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Avaliação e gestão de riscos na perspetiva do regime de prevenção de acidentes graves Mário José Macedo Outubro 2017

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  • Avaliao e gesto de riscos na perspetiva do regime de

    preveno de acidentes gravesMrio Jos Macedo

    Outubro 2017

  • Programa

    Conceitos bsicos de anlise e avaliao de riscos

    Principais ferramentas utilizadas no processo de avaliao de risco

    Principais falhas (erros) encontradas no SGSPAG

    2

  • Conceitos gerais

    3

  • Conceitos Gerais

    Perigo?

    4 4

  • Conceitos Gerais

    Perigo?

    5

    O elemento comum a todos os perigos o facto de poder provocar um dano ou perda para um recetor.

    De um modo simplificado, podemos definir perigo como:

    A propriedade intrnseca de um material, situao ou condio que tem o potencial para provocar dano

    5

  • Conceitos Gerais

    Perigo No mensurvel (apenas identificvel)

    No comparvel

    Apenas tem significado quando existem recetores na sua rea de influncia

    Se existir um recetor O perigo tem uma probabilidade de provocar dano que mensurvel

    A severidade do dano mensurvel

    6 6

  • Conceitos Gerais

    Risco Combinao da probabilidade (ou frequncia) e da magnitude das

    consequncias da ocorrncia de um determinado perigo ou acontecimento perigoso

    7

  • Conceitos Gerais

    Em resumo

    PerigoRecetor

    Risco

    8

  • Conceitos Gerais

    Condio/ao perigosa Todo o evento, situao ou condio que expe um recetor aos efeitos de um

    perigo designa-se por situao perigosa

    Exemplos Produo de fontes de calor em locais onde existam produtos inflamveis

    Subir a um andaime

    Atravessar uma estrada

    9

  • Processo de avaliao de riscos

    10

  • Processo de Avaliao de Risco

    Identificao de Perigos

    Determinao da Probabilidade

    Avaliao das Consequncias

    Risco (Anlise)

    Risco Aceitvel?(Avaliao)

    Corrigir

    Gerir

    No

    Sim

    R = P x C11

  • Ferramentas mais Comuns

    Mrio Macedo 12

  • Que ferramenta utilizar?

    13

  • A seleo de uma ferramenta depende de

    Tipo de resultados que se pretendem obter Quantitativos Qualitativos Hierarquizao dos riscos Conformidade com padres

    Tempo disponvel para o conseguir

    Quantidade e qualidade da informao disponvel Crtico, sobretudo, quando ocorrem alteraes

    Quantidade e qualidade dos recursos disponveis Sobretudo recursos humanos

    14

  • Tcnicas Disponveis

    Consulta bibliogrfica

    Histrico da companhia

    Listas de verificao

    Reviso de segurana

    Auditoria de segurana

    What-if

    HAZOP

    FMEA

    SWIFT

    FTA

    DOW Fire & Explosion Index

    HAZID

    Anlise de fiabilidade humana

    15

  • Caractersticas de Algumas Tcnicas

    Reviso de segurana Especialista independente Trabalho individual No estruturada Tempo limitado

    Auditoria de segurana Especialistas independentes Questes diretas aos envolvidos Pouco trabalho com P&ID. Mais observao no terreno em busca de

    resultados observveis (fugas, procedimentos, etc.) Razoavelmente estruturada

    16

  • Caractersticas de Algumas Tcnicas #2

    HAZOP Abrangente

    Altamente estruturada

    Sistemtica

    Trabalho de equipa

    Requer muito tempo

    Resultado: Identificao de todos os riscos+

    Anlise detalhada

    17

  • Caractersticas de Algumas Tcnicas #3

    What-if Semelhante a um HAZOP mas menos exigente em termos de requisitos Enquanto o HAZOP indutiva (procura os porqus de desvios elementares) o

    What-if dedutiva (procura as consequncias de cenrios simples) What-if mais dependente da experincia dos elementos que integram a

    equipa na definio dos cenrios e das suas consequncias Trabalho de equipa Requer menos tempo do que o HAZOP

    Resultado: Identificao de todos os riscos+

    Anlise detalhada

    18

  • ndices de risco19

  • ndices de Risco

    Mtodos expeditos

    Avaliam fatores de risco previamente definidos

    Atribuem bonificaes e/ou penalizaes em funo da existncia e forma como os fatores predefinidos se apresentam

    Normalmente quantificveis Fcil comparao com critrios de aceitabilidade

    Fcil comparao de situaes entre si

    20

  • ndices de Risco

    Lidam normalmente com um nico risco Incndio

    Exploso

    Incndio e exploso

    Toxicidade

    Apenas os fatores predefinidos so avaliados

    Requerem pressupostos claramente definidos

    Boa escolha para efetuar uma avaliao preliminar e identificar reas crticas do estabelecimento

    21

  • Exemplos de ndices de Risco

    ndice Dow de Incndio e Exploso Para unidade industriais

    Visa determinar a rea de danos

    Permite hierarquizar as diferentes reas de processo

    ndice Mond de Incndio e Exploso Deriva do Dow, introduz algumas alteraes mas tem o mesmo objetivo

    Dow Chemical Exposure Index Para reas industriais

    Permite calcular taxas de libertao para vrios cenrios e as distncias a que se fazem sentir concentraes perigosos

    Permite hierarquizar as diferentes reas de processo

    No substitui a modelao com recurso a modelos especficos

    22

  • Preferncia da Indstria (fonte DNV)

    Tcnica Aplicao

    HAZOP 29%

    What-if 21%

    Listas de verificao 19%

    rvores de falhas 16%

    FMEA 9%

    Outras 6%

    23

  • Comparao entre algumas tcnicas (ISO 31010)

    Tcnica Identificao de perigosAnlise de risco

    Avaliao de riscoConsequncias Probabilidade Nvel de risco

    HAZOP SA SA A A A

    What-if SA SA SA SA SA

    LOPA A SA A A NA

    ndices A SA SA A SA

    SA Strongly applicableA ApplicableNA Not applicable

    24

  • HAZOP

    Mrio Macedo 25

  • Tipos de HAZOP

    HAZOP de processo O mtodo foi inicialmente desenvolvido para avaliar instalaes e sistemas de

    processo

    HAZOP de procedimento Para a reviso de procedimentos ou sequncias operacionais (processos por

    lotes ou batch)

    HAZOP humano Focalizado mais no erro humano do que em falhas tcnicas

    HAZOP de software (ou CHAZOP) Identificao dos erros possveis no desenvolvimento de sistemas de controlo

    geridos por computadores

    26

  • HAZOP - Definies

    N Uma seco de um sistema (normalmente identificvel no P&ID) em que os

    parmetros de processo so analisados

    So pontos em que os parmetros de processo tm uma inteno de projeto bem caracterizada e identificada

    Geralmente correspondem a seces de tubagem, reservatrios ou equipamentos (bombas, compressores, permutadores, etc.)

    27

  • HAZOP - Definies

    Inteno Frase que define como expectvel que o sistema opere num determinado

    n

    Constitui um ponto de referncia para o desenvolvimento dos desvios

    28

  • HAZOP Definies #2

    Parmetro Um aspeto do processo que o descreve em termos fsicos, qumicos ou em

    termos do que est a acontecer

    Palavra guia Palavras ou frases simples utilizadas para qualificar ou quantificar a inteno

    que so associadas a parmetros para criar os desvios a estudar

    As palavras guia base so sete

    Desvio Um afastamento em relao inteno do projeto formado de modo

    sistemtico pela aplicao das palavras guia a cada parmetro em cada n.

    29

  • Parmetros mais Frequentes

    Especficos Genricos

    Caudal Adio, Reao

    Temperatura Manuteno, Teste

    Presso Instrumentao

    Composio Amostragem, Alvio

    Fase Corroso, Eroso

    Nvel Segurana

    Parmetros especficos descrevem aspetos do processoParmetros genricos descrevem aspetos da inteno residual do projeto aps os parmetros especficos terem sido retirados

    30

  • Palavras-guia base

    PALAVRA GUIA Desvio COMENTRIOS

    NOA completa negao da inteno do projeto

    Nenhuma parte da inteno atingida mas nadaacontece.

    MAIS Aumento quantitativoRefere-se a quantidades e propriedades comosejam caudal, presso, temperatura e aatividades como AQUECER e REAO

    MENOS Diminuio quantitativaRefere-se a quantidades e propriedades comosejam caudal, presso, temperatura e aatividades como AQUECER e REAO

    ASSIM COMO Um aumento qualitativoTodas as intenes do projeto e de operaoforam atingidas, juntamente com algumaatividade adicional.

    PARTE DE Um decrscimo qualitativoApenas algumas das intenes foram atingidas.Outras no

    OUTRO QUE A completa substituioNenhuma parte da inteno original atingida.

    Algo completamente diferente ocorre.

    INVERSO A oposio lgica da inteno

    Esta palavra guia fundamentalmente aplicada aatividades. Por exemplo caudal ou reaoqumica inversa. Pode igualmente ser aplicada asubstncias (p. ex.: VENENO em vez de AN-TDOTO).

    31

  • Desvios

    Os desvios so gerados juntando uma palavra-guia inteno, em regra um dos parmetros que a compem.

    Duas abordagens podem ter lugar Agrupamento por palavra-guia

    Agrupamento por parmetro

    32

  • Desvios por parmetro vs. Palavra-guia

    Desvios por palavra-guia Desvios por parmetro

    No caudal No caudal

    Mais caudal Menos caudal

    Mais presso Mais caudal

    Mais temperatura Caudal inverso

    Menos caudal Menos presso

    Menos presso Mais presso

    Menos temperatura Menos temperatura

    Caudal inverso Mais temperatura

    . .

    33

  • Palavras-guia Adicionais #1

    PALAVRA GUIA Desvio

    Outro local Aplicvel a caudais, transferncias, fontes e destinos

    Antes/aps O passo (ou uma parte dele) foi efetuado fora de sequncia

    Mais cedo/tarde O tempo diferente do da inteno

    Mais rpido/lento O passo /no efetuado na ocasio prevista

    34

  • Processo de Estudo (Sesses de Estudo)

    35

  • 36

  • N: 1. Receo de metanol

    Desvio: 1. No caudal/menos caudal

    Design Conditions/Parameters: Caudal: 144 m3/h Presso: 11 mca

    Drawings / References: 32758a - Sistema de Metanol

    Type: LInha Equipment ID: 258-001-DAM-80-SS

    Causas Consequncias Seguranas existentes Recomendaes Comentrios

    1. No caudal a montante do n

    1. Atraso na operao de transferncia

    1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33

    1. Assegurar que o procedimento de descarga de metanol inclui uma definio clara do alinhamento da linha, incluindo as verificaes a efetuar ao nvel da cisterna abastecedora e do tanque de modo a prevenir danos na bomba de transferncia por falta de caudal

    1. Inclui os cenrios de nvel baixo ou de vlvulas na cisterna

    2. Eventuais danos na bomba 258P778 por trabalhar sem caudal

    2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna

    2. Vlvula manual de aspirao da bomba 258P778 fechada ou no totalmente aberta

    1. Atraso na operao de transferncia

    1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33

    1. Assegurar que o procedimento de descarga de metanol inclui uma definio clara do alinhamento da linha, incluindo as verificaes a efetuar ao nvel da cisterna abastecedora e do tanque de modo a prevenir danos na bomba de transferncia por falta de caudal

    2. Eventuais danos na bomba 258P778 por trabalhar sem caudal

    2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna

    3. Falha da bomba 258P778

    1. Atraso na operao de transferncia

    1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33

    2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna

    4. Vlvula de compresso da bomba 258P778 fechada ou no totalmente aberta

    1. Atraso na operao de transferncia

    1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33

    1. Assegurar que o procedimento de descarga de metanol inclui uma definio clara do alinhamento da linha, incluindo as verificaes a efetuar ao nvel da cisterna abastecedora e do tanque de modo a prevenir danos na bomba de transferncia por falta de caudal

    2. Possveis danos na bomba e na linha entre a bomba e a vlvula fechada por falta de caudal e presso elevada

    2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna

    5. Falha da vlvula automtica V400-80 (vlvula fechada ou no totalmente aberta)

    1. Atraso na operao de transferncia

    1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33

    1. Assegurar que o procedimento de descarga de metanol inclui uma definio clara do alinhamento da linha, incluindo as verificaes a efetuar ao nvel da cisterna abastecedora e do tanque de modo a prevenir danos na bomba de transferncia por falta de caudal

    2. Possveis danos na bomba e na linha entre a bomba e a vlvula fechada por falta de caudal e presso elevada

    2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna

    6. Obstruo na linha 258-001-DAM-80-SS

    1. Atraso na operao de transferncia

    1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33

    1. Causa pouco credvel tendo em conta as caractersticas do produto em circulao e a dimenso da linha

    2. Possveis danos na bomba e na linha entre a bomba e a obstruo por falta de caudal e presso elevada

    2. Acompanhamento do processo em permanncia por parte de operador/motorista da cisterna

    7. Presso elevada no tanque 258T770

    1. Possveis danos no tanque 258T770 ou acessrios Eventual perda de conteno por falha estrutural do tanque ou de acessrio Possvel derrame Possvel contaminao de solos Possvel formao de atmosfera txica ou inflamvel Possvel incndio

    1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33

    2. Assegurar que, quer os operadores, quer os motoristas que executam esta operao tm conhecimento dos procedimentos de alarme e de interveno para o caso de derrame e de incndio de modo a assegurar uma interveno rpida e eficaz

    2. Tanque 258T770 protegido contra sobrepresso por um conjunto duplo de vlvulas de presso e vcuo

    3. Tanque instalado em bacia de reteno impermeabilizada

    8. Fuga ou rotura na linha 258-001-DAM-80-SS

    1. Derrame de metanol. Possvel contaminao de solos

    1. Indicao do nvel no tanque 258T770 via LI/LRA 33

    2. Assegurar que, quer os operadores, quer os motoristas que executam esta operao tm

    1. A ligao cisterna fica junto bacia onde se encontra instalado o tanque pelo que, a ocorrer

    37

  • SWIFT (Structured What-if)

    38

  • Structured What-if Technique (SWIFT)

    39

  • Exemplos de cenrios SWIFT

    40

  • 41

  • 42

  • Avaliao de Risco

    Matrizes de risco e critrios

    Mrio Macedo

    43 43

  • Determinao do Nvel de Risco

    Para a definir o nvel de risco associado a cada perigo identificado necessrio: Determinar a probabilidade de ocorrncia do dano associado ao evento ou

    condio perigosa Determinar o tipo e magnitude dos danos associados

    uma avaliao qualitativa de risco simplificada

    Porque fazer? Para decidir se o risco tolervel Para decidir se so necessrias alteraes ao projeto ou medidas de

    segurana adicionais Para decidir da necessidade de efetuar estudos complementares

    44

  • Tcnicas Mais Frequentes

    ndices de risco (DOW, MOND, CRAVER, )

    Matrizes de risco Nveis (ou ndices) de severidade (consequncias)

    Utilizados para diferenciar os efeitos/consequncias dos riscos

    Podem representar diferentes nveis de dano para as pessoas

    Podem igualmente representar outros danos e/ou tempos de paragem

    Nveis (ou ndices) de probabilidade (ou frequncia)Utilizados para diferenciar a frequncia das consequncias dos riscos

    Dependem do resultado final selecionado

    Desejvel serem caracterizados em termos objetivos (numricos)

    45

  • ndices de Severidade (EXEMPLO)

    ndice Descrio Significado

    1 Reduzido

    Possveis danos corporais ligeiros ou danos na instalao que no obrigam a paragem. Sem impacto ambiental significativo que podem ser restaurados em menos de uma semana. Perdas econmicas < 10 000

    2 Relevante

    Danos corporais que obrigam a baixas superiores a trs dias. Danos na instalao que obrigam a paragem do processo por perodos at trs dias. Danos ambientais relevantes que no afetam reas ambientalmente sensveis e que podem ser restaurados em menos de um ms. Perdas econmicas < 100 000

    3 Grave

    Danos corporais que podem provocar incapacidade permanente ou uma morte na instalao. Danos significativos na instalao que implicam a paragem do processo at duas semanas. Danos extensos no ambiente que afetam reas sensveis mas que podem ser restaurados em menos de seis meses. Perdas econmicas < 1M

    4 Catastrfico

    Vrias fatalidades na instalao ou fatalidades no exterior. Impacto ambiental muito significativo afetando seriamente reas sensveis que requerem um perodo de recuperao superior a seis meses. Perdas econmicas > 1M

    46

  • ndice de Frequncia

    O ndice de frequncia selecionado representa a probabilidade de ocorrncia do evento final (no do evento iniciador) e , por isso, dependente da severidade Ex. um erro numa manobra de vlvulas leva ao aumento da presso num

    reservatrio levando ao seu colapso. A probabilidade a de colapso e no de erro na manobra de vlvulas

    frequentemente til desenvolver uma rvore de acontecimentos simplificada para auxiliar a equipa a determinar a probabilidade final do evento

    Quando mais do que uma consequncia for possvel mais fcil utilizar o ndice do evento mais gravoso

    47

  • ndices de Probabilidade (EXEMPLO)

    ndice Descrio Significado Frequncia/ano

    1 IncredvelO evento extremamente improvvel de ocorrer. Pode ser assumido que no ir ocorrer

    < 10-6

    2 ImprovvelO evento improvvel de ocorrer. Pode ser assumido que ir ocorrer em condies excecionais

    10-4 a 10-6

    3 RemotoO evento poder ocorrer durante o ciclo de vida do sistema. Pode , razoavelmente, esperar-se que ocorra algumas vezes

    10-2 a 10-4

    4 Ocasional provvel que ocorra vrias vezes durante o ciclo de vida do sistema.

    10-1 a 10-2

    5 ProvvelO evento ocorrer vrias vezes durante o ciclo de vida do sistema

    1 a 10-1

    6 Frequente O evento ocorre frequentemente > 1

    48

  • Ateno!

    49

  • Critrios errados

    frequente os operadores utilizarem os procedimentos que desenvolveram para a avaliao de riscos no mbito da SST para o SGSPAG

    Podem faz-lo, evitando a duplicao de procedimentos. No entanto: Devem usar escalas de probabilidade/frequncia e de severidade distintas A escala de tempo no mbito da SST da ordem de 20/30 anos, enquanto em

    segurana industrial a escala da ordem do milho e anos No mbito da SST, um acidente com potencial para causar a morte de um

    trabalhador , em regra, considerado catastrfico, enquanto em segurana industrial o mesmo conceito implica, normalmente, vrias mortes potenciais fora do estabelecimento

    No mbito da SST, raro considerarem-se danos ambientais, o que no ocorre no mbito da segurana industrial

    50

  • Matriz de Risco (EXEMPLO)

    Catastrfico Grave Relevante Reduzido

    4 3 2 1

    Frequente 6 24 18 12 6

    Provvel 5 20 15 10 5

    Ocasional 4 16 12 8 4

    Remoto 3 12 9 6 3

    Improvvel 2 8 6 4 2

    Incredvel 1 4 3 2 1

    51

  • Exemplo de matriz de risco

    52

  • Nveis de Risco (EXEMPLO)

    DESIGNAO DEFINIO

    Baixo Risco aceitvel. As medidas de controlo existentes so suficientes. A rever periodicamente

    MdioNo desejvel. Dever ser desenvolvido, se possvel, um plano de ao calendarizado para implementao de medidasde controlo suplementares de acordo com as prioridades de tratamento do risco

    Alto

    Tolervel com compromisso da organizao ao mais alto nvel e aps avaliao custo/benefcio. Implica odesenvolvimento de um plano de ao calendarizado para implementao de medidas que, razoavelmente, sejamexigveis para reduo do risco (ALARP)

    Muito altoNo aceitvel. Implica a suspenso da atividade/processo at que sejam implementadas medidas de controlo eficazesque reduzam o nvel de risco

    53

  • Critrio de frequncia

    Classificao Designao Definio

    A ImprovvelConceptualmente possvel. No se espera que possa ocorrer. Probabilidade de ocorrncia inferiora 10-6 ano-1

    B RemotoPouco provvel que ocorra durante o tempo de vida. Probabilidade de ocorrncia inferior a 10-3 ano-1 mas superior a 10-6 ano-1

    C OcasionalProvvel que ocorra uma vez durante o tempo de vida. Probabilidade de ocorrncia inferior a 10-2

    ano-1 mas superior a 10-3 ano-1

    D ProvvelOcorrer algumas vezes durante o tempo de vida. Probabilidade de ocorrncia inferior a 10-1 ano-1 mas superior a 10-2 ano-1

    E FrequenteProvvel que ocorra vrias vezes durante o tempo de vida. Probabilidade de ocorrncia superior a10-1 ano-1

    54

  • Critrio de Severidade

    Severidade Descrio

    1

    MARGINAL - Sem danos pessoais de qualquer tipo para a populao em geral. Pode provocar ferimentos ou danos para a sade em colaboradores sem incapacidade permanente que no requererem cuidados hospitalares e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) at 10 000 euros e/ou danos reduzidos e reversveis sob o ponto de vista ambiental e que no constituem um desrespeito regulamentao e/ou sem impacto na opinio pblica

    2

    LIMITADA - Sem danos pessoais de qualquer tipo para a populao em geral. Pode provocar ferimentos ou danos para a sade sem incapacidade permanente que podem requerer cuidados hospitalares com baixa mdica at 4 semanas e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) at 100 000 euros e/ou danos mitigveis e reversveis sob o ponto de vista ambiental e que podem constituem um desrespeito regulamentao e/ou impacto limitado na opinio pblica local

    3

    RELEVANTE - Pode causar danos pessoais ligeiros na populao em geral sem necessidade de internamento. Pode provocar ferimentos ou danos para a sade sem incapacidade permanente que podem requerer cuidados hospitalares com baixa mdica superior a 4 semanas e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) at 500 000 euros e/ou danos mitigveis e reversveis sob o ponto de vista ambiental e que podem constituem um desrespeito regulamentao e ultrapassar os limites da instalao e/ou impacto considervel na opinio pblica local

    4

    CRTICO - Pode provocar danos pessoais na populao em geral que requerem internamento hospitalar. Pode provocar incapacidade parcial permanente ou fatalidades em colaboradores da instalao e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) at 2 000 000 euros e/ou danos graves e extensos sob o ponto de vista ambiental e/ou danos ambientais relevantes em reas ambientalmente sensveis com impacto no exterior da instalao e/ou impacto considervel na opinio pblica a nvel nacional

    5CATASTRFICO - Pode provocar mortes ou incapacidade total permanente na populao em geral e/ou danos patrimoniais (incluindo coimas e indemnizaes) acima de 2 000 000 euros e/ou danos massivos e no totalmente mitigveis sob o ponto de vista ambiental e/ou impacto considervel na opinio pblica a nvel

    55

  • Exemplo (probabilidade/frequncia)

    56

  • Exemplo (severidade)

    57

  • Probabilidade (HSE)

    Raro/Remoto (1) Improvvel (2) Possvel (3) Provvel (4) Quase certo (5)

    Frequncia (P = 1%) Frequncia (P = 10%) Frequncia (P = 50%) Frequncia (P = 75%) Frequncia (P = 99%)

    Ocorre uma vez em cada 5 anos ou mais

    Ocorre entre 2 a 5 anos Ocorre entre 1 a 2 anos Ocorre em cada 2 mesesOcorre pelo menos uma vez por ms

    58

  • Severidade (HSE)

    Impactos Negligencivel Menor Moderado Severo Extremo

    Segurana de pessoas

    Evento adverso que provoca danos ligeiros

    que no requerem primeiros socorros

    Ferimentos ligeiros ou doena que requerem

    primeiros socorros/tratamento

    Implica: Menos de 3 dias de

    falta ao servio Menos de 3 dias de

    internamento

    Danos significativos que requerem tratamento

    mdicoImplica: Mais de 3 dias de

    ausncia 3 a 8 dias de

    internamento hospitalar

    Danos graves que implicam incapacidade

    prolongada ou permanente.

    Requer tratamento mdico e

    aconselhamento psicolgico

    Pode provocar morte ou incapacidade permanente absoluta.Pode afetar elementos do pblico

    Perdas financeiras < 1k > 1k ; < 10k > 10k ; < 100k > 100k ; < 1M > 1M

    Danos ambientais Libertao incmodaPerda de conteno local, contida pela

    organizao

    Perda de conteno local, contida pela

    organizao

    Perda de conteno que afeta uma rea reduzida

    fora da organizao e que requer apoio

    externo

    Afeta reas significativas fora da organizao e requer apoio externo

    59

  • Resultado

    60

  • Principais falhas (erros) no processo de avaliao

    de riscos61

  • Falhas comuns na avaliao de risco

    Equipa Insuficiente (poucos elementos ou com competncias crticas em falta)

    Demasiado numerosa (introduz rudo nas sesses e no acrescenta valor)

    Elaborao em gabinete, sem envolver os elementos conhecedores do processo (a discusso passa de avaliar o que acontece mas o que se pensa que acontece)

    Deficiente conduo do estudo

    Verificar Lista de presenas, qualificaes e registos de assiduidade

    Verificar credenciais dos facilitadores dos estudos (team leader)

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  • Falhas comuns na avaliao de risco (2)

    Organizao dos estudos Inexistncia de termos de referncia (ou equivalente) Inexistncia de pressupostos do estudo M, ou inexistente, definio de ns ou seces do processo a estudar M seleo das palavras-guia (ou cenrios) a aplicar a cada n/seco

    Verificar Existncia de termos de referncia ou documento equivalente, aceite pelo facilitador

    do estudo e pela organizao e respetivo contedo Analisar os diagramas e outros documentos utilizados no estudo Adequabilidade das palavras-guia/cenrio a cada n/seco (p.e.: estudar o desvio

    temperatura num processo que decorre sempre s condies ambientais ou no estudar a contaminao entre produtos existentes em linhas prximas ou reservatrios flexveis)

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  • Falhas comuns na avaliao de risco (3)

    Execuo do estudo Superficialidade. Cada n deve ser estudado exaustivamente, seguindo o

    fluxo normal do processo (ou sequncia de operaes), aplicando, de forma sistemtica as diversas palavras-guia/cenrios a cada n/seco. Um n/seco com meia-dzia de causas , seguramente, resultado de um estudo superficial

    M utilizao das palavras-guia/cenrios. Utilizar palavras-guia que geram desvios quantitativos em desvios qualitativos

    Registar as consequncias considerando a existncia e o desempenho das seguranas

    Focalizar o estudo apenas nas funes de segurana

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  • Falhas comuns na avaliao de risco (3a)

    Verificar se: As folhas de trabalho, os desenhos e outros documentos que serviram de

    base ao estudo e avaliar se a sequncia lgica

    No so feitas simplificaes sem razo. Por exemplo, considerar a causa vlvulas fechadas para o desvio de menos/no caudal quando existem vlvulas de vrios tipos no n/seco a estudar

    As palavras-guia utilizadas geram desvios lgicos

    Todos os desvios bvios foram efetivamente estudados

    Os registos so compreensveis e no geram dvidas quanto s concluses a que a equipa chegou

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  • Falhas comuns na avaliao de risco (4)

    Execuo do estudo (continuao) Inconsequente. O estudo no alimenta o processo de avaliao de risco, que

    pode ser feito pela mesma equipa em sesso/sesses posteriores, atribuindo bonificaes s seguranas existentes e propondo recomendaes para reduzir o risco a nvel tolervel nas situaes em que tal seja necessrio

    Incoerente. A bonificao atribuda s seguranas feita apenas com base nas opinies subjetivas dos elementos da equipa sem um critrio claro, previamente definido e aceite pela organizao

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  • Falhas comuns na avaliao de risco (4a)

    Verificar se: O estudo alimenta um processo/fase de avaliao de risco o qual pode ser

    efetuado imediatamente aps o final do estudo, ou posteriormente mas sempre com base no estudo efetuado

    Existe um critrio aceite pela organizao que permita atribuir crditos s seguranas existentes (p.e.: uma vlvula de segurana reduz um nvel na severidade das consequncias; uma vlvula de controlo de nvel reduz um nvel na probabilidade; etc.)

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