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JOSÉ CÍCERO DINATO LEANDRO SOEIRO DE SOUZA NUNES 9 Ausência de um Único Elemento Natural no Setor Posterior com e sem Rebordo Suciente Fase Protética O tratamento do paciente parcialmente edêntulo tem sido um grande desao na odontologia. Diversas técnicas foram preconizadas e aplicadas, no entanto poucas atingem todas as expectativas dos pacientes. Com a desco- berta do fenômeno da osseointegração, grandes mudanças no planejamento da clínica odontológica foram aplicadas. Os implantes osseointegrados foram inicialmente utilizados na reabilitação de pacientes totalmente edêntulos e, atualmente, também estão sendo amplamente aplicados no tratamento de edentulismos parciais e unitários. A qualidade e a quantidade óssea, na região que receberá o implante são variáveis importantes que afetam o sucesso da osseointegração. A região posterior é conhecida por ter osso de pobre qualidade e volume reduzido (Lekholm & Zarb 31 ). Esta é a maior razão do alto índice de falha dos implan- tes osseointegrados, quando comparado à região anterior. Estas condições criaram a necessidade de um planejamento diferente para implante unitário na região posterior, levando a mudanças no desenho do implante, no tratamento da superfície, com o objetivo de aumentar a área de contato osso-implante (Carvalho et al. 11 ), e um protocolo protético buscando uma adaptação pre- cisa, além de um equilíbrio oclusal adequado. A obtenção e a manutenção da estabilidade do implante são pré-re- quisitos para o sucesso clínico das próteses sobre implantes. A estabilidade primária é conseqüência direta do contato osso-implante e depende da densi- dade óssea, da técnica cirúrgica e da morfologia macroscópica e microscópica do implante utilizado. A estabilidade secundária é determinada pela resposta do tecido ósseo à cirurgia e à superfície do implante (Dinato et al. 18 ). Além das considerações sobre a qualidade e a quantidade óssea disponível, que são de interesse cirúrgico e restaurador, os aspectos oclusais são de extrema importância na região de molares. Substituir um molar perdido com implante representa um desao biomecânico. Forças laterais criam um momento de exão relativo ao implante, sobre o osso marginal, e as forças axiais causam exão a partir do longo eixo do implante em uma direção mésio-distal ou vestíbulo-lingual. Combinando esses fatores com o fato das forças oclusais estarem em sua maior parte na região de molares, podemos ter um nível de

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JOSÉ CÍCERO DINATO

LEANDRO SOEIRO DE SOUZA NUNES 9

Ausência de um Único Elemento Natural no

Setor Posterior com e sem Rebordo Su!ciente

Fase Protética

O tratamento do paciente parcialmente edêntulo tem sido um grande desa!o na odontologia. Diversas técnicas foram preconizadas e aplicadas, no entanto poucas atingem todas as expectativas dos pacientes. Com a desco-berta do fenômeno da osseointegração, grandes mudanças no planejamento da clínica odontológica foram aplicadas. Os implantes osseointegrados foram inicialmente utilizados na reabilitação de pacientes totalmente edêntulos e, atualmente, também estão sendo amplamente aplicados no tratamento de edentulismos parciais e unitários.

A qualidade e a quantidade óssea, na região que receberá o implante são variáveis importantes que afetam o sucesso da osseointegração. A região posterior é conhecida por ter osso de pobre qualidade e volume reduzido (Lekholm & Zarb31). Esta é a maior razão do alto índice de falha dos implan-tes osseointegrados, quando comparado à região anterior. Estas condições criaram a necessidade de um planejamento diferente para implante unitário na região posterior, levando a mudanças no desenho do implante, no tratamento da superfície, com o objetivo de aumentar a área de contato osso-implante (Carvalho et al.11), e um protocolo protético buscando uma adaptação pre-cisa, além de um equilíbrio oclusal adequado.

A obtenção e a manutenção da estabilidade do implante são pré-re-quisitos para o sucesso clínico das próteses sobre implantes. A estabilidade primária é conseqüência direta do contato osso-implante e depende da densi-dade óssea, da técnica cirúrgica e da morfologia macroscópica e microscópica do implante utilizado. A estabilidade secundária é determinada pela resposta do tecido ósseo à cirurgia e à superfície do implante (Dinato et al.18).

Além das considerações sobre a qualidade e a quantidade óssea disponível, que são de interesse cirúrgico e restaurador, os aspectos oclusais são de extrema importância na região de molares. Substituir um molar perdido com implante representa um desa!o biomecânico. Forças laterais criam um momento de "exão relativo ao implante, sobre o osso marginal, e as forças axiais causam "exão a partir do longo eixo do implante em uma direção mésio-distal ou vestíbulo-lingual. Combinando esses fatores com o fato das forças oclusais estarem em sua maior parte na região de molares, podemos ter um nível de

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estresse elevado sobre os componentes e sobre o osso. Além disso, nas restaurações unitárias cimen-tadas o parafuso do pilar é que está mais suscetível ao afrouxamento, porque o torque relativo ao eixo do implante deverá ser anulado pela própria união do parafuso, enquanto que em pontes !xas os im-plantes adjacentes realizam essa função.

Outros fatores tais como a presença de dentes naturais e implantes em um mesmo quadrante, a inclinação das cúspides da restauração, o material restaurador, o tipo de antagonista e a presença de parafunções, como o bruxismo, in"uenciam na longevidade das restaurações sobre implantes, e de-vem ser levadas em consideração no planejamento e execução do tratamento. Balshi et al.3 consideram esses fatores e sugerem a colocação de dois implan-tes para a reposição de um primeiro molar, sempre que houver espaço su!ciente.

De acordo com a literatura cientí!ca consul-tada, pode-se utilizar implantes osseointegrados na reposição de molares unitários permanentes nas seguintes situações:

1. Presença de dentes vizinhos e espaço protético mésio-distal apropriado;

2. Presença de dentes vizinhos e necessidade de tratamento ortodôntico pré-implantar para corrigir o espaço mésio-distal a ser restaurado;

3. Utilização de implante como ancoragem ortodôntica;

4. Reposição de uma raiz de molar;5. Extremo livre; 6. Implante em enxerto ósseo;7. Colocação imediata pós-exodontia;8. Provisório imediato.

As diversas situações clínicas acima citadas devem ser consideradas durante o planejamento multidisciplinar na busca de um resultado efetivo a longo prazo. A seguir, serão descritos alguns pontos importantes a serem avaliados durante o planejamento, considerando-se cada condição in-dividualmente.

PRESENÇA DE DENTES VIZINHOS E ESPAÇO PROTÉTICO MÉSIO#DISTAL APROPRIADO

A reposição unitária, pela característica de apresentar dentes vizinhos, requer do cirurgião habilidade e segurança para a correta colocação do implante (Dinato et al.18). A inclinação ântero-posterior, mésio-distal e o posicionamento apical da plataforma do implante em relação aos dentes vizinhos são de extrema importância no resultado protético (Saadoun et al.40).

Na reposição de um molar unitário com implante, as dimensões da coroa são substancial-mente maiores do que o diâmetro da fixação, criando a possibilidade de movimentos de "exão em todas as direções, conforme a Fig. 9.1 (Pa-

FIG. 9.1Possibilidade de "exão em todas as direções, devido a diferen-ça de diâmetro entre a coroa e o implante.

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lacci et al.35). O eixo axial do implante deve estar posicionado no centro da superfície oclusal, para aumentar a resistência biomecânica da restaura-ção, como se vê nas Figs. 9.2A e 9.2B (Rangert e Renouard37).

A colocação de implantes na região de molares exige mudanças nos procedimentos de diagnóstico, planejamento, protocolo cirúrgico e reabilitação protética (Becker et al.5).

Duas opções de tratamento podem ser con-sideradas: a utilização de dois implantes de plata-forma regular (Figs. 9.3-9.5) ou a colocação de um único implante, seja de plataforma larga (Figs. 9.6-9.9) ou regular (Figs. 9.10 e 9.11). O espaço mésio-distal entre os dentes vizinhos é determinan-te na escolha do tipo de reabilitação. Se a anatomia óssea permitir, um implante com 5 mm de diâme-tro com plataforma larga (wide) é o indicado para suportar a restauração de um dente posterior, visto que eles aumentam a área de contato osso-implan-te, e a estabilidade primária (Quadro 9.1).

FIGS. 9.2A#BDiferente biomecânica de acordo com o eixo axial do implante.

FIG. 9.3Dois implantes de plataforma regular para a reposição de um molar.

FIG. 9.4Prova da estrutura metálica soldada a laser.

9.2A

9.2B

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FIG. 9.5Coroa metalo-cerâmica aparafusada sobre dois implantes plataforma regular.

FIG. 9.6Pilar CeraOne sobre implante unitário de plataforma larga.

FIG. 9.7Aspectos radiográ!cos demonstrando a adaptação do pilar CeraOne ao implante.

FIG. 9.8Coroas metalo-cerâmicas para reabilitação de dois molares unitários. Observe a diferença de diâmetro entre a plataforma do implante e a superfície oclusal.

FIG. 9.9Aspectos clínicos após cimentação da coroa metalo-cerâmica.

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Limitação Bom Razoável Perigoso

Distância mésio-distal 8 a 12 mm 7 mm < 7 mm

Espessura do rebordo alveolar 8 mm 6 mm < 5 mm

Altura entre a crista óssea e o dente antagonista 7 mm 6 mm < 6 mm

QUADRO 9.1 - Limitações e fatores de risco para um implante de plataforma larga (BoRangert e Renaurd37). Reduzir em 1 mm se o implante utilizado for de plataforma regular.

FIG. 9.10Radiogra!a periapical, evidenciando a ausência do primeiro molar.

FIG. 9.11Aspectos radiográ!cos após a reabilitação protética sobre um pilar CeraOne e um implante de plataforma regular.

Segundo Davarpanah et al.15, implantes lar-gos têm indicação para espaços de 8 a 11 mm, na região posterior, com uma altura disponível de pelo menos 8 mm. Gri$n e Cheung26 avaliaram o índice de sucesso de implantes largos, colocados na região de molares superiores e inferiores com altura óssea reduzida. Um total de 168 implantes com 6 mm de diâmetro e 8 mm de altura foram colo-

cados em 167 pacientes. Destes, 128 suportaram coroas unitárias. Após um acompanhamento de 68 meses, o índice de sucesso foi de 100%. Com isso, os autores concluíram que a utilização de implantes com diâmetro largo é uma alternativa previsível para a reabilitação de áreas com pouca altura óssea e espessura adequada.

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Schwartz-Arad et al.43 reabilitaram 55 pacientes com 78 implantes unitários na região de molares. Desses, 75 foram colocados na mandíbula e o ín-dice de sucesso após um ano de acompanhamento foi de 93,6%. Dos 6 implantes que falharam, so-mente um foi após a colocação de carga. Complica-ções protéticas, tais como perda do abutment e/ou da coroa, fratura do parafuso do pilar e fratura da porcelana, ocorreram em 14% dos casos.

Fugazzoto et al.22 colocaram 979 implantes, com 7 a 9 mm de comprimento, na região de

molares superiores. Todos foram reabilitados com coroas unitárias. O índice de sucesso cumulativo dos implantes em função foi de 95,1%, após um acompanhamento de 84 meses.

O sistema Procera permite a reabilitação de elementos unitários sobre implantes de platafor-ma larga e dentes naturais com coroas totalmente cerâmicas, oferecendo resistência e estética (Figs. 9.12-9.18). Os pilares de zircônia permitem a confecção de coroas individualizadas na região pos-terior com aplicação cerâmica diretamente sobre o

FIG. 9.12Radiogra!a panorâmica inicial. Observe a ausência do primei-ro molar inferior direito.

FIG. 9.13Pilar CeraOne sobre um implante de plataforma larga na reabilitação do espaço protético.

FIG. 9.14Prova dos copings Procera® de óxido de alumínio sobre o pilar CeraOne e dente natural. Vista vestibular.

FIG. 9.15Vista lingual dos copings Procera® de alumina.

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FIG. 9.16Copings Procera® de óxido de alumínio (alumina).

FIG. 9.17Estética !nal após cimentação das coroas ceramo-cerâmicas. Vista vestibular.

FIG. 9.18Estética !nal após cimentação das coroas ceramo-cerâmicas. Vista lingual.

pilar. Dessa forma, quando os implantes utilizados forem maiores ou iguais a 13 mm de comprimento e o travamento inicial for maior do que 35 Ncm, pode-se reabilitar de forma individual os elementos posteriores (Figs. 9.19-9.26).

Em 1990, Balshi2 sugeriu a colocação de dois implantes na reposição do primeiro molar para compensar a pobre qualidade óssea encontrada na região posterior. A utilização de dois implantes imita a anatomia das raízes dos molares e duplica a área de ancoragem. Outras vantagens incluem: eliminação do cantilever ântero-posterior; redução das forças de rotação e redução da perda de para-

fusos. Entretanto, a higiene oral diária pode ser di!cultada e esta é a maior limitação do uso de dois implantes para a reposição de um elemento posterior.

Independente do número de implantes utiliza-dos na reabilitação, os cuidados com a manutenção são de suma importância para a longevidade do tratamento. Os pacientes devem receber instruções de higiene oral com escovas unitufo, interdentais com revestimento plástico e !o dental super"oss. Além disso, devem ser realizadas consultas periódi-cas com um pro!ssional especializado, que deverá utilizar instrumentos plásticos (Figs. 9.27-9.38).

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FIG. 9.19Munhões de transferência aparafusados diretamente na plata-forma dos implantes. Vista lingual.

FIG. 9.20Munhões de transferência aparafusados diretamente na plata-forma dos implantes. Vista vestibular.

FIG. 9.21Posicionamento dos análogos e munhões de transferência na moldagem.

FIG. 9.22Aplicação de gengiva arti!cial para reproduzir a margem gengival.

FIG. 9.23Prova dos pilares Procera® personalizados de zircônia sobre a plataforma regular dos implantes.

FIG. 9.24Prova da porcelana aplicada diretamente sobre os pilares Procera®.

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FIG. 9.25Aspectos !nais das coroas ceramo-cerâmicas Procera® zircô-nia.

FIG. 9.26Aspectos radiográ!cos da adaptação dos pilares/coroas aos implantes de plataforma regular.

FIG. 9.27Radiogra!a periapical evidenciando a ausência do primeiro molar inferior direito.

FIG. 9.28Corte axial de tomogra!a computadorizada dental CT, utiliza-da para planejamento.

FIG. 9.29Corte coronal de tomogra!a computadorizada dental CT.

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FIGS. 9.30#9.31Reconstrução transversal da região do primeiro molar inferior, evidenciando o real volume ósseo e a altura entra a crista óssea e o canal do nervo alveolar inferior.

FIG. 9.32Aspectos radiográ!cos após a colocação dos pilares e reabili-tação protética.

FIG. 9.33Sondagem periodontal com sonda plástica.

FIG. 9.34Escova interdental, com revestimento plástico, posicionada entre os implantes

FIG. 9.35Cureta periodontal plástica utilizada na manutenção dos implantes.

9.30 9.31

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FIG. 9.36Sondagem periodontal com instrumento plástico de implante unitário.

FIG. 9.37Escova interdental, com revestimento plástico, posicionada entre o implante e o dente natural.

FIG. 9.38Utilização do !o dental super"oss no controle periimplantar (rea-bilitação protética do caso apresentado nas Figs. 9.10 e 9.11).

De acordo com Saaduon et al.41, um mínimo de 12,5 a 14 mm de espaço interdental é necessá-rio para utilizar dois implantes regulares na reposi-ção de um molar. Balshi et al.3 compararam o uso de um implante largo com dois implantes regulares para a reposição de um molar unitário. O índice de sucesso cumulativo após 3 anos foi de 99%, com 0,1 mm de perda óssea marginal para um implante e 0,24 mm para dois implantes. No entanto, o exa-me clínico constatou um tecido mole muito sau-dável, sem sangramento. A mobilidade da prótese e a perda de parafuso foram as complicações mais comuns para o grupo de um implante largo (48%) e reduziu-se a 8% no grupo de dois implantes. Bahat e Handelsman1 relataram índices de insuces-so mais altos para implantes largos (2,3%) quando comparados com dois implantes (1,6%) colocados na região posterior.

Recentemente a empresa Nobel Biocare subs-tituiu os parafusos de ouro por parafusos Torq-TiteTM. A nova tecnologia de lubrificação sólida do parafuso TorqTiteTM aumenta a superfície de contato do parafuso de titânio ao pilar, permitindo que o mesmo mantenha-se apertado e mais resis-tente à fadiga, resultando numa união mais estável entre o pilar e o implante e, conseqüentemente, diminuindo o risco de desaparafusamento do mes-mo. O parafuso TorqTiteTM alcança uma força de aparafusamento entre o pilar e o implante duas vezes superior ao parafuso de titânio convencional (Dinato et al.19).

Quando apertado a 35 Ncm, um parafuso de liga de titânio atinge uma pré-carga de 34% do limite de carga do parafuso, enquanto que o para-fuso TorqTiteTM atinge uma pré-carga de 75% de seu limite, um nível tido como ideal para conexões

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aparafusadas submetidas à altas amplitudes de car-gas cíclicas, conforme se pode observar no Grá!co 9.1 (Trilling47).

O parafuso TorqTiteTM apresenta um coe!cien-te de fricção menor que a metade do coe! ciente de fricção de um parafuso de liga de titânio, permitin-do que o parafuso TorqTiteTM receba um torque mais longo durante o apertamento, resultando numa maior pré-carga, como constata no Grá!co 9.2 (Burguete et al.8).

Segundo Hurson30, pela medição através de torque de remoção observa-se que o parafuso TorqTiteTM permanece por mais tempo apertado quando comparado com parafuso de liga de titânio ou liga de ouro submetidos a forças laterais acima de 5,000,000 ciclos (Grá!co 9.3).

A empresa não permite a reutilização do para-fuso TorqTiteTM dentro do seu protocolo de indi-cação, devido à deformação que ocorre no mesmo

durante o aparafusamento, mesmo que este grau de deformação mostre-se inferior ao que ocorre no parafuso de ouro (Nobel Biocare).

No sentido vertical, a relação com o dente antagonista deve apresentar um espaço mínimo de 6 mm, para permitir a colocação de um abutment e da restauração unitária. O estresse oclusal rece-bido pelo implante osseointegrado é muito im-portante para determinar o sucesso a longo prazo. A diminuição da superfície oclusal no sentido ves-tíbulo-lingual reduz a carga sobre a restauração. Além disso, a diminuição da altura das cúspides reduz a carga recebida na direção horizontal. De acordo com Engelman20, a restauração de um molar unitário deve estar fora de oclusão nos movimentos de lateralidade e protusão, principal-mente em pacientes com hábitos parafuncionais. Cantilever mésio-distal, vestíbulo-lingual e uma proporção coroa-implante desfavorável podem levar ao insucesso da reabilitação.

GRÁFICO 9.3 - Maior torque de remoção.

GRÁFICO 9.1 - Ótima pré-carga.GRÁFICO 9.2 - Menor coe!ciente de fricção

(em micrômetros).

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PRESENÇA DE DENTES VIZINHOS E NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO PRÉ#IMPLANTAR PARA CORRIGIR O ESPAÇO MÉSIO#DISTAL A SER RESTAURADO

Nessa situação, o espaço mésio-distal é menor que o necessário para a colocação de um im-plante, devido a migração e/ou inclinação mesial do segundo molar. Há necessidade de correção ortodôntica antes da realização da cirurgia para a colocação do implante. A distância ideal entre as coroas e raízes do segundo molar e segundo pré-molar é de 8 a 9 mm. Se a distância interdental presente for de 11 a 12 mm devemos reduzir orto-

donticamente o espaço para permitir a colocação de um implante de plataforma regular ou larga, ou aumentar o espaço para permitir a colocação de dois implantes de plataforma regular, determinado pela relação oclusal do paciente.

O tempo, os custos e os benefícios do trata-mento ortodôntico devem ser levados em conside-ração e discutidos com o paciente, assim como o tipo de má oclusão associado a ausência de um ele-mento posterior. Muitas vezes, em situações com limite de espaço, e oclusões equilibradas, o pacien-te poderá optar por não se submeter ao tratamento ortodôntico, e a restauração sobre implante na região de primeiro molar poderá ter a anatomia de um pré-molar (Figs. 9.39-9.41).

FIG. 9.39Implante de plataforma regular, com pilar CeraOne, colocado na região de primeiro molar inferior direito. Observe o espaço reduzido entre o segundo pré-molar e o segundo molar.

FIG. 9.40Vista interna das coroas ceramo-cerâmicas e metalo-cerâmicas.

FIG. 9.41Aspectos !nais após cimentação individual das coroas cerâ-micas. Devido ao reduzido espaço protético, a anatomia da reabilitação é semelhante a de um pré-molar.

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UTILIZAÇÃO DE IMPLANTE COMO ANCORAGEM ORTODÔNTICA

A ancoragem é uma consideração importante quando se planeja movimentação dentária, sendo um pré-requisito para o tratamento ortodôntico com aparelhos !xos. Movimentações dentárias in-desejadas, conhecidas como perda de ancoragem, podem trazer efeitos negativos ao resultado do tratamento (Harry e Sandy27).

Roberts et al.38 foram os primeiros a descreve-rem a utilização de implante osseointegrado na região retromolar, com o objetivo de servir como ancoragem para a movimentação do segundo e terceiro molar para mesial, fechando o espaço do primeiro molar permanente perdido. É freqüente a situação clínica onde a perda precoce do primeiro molar proporciona espaço para a erupção do ter-ceiro molar, mas com o efeito de mesialização do segundo molar. Esse movimento dentário natural e espontâneo raramente leva ao fechamento por completo do espaço edêntulo do primeiro molar, causando uma diminuição do mesmo, a ponto de se tornar difícil a restauração protética. Freqüente-mente, a oclusão desses pacientes é boa, sem a ne-cessidade de um extenso tratamento ortodôntico.

A ancoragem necessária para a mesialização completa do segundo e terceiro molares é grande, e o movimento mecânico é complexo, necessi-tando, em muitos casos, de aparelhos extrabucais. A utilização de um implante osseointegrado na região retromolar permite uma ancoragem segura e a colocação de aparelhos ortodônticos intrabu-cais, devido a alta capacidade de suporte mecânico que ele possui. Após o tratamento ortodôntico, o implante poderá ser sepultado ou removido, man-tendo os elementos naturais, sem a necessidade de prótese.

Implantes osseointegrados, podem ser utiliza-dos como uma fonte muito segura de ancoragem (Drago16). Nos últimos anos, o uso de implantes osseointegrados para ancoragem ortodôntica tem

aumentado sua popularidade. Implantes com ta-manhos reduzidos têm sido desenvolvidos para ancoragem ortodôntica. Os mini-implantes são pequenos o su!ciente para a colocação em qualquer posição do processo alveolar, até mesmo em espaços interdentais, e apresentam as vantagens de baixo custo, técnica cirúrgica simples e alta versatilidade.

Costa et al.14 utilizaram mini-implantes de 2 mm de diâmetro como ancoragem para diversos tipos de movimentações dentárias e obtiveram um índice de sucesso de 87,5%.

Ohmae et al.34 provaram, em cães beagles, a efetividade de mini-implantes com 1 mm de diâ-metro como ancoragem para intrusão ortodôntica. Os autores mostraram que esses implantes são capazes de suportar forças intrusivas de 150 g por 12 a 18 semanas.

Em 2004, Cheng et al.12 utilizaram mini-implantes de titânio com 2 mm de diâmetro e 5 a 15 mm de comprimento, para a ancoragem ortodôntica. Foram colocados 140 mini-implantes em 44 pacientes. A carga aplicada aos implantes foi estimada entre 100 e 200 g. As direções das forças foram, principalmente, laterais. Forças de extrusão e de torque foram evitadas. Os critérios de sucesso para os mini-implantes foram: (1) ausência de in"amação, (2) ausência de mobilidade detectada clinicamente, (3) capacidade de sustentar as forças durante o tratamento ortodôntico. O índice de sucesso dos implantes foi de 89% (125/140). Com isso, os autores concluíram que os mini-implantes são efetivos para ancoragem ortodôntica.

Implantes provisórios, de ligas de titânio, também podem ser utilizados como ancoragem ortodôntica. São auto-rosqueáveis, apresentam, em média, 2 mm de diâmetro, 14 mm de comprimen-to e podem ser ativados imediatamente. Após a verticalização do segundo molar e recuperação do espaço protético, o implante provisório poderá ser substituído imediatamente à sua remoção, por um implante osseointegrado de plataforma adequada (Figs. 9.42-9.55).

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233AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE

FIG. 9.42Aspectos clínicos na ausência de um primeiro molar inferior esquerdo. Vista vestibular.

FIG. 9.43Aspectos clínicos na ausência de um primeiro molar inferior esquerdo. Vista oclusal.

FIG. 9.44Vista lateral esquerda, demonstrando a mesialização do segundo molar inferior esquerdo, impedindo a reabilitação protética.

FIG. 9.45Aspectos radiográ!cos da mesialização do segundo molar infe-rior esquerdo com espaço insu!ciente para reabilitação.

FIG. 9.46Implante provisório (IPI, Nobel Biocare) colocado na região de primeiro molar inferior esquerdo, com a !nalidade de distali-zar os dentes posteriores.

FIG. 9.47Vista oclusal do implante provisório. Observe o reduzido espa-ço protético presente.

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IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA234

FIG. 9.48Ancoragem do aparelho ortodôntico no implante provisório.

FIG. 9.49Aspectos radiográ!cos após a montagem do aparelho orto-dôntico.

FIG. 9.50Vista vestibular após a distalização do segundo e terceiro molares.

FIG. 9.51Aspectos radiográ!cos após a colocação do implante MkIII TiUnite (Nobel Biocare) de plataforma regular.

FIG. 9.52Radiogra!a panorâmica após a colocação do implante MkIII TiUNite (Nobel Biocare) de plataforma regular.

FIG. 9.53Aspectos !nais da reabilitação protética. Vista lingual.

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235AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE

REPOSIÇÃO DE UMA RAIZ DE MOLAR

Muitas vezes, somos obrigados a remover uma das raízes de molares devido a problemas como cárie extensa, lesão apical ou lateral de caráter endodôntico ou devido a fatores iatrogênicos. As soluções, nesses casos, não são muito previsíveis. As alternativas incluem: uma coroa apoiada so-mente na raiz remanescente repondo o espaço; o desgaste do segundo molar e a confecção de uma prótese parcial !xa; ou, ainda, uma prótese mista com uma coroa na raiz do primeiro molar e uma adesiva no segundo. Porém, com o desenvolvi-mento da osseointegração, um planejamento mais conservador e previsível pôde ser implementado. Assim, confeccio namos uma coroa com núcleo para raiz remanescente e um implante com coroa individual na região da raiz removida. É impor-tante lembrarmos que devemos respeitar um es-paço mínimo entre as coroas e raízes dos dentes vizinhos de aproximadamente 6 a 7 mm.

Se houver alguma dúvida sobre a integridade da raiz remanescente, a adequação do espaço

mésio-distal ou sobre a quantidade e qualidade óssea favorável, devemos remover a raiz e reabili-tarmos a região apenas com implante.

EXTREMO LIVRE

A reabilitação de um molar em extremo livre, isto é, quando o paciente apresenta dentes até o se-gundo pré-molar e a restauração do primeiro molar representa o último dente na arcada dentária, é a situação que mais exige do implante devido a forte concentração das cargas oclusais sobre a coroa. O excesso de carga pode causar fratura do parafuso do pilar, do revestimento cerâmico (Figs. 9.56-9.58) ou até mesmo a perda do implante.

Segundo Engelman20, quando o único dente faltante for o molar mais distal, deve-se utilizar dois implantes ao invés de um, devido à alta demanda oclusal (Figs. 9.59-9.65). As estruturas anatômicas presentes na região posterior, seio maxilar e canal do nervo alveolar inferior, normalmente impedem a colocação de implantes longos. Além disso, a pobre qualidade óssea dessa região muitas vezes nos leva a modi!car o planejamento das reabilitações.

FIG. 9.54Aspectos !nais da reabilitação protética. Vista oclusal.

FIG. 9.55Aspectos !nais da reabilitação protética. Vista vestibular.

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IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA236

FIG. 9.56Aspecto radiográ!co da reabilitação de extremo livre com implante unitário.

FIG. 9.57Porcelana fraturada, devido ao excesso de carga sobre o im-plante unitário. Vista oclusal.

FIG. 9.58Porcelana fraturada, devido ao excesso de carga sobre o im-plante unitário. Vista lingual.

FIG. 9.59Radiogra!a periapical evidenciando a ausência dos molares inferiores direito.

FIG. 9.60Reconstrução tomográ!ca transversal na ausência dos molares inferiores direito.

FIG. 9.61Reconstrução tomográ!ca transversal na ausência dos molares inferiores direito.

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237AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE

FIG. 9.62Aspectos !nais da reabilitação protética. Vista vestibular.

FIG. 9.63Aspectos !nais da reabilitação protética. Vista lingual.

FIG. 9.64Aspectos !nais da reabilitação protética. Vista oclusal.

FIGS. 9.65A#BAspectos radiográ!cos !nais, após o aparafusamento das coroas sobre os implantes de plataforma regular. Observe a excelente adaptação dos pilares e manutenção da altura da crista óssea.

9.65A 9.65B

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IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA238

Quando for utilizado apenas um implante na reposição do último molar, deve-se fazer uma anato-mia oclusal menor no sentido vestíbulo-lingual (Figs. 9.66-9.70). O ajuste oclusal deve ser minuciosa-mente executado lembrando que, devido à ausên-cia do ligamento periodontal, podemos mascarar

a posição correta da restauração. O ajuste deve ser feito com um forte contato oclusal, permitindo todo o movimento do ligamento periodontal dos dentes adjacentes. Dessa forma, quando os dentes sofrerem movimentos durante o ciclo mastigatório, o implante não receberá as cargas oclusais isoladamente.

FIG. 9.66Reabilitação com implantes plataforma regular, na ausência dos segundos molares inferiores.

FIG. 9.67Pilar CeraOne sobre o implante inferior direito.

FIG. 9.68Aspectos !nais da coroa Procera® cimentada sobre o pilar CeraOne. Vista vestibular.

FIG. 9.69Pilar CeraOne sobre implante inferior esquerdo.

FIG. 9.70Aspectos !nais da coroa Procera® cimentada sobre o pilar CeraOne. Observe a superfície oclusal reduzida no sentido ves-tíbulo-lingual, com o objetivo de diminuir a mecânica sobre o implante.

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239AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE

IMPLANTE EM ENXERTO ÓSSEO

Procedimentos de enxertos ósseos têm sido desenvolvidos para aumentar o volume ósseo em pacientes com reabsorção alveolar avançada e conseqüente impossibilidade de colocação de implantes. Boyne e James7 publicaram, em 1980, uma técnica para o levantamento do assoalho do seio maxilar, que permitiria a colocação de enxer-to ósseo removido da crista ilíaca, e posterior colocação de implantes. Desde então, muitos au-tores publicaram alterações na técnica cirúrgica e, principalmente, em relação ao material utilizado no enxerto. O ramo mandibular, o mento e a tu-berosidade são áreas doadoras intra-orais que tem apresentado resultados excelentes.

A perda de espessura pela reabsorção óssea ves-tibular na região posterior de maxila é uma condição

anatômica que cria problemas para a reabilitação protética. A colocação de implantes nessas condições pode resultar num posicionamento palatinizado e a conseqüente criação de um cantilever vestibular. A avançada reabsorção vertical do rebordo alveolar na região posterior de maxila e/ou a pneumatização do seio maxilar podem impedir a confecção de próteses com uma adequada proporção coroa-implante.

Sendo assim, a melhor alternativa de trata-mento é o aumento da espessura residual do rebordo alveolar, com a utilização de enxertos ósseos e levantamento de seio maxilar. Com isso, se permite a colocação dos implantes numa posição adequada, planejada previamente através de exames radiográ!cos, tomográ!cos, modelos de estudo e enceramento diagnóstico, criando condições favoráveis para a reabilitação protética (Figs. 9.71-9.74).

FIG. 9.71Aspectos radiográ!cos iniciais, demonstrando a insu!ciente quantidade óssea para a reabilitação com implantes

FIGS. 9.72#9.73Aspectos radiográ!cos após a realização de levantamento de seio maxilar bilateral e enxerto de osso autógeno, colocação de im-plantes plataforma regular e reabilitação protética.

9.72 9.73

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IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA240

Após a colocação dos implantes, o planeja-mento das próteses provisórias deve ser realizado cuidadosamente. De acordo com o Consenso da Conferência sobre Levantamento de Seio Maxilar da Academia de Osseointegração, a maior parte dos implantes colocados em enxertos de seio é perdida no primeiro ano. Isto pode ocorrer devido a utilização prematura de uma prótese parcial removível provisória que podem causar micromovimentos dos implantes e pressão sobre a área cirúrgica. Zinner e Small49 recomendam que a prótese removível provisória seja reembasada com condicionador de tecido (silicone por adição) e inserida somente 3 semanas após a primeira fase cirúrgica.

As próteses parciais removíveis provisórias es-tão indicadas na ausência de todos os dentes poste-riores. Quando um ou mais pré-molares estiverem presentes, as próteses provisórias sobre a região de seio maxilar podem utilizar esses dentes como pilares, permitindo, assim, provisórios !xos. Nesse caso, os provisórios devem ser reforçados com uma estrutura metálica, por incorporarem um ou mais pônticos. Para reduzir a carga sobre os den-tes, esses provisórios não devem estar em oclusão, isto é, são utilizados somente para !ns estéticos. As próteses provisórias !xas podem ser colocadas no mesmo dia da cirurgia, já que não exercerão pressão sobre a área cirúrgica.

Após a 2ª fase cirúrgica e a !xação do pilar, será confeccionada uma prótese provisória sobre o implante. Esse provisório transmitirá cargas oclu-sais ao implante e tecido ósseo circundante.

A seleção do material para a confecção da prótese provisória é muito importante. Segundo Binnon e Sullivan6, o uso de prótese provisória de resina acrílica permite a absorção de cargas e limita o estresse sobre o implante, melhorando o re-modelamento ósseo. A oclusão dessa prótese deve

permitir carga na direção vertical, enquanto que as forças laterais devem ser evitadas.

Segundo Zinner e Small49, se a reabilitação protética incluir somente implantes colocados em enxertos ósseos, as próteses provisórias devem ser utilizadas por cerca de 1 ano antes da confecção das próteses de!nitivas, a !m de permitir a matu-ração dos materiais enxertados.

De acordo com Rangert e Renouard37, o uso de prótese provisória deve permitir a avaliação da estética, higiene oral e oclusão do paciente. O desenho do provisório deve eliminar cantilevers e minimizar a largura para obter proteção do im-plante durante a fase de cicatrização e remodela-mento ósseo.

IMPLANTE IMEDIATO PÓS#EXODONTIA

De acordo com Martinez et al.32, um aumento da largura do implante, do tamanho da plataforma ou a forma da !xação podem aumentar o contato osso-implante, resultando numa melhor estabili-dade inicial. Um implante cônico, com forma de raiz, permite boa adaptação em alvéolos de dentes recém-extraídos e locais com pouco volume ósseo, aumentando a estabilidade inicial.

A colocação imediata de implantes osseointe-grados em alvéolos de dentes recém-extraídos tem sido descrita na literatura como uma técnica previsí-vel e com ótimos resultados nas regiões anteriores. Entretanto, a imediata reposição de um molar uni-tário com implantes ainda é um desa!o (Figs. 9.75 e 9.76). Scwartz-Arad et al.44 relataram a colocação de 56 implantes imediatamente após extrações de molares superiores e inferiores. Quarenta e seis mo-lares foram reabilitados com um implante, e cinco, com dois implantes. O índice de sucesso após 5 anos foi de 89%. As conclusões dos autores foram de que

FIG. 9.74Tomada radiográ!ca panorâmica após reabilitação protética.

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241AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE

a colocação imediata de implantes na região poste-rior é uma técnica previsível e que o prognóstico dos implantes inferiores (92% de sucesso) é melhor do que o dos superiores (82% de sucesso).

Vergara e Caffesse48 relataram a colocação imediata de implantes após a exodontia em oito pa-cientes. O protocolo aplicado consistia na extração atraumática, avaliação do alvéolo e colocação do implante. Os implantes utilizados eram de plata-forma larga e, quando o espaço entre as paredes dos alvéolos e o implante era muito grande, reali-zava-se enxerto nessa região. Em todos os casos, a cicatrização de tecidos moles e duros foi excelente. Com isso, os autores concluíram que o protocolo descrito é viável para a reabilitação de molares su-periores, evitando procedimentos de levantamento de seio maxilar.

PROVISÓRIO IMEDIATO

Recentemente, uma mudança no protocolo clássico de Bränemark tem sido sugerida. Após vários estudos realizados com o desejo de diminuir o tempo de espera para a realização da prótese so-bre implante e o procedimento cirúrgico em dois estágios, surgiu a proposta de utilização da técnica de carga imediata. Nesta técnica, a aplicação da carga funcional sobre os implantes pode variar de poucas horas a alguns dias. As primeiras publica-ções de carga imediata na literatura ocorreram na década de 90 e relatavam casos de pacientes edên-tulos totais ou parciais4,13,17,28,36,42,46. Estes relatos

envolvem múltiplos implantes, unidos rigidamente por uma imediata estrutura metálica protética, re-sultando na diminuição da carga e deslocamentos sobre qualquer implante individual.

Atualmente, alguns autores têm relatado que a restauração imediata de um implante unitário é viá-vel, desde que o caso seja devidamente selecionado, a !xação apresente uma boa estabilidade primária e seja feito um alívio oclusal a !m de reduzir micro-movimentos prematuros devido à carga funcional. Dinato et al.17 sugerem que o respeito aos princípios básicos no planejamento e o conhecimento acumu-lado ao longo dos anos permite que, em casos sele-cionados, possa ser indicada a carga imediata.

A partir da década de 90, muitos pesqui-sadores têm trabalhado no desenvolvimento de novas texturas de superfície. Vários autores demons-traram evidências cientí!cas que sugerem que as propriedades da superfície do implante in"uenciam na resposta óssea. Uma maior superfície de con-tato osso-implante e maior resistência às forças de torque, freqüentemente são descritas para os im-plantes com superfície rugosa, quando comparados com implantes de superfície lisa9,24,51. Isso implica dizer que essas superfícies conduzem a um maior sucesso em osso poroso e/ou enxertos ósseos e que o período de cicatrização é reduzido pela obten ção de resposta óssea mais favorável (Sennerby e Mi-yamoto45). Misch33 recomenda, para osso tipo I e II, o emprego de implantes com a superfície sem revestimento e para osso tipo III e IV, implantes com tratamento de superfície.

FIG. 9.75Radiogra!a panorâmica inicial, apresentando remanescente radicular na região de primeiro molar esquerdo.

FIG. 9.76Radiogra!a periapical da região inferior esquerda após a remoção do remanescente radicular e a colocação imediata do implante.

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IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA242

Gottlow et al.25 compararam histologicamente e biomecanicamente os implantes com superfície oxi-dada (TiUnite, Nobel Biocare) e com ataque ácido duplo (Osseotite, 3i Implant Innovations), em coe-lhos, após seis semanas de cicatrização. A conclusão dos autores foi que a superfície TiUnite resultou em um contato osso-implante e uma estabilidade signi!cativamente maiores, medidas por freqüência de ressonância e valores de torque de remoção.

Henry et al.29 compararam o torque necessário para a remoção de implantes maquinados (controle) e com tratamento de superfície TiUnite (teste), co-locados em cães, dez semanas após a primeira fase cirúrgica. Concluíram que o grupo teste apresen-tou valores maiores para a remoção dos implantes, implicando numa maior ancoragem.

Além da textura da superfície, o desenho do implante é muito importante para o planejamento de carga imediata. A !xação Mk IV (Nobel Biocare) possui anatomia cônica e duplas roscas. Essas caracte-rísticas permitem ao operador alcançar compressão e ancoragem progressiva durante a instalação do implante. Wennerberg et al.50 relataram maior estabi-lidade inicial dos implantes Mk IV quando compara-dos com implantes lisos e com superfícies rugosas.

Friberg et al.21 compararam os implantes Mk IV com implantes lisos do sistema Bränemark, colocados em 44 pacientes, com osso tipo IV, na posição mais distal, tanto direita quanto esquerda, do arco dentário. Os implantes do grupo teste (Mk IV) mostraram maior torque de inserção e uma estabilidade primária signi!cativamente maior do que os implantes controles (maquinados). No en-tanto, na reabertura para a colocação dos pilares e após um ano de acompanhamento, ambos os gru-pos apresentaram valores similares de estabilidade secundária. O índice de sucesso após um ano foi de 93,1% para os implantes Mk IV e 88,4% para os implantes lisos.

Rompem et al.39 estudaram em cães a apli-cação de testes de freqüência de ressonância em implantes com superfície oxidada e com superfície lisa com rosca dupla, seis semanas após a coloca-ção. Os implantes oxidados mantiveram uma alta estabilidade primária durante as seis semanas de cicatrização. Os resultados desse estudo sugerem que a adição de uma superfície oxidada ao design dos implantes testados pode ser uma maneira de otimizar a osseointegração e, possivelmente, a fun-ção clínica do implante.

Glauser et al.23 realizaram 51 reconstruções pro téticas em trinta e oito pacientes. Todas as pró-

teses provisórias foram colocadas no mesmo dia da cirurgia. Destas, vinte eram reabilitações unitárias e a maioria dos implantes foi colocada na região posterior (88%). O índice de sucesso após um ano de acompanhamento foi de 97,1%. Com isso, os autores concluíram que o protocolo de carga ime-diata utilizando um implante cônico, rosqueável e com superfície modi!cada (Mk IV TiUnite, Nobel Biocare) demonstrou ser uma alternativa de trata-mento bem-sucedida, até mesmo em regiões de osso de baixa qualidade.

Calandriello et al.10 avaliaram a utilização de carga imediata sobre implantes Bränemark (Mk IV, TiUnite, plataforma larga) na reabilitação de molares inferiores unitários. Foram colocados 50 implantes e todas as coroas provisórias foram colo-cadas no mesmo dia da cirurgia. Nenhum implante foi perdido em um ano de acompanhamento. A análise de freqüência de ressonância demonstrou alta estabilidade dos implantes e nenhum problema biomecânico foi relatado. Os autores concluíram que, apesar do pouco tempo de acompanhamento, os resultados encorajam a utilização de carga ime-diata em molares unitários inferiores utilizando im-plantes com superfície TiUnite e plataforma larga.

CONCLUSÕES

Este capítulo tratou da reabilitação protética na ausência de um único elemento natural na região posterior. As oito situações clínicas descritas devem ser consideradas durante o planejamento multidisciplinar na busca de um resultado efetivo de longo prazo, considerando-se cada condição individualmente. Além destas situações especí!cas, uma boa saúde geral do paciente, a utilização de um sistema de implantes reconhecido e a experiên-cia do profissional são condições fundamentais para um resultado !nal positivo na reabilitação do paciente.

A perspectiva da osseointegração tem agregado novos horizontes e alternativas para o tratamento odontológico, e está cada vez mais acessível para o clínico e para a população em geral. Porém, como em tudo, o planejamento e a consideração prévia das condições individuais do paciente são determinantes para um adequado encaminhamento do caso. O bom senso do cirurgião-dentista, suas condições de trabalho, a tecnologia disponível e um bom uso das ferramentas e do conhecimento acumulado sobre os implantes osseointegrados são elementos a serem equacionados com sabedoria.

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243AUSÊNCIA DE UM ÚNICO ELEMENTO NATURAL NO SETOR POSTERIOR COM E SEM REBORDO SUFICIENTE

REFERÊNCIAS

1. Bahat O, Handelsman M. Use of wide implants and double implants in the posterior jaw: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants, v.11; p.379-386, 1996.

2. Balshi TJ. First molar replacement with an osseoin-tegrated implant. Quintessence Int, v.21; p.61-65, 1990.

3. Balshi T, Hernandez R et al. A comparative study of one implant versus two replacing a single molar. Int J Oral Maxillofac Implants, v.11; p.372-378, 1996.

4. Balshi TJ, Wol!nger GJ. Immediate loading of Bräne-mark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent, v.6;p.83-88, 1997.

5. Becker W, Becker B, Alsuwyed A, Al-Mubarak S. Long-term evaluation of 282 implants in maxillary and mandibular molar positions: a prospective study. J Periodontol, v.70; p.896-901, 1999.

6. Binnon PP, Sullivan DY. Provisional !xed restorations technique for osseointegration implants. J Calif Dent Assoc, v.163; p.197-199, 1990.

7. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus "oor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg, v.38; p.613-818, 1980.

8. Burguete R et al. Tightening characteristics for screw joints in osseointegrated dental implants. J Prosthet Dent, v.71; p.595-599, 1994.

9. Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorelli JP, Fox CH, Stich H. Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomor-phometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res, v.25; p.889-902, 1991

10. Calandriello R, Tomatis M, Vallone R, Rangert B, Gottlow J. Immediate loading of single mower mo-lars using Bränemark system wide-plataform TiUnite implants: a prospective open’ended clinical multicen-ter study. Clin Implant Dent Relat Res, v.5 Suppl 1; p.74-80, 2003.

11. Carvalho W, Casado P, Caúla A, Barboza E. Im-plants for single !rst molar replacement: important treatment concerns. Implant Dent, v.13; p.328-335, 2004.

12. Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospec-tive study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants, v.19; p.100-106, 2004.

13. Chow J et al. Immediate loading of Bränemark Sys-tem Fixtures in the mandible with a !xed provisional prosthesis. Applied Osseointegration Reserch, v.2, 2001.

14. Costa A, Rafaini M, Melsen B. Miniscrews as ortho-dontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthod Orthognath Surg, v.13; p.201-209, 1998.

15. Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Etiene D, Tecucianu JF. Wide-diameter implants: new concepts. Int J Periodontics Restorative Dent, v.21; p.149-159, 2001.

16. Drago C. Use of osseointegrated implants in adult orthodontic treatment: a clinical report. J Prosthet Dent, v.82; p.504-509, 1999.

17. Dinato JC, Brum R, Reinheimer M. Carga imediata sobre implantes osseointegrados. In: Odontologia Integrada. Atualização multidisciplinar para o clínico e o especialista. Ed. Médica e Cientí!ca, v.3; p.325-345, 2003.

18. Dinato JC, Brum R, Ulzefer E. O tratamento proté-tico em implantes osseointegrados. In: Bottino MA. Livro do ano da clínica odontológica brasileira. 1ª ed. Ed. Artes Médicas, 2004.

19. Dinato JC, Brum R, Ulzefer E. Sistema procera. In: Miyashita E, Fonseca AS. Odontologia Estética. O estado da arte. 1ª ed. Ed. Artes Médicas, 2004.

20. Engelman M. Clinical decision making and treat-ment plnning in osseointegration. Ed. Quintessence, 1996.

21. Friberg B, Jisander S, Widmark G, Lundgren A, Ivano% CJ, Sennerby L, Thoren C. One-year prospective three-center study comparing the outcome of a “soft bone implant” (prototype Mk IV) and the standard Bräne-mark implant. J Prosthodont, v.5; p.158-165, 1996.

22. Fugazzotto PA, Beagle JR, Ganeles J, Jaffin R, Vlas-sis J, Kumar A. Success and failure rates of 9mm or shorter implants in the replacement of missing ma-xillary molars when restored with individual crowns: preliminary results 0 to 84 months in function. A retrospective study. J Periodontol, v.75; p.327-332, 2004.

23. Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L. Immediate occlusal loading of Bränemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res, v.5 Suppl 1; p.47-56, 2003.

24. Gottfredsen K, Berglundh T, Lindhe J. Anchorage of titanium implants with di%erent surface characteris-tics: An experimental study in rabbits. Clin Impl Dent Rel Res, v.2; p.119-127, 2000.

25. Gottlow J, Johansson C, Albrektsson T, Lundgren AK. Biomechanical and histologic evaluation of the TiUnite and Osseotite implant surfaces in rabbits after six weaks of healing. Applied Osseointegration Research, v.1; p.25-27, 2000.

26. Griffin TJ, Cheung WS. The use of short, wide im-plants in posterior areas with reduced bone height: a retrospective investigation. J Prosthet Dent, v.92; p.139-144, 2004.

27. Harry D, Sandy J. Ortodontics. Part 9: Anchorage control and distal movement. Br Dent J, v.196; p.255-263, 2004.

28. Henry P, Rosenberg I. Single-stage surgery for reha-bilitation of the edentulous mandible: preliminary results. Pract Periodontics Aesthet Dent., v.6; p.15- 22, 1994.

29. Henry P, Tan A, Allan B, Hall J, Johanson C. Re-moval torque comparision of TiUnite and turned implants in the greyhound dog mandible. Applied Osseointegration Research, v.1; p.15-17, 2000.

Page 26: Ausência de um Único Elemento Natural no Setor Posterior ...nunesodontologia.com/public/download_02.pdf · implante, as dimensões da coroa são substancial-mente maiores do que

IMPLANTODONTIA CONTEMPORÂNEA244

30. Hurson S. Evaluation of TorqTiteTM surface techno-logy. Steri-Oss test report (TR01-1148), 1998.

31. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and prepara-tion. In: Bränemark P-I., Zarb G. e Albrektsson T. Tis-sue Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. 1ª ed., Chicago, Quintessence, 1985.

32. Martinez H et al. Optimal implant stabilization in low density bone. Clin Oral Implants Res, v.12; p. 423-432, 2001.

33. Misch C. Contemporary implant dentistry. Mosby - St. Louis, 1999.

34. Ohmae M, Saito S, Morohashi T. A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for orthodontic intrusion in the beagle dog. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.119; p.489-497, 2001.

35. Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, Rangert B. Op-timal implant positioning & soft tissue management for the Bränemark system. Ed Quintessence, 1995.

36. Randow K et al. Immediate loading of Bränemark dental implants. 18 - months clinical follow-up study. Clin. Oral Impl. Res, v.10; p.8-15, 1999.

37. Rangert B, Renouard F. Risk factors in imlpant den-tistry. Ed quintessence, 1999.

38. Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG. Rigid endos-seous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site. The Angle Or-thodontist, v.60; p.135-152, 1990.

39. Rompem E, DaSilva D, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L. Stability measurements of a double-threaded titanium implant designed with turned or oxidized surfaces. An esperimental resonance fre-quency analysis study in the dog mandible. Applied Osseointegration Research, v.1; p.18-20, 2000.

40. Saadoun AP, Legall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for soft tissue aesthe-tics. Pract Periodontics Aesthet Dent, v.44; p.1063-1072, 1999.

41. Saadoun AP, Sullivan DY, Krischek M. Single tooth implant - management for success. Pract Periodontics Aesthet Dent, v.6; p.546-549, 1994.

42. Schnitman PA et al. Immediate Fixed Interim Pros-theses Supported by Two-stage. Threaded implants: Methodology and results. J Oral Implants, v.16; p.96–105, 1990.

43. Schwartz-Arad D, Samet N, Samet N. Single tooth replacement of missing molars: a retrospective stu-dy of 78 implants. J Periodontol, v.70; p.449-454, 1999.

44. Schwartz-Arad D, Grossman Y, Chausu G. The clini-cal e%ectiveness of implants placed immediately into fresh extraction sites of molar teeth. J Periodontol, v.71; p.839-844, 2000.

45. Sennerby I, Miyamoto I. Insertion Torque and RFA analysis of TiUnite and SLA implants. A study in rabbits. Applied Osseointegration Research, v.1; p.31-33, 2000.

46. Tarnow DP, et al. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1 to 5 — year data. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.12; p.319-324, 1997.

47. Trilling J. Torque data for socket head cap screws. Fastener Technology, Feb, 3-4, 1988.

48. Vergara JA, Ca%esse RG. Immediate replacement of single upper posterior teeth: a report of cases. Clin Implant Dent Relat Res, v.5; p.130-136, 2003.

49. Zinner I, Small S. Sinus-lift graft: using the maxillary sinuses to support implants. JADA, v.127; p.51-57, 1996.

50. Wennerberg A, Albrektsson T, Anderson B. An ani-mal study oc cp Ti screws with di%erent surface to-pographies. J Master Science in Med, v.6; p.302-309, 1995.

51. Wennerberg A. On surface rougnhess and implant in-corporation. Ph.D. thesis, University of Gothenburg, 1996.