimento x 2 m de largura x 1,5 m de altura
(Figura 1).
Utilizando cola de secagem rápida foram colocados oito marcadores
esféricos retroreflexivos (1,2 cm de diâmetro) em posições específicas do membro
pélvico direito: sobre o trocânter maior do fêmur, epicôndilo lateral do fêmur, diáfise da
tíbia, maléolo lateral, aspecto lateral distal dos metatarsos III e IV e apenas o aspecto
lateral distal de metatarsos III e IV do membro pélvico esquerdo (Figura 2).
114
Figura 3- (A) Laboratório de biomecânica equipado com dez câmeras infravermelho (Bonita 10
Vicon, Oxford, UK), operando a uma frequência de 100 Hz e software Vicon Nexus
2.1.2. (B) Para cada análise o sistema foi calibrado para um espaço tridimensional teste
de 6 m de comprimento x 2 m de largura x 1,5 m de altura.
Figura 4- (A) Marcadores esféricos
retroreflexivos (1,2 cm de diâmetro) em posições
específicas do membro pélvico direito: sobre o
trocânter maior do fêmur, epicôndilo lateral do
fêmur, diáfise da tíbia, maléolo lateral, aspecto
lateral distal dos metatarsos III e IV e apenas o
aspecto lateral distal de metatarsos III e IV do
membro pélvico esquerdo. (B) Imagens
tridimensionais dos marcadores reflexivos
captados pelas câmeras.
115
Para iniciar a coleta dos dados cinemáticos as ovelhas realizaram um
treinamento de dez tentativas prévias. Posteriormente, quatro ensaios válidos foram
obtidos a uma velocidade auto-selecionada. Cada ensaio incluiu um ciclo da marcha
completo e foram considerados válidos se o animal caminhava com velocidade
constante e natural.
Os animais se adaptaram ao laboratório de forma satisfatória e foram
necessárias dez tentativas para validar quatro coletas completas. Não foi necessária a
utilização de cabrestos para condução do animal sobre a plataforma. Manter outro
animal e recipiente com alimentação no final da plataforma foi suficiente para que os
animais caminhassem por todo a sua extensão.
As coordenadas 3D dos marcadores utilizados foram exportados e
posteriormente processados em ambiente Matlab. Os dados foram filtrados por um filtro
passa-baixa, de fase zero, quarta ordem, do tipo Butterworth, com uma frequência de
corte de 6Hz. Em seguida, as seguintes variáveis foram calculadas: (1) comprimento do
passo (mm); (2) largura do passo (mm); (3) tempo total do passo (s); (4) fase de balanço
(% do ciclo da marcha); (5) fase de apoio (% do ciclo da marcha); (6) ângulo de flexão
da articulação femorotibiopatelar); e (7) ângulo de flexão da articulação do tarso.
2.5 Análise estatística
A análise estatística foi realizada com auxílio do programa “R” (R
Development Core Team, 2011). Para as variáveis clínicas, avaliadas quinzenalmente,
utilizou-se o teste de Friedman de caráter qualitativo para comparações múltiplas entre
as médias. Para comparar os parâmetros cinemáticos dentro do mesmo grupo empregou-
se análise de variância seguida do teste de scott-knott para comparação das médias. Em
todas as variáveis analisadas, foram consideradas significativas as diferenças com
probabilidade de 5% (p≤0,05).
116
3. Resultados
De acordo com a Tabela 1 a avaliação da claudicação e apoio do membro
sobre o solo apresentou diferença (p<0,05) aos quinze dias de pós-operatório. Todos os
animais apresentaram maior escore de claudicação e, consequentemente menor apoio no
solo até os 45 dias de avaliação. Dos 60 aos 90 dias de operados os animais
apresentaram claudicação discreta e apoio satisfatório do membro. Aos 90 dias
observou-se apenas claudicação discreta sem diferença estatística quando comparado
aos 60 e 75 dias de pós-operatório (Tabela 1).
A crepitação foi avaliada seguindo o quadro de escores por meio de
movimentos de flexão e extensão da articulação femorotibiopatelar operado. Observou-
se significância dos 15 aos 60 dias de operados quando comparado ao pré-cirúrgico e
aos 75 e 90 dias pós-cirurgia. Houve agravamento moderado e significativo nas
primeiras semanas e melhora significativa nas últimas semanas (Tabela 1).
Tabela 1- Medianas dos escores de avaliação das variáveis: claudicaçã e, crepitação
obtidas durante exame clínico do membro pélvico direito de ovinos fêmeas,
adultas.
Variável n Tempo Mediana p*
Claudicação
17 0 1,0a
0,001
17 15 2,4b
17 30 2,2b
12 45 2,1b
12 60 2,0bc
6 75 1,7c
6 90 1,7c
Crepitação
17 0 1,0a
0,002
17 15 1,9b
17 30 1,6b
12 45 1,4b
12 60 1,4b
6 75 1,0a
6 90 1,0a
*Valores de (p <0,05) representam diferenças significativas entre as medianas no teste de
Friedman.
Todos os animais apresentaram diminuição na largura do passo após a
cirurgia (p<0,05). Observou-se que largura do passo foi menor aos 30 dias após a
cirurgia (147.73±11mm) e aproximadamente igual aos 60 dias (170.59±11.44mm) e 90
dias (170.19±11.84mm). O comprimento do passo foi maior (p>0,05) aos 60 dias
(676.23±22.58mm) e aos 90 dias (733.99±35.22mm) do pós-cirúrgico. A fase de apoio
117
foi menor (p<0,05) e a fase de balanço foi maior (p<0,05) após 30 e 60 dias de cirurgia
(Tabela 2).
O pico máximo do ângulo de flexão da articulação femorotibiopatelar
aumentou (p=0,003), comparativamente entre o pré-cirúrgico e aos 30 dias de pós-
cirúrgico (Tabela 2). Observou-se que a articulação femorotibiopatelar se matinha
menos flexionada à medida que o tempo pós-cirúrgico aumentava com maior diferença
entre a curva pré-cirúrgica da curva que representa o comportamento dos animais após
30 dias de pós-cirúrgico, e maior semelhança aos 90 dias de pós-cirúrgico em relação ao
pré-cirúrgico (Figura 5).
Figura 5- Representação gráfica do ângulo da articulação femorotibiopatelar
durante um ciclo da marcha de ovinos fêmea, adulta, avaliada antes
da cirurgia e aos 30, 60 e 90 dias de pós-operatório.
118
Tabela 2- Médias e desvios-padrão (Media ± DP) das variáveis cinemáticas: comprimento do passo (mm), largura do passo (mm), fase
de apoio (%), fase de balanço (%), tempo total do passo (s), pico máximo do ângulo da articulação femorotibiopatelar (°) e
ângulo do tarso (°), obtidas no pré-cirúrgico (antes) e pós-cirúrgico (depois) da articulação femorotibiopatelar direito de
ovinos, fêmeas, adultas.
Variáveis Antes
Grupo 30 (n=5)
Grupo 60 (n=6)
Grupo 90 (n=6)
Media ± DP Media ± DP *p Media ± DP *p
Media ± DP *p
Comprimento do passo (mm) 676,23±22,58 598,38±40.40 0,100 683,65±33,65 0,850 733,99±35,22 0,170
Largura do passo (mm) 203,32±7,08 147,73±11,00 0,001 170,59±11,44 0,020 170,19±11,84 0,020
Fase de apoio (%) 59,55±1,41 48,80±2,53 0,001 54,49±1,53 0,010 57,68±1,68 0,350
Fase de balanço (%) 40,45±1,43 50,35±2,87 0,006 45,5±1,53 0,010 42,31±1,68 0,350
Tempo total do passo (s) 0,92±0,04 0,91±0,08 0,900 0,90±0,06 0,790 0,85±0,05 0,460
Flexão da articulação femorotibiopatelar (0) 87,07±1,93 100,28±3,46 0,003 95,28±3,45 0,550 90,41±3,38 0,400
Flexão do tarso (0) 70,69±2,37 66,16±4,04 0,460 71,69±3,88 0,760 69,13±4,38 0,750
*Valores de (p <0,05) representam diferenças significativas entre as médias na ANOVA, seguido do teste de scott-knott.
119
Embora não tenha sido observada variação significativa no ângulo de flexão do
tarso em nenhum grupo pode-se notar uma diminuição dos valores no grupo 30 dias (p>0,05)
e valores aproximados entre o pré-cirúrgico e o grupo 90 (p>0,05) (Tabela 2). Observou-se
que o tarso se matinha mais estendido aos 30 dias de pós-cirurgia, pela maior diferença entre
as curva Pré e Grupo 30 do ângulo do tarso durante o ciclo da marcha na Figura 6.
Figura 6- Representação gráfica do ângulo do tarso durante um ciclo da marcha de
ovinos fêmea, adulta, avaliada antes da cirurgia e aos 30, 60 e 90 dias de pós-
operatório.
120
4. Discussão
A melhora satisfatória dos parâmetros clínicos e cinemáticos nos intervalos
avaliados demostraram que a técnica de reconstrução anatômica pressfit do ligamento cruzado
cranial, empregando o enxerto autógeno do ligamento patelar é exequível em ovinos, com
melhora dos resultados clínicos e cinemáticos a partir dos 60 dias em pacientes submetidos à
substituição do ligamento. Os resultados favoráveis da técnica pressfit estão relacionados à
maior estabilidade da articulação femorotibiopatelar e resistência à tração do autoenxerto
como substituto do ligamento cruzado cranial de acordo com Pavlik et al.21
e Halder24
. Estes
autores realizaram reconstrução anatômica em seres humanos e concluíram que a técnica
fornece estabilidade adequada para reconstrução do ligamento cruzado anterior.
A seleção do membro direito para substituição do ligamento cruzado cranial foi
por conveniência e padronizada para todos os grupos. Estudos empregando cães da raça
Labrador comprovaram que não existem diferenças estatísticas dos parâmetros cinemáticos
entre o membro pélvico direito e esquerdo25,26
, e estudos com ovinos da raça Santa Inês
também comprovaram que não existem diferenças estatísticas entre os lados em membros
torácicos e pélvicos20
. Logo, as análises cinemáticas e as avaliações clínicas não tiveram
influência em relação ao lado operado.
A diminuição do grau de claudicação e melhor apoio do membro ocorreram de
forma gradativa e progressiva durante os 90 dias de avaliações pós-cirurgia. Em casos de
degeneração articular observa-se o contrário, normalmente a claudicação é progressiva e
associada a dor27
. O período de recuperação e melhora na deambulação dos animais foi menor
do que o relatado por Muzzi et al.23
e Biasi et al.28
que empregaram técnicas intracapsulares
para reconstrução do ligamento cruzado cranial e observaram períodos de claudicação de até
16 semanas. No estudo de Muzzi et al.23
foi descrito que a recuperação se estendeu até os 120
dias e com resultados melhores ao associar a fisioterapia ao tratamento.
No presente trabalho, a melhora do apoio e da deambulação pode estar
relacionada diretamente com a estabilidade articular e indiretamente com ausência de sinais
degenerativos articulares. Segundo Vasseur16
, a instabilidade articular, devido à perda de
função estabilizadora do ligamento, desencadeia claudicação e osteoartrite. Apenas em casos
raros a osteoartrite leva a instabilidade articular por perda funcional do ligamento, sendo,
nesses casos, considerada causa primária da lesão29
.
A crepitação da articulação femorotibiopatelar aos 15 dias após a cirurgia foi mais
evidente devido a possíveis pequenos fragmentos ósseos e cartilagíneos livres intra-
121
articulares, resultantes da confecção dos tuneis ósseos no fêmur e tíbia para colocação e
fixação do enxerto. Outra possível causa seria a maior tensão inicial do enxerto fixado,
aumentando a pressão entre as superfícies articulares. Carrig30
afirma que normalmente a
crepitação articular está relacionada à presença de osteófitos; no entanto, ao longo das
semanas, observou-se diminuição gradativa da crepitação, possivelmente por degradação dos
fragmentos livres e discreto relaxamento do enxerto sem perda da função estabilizadora.
Pavlik et al.21
utilizando essa técnica deste estudo empregaram uma tração no enxerto
suficiente para estabilizar a articulação ponderando sobre possíveis perdas de tensão com a
ligamentização.
A dor associada aos movimentos de flexão e extensão da articulação é observada
de forma marcante apenas nas duas primeiras semanas pós-cirurgia, e está associada à
inflamação da articulação e musculatura adjacentes inerentes ao procedimento. Naredo et al.31
enfatiza a sensibilidade dolorosa progressiva como sintoma predominante no processo
degenerativo articular. Os animais não foram medicados com anti-inflamatórios e mesmo
assim observou-se diminuição gradativa da sensibilidade dolorosa articular ao longo das
semanas. Segundo Rousseau e Garnero32
, para haver a presença de processo articular
degenerativo todos os achados clínicos devem ser considerados, já que ocorrem de forma
concomitante em menor ou maior grau. No entanto, é necessário mais que avalições clínicas
para descartar um possível início de processo degenerativo articular33
.
Neste estudo, a claudicação e crepitação melhoraram de forma gradativa até os 90
dias, portanto, sem evidências clínicas de degeneração da articulação. Estes achados podem
estar relacionados a uma boa função estabilizadora do enxerto implantado. Em contrapartida,
Muzzi et al.23
relatou sinais clínicos e radiográficos de osteoartrite em alguns animais aos 30
dias após a cirurgia e 50% dos animais apresentavam formação osteofítica acentuada aos 90
dias após a cirurgia. Vale ressaltar que apesar dos resultados clínicos favoráveis encontrados
neste estudo, Penha et al.34
e Geels et al.35
afirmam que não há uma técnica capaz de impedir
a progressão da osteoartrite, devido às mudanças celulares e nos componentes da matriz
extracelular que alteram a síntese de colágeno diminuindo a organização dos condrócitos e,
consequentemente, levando à perda da matriz fibrilar e dos proteoglicanos.
A aquisição dos animais de uma propriedade criadora de ovinos da raça Santa
Inês favoreceu a execução da coleta de dados no laboratório de biomecânica devido ao
comportamento dócil e interatividade diária dos animais com pessoas. A dificuldade da coleta
acontecia algumas vezes devido à falta de cooperação do animal em caminhar e não por
comportamento hostil. Kim e Breur8 utilizando animais da raça Suffolk relataram que a
122
análise da marcha na espécie não é adequada devido ao comportamento de rebanho dos
animais. Porém, Agostinho et al.36
e Faria et al.20
utilizaram em suas pesquisas animais da
raça Santa Inês para determinação de parâmetros cinéticos e têmporo-espaciais e concluíram
que a raça pode ser empregada em pesquisas de análise da locomoção. Os animais
caminhavam sobre a plataforma estimulados pelo oferecimento de alimento e pelo hábito
comportamental de rebanho em ficar sempre próximo a outros animais, poupando tempo de
treinamentos com cabrestos. Valentin et al.37
excluíram da pesquisa dois animais que se
recusaram a andar na esteira e Agostinho et al.36
treinaram os animais durante três semanas
para caminharem puxados em cabrestos. Segundo os autores a técnica de cabresteamento
minimiza a quantidade de tentativas para obtenção de coletas válidas.
A idade e peso médio (17 meses e 28 quilos) dos ovinos utilizados neste estudo
influenciaram nos parâmetros cinemáticos gerando resultados diferentes dos trabalhos
realizados por Valentin et al.37
e Kim e Breur8 que utilizaram animais com maior peso e
idade. Segundo Faria et al.20
e Agostinho et al.36
as variações de tamanho corporal, peso e
idade influenciam na análise da marcha de ovinos hígidos. Os parâmetros cinemáticos
normais para comparação neste estudo baseou-se na avaliação da marcha realizada antes da
reconstrução anatômica do ligamento cruzado cranial. Segundo Martini et al.38
o ovino está
sexualmente maduro entre sete e 12 meses, porém a época final de fechamento da placa
epifisária dos ossos longos pode estender-se até 36 meses, e a maturidade esquelética
influencia no estudo da locomoção desses animais.
O comprimento do passo diminuiu aos 30 e 60 dias pós-cirurgia sem diferença
estatística nos três grupos quando comparados ao pré. A menor amplitude articular e um grau
discreto de dor nas primeiras semanas pós-cirurgia implicam em maior quantidade de passos
com menor tempo de apoio e, consequentemente, com menores comprimentos. Agostinho et
al.36
encontraram valores de comprimento do passo de ovinos jovens e adultos maiores do
que os relatados neste estudo. Valentin et al.37
também relataram comprimentos de passo
maiores em animais mais velhos e pesados. Fatores como tamanho corporal podem estar
envolvidos na diferenciação dos resultados de comprimento do passo entre estudos
cinemáticos em ovinos20
.
A largura do passo também apresentou diminuição significativa em todos os
grupos, possivelmente, por uma adaptação do animal em poupar o apoio realizando adução e
menor distribuição de peso no membro operado, e, ainda, por uma rotação medial da tíbia
devido à tensão aumentada do enxerto. Tapper et al.19
relatam que a instabilidade do
ligamento gera translação cranial da tíbia e abdução do membro imediatamente após a
123
ressecção do ligamento e em longo prazo uma adução e rotação medial da tíbia devido a
fibrose, contração muscular alterada e alterações na congruência das superfícies articulares.
A duração da fase de apoio e balanço apresentou diferença estatística nos grupos
30 e 60. O tempo menor de apoio nestes grupos está relacionado à sensibilidade do membro e
a diminuição da amplitude articular da articulação femorotibiopatelar, resultados estes
relacionados à avaliação clínica de sensibilidade dolorosa e angulares da articulação
femorotibiopatelar. Kim e Breur8 realizaram estudos em ovinos hígidos e encontraram valores
de apoio (68,89%) maiores e de balanço (31,11%) menores do que os encontrados na
avaliação pré-operatória deste estudo, inferindo novamente a influência do peso e idade sobre
os parâmetros cinemáticos. O aumento da fase de balanço pós-cirurgia está relacionado a
proteção do membro operado e distribuição de peso. Agostinho et al.36
encontraram valores da
fase de balanço (38,85%) próximo aos encontrados neste estudo (40,45%). Aos 90 dias de
avaliação os valores de apoio e balanço foram bem próximos da avaliação pré-cirúrgica,
resultando na melhora clínica e das variáveis cinemáticas dos animais.
Os ângulos de flexão da articulação femorotibiopatelar aumentaram
significativamente aos 30 dias pós-cirurgia devido a sensibilidade dolorosa provocada pelo
procedimento. Porém aos 60 e 90 dias o aumento foi menor e não significativo, indicando
melhora clínica e retorno da função. Tapper et al.10
afirmam que a instabilidade ligamentar
aumenta o ângulo anterior de flexão da articulação femorotibiopatelar na tentativa de
minimizar as cargas aplicadas sobre o membro e ligamento durante o apoio imediatamente
antes e após a ruptura, e essas mudanças podem ser fatores importantes para o
desenvolvimento da degeneração articular. Os ângulos de flexão da articulação
femorotibiopatelar encontrados neste estudo foram menores do que os relatado por Faria et
al.20
, que encontraram valores de flexão do articulação femorotibiopatelar de 103 e 95 graus
em ovinos jovens e adultos, respectivamente.
O ângulo de flexão do tarso se manteve inalterado nos grupos 60 e 90 dias.
Apenas no grupo 30 dias observou-se uma diminuição não significativa como medida de
compensação do membro no momento do apoio e de diminuição de cargas. Faria et al.20
avaliaram os ângulos do tarso em ovinos jovens e adultos clinicamente saudáveis da raça
Santa Inês e encontraram valores menores do que os encontrados neste estudo. Provavelmente
a maior extensão do membro esteja relacionada com a diminuição do ângulo da articulação
femorotibiopatelar.
No tempo experimental deste estudo não foram observados sinais clínicos e
alterações cinemáticas consistentes com osteoartrite. Frank et al.15
descreveram, como
124
resultado de maior importância em sua pesquisa, as alterações cinemáticas da marcha e lesões
articulares compatíveis com osteoartrite em nove ovinos 20 semanas após ressecção do
ligamento cruzado cranial e do menisco. Embora os sintomas de instabilidade tenham sido
melhorados com a reconstrução do ligamento, evidências indicam que a cinemática normal da
articulação femorotibiopatelar não foi restaurada39
. Anormalidades cinemáticas residuais
podem expor o paciente a um risco aumentado de lesões ou podem estar associadas com o
retorno de sinais de dor ou instabilidade em longo prazo19
.
Entretanto, Tapper et al.19
afirmam que, com ou sem a reconstrução do ligamento
cruzado cranial, a degeneração articular acontecerá se houver algum comprometimento desse
ligamento. Logo, sugerem-se estudos que avaliem em longo prazo a estabilidade do enxerto
empregando a técnica pressfit quanto ao início dos sinais de doença articular degenerativa.
125
5. Conclusão
Ovelhas da raça Santa Inês, adultas jovens, submetidas à técnica de substituição
anatômica pressfit do ligamento cruzado cranial, utilizando enxerto autógeno de ligamento
patelar, retomam a função do membro aos 90 dias após a cirurgia com mínimas alterações
clínicas e cinemáticas.
126
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129
CAPÍTULO 4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização e concretização da pesquisa ao nível de doutoramento requer
dedicação, ampla compilação da literatura sobre assuntos específicos e relacionados,
planejamento, organização, investimento, tempo e, sobretudo, compromisso e liderança. A
ética, respeito e empenho de uma equipe sincronizada e treinada determinam o sucesso da
experimentação. O manejo correto dos animais antes, durante e após as avaliações reflete
diretamente no bem estar e consequentemente nos resultados.
A aquisição de animais de peso e estatura semelhantes confere um fator de
dificuldade para formação de um grupo homogêneo. Os valores de ovinos puros da raça Santa
Inês podem inviabilizar a pesquisa pelo custo elevado dos animais. Para a compra dos animais
deste estudo foi utilizado recurso da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade
Federal de Goiás em parceria com o programa de pós-graduação em Ciência Animal. A falta
de financiamento do projeto dificultou a realização da experimentação em todas as etapas e,
foi necessária a utilização de recursos próprios para custear a alimentação e suplementação
dos animais e parte do material de consumo e instrumentais utilizados para os procedimentos
cirúrgicos.
O manejo dos animais para realização das avaliações periódicas e seu
deslocamento das baias ao laboratório de biomecânica da Faculdade de Educação Física
dispensava tempo, no mínimo dois períodos do dia durando mais de oito horas, e necessitava
pelo menos de três pessoas com força suficiente para carregá-los e contê-los. A equipe
formada na sua maioria por mulheres apresentava dificuldade na execução destas atividades
que exigiam maior esforço físico.
A dificuldade de execução da técnica demandou treinamento prévio em animais
pilotos e acompanhamento na rotina cirúrgica ortopédica humana durante dois anos. A curva
de aprendizagem da técnica ultrapassou 30 procedimentos realizados em ovinos para
conseguir redução do tempo cirúrgico e colheita e fixação adequada do enxerto. O
comportamento dócil dos animais facilitou a realização do pós-operatório, no entanto, a
manutenção dos animais em baias individuais e o comportamento de rebanho da espécie
aumentou o estresse dos animais.
Os mecanismos fisiológicos, meios diagnósticos e formas de tratamento da
osteoartrite não estão totalmente esclarecidos e são insuficientes para o completo
entendimento desta artropatia incapacitante e debilitante em seres humanos e animais. As
alterações celulares e moleculares de caráter degenerativo progressivo que acometem, em
130
maior ou menor grau, as articulações sinovias estão relacionadas também a rupturas
ligamentares e instabilidade. O estudo induzido da ruptura do ligamento cruzado cranial com
imediata reconstrução e avalições seriadas, em curtos intervalos, auxiliam a compreensão da
patogênese da osteoartrite de forma sequencial e evolutiva.
As técnicas de reconstrução do ligamento cruzado cranial têm por objetivo
comum a estabilização da articulação e menor alteração na sinóvia e cartilagem articular,
consequentemente diminuição dos estímulos celulares, menor liberação de metaloproteinases
e retardo na instauração da osteoartrite. Técnicas que preconizam a colocação de enxertos
autógenos de forma anatômica, respeitando a origem e inserção do ligamento original,
promovem maior estabilização, retorno precoce da função do membro e ausência de sinais
degenerativos articulares 90 dias após a reconstrução.
Os métodos clássicos e mais acessíveis na rotina clinica-cirúrgica para o
diagnóstico da osteoartrite secundária à ruptura do ligamento cruzado cranial são os
radiográficos e ultrassonográficos. Embora a radiografia na maioria das vezes, seja o exame
comumente empregado para diagnóstico e avaliação do grau de acometimento da osteoartrite,
existe meios de diagnóstico por imagem que são mais indicados para avaliação de tecidos
moles e estruturas intra-articulares, como a ultrassonografia. Também, o exame artroscópicos
possibilita uma avaliação magnificada in situ particularmente das superfícies articulares,
ligamentos e membranas internas. Desta forma, observa-se que não há o melhor ou pior
exame e sim a indicação correta para o que se pretende avaliar, pois todos os exames
funcionam de forma complementar.
A combinação de exames imaginológicos e dosagem de citocinas pró-
inflamatórias presentes no liquido sinovial evidenciam o caráter inflamatório dos achados
radiográficos e ultrassonográficos. A inflamação sustentada promove degradação progressiva
por catabolismo da matriz extracelular e cartilagem articular. À medida que a degradação
ocorre observa-se radiograficamente neoformação e remodelamento ósseo, e
ultrassonograficamente irregularidade da cartilagem articular com aumento da ecogenicidade
intra-articular pela formação de fibrose.
A cinemática e avaliação clínica da locomoção auxiliam no diagnóstico de
osteoartrite pela observação anômala da marcha após a reconstrução do ligamento cruzado
cranial, podendo ocorrer claudicação persistente ou piora progressiva. A instabilidade
resultante de uma marcha alterada é o principal fator relacionado à instauração e progressão
das doenças degenerativas articulares. A avaliação biomecânica envolve recursos
tecnológicos precisos quando comparada ao simples exame clínico da marcha isoladamente,
131
predizendo, especificadamente, em que momento da marcha houve alteração e o quanto
alterado foi. Nas rotinas clínicas devem-se inserir avaliações cinéticas e cinemáticas para
diagnóstico e acompanhamento de pacientes com osteoartrite a fim de observar precocemente
alterações durante o movimento que poderão futuramente ocasionar perda funcional da
articulação.
Sugere-se com este estudo a realização de pesquisas que avaliem a técnica em
tempos superiores a 90 dias para elucidar a estabilização articular e retardo dos sinais clínicos
de osteoartrite. Achados histopatológicos sugestivos de doença articular degenerativa podem
não progredir para um processo de osteoartrite em longo prazo, haja vista que as lesões inicias
possam ter sido provocadas pelo procedimento cirúrgico.
132
ANEXO I
QUADRO 1- Escores microscópicos de extensão de superfície afetada por lesão estrutural com graduação maior que 3 da cartilagem troclear e
do côndilo de acordo com OARSI (Osteoarthritis Research Society International) (LITTLE et al., 2010)
% de superfície de área afetada através de todo côndilo femoral e tróclea
Sem lesão estrutural estendendo abaixo de 10% de profundidade 0
Menos de 10% de área de superfície com lesão estrutural estendendo abaixo de 10% de profundidade 1
10-25% de área de superfície com lesão estrutural estendendo abaixo de 10% de profundidade 2
26-50% de área de superfície com lesão estrutural estendendo abaixo de 10% de profundidade 3
51-75% de área de superfície com lesão estrutural estendendo abaixo de 10% de profundidade 4
Mais de 75% de área de superfície com lesão estrutural estendendo abaixo de 10% de profundidade 5
QUADRO 2- Escores de avaliação de lesões em ligamento implantado
QUADRO 3- Escores de avaliação de lesões em ligamento implantado.
HE/ Picrosirius Picrosirius
0 Ausente POLIMORFONUCLEAR PL 3 VERMELHO
1 DISCRETO Focal ou menos 30% MONONUCLEAR MN 1 VERDE
2 MODERADO Multifocal ou 30-70% GRANULOMATOSO GR AS AUSENTE
3 ACENTUADO Difuso ou mais de 70%
HE/ Picrosirius
0 Ausente POLIMORFONUCLEAR PL
1 DISCRETO Focal ou menos 30% MONONUCLEAR MN
2 MODERADO Multifocal ou 30-70% GRANULOMATOSO GR
3 ACENTUADO Difuso ou mais de 70%
133
ANEXO I (continuação)
QUADRO 4- Escores microscópicos de cartilagem troclear e do côndilo pelo Sistema de Mankin modificado de acordo com OARSI
(Osteoarthritis Research Society International)
Escore de OARSI para osteoartrite
Estrutura (escore da pior área no
campo de visão)
Densidade de
condrócitos
(média de escore
para todo o campo
de visão na
cartilagem não
calcificada)
Clones celulares (escore
de todo o campo de
visão)
Coloração da matriz
(Azul de Toluidina)
(Escore da pior área no
campo de visão da
superfície da cartilagem
articular para baixo)
Integridade da Tidemark
(Escore da pior área no campo
de visão)
Superfície lisa/ normal 0 Normal 0 Normal 0 Coloração normal 0 Plano subcondral intacto e
TM único
0
Discreta irregularidade na
superfície (pouco alterada)
1 Discreta redução
ou aumento
1 Algumas duplicações
(2 a 3/campo)
1 Redução da coloração
até a zona média (1/3 de
profundidade)
1 Plano subcondral intacto e
TM duplicado
1
Moderada irregularidade na
superfície (enrugada)
2 Moderada
redução
2 Múltiplas duplicações
(mais de 3)
2 Redução da coloração
até a zona profunda (2/3
de profundidade)
2 Vasos sanguíneos através do
plano do osso subcondral e
da cartilagem calcificada
2
Acentuada irregularidades na
superfície (fragmentação, fissura,
fibrilação em menos de 10% de
profundidade)
3 Acentuada
redução
3 Duplicações ou
Triplicações
3 Redução da coloração
até a zona calcificada
(toda profundidade)
3 TM infiltrado por vasos
sanguíneos
3
Fissura na zona de transição (1/3
de profundidade)
4 Ausência de
células
4 Ninhos de múltiplas
células ou ausência de
células na lesão
4 Ausência de coloração 4
Fissura na zona radial (2/3 de
profundidade) 5
Fissura na zona calcificada (toda
profundidade)
6
Erosão ou acentuada fibrilação
para a zona média (1/3)
7
134
CONTINUAÇÃO
Erosão ou acentuada fibrilação
para a zona profunda (2/3 de
profundidade)
8
Erosão ou acentuada fibrilação
para a zona calcificada (toda
profundidade)
9
Erosão ou acentuada fibrilação
para o osso subcondral
10
TM= Tidemark
135
ANEXO II
136
137