avaliação clínica, endoscópica e histopatológica de cães com
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Universidade Federal Fluminense
Programa de Pós-Graduação Medicina Veterinária
Área de concentração Clínica e Reprodução Animal
CLARICE MARANTE CASCON
AVALIAÇÃO CLÍNICA, ENDOSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA DE CÃES COM DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESTINAL.
Niterói
2011
CLARICE MARANTE CASCON
AVALIAÇÃO CLÍNICA, ENDOSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA DE CÃES COM DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESTINAL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Clínica e Reprodução Animal.
Orientadora: Profª Drª Ana Maria Reis Ferreira
Co-orientadora: Profª Drª Marcela Freire Vallim de Mello
Niterói
2011
Cascon, Clarice Marante
Avaliação clínica, endoscópica e histopatológica de cães com Doença Inflamatória Intestinal.
67 f.
Dissertação de mestrado (Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense)
Bibliografia: f. 53-64
1. Doença Inflamatória Intestinal. 2. cão. 3. Gastrite.
4. Diagnóstico. 5. Patologia I. Universidade Federal Fluminense. II. Título.
CLARICE MARANTE CASCON
AVALIAÇÃO CLÍNICA, ENDOSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA DE CÃES COM DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL.
Orientadora: Profª Drª Ana Maria Reis Ferreira
Co-orientadora: Profª Drª Marcela Freire Vallim de Mello
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Clínica e Reprodução Animal.
Aprovada em ___________________ de 2011.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________
Profª. Drª.Ana Maria Reis Ferreira - Orientadora
Universidade Federal Fluminense
__________________________________________
Profa. Dra. Marcia Carolina Salomão Santos
Universidade Federal Fluminense
__________________________________________
Profª. Drª. Daniela de Carvalho Martins
Universidade do Grande Rio
Niterói
2011
DEDICO
Ao meu marido Luiz, com amor, admiração e gratidão por sua compreensão, carinho, presença e incansável apoio ao longo do período de elaboração deste trabalho. Aos meus queridos pais, Silvia e Pedro, que iluminaram o caminho da minha vida me educando. Pelos ensinamentos que formaram os alicerces de minha história.
Aos pacientes, objetivo maior de toda atividade científica.
AGRADECIMENTOS
À Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para superar as dificuldades e por mostrar os caminhos nas horas incertas. À Profa. Dra. Ana Maria Reis Ferreira pela orientação deste estudo, pela confiança, amizade e por ter aberto as portas do laboratório permitindo a realização deste trabalho. À Profa. Dra Marcela Freire Vallim de Mello pela coorientação e apoio na realização deste trabalho. À Profa. Dra. Juliana Silva Leite pela ajuda na realização das fotos e no aprendizado da incansável pesquisa do Helicobacter spp. nos cortes histológicos. Ao Prof. Dr. Walter Lilenbaum agradeço por todos os ensinamentos e conselhos que sempre me auxiliaram no caminho da pesquisa. Aos funcionários da pós graduação, Julia Gleich e Sydnei G. Cordeiro, da pela atenção e competência com que sempre me atenderam.
Aos amigos de graduação Carla Salavessa, Carlos Magno A. Mariano, Larissa B. Geovú e Diogo B. de Souza pelo incentivo e apoio. Ao amigo Marcus Vinicius Machado pelo incentivo no início do aprendizado da endoscopia e por me contagiar com seu entusiasmo na melhoria da medicina veterinária.
À toda minha família, que sempre me apoiou em todas as etapas de minha vida e por acompanharem de perto a minha caminhada, me apoiando, incentivando e vibrando com as conquistas.
RESUMO
O sistema imune intestinal é constantemente exposto a uma enorme variedade de
antígenos. Quando a homeostase deste sistema é interrompida, um estado inflamatório
crônico pode se instalar. Esta inflamação crônica provoca inúmeros sintomas tais como
diarréia, vômitos, alteração do apetite, perda de peso entre outros, que interferem na
qualidade de vida dos animais e de seus proprietários. No presente estudo foram
avaliados 20 animais pertencentes à espécie Canis familiaris, das seguintes raças:
Poodles, Pastor Alemão, Schnauzer, Beagle, S.R.D., ChowChow, Pinsher, Yorkshire
Terrier, Labrador Retriever, West Highland White Terrier e Cocker Spaniel Inglês, sendo
7 machos e 13 fêmeas, com idade variando entre 20.4 a 189.6 meses, que
apresentavam cronicidade dos sintomas característicos da Doença Inflamatória
Intestinal. O estudo foi prospectivo, transversal, realizado em cães atendidos no
Hospital Veterinário da Universidade Federal Fluminense (UFF) e em clínicas privadas
do município do Rio de Janeiro. O objetivo foi avaliar a Doença Inflamatória Intestinal
em cães (Canis familiaris) através do exame endoscópio e histopatológico. Os animais
foram submetidos à endoscopia digestiva alta sob anestesia geral inalatória. Amostras
de mucosa gastroduodenal, obtidas através de biópsias endoscópica, foram coradas
por Hematoxilina Eosina e Giemsa modificado e submetidas à análise histopatológica e
pesquisa de Helicobacter spp., respectivamente. O teste rápido da urease também foi
realizado. Os sintomas clínicos, os achados macro e microscópicos foram confrontados
e correlacionados. Concluímos neste estudo que foi possível estabelecer correlação
entre a alteração da consistência das fezes com enantema de corpo; aumento do
número de evacuações com enantema de corpo; perda de peso com enantema de
antro, corpo e duodeno. Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário gástrico com edema de
pregas gástricas, erosão plana, enantema de corpo e com a presença de líquido de
estase e Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário duodenal com úlcera duodenal,
enantema de duodeno e com a presença de líquido de estase. A hiperplasia de folículo
linfóide foi correlacionada com erosão plana gástrica. Alteração do apetite foi
correlacionada à presença de infiltrado inflamatório linfoplasmocitário gástrico, com
edema de duodeno e com positividade no teste da urease.
.
Palavras-chave: Vômito; diarréia; endoscopia; Canis familiaris; Infiltrado inflamatório.
ABSTRACT
The intestinal immune system is constantly exposed to a wide variety of antigens. When
the homeostasis of this system is disrupted, a chronic inflammatory state may settle.
This chronic inflammation causes many symptoms such as diarrhea, vomiting, change in
appetite, weight loss, among others, that affect the quality of life of animals and their
owners. In this study we evaluated 20 animals belonging to the species Canis familiaris,
the following breeds: Poodles, German Shepherd, Schnauzer, Beagle, SRD,
ChowChow, Pinsher, Yorkshire Terrier, Labrador Retriever, West Highland White Terrier
and Cocker Spaniel, 7 males and 13 females, with ages ranging from 20.4 to 189.6
months, who had the symptoms characteristic of chronic inflammatory bowel disease.
The study was a cross-performed on dogs in the Veterinary Hospital of Universidade
Federal Fluminense (UFF) and private clinics in the municipality of Rio de Janeiro. The
objective was to assess IBD in dogs (Canis familiaris) through the endoscope
examination and histopathology. The animals underwent endoscopy under general
inhalation anesthesia. Gastroduodenal mucosa samples obtained by endoscopic
biopsies were stained with hematoxylin eosin and modified Giemsa and subjected to
histopathological analysis and research of Helicobacter spp., respectively. The rapid
CLO test was also performed. The clinical symptoms, gross and microscopic findings
were compared and correlated. We conclude that this study was to establish possible
correlation between changes in stool consistency with enanthema body, increased
number of bowel movements with enanthema body, lose weight with enanthema the
antrum, body and duodenum. Lymphoplasmacytic inflammatory infiltrate with edema of
the gastric folds gastric erosion flat enanthema body and the presence of liquid stasis
and lymphocytic inflammatory infiltrate with duodenal ulcer duodenal enanthema
duodenum and the presence of liquid stasis. Hyperplasia of lymphoid follicles was
correlated with erosion flat stomach. Appetite changes was correlated to the presence of
gastric lymphocytic infiltrate, with edema of the duodenum and with a positive CLO test.
Key words: Vomiting; diarrhea; endoscopic; Canis familiaris; inflammatory infiltrate.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Dados demográficos, clínicos e endoscópicos de cães com Doença
Inflamatória Intestinal.
Tabela 2 – Dados demográficos, histopatológicos e teste da urease de cães com
Doença Inflamatória Intestinal.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Índice de Atividade da Doença Inflamatória Intestinal Canina (Jergens, 2003)
Quadro 1 – Classificação de esofagites por Savary-Miller
Figura 2 – Classificação de Savary-Miller para classificação de esofagite (Fonte:
Abrahão Jr. LJ, Classificação das Esofagites, in: Atualização em Gastroenterologia,
2010).
Figura 3 – Distribuição racial dos cães com Doença Inflamatória Intestinal. UFF, Rio de
Janeiro-RJ. 2011.
Figura 4 – Distribuição dos sintomas clínicos apresentados pelos cães com Doença
Inflamatória Intestinal. UFF, Rio de Janeiro-RJ. 2011.
Figura 5 – Distribuição das alterações endoscópicas apresentadas pelos cães com
Doença Inflamatória Intestinal. UFF, Rio de Janeiro-RJ. 2011.
Figura 6 – Distribuição das alterações histopatológicas apresentadas pelos cães com
Doença Inflamatória Intestinal. UFF, Rio de Janeiro-RJ. 2011.
Figura 7 – Distribuição do infiltrado linfocítico plasmocitário encontrado na avaliação
histopatológica da mucosa gástrica e duodenal dos cães com Doença Inflamatória
Intestinal. UFF, Rio de Janeiro-RJ. 2011.
Figura 8 - Cão com Doença Inflamatória Intestinal. A – Congestão mucosa gástrica B – Helicobacter sp. na mucosa gástrica (setas) C – Infiltrado Inflamatório linfoplasmocitário na lâmina própria (seta) e Folículo Linfóide (FL). D – Hemorragia (seta). E – Focos hemorrágicos na mucosa duodenal. F – Folículo Linfóide (FL). A, C – F: Coloração HE. B – Coloração Giemsa modificado. A e D: aumento original 400X, B: aumento original 1000X, C, E e F: aumento original 100X. UFF – Rio de Janeiro- RJ.
LISTA DE ABREVIATURAS
AGP – α -1ácido glicoproteina
CIBDAI – Canine Inflammatory Bowel Disease Activity Index (Índice de Atividade da Doença Inflamatória Intestinal em cães)
cm - Centímetro
CRP – Proteína C –reativa
DII – Doença Inflamatória Intestinal
ELP – Enterite Linfoplasmocitária
FNT – Fator de Necrose Tumoral
HAP - Haptoglobina
HE – Hematoxilina-Eosina
IgE – Imunoglobulina E
IL – 12 – Interleucina 12
MAMP – Microbios associados a padrão molecular
µm - micrometros
NOD2 - Nucleotide-Binding Oligomerization Domain Containing 2 (Domínio de oligomerização de ligação contendo 2 nucleotídeos)
PAMP – Patógenos associados a padrão molecular
PCR – Polymerase Chain Reaction (Reação em cadeia da polimerase)
PRR – Receptores de reconhecimento padrão
RNAm – Ácido ribonucléico mensageiro
S.R.D. – Sem Raça Definida
SAA - Amilóide sérica A
T CD 4 – Linfócito apresentador de antígeno
TLR – Toll Like Receptor (Receptor toll like)
SUMÁRIO
I) Introdução
II) Revisão de literatura
II.1) Etiopatogênese
II.2) Manifestações Clínicas
II.3) Diagnóstico
II.4) Diagnóstico Histológico
II.5) Tratamento
II.6) Prognóstico
III) Objetivos
III.1) Objetivo geral
III.2) Objetivos específicos
IV) Materiais e métodos
IV.1) Desenho do Estudo
IV.2) Animais
IV.3) Preparo dos animais para exame o endoscópio
IV.4) Exame endoscópico e coleta de material
IV.5) Teste rápido da urease
IV.6) Processamento histopatológico
IV.7) Avaliação histológica das amostas
IV.8) Análise estatística
V) Resultados
V.1) Escolha do tema
V.2) Dados demográficos
V.3) Achados clínicos
V.4) Alterações Endoscópicas
V.5) Teste da urease
V.6) Alterações Histológicas
V.7) Correlação achados clínicos e endoscópicos
V.8) Correlação endoscópicos e histopatológicos
V.9) Correlação achados clínicos e histopatológicos
VI) Discussão
VII) Conclusão
VIII) Revisão Bibliográfica
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I – INTRODUÇÃO
Embora existam registros históricos de muitos séculos atrás de estudos das
gastrites e seus sintomas, foi com o trabalho de Schindler, em 1947, que a pesquisa e o
conhecimento das gastrites alcançou grande desenvolvimento. Por meio de biópsias
gastroscópicas e intraoperatótrias, este autor tentou relacionar os achados macro e
microscópicos do estômago de humanos. Ele diferenciou gastrite aguda e crônica
estabelecendo os termos “gastrite crônica superficial” e “gastrite crônica atrófica”.
O marco seguinte de extrema importância foi a capacidade de realizar biópsias
do estômago através do endoscópio sem recorrer a laparotomia o que foi seguido pela
introdução de instrutmentos flexíveis de fibra óptica que permitiram obter biópsias
orientadas (WOOD et al, 1949, HIRSCHOWITZ et al, 1957).
Na Medicina Veterinária nosso conhecimento acerca das várias manifestações
da Doença Inflamatória Intestinal (DII) se expandiu nos últimos 20 anos. Nosso
reconhecimento de que esta síndrome é uma doença altamente prevalente em cães e
gatos não ocorreu até meados dos anos 80 (TAMMS, 2005). Os relatos iniciais incluíam
as observações clínicas de síndrome de má absorção no gato (1969) e um único relato
de caso de um gato que foi descrito na época como colite ulcerativa (1972). Vários
relatos iniciais sobre DII em cães, focando-se na colite ulcerativa histiocítica na raça
Boxer, apareceram em jornais humanos entre 1967 e 1970.
A DII idiopática é a forma mais comum de doença intestinal crônica em cães
(HALL AND SIMPSON, 2000; JERGENS AND WILLARD, 2000).
O termo Doença Inflamatória Intestinal é aplicado na medicina veterinária a uma
inflamação idiopática, crônica em qualquer área do trato gastrointestinal de patogênese
desconhecida (STROMBECK, 1979). A doença é caracterizada por infiltração difusa na
lâmina própria por várias populações de células inflamatórias, incluindo linfócitos,
plasmócitos, eosinófilos, neutrófilos e macrófagos.
O diagnóstico é suspeitado em animais que apresentam sinais clínicos tais
como diarréia, vômito crônico, perda de peso e alterações do apetite e confirmado
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através do achado histopatológico de infiltrado inflamatório na lâmina própria (HALL
AND SIMPSON, 2000). A descrição patológica é realizada descrevendo-se o tipo
predominante de células inflamatórias envolvidas e a área do trato gastrointestinal
afetada (FLESJA, 1977).
Os animais afetados geralmente apresentam sintomas gastrointestinais
inespecíficos como alteração do apetite, vômito, perda de peso, diarréia, hematoquezia,
fezes com muco. Para serem considerados crônicos, os sintomas devem persistir por
mais de 3 semanas. É de extrema importância que outras causas de gastroenterocolite
sejam excluídas através da avaliação clínica e laboratorial. A alergia/intolerância
alimentar também deve ser excluida através de terapia dietética com uma nova fonte de
proteina ou proteina hidrolizada. O diagnóstico final é confirmado após a exlusão de
outras causas de gastroenterocolite, realização de biópsia endoscópica ou por
laparotomia e, demonstração histopatológica de inflamação intestinal (JERGENS et al,
2003). Apesar de ser uma patologia reconhecidamente comum em cães e gatos, sua
real prevalência permanece desconhecida. Descreve-se apenas que a DII é mais
prevalente em algumas raças tais com Pastor Alemão, Sharpei e Basenji.
Na rotina de trabalho com pequenos animais observa-se a grande frequência
com que os proprietários referem vômito, diarréia e falta de apetite. Quando realizada a
endoscopia digestiva alta, é comum observamos enantema gástrico e duodenal e na
histopatologia infiltrado inflamatório linfoplasmocitário. A partir dessas observações
surgiu o interesse de estudar a DII nos cães com o objetivo de conhecer melhor está
doença e sua associação com sinais clínicos.
O presente estudo teve como objetivo avaliar cães com distúrbios
gastrointestinais com sintomatologia crônica de vômito, diarréia, alterações do apetite e
perda de peso no Rio de Janeiro. Inúmeros estudos tentam explicar e conhecer melhor
a DII, mas poucos são realizados no Brasil, dificultando o conhecimento local da DII.
Como a etiopatogênese da doença é pouco conhecida supõe-se que possam existir
fatores locais que interfiram com o desenvolvimento da DII.
2 - FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
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A Doença Inflamatória Intestinal pode ser definida clinicamente como um
espectro de desordens gastrointestinais associadas à inflamação crônica do estômago,
intestino delago e/ou cólon de etiologia e patogênese desconhecidas (WASHABAU,
2004).
As doenças inflamatória intestinais são comuns em cães, abrangendo um vários
tipos histológicos que afetam todos as regiões do trato gastrointetstinal (GERMAN,
2000).
O diagnóstico clínico deve ser considerado quando o animal afetado apresenta
sintomas gastrointestinais tais como anorexia, vômito, perda de peso, diarréia,
hematoquezia, fezes com muco, persistentes por mais de 3 semanas, não responsíveis
às mudanças alimentares (nova fonte de proteina, proteina hidrolizada ou dietas de alta
digestibilidade) ou terapias sintomáticas (parasiticidas, antibióticos, protetores
gastrointestinais) e tendo excluído outras causas de gastroenterocolite através de
avaliação diagnóstica, complementado com evidência histológica de inflamação
intestinal (JERGENS et al, 2003).
2.1 – Etiopatogênese
A etiopatogênse da DII é desconhecida e acredita-se que um mecanismo imune
esteja envolvido. Dentre as possíveis causas destaca-se a resposta hipersensível do
hospedeiro a antígenos presentes no lúmen intestinal ou na mucosa (JERGENS et al,
2003).
Estudos indicam que a DII ocorre como resultado de uma interação anormal
entre bactérias comensais do lúmen intestinal e o sistema imune de indivíduos
geneticamente predispostos. O principal fator para o desencadeamento da DII é
provavelmente a suscetibilidade genética para a doença (RIOUX et al, 2005). Estudos
em pacientes humanos demonstram que existe uma significativa associação entre DII e
determinados marcadores genéticos tais como a mutação no gene CARD 15 ou TLR-4,
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que interferem principalmente com o reconhecimento e clareamento de bactérias
invasivas e a resposta imune inata (OGURA et al, 2001). Rioux (2005) sugere que, em
indivíduos suscetíveis, a flora bacteriana residente é o principal fator para o
desenvolvimento da inflamação intestinal (RIOUX et al, 2005).
O sistema imune intestinal é constantemente exposto a inúmeros antígenos
derivados da alimentação, componentes da microbiota endógena e organismos
patogênicos. O sistema imune intestinal realiza importante modulação de acordo com a
natureza do estímulo antigênico bloqueando patógenos, porém mantendo preservada a
tolerância para substâncias inofensivas. Se este delicado equilíbrio for quebrado um
estado inflamatório crônico pode se instalar (GERMAN, 2003).
Desordens tais como giardíase, supercrescimento bacteriano, infecção por
Campilobacter ou Salmonela, alergia alimentar, linfangiectasia e neoplasia podem
resultar em gastroenterite com infiltrado inflamatório em cães e gatos (ETTINGER,
1982).
A base imunomediada da doença pode ser reforçada pela indução da remissão
após administração de medicamentos imunomoduladores. O aumento de células IgE
positivas em cães doentes comparados a cães saudáveis é um outro aspecto que
também sugere o envolvimento de reações de hipersensibilidade na patogênese da DII
canina (LOCHER et al,2001), assim como o aumento da concentração de eosinófilos e
mastócitos em cães com gastroenterite eosinofílica (KLEINSCHMIDT et al, 2007). A
quebra da barreira mucosa, independentemente da causa primária (bactérias, agentes
químicos etc) também pode levar a exposição de antígenos, tornando o processo
crônico (GREGER et al, 2006) e é reforçado pela redução da apoptose de linfócitos,
como demonstrado em cães com DII comparados aos controles (DANDRIEUX et al,
2008).
Grande parte do conhecimento dos processos inflamatórios gastrointestinais
surgiu a partir de estudos em animais de laboratório. Nestes modelos ocorrem inúmeras
quebras do sistema imunológico da mucosa espontaneamente ou induzida que pode
levar à inflamação crônica sendo o resultado final semelhante entre os modelos do
19
ponto de vista patológico (GERMAN, 2003). Estes estudos experimentais sugerem que
o rompimento em qualquer uma das três áreas críticas (barreira mucosa, sistema imune
de mucosa e microbiota endógena) pode resultar em inflamação crônica (ELSON, 1999;
WATANABE, 1998).
A microbiota endógena é um fator crucial para o desenvolvimento da DII. A DII
geralmente não se desenvolve quando ratos são criados em um ambiente livre de
germes (ELSON, 1999). Estes achados indicam que o desenvolvimento de uma
resposta aberrante do sistema imune a componentes da microbiota endógena é de
grande importância para a patogênese da inflamação intestinal crônica e da DII
(DUCHMANN, 1995).
No estudo de Xenoulis (2008) foi observado um número reduzido de populações
bacterianas no intestino delgado de cães com DII (XENOULIS, 2008), o que também foi
observado em pacientes humanos com DII (OTT et al, 2004). Segundo Xenoulis (2008)
embora os cães portadores de DII apresentassem resultados semelhantes aos do
grupo controle no que diz respeito à colonização intestinal por bactérias do filo
Firmicutes e Proteobacteria, houve diferença significativa na proporção relativa dos
subgrupos destes filos. Os organismos do filo Bacteroidetes, que são comumente
encontrados no intestino delgado distal de seres humanos e são considerados
benéficos para a saúde do trato gastrointestinal, também estavam ausentes em
amostras da microbiota intestinal de cães no grupo com DII (XENOULIS, 2008), o que
reforça a hipótese de que na DII ocorre uma redução do número de bactérias benéficas
exacerbando algumas formas da doença (FRANK et al, 2007).
Inúmeras teorias tentam explicar a patogênese da DII em humanos destacando-
se: resposta autoimune a um antígeno luminal ou de mucosa, resposta imune anormal
a uma bactéria comensal ou a uma infecção causada por organismo patogênico que
permanece no tecido resultando em inflamação crônica ou provocando uma
desregulação ativa após a resolução da infecção (HENDRICKSON, 2002). É
amplamente reconhecido que a DII canina comporta-se de maneira similar à humana e
modelos experimentais da doença demonstraram que algumas características
patofisiológicas são compartilhadas com humanos como, por exemplo, o papel de
20
células T CD4, FNT (fator de necrose tumoral) e interleucina12 (IL -12) na mediação
inflamatória intestinal e a resposta a antígenos derivados de bactérias comensais
(HENDRICKSON et al, 2002, GERMAN et al 2003).
Um importante desenvolvimento na medicina humana foi a demostração do
envolvimento de diferentes subtipos de linfócitos (Th1eTh2) na DII, com predomíno de
Th1 na Doença de Crohn e Th2 na Colite Ulcerativa (JOSÉ LEÓN, et al 2006), que
ativam diferentes citocinas pró-inflamatórias (LUCKSCHANDER et al, 2010). Em cães,
diferente do homem, há uma ativação mista de Th1 e Th2 nas doenças inflamatórias
intestinais (CAVE, 2003, LUCKSCHANDER et al, 2010, GERMAN et al, 2001), levando
a expressão de citocinas distintas. Recentemente tem-se levado em consideração a
hipótese de que diferentes célulasTh podem estar envolvidas em diferentes tipos de DII
(KLEINSCHMIDT, 2007). Alguns autores têm demonstrado que os mastócitos podem
estar aumentados ou diminuídos, dependendo do infiltrado celular predominante e que
estes estão reduzidos na enterite linfo plasmocitária e aumentados na gastroenterite
eosinofílica, reforçando a hipótese de que existem caminhos patogênicos diferentes
para os dois tipos de doença inflamatória intestinal (Th1 para enterite linfoplasmocitária
e Th2 para gastroenterite eosinofílica) (KLEINSCHMIDT et al, 2007).
As células dos organismos dos vertebrados têm receptores capazes de
reconhecer patógenos (ou micróbios) através de associação de padrões moleculares
(PAMPs or MAMPs, respectivamente (MEDZHITOV AND JANEWAY, 2002). Esses
receptores de reconhecimento de padrões (PRR) convertem o processo de
reconhecimento em uma importante reação de defesa do hospedeiro. Uma família de
PRR são receptores Toll-like (TLRs), que coletivamente abrangem o reconhecimento
das PAMPs de toda a gama de microrganismos (KANZLER et al., 2007). Receptores
Toll-like (TLRs) são uma família de receptores funcionalmente importantes para o
reconhecimento de patógenos associados a um padrão molecular (PAMP), uma vez
que desencadeiam a resposta pró-inflamatória e aumentam a expressão de moléculas
co-estimulatórias, ligando a resposta inata rápida à imunidade adaptativa
(BONNEFONT-REBEIX, 2007).
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Os TLR são capazes de identificar patógenos e assim mediar a protecção contra
agentes infecciosos, mas o excesso de mediadores TLR podem causar alergias,
doenças auto-imunes ou aterosclerose (AKASHI-TAKAMURA AND MIYAKE, 2006).
Em cães, pouco se sabe sobre TLRs e a maioria dos estudos são restritos a
níveis de RNAm de TLR 2, 4 e 9. Pesquisadores japoneses seqüenciaram TLR 2, 4 e 9
em cães e foram os primeiros a relatar a presença de RNAm em diferentes tecidos
utilizando a PCR (HASHIMOTO et al., 2005; ISHIi et al., 2006). SWERDLOW et al.
(2006) demonstraram que TLR2, TLR4 e NOD2 RNAm são expressos em baixos níveis
em células epiteliais não estimuladas do cólon canino e podem ter aumento na
expressão da resposta a estímulos com os seus respectivos agonistas, como por
exemplo peptideoglicanos e lipopolissacarídeos. Além disso, um aumento na expressão
de TLR 2, 4 e 9 RNAm foi encontrado na DII canina
quando comparadas a níveis de RNAm em cães saudáveis (controles) e em cães com
diarréia alimentar responsiva (BURGENERE E JUNGI, 2007). Estes resultados são
semelhantes aos encontrados em seres humanos portadores de doença inflamatória
intestinal (TANAKA, 2008).
2.2 – Sintomas Clínicos
Os sinais e sintomas clínicos da DII em cães são altamente variáveis,
dependendo da localização e extensão do segmento do trato gastrointestinal afetado
(JERGENS, 1992; JACOBS, 1990). Essa diversidade de sinais e sintomas clínicos
dificulta a avaliação acurada dos efeitos das várias terapias na atividade inflamatória
(JERGENS, 1999).
A DII é descrita principalmente em animais de idade média a avançada, mas
cães e gatos jovens também podem ser afetados (LEICONDRE, 2004).
As manifestações clínicas da doença inflamatória intestinal em cães são
numerosas e inespecíficas, sendo os sinais clínicos mais comuns a perda de peso,
vômito persistente ou recorrente, diarréia (KLEINSCHMIDT, et al, 2007) e alterações do
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apetite (ETTINGER, 1982, JERGENS, 1992) freqüentemente associados com sinais
secundários como ascite (se hipoalbuminemia está presente) ou palidez de mucosas
(no caso de hemorragia gastrointestinal crônica) (GERMAN et al, 2003, STURGESS,
2005).
A DII é uma doença altamente individualizada, o que torna difícil a avaliação e a
comparação entre pacientes. Um índice numérico para avaliar o grau de atividade é
altamente desejável para aferir inicialmente a gravidade da DII e guiar estratégias
terapêuticas nos cães (JERGENS et al, 2003).
Jergens et al, 2003 desenvolveu o CIBDAI (Canine Inflamatory Bowel Disease
Activity Index) com o objetivo de avaliar e classificar a DII em cães sintomáticos, avaliar
a atividade da DII correlacionando dados laboratoriais (concentração sérica de PC-R,
haptoglobina (HAP), α - 1 glicoproteina ácida [AGP] e amilóide sérico A [SAA]),
histológicos e clínicos. Os parâmetros clínicos avaliados pelo autor incluíram: atividade,
apetite, vômito, consitência das fezes, freqüência das fezes e perda de peso. Cada
parâmetro é avaliado em um escore de 0 (sem alteração) a 3 (alteração grave) e a
soma dos valores é classificada em uma tabela que indica o grau de atividade da
doença (Figura 1). O autor concluiu que a avaliação da gravidade clínica (atividade) em
cães com DII é difícil e altamente variável. A condição clínica em um determinado
momento pode ser influenciada pela presença de inflamação intestinal ativa assim
como pelas conseqüências secundárias da inflamação, incluindo anemia e deficiência
de vitaminas,que contribuem para os vários sinais da doença gastrintestinal (JERGENS
et al, 2003). Este estudo foi o que mais se aproximou dos trabalho realizados em
humanos que utilizam além da classificação endoscópica e histológica dados clínicos e
laboratoriais dos pacientes DEARING, 1969, BEST et al, 1976, HARVEY E
BRADSHAW, 1980, VAN HEES, 1980, FAGAN, 1982, PRANTERA et al, 1988.
Vários índices laboratoriais e clínicos foram desenvolvidos para avaliar a
atividade da doença em pacientes humanos com doença de Crohn e colite ulcerativa
(BEST, 1976, HARVEY, 1980, VAN HEES, 1980, PRANTERA et al, 1988). O índice
mais comumente utilizado é o “Crohn Disease Activity Index” (BEST et al, 1976)
enfatiza principalmente parâmetros clínicos, enquanto outros índices incorporam
23
variáveis laboratoriais de atividade inflamatória (VAN HEES, 1980). O aumento nas
concentrações de proteína séricas como por exemplo PC-R e AGP se correlacionou à
atividade clínica da doença em pacientes humanos com DII (DEARING, 1969, FAGAN,
1982, PRANTERA et al, 1988).
Inúmeros índices têm sido utilizados para avaliar a atividade da DII em
cães, incluindo sinais clínicos (JERGENs et al, 1992, GUILFORD, 1996), graus
histológicos da inflamação da mucosa (JACOBS et al, 1990, ROTH et al, 1990,
JERGENS et al, 1992, WILCOX, 1992) análise fenotípica da resposta imune
celular, (JERGENS et al, 1996, STONEHEWER et al, 1998, JERGENS et al, 1999,
ELWOOD E GARDEN, 1999, GERMAN, 2001), mensuração de mediadores
inflamatórios tais como metabólitos do óxido nítrico (GUNAWARDANA et al, 1997,
Jergens et al, 1998) e expressão alterada de RNAm de citocinas transcripitase
(GERMAN et al,2000). Embora úteis em ambientes de pesquisa, sua aplicação na
rotina clínica é extremamente trabalhosa e tecnicamente desafiadora.
2.3 – Diagnóstico
O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos intermitentes ou persistentes de
diarréia e/ou vômito e/ou perda de peso e/ou redução do estado geral, associado a
evidências histológicas de infiltrado inflamatório na mucosa intestinal. Antes de
estabelecer o diagnóstico de doença inflamatória intestinal, é importante excluir todas
as outras possíveis causas de enterite crônica (CAVE, 2003, TAMS, 2003) tais como:
doenças infecciosas (bacterianas, parasitárias), alergia alimentar e neoplasias
(GASCHEN,2003), sendo a correção dietética importante ferramenta para excluir ou
confirmar diarréia responsiva a alimentação (LUCKSCHANDER, 2010).
Como o diagnóstico da DII em cães é feito por exclusão, é necessário a
realização de testes diagnósticos, como por exemplo, exames de urina, sangue e
parasitológico de fezes, para excluir causas secundárias de inflamação. Esses exames
são pouco específicos para a DII, devendo-se ter cuidado para não superestimar a
incidência de DII (HALL AND GERMAN, 2009). Este aspecto é muito importante,
24
porque se a enterite crônica é erroneamente diagnosticada e tratada como uma doença
inflamatória intestinal, é pouco provável que o problema seja resolvido (STURGESS,
2005).
Quando suspeita-se de DII, exames complementares são de extrema
importância e muitas vezes primordiais para o seu diagnóstico. Apesar das três técnicas
mais usadas serem a radiologia convencional, ultrassonografia e endoscopia, somente
a endoscopia fornece informações mais específicas para o diagnóstico da DII,
especialmente por permitir a obtenção de biópsias, que são indispensáveis para
distinguir os vários subtipos de infiltrado celular na mucosa (RYCHLIK, 2007). A
radiografia e a ultrassonografia, que fornecem importantes informações sobre as
camadas e a espessura da parede do intestino e estômago parecem ser mais úteis na
exclusão de outras possíveis causas (PENNINCK, 2003, RUDORF, 2005).
No estudo de Leib et al, 2010, a ultrassonografia abdominal não contribuiu
substancialmente para o diagnóstico clínico da DII em 61(68,5%) cães com vômito
crônico (LEIB et al, 2010).
Recomenda-se a realização de ultrassonografia abdominal em cães com idade
igual ou superior a 9 anos com vômitos crônicos e aqueles com forte suspeita de
linfoma gastrointestinal ou adenocarcinoma gástrico. A suspeita de neoplasia
gastrointestinal deve aumentar se o vômito ocorrer, pelo menos, 11 vezes por semana
ou houver perda de peso superior a 13,3% do peso corporal. Entretanto os autores não
recomendam o exame ultrassonográfico em cães jovens com uma longa história de
vômito crônico que não perderam peso, que vomitam com freqüência e são suspeitos
de Doença Inflamatória Intestinal. Nesses casos a gastroduodenoscopia é o exame de
escolha fornecendo informações mais detalhadas e permitindo a coleta de material para
diagnóstico definitivo. Nestes pacientes a endoscopia digestiva alta como método inicial
tem melhor custo benefício quando comparada a ultrassonografia como método
diagnóstico inicial (LEIB et al, 2010).
Segundo Rudorf (2005) cães com peso entre 30 a 40 kg tem uma maior
espessura da parede do intestino delgado quando comparados a cães com peso
25
inferior a 20 kg. Entretanto não houve uma associação positiva entre a espessura da
parede intestinal do duodeno com o diagnóstico histopatológico ou resposta ao
tratamento (RUDORF et al, 2005).
Utiliza-se como intervalo normal para o duodeno canino os mesmos parâmetros
de escala de cinza (entre 4 e 6mm) empregados em seres humanos, valores acima de
6mm são considerados anormais para duodeno e superiores a 4 a 7mm no jejuno
(RUDORF et al, 2005).
Gaschen et al, 2008 demonstraram que existem diferenças na atividade clínica e
nos achados ultrassonográficos de cães com alergia/intolerância alimentar, Doença
Inflamatória Intestinal e Enteropatia Perdedora de Proteina. O parâmetro mais
importante da ultrasonografia que pode permitir a diferenciação entre os grupos é a
ecogenicidade da mucosa do intestino delgado e a presença de alterações secundárias
no intestino e em órgãos contíguos. A espessura da parede intestinal não foi sensível
nem específica para a presença, tipo e gravidade da doença (GASCHEN et al, 2008).
Após o tratamento é comum não ocorrer melhora da ecogenicidade da mucosa
sugerindo que, apesar da melhora da atividade clínica do paciente, a mucosa requer
um tempo maior para cicatrizar (MAYER et al, 2000). Estes achados também sugerem
que outros eventos mais dinâmicos estão ocorrendo simultaneamente à fase de
cicatrização da inflamação intestinal e que não pode ser reconhecido por meio da
ultrassonografia bidimensional em escala de cinza (GASCHEN et al, 2008).
Excluídas as causas mais comuns de enteropatias crônicas e tendo obtido
biópsias intestinais cirurgicamente ou por via endoscópica na dependência das
circunstâncias (a endoscopia é menos invasiva, mas a amostra é limitada em termos do
local da execução e na dimensão), pode-se chegar ao diagnóstico da DII (HALL, 2009).
No entanto, é importante ressaltar que as biópsias nem sempre são capazes de
estabelecer o diagnóstico com precisão (CAVE, 2003, SCHREINER et al, 2008, HALL,
2009), mesmo à luz de trabalhos recentes que fornecem uma escore histopatológico
para alterações de mucosa em cães (DAY et al, 2008).
26
Um padrão-ouro diagnóstico para categorização dos distúrbios inflamatórios
intestinais em cães ainda não foi estabelecido. A classificação de cães com alergia
alimentar, intolerância alimentar ou doença intestinal inflamatória idiopática permanece
difícil (GERMAN, 2001).
2.4 – Diagnóstico Histológico
Histologicamente a doença é definida pelo tipo de infiltrado inflamatório
(neutrofílico, eosinofílico, linfocítico, plasmocítico, granulomatoso), associado a
alterações da mucosa (atrofia vilosa, fusão, colapso de cripta), distribuição das lesões
(focal ou generalizada, superficial ou profunda), gravidade (leve, moderado e grave),
espessura da mucosa (leve, moderado e grave) e localização (corpo gástrico, antro
gástrico, duodeno, jejuno, íleo, ceco, cólon ascendente e cólon descendente)
(JERGENS, 1999).
A falta de critérios morfológicos objetivos torna difícil a comparação de resultados
entre patologistas. A subjetividade na avaliação histológica levou ao desenvolvimento
de inúmeros sistemas de classificação (VAN DER GAAG, 1989, PRICE, 1991,
SPINATO et al, 1990, ROTH et al, 1990, ROTH et al, 1992, WILCOCK, 1992, LEIB et
al,1992, JERGEN et al, 1992, JERGENS et al, 1996, STONEHEWER et al, 1998, VAN
DER GAAG, 1998, JERGENs et al, 1999, GERMAN et al, 2000, GERMAN et al, 2001,
JERGENS et al, 2003, BRANDTZAEG et al, 2008, WASHABAU, 2010).
Um dos critérios desenvolvidos e que hoje é amplamente utilizado em todo o
mundo é o Sistema Sydney que utiliza uma combinação lógica de etiologia, morfologia
e localização e baseia-se em muitos elementos-chave de classificações anteriores
(PRICE, 1991).
Enterite linfocítica-plasmocitária (ELP) é o tipo mais frequentemente descrito de
DII em cães (GUILFORD, 1996, CRAVEN, 2002, TAMS,2003; HALL, 2005), sendo
reconhecido como uma das causas mais comuns de vômitos e diarréia crônica nesta
espécie (GUILFORD, 1996, JERGENS,1999, TAMS, 2003). A doença é caracterizada
27
pela infiltração de linfócitos e células plasmáticas na lâmina própria do intestino
delgado. Apesar de anos de pesquisa em seres humanos e animais, sua causa
permanece desconhecida (GUILFORD, 1996, TAMS,2003; HALL, 2005). Acredita-se
que a ELP idiopática seja decorrente do desequilíbrio imune, mais comumente atribuído
a defeitos na imunorregulação do tecido linfóide associado ao intestino (GUILFORD,
1996).
A presença ou ausência do Helicobacter spp é um aspecto importante da
classificação, sendo considerado, em humanos, como a etiologia mais comum de
gastrite crônica. Recomenda-se o uso do termo “Helicobacter like organism” ao invés de
Helicobacter spp em evidência histológica e imunológica, sem coloração específica
(PRICE, 1991).
2.5 – Tratamento
O tratamento baseia-se em terapia dietética, antiinflamatórios esteróides e
imunossupressores. Acredita-se que alguns antibióticos possuam efeito antiinflamatório
na mucosa intestinal o que é amplamente discutido, pois os mesmos diminuem a carga
bacteriana, reduzindo o estímulo local e conseqüentemente o processo inflamatório
(GARCIA-SANCHO, 2007).
Ensaios clínicos em humanos com DII (Doença de Crohn e Colite Ulcerativa)
demonstram boa resposta a 5 aminosalicilatos (5-ASA) e corticosteróides como pilares
do tratamento (KUHBACHER & FOLSCH, 2007).
Os antibióticos são usados como uma opção ao tratamento primário ou
adjuvante na Doença de Crohn ativa e na Colite Ulcerativa, embora faltem estudos
clínicos controlados comprovando sua eficácia (COLOMBEL et al, 2001, ISAACS &
SARTOR, 2004).
Jergens, 2010 realizou em cães o primeiro estudo randomizado-controlado
comparando a eficácia do uso da monoterapia de prednisona versus prednisona
associada com metronidazol. A taxa de remissão após 21 dias de tratamento foi
28
semelhante nos dois grupos. O tratamento prednisona ou prednisona e metronidazol foi
associado a redução significativa nas concentrações médias de Proteina C-reativa (PC-
R) pós-tratamento, mas a magnitude da redução da PC-R foi maior em cães que
receberam monoterapia com prednisona (JERGENS, 2010). Os resultados deste estudo
são altamente relevantes para o tratamento dos cães com DII, pois antes do estudo de
Jergens et al, 2010 os antibióticos eram comumente utilizados isoladamente
(JERGENS, 1999, WESTERMARCK, 2005) ou em combinação com glicocorticóides
(JERGENS et al, 1992, JERGENS et al, 2003, GARCIA-SANCHO et al, 2007) ou
aminosalicilatos no tratamento da DII canina (JERGENS et al, 1992, CRAVEN et al,
2004, DAY et al, 2008).
2.6 – Prognóstico
O local anatômico da doença tem significado prognóstico na DII em humanos.
Pacientes com ileocolite são citados como tendo maior número de recaídas quando
comparados aos pacientes que apresentam ileite ou colite isoladas (WRIGHT, 1992).
Na colite ulcerativa quanto maior a extensão do cólon envolvida mais freqüentes e
graves são as complicações (SALES AND KIRSNER, 1983). A importância do local
anatômico da doença em cães com DII é desconhecida (STOKES, 2001).
Em humanos existe uma associação entre DII e aparecimento tardio de
neoplasia intestinal, tanto na Doença de Crohn de cólon como na colite ulcerativa
(RIBEIRO, 1996; VAN HOGEZAND, 2002), mas esse conceito ainda não foi estudado
em cães. Em contraste com humanos, existe pouca informação na literatura veterinária
retratando o desenvolvimento de neoplasia à longo prazo (CHURCHER E WATSON,
1997; STOKES, 2001).
29
3 – OBJETIVOS
3.1 - Objetivo Geral
• Avaliar o estômago e o intestino (duodeno) de cães domésticos com Doença
Inflamatória Intestinal (DII) através do exame endoscópio e histopatológico.
3.2 - Objetivos Específicos
• Avaliar macroscopicamente e descrever a mucosa do estômago e duodeno através da
endoscopia digestiva alta de cães domésticos com suspeita de DII.
• Avaliar e descrever os achados histopatológicos das amostras obtidas através de
endoscopia digestiva alta em cães domésticos com suspeita de DII.
• Descrever os sintomas clínicos dos cães domésticos com suspeita de DII.
• Relacionar os achados da endoscopia digestiva alta e da histopatologia com os sinais
clínicos apresentados pelos cães suspeitos de ter DII.
30
4 – MATERIAL E MÉTODOS
4.1 – Desenho do Estudo
Estudo prospectivo, transversal, realizado em cães com sintomas digestivos
atendidos no Hospital Veterinário da Universidade Federal Fluminense (UFF) e em
clínicas privadas do município do Rio de Janeiro.
O estudo foi submetido ao comitê de Bioética/UFF e o consentimento informado
foi obtido dos proprietários dos cães participantes do estudo.
4.2 – Animais
Foram estudados 20 animais pertencentes à espécie Canis familiaris, sendo 7
machos e 13 fêmeas, com idade variando entre 20.4 a 189.6 meses, que apresentavam
algum dos sintomas característicos da doença inflamatória intestinal como: diarréia,
vômito crônico, perda de peso e alterações do apetite.
Alguns critérios de exclusão foram adotados para a escolha dos animais
participantes: cães submetidos à cirurgia do aparelho digestivo, cães em uso de anti-
inflamatórios ou que tivessem feito uso nos últimos 30 dias, aqueles com doenças que
impedissem a realização de anestesia geral, patologias que secundariamente
pudessem causar lesões no estômago e animais com neoplasia.
A avaliação clínica dos pacientes foi realizada através de uma adaptação do
“CIBDAI - Canine Inflammatory Bowel Disease Index” (Jergens, 2003). CIBDAI é um
escore numérico para medir a atividade clínica onde seis sinais clínicos são numerados
e somados no final refletindo o grau de atividade de insignificante a grave. Cada
parâmetro é acessado de forma independente. As variáveis são: atitude/atividade (0-
normal, 1– discretamente diminuída, isto é: leve; 2–moderadamente diminuída e 3 –
gravemente diminuída); apetite (0- normal, 1–discretamente diminuída, isto é: leve, 2–
moderadamente diminuída e 3 – gravemente diminuída); vômito (0- sem vômito, 1- leve
31
[1 vez por semana], 2- moderado [2-3 vezes por semana], 3- grave [mais de 3 vezes por
semana]); consistência das fezes (0- normal, 1- fezes discretamente amolecidas ou
sangue nas fezes e/ou muco, isto é: alteração leve, 2- fezes muito amolecidas, isto é:
alteração moderado, 3- diarréia aquosa, isto é: alteração grave; freqüência de
defecações (0- normal, 1- discretamente aumentada [2 a 3 vezes por dia], 2-
moderadamente aumentada [4 a 5 vezes por dia], 3- gravemente aumentada [mais de 5
vezes ao dia]) e perda de peso (0- sem perda de peso, 1- leve [menos que 5%], 2
moderada [5 a 10%], 3- grave [mais 10%]). (FIGURA 1). Como o estudo não teve como
objetivo avaliar a atividade da doença nos cães o dado atitude/atividade não foi
coletado e não foi realizada a soma dos valores. O índice foi utilizado como forma de
classificar os sinais clínicos.
Figura 1 – Índice de Atividade da Doença Inflamatória Intestinal Canina (Jergens, 2003)
32
4.3- Preparo dos animais para o exame endoscópico
Jejum hídrico e alimentar foi iniciado, no mínimo, 12 horas antes da realização
dos exames.
Os animais foram submetidos à anestesia geral inalatória no momento do
exame. Para a indução foi utilizado Propofol (4mg/Kg) e a na manutenção foi utilizado
Isofluorano.
4.4- Exame endoscópico e coleta de material
O exame endoscópico foi realizado com fibroendoscópio flexível com 110 cm de
comprimento e 9.8 mm de diâmetro, marca Fujinon modelo FG-100FP.
Para a realização do exame os animais foram posicionados em decúbito lateral
esquerdo.
Na realização da endoscopia digestiva alta foi possível avaliar
macroscopicamente a hipofaringe até o duodeno. Em seguida foi lentamente retirado
analisando-se os seguintes segmentos: corpo gástrico, pregas gástricas, grande
curvatura e antro. A ponta aparelho foi parcialmente retrofletida para avaliação da
incisura angularis e da pequena curvatura e foi totalmente retrofletido para avaliar a
cárdia. O aparelho foi retirado avaliando o esôfago. Durante o exame foram coletados
amostras de biópsia do corpo gástrico e antro pilórico e do duodeno.
A mucosa gástrica e duodenal foi avaliada e as lesões descritas, assim como a
presença de líquido de estase e líquido sanguinolento, edema de pregas gástricas,
enatema da mucosa, erosões ou úlceras. Erosão foi definida como uma alteração do
epitélio da mucosa e úlcera como uma alteração da mucosa com profundidade central e
com margens elevadas. Foi utilizado como critério para o diagnóstico de hérnia de hiato
quando a linha Z estava 2 cm acima do pinçamento diafragmático.
33
A macroscopia do estômago e duodeno foi descritiva. As lesões de estômago e
duodeno (enantema, edema de prega, erosão, ulceração) foram classificadas pelo
Sistema Sydney nos graus ausente, leve, moderado e grave (PRICE, 1991).
A esofagite foi classificada de acordo com os critérios estabelecidos por Savary-
Miller, 1977. que classifica como grau 1 erosão ovalar ou linear única ou isolada
acometendo apenas uma prega longitudinal não confluente, grau 2 erosões ovalares ou
lineares confluentes ou não acometendo mais de uma prega longitudinal mas não
circunferenciais, grau 3 erosões ovalares ou lineares confluentes e circunferenciais e
grau 4 úlcera, estenose ou esôfago curto associados ou não a lesões de grau 1 a 3.
(QUADRO 1 E FIGURA 2).
Quadro 1 – Classificação de esofagites por Savary-Miller
Grau 1 Erosão ovalar ou linear única ou isolada acometendo apenas uma
prega longitudinal não confluente
Grau 2 Erosões ovalares ou lineares confluentes ou não acometendo mais
de uma prega longitudinal mas não circunferenciais
Grau 3 Erosões ovalares ou lineares confluentes e circunferenciais
Grau 4 Úlcera, estenose ou esôfago curto associados ou não a lesões de
grau 1 a 3
34
Figura 2 – Classificação de Savary-Miller para classificação de esofagite (Fonte:
Abrahão Jr. LJ, Classificação das Esofagites, in: Atualização em Gastroenterologia,
2010).
Após a realização de cada exame o fibroendoscópio foi lavado com sabão neutro
e posteriormente ficou submerso em uma solução com detergente enzimático durante
30 minutos.
4.5- Teste rápido da urease
Os fragmentos coletados do antro a 2 cm do piloro foram colocados em tubos
de ensaio contendo 2ml de ureia diluída a 10% em água destilada estéril com vermelho
de fenol como indicador de pH (Uretest – Renylab. Belo Horizonte- Minas Gerais -
Brasil).
O teste rápido da urease foi considerado positivo quando a coloração se alterou
de amarelo para rosa em um período máximo de 24 horas.
35
4.6- Processamento histopatológico
As amostras obtidas endoscopicamente e fixadas em formol tamponado a 10% e
pH 7,2; checagem e posteriormente realizado processamento histotécnico de rotina
(desidratação em bateria de álcool absoluto, diafanização em bateria de xilol e banho
de parafina), inclusão dos fragmentos em parafina e confecção de cortes histológicos
de 5 µm e corados pela Hemotoxilina- Eosina (HE) e pelo Giemsa modificado.
4.7 – Avaliação histológica das amostras
A leitura das lâminas com a coloração de HE foi realizada com aumento de
400x de acordo com o Sistema Sydney (Price, 1991) por um único observador.
A pesquisa de Helicobacter foi realizada com coloração Giemsa modificado no
aumento de 1000x com óleo de imersão.
O exame histopatológico com a coloração HE baseou-se no Sistema Sydney,
sendo descritas as alterações observadas (congestão, edema, hemorragia, infiltrado
inflamatória, hiperplasia folículo linfóide, hiperplasia e metaplasia) Na avaliação
morfológica da mucosa gástrica, as células inflamatórias foram graduadas (aumento de
400X) obtendo-se a média de cinco campos aleatoriamente escolhidos. Os seguintes
graus foram estabelecidos conforme o critério estabelecido no Sistema Sydney:
ausente – nehuma célula inflamatória, leve – 1 a 50, moderado – 51 a 150, grave - ≥
150 células por campo (PRICE, 1991). Foi descrito também o tipo celular predominante.
As amostras coradas pelo Giemsa modificado foram avaliadas quanto à
presença de microorganismos morfologicamente compatíveis com Helicobacter spp.
nas formas bacilar ou cocóide.
4.8- Análise estatística
Os dados foram analisados com o auxílio do programa SPSS para Windows
versão 13. Comparações entre variáveis categóricas dicotômicas foram realizadas pelo
teste do Chi-quadrado e Fischer; e as variáveis categóricas ordinárias (mais de 2 níveis)
36
foram analisadas pelo teste de correlação de Spearman. Nível de significância foi de
5%.
5- RESULTADOS
5.1- Dados demográficos
Foram estudados 20 cães sendo 13 fêmeas (65%) e 7 machos (35%) com média
de idade de 84 ± 11,85 meses (15 a 190 meses).
Destes 6 eram da raça Poodle (30%), 3 Pastores Alemães (15%), 1 Schnauzer
(5%), 1 Beagle (5%), 2 S.R.D.(10%), 2 ChowChow(10%), 1 Pinsher (5%), 1 Yorkshire
Terrier (5%), 1 Labrador Retriever (5%), 1West Highland White Terrier (5%) e 1 Cocker
Spaniel Inglês (5%). Oito (40%) cães tinham pelagem branca, 2 (10%) eram caramelo,
2 (10%) bicolor, 1 (5%) black and tan, 3 (15%) manto negro, 1(5%) preta, 1(5%) tricolor,
1(5%) cinza e 1(5%) sal e pimenta (FIGURA 3).
Quanto ao porte, nove (45%) eram de pequeno porte, 7 de médio porte (35%) e
4 de grande porte (20%).
Figura 3 – Distribuição racial dos cães com Doença Inflamatória Intestinal. UFF, Rio de
Janeiro-RJ. 2011.
37
5.2- Sintomas clínicos
Das alterações clínicas apresentadas 3 (15%) cães tiveram leve redução do
apetite, 8(40%) apresentaram redução moderada e 4 (20%) redução grave do apetite.
Cinco (25%) cães não apresentaram qualquer alteração do apetite.
Cinco (25%) cães não apresentaram vômitos, 2 (10%) apresentaram vômitos 1
vez por semana, 4 (20%) apresentaram vômitos de 2 a 3 vezes por semana e 9 (45%)
apresentavam vômitos mais de 3 vezes por semana.
Do total de cães (15) que apresentaram redução do apetite 10 também tinham
vômitos, sendo que três cães com redução grave do apetite também apresentavam
vômitos, no mínimo, 2 vezes por semana.
Quanto à classificação das fezes ao hábito intestinal, 11 (55%) cães não
apresentavam qualquer alteração na consistência das fezes, 6 (30%) tinham leve
redução na consistência e/ou presença de sangue e/ou muco e 3 (15%) apresentavam
fezes pastosas. Nenhum dos cães estudados apresentou fezes líquidas. Sete (35%)
tinham aumento discreto no número de evacuações (2-3x/dia) e 12 (60%) não
apresentaram alterações no número de evacuações. Em um (5%) paciente não foi
possível obter esta informação. Nove cães tinham simultaneamente alteração na
consistência das fezes e no número de evacuações , destes, oito também tinham
redução do apetite e perda de peso e cinco apresentaram vômitos.
Seis (30%) cães não tiveram perda de peso, 8 (40%) tiveram perda de peso de
até 5%, 5 (25%) tiveram perda de peso de 5 a 10% e 1 (5%) teve perda superior a 10%.
Dos 15 cães que apresentavam redução do apetite 10 apresentaram perda de peso
(FIGURA 4).
38
Figura 4 – Distribuição dos sintomas clínicos apresentados pelos cães com Doença
Inflamatória Intestinal. UFF, Rio de Janeiro-RJ. 2011.
5.3- Avaliação endoscópica
No exame endoscópico 2 cães (10%) apresentaram esofagite leve, 3 (15%)
esofagite moderada e 1 (5%) esofagite grave; 14 (70%) não apresentavam esofagite.
Quatro (20%) cães apresentaram leve enantema de antro, 11 (55%) enantema
de antro moderado e 3 (15%) enantema de antro grave. Dois (10%) cães não
apresentavam enantema de antro. Quatro (20%) cães apresentaram leve enantema de
corpo, 10 (50%) enantema de corpo moderado, 3 (15%) enantema de corpo grave. Três
(15%) cães não apresentaram enantema de corpo. Com uma exceção, todos os 18
cães que apresentaram enantema de antro também apresentaram enantema de corpo
(17) sendo assim classificados como pangastrite (FIGURA 5).
Do total de 6 cães com esofagite 4 também apresentaram pangastrite e 1 apenas
gastrite enantematosa de antro. Dos 17 cães com pangastrite 12 (71%) tinham teste da
urease positivo.
No exame endoscópico do duodeno 1 (5%) cão apresentou enantema no
duodeno leve, 2 (10%) cães apresentaram enantema no duodeno moderado e 11 (55%)
39
cães apresentaram enantema no duodeno grave. Seis (30%) cães não apresentaram
enantema no duodeno. Dos 17 cães que apresentaram pangastrite 14 (82%) estavam
associados à duodenite, ou seja todos os cães com duodenite apresentaram
pangastrite. Do total de 14 cães com duodenite 4 (28%) apresentaram esofagite e
1(7%) tinha apenas duodenite.
Dezessete (85%) cães não apresentaram edema de pregas, 2 (10%)
apresentaram edema de pregas discreto, 1 (5%) apresentou edema de pregas
moderado. Nenhum cão apresentou edema de pregas grave.
Três (15%) cães apresentaram de 1 a 3 úlceras no estômago e 1 (5%)
apresentou de 3 a 5 úlceras no estômago. Dezesseis (80%) cães não apresentaram
ulceração gástrica.
Três (15%) cães apresentaram de 1 a 3 úlceras no duodeno e 1 (5%)
apresentou de 3 a 5 úlceras no duodeno. Dezesseis (80%) cães não apresentaram
ulceração duodenal.
Dois (10%) cães apresentaram de 1 a 3 erosões gástricas planas e 1 (5%)
apresentou de 3 a 5 erosões gástricas planas. Dezessete (85%) cães não
apresentaram erosão gástrica.
Dois (10%) cães apresentaram mucosa gástrica levemente nodular. Apenas 1
(5%) cão apresentou hérnia de hiato por deslizamento.
Em três (15%) cães havia pequena quantidade de líquido de estase em lago
mucoso e em 2 (10%) havia quantidade moderada de líquido de estase em lago
mucoso e em 1 (5%) cão havia pequena quantidade de líquido sanguinolento em lago
mucoso.
Dos cães com úlcera duodenal 75% apresentaram positividade no teste da
urease e dos cães com úlcera gástrica 50% apresentaram positividade no teste da
urease.
40
Figura 5 – Distribuição das alterações endoscópicas apresentadas pelos cães com
Doença Inflamatória Intestinal. UFF, Rio de Janeiro-RJ. 2011.
5.4- Teste da urease
Quatorze (70%) cães tiveram positividade no teste da urease.
5.5 – Avaliação histopatológica
Na avaliação histopatológica da mucosa gástrica quinze (75%) cães
apresentaram congestão (FIGURA 8), 15 (75%) apresentaram edema, 14 (70%)
apresentaram focos hemorrágicos (FIGURA 8), 2 (10%) cães apresentaram erosão do
epitélio de revestimento. Um (5%) cão apresentou hiperplasia do epitélio do estômago.
Treze (65%) cães apresentaram infiltrado linfoplasmocitário leve, 3 (15%) infiltrado
linfoplasmocitário moderado e 2 (10%) infiltrado linfoplasmocitário grave (FIGURA 7 e
8). Dois (10%) cães não apresentavam infiltrado inflamatório linfoplasmocitário Quatro
(20%) cães apresentaram hiperplasia de folículo linfóide (FIGURA 6 e 8).
Na avaliação histopatológica da mucosa duodenal 5 (25%) cães apresentaram
congestão, 6 (30%) apresentaram edema e 5 (25%) apresentaram focos hemorrágicos.
41
Quatro (20%) cães apresentaram infiltrado linfoplasmocitário leve, 7 (35%) cães
apresentaram infiltrado linfoplasmocitário moderado e 1 (5%) apresentou infiltrado
linfoplasmocitário grave (FIGURA 6 e 7).
Quatorze (70%) cães tiveram teste da urease positivo e apenas 10% destes
não apresentaram pangastrite ao exame endoscópico.
Foi possível identificar pelo Giemsa 12 (60%) cães infectados pelo Helicobacter
spp. Todos os cães em que Helicobacter spp foi identificado pelo Giemsa tinham teste
da urease positivo. Em apenas dois casos em que o teste da urease foi positivo não foi
encontrado o microorganismo na biópsia com a coloração pelo Giemsa.
Figura 6 – Distribuição das alterações histopatológicas apresentadas pelos cães com
Doença Inflamatória Intestinal. UFF, Rio de Janeiro-RJ. 2011.
42
Figura 7 – Distribuição do infiltrado linfocítico plasmocitário encontrado na avaliação
histopatológica da mucosa gástrica e duodenal dos cães com Doença Inflamatória
Intestinal. UFF, Rio de Janeiro-RJ. 2011.
5.5-Correlação entre sintomas clínicos e avaliação endoscópica
No grupo de cães com alterações na consistência das fezes houve correlação
com enantema de corpo (P=0,041) houve tendência a correlação com enantema de
antro (P=0,066) e presença de úlcera duodenal (P=0,057). Nos cães com aumento na
frequência das fezes também foi possível estabelecer correlação estatística com
enantema de corpo (P=0,017) e tendência à correlação com enantema de antro
(P=0,056) e com a presença de úlcera duodenal (P=0,097).
Nos cães que apresentaram perda de peso houve correlação com enantema de
antro (P=0,016), com enantema de corpo (P=0,004) e com enantema de duodeno
(P=0,006).
43
5.6-Correlação entre avaliação histopatológica e endoscópica
Houve correlação entre a presença de infiltrado inflamatório linfoplasmocitário
gástrico e edema de pregas gástricas (P=0,009), erosão plana (P=0,028), enantema de
corpo (P=0,046) e houve tendência a correlação com enantema de antro (P=0,053). O
infiltrado linfoplasmocitário gástrico também foi correlacionado com a presença de
líquido de estase (P=0,008).
Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário duodenal foi correlacionado com úlcera
duodenal (P=0,006) e com enantema de duodeno (P=0,035). Assim como o infiltrado
linfoplasmocitário gástrico o infiltrado inflamatório linfoplasmocitário duodenal também
foi correlacionado com a presença de líquido de estase (P=0,042).
Nos cães que apresentaram hiperplasia de folículo linfóide houve correlação com
a observação endoscópica de erosão plana gástrica (P=0,044) e tendência a correlação
com úlcera gástrica (P=0,077).
5.6-Correlação entre sintomas clínicos e avaliação histopatológica
Houve correlação entre alteração do apetite e a presença de infiltrado
inflamatório no estômago (P= 0,011), com edema de duodeno (P=0,045) e com
positividade no teste da urease (P=0,007)
44
Figura 8 - Cão com Doença Inflamatória Intestinal. A – Congestão mucosa gástrica B – Helicobacter sp. na mucosa gástrica (setas) C – Infiltrado Inflamatório linfoplasmocitário na lâmina própria (seta) e Folículo Linfóide (FL). D – Hemorragia (seta). E – Focos hemorrágicos na mucosa duodenal. F – Folículo Linfóide (FL). A, C – F: Coloração HE. B – Coloração Giemsa modificado. A e D: aumento original 400X, B: aumento original 1000X, C, E e F: aumento original 100X. UFF – Rio de Janeiro- RJ
45
6 – DISCUSSÃO
A maioria das raças presentes neste estudo estão de acordo com as
encontradas em estudos anteriores. A raça Pastor Alemão que representou 15% dos
cães também aparece em outros estudos como o de German, et al, 2001 que estudou 9
cães com DII e destes 5 eram Pastores Alemães, Craven, et al, 2004 e Allenspach et al,
2006.
No estudo de Craven et al, 2004 foram estudados 80 cães com evidências de
infiltrado inflamatório gástrico, duodenal ou colônico em amostras coletadas por
endoscopia ou cirurgia e sinais clínicos consistentes com DII. As raças mais
comumente afetadas foram: Pastor Alemão, Golden Retriever, West Highland White
Terrier, Boxer, Labrador, Border Collie e Weimaraner. Destas raças 3 delas (Pastor
Alemão, West Highland White Terrier e Labrador) aparecem no presente estudo. Um
achado interessante neste e em outros estudos é a alta porcentagem de cães de raças
puras com DII.
Poodle não é uma raça descrita em outros estudos apresentando pré
disposição à DII, porém no presente estudo foi a raça mais freqüente (30%). Na análise
deste fator devemos levar em consideração que atualmente, no Brasil, existe uma
preferência pela raça e que estes convivem com grande proximidade com os
proprietários permitindo desta forma que os mesmo percebam qualquer sintoma
apresentado pelo cão. No Brasil os animais que convivem dentro das
casas/apartamentos, de uma forma geral, recebem mais atenção e cuidados dos
proprietários diferente de cães, como o Pastor Alemão, que vivem na área externa das
residências.
A idade média dos cães estudados foi de 84 meses (7 anos) e está de acordo
com o descrito por outros autores como Schreiner et al, 2008 que teve um média de 6.9
anos, Jergen,et al 1992 encontraram média de idade de 6.3 anos e German et al 2001
com média de 6 anos de idade. Alguns cães no presente estudo tinham menos de 2
anos de idade o que sugere que a DII deve ser incluída como diagnóstico diferencial
nas gastroenterites de cães jovens.
46
Muitos estudos descrevem a ausência de predisposição sexual para a DII.
Jergen et al, 2003 estudou um total de 58 cães dos quais 31(53%) eram machos e
27(47%) fêmeas.
Xenoulis et al, 2008 estudaram 10 cães com DII destes 5 fêmeas (50%) e 5
machos (50%) e realizou uma caracterização molecular filogenética do desequilíbrio
das comunidades microbianas do intestino delgado de cães com DII coletadas com
escovas de citologia durante exame endoscópico.
Craven et al,2004 estudaram um total de 80 cães dos quais 49 (61%) eram
machos e 31 (39%) fêmeas. No estudo de Allenspach et al, 2006 dos 24 cães
estudados 15 (62%) eram machos e 9 (38%) fêmeas.
No presente estudo, dos 20 cães estudados, 13 (65%) eram fêmeas e 7 (35%)
machos o que difere de outros trabalhos que não encontram predisposição sexual ou
que relatam um maior número de machos.
Vômito, diarréia e alterações de apetite são queixas comuns na rotina de
atendimento de pequenos animais. São sintomas clínicos inespecíficos que exigem
exames clínicos e laboratoriais detalhados para o diagnóstico. No presente estudo
todos os cães tiveram como causa dos sintomas alterações gastrointestinais. Com o
percentual encontrado neste estudo foi possível constatar que os sintomas mais
comuns foram o, vômito em 75% dos casos, diarréia (alteração na consistência das
fezes e/ou número de evacuações aumentadas) em 45% e perda de peso em 60%.
Estes são achados compatíveis com estudos anteriormente descritos. Embora sejam
sintomas comuns não há estudo de prevalência no Brasil. Não foi objetivo deste estudo
a análise da prevalência desses sintomas.
Tams, 2005 descreve que os sinais clínicos mais comuns associados com
doença crônica do intestino delgado são diarréia e perda de peso.
Ridgway et al, 2001, estudaram 7 cães com DII e trombocitopenia e associou
trombocitopenia imunomediada a DII. Dos 7 cães estudados, seis (86%) apresentavam
vômitos e 3 (43%) apresentavam diarréia.
47
No estudo realizado por Jergens et al, 1992 em que foram estudados
retrospectivamente 58 cães com DII, 20 cães (34%) apresentavam vômito, 16 (28%)
diarréia e 11 (19%) tiveram perda de peso.
Craven et al, 2004 classificaram 80 casos de acordo com a localização do
infiltrado inflamatório, em sintomas altos (gastrite e enterite), baixos (colite) e difusos
(altos e baixos). Dos 22 cães classificados com tendo sintomatologia alta 15 (68%)
apresentaram vômitos, 13 (59%) diarréia e 11 (50%) perda de peso, dentre outros
sintomas.
Em todos os estudos vários animais apresentaram múltiplos sinais clínicos
principalmente vômito e diarréia, associados frequentemente à perda de peso e
alterações do apetite, associação também observada no presente estudo.
Tams, 2005 descreve que os sinais clínicos mais comuns associados com
doença crônica do intestino delgado são diarréia e perda de peso.
Há algumas décadas a endoscopia digestiva alta vem sendo utilizada nos
Estados Unidos e Europa na clínica de pequenos animais como importante ferramenta
diagnóstica para avaliação gastrointestinal e coleta de material para exame
histopatológico, permitindo, de forma minimamente invasiva, o diagnóstico de inúmeras
patologias. No Brasil a utilização do exame endoscópico vem crescendo nas últimas
duas décadas, mas seu uso ainda é limitado devido ao alto custo do aparelho,
dificuldade na aprendizagem da técnica e infreqüente solicitação do exame.
A endoscopia apesar de permitir a avaliação da mucosa e coleta de material de
forma minimamente invasiva tem limitações quanto ao tamanho e profundidade da
amostra e necessidade de anestesia geral para a sua realização.
Muitos trabalhos tem sido desenvolvidos utilizando a endoscopia para coleta de
material com inúmeras finalidades.
Allenspach et al, 2006 avaliaram a expressão da glicoproteina-P de linfócitos na
lâmina própria em amostras de biópsias duodenais de cães com enteropatia idiopática
crônica. Através deste estudo foi possível comparar a expressão da glicoproteina-P em
48
cães responsivos e não responsivos a corticoterapia, sugerindo que, assim como em
humanos, a expressão da glicoproteina-P em cães pode ser um bom preditivo da
resposta a corticoterapia.
Xenoulis et al, 2008 coletou do duodeno de cães, através da endoscopia,
material com uma escova citológica estéril. Por meio da PCR identificou diferença entre
as bactéria do duodeno de cães normais e de cães com DII. Concluiu que a DII canina
está associada a alterações da microbiota duodenal.
A avaliação endoscópica é subjetiva. Alguns consensos humanos e veterinários
foram desenvolvidos para padronizar o exame endoscópico, a descrição das lesões e a
coleta de material. Washabau et al, 2010 desenvolveram o mais recente consenso. O
trabalho foi realizado por um grupo de pesquisadores americanos e europeus que
formaram um Grupo Internacional de Padronização Gastrointestinal. Poucos trabalhos
descrevem os achados endoscópicos em cães.
Jergens et al, 2001 consideraram como critério de avaliação da mucosa:
enantema, friabilidade, granularidade e a presença de úlceras ou erosões. Foram
visualizadas endoscopicamente lesões em 30 (52%) dos 58 cães estudados.
No presente estudo 90% dos cães apresentou algum tipo de alteração
endoscópica, sendo pangastrite a mais comum (85%), positividade no teste da urease
ocorreu em 70% dos cães estudados, sugerindo que o Helicobacter sp possa ser uma
importante causa de gastrite em cães no Brasil, um pais em desenvolvimento com alta
prevalência da bactéria na população.
A avaliação histopatológica é subjetiva. Mesmo quando critérios específicos são
aplicados, pode ocorrer grande variação de interpretação das variações nas amostras
de tecido gastrointestinal entre patologistas. Willard et al, 2002 relatou falta de
uniformidade na avaliação de metade das amostras de biópsia examinadas por cinco
patologistas veterinários. Esta variação interpretativa cria problemas para o diagnóstico
da doença gastrointestinal e também na monitoração do progresso terapêutico.
49
No consenso desenvolvido por Washabau et al, 2010 algumas questões
fundamentais no processo de diagnóstico são discutidas como essenciais: o tamanho e
a qualidade das amostas são adequados para um preciso diagnóstico?; qual é a
origem da resposta inflamatoria (neutrofílica, eosinofílica, granulomatosa,
piogranulomatosa ou linfoplasmocitária)?; quão grave é a resposta inflamatória? e
quando uma resposta inflamatória pode ser a precursora de neoplasia linfóide?
No presente estudo em cada amostra o tamanho e a qualidade das amostas
foram cuidadosamente selecionados, a origem da resposta inflamatória foi descrita,
assim como a intensidade da resposta. Não encontramos neoplasia linfóide em nenhum
cão do estudo.
Quando comparados os sinais clínicos às alterações endoscópicas, foi
observada correlação estatisticamente significante entre perda de peso e enantema de
antro (P=0,016), de corpo (P=0,004) e de duodeno (P=0,006). Demonstrando assim que
o sinal clínico mais comum no cão com gastrite é perda de peso. Este é um dado
importante para os clínicos de pequenos animais que geralmente observam este sinal
tardiamente, quando o mesmo já produz grande alteração no escore corporal do
animal.
No grupo de cães com alteração na consistência das fezes foi possível
estabelecer correlação com enantema de corpo (P=0,041) e houve tendência a
correlação com enantema de antro (P= 0,066) e úlcera duodenal (P=0,057). Nos cães
com aumento na freqüência da defecação, assim como nos cães com alteração na
consistência das fezes, houve correlação com enantema de corpo (P=0,017) e houve
tendência a correlação com enantema de antro (P=0,056) e com úlcera de duodeno
(0,097). A diarréia ocorre como resultado de mudanças nas funções fisiológicas do
intestino delgado tais como motilidade, secreção, digestão e absorção. Muitos fatores
podem alterar essas funções, entre elas estão incluídas as gastrites e duodenites. Com
as correlações encontradas neste trabalho podemos supor que as gastrites ocorrem
antecipadamente às duodenites e que quando a diarréia é um sinal clínico presente as
úlceras duodenais podem ser rapidamente visualizadas.
50
Em humanos a bactéria Helicobacter spp é reconhecidamente a principal causa
de úlcera gástrica. Neste estudo 62,5% dos cães com úlcera (gástrica e duodenal)
tiveram teste da urease positivos. Todos os pacientes com nodularidade de mucosa
tinham teste da urease positivos, este é uma achado que já foi descrito em humanos
como sugestivo de infecção por Helicobacter spp. A alta prevalência de positividade nos
testes da urease era esperada já que a incidência desta bactéria em cães é
comprovadamente alta.
Na correlação estabelecida entre infiltrado inflamatório linfoplasmocitário
duodenal com enantema de duodenal e úlcera duodenal é possível perceber que as
alterações histopatológicas geram secundariamente lesões macroscópicas que podem
ser visualizadas na endoscopia e podem, após o exame endoscópico, aumentar a
suspeita da DII. O mesmo pode ser sugerido quando o infiltrado inflamatório gástrico
está presente e correlacionado com edema de pregas gástricas, erosão plana e
enantema de corpo. Validando a hipótese de que as lesões macroscópicas observadas
na endoscopia podem predizer o diagnóstico da DII.
Os infiltrados inflamatórios gástricos e duodenais foram correlacionados a
presença de líquido de estase demonstrando que o infiltrado inflamatório interfere na
motilidade gastroduodenal.
A literatura descreve que nem sempre as alterações histopatológicas podem ser
correlacionadas as alterações endoscópicas.
Houve correlação entre hiperplasia de folículo linfóide e erosão plana
(P=0,044). A hiperplasia de folículo linfóide está associada à infecção por Helicobacter
sp. Esta correlação sugere que as erosões observadas durante o exame endoscópico
também possam ocorrer em decorrência da infecção por esta bactéria.
Os sintomas gastrointestinais são altamente variáveis e diferem
consideravelmente dependendo da extensão e da localização anatômica da doença.
Ainda não existem estudos que façam uma forte associação entre achados
clínicos e lesões histopatológicas no cão com DII.
51
Allenspach et al, 2006 demonstrou que o número de linfócitos na mucosa
duodenal de cães com DII não se alterou mesmo após sucesso clínico do tratamento
com ciclosporina.
No presente estudo foi possível estabelecer correlação entre alterações do
apetite e infiltrado inflamatório linfoplasmocitário gástrico (P=0,011).
Com os dados deste estudo será possível estabelecer no futuro um índice
levando em consideração os sintomas clínicos, os achados macro e microscópicos para
os cães do Rio de Janeiro, podendo incluir, até mesmo, fatores locais que interfiram
com a patologia e com a análise dos dados.
52
7- CONCLUSÃO
• As alterações endoscópicas observadas com mais freqüência foram enantema de
antro, corpo e duodeno. Pangastrite (enantema de antro e corpo) foi observada em 85%
dos cães e enantema de duodeno foi observado em 70%. Em todos os cães em que o
enantema de duodeno foi observado também apresentava pangastrite.
• Quando confrontados os sintomas clínicos com as alterações observadas na
endoscopia foi possível estabelecer correlação entre a alteração da consistência das
fezes com enantema de corpo; aumento do número de evacuações com enantema de
corpo; perda de peso com enantema de antro, corpo e duodeno.
• Das alterações histopatológicas foi possível estabelecer correlação com as seguintes
alterações endoscópicas: Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário gástrico com edema
de pregas gástricas, erosão plana, enantema de corpo e com a presença de líquido de
estase e Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário duodenal com úlcera duodenal,
enantema de duodeno e com a presença de líquido de estase. A hiperplasia de folículo
linfóide foi correlacionada com erosão plana gástrica.
• O sintoma clínico alteração do apetite foi correlacionado com a presença de infiltrado
inflamatório linfoplasmocitário gástrico, com edema de duodeno e com positividade no
teste da urease.
• Este estudo demonstra a importância da avaliação endoscópica e histopatológica em
cães com sinais clínicos inespecíficos tais como vômitos, diarréia e alteração do apetite.
Estudos de identificação do Helicobacter sp. são necessários para estabelecer nesta
espécie a relação fisiopatológica da Doença Inflamatória Intestinal com esta bactéria.
53
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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65
ANEXOS
66
Tabela 1: Dados demográficos, clínicos e endoscópicos de cães com Doença Inflamatória Intestinal.
SEXO RAÇA IDADE
(MESES) PORTE PELAGEM
REDUÇÃO APETITE
VOMITO CONSISTÊNCIA
FEZES FREQUÊNCIA
FEZES ESOFAGITE
ENANTEMA ANTRO
ENANTEMA CORPO
ENANTEMA DUODENO
EDEMA PREGA
ÚLCERA ESTÔMAGO
ÚLCERA DUODENO
EROSÃO MUCOSA NODULAR
HERNIA HIATO
LÍQIDO DE ESTASE
LÍQUIDO SANGUINOLENTO
1 Macho Chowchow 84 Médio Caramelo Grave 3vezes/semana Normal Normal Ausente Grave Grave Grave Ausente Ausente 3 Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
2 Macho Pinsher 84 Pequeno Bicolor Normal Mais de
3vezes/semana Normal Normal Ausente Grave Grave Grave Ausente 5 Ausente Mais de 5 Ausente Ausente Ausente Ausente
3 Macho Yorkshire
terrier 96 Pequeno
Black and
tan Leve Normal Fezes muito moles 3 vezes /dia Ausente Leve Leve Leve Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
4 Fêmea Pastro
alemão 84 Grande
Manto
negro Moderada Normal
Discretamente
moles com sangue 2 vezes /dia Ausente Leve Leve Moderado Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Pequena
quantidade Ausente
5 Fêmea Chowchow 36 Médio Preta Moderada Normal Discretamente
moles com muco 2 vezes /dia Leve Moderada Moderado Grave Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
6 Fêmea S.R.D. 144 Grande Branca Moderada 3vezes/semana Normal Normal Ausente Grave Grave Grave Ausente Ausente 5 Ausente Ausente Ausente Grande
quantidade Ausente
7 Fêmea Poodle 180 Pequeno Branca Grave 5vezes/semana Normal Normal Grave Moderado Moderado Grave Ausente Ausente 3 Ausente Ausente Ausente Grande
quantidade Ausente
8 Fêmea Poodle 84 Pequeno Cinza Normal 1 vez/semana Normal Normal Moderada Moderado Moderado Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente 9 Fêmea Poodle 20,4 Pequeno Branca Moderada 5vezes/semana Normal Normal Leve Moderado Moderado Grave Ausente Inúmeras Ausente Ausente Presente Ausente Ausente Presente
10 Fêmea Pastro
alemão 15,.2 Médio
Manto
negro Moderada 5vezes/semana
Discretamente
moles _ Ausente Moderado Moderado Grave Ausente Ausente Ausente Mais de 5 Presente Ausente Ausente Ausente
11 Macho Poodle 88,8 Pequeno Branca Leve Normal Discretamente
moles com muco 3 vezes /dia Ausente Leve Leve Grave Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
12 Macho Pastro
alemão 84 Grande
Manto
negro Grave 7vezes/semana Normal Normal Ausente Leve Leve Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Pequena
quantidade Ausente
13 Fêmea Cocker
spaniel 26 Médio Tricolor Moderada 5vezes/semana Fezes muito moles 2 vezes /dia Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
14 Fêmea S.R.D. 189,6 Médio Branca Normal 6 vezes/semana Normal Normal Ausente Moderado Moderado Ausente Ausente 4 Ausente Ausente Ausente Presente Ausente Ausente 15 Fêmea Poodle 48 Pequeno Branca Grave Normal Normal Normal Moderada Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
16 Macho Beagle 24 Médio Bicolor Leve 2 a
3vezes/semana
Discretamente
moles com sangue 3 vezes /dia Moderada Moderada Ausente Ausente Ausente Mais de 5 Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
17 Fêmea Schnauzer 60 Pequeno Sal e
pimenta Moderada 2 vezes/semana Normal Normal Ausente Moderado Moderado Ausente Ausente Ausente Ausente 5 Ausente Ausente Ausente Ausente
18 Macho West h. W.
Terrier 21,6 Médio Branca Normal 3vezes/semana Normal Normal Ausente Moderado Moderado Grave Leve Ausente Mais de 5 Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
19 Fêmea Labrador 108 Grande Caramelo Normal 1 vez/semana Discretamente
moles com muco 2 vezes /dia Ausente Moderado Moderado Modrado Leve Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
20 Fêmea Poodle 60 Pequeno Branca Moderada 3vezes/semana Fezes muito moles Normal Ausente Moderado Moderado Grave Leve Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Pequena
quantidade Ausente
67
Tabela 2 - Dados demográficos, histopatológicos e teste da urease de cães com Doença Inflamatória Intestinal.
SEXO RAÇA IDADE
(MESES) PORTE
PELAGEM
CONGESTÃO ESTOMAGO
EDEMA ESTOMAGO
HEMORRAGIA ESTOMAGO
EROSÃO EPITÉLIO REVESTIMENTO
ESTOMAGO
INFILTRADO LINFOPLASMOCITÁRIO
MUCOSA GÁSTRICA
HIPERPLASIA FOLÍCULO LINFÓIDE
HIPERPLASIA EPITÉLIO
ESTOMAGO
CONGESTÃO DUODENO
EDEMA DUODENO
HEMORRAGIA DUODENO
INFILTRADO INFLAMATÓRIO
LINFOPLASMOCITÁRIO DUODENO
TESTE UREASE
GIEMSA (BASTONETES/CO
COS)
1 Macho Chowchow 84 Médio Caramelo Presente Presente Presente Ausente Grave Ausente Ausente Leve Presente Presente Grave Positivo Positivo
2 Macho Pinsher 84 Pequen
o Bicolor Presente Presente Presente Ausente Moderado Presente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Negativo Negativo
3 Macho Yorkshire
terrier 96
Pequen
o
Black and
tan Presente Presente Presente Ausente Discreto Ausente Ausente Leve Presente Ausente Ausente Positivo Positivo
4 Fêmea Pastro
alemão 84 Grande
Manto
negro Presente Ausente Ausente Ausente Discreto Ausente Ausente Leve Presente Presente Leve Positivo Positivo
5 Fêmea Chowchow 36 Médio Preta Ausente Ausente Presente Ausente Discreto Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Moderado Positivo Positivo
6 Fêmea S.r.d 144 Grande Branca Ausente Presente Ausente Ausente Moderado Ausente Ausente Ausente Presente Ausente Moderado Positivo Positivo
7 Fêmea Poodle 180 Pequen
o Branca Ausente Presente Presente Ausente Grave Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Moderado Positivo Negativo
8 Fêmea Poodle 84 Pequen
o Cinza Ausente Presente Ausente Ausente Discreto Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Moderado Negativo Negativo
9 Fêmea Poodle 20,4 Pequen
o Branca Presente Presente Ausente Ausente Discreto Presente Ausente Ausente Ausente Ausente Leve Positivo Positivo
10 Fêmea Pastro
alemão 15,.2 Médio
Manto
negro Presente Presente Presente Ausente Discreto Ausente Ausente Ausente Presente Ausente Moderado Positivo Negativo
11 Macho Poodle 88,8 Pequen
o Branca Presente Presente Presente Ausente Discreto Ausente Ausente Ausente Presente Ausente Leve Positivo Positivo
12 Macho Pastro
alemão 84 Grande
Manto
negro Ausente Presente Presente Ausente Moderado Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Moderado Negativo Negativo
13 Fêmea Cocker
spaniel 26 Médio Tricolor Presente Presente Presente Ausente Discreto Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Positivo Positivo
14 Fêmea S.r.d 189,6 Médio Branca Presente Presente Presente Presente Discreto Ausente Presente Ausente Ausente Presente Ausente Negativo Negativo
15 Fêmea Poodle 48 Pequen
o Branca Presente Presente Presente Presente Discreto Presente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Positivo Positivo
16 Macho Beagle 24 Médio Bicolor Presente Ausente Presente Ausente Discreto Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Leve Positivo Positivo
17 Fêmea Schnauzer 60 Pequen
o
Sal e
pimenta Presente Ausente Presente Ausente Discreto Presente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Positivo Positivo
18 Macho West h. W.
Terrier 21,6 Médio Branca Presente Ausente Presente Ausente Ausente Ausente Ausente Leve Ausente Ausente Moderado Negativo Negativo
19 Fêmea Labrador 108 Grande Caramelo Presente Presente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Negativo Negativo
20 Fêmea Poodle 60 Pequen
o Branca Presente Presente Ausente Ausente Discreto Ausente Ausente Leve Ausente Ausente Ausente Positivo Positivo