Autonomia do Autonomia do paciente: paciente:

Algumas reflexões éticas e Algumas reflexões éticas e bioéticasbioéticasLLEO EO PPESSINIESSINI

Membro da Comissão Nacional de Revisão do Código de Ética Membro da Comissão Nacional de Revisão do Código de Ética Médica (CNRCEM)Médica (CNRCEM)

São Paulo, 25 a 29 de agosto de 2009

CCÓDIGOS DE ÓDIGOS DE ÉÉTICA TICA MMÉDICA ÉDICA BBRASILEIROS 1867-RASILEIROS 1867-1988 1988

(8 códigos) (8 códigos) 1867 - Código de Ética Médica da

Associação Médica

Americana (traduzido para o português – Salvador/BA)

1929 - Código de Moral Médica

1931 - Código de Deontologia Médica

1945 - Código de Deontologia Médica

1953 - Código de Ética da Associação Médica

Brasileira

1965 - Código de Ética Medica

1984 - Código Brasileiro de Deontologia

Médica

1988 - Código de Ética Médica (em vigor)

2009 – Revisão do Código – 2008/2009

ÉÉTICA: TICA: PPRINCÍPIOS E RINCÍPIOS E NNORMASORMAS

PrincípiosPrincípiosEnunciam valores ou metas de caráter amplo e genérico, expõem os grandes conceitos e os principais critérios pelos quais se orientam qualquer prática profissional ética......................................... Os princípios se justificam em razão de sua capacidade de articular e orientar decisões e ações tendo como finalidade (telos), a busca de valores orientada para a realização do ideal de vida humana.

NormasNormasLinguagem: “o médico deve“. Linguagem: “o médico deve“. Enunciam regras de comportamento inspiradas em princípios teleológicos. Descrevem situações fáticas e prescrevem condutas intersubjetivas. Se o principio enuncia valor ou meta valiosa, a norma declara como o princípio deve ser aplicado em situações específicas, ou seja, representa o instrumento objetivo, deontológico, para orientar moralmente a prática profissional.

Esta expressão não existe antes de 1803!

Thomas PercivalThomas Percival (1740 – 1804), médico de Manchester (Inglaterra) cunhou como título de seu livro “Medical Ethics”, publicado em 1803.

Obra:

Medical EthicsMedical Ethics: Or a Code of Institutes and Precepts. Adopted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons.

Muitos historiadores contudo tratam a história da Ética Médica como co-existente à história da Medicina. Neste sentido, temos como ponto fundamental a Medicina e Ética Hipocrática (séc. V a.C)

ÉÉTICA TICA MMÉDICAÉDICA

ÉÉTICA E TICA E PPLURALIDADE LURALIDADE CCULTURALULTURAL

Cultura LatinaCultura Latina•Ética do mandato e obediência

•Em toda a tradição antiga o homem é servo da lei natural e não ..tem autonomia para mudá-la

•Hábitos naturais de boa vida – são as chamadas virtudes

•Existência de normas absolutas (experts em como transgredi-las)

•Importância da amizade (mais do que com a justiça) nas relações ..interpessoais (o paciente latino deseja que o médico seja seu amigo – ..alguém em quem possa confiar)

Cultura Anglo-SaxonicaCultura Anglo-Saxonica•Linguagem do direito / dever – contrato

•Teoria dos direitos humanos (John Locke)

•Afirmação de uma ética autônoma, Ética do Indivíduo frente à ética .da ..natureza

•Teoria do dever. O Ser Humano é auto-legislador, dá-se a si mesmo ..a norma moral (Kant).

RRELAÇÃO ELAÇÃO MMÉDICO-ÉDICO-PPACIENTEACIENTE

“É uma equação moral marcada pela reciprocidade com direitos e obrigações tanto do lado do paciente quanto do médico. Deve ser equilibrada de forma que ambos busquem o bem um do outro e se respeitem em suas autonomias”.....................................

Edmund Pellegrino

Definição:Definição:

RRELAÇÃO ELAÇÃO MMÉDICO-ÉDICO-PPACIENTEACIENTE

• Ética das Virtudes

• Ética do Dever

• Ética da Deliberação

ModelosModelos

ÉÉTICA DAS TICA DAS VVIRTUDESIRTUDES(juramento hipocrático)(juramento hipocrático)

• com pureza e santidade conservarei minha vida e minha arte;(…)

• Se cumprir e não violar este juramento, que eu possa desfrutar minha vida e minha arte afamado junto a todos os homens, para sempre; mas se o transgredir e não o cumprir, que o contrário aconteça.”

Cairus,H.Ribeiro Jr.,W. Textos Hipocráticos,Rio de

Janeiro,Ed.Fiocruz,2005,p.151/152

MMEDICINA E EDICINA E SSACERDÓCIOACERDÓCIO

• “Se o enfermo não admira o médico de algum modo

como a um deus, não aceitará suas prescrições ...”

”Comentários ao Livro das Epidemias de Hipócrates”-

Galeno(100d.C.)

Código Norte-Americano de Ética (1867)Código Norte-Americano de Ética (1867)

• “Os preceitos que a Associação Americana faz

obrigatórios para os seus membros(...) e que

consideram a nossa profissão um apostolado,um

sacerdócio, e não uma ocupação lucrativa ...”

Gazeta Médica da Bahia,ano 2,n.32,31 de Outubro de 1867

MMEDICINA E EDICINA E SSACERDÓCIOACERDÓCIO

Art. 1ºArt. 1º.. - deveres dos médicos para com os seus doentes, # 4º. “Para ser ministro de esperança e conforto para seus doentes, é preciso que o medico, alentando o espírito que desfalece (...). É, portanto, um dever sagrado proceder com toda a reserva a este respeito, e evitar tudo que possa desanimar o doente ou deprimir-lhe o espírito.

#5º - “calmando-lhe a aflicção do espírito”.

PPODER ODER DDECISÓRIO DO ECISÓRIO DO MMÉDICO ÉDICO

“Se um homem enfermo recusa os medicamentos prescritos por um médico

chamado por ele ou seus familiares, pode ser tratado contra sua própria vontade...”

“Médicine et morale chez Saint Antoine de Florence”“Médicine et morale chez Saint Antoine de Florence”

(1459)(1459)

PPATERNALISMO ATERNALISMO MMÉDICO ÉDICO

Definição:Definição:

“Em muitos aspectos, o nexo da relação que se estabelece na assistência sanitária se assemelha ao de uma família, assumindo o médico um papel quase paternal, o que torna mais fácil e adequado o manuseio do paciente e, o paciente assume um papel quase infantil”.

Parsons,T. In Gallagher,E.B. “The doctor-patient relationship in Parsons,T. In Gallagher,E.B. “The doctor-patient relationship in

the changing health scene”, U.S.Government Printing the changing health scene”, U.S.Government Printing

Office,Washington,1978Office,Washington,1978

PPATERNALISMO ATERNALISMO MMÉDICO ÉDICO

Comentário:Comentário:

- - Relação assimétrica e vertical;

- Papel do médico é comandar e do paciente é

obedecer;

- O médico assume o papel de “pai”, buscando o

melhor para ...o paciente, sem levar em conta as

vontades, opções e ...desejos do paciente.

EEMANCIPAÇÃO DO MANCIPAÇÃO DO PPACIENTEACIENTE

Autonomia do pacienteAutonomia do paciente

“Todos os homens têm direito à decidir quando se trata de sua saúde e de sua vida.Todo ser humano é autônomo e o

enfermo também o é.”

John Gregory – Lectures on the Duties and John Gregory – Lectures on the Duties and

Qualifications of a Physician (1772)Qualifications of a Physician (1772)

CCÓDIGO DE ÓDIGO DE DDIREITOS DOS IREITOS DOS PPACIENTESACIENTES

Associação Americana de HospitaisAssociação Americana de HospitaisPatient’s Bill of Rights - 1973

“O paciente tem o direito de receber de seu médico as informações necessárias para outorgar seu consentimento antes do início de qualquer procedimento e/ou tratamento”.

“Esse documento supunha quase um afastamento revolucionário da beneficência hipocrática tradicional. Talvez pela primeira vez num documento importante de ética médica, o médico é obrigado sob a forma de direito a incorporar o doente no processo de tomada de decisões e a reconhecer o seu direito a tomar a decisão final”.

..............................................................................(Faden – Beauchamp – A History and Theory, p.94)

CCÓDIGO DE ÓDIGO DE DDIREITOS DOS IREITOS DOS PPACIENTESACIENTES

Comentário:

- Doutrina sobre o Consentimento Informado

- - O paciente torna-se um agente moral autônomo, livre e ...responsável por suas decisões e ações.

- Na história da Medicina encontramos inúmeros códigos de ...ética para médicos, não para pacientes.

- O código de ética (direitos) para pacientes surgem a partir ...do início dos anos 70 e se transforma numa das forças ...propulsoras do surgimento da Bioética nos EUA.

PPRINCÍPIOS RINCÍPIOS EEUROPEUS DE UROPEUS DE ÉÉTICA TICA MMÉDICA - 1987ÉDICA - 1987

Art.4 Art.4 “Salvo em caso de urgência,o médico

deve informar ao paciente os efeitos e

possíveis conseqüências de qualquer

tratamento. Deverá obter o consentimento do

paciente, sobretudo quando os procedimentos

apresentarem risco à saúde.”

CCÓDIGO DE ÓDIGO DE ÉÉTICA TICA MMÉDICA ÉDICA BBRASILEIRO - 1988RASILEIRO - 1988

É vedado ao médico...É vedado ao médico...

• art.46art.46: ”Efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente...”

• art.48art.48: ”Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente...”

• art.56art.56: ”Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas e/ou terapêuticas...”

• art.59art.59: ”Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, prognósticos, riscos e objetivos do tratamento...”

REVISÃO DO CÓDIGO.....

Princípio: Proposta....

XXI Da autonomia do paciente

No processo de tomada de decisões profissionais, considerando-se seus ditames de consciência, o médico privilegiará as escolhas de seus pacientes referentes às propostas diagnosticas e terapêuticas por eles expressadas, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

CCONSENTIMENTO ONSENTIMENTO IINFORMADONFORMADODefinição:Definição:

“É a aceitação racional de uma intervenção médica ou a escolha de tratamento entre alternativas possíveis para determinada situação clínica. E para assumir esse consentimento, o paciente deve reunir condições como: dispor de informações suficientes; compreender as informações adequadamente; encontrar-se livre para decidir de acordo com seus próprios valores; ter capacidade plena para decidir sobre a questão.”

................................................................................Diego Gracia

CCONSENTIMENTO ONSENTIMENTO IINFORMADONFORMADO

Especialistas em Ética MédicaEspecialistas em Ética Médica admitem cinco exceções ao consentimento informado:

1) graves problemas de saúde pública;2) urgências médicas;3) incapacidade ou incompetência do doente;4) privilégio terapêutico;5) recusa da informação por parte do doente.

NNASCIMENTO DAASCIMENTO DA É ÉTICA DO TICA DO DDEVEREVER

- Liberalismo e Utilitarismo- Privilégio da autonomia do ser humano e de suas ações morais- Ética Contratualista- Ética Libertária

“O principal objetivo da profissão médica é de prestar serviço à humanidade com total respeito à dignidade do homem. O médico deve merecer a confiança dos pacientes que estão sob seus cuidados dando à cada um de maneira plena seu conhecimento e devoção.”

....................“Principles of Medical Ethics” A.M.A. Jama, Jun 07, “Principles of Medical Ethics” A.M.A. Jama, Jun 07,

19581958

O CO CASO DO ASO DO PPATERNALISMOATERNALISMO

“Já não se concebe a profissão médica como única guardiã da saúde pública e,em conseqüência,o tradicional paternalismo da profissão entra em conflito com a sociedade.”

“Professional Ethics:New Principles for Phisicians” Hastings “Professional Ethics:New Principles for Phisicians” Hastings Center Report,10 Jun,16-19,1980 Center Report,10 Jun,16-19,1980

DENÚNCIAS CONTRA MÉDICOSDENÚNCIAS CONTRA MÉDICOS

“Mais ou menos à cada quatro dias um paciente denuncia um médico buscando reparação sob a alegação de negligência profissional.”

Comentarista Legal da NEJMComentarista Legal da NEJM“Why are malpractice suits?” NEJM, 200, 93, 1929. “Why are malpractice suits?” NEJM, 200, 93, 1929.

SSCHLOENDORF X CHLOENDORF X SSOCIETY OF OCIETY OF NNEW EW YYORK ORK

HHOSPITAL - 1914OSPITAL - 1914(“patient’s right of selfdetermination”)(“patient’s right of selfdetermination”)

“Cada ser humano em pleno juízo tem o

direito a determinar o que deve ser feito com

seu próprio corpo e um cirurgião que realiza

uma intervenção sem o consentimento do

paciente comete uma agressão de cujas

conseqüências é responsável.”

Juiz Benjamin Cardozo Juiz Benjamin Cardozo

PPROCEDIMENTALISMO ROCEDIMENTALISMO ÉÉTICO E TICO E DDIRETRIZES IRETRIZES

AANTECIPADAS DE NTECIPADAS DE VVIDAIDA

Numa sociedade pluralista em que se supõe que os individuos sejam estranhos no ponto de vista moral, desconfiando uns dos outros, o único concenso possível parece versar sobre procedimentos, instalando-se assim uma justiça puramente procedimental...................................................

Nesta conjuntura as diretrizes antecipadas de vida são vistas como melhor instrumento para respeitar o único valor reconhecido universalmente: a autonomia da pessoa.

Nota:Nota: a) procuradores que representam os desejos dos pacientes (Surrogates); b) Diretrizes Avançadas (Living Wills).

EUA – Moralismo EUA – Moralismo AmericanoAmericano

CCATÁSTROFE ATÁSTROFE RRELACIONAL ELACIONAL

AAFINAL, O QUE FINAL, O QUE SSIGNIFICA SER IGNIFICA SER AAUTÔNOMO NA UTÔNOMO NA

MMODERNIDADE?ODERNIDADE?- Relatividade dos valores- Relatividade dos valores: não está justificado deliberar sobre ...valores morais alheios

- PluralismoPluralismo: amigos e estranhos morais (Engelhardt)

- “A autonomia do homem transformou-se na tirania das ...possibilidades”...H.Arendt – “La vie d’une juive allemande à l’époque du H.Arendt – “La vie d’une juive allemande à l’époque du

Romantisme”(1986)Romantisme”(1986)

“Em pacientes competentes, nunca se pode interferir em seu próprio benefício sem seu expresso consentimento, não importando quanto mal é prevenido e quão pequena é a violação da regra moral.”...................................T.Beauchamp – “Principles of Biomedical T.Beauchamp – “Principles of Biomedical

Ethics”(1979)Ethics”(1979)

AAUTONOMIA EUTONOMIA E B BIOÉTICA DA IOÉTICA DA PPROTEÇÃOROTEÇÃO

Autonomia x Vulnerabilidade HumanaAutonomia x Vulnerabilidade Humana

Ex.: Impasses bioéticos na abordagem de

pessoas com transtornos mentais.

•Afasta-se da polanização no debate autonomia x ...paternalismo•Ampliar parâmetros frente a situação de pessoas ...vulnerabilizadas por transtornos mentais•Não se trata de ser Paternalista, mas da implantação do ...princípio da beneficência•A autonomia produziria efeitos contrários ao que visa ...defender

AATO (TO (MMÉDICO) ÉDICO) HHUMANO UMANO AAUTÔNOMO: UTÔNOMO:

Dados essenciais: Dados essenciais:

Competência : entender e avaliarCompetência : entender e avaliar

•Intencionalidade.

•Ausência de controle externo: coerção, manipulação e ...persuasão.

•Racionalidade: tomada de decisões, considerando as ...melhores evidências científicas e o maior benefício ...clínico possível ao paciente.

Culver, C In Segre e Cohen Bioética, São Culver, C In Segre e Cohen Bioética, São Paulo,Edusp,1995Paulo,Edusp,1995

VVONTADE ONTADE RRACIONALACIONAL

“A racionalidade está intrinsecamente ligada à

intersubjetividade, onde se forma e se descobre uma

vontade racional(…)Vontade racional é [a

expressão]de uma vontade cujo móvel da ação se

encontra numa forma que poderia ser aceita por

uma comunidade de comunicação com base em

razões,portanto,por normas passíveis de

universalização .”

Dutra. DJ “Razão e Consenso em Habermas” Florianópolis, Dutra. DJ “Razão e Consenso em Habermas” Florianópolis, Editora da UFSC, 2005Editora da UFSC, 2005

PPACIENTE ACIENTE VVULNERABILIZADOULNERABILIZADO

MMODELO ODELO DDELIBERATIVOELIBERATIVO(comunidade ideal de comunicação)(comunidade ideal de comunicação)

Deliberação sem deformações internas ou externas

Livre expressão dos argumentos

Acolher argumentações discordantes

Diante de conflitos morais nem sempre é possível atingir-se decisões consensuais

Habermas, J. Teoria de la acción comunicativa, Madrid, Taurus, Habermas, J. Teoria de la acción comunicativa, Madrid, Taurus,

19871987

MMODERAÇÃO ODERAÇÃO JJUSTIFICADAUSTIFICADA

“O pensamento pós-metafísico deve impor a si

próprio uma moderação,quando se trata de tomar

posições definitivas em relação a questões

substanciais sobre a vida boa ou não-fracassada.”

Habermas,J. O futuro da natureza humana,

São Paulo, Martins Fontes,2004

ÉÉTICA DA TICA DA DDELIBERAÇÃOELIBERAÇÃO(sobre como superar a catástrofe relacional)(sobre como superar a catástrofe relacional)

Diálogo respeitoso na busca do consenso possível, Diálogo respeitoso na busca do consenso possível,

considerando:considerando:

•autonomia do paciente autonomia do paciente

•manifestação de vontade racional manifestação de vontade racional

•tomada de decisões clínicas razoáveis e tomada de decisões clínicas razoáveis e

prudentes prudentes ...com amparo nas melhores com amparo nas melhores

evidências científicas evidências científicas

"LO MÁS IMPORTANTE DEL CURSO [MÉDICO] ES "LO MÁS IMPORTANTE DEL CURSO [MÉDICO] ES ENSEÑAR A DELIBERAR" ENSEÑAR A DELIBERAR"

……………………………………………………….Diego Diego Gracia.Gracia.

SSÍNTESE DOS ÍNTESE DOS MMODELOSODELOS

1)1) PATERNALISTAPATERNALISTA: Médico protagonista

heteronomia ; ....ética das virtudes

2)2) AUTONOMISTAAUTONOMISTA: Paciente protagonista autonomia

....solitária ; ética do dever

3)3) DELIBERATIVO DELIBERATIVO (comunidade ideal

de ....comunicação;moderação

justificada;vontade racional) : ....autonomia

solidária ; ética da deliberação ; decisões ....sobre

conflitos morais

QQUESTÃO UESTÃO AANTROPOLÓGICA NTROPOLÓGICA CCULTURAL: ULTURAL:

QQUEM É O UEM É O SSER ER HHUMANO?UMANO?

TTODO ODO AATO TO AAUTÔNOMO É UTÔNOMO É RRACIONAL ?ACIONAL ?

“É um fato comprovado que quando a autonomia é levada ao extremo é convertida num princípio absoluto e sem exceções conduz à aberrações não menos menores do que as do paternalismo beneficientista. O paternalismo está para a beneficência, como o anarquismo para a autonomia. O bem comum exige por limite às decisões livres dos indivíduos. Por isso, só com o princípio de autonomia não se pode construir uma ética coerente. A razão, as vezes está do lado da beneficência e não do lado da autonomia. E, muitas outras vezes, encontra-se entre estes dois princípios, entre a pura beneficência e a pura autonomia. Daí a necessidade de um terceiro princípio que, qual novo Salomão, faça a mediação entre ambos. Este princípio é o da justiça”.

Diego Gracia – Fundamentos de Bioética, p.259Diego Gracia – Fundamentos de Bioética, p.259

QQUE UE FFUTURO UTURO VVAMOS AMOS CCONSTRUIR?ONSTRUIR?

Uma constatação:Uma constatação:

QQUE UE FFUTURO UTURO VVAMOS AMOS CCONSTRUIR?ONSTRUIR?

Séc. XX: Éticas da responsabilidade - o Ser Séc. XX: Éticas da responsabilidade - o Ser

Humano autônomo e responsável (Diego Gracia)Humano autônomo e responsável (Diego Gracia)

Relação médico-paciente:

“Contrato jurídico”

entre estranhos?

ou

“Aliança terapêutica”

em que temos frente à frente, uma confiança

perante uma consciência?

OBRIGADOOBRIGADO!!

pessini@saocamilo-sp.br