aumento da prematuridade no país: melhoria de acesso à tecnologia ou prematuridade evitável?...

Aumento da prematuridade no país: melhoria de acesso à tecnologia ou prematuridade evitável?

Lacunas para a pesquisa e divulgação para a assistência

Maria do Carmo Leal

Vice-Presidente de Ensino, Informação e Comunicação Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz

agosto/2008

Prematuridade

• Maior determinante da morbidade e mortalidade do RN;

• Vem aumentando no mundo contemporâneo;

• Aumento maior da prematuridade tardia (34-37 sg);

• Estudos recentes apontam para o risco de efeitos adversos para qualquer nível de prematuridade;

• As intervenções obstétricas têm sido responsabilizadas por uma parte deste crescimento.

Pro

po

rçã

o d

e N

as

cim

en

to P

rem

atu

ro (

%)

Porcentagem de nascimentos classificados como prematuros nos Estados Unidos, 1981-2004.

Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology and causes of preterm birth.. January, 2008. Disponível em: <http://www.thelancet.com>. Acesso em 04.08.2008

Ano

Precursores Obstétricos da Prematuridade

Prematuridade Espontânea (membranas intactas)

Complicações maternas

ou fetais (parto induzido

ou cesáreas )

Ruptura Prematura de Membranas (trabalho de parto prematuro)


Todos nascimentos prematuros

Nascimentos prematuros espontâneos

Indicações médicas

Ruptura de membranas

Tendência temporal dos nascimentos únicos pré-termo segundo precursores obstétricos nos EUA, 1989-2000.

Na

sc

ime

nto

pre

ma

turo

s <

37

se

ma

na

s (

%)


Indicações medicasTodos nascimentos prematurosNascimentos prematuros espontâneos Ruptura de membranas

Mu

dan

ça n

a ta

xa d

e n

asci

men

to p

ré-t

erm

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m r

elaç

ão a

198

9 (%

)

Mudança temporal dos nascimentos únicos pré-termo segundo precursores obstétricos em relação ao ano de 1989 nos EUA.


Fonte:

Indicadores selecionados construídos a partir de informações do SINASC segundo Grande Região e categoria populacional, Brasil, 2005

Andrade C L T; Szwarcwald C L; Castilho E A - Baixo peso ao nascer no Brasil de acordo com as informações sobre nascidos vivos do Ministério da Saúde, 2005. C S P, 2008

RegiãoPopulação

(hab.)

Mães com Ensino

Fundam. Incompleto

(%)

Mães sem Consulta Pré-

natal (%)

Mães com 7 ou + Consultas Pré-

natais (%)

Baixo Peso ao Nascer

(%)

Parto Prematuro

(%)

Parto Cesáreo

(%)

Norte < 50.000 70,6 8,0 22,0 5,9 4,8 25,2

≥ 50.000 51,7 5,0 33,8 7,3 5,4 37,2 Total 59,2 6,2 29,1 6,8 5,2 32,4Nordeste < 50.000 72,3 4,0 30,4 6,5 5,1 24,7

≥ 50.000 51,6 3,4 41,5 8,3 6,2 39,3 Total 61,8 3,7 36,0 7,4 5,7 32,1Sudeste < 50.000 51,3 1,2 60,8 8,2 6,3 48,7

≥ 50.000 34,4 1,5 69,9 9,2 7,8 52,6 Total 38,1 1,4 67,9 9 7,5 51,7Sul < 50.000 51,8 0,8 66,8 7,8 6,4 49,1

≥ 50.000 37,6 1,5 69,3 8,9 8,0 50,3 Total 43,2 1,2 68,3 8,4 7,3 49,8Centro-Oeste < 50.000 53,5 1,4 58,7 6,4 5,3 47,3

≥ 50.000 38,4 1,9 60,4 8,1 7,4 50,5 Total 43,7 1,7 59,8 7,5 6,7 49,7Brasil < 50.000 62,6 3,1 44,2 7,1 5,5 35,7

≥ 50.000 40,8 2,3 58,8 8,7 7,2 47,5 Total 48,5 2,6 53,6 8,1 6,6 43,3

Percentual de baixo peso ao nascer por idade gestacional segundo Grande Região e categoria populacional, Brasil, 2005

Andrade C L T; Szwarcwald C L; Castilho E A - Baixo peso ao nascer no Brasil de acordo com as informações sobre nascidos vivos

do Ministério da Saúde, 2005. C S P, 2008

% Baixo Peso ao Nascer

Região Idade gestacional < 50.000,00 hab. > 50.000 hab. TotalNorte < 32 semanas 97,8 96,1 96,7

32 a 36 semanas 34,7 55,1 47,4

37 ou mais 4,1 4,2 4,2

Total 5,9 7,3 6,8Nordeste < 32 semanas 97,9 97,8 97,9

32 a 36 semanas 45,6 59,2 53,2

37 ou mais 4,0 4,4 4,2

Total 6,5 8,2 7,3Sudeste < 32 semanas 98,0 98,0 98,0

32 a 36 semanas 56,7 59,0 58,6

37 ou mais 4,5 4,4 4,4

Total 8,2 9,1 8,9Sul < 32 semanas 98,8 98,7 98,7

32 a 36 semanas 56,0 59,0 58,0

37 ou mais 4,1 4,0 4,0

Total 7,8 8,8 8,4Centro-Oeste < 32 semanas 98,4 98,0 98,1

32 a 36 semanas 51,5 51,7 51,7

37 ou mais 3,4 4,0 3,8

Total 6,3 8,0 7,4Brasil < 32 semanas 98,1 97,9 98,0

32 a 36 semanas 49,7 58,2 55,6

37 ou mais 4,1 4,3 4,2

Total 7,0 8,6 8,0

Evolução percentual da prematuridade (IG <37 semanas) segundo Evolução percentual da prematuridade (IG <37 semanas) segundo tipo de parto e prestador no MRJ. SINASC, 1996-2006.tipo de parto e prestador no MRJ. SINASC, 1996-2006.

1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 CV(%)

Município RJ

Vaginal 8,3 8,3 8,8 9,2 9,3 9 9,1 8,8 7,3 8,1 -2,4

Cesáreo 6,8 6,7 7,1 9 9 9,7 10,6 10,7 10,4 11,6 70,6

Total 7,6 7,5 8 9,1 9,1 9,4 9,8 9,7 8,9 9,9 30,3

Estabelecimentos do SUS

Vaginal 8,5 8,4 9 9,3 9,4 9,2 9,1 8,6 8 7,9 -7,1

Cesáreo 9,4 8,9 9,8 11,6 12,2 13,5 13,4 14,5 14 14,6 55,3

Estabelecimentos Privados

Vaginal 6,9 7 6,7 8,2 7,8 7,2 9,6 10,2 4,2 10,4 50,7

Cesáreo 4,9 4,7 4,8 6,6 6 6,4 8 7,5 8,4 9,7 98

Características das mães e dos RN por parto vaginal nos estabelecimentos do SUS no MRJ. SINASC, 1996-2006.

Variáveis 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Média 1996/2006

CV(%) 1996/2006

Idade da mãe

10 a 19 28,8 29,1 29,1 27,8 27,3 26,7 28,1 -7,2

20 a 34 63,5 63,3 63 64,1 64,8 65,5 64,1 3,2

35 e mais 7,7 7,6 7,9 8,1 7,9 7,8 7,8 0,8

Escolaridade

Fundamental Incompompleto 67,7 66,3 60,7 56,6 52,5 47,4 57,9 -30

Fundamental Completo e + 32,3 33,7 39,3 43,4 47,5 52,6 42,1 62,9

Consulta pré-natal

0 a 3 - - 21,6 20,9 17,5 16,6 19 -23,2

4 a 6 - - 39,6 31,6 30,5 32,7 32,9 -17,4

7 e mais - - 38,8 47,5 52 50,7 48,1 30,7

Apgar 5º min

< 7 3 2,6 2,3 2,2 2,2 2 2,4 -33,8

Baixo peso ao nascer (g)

Sim 12,5 11,9 11 11,9 10,2 9,3 11,1 -25,5

Características das mães e dos RN por parto cesáreo nos estabelecimentos do SUS no MRJ. SINASC, 1996-2006.

Variáveis 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Média 1996/2006

CV(%) 1996/2006

Idade da mãe

10 a 19 19,4 20,4 19,3 18,5 18 18,6 18,9 -4,4

20 a 34 69,4 68,4 68 68 67,9 67,9 68,3 -2,1

35 e mais 11,2 11,2 12,7 13,5 14,1 13,5 12,8 20,6

Escolaridade

Fundamental Incomp. 53,9 54,7 51,4 47,8 45,8 40 48,6 -25,9

Fundam. Comp. e mais 46,1 45,3 48,6 52,2 54,2 60 51,4 30,3

Consulta pré-natal

0 a 3 - - 13 12,9 11,5 11,2 12,2 -14,7

4 a 6 - - 39,2 28,9 28,3 28,9 30,9 -26

7 e mais - - 47,8 58,2 60,2 59,9 57 25,3

Apgar 5º min

< 7 3,9 3,4 2,9 3,2 2,8 2,6 3,1 -33,2


Sim 11,5 11,3 12,8 15,3 15,1 15,9 13,7 38,3

Características das mães e dos RN por parto vaginal nos estabelecimentos privados MRJ. SINASC, 1996-2006.

Variáveis 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Média 1996/2006

CV(%) 1996/2006

Idade da mãe

10 a 19 10,5 9,4 9,3 11,6 6,0 8,4 10,0 -20,5

20 a 34 80,0 77,9 77,2 75,6 77,8 75,4 76,8 -5,8

35 e mais 9,5 12,7 13,5 12,8 16,2 16,2 13,2 72,0

Escolaridade

Fundamental Incompleto 13,2 10,3 14,7 17,0 8,6 8,3 13,5 -37,2

Fundamental Completo e + 86,8 89,7 85,3 83,0 91,4 91,7 86,5 5,7

Consulta pré-natal

0 a 3 - - 2,0 1,5 0,8 1,7 1,5 -14,7

4 a 6 - - 8,2 3,8 2,5 4,7 4,4 -42,3

7 e mais - - 89,8 94,7 96,7 93,6 94,1 4,2

Apgar 5º min

< 7 3,3 2,2 1,9 2,0 2,5 1,8 2,2 -45,3

Baixo peso ao nascer g

Sim 7,9 8,7 8,0 7,1 8,6 9,3 8,2 17,7

Características das mães e dos RN por parto cesáreo nos estabelecimentos privados no MRJ. SINASC, 1996-2006.

Variáveis 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Média 1996/2006

CV(%) 1996/2006

Idade da mãe

10 a 19 6,9 6,6 6 4,9 4,1 4,5 5,4 -34,6

20 a 34 78,8 77 76 75,6 76,1 76 76,5 -3,7

35 e mais 14,3 16,4 18 19,5 19,8 19,5 18,1 37

Escolaridade

Fundamental Incompleto 10 8,9 12,3 9,3 7,9 5,9 9,1 -41,4

Fundamental Completo e + 90 91,1 87,7 90,7 92,1 94,1 90,9 4,6

Consulta pré-natal

0 a 3 - - 0,5 0,3 0,2 0,2 0,3 -54,3

4 a 6 - - 5,9 3,4 1,7 2,2 3,1 -62,8

7 e mais - - 93,6 96,3 98,1 97,6 96,6 4,2

Apgar 5º min

< 7 1,4 1,2 1,1 0,9 0,7 0,7 1 -51,5


Sim 6 6,3 6,3 6,9 6,9 9,4 6,9 56,2

Algumas conclusões

No período compreendido entre 1996 e 2006, no Município do Rio de Janeiro, apesar da melhoria de alguns indicadores de condição de vida e de acesso aos serviços de saúde na área obstétrica, tais como aumento do nível de instrução das mães, queda na taxa de gravidez na adolescência e melhoria do acesso ao pré-natal, vem ocorrendo:

• Aumento da prematuridade

• Aumento do baixo peso ao nascer

• Melhoria do Apgar no 7o minuto de vida do RN

Conclusão: é provável que estejamos provocando uma epidemia de prematuridade iatrogênica no MRJ. Principalmente nas mulheres que são clientes do Sistema de Saúde Suplementar.

Algumas características do parto e nascimento nas três coortes de nascimento de Pelotas. Brasil, 2005

Fonte: Barros F C et al - The challenge of reducing neonatal mortality in middleincome countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993, and 2004. Lancet, March, 2005.

C O O R T E S

Características do Parto e Nascimento

1982

1993

2004

Número de Nascidos Vivos 5914 5249 2403

% cesárea 27·6 30·5 43·2

% prematuros (-37) 6,3 10,8 16,2

% prematuros tardios (34-6) 5·3 8·4 12·3

% nascimentos a termo (37-8) 22.3 20.1 26.3

% nascimentos a termo (39 +) 71.4 69.1 57.7

Mortalidade Fetal/1000 NV 16.1 10.4 9.9

Mortalidade Neonatal/1000 NV 20.0 14.3 11.7

Mortalidade Posneonatal/1000 NV 15.6 6.8 0

Evidências dos prejuizos da prematuridade

Diferenças nas Taxas de Mortalidade Infantil (0-6 dias) entre Recém-nascidos a termo (37-41 SG) e pré-termo tardio (34-36 SG)

Columbia - EUA, 2000-02

Fonte: Tomashek K M et all.- Diferences in Mortality between Late-Preterm and Term Singleton Infants in the United States, 1995-2002. The Journal of Pediatricts, November, 2007.

Óbitos x 1000 NV 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002Pré-termo tardio 4.6 4.2 4.2 4.0 3.6 3.8 3.5 3.7Nascido a termo 1.9 1.8 1.7 1.7 1.6 1.6 1.6 1.6

Pré-termo Tardio Nascidos a termo

Causa de Morte de 0 a 6 dias N TMPneo Posto N TMPNeo Posto Taxa Risco

Morte Súbita da Infância 784 89.9 1 4,332 45.2 1 2.0

Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas 736 84.4 2 2,883 30.1 2 2.8

Acidentes (sem intencionalidade) 291 33.4 3 1,754 18.3 3 1.8

Doenças do Sistema Circulatório 126 14.5 4 690 7.2 4 2.0

Influenza e pneumonia 99 11.3 5 379 4.0 6 2.8

Homicidio 87 10.0 6 553 5.8 5 1.7

Septicemia 61 7.1 7 256 2.7 7 2.6

Gastrites, duodenites e enterites não infecciosas 26 3.0 8 82 0.9 12 3.3

Neoplasmas Malignos 25 2.9 9 143 1.5 8 1.9

Doenças do sangue 21 2.4 10 112 1.2 9 2.0

Total de óbitos em 2000-2002 3,192 15,167



Fonte: Tomashek K M et all. – Diferences in Mortality between Late-Preterm and Term Singleton Infants in the United States, 1995-2002. The Journal of Pediatricts, November, 2007.



Causa de Morte de 28 a3 64 dias N TMNeoPre Posto N TMNeoPre Posto Risco

Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas 1641 188.3 1 2827 29.5 1 6.4

Morte Súbita da Infância 87 10.0 2 440 4.6 2 2.2

Hipoxia Intrauterina e Asfixia ao nascer 82 9.4 3 51 0.5 12 18.8

Complicações da Placenta, Cordão e Membranas 71 8.2 4 196 2.0 3 4.1

Complicações Maternas da gravidez 54 6.2 5 58 0.6 9 10.3

Doenças do Sistema Circulatório 45 5.1 6 155 1.6 4 3.2

Hidropisia fetal não causada por doença hemolítica 45 5.1 7 27 0.3 18 17.0

Sepsemia Bacteriana do RN 42 4.8 8 114 1.2 5 4.0

Desordens relacionadas a prematuridade e BPN não classificadas em outro lugar 32 3.6 9 47 0.5 13 7.2

Angústia Respiratória do RN 30 3.4 10 35 0.4 15 8.5

Total de óbitos em 2000-2002 2506 5079





Causa de Morte de 0 a 364 dias N CMI Posto N CMI Posto Risco

Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas 2,899 332.6 1 7,386 77.1 1 4.3

Morte Súbita da Infância

865 99.2 2 4,716 49.3 2 2.0

Acidentes (sem intencionalidade)

327 37.6 3 1,958 20.5 3 1.8

Doenças do Sistema Circulatório

213 24.5 4 986 10.3 4 2.4

Hipoxia Intrauterina e Asfixia ao nascer

147 16.8 5 682 7.1 5 2.4

Influenza e Pneumonia

107 12.2 6 431 4.5 7 2.7

Homicidio

100 11.5 7 600 6.3 6 1.8

Sepsemia Bacteriana do RN

98 11.2 8 250 2.6 9 4.3

Complicações da Placenta, Cordão e Membranas

93 10.7 9 234 2.4 10 4.5

Atelectasia

88 10.1 10 68 0.7 24 14.4

Total de óbitos em 2000-2002 6,840 23,956

Fonte: Tomashek K M et all. - Diferences in Mortality between Late-Preterm and Term Singleton Infants in the United States, 1995-2002. The Journal of Pediatricts, November, 2007.

Mortalidade a curto e longo prazo dos participantes femininos das coortes de nascimento de 1967 a 1988 da Noruega por sexo e

idade gestacional.

A Número de indivíduos que morreram na idade especificada segundo o grupo de idade e duração da gestação.B RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores.

Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of Preterm Birth with Long-term Survival, Reprodution, and Next-Generation Preterm Birth. American Medical Association, July 2008.0

Idade gestacional (semanas)

Idade ao morrer 22-27 28-32 33-36 37-42 >43

Mulheres (n=567 413) n = 2068 n = 4047 n = 20 485 n = 513 962 n = 26 851

Óbito fetal

Número de óbitos (%)a 1109 (53.6) 791 (19.6) 1053 (5.1) 1956 (0.38) 143 (0.52)

RR (95% IC) 141 (133-150) 51 (48-55) 13.5 (12.5-14.5) 1 [Referência] 1.37 (1.15-1.63)

RR ajustado (95% IC)b 133 (125-141) 51 (48-56) 13.5 (12.5-14.6) 1 [Referência] 1.4 (1.2-1.7)

Infância (<1 ano)


RR (95% IC) 147 (139-156) 43 (39-46) 6.3 (5.8-6.9) 1 [Referência] 1.41 (1.21-1.64)


Infância (1-5.9 anos)


RR (95% IC) 9.1 (3.7-22.0) 1.8 (0.92-3.5) 1.61 (1.23-2.1) 1 [Referência] 1.26 (0.98-1.62)

RR ajustado (95% IC)b 9.7 (4.0-23.7) 1.8 (0.93-3.5) 1.6 (1.2-2.0) 1 [Referência] 1.2 (0.32-1.6)


Número de óbitos (%)a 0 3 (.09) 31 (.15) 512 (.10) 28 (.11)

RR (95% IC) 1.17 (0.38-3.64) 1.56 (1.08-2.28) 1 [Referência] 1.07 (0.73-1.57)

RR ajustado (95% IC)b 0.94 (0.3-2.9) 1.5 (1.0-2.1) 1 [Referência] 1.1 (0.73-1.6)

Adolescência (13-17.9 anos)

Número de óbitos (%)a 0 4 (0.16) 25 (0.14) 474 (0.11) 28 (0.13)

RR (95% IC) 0.59 (0.22-1.57) 1.04 (0.79-1.38) 1 [Referência] 1.14 (0.91-1.43)

RR ajustado (95% IC)b 1.4 (0.5-3.8) 1.3 (0.87-1.9) 1 [Referência] 1.2 (0.78-1.7)

Mortalidade a curto e longo prazo dos participantes masculinos das coortes de nascimento de 1967 a 1988 da Noruega por sexo e

idade gestacional.

A Número de indivíduos que morreram na idade especificada segundo o grupo de idade e duração da gestação.B RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores.

Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of Preterm Birth with Long-term Survival, Reprodution, and Next-Generation Preterm Birth. American Medical Association, July 2008.

Homens (n = 600 093) n = 2534 n = 5357 n = 25 863 n = 539 808 n = 26 531

Óbito fetal


RR (95% IC) 136 (129-144) 48 (44-51) 12.4 (11.6-13.3) 1 [Referência] 1.55 (1.32-1.82)


Infância (<1 ano)


RR (95% IC) 126 (120-132) 42 (40-45) 5.8 (5.4-6.3) 1 [Referência] 1.21 (1.05-1.40)




RR (95% IC) 4.8 (1.8-12.9) 2.6 (1.8-3.9) 1.50 (1.23-1.84) 1 [Referencia] 1.14 (0.92-1.86)

RR ajustado (95% IC)b 5.3 (2.0-14.2) 2.5 (1.6-3.7) 1.5 (1.2-1.8) 1 [Referencia] 1.1 (0.90-1.4)



RR (95% IC) 6.4 (2.0-19.8) 2.3 (1.3-4.1) 1.21 (0.90-1.63) 1 [Referencia] 1.43 (1.10-1.86)

RR ajustado (95% IC)b 7.0 (2.3-22.0) 2.3 (1.3-4.1) 1.2 (0.89-1.6) 1 [Referencia] 1.4 (1.1-1.8)

Adolescência (13-17.9 anos)

Número de óbitos (%)a 0 11 (0.34) 50 (0.21) 1042 (0.20) 65 (0.25)

RR (95% IC) 1.33 (0.95-1.86) 1.05 (0.91-1.21) 1 [Referencia] 1.27 (1.12-1.44) RR ajustado (95% IC)b 1.6 (0.83-2.9) 1.0 (0.78-1.4) 1 [Referencia] 1.2 (0.97-1.6)

Características reprodutivas e educacionais dos participantes femininos das coortes de nascimento 1967-1976 da Noruega por

sexo e idade gestacional

A RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores.


Idade Gestational em semanas

Características 22-27 28-32 33-36 37-42 >43

Mulheres (n = 283 457) n = 216 n = 1543 n = 9680 n = 258 027 n = 13 991

Menor que secundário completo, % 33.3 32.2 29.9 24.7 28.4

RR(95% IC) 1.34 (1.00-1.79) 1.29 (1.19-1.40) 1.21 (1.17-1.25) 1 [Referência] 1.15 (1.12-1.18)

RR ajustado (95% IC)a 1.28 (.96-1.7) 1.19 (1.1-1.29) 1.13 (1.1-1.17) 1 [Referência] 1.10 (1.07-1.14)

Pos-graduação % 36.6 37.1 37.7 43.4 39.4

RR(95% IC) 0.84 (0.64-1.10) 0.86 (0.80-0.92) 0.87 (0.85-0.89) 1 [Referência] 0.91 (0.89-0.93)

RR ajustado (95% IC)a 0.86 (0.67-1.1) 0.94 (0.88-0.99) 0.93 (0.91-0.95) 1 [Referência] 0.95 (0.93-0.97)

Pessoas com experiência reprodutiva, % 25.0 59.2 66.9 68.4 69.4

RR(95% IC) 0.36 (0.29-0.46) 0.85 (0.81-0.89) 0.98 (0.96-0.99) 1 1.01 (1.00-1.03)

Adjusted RR (95% CI)a 0.33 (0.26-0.42) 0.81 (0.78-0.85) 0.97 (0.95-0.98) 1 [Referência] 1.0 (0.99-1.01)

Idade média (DP) ao nascer o primeiro filho.

25.4 (4.1) 24.4 (4.0) 24.5 (4.1) 24.7 (4.0) 24.4 (4.1)

Filhos prematuros, % 14.0 9.2 8.8 6.4 5.7



Morte fetal, taxa por 1000 NV e NM

20.8 14.8 8.9 7.6 7.7

RR(95% IC) 2.79 (0.69-11.3) 1.96 (1.33-2.90) 1.17 (0.97-1.42) 1 [Referência] 1.02 (0.86-1.22)


Mortalidade Infantil na prole, taxa por 1000 NV

10.6 7.5 4.1 3.9 4.5

RR(95% IC) 2.72 (0.38-19.5) 1.91 (1.10-3.30) 1.03 (0.78-1.37) 1 [Referência] 1.18 (0.91-1.44)


Características reprodutivas e educacionais dos participantes masculinos das coortes de nascimento 1967-1976 da Noruega por

sexo e idade gestacional


A RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores.

Homens (n = 297 375) n = 216 n = 1935 n = 12 232 n = 269 252 n = 13 740

Menor que secundário completo, % 35.6 34.7 28.9 25.3 29.1

RR(95% CI) 1.42 (1.09-1.86) 1.36 (1.27-1.46) 1.14 (1.11-1.17) 1 [Referência] 1.15 (1.12-1.18)


Pos-graduação % 20.8 26.2 28.8 32.6 29.2

RR(95% CI) 0.66 (.45-97) 0.80 (0.74-0.87) 0.88 (0.86-0.91) 1 [Referência] 0.90 (0.87-0.92)


Pessoas com experiência reprodutiva, % 13.9 38.6 48.5 50.4 50.8

RR(95% CI) 0.26 (0.19-0.37) 0.74 (0.70-0.78) 0.96 (0.94-0.98) 1 1.01 (0.99-1.03)


Idade média (DP) ao nascer o primeiro filho.

26.9 (4.2) 26.4 (3.6) 26.5 (3.8) 26.5 (3.7) 26.3 (3.7)

Filhos prematuros, % 14.0 6.7 6.9 6.1 6.4

RR(95% CI) 2.5 (1.1-5.6) 1.1 (0.88-1.38) 1.15 (1.06-1.24) 1 [Referência] 1.05 (0.97-1.14)

RR ajustado (95% IC)a 2.5 (0.35-17) 1.8 (1.1-3.1) 1.1 (0.81-1.4) 1 [Referência] 1.2 (0.96-1.5)

Morte fetal, taxa por 1000 NV e NM

0 5.6 6.2 6.4 7.6

RR(95% CI) 0.87 (0.41-1.84) 0.96 (0.75-1.25) 1 [Referência] 1.2 (0.96-1.49)

RR ajustado (95% IC)a 0.99 (0.49-2.0) 0.96 (0.74-1.2) 1 [Referência] 1.3 (1.02-1.6)

Mortalidade Infantil na prole, taxa por 1000 NV

0 2.4 4.5 3.2 3.8

RR(95% CI) 0.75 (0.38-19.5) 1.39 (0.24-2.32) 1 [Referência] 1.18 (0.87-1.61)

RR ajustado (95% IC)a 0.71 (0.22-2.2) 1.4 (1.1-1.9) 1 [Referência] 1.2 (0.91-1.7)

Prevalência de nascimentos prematuros por subgrupos de causas e ano de nascimento. Dados do Sistema de Informação

Perinatal de nascidos vivos sem malformação congênita.

*Apresentação transversa, cesárea anterior, suspeito de ser pequeno para a idade gestacional e outros

** Teste X2 para tendência linear

Barros, F C & Velez M P - Temporal Trends of Preterm Birth Subtypes and Neonatal Outcomes. Obstetrics & Gynecology, May, 2006.

1985-1990 1991-1995 1996-2003 TotalDiferenças

1985-1990

1996-2003

**P

Espontâneo com complicações maternas 8.9 (2,179) 8.5 (4,307) 9.0 (6,680) 8.8 (13,166) 1.1 <.001

Espontâneo sem complicações maternas 62.1 (15,185) 63.3 (32,007) 56.0 (4,161) 59,5 (88,753) -9.8 <.001

Rutura prematura de placenta com complicações maternas 1.5 (379) 1.2 (609) 1.4 (1,014) 1.3 (2,002) -6.7 <.001

Rutura prematura de placenta sem complicações maternas 17.3 (4,236) 13.5 (6,844) 15.2 (11,247) 15.0 (22,327) -12.1 <.001

Indução/cesárea eletiva com complicações maternas 3.4 (828) 4.6 (2,349) 7.5 (5,577) 5.9 (8,754) 120.6 <.001

Indução/cesárea eletiva por outras causas* 6.8 (1,654) 8.9 (4,482) 11.0 (8,146) 9.6 (14,282) 61.8 <.001

Total 9.4 (24,461 8.9 (50,598) 9.5 (74,225) 9.3 (149,284) -1. <.001

Taxas de cesárea em vários países

FONTE: ANS

Taxas de cesariana nos países em desenvolvimento de acordo com o nível de renda.

Ref: Lancet 2005

Alguns dados do Brasil

• São 3.035.000 nascimentos 1.311.689 cesáreas

• Taxas de cesárea em nível nacional 43%

• Taxas de cesárea em nível nacional no SUS 29%

• Taxas de cesárea em nível nacional no setor privado 80% • Rio de Janeiro – 50% (90% privado e 41% público)

• São Paulo – 54% (90% privado e 41% no público)

• Ribeirão Preto – 50,8% (privado 77,9%; público 33,9%)

• São Luís – 33,7% (privado 93,7% e público 25,3%)

Fatores que influenciam as taxas de cesárea no Brasil

•Localização geográfica de residência da mãe

•Condições socioeconômicas da clientela

•Fontes de financiamento dos serviços de saúde

•Modelo vigente de atenção médica.

•Um dos fatores aventados para este aumento de cesarianas, que seria a “demanda” das mulheres brasileiras, tem sido refutado em estudos nos serviços públicos e privados.

Sobre a decisão de fazer a cesárea: um estudo na saúde suplementar no RJ

Mais de 430 mulheres entrevistadas no momento do parto em duas unidades de saúde do Sistema Suplementar, localizadas na cidade do Rio e na Região Metropolitana do Rio e inquiridas sobre o seu desejo quanto o tipo de parto :

Ao início da gestação 70% das multíparas e 80% das primíparas queriam ter um parto normal;

Ao chegarem ã maternidade no momento do parto, apenas 30% delas queriam ter parto normal;

Ao saírem da maternidade, 10% teve parto normal. Uma parte dos motivos referidos por elas para este resultado não coincidiam com o que estava escrito no prontuário (1/3 deles sem anotações) nem com os resultados perinatais observados (ex desproporção céfalo pélvica, hipertensão arterial materna, etc.

Resultados semelhantes tese de doutoramento do Maluf em São Paulo.

Morbidade em recém-natos de cesáreas eletivas

Coorte Aarhus de 34.458 nascimentosCoorte Aarhus de 34.458 nascimentos entre 1998 a 2006 na Dinamarca sem malformação congênita

Autoes: Kirkeby H A et al, BMJ, dez 2007.

Objetivo do estudo: avaliar morbidade respiratória (tacpnéia respiratória, síndrome de insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar persistente), necessidade de oxigênio por mais de dois dias, ventilação mecânica e uso de oxigênio nasal em pressão positiva.

Principais resultados: 2687 (8%) nascidos de cesárea eletiva quando comparados com os nascidos de parto vaginal, apresentaram mais elevado risco de morbidade respiratória.

• Quando na 37a semana gestacional OR 3,937a semana gestacional OR 3,9



• O mesmo padrão foi encontrado para morbidade respiratória gravemorbidade respiratória grave, sendo os valores das OR maiores, 5.0 para 37 semanas de gestaçãoOR maiores, 5.0 para 37 semanas de gestação.

Riscos de conseqüências adversas no próximo nascimento de uma cesárea anterior

Coorte retrospectiva de nascimentos únicos de secundíparas - 36.038 Coorte retrospectiva de nascimentos únicos de secundíparas - 36.038 mulheres -mulheres - entre 1998 a 2003 na Austrália.

Autores: Kennare G D et al, Obstetrics & Gynecology, fev 2007.

Objetivo do estudo: comparar as conseqüências no nascimento de 8.725 (24%) mulheres que tiveram cesárea prévia com as 27.313 (76%) que tiveram um parto vaginal prévio.

Principais resultados: A coorte de cesárea prévia que realizou parto normal na segunda gestação, teve mais elevado risco (ajustado)de:

• Malapresentação OR 1,8Malapresentação OR 1,8

• Placenta prévia OR 1,7Placenta prévia OR 1,7

• Hemorragia anteparto OR 1.2Hemorragia anteparto OR 1.2

• Prolongado trabalho de parto OR 5.9Prolongado trabalho de parto OR 5.9

• Cesárea de emergência OR 9.4Cesárea de emergência OR 9.4

• Ruptura uterina OR 84.4Ruptura uterina OR 84.4

• Óbito materno OR 7.6Óbito materno OR 7.6

• Baixo peso ao nascer OR 1.3Baixo peso ao nascer OR 1.3

• Nascimento morto (inexplicável) OR 2.3Nascimento morto (inexplicável) OR 2.3

Admissão de recém-nascidos a termo em UTI neonatais – estudo de base populacional

Estudo transversal de prontuários de 1.001.240 nascimentos únicos de Estudo transversal de prontuários de 1.001.240 nascimentos únicos de mulheres australianas de baixo risco gestacional -mulheres australianas de baixo risco gestacional - entre 1999 a 2002.

Autoes:Tracy S K et al, BIRTH dez 2007.

Objetivo do estudo: determinar a taxa de admissão de recém-natos em UTI neonatais em relação ao método de nascimento entre mulheres de baixo risco gestacional.

Principais resultados:

• Taxa de admissão em UTI foi de 8,9% primíparas e 6,3% para Taxa de admissão em UTI foi de 8,9% primíparas e 6,3% para multíparas.multíparas.

• Para as que fizeram uma cesárea eletiva sem entrar em trabalho de Para as que fizeram uma cesárea eletiva sem entrar em trabalho de parto: parto:

• Taxas de internação de 15.4% para 37 SG;Taxas de internação de 15.4% para 37 SG;

• Taxas de internação de 12.1% para 38 SGTaxas de internação de 12.1% para 38 SG

• Taxas de internação de 5.1% para 39 SG. Taxas de internação de 5.1% para 39 SG.

• Não houve diferença importante para a IG de 40 semanas e mais.Não houve diferença importante para a IG de 40 semanas e mais.

Reflexões sobre a pressa!

Taxas de cesárea na Inglaterra, Escócia e País de Gales, 1992 - 2005

Taxas de nascimento normalna Inglaterra e Escócia, 1990 - 2005

O que fazer?

• Documentar as evidências destes prejuizos nos RN e para as mulheres brasileiras;

• Realizar urgentemente investigações de abrangência nacional, em parceria com a ANS/MS;

• Estabelecer estratégias para redução das cesáreas eletivas, em parceria com as sociedades médicas.

Estratégias para redução de cesarianas desnecessárias

• direcionadas aos profissionais (intervenções clínicas) – mudanças no manejo do parto, (estímulo à indução do parto), analgesia e monitoramento fetal;

• direcionadas às mulheres (intervenções psico-sociais) – orientações, emponderamento e suporte;

• direcionadas às instituições (intervenções estruturais) – implementação de diretrizes, auditoria, mecanismos de peer-review e segunda opinião.

Estratégias clínico-obstétricas

• Manejo do parto

• Monitorização do bem-estar fetal (para redução das taxas de cesariana em situações de diagnóstico falso-positivo de SF pela CTG)

Sem evidência conclusiva

• AnalgesiaPouca diferença entre as técnicasEvidência inconclusiva


• Manejo do parto

1. InduçãoPara gestações ≥ 41 semanas, indução diminui taxa de cesariana,

sem comprometimento perinatal.Misoprostol dose 25 μg via vaginal, parece ser a droga de escolha

2. Condução : - Manejo ativo do parto – sem evidência- Partograma (modelo da OMS - linha de ação 4h após linha de alerta)

– redução de cesarianas e melhores indicadores perinatais


• Manejo do parto

2. Condução- Apresentação pélvica – evidência da manobra de versão cefálica

externa na redução de cesarianas, aparentemente sem comprometimento perinatal

- Parto vaginal após cesariana

Evidência de sucesso do parto vaginal

Evidência inconclusiva em relação aos riscos maternos e neonatais Recomendação do ACOG, da SGOC e do RCOG (NICE).

Estratégias voltadas às mulheres: Informação

• Informação para cesáreaSem redução da taxa de cesariana. Maior nível de conhecimento e menor nível de conflito para decisão das

gestantes.

Suporte contínuo parto Redução de cesariana sem comprometimento perinatal

Redução mais acentuada para o suporte não-profissional. (não existem estudos específicos para acompanhantes familiares )

Menor duração do trabalho de parto, menor uso de analgesia, maior satisfação com o parto (profissionais de saúde podem considerar positiva a experiência de acompanhantes no trabalho de parto, sem situações de conflito)

• Suporte durante gravidez p/ mulheres de risco p/ BPN - Redução de cesariana

Estratégias institucionais

• Continuidade no cuidado pré-natal/parto

Redução da taxa de cesariana associada ao cuidado continuado (independente do profissional envolvido)

Diversos benefícios associados ao cuidado continuado prestado por midwives.

• Diferentes estratégias (guidelines, opinião líderes, auditoria, fedback, midwifery)

Redução das taxas de cesariana, principalmente quando uso de mais de uma estratégia, e quando há identificação de barreiras

• 2ª opinião MandatóriaDiscreta redução das taxas de cesariana, principalmente cesárea

intraparto por distocia e sofrimento fetal

Muito obrigada

e-mail: [email protected]

aumento da prematuridade no país: melhoria de acesso à tecnologia ou prematuridade evitável?...

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