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Autoria e colaboração

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pon-tifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Co-légio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Ci-rúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerolo-gia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasi-leira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

José Eduardo de Assis SilvaGraduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiolo-gia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti-vo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endosco-pia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Bruno Carvalho DeliberatoGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Residente e pre-ceptor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Me-dicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Anestesiologista do Hospital A. C. Camargo e do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC).

Assessoria didáticaJoão Ricardo Tognini

Atualização 2017Eduardo Bertolli

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anestesia local ............................. 151. Defi nição ......................................................................162. Tipos de anestesia .................................................... 173. Ação .............................................................................184. Intoxicação ................................................................. 195. Exemplo de bloqueio ..............................................20Resumo ............................................................................20

Capítulo 2 - Anestesia ......................................211. Avaliação pré-anestésica ....................................... 222. Manejo das vias aéreas .......................................... 253. Farmacologia dos anestésicos locais ..................354. Anestesia subaracnóidea (raquianestesia) .......355. Anestesia peridural ................................................. 396. Anestesia geral .........................................................447. Recuperação pós-anestésica ............................... 508. Hipertermia maligna................................................55Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 3 - Acessos venosos centrais .........571. Introdução .................................................................. 582. Cateteres venosos centrais .................................. 583. Técnica geral para todos os acessos .................. 594. Complicações potenciais .......................................605. Problemas durante o procedimento ................... 616. Pontos anatômicos .................................................. 62Resumo ............................................................................64

Capítulo 4 - Suporte ventilatório não cirúrgico ..................................................... 651. Introdução .................................................................. 662. Procedimentos iniciais ........................................... 663. Suporte não invasivo .............................................. 684. Via aérea defi nitiva não cirúrgica ....................... 685. Complicações da intubação orotraqueal e

conduta ........................................................................73Resumo .............................................................................74

Capítulo 5 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ..........................................................751. Cricotireoidostomia ..................................................762. Traqueostomia .......................................................... 78Resumo ............................................................................84

Capítulo 6 - Procedimentos torácicos ......... 851. Toracocentese ........................................................... 862. Drenagem pleural .................................................... 89Resumo ............................................................................ 92

Capítulo 7 - Procedimentos abdominais ........931. Paracentese ............................................................... 942. Lavado peritoneal diagnóstico ............................ 96Resumo ............................................................................ 98

Capítulo 8 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ....991. Defi nições .................................................................1002. Paramentação ........................................................1003. Instrumental cirúrgico ...........................................1014. Montagem da mesa cirúrgica ............................ 1025. Disposição da equipe cirúrgica .......................... 103Resumo ..........................................................................104

Capítulo 9 - Suturas e feridas ...................... 1051. Classifi cação ............................................................. 1062. Métodos de fechamento das feridas ............... 1063. Técnica básica ......................................................... 1084. Técnicas .................................................................... 1095. Profi laxia do tétano ................................................111Resumo ........................................................................... 112

Capítulo 10 - Cicatrização ............................. 1131. Introdução ................................................................. 1142. Anatomia da pele .................................................... 1153. Fases da cicatrização ............................................. 1154. Fatores que infl uenciam a cicatrização ........... 1195. Tipos de cicatrização ........................................... 1206. Cicatrizes patológicas ............................................ 121Resumo ...........................................................................122

Capítulo 11 - Retalhos .....................................1231. Defi nição ....................................................................1242. Vascularização da pele ..........................................1243. Conceito de angiossomo .......................................1254. Classifi cação .............................................................1255. Fisiologia ....................................................................1276. Fenômeno da autonomização ........................... 1287. Planejamento .......................................................... 1288. Causas de perda ..................................................... 1289. Retalhos cutâneos ..................................................12910. Retalhos fasciocutâneos ....................................13311. Retalhos musculares e musculocutâneos ..... 13412. Microcirurgia ..........................................................135Resumo ...........................................................................136

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 12 - Enxertos de pele......................1391. Definição ...................................................................1402. Anatomia da pele ...................................................1403. Indicações ................................................................ 1424. Fisiologia da integração do enxerto ................ 1425. Classificação ........................................................... 1446. Cuidados locais que propiciam a integração

de enxerto ................................................................ 146Resumo ...........................................................................147

Capítulo 13 - Infecção em cirurgia ...............1491. Definições ................................................................. 1502. Patogenia ................................................................. 1503. Tipos específicos de infecções cirúrgicas ....... 1504. Antibióticos ..............................................................153Resumo ...........................................................................156

Capítulo 14 - Resposta metabólica ao trauma ..............................................................1571. Introdução ................................................................ 1582. Definições ................................................................. 1583. Iniciadores e propagadores ................................1594. Utilização de substratos energéticos .............. 1615. Implicações clínicas e a resposta metabólica

no paciente cirúrgico ..............................................162Resumo .......................................................................... 166

Capítulo 15 - Choque em cirurgia .................1671. Introdução ................................................................ 1682. Manipulação racional da oferta de oxigênio

aos tecidos ................................................................ 1703. Marcadores clínicos do estado de choque ......1724. Classificação do choque ........................................1745. Identificação e tratamento de condições de

risco de morte ..........................................................175Resumo ...........................................................................178

Capítulo 16 - Risco cirúrgico e estado físico .....................................................1791. Introdução ................................................................ 1802. Fatores preditivos .................................................. 1803. Infarto agudo do miocárdio ................................. 1814. Insuficiência cardíaca ........................................... 1825. Hipertensão ..............................................................1836. Diabetes mellitus ...................................................183

7. Doença pulmonar ................................................... 1848. Estado nutricional ..................................................1859. Sistema endócrino ..................................................18510. Insuficiência renal e balanço hídrico ...............18511. Hepatopatias.......................................................... 18612. Pacientes em vigência de quimioterapia .......187Resumo .......................................................................... 188

Capítulo 17 - Cuidados pré-operatórios .... 1891. Introdução ................................................................ 1902. Pré-operatório ........................................................ 1903. Preparos especiais..................................................1924. Reserva de sangue e hemoderivados ..............1975. Dieta e suporte nutricional ................................ 198Resumo ......................................................................... 200

Capítulo 18 - Cuidados pós-operatórios .........2011. Introdução ................................................................2022. Controle do balanço hídrico e equilíbrio

acidobásico no pós-operatório ..........................2023. Dieta no pós-operatório e suporte

nutricional intensivo ..............................................2074. Controle da dor no pós-operatório ..................2095. Profilaxia de trombose venosa profunda ...... 2106. Cuidados com drenos, sondas e tubos no

pós-operatório .........................................................212Resumo .......................................................................... 214

Capítulo 19 - Complicações pós-operatórias ...............................................2151. Introdução ................................................................ 2162. Febre ...........................................................................2173. Complicações respiratórias .................................2174. Complicações da ferida operatória ..................2245. Deiscências anastomóticas ................................. 2276. Complicações urinárias ........................................ 2277. Complicações cardíacas ........................................2288. Complicações intracavitárias .............................2309. Complicações gastrintestinais ...........................23210. Complicações do sistema nervoso central .. 23511. Rabdomiólise ......................................................... 23512. Disfunção sexual .................................................236Resumo ..........................................................................236

Acessos venosos centrais

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão discutidos acessos venosos cen-trais, abordando as principais indicações, a técnica para a passagem do cateter e as principais complicações. As indicações mais importantes para o uso de catete-res venosos centrais incluem a difi culdade em conseguir um acesso periférico, a necessidade de infundir soluções hiperosmolares e o tempo prolongado para o paciente receber medicação intravenosa. A técnica mais utilizada para a passagem do cateter foi descrita por Seldinger e consiste na cateterização da veia com um fi o-guia e na subsequente passagem do cateter, podendo-se utilizar as veias subclávias, jugulares e as femorais. Quanto às complicações, podem ocorrer pneumotórax na punção de subclávia e lesões de artéria carótida ou femoral, com maior risco de infecção no caso das femorais. O assunto serve de base para inúmeras questões de diversas espe-cialidades e pode ser cobrado em provas práticas.

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sic cirurgia geral58

1. IntroduçãoEm 1952, durante a Guerra da Coreia, foi descrito pela 1ª vez o uso de cateteres intravenosos centrais, por meio de punção percutânea da veia subclávia. O sistema de acessos venosos com cateteres favorece a administração de drogas intravenosas e a aplicação de soluções cris-taloides e soluções nutricionais. Além disso, pode favorecer a coleta de amostras de exames laboratoriais, a infusão de quimioterápicos anti-neoplásicos e a transfusão de hemoderivados.

2. Cateteres venosos centraisSão cateteres inseridos dentro do sistema venoso central, possivel-mente por punção percutânea, pela técnica de Seldinger, com anestesia local ou com anestesia geral e em ambiente cirúrgico. São locados sob vi-são indireta por intermédio da radioscopia (radiografia dinâmica) para a sua locação exata. Em alguns casos, é realizada a tunelização do cateter no plano subcutâneo, longe do ponto de punção inicial (cateteres total-mente implantáveis – Port-a-cath – Figura 1). Outros tipos são utilizados para pacientes com problemas renais e que necessitam de hemofiltração por meio de um cateter central específico (cateter de Shelley – Figura 2).

Figura 1 - Port-a-cath, acesso venoso central de longa permanência

Figura 2 - Cateter de Shilley de (A) duplo e (B) triplo lúmen, para hemodiálise

A - Indicações

Tabela 1 - Indicações

- Acesso venoso a pacientes com impossibilidade de acesso venoso periférico;

- Obtenção de medidas das pressões venosas centrais;

Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão abordadas as bases teóricas de instrumentação e paramentação, que envolvem a higienização das mãos, a colocação de gorro, máscara, avental e luvas estéreis, e a montagem da mesa cirúr-gica, esta dividida em 4 áreas, conforme a sequência de uso durante as etapas cirúrgicas, além de uma área auxi-liar: no 1º quadrante fi cam os instrumentos de diérese, no 2º, materiais para hemostasia, no 3º, instrumentos de síntese, e no 4º, área auxiliar. Esses assuntos, além das questões teóricas, são frequentemente abordados em provas práticas.

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sic cirurgia geral100

1. Definições

Tabela 1 - Definições

AssepsiaProcesso pelo qual se consegue afastar os micro-orga-nismos de determinado ambiente, objeto ou campo operatório

AntissepsiaPrevenção do desenvolvimento de agentes infecciosos por meio de procedimentos físicos (filtros e irradiações) ou químicos (substâncias bactericidas) destinados a destruir todo micro-organismo

AntissépticoAgente químico que pode destruir ou inibir o cresci-mento de micro-organismos, ao entrar em contato com eles na pele ou na mucosa do paciente

Desinfetante Agente químico que destrói micro-organismos em objetos inanimados

Esterilização Erradicação de todos os micro-organismos de determi-nado ambiente, objeto ou campo operatório

2. ParamentaçãoA paramentação é a preparação da equipe cirúrgica, que deverá ves-tir roupas esterilizadas para poder entrar em contato com os tecidos do paciente, sem lhe transmitir micro-organismos, dos quais tudo que está em contato com a incisão deve estar isento.

A - Flora normal da peleNosso corpo conta com um revestimento hermético, formado por cé-lulas epidérmicas achatadas. As células multiplicam-se nas camadas mais profundas e se deslocam para a superfície. Durante esse deslo-camento, as células perdem suas conexões, permitindo a invasão bac-teriana. Os ductos sudoríparos têm poucas bactérias devido ao fluxo de dentro para fora e às características do suor, levemente ácido e bactericida. As glândulas sebáceas não têm uma ação antibacteriana potente, por isso podem ser encontradas bactérias nessas glândulas frequentemente.

A pele tem uma flora bacteriana endógena, de difícil remoção, com re-servatórios mais profundos e de difícil acesso à ação de bactericidas, e uma flora transitória (temporária) localizada nas regiões do corpo que ficam mais expostas, de remoção fácil, e mais suscetível às ações de bac-tericidas. A densidade da flora varia de uma região do corpo para outra.

B - Lavagem das mãosA lavagem das mãos (degermação) é feita com escova e sabão contendo um antisséptico, como clorexidina ou iodopovidona (PVPI), e pode ser reforçada ou não com antissepsia complementar. A retirada das bac-térias ocorre por remoção mecânica e química (ligada diretamente ao tempo de contato do produto com a pele).

ImportanteAinda se discute a

forma mais adequada no preparo da pele dos

membros da equipe cirúrgica. Em alguns

serviços, preconiza-se a escovação de 5 minutos

para a 1ª cirurgia do dia e 3 minutos nas cirurgias

subsequentes de uma mesma equipe. O uso dos

antissépticos ainda não é adotado em todos os ser-viços. A escovação feita

metodicamente constitui uma forma eficaz de

evitar contaminações.

VídeoTécnica de lavagem

das mãos

C - Preparo do pacienteA tricotomia deve ser feita no centro cirúrgico, preferencialmente com tricótomo elétrico, nos minutos que antecedem a cirurgia. Banho de

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QUESTÕES

Cap. 1 - Anestesia local ...................................................243

Cap. 2 - Anestesia ............................................................243

Cap. 3 - Acessos venosos centrais .............................244

Cap. 4 - Suporte ventilatório não cirúrgico ............244

Cap. 5 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ................244

Cap. 6 - Procedimentos torácicos ..............................244

Cap. 7 - Procedimentos abdominais .........................244

Cap. 8 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica .................................245

Cap. 9 - Suturas e feridas ..............................................245

Cap. 10 - Cicatrização .................................................... 246

Cap. 11 - Retalhos ............................................................ 246

Cap. 12 - Enxertos de pele ............................................ 246

Cap. 13 - Infecção em cirurgia ......................................247

Cap. 14 - Resposta metabólica ao trauma ...............247

Cap. 15 - Risco cirúrgico e estado físico ....................247

Cap. 16 - Cuidados pré-operatórios ...........................247

Cap. 17 - Cuidados pós-operatórios .......................... 249

Cap. 18 - Complicações pós-operatórias ................. 249

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anestesia local ................................................... 251

Cap. 2 - Anestesia ............................................................ 251

Cap. 3 - Acessos venosos centrais ............................. 252

Cap. 4 - Suporte ventilatório não cirúrgico ............ 252

Cap. 5 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ................ 252

Cap. 6 - Procedimentos torácicos .............................. 252

Cap. 7 - Procedimentos abdominais ......................... 252

Cap. 8 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ................................ 252

Cap. 9 - Suturas e feridas ..............................................253

Cap. 10 - Cicatrização .....................................................253

Cap. 11 - Retalhos .............................................................253

Cap. 12 - Enxertos de pele .............................................253

Cap. 13 - Infecção em cirurgia ......................................253

Cap. 14 - Resposta metabólica ao trauma ...............253

Cap. 15 - Risco cirúrgico e estado físico ................... 254

Cap. 16 - Cuidados pré-operatórios .......................... 254

Cap. 17 - Cuidados pós-operatórios ...........................255

Cap. 18 - Complicações pós-operatórias ................. 256

Índice

As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

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Cirurgia Geral

Anestesia local

2016 - UFU1. Luiz Paulo, de 70 anos, com insufi ciência hepática com-pensada, pesando 65kg, será operado de hérnia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a lidocaína a 2%, com vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5mg de midazolam para sedação. O cirurgião in-fi ltra a região inguinal usando 20mL do anestésico, e, 5 minutos após, o paciente apresenta tumores vasculares, náuseas, hipotensão e bradicardia e se torna confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião nesse momento?a) administrar mais 5mg de midazolam para aumentar a

sedação do pacienteb) iniciar rapidamente com trombolítico e colher enzi-

mas cardíacasc) administrar O2 a 100% sob máscara e colocar o pa-

ciente em posição de Trendelenburgd) elevar a cabeceira da mesa e aumentar a hidrataçãoe) realizar a cirurgia o mais rápido possível

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

Anestesia

2016 - INEP - REVALIDA2. Uma mulher de 28 anos, com classifi cação pré-anesté-sica ASA I, será submetida a um procedimento de dermo-lipectomia abdominal sob anestesia geral. A paciente foi monitorizada com eletrocardiograma, oximetria de pulso e capnografi a. Com relação aos procedimentos relaciona-dos à anestesia geral, assinale a alternativa correta:a) deve-se optar pela indução inalatória porque ela pro-

porciona menor desconforto ao paciente e permite a sua rápida intubação

b) a profundidade anestésica, se utilizada a cetamina, deve ser monitorizada pela avaliação da pressão ar-terial, da sudorese e do tamanho de pupilas

c) a opção pela indução intravenosa é limitada por ser mais lenta e desconfortável para o paciente e por não proporcionar relaxamento muscular adequado

d) caso a anestesia seja inalatória, há a necessidade de avaliar, além da pressão arterial e da frequência car-díaca, o relaxamento muscular na monitorização da profundidade anestésica


2014 - UFMT - REVALIDA3. Assinale a alternativa que apresenta a posição corre-ta para realizar o exame da cavidade oral com a fi nalida-de de proceder à classifi cação de Mallampati:a) examinador em posição cefálica com o paciente em

decúbito dorsal, hiperextensão cervical, boca aberta e a língua projetada ao máximo

b) paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta o máximo possível e a língua projetada ao máximo

c) examinador em posição cefálica com o paciente em decúbito dorsal, hiperextensão cervical e boca aber-ta, visualizando-se a via aérea com o auxílio de uma espátula

d) paciente sentado, com a cabeça em posição neutra e a boca aberta o máximo possível, devendo-se efetuar a visualização da via aérea com o uso de um laringoscópio


2013 - UFMT - REVALIDA4. Um paciente com doença que o deixa incapacitado e que é uma ameaça constante à vida será classifi cado, segundo o índice de risco da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), como: a) ASA II b) ASA I c) ASA IV d) ASA III


2015 - UFMT - REVALIDA5. E.M.C. chega à maternidade com 40 semanas de ges-tação, 4cm de dilatação e bolsa rota. Sem antecedentes pessoais dignos de nota. O obstetra a examina e en-caminha ao pré-parto. Após 4 horas de permanência na sala de parto e sem evolução, foi indicada cesaria-na. O anestesiologista de plantão vai conversar com a paciente para posteriormente encaminhá-la ao centro cirúrgico obstétrico. Chegando ao centro cirúrgico, o profi ssional monitoriza a paciente e verifi ca que ela se encontra estável hemodinamicamente. Com relação ao caso, responda os itens a seguir:a) Qual é a anestesia indicada a essa paciente? b) Qual é a classifi cação ASA (American Society of

Anesthesiologists) para essa paciente?c) Cite as camadas da coluna vertebral, na sequência

correta, a partir da pele até o espaço epidural e suba-racnóideo.


ComentáriosCirurgia Geral

Anestesia local

Questão 1. Paciente de 65kg deverá receber de 195 a 325mg de anestésico local. Admitindo uma solução a 2% (20mg/mL), o ideal seria administrar de 9,75 a 16,25mL. Ou seja, provavelmente, trata-se de um caso de intoxicação por anestésicos local. Sendo assim, analisando as alternativas:a) Incorreta. Não se trata de falha da sedação.b) Incorreta. Não há evidência sufi ciente no enunciado para caracterizar isso como quadro cardiológico.c) Correta. É a conduta inicial recomendada frente à into-xicação por anestésico local.d) Incorreta. Vide conduta correta na alternativa “c”.e) Incorreta. Não se deverá prosseguir a cirurgia enquan-to a intercorrência não for resolvida.Gabarito = C

Anestesia

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A indução inalatória causa maior descon-forto ao paciente, pois lhe permite um retorno rápido e, com isso, não proporciona analgesia residual, acarretan-do maior incidência de dor no pós-operatório.b) Incorreta. Para a avaliação e a monitorização do nível de profundidade anestésico, é utilizado o índice bispec-tral, conhecido pela marca registrada BIS, da empresa Aspect Medical Systems Inc., e é um parâmetro proces-sado do eletroencefalograma especifi camente desen-volvido para avaliar a resposta do paciente aos anesté-sicos e sedativos.c) Incorreta. A indução intravenosa proporciona um bom relaxamento muscular, embora seja mais dolorosa e des-confortável ao paciente.d) Correta. A indução e as anestesias inalatórias causam menor relaxamento muscular quando comparadas com a anestesia intravenosa, portanto é ideal observar se há adequado relaxamento muscular quando se utiliza esse tipo de anestesia.Gabarito = D

Questão 3. O teste de Mallampati relaciona a proporção entre o tamanho da língua e a cavidade oral. É realizado com o paciente sentado, o pescoço em posição neutra (perpendicular ao chão), a boca em abertura total e a lín-gua em protrusão máxima e sem fonação. O observador

deve estar sentado, com os olhos à mesma altura da linha dos olhos do paciente. A cavidade oral é classifi cada em 4 classes, e há correlação entre a maior classe e a difi culda-de de exposição da fenda glótica durante a laringoscopia.Gabarito = B

Questão 4. A classifi cação de ASA está resumida na ta-bela a seguir:

ASA Defi nições ExemplosMortalidade pela aneste-

sia (%)

I Paciente com saúde normal -- 0,08

IIPaciente com doença sistêmica branda controlada

Hipertensão controlada com medicação de uso diário e atividade física

0,27

III

Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapaci-tante

Diabetes mellitus descompensa-do com lesão secundária em órgão-alvo

1,8

IV

Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui amea-ça à vida

Doença pulmonar obstrutiva crônica oxigênio-depen-dente

7,8

V

Paciente moribun-do, com sobrevida estimada <24 horas, com ou sem cirurgia

Insufi ciência de 3 ou mais sistemas orgânicos

9,4

VI Doador de órgãos e tecidos -- --

E Fator E em cirurgias de emergência --

Dobro do ris-co cirúrgico (considerar)

Gabarito = C

Questão 5a) Pelos dados do enunciado, não há contraindicação para raquianestesia.b) Pelos dados do enunciado, ASA 1.c) O bloqueio pode ser feito com o paciente sentado, em decúbito lateral ou ventral, em condições de antis-sepsia rigorosa. É praticado, usualmente, nos espaços L2-L3, L3-L4 ou L4-L5, principalmente por via media-na, a fi m de evitar o plexo venoso peridural. Há, as-sim, progressão por pele, tecido celular subcutâneo, ligamentos supra e interespinoso, ligamento amarelo, penetração no espaço peridural e na dura-máter.

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autoria e colaboração - s3.sa-east-1.amazonaws.com · trata-se do contexto em que foi pensada e...

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