AVALIAO DO GRAU DE EFICINCIA DO TRATAMENTO DA CLASSE II REALIZADO SEM

EXTRAES E COM EXTRAES DE DOIS PR-MOLARES SUPERIORES

SRGIO ESTELITA CAVALCANTE BARROS

Dissertao apresentada Faculdade de

Odontologia de Bauru da Universidade de So

Paulo, como parte dos requisitos para obteno

do ttulo de Mestre em Odontologia, rea de

Ortodontia.

(Edio Revisada)

BAURU

2004

Sumrio

AVALIAO DO GRAU DE EFICINCIA DO TRATAMENTO DA CLASSE II REALIZADO SEM

EXTRAES E COM EXTRAES DE DOIS PR-MOLARES SUPERIORES

SRGIO ESTELITA CAVALCANTE BARROS

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Odontologia, rea de Ortodontia.

(Edio Revisada)

BAURU

2004

AVALIAO DO GRAU DE EFICINCIA DO TRATAMENTO DA CLASSE II REALIZADO SEM EXTRAES E COM EXTRAES DE DOIS PR-MOLARES SUPERIORES

SRGIO ESTELITA CAVALCANTE BARROS

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Odontologia, rea de Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson

(Edio Revisada)

BAURU

2004

BARROS, Srgio Estelita, Cavalcante

B278a

Avaliao do grau de eficincia do tratamento da Classe II realizado sem extraes e com extraes de dois pr-molares superiores / Srgio Estelita Cavalcante Barros. - Bauru, 2004.

152p. mais apndices: il.; 30cm

Dissertao (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de So Paulo.

Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao, por processos fotocopiadores e/ou meios eletrnicos.

Assinatura do autor:

Data:

Projeto de pesquisa aprovado em 18 de fevereiro de 2004 pelo Comit de tica em Pesquisa da FOB.

Processo n 08/2004

DADOS CURRICULARES

SRGIO ESTELITA CAVALCANTE BARROS

19 de setembro de 1968

Goinia GO

Nascimento

Filiao

Edson Carvalho Barros

Glria Maria Estelita Barros

1987 - 1992

Curso de graduao em Odontologia pela Faculdade de Odontologia Joo Prudente Anpolis (GO).

1995 - 1997

Curso de aperfeioamento em Ortodontia pela ACOPEN.

1999 - 2001

Curso de especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo.

2003 - 2004

Curso de Ps-graduao em Ortodontia, em nvel de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo.

ASSOCIAES

SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisas Odontolgicas.

preciso eliminar os mal-entendidos entre a f e a cincia. GALILEU GALILEI

No comeo o homem criou DEUS, para que toda a sua ignorncia pudesse ser explicada. medida que a cincia foi iluminando a mente dos homens, muitos creram nela como um novo DEUS, enquanto outros a abominaram como um antiDEUS.

Penso que a cincia aproxima os homens de DEUS pelo poder da criao.

Viver no necessrio. Necessrio criar. FERNANDO PESSOA

Dedico este trabalho

aos meus pais, Edson e Glria , que ao doarem grande parte de suas vidas laboriosa tarefa de ensinar, levaram para dentro de casa o dia-a-dia do ambiente acadmico que hoje me faz sentir em casa.

Obrigado por me ajudarem e incentivarem na realizao deste ideal. Por compreenderem e respeitarem a intensidade com que envolvo com as minhas atividades, pois esta uma caracterstica da qual nunca consegui me desvencilhar. Serei eternamente grato enorme devoo e amor famlia que sempre demonstraram e tambm dedicao, seriedade e honestidade com que sempre desenvolveram suas atividades profissionais, permanecendo em minha mente como um exemplo constante.

.

ao meu filho Pedro Henrique a quem nunca oferecerei menos do que o amor de um pai.

Sei que no estive ao seu lado diariamente, mas o amor que sinto por voc me acompanha como se fosse a minha prpria sombra. E no importa de onde venha a luz, pois basta que ela exista e l estar a sombra, assim como no importa de onde venha o amor, basta que ele exista e l estaremos ns, porque amor tudo o que eu sinto e o que me une a voc.

Eu no sei se sou o pai que voc pediu a Deus, mas sei que sou o pai a quem Deus pediu para olhar por voc e isto que eu tenho feito com todos os meus acertos e erros. E se os meus acertos lhe servirem de guia para errar menos e os meus erros lhe ajudarem a acertar mais, ento para mim, toda a minha vida como seu pai ter valido a pena.

O amor de um pai uma rvore generosa de seiva vermelha e pulsante que tem suas razes no corao.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Aos meus irmos Jnior, Ftima e Maringela pelos sentimentos de amor, perseverana e determinao que sempre uniro os nossos espritos por maiores que sejam as distncias entre ns.

Ao Prof. Dr. Guilherme Janson

meu orientador e coordenador do curso de Ps-Graduao em Ortodontia ao nvel de Mestrado,

Pelas experincias e conhecimentos transmitidos de maneira crtica e sbia;

Pela liberdade de pensamento e argumentao, permitindo o surgimento de novas idias e a criao de novos conceitos;

Pela confiana em mim depositada;

Pela amizade e considerao demonstrada e

Pelas excelentes orientaes prestadas a este trabalho, levando a concluir que:

A priori, um orientador no deveria ser um definidor de caminhos, mas ao contrrio, deveria ser uma verdadeira fonte geradora de novos caminhos para que o conhecimento e a sabedoria pudessem ser aplicados na escolha do melhor deles.

No podeis ensinar coisa alguma a um homem; podeis apenas ajud-lo a encontr-la dentro de si mesmo (Galileu Galilei)

Nunca ande pelo caminho traado, pois ele conduz somente at onde os outros j foram.

(Alexander Graham Bell)

Minha gratido

Ao Prof. Marcos Roberto de Freitas, Chefe do Departamento Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva, por transmitir de maneira to despojada, simples e objetiva conhecimentos clnicos importantes, provenientes de uma grande experincia acumulada.

Ao Prof . Dr. Jos Fernando Castanha Henriques, Professor Titular e Coordenador do Curso de Ps-Graduao em Ortodontia, ao nvel de Doutorado, pela perseverana e determinao em continuar contribuindo de forma relevante nossa formao, no obstante as responsabilidades administrativas assumidas na condio de prefeito deste Campus.

Ao Prof Dr. Arnaldo Pinzan por se preocupar no apenas com a propagao do conhecimento cientfico, mas tambm com a formao de um esprito crtico e de uma viso contextualizada da ortodontia.

Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida pela forma acessvel e amiga com que se relaciona com o corpo discente, facilitando o aprendizado e a troca de informaes.

Ao Prof. Dr. Dcio Rodrigues Martins pela incontestvel dedicao e competncia no direcionamento cientfico da prtica docente, acrescentando experincia e cultura nossa formao.

Aos colegas do curso de mestrado Adriana, Alexandre, Darwin, Fernando Pedrin, Fernando Torres, Lvia, Marcos, Marcus, Paula, Rafael, Renata e, em especial Kelly, pelos momentos de agradvel convvio e colaborao mtua.

Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro, pelo conhecimento e sabedoria que, por vezes, mudaram positivamente a minha maneira de agir e pensar.

Ao Prof. Jos Roberto Lauris por acrescentar minha formao valiosos conhecimentos de estatstica.

Aos funcionrios da biblioteca pela ateno e servios prestados.

Aos funcionrios do Departamento de Ortodontia Vera, Cristina, Srgio e Neide, pela colaborao e amizade.

Aos tcnicos Daniel e Danilo pela colaborao e auxlio em vrios aspectos no campo da informtica.

Agradecimentos Administrativos

Prof. Dr. Maria Fidela de Lima Navarro, Diretora da Faculdade de Odontologia de Bauru USP

Ao Prof. Dr. Jos Carlos Pereira, Presidente da Comisso de Ps-Graduao da Faculdade de Odontologia de Bauru USP

CAPES pela concesso da bolsa de estudo durante o curso de mestrado

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ...................................................................................xiv

LISTA DE TABELAS ...................................................................................xv

RESUMO ....................................................................................................xvii

1 INTRODUO ...........................................................................................1

2 REVISO DA LITERATURA .....................................................................5

2.1 A poca de tratamento da m ocluso de Classe II ...............................6

2.2 Tratamento ortopdico da m ocluso de Classe II .............................12

2.3 O tratamento ortodntico da m ocluso de Classe II, com e sem extraes ...........................................................................................17

2.3.1 Indicaes ..........................................................................................17

2.3.2 Implicaes ........................................................................................21

2.3.3 A correo e a estabilidade do apinhamento ntero-inferior .............30

2.3.4 O tempo de tratamento ......................................................................31

2.3.5 A reteno do terceiro molar .............................................................33

2.3.6 As alteraes do perfil .......................................................................34

2.4 ndices de avaliao .............................................................................35

3 PROPOSIO ........................................................................................43

4 MATERIAL E MTODOS ........................................................................45

4.1 Material .................................................................................................46

4.2 Mtodos ................................................................................................48

4.2.1 Pastas ortodnticas ...........................................................................48

4.2.2 Os ndices oclusais IPT e PAR ..........................................................49

4.2.2.1 Clculo do IPT ................................................................................50

4.2.2.2 Clculo do ndice PAR ....................................................................52

4.2.3 O ndice de eficincia do tratamento (IET) ........................................55

4.2.4 Descrio das abreviaturas utilizadas para representar as variveis estudadas ..........................................................................................56

4.2.5 Anlise Estatstica .............................................................................57

4.2.5.1 Erro do mtodo ...............................................................................57

4.2.5.2 Anlise estatstica entre grupos e variveis ...................................57

5 RESULTADOS ........................................................................................64

6 DISCUSSO ...........................................................................................75

6.1 A amostra utilizada ...............................................................................76

6.2 Metodologia ..........................................................................................80

6.3 Preciso da metodologia ......................................................................83

6.4 Resultados ............................................................................................89

6.4.1 Compatibilidade dos grupos ..............................................................89

6.4.2 Resultados oclusais ...........................................................................92

6.4.3 A influncia do replanejamento (extraes tardias)..........................104

6.4.4 A influncia do tratamento em duas fases .......................................106

6.4.5 Tempo de tratamento ......................................................................107

6.5 A eficincia do tratamento ortodntico ...............................................115

6.6 Avaliao dos ndices oclusais ...........................................................117

6.7 Consideraes clnicas .......................................................................118

6.8 Sugestes para novos trabalhos ........................................................122

7 CONCLUSES .....................................................................................123

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..........................................................125

ABSTRACT ................................................................................................151

APNDICE

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Correo da m ocluso de Classe II completa, sem extraes. .....................................................................................................102

FIGURA 2 Correo da m ocluso de Classe II completa, com extraes de dois pr-molares superiores. .................................................103

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Critrios de aplicao dos escores para os componentes do ndice IPT. ....................................................................................62

TABELA 2 Critrios de aplicao dos escores para os componentes do ndice PAR. ...................................................................................63

TABELA 3 Resultados do teste t pareado e da frmula de DAHLBERG60, aplicados s variveis IPTI; IPTF; PARI e PARF para estimar os erros sistemticos e casuais, respectivamente. ...........................68

TABELAS 4 e 5 Resultados do teste Qui-Quadrado para avaliar a compatibilidade dos grupos quanto proporo dos tipos de m ocluso e gnero. .......................................................................68

TABELA 6 Resultados do teste t independente, aplicado s variveis estudadas nos grupos 1 e 2. ........................................................69

TABELA 7 Resultados do teste t, considerando a compatibilidade dos grupos 1 e 2 quanto idade inicial (IDADEI). ..............................69

TABELA 8 Distribuio percentual dos pacientes nos grupos 1 e 2, de acordo com o valor do IPTF. ........................................................70

TABELA 9 Distribuio percentual dos pacientes nos grupos 1 e 2, de acordo com o valor da varivel PARF. .........................................70

TABELA 10 Resultados da Anlise de Varincia e teste de Tukey aplicados ao grupo 1 e subgrupos 2A e 2B. ................................71

TABELA 11 Resultados do teste t, considerando o grupo 1 e o subgrupo 2A compatveis quanto idade inicial (IDADEI). ..........................71

TABELA 12 Resultados do teste t, aplicado ao subgrupo 1B (tratamento em duas fases, sem extraes) e grupo 2 (tratamento com extraes). ....................................................................................72

TABELA 13 Resultados do teste t, aplicado aos subgrupos 1A (tratamento em uma fase, sem extraes) e 2A (tratamento com extraes, sem replanejamento). ...................................................................72

TABELA 14 Resultados da anlise de regresso mltipla, considerando o valor final do ndice PAR como varivel dependente. ..................73

TABELA 15 Resultados do teste de Mann-Whitney, aplicado aos valores finais de cada um dos componentes do ndice PAR, nos grupos 1 e 2. ................................................................................................73

TABELA 16 Resultados do teste de correlao aplicado s variveis IPTF, PARF, PCIPT e PCPAR. ..............................................................74

TABELA 17 Resultados do teste t independente aplicado s variveis PCIPT e PCPAR. .........................................................................74

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi comparar o grau de eficincia do tratamento da m ocluso de Classe II completa, realizado sem extraes e com extraes de dois pr-molares superiores. Para tanto, selecionou-se, a partir de todas as 3592 documentaes do arquivo da disciplina de ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, uma amostra composta pelas documentaes de 112 pacientes com m ocluso de Classe II completa. Em seguida, dividiu-se esta amostra em dois grupos, apresentando as seguintes caractersticas: Grupo 1, constitudo por 43 pacientes, tratados sem extraes e com idade inicial mdia de 12,63 ( 1,45 anos (idade mnima de 9,39 e mxima de 16,03) e Grupo 2 composto por 69 pacientes, tratados com extraes de dois pr-molares superiores e com idade inicial mdia de 13,91 ( 2,71 anos (idade mnima de 9,42 e mxima de 27,08). Para comparar o grau de eficincia do protocolo de tratamento aplicado a cada grupo, os resultados oclusais do tratamento foram avaliados em modelos de gesso por meio dos ndices oclusais IPT e PAR, enquanto o tempo despendido no tratamento de cada grupo foi calculado a partir das anotaes clnicas presentes nos pronturios. O grau de eficincia foi calculado pela porcentagem de melhora oclusal, avaliada pelo IPT ou PAR, dividida pelo tempo de tratamento. Os ndices oclusais finais, o tempo de tratamento e o grau de eficincia dos protocolos de tratamento dos grupos foram comparados por meio do teste t. Os resultados demonstraram que o protocolo de tratamento com extraes de dois pr-molares superiores

apresentou melhores resultados oclusais, num menor tempo de tratamento e, portanto um maior grau de eficincia, do que o protocolo sem extraes, da m ocluso de Classe II completa.

1 INTRODUO

Freqentemente o ortodontista se depara com uma variedade de aparelhos, tcnicas e protocolos de tratamento destinados correo de um mesmo tipo de m ocluso. Esta diversidade de opes tende a causar, sobretudo nos profissionais menos experientes, dvidas e indecises quanto escolha da abordagem que melhor se aplica a cada caso.

Atualmente, um dos mais importantes pontos de consenso entre os objetivos do profissional e os anseios do paciente se traduz na obteno dos melhores resultados possveis em um menor tempo de tratamento. Segundo HOUAISS106 alcanar o melhor rendimento com o mnimo de dispndio de tempo significa eficincia. Portanto o que os profissionais e pacientes realmente desejam a aplicao de um protocolo de tratamento que seja eficiente por excelncia.

Para tanto, a elaborao do plano de tratamento jamais deve se basear em achismos, crenas, correntes filosficas ou ideolgicas. No se vive mais a poca em que o ortodontista era classificado como extracionista ou no extracionista, no momento atual, as decises so norteadas, sobretudo, por evidncias cientficas e o plano de tratamento deve refletir, acima de tudo, as necessidades do paciente e nunca os caprichos ou costumes do profissional.

Quando o tratamento da m ocluso de Classe II requer extraes no arco inferior em funo da severidade do apinhamento ou da discrepncia cefalomtrica, no h dvidas de que extraes tambm devero ser realizadas no arco superior. Portanto, nestas circunstncias a m ocluso de Classe II tratada, com extraes de quatro pr-molares47,64,124,181,214

A questo surge quando a quantidade de apinhamento e/ou protruso dos dentes no arco inferior apresenta-se numa condio limtrofe, permitindo que o tratamento seja realizado com ou sem extraes no arco inferior. Nestes casos, os trs principais protocolos de tratamento da Classe II devero ser considerados, o tratamento com extraes de quatro pr-molares, dois pr-molares ou, ainda, sem extraes. Porm, conforme mencionado anteriormente, sempre que mais de um protocolo de tratamento pode ser utilizado na correo de um mesmo tipo de m ocluso, a escolha dever incidir sobre o protocolo que comprovadamente apresenta maior eficincia, propiciando a obteno dos melhores resultados num menor tempo de tratamento.

JANSON et al.113 e MARIA140, demonstraram que o protocolo de tratamento envolvendo extraes de dois pr-molares superiores produziu melhores resultados oclusais num menor tempo de tratamento quando comparado ao protocolo de quatro extraes, apresentando, portanto, um maior grau de eficincia no tratamento da m ocluso de Classe II completa. Os resultados destes trabalhos indicaram a necessidade de correo da relao molar como o fator que mais dificultou e prolongou o tratamento com quatro extraes. Sendo assim, a manuteno da relao molar, decorrente do tratamento da Classe II com extraes de dois pr-molares superiores, propicia a obteno de um maior grau de eficincia. Nestes casos, as maiores movimentaes se restringem aos dentes ntero-superiores que so retrados em direo ao espao da extrao, reduzindo o trespasse horizontal e obtendo-se uma relao de Classe I dos caninos47,64,113,124,181,214.

Uma vez que a necessidade de correo da relao molar foi o fator que mais comprometeu a eficincia do protocolo de tratamento da Classe II com quatro extraes113,140, surgiu a hiptese de que um comprometimento semelhante poderia tambm ocorrer nos casos em que a m ocluso de Classe II completa tratada sem extraes, haja vista que este protocolo de tratamento tambm pressupe a correo da relao molar.

No intuito de investigar esta hiptese, props-se a comparao dos resultados oclusais e do tempo de tratamento da m ocluso de Classe II completa tratada sem extraes e com extraes de dois pr-molares superiores.

2 REVISO DA LITERATURA

Considerando que o conhecimento das informaes advindas do estudo do tratamento da m ocluso de Classe II realizado com e sem extraes dentrias so de igual relevncia execuo deste trabalho, buscou-se, na reviso da literatura, avaliar as diversas modalidades de correo da Classe II, independente do protocolo de tratamento envolver ou no extraes dentrias. Sendo assim, o tratamento ortopdico com aparelhos extrabucais, aparelhos funcionais e o tratamento ortodntico com aparelhos fixos, foram considerados. Alm disso, foram revistas as principais implicaes relacionadas ao tratamento ortodntico realizado com e sem extraes de uma maneira geral. Por fim, realizou-se uma reviso dos ndices oclusais, visto que este mtodo de avaliao das relaes dentrias intra e interarcos comps a metodologia desta pesquisa.

2.1 A poca de tratamento da m ocluso de Classe II

Em muitos casos o tratamento ortodntico da m ocluso de Classe II, com extraes, realizado numa poca em que o paciente ainda se encontra numa fase ativa de crescimento e que, portanto, poderia ser tratado ortopedicamente. As afirmaes de que a fase ortopdica do tratamento proporciona diferenciados benefcios correo da Classe II19,90,132,176,222 colocam em questionamento a qualidade dos resultados obtidos quando o tratamento desta m ocluso realizado apenas ortodonticamente numa fase mais tardia do desenvolvimento. Sendo assim, buscou-se na literatura estabelecer os princpios que fundamentam a indicao do tratamento ortopdico da m ocluso de Classe II, bem como as possveis vantagens e desvantagens decorrentes desta abordagem.

Embora as caractersticas morfolgicas da m ocluso de Classe II comecem a se delinear num estgio bastante precoce do desenvolvimento12,129, a melhor poca para o tratamento desta m ocluso permanece como uma questo clnica de grande controvrsia na literatura. Segundo PROFFIT; TULLOCH162 (2002), o mago do debate no consiste em provar que a m ocluso de Classe II pode ser corrigida em vrios estgios do desenvolvimento, pois existem evidncias clnicas suficientes de que isto geralmente possvel. Para os autores, a principal questo a ser esclarecida se o tratamento precoce da Classe II, quase sempre sucedido por uma segunda fase de tratamento, pode surtir melhores resultados que o tratamento convencional, realizado em uma nica fase, na dentio permanente.

A maioria dos pacientes que exibe uma relao oclusal de Classe II de moderada a severa, apresentam, concomitantemente algum tipo de discrepncia esqueltica, advinda, principalmente, de uma deficincia mandibular120,144,162. Sendo assim, a abordagem precoce teria como objetivo a modificao do crescimento, alm de reduzir significativamente a necessidade de extraes dentrias, tornando o tratamento subseqente com aparelhos fixos, restrito ao alinhamento dos dentes e refinamento da ocluso19,222. Porm, esta argumentao, segundo PROFFIT; TULLOCH162 (2002), suscita trs importantes questes: (1) o crescimento pode realmente ser modificado? e se pode, quais so os limites e a previsibilidade?; (2) diferentes aparelhos podem realmente produzir diferentes efeitos teraputicos?; (3) qual o impacto que a interveno precoce teria sobre o tratamento ortodntico subseqente? a segunda fase do tratamento seria realmente mais simples, rpida e com melhores resultados?

Considerando estas questes, BASS19, em 1983, e vrios outros autores constantes na literatura19,90,132,176,222, concluram que os principais benefcios provenientes da correo da m ocluso de Classe II so alcanados na fase ortopdica do tratamento e compreendem: (1) coordenao do crescimento maxilo-mandibular19,90,176,222; (2) melhor esttica facial subseqente ao tratamento, e na fase adulta19; (3) equilbrio precoce da musculatura orofacial19,132,176; (4) garantia de melhor estabilidade da correo em casos mais severos19,90; (5) diminuio do percentual de pacientes que necessitam de correo ortodntico-cirrgica19,176; (6) reduo no risco de fraturas e avulses dos incisivos superiores19,90,132; (7) menor dependncia do crescimento crnio-facial para o sucesso da terapia corretiva, podendo ser iniciada na poca mais oportuna para o paciente19; (8) alterao imediata da relao sagital pelo aparelho, motivando a cooperao do paciente durante a fase ortopdica e mantendo esta motivao na fase de correo com os aparelhos fixos19; (9) reduo significativa da necessidade de extraes de dentes permanentes para a correo da sobressalincia19,90,176,222; (10) menor quantidade de movimentao dentria na fase corretiva19; (11) reduo do tempo de tratamento com aparelhos fixos, diminuindo seus efeitos indesejveis90,222; (12) melhora na auto-estima do paciente132,138.

Os efeitos benficos do tratamento precoce realizado com bionator ou AEB sobre o padro esqueltico da m ocluso de Classe II foram, segundo TULLOCH et al.199, extremamente variveis e algumas vezes indistinguveis quando comparados a um grupo controle sem qualquer tratamento. Para saber se os benefcios, obtidos na primeira fase, se perpetuariam na fase seguinte do tratamento, a mesma amostra foi acompanhada por TULLOCH; PHILLIPS; PROFFIT200 (1998), que no observaram qualquer diferena na relao dentria ou maxilo-mandibular entre o grupo de pacientes submetidos precocemente ao tratamento ortopdico com bionator ou AEB e o grupo controle, que recebeu tratamento ortodntico em uma nica fase. Em relao ao tempo de tratamento, o grupo tratado em duas fases apresentou um menor perodo de permanncia com o aparelho fixo, porm o tempo total de tratamento foi maior para este grupo quando as duas fases foram contabilizadas24. Alm disso, o nmero de extraes dentrias requeridas foi maior no grupo tratado precocemente com aparelhos funcionais e a cirurgia ortogntica foi uma opo de tratamento cogitada mesmo para aqueles que receberam o tratamento em duas fases.

Estes resultados corroboram a afirmao de JOHNSTON117 (2002) de que os aparelhos funcionais no constituem um substituto para a cirurgia ortogntica, muito menos criam espaos numa dentio protruda e apinhada, para evitar a extrao de pr-molares. O autor ainda pondera que os benefcios do tratamento precoce da Classe II podem estar restritos a uma melhora da auto-estima do paciente e preveno de trauma nos incisivos.

Visto que uma baixa auto-estima e uma imagem negativa tem sido associada a pacientes com m ocluso de Classe II e trespasse horizontal aumentado, DANN et al.62, em 1995, realizaram uma pesquisa envolvendo 208 pacientes com idade entre 7 e 15 anos e portadores de m ocluso de Classe II com trespasse horizontal maior ou igual a 4,5mm. O autor concluiu que as crianas com m ocluso de Classe II no se apresentam ao tratamento com uma baixa auto-estima e que, em mdia, a auto-estima dos pacientes tratados no aumenta durante o breve perodo do tratamento. Portanto, o valor da auto-estima como justificativa para o tratamento ortodntico precoce pode estar sendo superestimado67.

Ao indagar a opinio dos ortodontistas a respeito do impacto do tratamento precoce da Classe II sobre a segunda fase de tratamento, KING et al.127 concluram que os ortodontistas no consideram o tratamento precoce da Classe II como uma terapia destinada a prevenir uma segunda interveno ou, evitar a realizao de extraes.

Segundo PROFFIT; TULLOCH162 (2002), quando uma m ocluso de Classe II diagnosticada em crianas com idade esqueltica bem frente da idade dentria, ou mais propensas a acidentes, ou, ainda, com relevante padro vertical associado, o tratamento precoce pode estar indicado. Porm, em geral, os autores concluram que mudanas induzidas precocemente no crescimento, embora variem de acordo com aparelho utilizado, no se mostram mais efetivas em corrigir a relao esqueltica e dentria da Classe II do que o tratamento convencional, realizado em uma nica fase, na dentio permanente67. Para os autores, o tratamento precoce no apenas falhou em prover alguma vantagem ou simplificao do tratamento, como tambm o tornou mais longo.

A utilizao de aparelhos funcionais numa fase precoce do desenvolvimento, buscando otimizar o crescimento esqueltico da face foi tambm avaliado por LIVIERATOS; JOHNSTON137, em 1995, que compararam os resultados do tratamento realizado em duas fases (Bionator/Edgewise) com aquele realizado em uma nica fase (Edgewise). Ao final do tratamento as mudanas esquelticas e dentrias, responsveis pela correo da relao molar e trespasse horizontal, foram idnticas entre os grupos. Contudo, a magnitude das mudanas, medidas durante o tratamento, diferiu entre os grupos uma vez que o tratamento realizado em dois estgios iniciou mais cedo e terminou mais tarde, contabilizando cerca de um ano e meio de acrscimo. Alm disso, o tratamento realizado em duas fases no eximiu os pacientes da necessidade de extraes dentrias, sendo que o maior nmero de pacientes com planos de tratamento alterados pela necessidade de extraes ou cirurgia ortogntica pertenciam ao grupo tratado em duas fases. Sendo assim, a escolha entre uma ou outra forma de tratamento parece ser mais uma conduta habitual do que uma deciso com bases biolgicas.

Para BOWMAN43, os tratamentos agressivos, aplicados precocemente com o intuito de prover a qualquer custo um tratamento ortodntico sem extraes, deveriam ser evitados, pois no encontram suporte na literatura e podem, at mesmo, ter efeitos deletrios a longo prazo.

2.2 Tratamento ortopdico da m ocluso de Classe II

Existem trs possveis abordagens para corrigir uma m ocluso de Classe II com discrepncia esqueltica: (1) modificao do crescimento para reduzir ou eliminar a discrepncia maxilo-mandibular, uma vez que a mandbula cresce mais do que a maxila; (2) movimentao dentria para compensar a discrepncia entre as bases apicais, isto , retrao dos incisivos superiores e/ou vestibularizao dos incisivos inferiores (camuflagem), mantendo a discrepncia esqueltica e (3) reposicionamento cirrgico das bases apicais, envolvendo, freqentemente, avano mandibular, visto que a maioria das ms ocluses de Classe II apresentam algum grau de deficincia da mandbula92,159.

Com a proposio de corrigir a discrepncia entre as bases sseas, proporcionando uma melhor condio esttica a curto e longo prazo, a modificao do crescimento proporcionada pela utilizao dos aparelhos funcionais tem constitudo ao longo dos anos uma forma de tratamento de grande aceitao pelos ortodontistas na correo da m ocluso de Classe II19,53.

A crena de que a melhora no perfil e na esttica facial proporcionada pelos aparelhos funcionais superior quela advinda do tratamento ortodntico convencional (com aparelhos fixos)152, foi questionada por BARRER; GHAFARI15, em 1985, que avaliaram os resultados estticos obtidos do tratamento ortodntico realizado com aparelho de Frnkel, Beeg light-wire, straight-wire e edgewise, em uma mostra randomizada de pacientes apresentando m ocluso de Classe II, Diviso 1. Os autores concluram que a esttica facial avaliada a partir do contorno do perfil pr e ps-tratamento apresentou significativa melhora, porm, nenhuma das quatro modalidades de tratamento mostrou-se mais eficiente em produzir melhores perfis.

Inquirindo mais amplamente a crena sobre os efeitos diferenciados dos aparelhos funcionais na melhora do perfil, ONEILL; HARKNESS;KNIGHT151, em 2000, compararam a mudana na atratividade do perfil de pacientes portadores de m ocluso de Classe II, Diviso 1 tratados com o aparelho de Frnkel, ativador e no tratados. Os resultados mostraram que no houve diferena significante na atratividade do perfil entre os pacientes do gnero masculino ou feminino, tratados com ativador ou Frnkel. Alm disso, no foi observada, tambm, qualquer alterao significante na atratividade do perfil entre o grupo de pacientes tratados e no tratados, concluindo que o tratamento com aparelhos funcionais no levou a um perfil mais atrativo em relao quele no tratado.

A escassez de melhoras no perfil dos pacientes tratados ortopedicamente pode refletir a verdadeira extenso das to proferidas mudanas esquelticas atribudas utilizao destes aparelhos.

O fato de que os aparelhos ortopdicos promovem alteraes esquelticas nos maxilares que contribuem para a correo das ms ocluses, sobretudo da m ocluso de Classe II, encontra-se bastante estabelecido e fundamentado na literatura vigente14,19,50,63,74,75,100,153,164,165,209211,217,221. Contudo, as modificaes no complexo cndilo-fossa, favorveis correo da m ocluso de Classe II e observadas por VOUDOURIS et al.210,211, PANCHERZ; FISCHER153, BALTROMEJUS; PANCHERZ14, RABIE; HGG164 e RABIE et al.165,166, so vlidas apenas enquanto o aparelho est sendo utilizado. Aps o tratamento ortopdico, tanto as alteraes qualitativas quanto as quantitativas, induzidas no crescimento, tendem a retornar aos parmetros pr-tratamento. PANCHERZ153, em 2003, relatou que o perodo ps-tratamento foi acompanhado por uma menor quantidade de crescimento e por um retorno direo de crescimento condilar mais vertical, semelhante quela presente no perodo pr-tratamento. O remodelamento da fossa, que no perodo de tratamento foi redirecionado para anterior, retornou direo posterior no perodo ps-tratamento.

A reverso dos efeitos do tratamento foi tambm observada por VOUDOURIS; KUFTINEC209, em 2000. Na analogia feita pelos autores, a remodelao do cndilo e da fossa sob a ao dos aparelhos funcionais assemelha-se a uma lmpada num reostato. A transduo dos estmulos mecnicos gerados pelos aparelhos funcionais ao cndilo e fossa articular intensifica a remodelao ssea que ocorre nesta regio. Contudo, uma vez removido o estmulo mecnico ao final do tratamento, a remodelao vai diminuindo em intensidade, at atingir um nvel basal. Alm disso, os autores afirmaram que o retorno do cndilo fossa e a restituio da funo muscular ao final do tratamento, sobretudo do digstrico anterior, gera um maior nvel de compresso nesta regio, determinando um alto grau de recidiva das mudanas210. Sendo assim, o restrito tempo de tratamento associado recidiva ps-tratamento faz com que nenhuma quantidade clinicamente significante de tecido sseo adicional esteja presente a longo prazo.

As mudanas a longo prazo no comprimento mandibular foram tambm questionadas por DEVINCENZO63 que no observou qualquer impacto do tratamento ortopdico com aparelhos funcionais sobre o comprimento mandibular aps 4 anos de observao. Embora o crescimento mandibular tivesse aumentado substancialmente durante o tratamento, a fase ps-tratamento foi marcada por uma proporo de crescimento mandibular inferior quela observada no grupo controle. Resultados semelhantes foram reportados por WIESLANDER217, em 1993, quando avaliou os efeitos a longo prazo do aparelho de Herbst sobre o crescimento mandibular em pacientes portadores de m ocluso de Classe II severa. O autor observou que o significativo efeito protrusivo de 3,9mm, ocorrido durante a fase ativa de tratamento, reduziu para um valor no significante de 1,5mm no perodo ps-conteno, igualando-se ao grupo controle composto por pacientes portadores de m ocluso de Classe II, no tratados.

A literatura tem mostrado que o aumento do crescimento mandibular, produzido pelos aparelhos funcionais tende a no se perpetuar com o evolver do tempo, assemelhando-se aos efeitos produzidos por outras modalidades de tratamento para a Classe II que no incluem estes aparelhos58,63,72,86,102,118,153,210,217,218.

Algum efeito restritivo no crescimento maxilar resultante, principalmente, da utilizao do AEB (aparelho extra bucal) associado ou no aos aparelhos funcionais e fixos, tem se somado correo da m ocluso de Classe II, compensando parte da recidiva mandibular97,217, muito embora BERNSTEIN; ULBRICH; GIANELLY28 e GIANELLY; VALENTINI87 demonstraram por meio de um estudo cefalomtrico, utilizando-se implantes metlicos, que a principal alterao maxilar decorrente do uso do AEB foi de ordem dentoalveolar. A falta de evidncias cientficas referentes perpetuao dos efeitos ortopdicos gerados pelo aparelho extra bucal, aparelho de Herbst e ativador foi a principal concluso da extensa reviso de literatura realizada por AELBERS; DERMAUT 3,66, em 1996.

Considerando que: (1) as alteraes dentoalveolares resultantes do tratamento ortopdico so proporcionalmente maiores37,68,102 (2) a menor proporo de alteraes esquelticas advindas do tratamento ortopdico tende a no se perpetuar63,96,102,153,210,217 e (3) o tratamento ortodntico com aparelhos fixos so tambm acompanhados de alteraes esquelticas72,118,137,169, pode-se especular que estas duas modalidades teraputicas no se diferem significativamente quanto s mudanas estruturais ao final do tratamento, como de fato concluram EDWARDS72 e GIANELLY; BERNSTEIN86.

2.3 O tratamento ortodntico da m ocluso de Classe II, com e sem extraes

2.3.1 Indicaes

Assim como o tratamento ortopdico com aparelhos funcionais, o tratamento ortodntico com aparelhos fixos apresenta efeitos predominantemente dentoalveolares37,68,86,102,149,169 que levam correo da m ocluso de Classe II. Conforme foi ressaltado por JOHNSTON117, em 2002, difcil entender como o crescimento pode criar espao para uma dentio apinhada e protruda, corroborando este pensamento esto os resultados dos trabalhos que avaliaram o tratamento da Classe II, realizado em duas fases, mostrando que a fase ortopdica do tratamento no mostrou-se capaz de reduzir a necessidade de extraes na fase ortodntica127,137,162,200. Alm disso, a severidade da m ocluso de Classe II, o reduzido potencial de crescimento frente magnitude da discrepncia ntero-posterior, a falta de cooperao do paciente, a preocupao com o perfil, o padro de crescimento etc, constituem, segundo BAUMRIND et al.23, indicadores em potencial da necessidade de extraes dentrias. Ao submeter as documentaes de 72 pacientes avaliao de cinco ortodontistas sobre a necessidade ou no de extraes, bem como sua justificativa, BAUMRIND et al.23 observaram que numa ordem decrescente de quantidade de citaes, o apinhamento, a protruso dos incisivos, a necessidade para correo do perfil e a severidade da m ocluso de Classe II foram as quatro razes para extrao mais citadas pelos avaliadores. Embora no estivessem entre os mais citados, o julgamento antecipado da falta de cooperao do paciente e o reduzido ou ausente potencial de crescimento do paciente constituram um fator de agravamento do caso que, para alguns ortodontistas, justificou a indicao de extraes.

O grau de apinhamento e a protruso dos incisivos foi tambm para SAIN185 o fator de maior peso na deciso entre tratar com ou sem extraes dentrias a m ocluso de Classe II. Resultados semelhantes foram encontrados por BISHARA; CUMMINS; JAKOBSEN32, em 1995, que ao realizarem um estudo retrospectivo de pacientes portadores de Classe II, diviso 1, tratados na Universidade de Iowa, observaram um maior grau de apinhamento e protruso labial presente entre os casos tratados com extrao.

A prevalncia de extraes em ortodontia foi estudada por PECK; PECK156 (1979), WEINTRAUB et al.213 (1989) e GOTTLIEB; NELSON; VOGELS88 (1990) que relataram uma prevalncia mdia de 42,1%, 39% e 25% respectivamente. Porm, WEINTRAUB et al.213 ressaltaram a existncia de uma extensa variao no percentual de casos tratados com extraes entre diferentes ortodontistas (5% a 87%). Esta variao foi tambm explicitada por RIBAREVSKI et al.170 que ao avaliarem as decises de dez ortodontistas sobre a necessidade de extraes em sessenta pacientes portadores de Classe II, Diviso 1, concluram que o nvel de concordncia intra-examinador foi moderado, porm o nvel de concordncia estabelecido entre os examinadores foi considerado baixo. Isto sugere que os ortodontistas esto fundamentando suas decises em critrios que no so universalmente aplicados.

Portanto, os critrios que fundamentam as decises sobre a necessidade ou no de extraes dentrias no tratamento ortodntico no deveriam ser norteados ou influenciados por linhas de conduta extracionista ou no extracionista44,206, mas sim pela busca dos objetivos estticos e funcionais. Alm disso, BOWMAN44 e RUSHING et al.180 asseveraram que ambos os tratamentos, com e sem extraes, podem resultar em prejuzos esttica facial quando erroneamente aplicados.

Faz-se necessrio lembrar que a polmica envolvendo as extraes dentrias em ortodontia remonta ao incio do sculo passado, quando Angle passou a condenar fervorosamente as extraes dentrias para a correo de problemas ortodnticos sob o argumento de que uma ocluso normal apenas poderia ser alcanada na presena de todos os dentes. Foi a partir das publicaes de Charles Tweed nos anos de 1941; 1944; 1945 e 1952 que os objetivos do tratamento ortodntico com extraes passaram a ser melhor compreendidos26,27. Contudo, as controvrsias relacionadas ao tratamento ortodntico com extraes no se restringem apenas deciso de se extrair ou no, elas tambm se estendem escolha dos dentes a serem extrados.

Segundo o relato de GOTTLIEB; NELSON; VOGELS88, em 1990, e KEIM et al.122, em 2002, a extrao dos primeiros pr-molares superiores constitui o segundo protocolo de extraes mais utilizado em ortodontia (20,2%), sendo inferior apenas ao protocolo de extraes dos quatros primeiros pr-molares (42,9%). Uma possvel explicao para esta diferena pode no estar no grau de eficincia de um ou outro protocolo de extrao, mas sim na sua aplicabilidade, uma vez que a extrao dos primeiros pr-molares superiores est estreitamente relacionada correo da m ocluso de Classe II, enquanto a extrao de quatro primeiros pr-molares o principal protocolo de extrao aplicado aos casos de m ocluso de Classe I47,64,124,148,181,214. Considerando que a prevalncia da m ocluso de Classe I na populao significativamente maior do que a prevalncia da m ocluso de Classe II de se esperar que o protocolo de extraes de quatro pr-molares tenha uma aplicao mais freqente.

Ao avaliar os protocolos de extraes mais comumente utilizados pelos ortodontistas, BAUMRIND et al.22, concluram que as extraes de quatro pr-molares, dois pr-molares, trs pr-molares e um incisivo inferior, foram, nesta ordem, os protocolos mais freqentemente empregados.

Embora, a maioria dos autores tenha observado que o protocolo de extraes de quatro pr-molares utilizado com maior freqncia do que a extrao de dois pr-molares superiores, PROFFIT157, estudando a freqncia de extraes na Universidade da Carolina do Norte, observou que nas ltimas trs dcadas a prevalncia da extrao de quatro pr-molares sofreu uma drstica reduo, igualando-se extrao de dois pr-molares superiores, utilizada na correo das ms ocluses de Classe II. Segundo o autor o protocolo de extraes de quatro pr-molares teria sido mais influenciado pelas freqentes publicaes sobre: (1) a correlao entre tratamento ortodntico com extraes e danos ao perfil e ATM; (2) a ausncia de correlao entre a realizao de extraes e a maior estabilidade do tratamento e (3) a ocorrncia de mudanas tcnicas e mecnicas em busca de tratamento sem extraes.

Em razo de existirem considerveis divergncias no tratamento da m ocluso de Classe II, sobretudo quanto necessidade de se extrair dentes, e de quais dentes deveriam ser extrados, supe-se que tratamentos sem extraes e com diferentes protocolos de extraes surtam resultados substancialmente diversos, caso contrrio no haveria fundamento para tais discordncias. Considerando esta suposio, buscou-se revisar na literatura publicaes que caracterizassem estas diferentes formas de tratamento da m ocluso de Classe II.

2.3.2 Implicaes

Ao discorrer sobre os princpios do tratamento com extraes, FRASER80, em 1956, ressaltou que existem muitos casos de m ocluso de Classe II nos quais o padro facial e a forma do arco mandibular indicam que um melhor equilbrio e uma maior estabilidade podem ser alcanados com a extraes de apenas dois pr-molares superiores. Nestas condies, os primeiros pr-molares superiores deveriam ser extrados.

Em 1963, KESSEL124 discorreu sobre as extraes de dois pr-molares superiores como um mtodo racional para a correo da m ocluso de Classe II, sobretudo em pacientes com idade de 12 anos ou mais cujo potencial de crescimento tende a diminuir progressivamente. Segundo o autor, os ortodontistas se deparam freqentemente com uma elevada proporo de ms ocluses de Classe II com moderada discrepncia esqueltica, reduzida quantidade de apinhamento inferior, protruso dos incisivos superiores e varivel quantidade de sobremordida. Para KESSEL124, o tratamento das ms ocluses de Classe II que se enquadram nestas caractersticas seria mais racional e eficiente se fosse realizado mediante a extrao de dois pr-molares superiores. Esta abordagem imprimi ao tratamento as seguintes vantagens: 1) restabelecimento da harmonia facial por meio da retrao dos dentes anteriores superiores; 2) correo favorvel do overjet e do overbite; 3) menor esforo sobre as unidades de ancoragem posterior; 4) maior favorecimento erupo dos segundos e terceiros molares superiores e 5) menor necessidade de utilizao de elsticos de Classe II, reduzindo a aplicao de foras e movimentaes no arco inferior.

Por outro lado, RUNGE; SADOWSKY179 (1988), ressaltaram que quando o tratamento da m ocluso de Classe II requer a extrao de quatro pr-molares podem surgir dificuldades em se obter uma correo satisfatria. Se os incisivos inferiores so excessivamente retrados, difcil e, por vezes, impossvel corrigir o trespasse horizontal, sendo que a perda de ancoragem no arco superior complica ainda mais a correo ntero-posterior da m ocluso.

Em concordncia com este pensamento BRYK; WHITE47, em 2001, afirmaram que no tratamento da m ocluso de Classe II, a extrao de pr-molares inferiores deve ser evitada sempre que possvel. Restries ainda maiores a este protocolo de tratamento ocorrem quando o paciente apresenta um reduzido potencial de crescimento. Segundo o autor, as extraes de dois pr-molares superiores constituem uma excelente alternativa para a correo desta m ocluso, visto que esta abordagem permite que uma relao de Classe I dos caninos e uma boa intercuspidao dos dentes posteriores seja freqentemente alcanada160.

A importncia da ancoragem no tratamento da m ocluso de Classe II foi tambm ressaltada por JANSON et al.113, em 2004, que ao comparar os resultados oclusais provenientes do tratamento da Classe II com extrao de dois e quatro pr-molares concluram que a extrao de dois pr-molares superiores apresentou resultados mais satisfatrios quanto ao valor final do IPT (ndice de prioridade de tratamento), posicionamento ntero-posterior final dos caninos, quantidade final de sobressalincia e quantidade final de sobremordida. JANSON et al.113 ressaltam em seu estudo que o protocolo de extrao de dois pr-molares superiores favorece a correo da m ocluso de Classe II, requerendo uma menor colaborao do paciente em utilizar reforos de ancoragem.

Reconhecidamente, a falta de cooperao do paciente na correo da m ocluso de Classe II com extrao de quatro pr-molares superiores pode levar a resultados bastante insatisfatrios. JANSON et al.115, em 2003, relata um caso de m ocluso de Classe II que aps ser tratado com extrao de quatro pr-molares, apresentava ao final do tratamento a mesma discrepncia ntero-posterior do incio. O caso foi retratado com a extrao de mais dois pr-molares superiores e finalizado satisfatoriamente. A necessidade de mltiplas extraes foi tambm relatada por ANDERSON6, em 1975, como uma conduta capaz de prover resultados satisfatrios quando a extrao de quatro pr-molares insuficiente para fornecer o espao necessrio correo da m ocluso de Classe II, sobretudo quando o paciente apresenta problemas esquelticos, ausncia de crescimento, falta de cooperao, apinhamento severo, e mordida aberta.

Os melhores resultados na correo da discrepncia ntero-posterior, obtidos a partir da extrao assimtrica em casos de Classe II, Subdiviso, constituem, segundo JANSON et al.114, um outro exemplo de que a manuteno da relao molar presente no incio do tratamento facilita a correo da m ocluso, diminuindo a necessidade de cooperao do paciente. A dificuldade de se corrigir a relao molar constitui segundo TURBILL; RICHMOND; WRIGHT201, (2001); ROBB et al.175 (1998) e VIG et al.207 (1998) um fator que dificulta e prolonga o tratamento ortodntico, da m ocluso de Classe II.

Um outro fator que contribui para a correo da discrepncia ntero-posterior no tratamento da Classe II o crescimento mandibular. Para PAQUETTE; BEATTIE; JHONSTON155 (1992), a correo total da relao molar de Classe II em pacientes adultos ocorre em menor escala quando comparado ao mesmo tipo de correo em pacientes adolescentes. Isso se deve ao fato de que em pacientes adultos no se pode contar com o crescimento da mandbula para ir de encontro ao movimento distal dos molares superiores. Em conformidade com este pensamento, VADEN; HARRIS; BEHRENTS205, em 1995, afirmaram que a correo da relao molar de Classe II num paciente adulto conta exclusivamente com a movimentao dentria160, enquanto no adolescente a correo da relao molar ocorre pelo somatrio de movimentao dentria e crescimento mandibular72.

Detalhando um pouco mais este mecanismo de correo, HARRIS; DYER; VADEN101 (1991), relataram que o processo normal de crescimento, aliado perda de ancoragem, constituem os principais responsveis pelo deslocamento do molar superior para baixo e para frente durante o tratamento da Classe II com extrao de quatro pr-molares. Na adolescncia esta perda de ancoragem do molar superior poder, em certo grau, ser compensada pelo molar inferior em razo do crescimento mandibular e do movimento ortodntico de mesializao. Porm na fase adulta no permitida qualquer perda de ancoragem do molar superior, uma vez que o nico mecanismo auxiliar correo da relao molar o espao disponvel no arco inferior para a mesializao dos molares. Quando uma maior mesializao do molar inferior desejada, a extrao de segundos pr-molares inferiores pode auxiliar neste objetivo182. Quanto posio do molar superior, VADEN; HARRIS; BEHRENTS205, em 1995, alertam para o fato de que ao tratar um paciente adulto mais fcil manter o molar superior na mesma posio do pr-tratamento do que num paciente adolescente.

Contudo, quando a m ocluso de Classe II tratada sem extraes nenhum espao torna-se disponvel no arco inferior para mesializao ortodntica do molar, ressaltando a importncia do crescimento mandibular na correo da relao molar. Esta importncia foi constatada por HUBBARD; NANDA; CURRIER109, em 1994, que ao tratarem, sem extraes, uma amostra de pacientes com m ocluso de Classe II, usando AEB com trao cervical, observaram que o crescimento da mandbula um relevante fator na correo da relao molar.

A dificuldade do tratamento da Classe II sem extraes, utilizando-se AEB ou Bionator, foi reportada em 2002 por JACOBS; SAWAENGKIT111. De acordo com estes autores o sucesso da correo da Classe II sem extraes est altamente relacionado ao grau de severidade da m ocluso e de cooperao do paciente16. Os resultados demonstraram que apenas 57% de sucesso deve ser esperado com este protocolo de tratamento para os paciente com uma m ocluso de Classe II. Contudo este percentual de sucesso diminui consideravelmente (40%) quando a severidade da m ocluso se apresenta acima de Classe II.

Valendo-se destes mesmos aparelhos, um percentual semelhante de sucesso no tratamento da Classe II foi relatado por WHEELER et al.216 em 2002. Segundo os autores 55% dos pacientes que apresentavam uma m ocluso de Classe II completa ao incio do tratamento mostraram correo satisfatria. Alm disso, WHEELER et al.216 tambm concluram que o grau de severidade da m ocluso e de cooperao do paciente16 constitui eficientes parmetros para predizer a correo da relao molar.

Conforme j foi relatado101,155,205, o potencial de crescimento do paciente afeta consideravelmente o prognstico do tratamento da m ocluso de Classe II. Portanto, pacientes adolescentes, com reduzido potencial de crescimento deveriam ser tratados com uma abordagem que fosse a mais eficiente possvel, reduzindo a necessidade de cooperao e otimizando os resultados do tratamento. KESSEL124; BRYK; WHITE47; JANSON et al.114 e JANSON et al.113 concordam que a extrao de pr-molares superiores mantendo a relao molar inicial constitui uma forma de tratamento bastante eficiente e de menor necessidade de cooperao por parte do paciente. Segundo PROFFIT et al.161 (1992), os resultados oclusais e estticos alcanados com a extrao de dois pr-molares superiores so, em geral, satisfatrios, mesmo quando aplicado em adolescentes cujo crescimento residual no contribui significativamente para o tratamento. Porm, nos ltimos anos, os resultados do tratamento ortodntico com extraes de pr-molares tm sido questionados tanto no mbito esttico quanto funcional. A premissa de que a extrao de pr-molares favorece o desenvolvimento de desordens temporomandibulares e compromete a esttica facial, tem desestimulado este protocolo de tratamento. Para PROFFIT et al.161 (1992), a extrao de apenas dois pr-molares superiores permanece como um excelente mtodo para a correo da m ocluso de Classe II.

A efetividade deste mtodo de correo da m ocluso de Classe II pode ser nitidamente visualizada pelos estudos de ANDREWS8. Em sua anlise, o autor afirma que para cada milmetro de discrepncia so necessrias 2 U.E. (unidades de espao) para correo. Considerando que a m ocluso de Classe II completa apresenta 7 mm de discrepncia de cada lado, perfazendo um total de 14mm, tornam-se necessrias 28 U. E. (unidades de espao) para corrigir esta m ocluso. Quando se extrai dois pr-molares superiores obtemos, em mdia, 14 mm ou 14 U.E. (7 mm de cada lado), sem que haja necessidade de qualquer colaborao do paciente com o uso de aparelhos. Desta forma restam 14 U.E. a serem obtidas com o auxlio da ancoragem e do crescimento, caso ainda exista potencial. Aplicando este mesmo raciocnio para a correo da m coluso de Classe II sem extraes, fica evidente que as 28 U.E. necessrias correo da Classe II devero ser obtidas integralmente com o auxlio do crescimento e do uso de aparelhos que disponibilizem estas unidades de espao (AEB e elsticos de Classe II), necessitando uma maior colaborao do paciente para o sucesso do tratamento. Caso no haja potencial de crescimento, a correo da m ocluso de Classe II, sem extraes, torna-se ainda mais difcil e vinculada cooperao do paciente.

No intuito de eliminar ou diminuir a necessidade de cooperao do paciente durante o tratamento da m ocluso de Classe II, sem extraes, criou-se uma variedade de aparelhos fixos (Distal Jet, Pendulum, Jones Jig, etc.), destinados a distalizar os dentes posteriores e corrigir a relao molar145. RUNGE; MARTIN; BUKAI.178, em 1999, e KELES; SAYINSU123, em 2000, constataram que estes dispositivos distalizadores promovem a movimentao dos molares superiores em direo posterior, dispensando a necessidade de cooperao do paciente. Contudo, efeitos negativos desta mecnica foram evidenciados e devem ser ressaltados. A perda de ancoragem com mesializao e angulao dos pr-molares, a projeo dos incisivos superiores, o aumento da sobressalincia e, ainda, o aumento da altura facial anterior e a angulao distal da coroa dos molares so efeitos freqentemente indesejveis, mas que no entanto devem ser esperados desta modalidade de tratamento. Alm disso, a classificao dos referidos aparelhos como um dispositivo que elimine a necessidade de cooperao do paciente questionvel, mesmo porque, segundo GIANELLY; BEDNAR; DIETZ85, (1991), GIANCOTTI84, (2000) e GHOSH; NANDA83 (1996), aps a utilizao destes aparelhos necessrio posicionar as razes dos molares para distal, utilizando-se um AEB com fora posterior e superior. Deve-se tambm considerar que para estabilizar e/ou conter os resultados obtidos faz-se necessria a aplicao de aparelhos removveis como o Bionator, Ativador, AEB cuja ao depende fundamentalmente da colaborao do paciente.

Alm disso, de acordo com a reviso de literatura realizada por ATHERTON; GLENNY; OBRIEN11, em 2002, durante a correo da m ocluso de Classe II, a mxima quantidade de distalizao obtida dos molares, seja com AEB ou com molas , em geral, insuficiente para corrigir a relao molar. Se uma correo total requerida, ento algum movimento mesial do molar inferior dever ocorrer para viabiliz-la.

Uma vez que a realizao de extraes no tratamento ortodntico sempre traz tona questes ainda controvertidas na literatura, fez-se uma breve reviso sobre estes principais tpicos.

2.3.3 A correo e a estabilidade do apinhamento ntero-inferior

O protocolo de tratamento da Classe II com extrao de dois pr-molares superiores e sem extraes tm em comum o fato de ambos no envolverem extraes no arco inferior. Sendo assim, torna-se claro que uma das maiores limitaes da aplicao destas duas formas de tratamento o grau de apinhamento e/ou protruso presentes neste arco.

De acordo com DEANGELIS64, (1973) e ACKERMAN; PROFFIT1, (1997) a tolerncia de adaptao dos tecidos moles e do periodonto, sem afetar o equilbrio da face, de 2 a 3mm de expanso do arco mandibular. Com referncia especfica ao periodonto, ALLAIS; MELSEN5 (2003) ressaltaram que um aumento mdio de 3,4 mm no comprimento do arco, obtido pela inclinao controlada dos incisivos, no causa danos ao periodonto na maioria dos pacientes.

A expanso rpida da maxila, seguida pela desinclinao dos dentes inferiores posteriores foi relatada por ADKINS; NANDA; CURRIER2 (1990) como uma forma alternativa para se evitar a extrao no tratamento ortodntico. Segundo os autores, esta expanso pode acontecer naturalmente como um resultado do redirecionamento das foras oclusais aplicadas aos dentes inferiores pelo arco superior expandido.

Porm, em alguns casos o grau de apinhamento tal que o alinhamento dos dentes leva a uma expanso dos arcos que ultrapassa os limites considerados como aceitveis. Nestas situaes ainda se pode fazer uso das tcnicas de desgaste interproximal que envolve a reduo da espessura do esmalte nas faces proximais dos dentes, sobretudo dos posteriores, provendo um espao adicional considervel (aproximadamente 8mm), segundo STROUD; ENGLISH; BUSCHANG194 (1998) e SHERIDAN; HASTINGS190 (1992).

Uma vez corrigido o apinhamento, a estabilidade desta correo tem sido objeto de vrios estudos. Para BOLEY et al.42 (2003); BLAKE; BIBBY40 (1998) e ROSSOUW et al.177 (1993) a mudana na posio dos incisivos; as alteraes na forma e no comprimento do arco e a mudana na largura intercaninos so variveis que podem contribuir com a estabilidade da correo realizada. Porm, sabe-se que nenhuma destas variveis, analisadas clinicamente, radiograficamente ou em modelos de gesso, so capazes de prognosticar a estabilidade do tratamento, tornando o grau de apinhamento no perodo ps-conteno uma condio totalmente imprevisvel e independente da severidade inicial da m olcuso133136,220.

2.3.4 O tempo de tratamento

Tem-se demonstrado na literatura que um dos fatores capazes de influenciar o tempo de tratamento, tornando-o mais longo, a realizao de extraes dentrias54,77,105,150,201. Por outro lado, as ms ocluses mais severas com uma acentuada discrepncia ntero-posterior, tm-se relacionado necessidade de extraes dentrias105,201.

Em conformidade com HOLMAN et al.105 e TURBILL; RICHMOND; WRIGHT201, GRACIANO93 (2003) constatou que ms ocluses de Classe II tratadas com extraes apresentam um maior grau de discrepncia ntero-posterior. Por outro lado, a necessidade de correo da relao ntero-posterior est relacionada como um maior tempo de tratamento93,175,201,207.

Um outro fator capaz de alterar o tempo do tratamento ortodntico o replanejamento do tratamento140,191. Segundo MARIA140, um elevado percentual de pacientes que iniciam o tratamento da Classe II sem extraes tem seu tratamento replanejado devido tentativa mal sucedida de se corrigir a m ocluso de Classe II sem extraes. O perodo de tempo despendido nesta tentativa aumenta significantemente o tempo do tratamento.

A idade do paciente ao incio do tratamento foi relatada por SHIA191 como um fator potencialmente capaz de influenciar o tempo do tratamento. Segundo o autor, pacientes cujo tratamento iniciado numa fase muito precoce tendem a apresentar um maior tempo de tratamento. Alm disso, vrios autores j demonstraram que o tratamento da m ocluso de Classe II, quando realizado em mais de uma fase, aumenta significantemente o tempo de tratamento24,137,150,162,201,208. Por outro lado, o tratamento de pacientes adultos pode apresentar graus de dificuldade maiores, o que tambm prolonga o tratamento191.

O grau de colaborao do paciente no afeta apenas os resultados, mas tambm o tempo de tratamento. Segundo CHEW; SANDHAM54 e FINK; SMITH77, pacientes que faltam s consultas e quebram freqentemente os aparelhos tendem a apresentar outras formas de no colaborao com o tratamento como, por exemplo, a falta de colaborao no uso de elsticos intermaxilares, AEB e quaisquer outros aparelhos removveis.

2.3.5 A reteno do terceiro molar

De acordo com a reviso de literatura realizada por ATHERTON; GLENNY; OBRIEN11, em 2002, durante a correo da m ocluso de Classe II, sem extraes, o molar superior distalizado com o intuito de se corrigir a relao molar. Porm, nos tratamentos com extraes, algum movimento mesial dos molares pode ser esperado11,101,163,205.

CHIPMAN55, em 1961, relata que a distalizao dos molares superiores em pacientes com m ocluso de Classe II e reduzido potencial de crescimento pode ter efeitos indesejveis na posio assumida pelos segundos e terceiros molares, caso no haja, na regio da tuberosidade maxilar, uma quantidade de espao suficiente para esta movimentao.

Ao tratar a m ocluso de Classe II sem extraes, por meio do aparelho pndulo GHOSH; NANDA83 (1996), chamam a ateno para a necessidade de se acompanhar estes pacientes para avaliar o possvel efeito da distalizao dos molares, ocasionada pelo aparelho, sobre a impaco dos terceiros molares superiores. Este efeito foi ento estudado anos mais tarde por KIM et al.126 (2003) que avaliou a associao entre a erupo dos terceiros molares e os tratamentos realizados com extraes de quatro pr-molares e sem extraes em 105 e 53 pacientes, respectivamente. Os autores concluram que ocorreu uma significante reduo na proporo de impaco dos terceiros molares superiores inferiores nos pacientes tratados com extraes, quando comparados aos pacientes tratados sem extraes. Segundo os autores a explicao destes resultados pode estar no aumento do movimento mesial dos molares, associado aos tratamentos com extraes, provendo uma maior quantidade de espao para a erupo dos terceiros molares.

Ao comparar dois grupos de pacientes com m ocluso de Classe II, tratados sem extraes e com extraes de dois pr-molares superiores, PUTRICK163, em 2003, observou que o nmero de terceiros molares irrompidos e em funo foi maior no grupo tratado com extraes. Portanto, pode-se esperar que a erupo dos terceiros molares seja mais favorecida nos casos em que a m ocluso de Classe II tratada com extraes de pr-molares superiores do que quando o tratamento realizado sem extraes.

2.3.6 As alteraes do perfil

Segundo PROFFIT et al.161 (1992) e PROFFIT157 (1994), a premissa de que o tratamento ortodntico com extraes causa danos ao perfil, tornando-o excessivamente retrudo, tem desestimulado este protocolo de tratamento. Contudo, a literatura tem sido unnime em afirmar que os tratamento com e sem extraes podem resultar em benefcios ao perfil desde que um correto planejamento seja realizado18,33,45,69,223,225. Alm disso, consideraes especiais deveriam ser feitas durante o planejamento no que se refere s mudanas do perfil advindas do crescimento normal no perodo ps-tratamento34,225. Corroborando este pensamento, BOWMAN44 e RUSHING et al.180, afirmaram que ambos os tratamentos, com e sem extraes, podem resultar em prejuzos esttica facial quando erroneamente aplicados.

Buscando comparar os efeitos do tratamento ortodntico sobre o perfil de pacientes tratados com e sem extraes BOWMAN; JOHNSTON45, em 2000, observaram que os tratamentos realizados com extraes foram considerados esteticamente melhores pela avaliao de cirugies-dentistas e de pessoas leigas, sendo que os resultados do tratamento da Classe II com extraes de apenas dois pr-molares superiores mostrou-se esteticamente superior em relao ao tratamento sem extraes e com extraes de quatro pr-molares. Portanto, questionvel a deciso de tratar a m ocluso de Classe II sem extraes sob a alegao de no danificar o perfil do paciente.

2.4 ndices de avaliao

A m ocluso tem interessado aos epidemiologistas durante 24 sculos desde que Hipcrates incluiu a condio de dentes tortos no seu sexto livro sobre epidemias. Entretanto, foi s em 1899 que Angle empenhou-se em classificar os tipos de ms ocluses202.

Os mtodos usados para descrever e mensurar as ms ocluses podem ser divididos em dois grandes grupos, os qualitativos e os quantitativos. Os mtodos qualitativos foram os primeiros desenvolvidos198 e registram cada trao da m ocluso, permitindo estimar sua prevalncia numa dada populao188. Como exemplo pode-se citar os mtodos de ANGLE9, STALLARD192, MACCALL139, SCLARE187, FISK78, BJRK; KREBS; SOLOW39, etc. Os mtodos quantitativos surgiram posteriormente, nas dcadas de 50 e 60, e buscam mensurar a severidade das ms ocluses198.

Atualmente, vrios ndices oclusais, utilizados para mensurar as ms ocluses, tm sido descritos na literatura norte-americana e alguns deles so aplicados para determinar o acesso assistncia pblica na rea ortodntica, visto que neste pas, e em vrios pases da Europa, uma significativa parcela dos tratamentos ortodnticos realizados est vinculada aos servios de sade pblica. Alm disso, mais recentemente estes ndices esto sendo utilizados em pesquisas188.

Sendo assim, a aplicabilidade destes ndices tem se tornado cada vez mais ampla. Segundo SHAW; RICHMOND; OBRIEN188, os ndices oclusais, de uma maneira geral, podem ajudar: (1) na distribuio mais coerente dos recursos destinados ao atendimento pblico, (2) na verificao e padronizao dos tratamentos ortodnticos, (3) na melhor identificao das ms ocluso que necessitam tratamento e (4) no consentimento por escrito do paciente nos casos em que a relao custo/benefcio desfavorvel. O autor conclui que o ndice PAR e INTO (ndice da necessidade de tratamento ortodntico) apresentam um satisfatrio desempenho das funes acima descritas

A muito os modelos de estudo contribuem sobremaneira para o diagnstico do tratamento ortodntico. HAN et al.99 concluram que somente a anlise dos modelos de estudo (desconsiderando as informaes da telerradiografia, panormica e fotografias) proveu informaes para planejar adequadamente mais da metade (55%) dos casos que foram analisados por cinco ortodontistas. Atualmente a aplicao dos ndices oclusais aos modelos de estudo para avaliar o resultado4, a estabilidade220, a necessidade94, e a complexidade61, dos tratamentos, tem ressaltado ainda mais a importncia deste registro de diagnstico na documentao ortodntica.

Em geral, os ndices so criados com propsitos especficos como a avaliao de resultado, complexidade, necessidade do tratamento ou da severidade104 das ms ocluses. A utilizao de um ndice para um propsito diferente daquele inicialmente definido requer um estudo de validao do ndice para esta nova finalidade.

O ndice de prioridade de tratamento (IPT), elaborado por GRAINGER94 (1967) teve como precursor o ndice ESM (Estimativa da Severidade da M ocluso) desenvolvido pelo mesmo autor no Burlington Orthodontic Research Center. O propsito inicial para o desenvolvimento do IPT foi determinar se o tratamento ortodntico reduzia a severidade da m ocluso abaixo do nvel de significncia utilizado na sade pblica. Portanto, este ndice foi elaborado no intuito de avaliar o grau de melhora decorrente do tratamento ortodntico. Mais recentemente GHAFARI; LOCKE; BENTLEY82 (1989), ressaltaram que o IPT um excelente indicador da presena de m ocluso.

Desde ento, o ndice IPT tem sido utilizado por outros autores, seja como um eficiente indicador da presena e severidade da m ocluso, seja como um confivel instrumento de avaliao da eficcia do tratamento ortodntico82,113,114.

Estudando a aplicao do IPT na dentadura mista TURNER202 (1990) observou que um dos fatores responsveis pela menor validade do IPT neste estgio de desenvolvimento da ocluso era o grau de sobremordida. De fato, observando a tabela 3 da medida de sobremordida, utilizada por GRAINGER94 na elaborao do ndice IPT pode-se confirmar que o grau de sobremordida varia com a idade e para o ndice manter o seu grau de validade constante ele teria que ajustar os seus valores referenciais de acordo com a idade da amostra estudada.

De acordo com SHAW et al.189 (1991), um ndice oclusal deve deter alguns requisitos importantes tais como fcil aplicao, boa reprodutibilidade, sensibilidade s mudanas oclusais para melhor ou pior, mnimo grau de subjetividade para aplicao, confiabilidade e validade para o fim a que se prope. Estes requisitos, segundo RICHMOND et al.172 (1992), so preenchidos pelo ndice PAR, criado em 1987 com o intuito de fornecer um nico valor para todas as anomalias oclusais que podem ser encontradas em uma mesma m ocluso. Este ndice, elaborado por um grupo de dez ortodontistas britnicos, foi julgado vlido e confivel para avaliar os resultados oclusais do tratamento ortodntico por um grupo de 74 examinadores, compostos por 48 especialistas em ortodontia e 26 clnicos gerais. Os autores concluram que o ndice PAR oferece uniformidade e padronizao em avaliar os resultados do tratamento ortodntico.

Os resultados do tratamento so estimados a partir da diferena calculada entre os valores dos ndices obtidos nas fases pr e ps-tratamento, sendo que o valor numrico desta diferena inversamente proporcional ao grau de melhora obtido com o tratamento ortodntico172 .

Com relao utilizao do ndice PAR, RICHMOND et al.171 (1995) demonstrou que cirurgies-dentistas podem ser facilmente treinados para aplicar satisfatoriamente este ndice. Um dos aspectos no abordados por este ndice a ocluso funcional uma vez que os dados so obtidos exclusivamente da anlise dos modelos172.

Uma outra importante particularidade do ndice PAR em relao aos demais ndices a forma de avaliar a relao ntero-posterior nos segmentos posteriores dos arcos. Sabe-se que o tratamento da Classe II, diviso 1 com extrao de apenas dois pr-molares superiores finalizado com os molares em relao de Classe II e os caninos em Classe I. Embora esta ocluso no apresente qualquer comprometimento funcional64,224, ela penalizada pelos ndices oclusais tais como o IO (ndice oclusal) e o IPT (ndice de prioridade de tratamento), devido relao molar de Classe II presente ao final do tratamento. Porm, em razo do ndice PAR no avaliar a relao molar, mas sim a intercuspidao dos segmentos posteriores do arco, a relao molar de Classe II no considerada como uma caracterstica preditiva de m ocluso48.

Posteriormente sua elaborao e publicao, o ndice PAR foi reavaliado por um grupo de onze ortodontistas Norte-Americanos quanto sua eficcia em retratar o grau de severidade das ms ocluses e o nvel de complexidade do tratamento. A eficcia do ndice foi considerada melhor quando novos pesos foram computados a cada um dos componentes do ndice. Mediante estas modificaes os autores puderam, ento, concluir que o ndice PAR constituiu um eficiente mtodo de investigao da eficcia do tratamento ortodntico a partir da avaliao das mudanas oclusais65. Certamente, a maior repercusso desta nova distribuio dos pesos foi a eliminao do apinhamento ntero-inferior como varivel que contribui para a predio da severidade da m ocluso. A explicao para esta questo foi a facilidade em alinhar os dentes aps a realizao de extraes. Contudo, deve-se considerar que a necessidade de extraes j um premonitrio da severidade da m ocluso105,201, sem contar que em alguns casos a complexidade do tratamento aumenta mediante a realizao de extraes, como, por exemplo, no tratamento da m ocluso de Classe II com indicao de extraes inferiores113.

Em 1990, HAMDAN; ROCK98 concluram que o ndice PAR teria a sua validade aumentada se as diferentes Classes de ms ocluses fossem consideradas individualmente, recebendo pesos diferenciados e, portanto, mais adequados s caractersticas morfolgicas de cada uma delas. Como, exemplo o autor ressalta que nas ms ocluses de Classe II, Diviso 2 e Classe III, maior peso seria dado ao grau de sobremordida; nas ms ocluses de Classe I o maior peso seria designado para a avaliao da linha mdia e na Classe II, Diviso 1 o trespasse horizontal continuaria a receber o maior peso.

Embora BUCHANAN et al.48 tenha observado que o IO (ndice oclusal de SUMMERS196) igualmente confivel ao ndice PAR na anlise dos resultados do tratamento, TANG; WEI197 asseveram que o IO inadequado avaliao do resultado do tratamento ortodntico, visto que ele no considera espaos residuais que podem perpetuar nos arcos dentrios aps o tratamento.

Uma vez que este estudo visa apenas a anlise em modelos dos resultados oclusais do tratamento da Classe II, outros ndices como o INTO188 (ndice da Necessidade de Tratamento Ortodntico) e o ICON61 (ndice da Complexidade Resultado e Necessidade) que incorporam em sua anlise componentes estticos, funcionais e de sade dentria no sero considerados nesta reviso.

Considerando que o propsito de avaliao dos ndices IPT e PAR so mais condizentes com as caractersticas do estudo ora empreendido e que eles apresentaram as menores limitaes operacionais, estes dois ndices sero aplicados aos modelos de estudo da amostra selecionada neste trabalho.

A reviso da literatura demonstrou que o tratamento precoce da m ocluso de Classe II em duas fases no prov significativos benefcios quando comparado quele realizado em uma nica fase. Alm disso, o resultado a longo prazo do tratamento ortopdico parece no diferir significativamente daquele obtido do tratamento com aparelhos fixos na fase de crescimento ativo. Sendo assim, coerente a afirmao de que o tratamento da m ocluso de Classe II pode ser realizado a contento no perodo da adolescncia, visando uma nica interveno que pode ou no envolver extraes dentrias. Considerando que as extraes podem variar entre dois e quatro pr-molares e que a comparao destes protocolos j demonstrou o maior grau de dificuldade em corrigir satisfatoriamente a m ocluso de Classe II a partir da extrao de quatro pr-molares113, torna-se oportuna a comparao da eficincia do tratamento da Classe II realizado sem extraes e com extraes de dois pr-molares.

3 PROPOSIO

O objetivo deste estudo testar, a partir da anlise em modelos, a seguinte hiptese nula: No h diferena entre o grau de eficincia do tratamento ortodntico da m ocluso de Classe II, realizado sem extraes e com extraes de dois pr-molares superiores. Para tanto, os resultados oclusais, o tempo de tratamento e o ndice de eficincia destes dois protocolos sero comparados.

4 MATERIAL E MTODOS

4.1 Material

A seleo da amostra foi de carter retrospectivo, realizada a partir dos registros de arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo.

Os critrios bsicos para seleo da amostra incluram as seguintes caractersticas:

M ocluso de Classe II completa bilateral, tratada sem extrao ou com extrao de dois pr-molares superiores;

Presena de todos os dentes permanentes at os primeiros molares;

Ausncia de supranumerrios;

Ausncia de dentes impactados;

Ausncia de anomalias quanto ao tamanho e/ou forma dos dentes;

Tratamento com aparelho fixo pela mecnica Edgewise;

Excluso de casos tratados com cirurgia ortogntica;

Documentao ortodntica completa;

O critrio utilizado para diviso da amostra em grupos 1 e 2 foi o protocolo de tratamento utilizado na correo da m ocluso de Classe II, portanto, os grupos foram assim diferenciados:

Grupo 1 tratamento da m ocluso de Classe II sem extraes;

Grupo 2 tratamento da m ocluso de Classe II com extraes de dois pr-molares superiores.

Todas as 3.592 documentaes ortodnticas do arquivo da Disciplina de Ortodontia que preencheram estes critrios foram selecionados para compor a amostra, somando um total de 112 pacientes, divididos em dois grupos experimentais. O grupo 1, constitudo por 43 pacientes com idade inicial mdia de 12,63 ( 1,45 anos (idade mnima de 9,39 e mxima de 16,03), sendo 21 do gnero masculino e 22 do gnero feminino e o grupo 2, composto por 69 pacientes com idade inicial mdia de 13,91 ( 2,71 anos (idade mnima de 9,42 e mxima de 27,08), sendo 38 do gnero masculino e 31 do gnero feminino.

Em relao ao tipo de m ocluso, o grupo 1 apresentou 36 pacientes com Classe II, Diviso 1 e 7 pacientes com Classe II, Diviso 2, enquanto no grupo 2 esta distribuio foi de 51 e 18, respectivamente.

As dificuldades encontradas durante a correo da m ocluso de Classe II sem extraes determinaram o replanejamento do tratamento ortodntico de 22 pacientes do grupo 2 (31,8%). Considerando a possibilidade desta ocorrncia influenciar os resultados e, principalmente, a durao do tratamento140,191, o grupo 2 foi subdividido em subgrupos A e B. Sendo assim, os 47 pacientes do grupo 2 cujo planejamento inicial previa extraes, passaram a constituir o subgrupo 2A. O subgrupo 2B foi composto pelos 22 pacientes restantes, submetidos a replanejamento devido tentativa mal sucedida de se corrigir a Classe II sem extraes.

O tratamento da m ocluso de Classe II realizado em duas fases, uma ortopdica e outra ortodntica, ocorreu em 21 dos 43 pacientes do grupo 1 (48,8%). Tendo em vista as controvrsias referentes influncia deste tipo de abordagem sobre os resultados e durao do tratamento da Classe II19,24,67,90,137,162,176,199,222, os pacientes do grupo 1 foram divididos nos subgrupos A e B. O subgrupo 1A, composto por 22 pacientes tratados em uma nica fase e o subgrupo 1B constitudo por 21 pacientes submetidos a tratamento ortopdico, previamente fase ortodntica.

4.2 Mtodos

4.2.1 Pastas ortodnticas

As pastas ortodnticas relativas amostra selecionada no arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, foram utilizadas para a obteno de alguns dados relevantes realizao deste trabalho.

Utilizou-se a ficha de dados cadastrais para o registro do nome completo dos pacientes, gnero e data de nascimento.

A ficha do planejamento teraputico inicial de cada paciente foi consultada quanto ao protocolo de tratamento proposto, sobretudo com referncia deciso de se extrair ou no os pr-molares superiores para a correo da m ocluso de Classe II.

As fichas de procedimentos teraputicos foram examinadas quanto s datas de incio e trmino do tratamento. Estes dados, em conjunto com a data de nascimento do paciente, permitiram a determinao exata do tempo total de tratamento e da idade inicial do paciente.

O relatrio final do tratamento foi avaliado, principalmente, quanto ao cumprimento do planejamento inicial, identificando os casos em que as dificuldades encontradas durante o tratamento levaram ao replanejamento.

4.2.2 Os ndices oclusais IPT e PAR

Os ndices oclusais IPT e PAR foram utilizados para avaliar quantitativamente as relaes oclusais intra e interarcos, observadas nos modelos de gesso pr e ps-tratamento dos 112 pacientes selecionados.

4.2.2.1 Clculo do IPT94

O clculo do IPT realizado a partir de uma tabela (Tabela 1) onde esto sintetizadas a principais caractersticas da ocluso a serem avaliadas, bem como os parmetros necessrios a esta avaliao.

1. Relao Molar

O primeiro passo para a obteno deste ndice a classificao da relao molar que definir tanto a coluna da tabela a ser utilizada, quanto a constante numrica a ser acrescentada ao valor final do ndice. Uma vez que os critrios de seleo aplicados neste estudo requeriam a presena de uma m ocluso de Classe II completa, bilateral, ao incio do tratamento, todos os pacientes selecionados foram inicialmente includos na primeira coluna da Tabela 1.

2. Sobressalincia

Uma vez definida a coluna apropriada ao tipo de m ocluso, o prximo passo constitui na mensurao em milmetros da quantidade de sobressalincia, tomando-se como referncia a inicisal dos incisivos superiores em relao face vestibular dos incisivos inferiores. A partir do valor desta medida pode-se estimar na Tabela 1 o escore correspondente.

3. Sobremordida

A quantificao da sobremordida foi realizada tomando como referncia a quantidade de teros da coroa dos incisivos inferiores que se encontravam encobertos pelos incisivos superiores, obtendo-se na Tabela 1 o valor do escore correspondente.

4. Apinhamento

O apinhamento total foi avaliado a partir da contagem do nmero de dentes que se encontravam deslocados ou girados em relao s suas posies ideais (apinhamento e/ou rotao). O somatrio final obtido desta contagem foi utilizado para determinar na Tabela 1 o escore aplicado ao apinhamento.

5. Mordida Cruzada

A contagem total do nmero de dentes posteriores cruzados por lingual ou vestibular foi o critrio utilizado para determinar, na Tabela 1, o escore referente a este item.

Uma vez obtidos os escores para todos os itens que compem o ndice, procedeu-se soma total dos escores que foi ainda acrescida por uma constante de valor condizente como a relao molar inicialmente avaliada. Nos modelos pr-tratamento a constante que corresponde relao molar teve sempre um mesmo valor, pois todos os pacientes apresentavam, neste estudo, ms ocluses de Classe II completa bilateral ao incio do tratamento, porm na anlise dos modelos ps-tratamento a constante acrescentada variou de acordo com a relao molar observada ao trmino do tratamento. Cabe ressaltar que nos pacientes do grupo 2, submetidos extrao dos primeiros pr-molares superiores, a relao molar de Classe II presente ao final do tratamento foi considerada normal47,64,113,114,124,148,181,214 e, portanto, classificada na mesma coluna da relao molar de Classe I.

Baseando-se nos critrios descritos no texto e utilizando os valores de escores especificados na Tabela 1, calculou-se o ndice IPT a partir do somatrio total dos resultados parciais de seus componentes para cada um dos 224 pares de modelos. Sendo que o ndice IPT foi denominado IPT inicial (IPTI) quando obtido a partir dos modelos pr-tratamento e, IPT final (IPTF) quando calculado nos modelos ps-tratamento.

4.2.2.2 Clculo do ndice PAR65,172

O clculo do ndice PAR realizado a partir da avaliao das cinco caractersticas oclusais que o compem (ocluso posterior, sobressalincia, sobremordida, apinhamento e linha mdia), sendo que cada um destes componentes apresenta critrios de mensurao bem definidos (Tabela 2).

1. Ocluso posterior

A ocluso posterior registrada separadamente para os lados esquerdo e direito. A relao dentria posterior avaliada nos trs planos do espao e escores so dados s discrepncias ntero-posterior, vertical e transversal de acordo com a Tabela 2. Em seguida, estes escores so somados e o valor final, multiplicado por dois.

2. Sobressalincia

So registradas as sobressalincias positivas e negativas, tomando-se como referncia a face mais proeminente de qualquer incisivo. O valor medido da sobressalincia em seguida transformado em escore de acordo com a Tabela 2 e multiplicado por 5. Durante esta medio a rgua deve ser mantida paralela ao plano oclusal e radial linha do arco.

3. Sobremordida

A sobremordida registrada em relao proporo da coroa dos incisivos inferiores que se encontra recoberta pelos incisivos superiores, tomando-se como referncia o dente com maior sobreposio. Em casos de mordida aberta avalia-se em milmetros o grau de sua severidade. O escore dado de acordo com a Tabela 2 e multiplicado por 3 .

4. Linha mdia

Registra-se a discrepncia da linha mdia em relao aos incisivos centrais inferiores, sendo que o grau de desvio determina um escore que deve ser multiplicado por 3 (Tabela 2).

5. Apinhamento

O apinhamento registrado apenas para a regio ntero-superior dos arcos dentrios65. As caractersticas oclusais mensuradas neste item incluem apinhamento, espaamento e dentes impactados sendo que as medidas so tomadas tendo como referncia a menor distncia dos pontos de contato dos dentes adjacentes. Em seguida, estas medidas so transformadas em escores de acordo com os critrios definidos na Tabela 2 e, ento, somados. Um dente considerado impactado quando o espao a ele destinado for menor do que 4 mm.

Utilizando-se os critrios descritos no texto e os valores de escores especificados na Tabela 2, calculou-se o ndice PAR a partir do somatrio total dos resultados parciais de seus componentes para cada um dos 224 pares de modelos. Sendo que o ndice PAR foi denominado PAR inicial (PARI) quando obtido a partir dos modelos pr-tratamento e, PAR final (PARF) quando calculado nos modelos ps-tratamento.

Uma vez que os ndices IPT e PAR so obtidos por meio da aplicao de escores que classificam numa escala ordinal a mensurao das relaes dentrias intra (apinhamento) e interarcos (sobremordida, sobressalincia, mordida cruzada) a partir de um valor 0 de normalidade, quanto maior o valor numrico destes ndices maior ser o desvio da ocluso analisada em relao normalidade.

A diferena entre os valores inicial e final dos ndices IPT (DIFIPT) e PAR (DIFPAR) foi calculada para expressar a quantidade de melhora decorrente do tratamento. A partir desta medida obteve-se, tambm, os percentuais de melhora expressos pelos ndices IPT (PCIPT) e PAR (PCPAR)13,30,172,173. Todas as medidas iniciais e finais referentes quantidade de trespasse horizontal, vertical, apinhamento e desvio da linha mdia, foram obtidas nos modelos pr e ps-tratamento utilizando-se um paqumetro da marca MAUB capaz de imprimir s medidas realizadas uma preciso de at 0,1mm.

4.2.3 O ndice de eficincia do tratamento (IET)

Considerando que a eficincia representa a obteno dos melhores rendimentos com um mnimo dispndio de tempo, o grau de eficincia do tratamento foi avaliado a partir de um ndice definido pela razo entre o percentual de melhora (PCIPT ou PCPAR) e o tempo de tratamento em meses, sendo expresso pela seguinte igualdade IETIPT = PCIPT/TTRAT ou IETPAR = PCPAR/TTRAT. A partir desta relao matemtica pode-se dizer que o percentual de melhora guarda uma relao direta com o ndice de eficincia, enquanto o tempo de tratamento mantm uma relao inversa com este ndice. Sendo assim, o valor do ndice de eficincia aumenta na medida em que percentuais de melhora maiores se associam a tempos de tratamento menores.

4.2.4 Descrio das abreviaturas utilizadas para representar as variveis estudadas

Com o intuito de simplificar a manipulao e tabulao dos dados, as diversas variveis consideradas neste estudo receberam abreviaturas que para seu melhor entendimento foram descritas da seguinte forma:

Abreviaturas

Descrio

1. IPTI

ndice de prioridade de tratamento inicial

2. PARI

ndice PAR inicial

3. IPTF

ndice de prioridade de tratamento final

4. PARF

ndice PAR final

5. PCIPT

Percentual de reduo do ndice de prioridade de tratamento

6. PCPAR

Percentual de reduo do ndice PAR

7. IETIPT

ndice de eficincia do tratamento IPT

8. IETPAR

ndice de eficincia do tratamento ndice PAR

9. DIFIPT

Quantidade de redu