Otorrinolaringologia

Mari Savio

Aula 8

Rinites

Rinite um processo inflamatrio ou congestivo, vasomotor da mucosa nasal, com extenso para reas prximas seios da face, nasofaringe e orofaringe e tuba auditiva. Podem ser agudas ou crnicas. Consiste em uma hiper-reatividade nasal, em que a mucosa se intumesce (edema), produzindo coriza, reflexo de espirro e prurido nasal. O paciente gasta mais energia do que o normal respirando e isso implica em distrbios de rendimento no trabalho, sono e qualidade de vida.

Anatomia do nariz (j foi detalhada em outros resumos) deve ser visualizada na rinoscopia.

Fossas nasais Septo nasal comum pequenos desvios de septo, que podem ser

assintomticos e no ter necessidade de cirurgia. No valoriza o achado, mas sim o sintoma.

Parede lateral cornetos superior, mdio e inferior e meatos nasais. Nasofaringe Tuba auditiva Palato Seios paranasais

No exame clnico: Inspeo: ver se h pequenos desvios de septo. O desvio de septo,

quanto mais anterior mais sintomtico (o desvio da ponta do nariz o mais sintomtico). Pode haver colapso da vlvula nasal, prprio do paciente ou iatrognico.

Rinoscopia anterior: exame simples que necessita basicamente de uma fonte de luz e um espculo. V pores anterior e mdia do nariz. Na rinite vemos palidez de mucosas, secreo aumentada e hipertrofia de cornetos.

Nasofibroscopia: pode ser feito na criana maior de 7 anos no consultrio e, nos menores, no CC. um exame de rotina na obstruo nasal, devendo ser realizado antes de propor tratamento clnico ou cirrgico. Esse exame v patologias como a hipertrofia adenoideana (pacientes no melhoram com o tratamento clnico da rinite), identifica desvios de septo anteriores e posteriores, rinossinusite crnica (drenagem de secreo purulenta a nvel de meatos), etc.

RX do cavum: exame ainda til nos casos de no ter o recurso da nasofibroscopia, d uma idia geral de como est a regio posterior do nariz.

Adultos jovens podem ter hipertrofia adenoideana, apesar de ser raro. Pode ser um sinal de imunodeficincia!

TAC: usada quando, alm da rinite, h suspeita de doena sinusal. Tambm muito utilizada para programar o tratamento cirrgico. Corte coronal (se puder pedir s um, esse o melhor) e axial.

No desvio de septo pode haver hipertrofia dos cornetos contralaterais ao desvio a septoplastia nesse caso deve ser associada a uma turbinectomia, pois se no intervir nessa hipertrofia no vai ter melhora dos sintomas.

Quadro clnico: Cefalia, inapetncia, astenia, fadiga, sonolncia

(paciente diminui o olfato e paladar te tem qualidade ruim do sono)

Ronco, apnia, baixo rendimento fsico e at mental, alteraes do olfato e paladar (inerentes da obstruo nasal).

Classificao: Infecciosa Alrgica No-alrgica

Rinites agudas - Catarral causada pelo resfriado comum, um rinovrus que gera

reduo da atividade ciliar e consequente aumento da virulncia de saprfitas comuns das fossas nasais. Gera distrbios vasomotores da mucosa.

- Gripal causada pelo Influenza. - Eruptivas do lactente infeco j nos primeiros dias de vida, podem ser

causadas por gonococo, treponema, etc. So mais graves devido necessidade do lactente de respirar exclusivamente pelo nariz. Pode haver obstruo nasal absoluta que perturbe a hematose e torne o sono agitado.

- Corpo estranho geralmente em crianas de 2- 5 anos. Sempre suspeitar de corpo estranho na obstruo com rinorria ftida unilateral. CUIDADO: alguns corpos estranhos so radio-opacos e no aparecem no rx! Pode ter que levar para o centro cirrgico e explorar.

- Infecciosas -Fibrinosas ou pseudomembranosas: so provocadas por bactrias como

estreptococos, pneumococos e estafilococos. Tem curso clnicos muito rpido. Nesses casos deve-se fazer diagnstico diferencial com difteria (curso clnico um pouco mais arrastado)

Tratamento: sintomtico e profiltico (evitar aquilo que desencadeia a rinite). Se houver difteria: soro anti-diftrico (muito raro nos dias atuais). Rinite do lactente: aspirar e ventilar prontamente, pois a criana um respirador nasal ao nascer (no sabe respirar pela boca).

Rinites crnicas - Mucopurulenta: nariz congesto que produz secreo catarral (amarelo-esverdeada). Dividida em hipertrfica, congestiva e hiperplsica. - Degenerativa (polipide) processo crnico que produz degenerao da mucosa e formao de plipos - Atrfica atrofia nasal, formao de crostas e at epistaxe. - Vasomotora congestiva, hipertrfica que produz muita coriza, causada por mudanas de temperatura.

Tratamento: sintomtico e higiene nasal. Evitar e tratar fatores etiolgicos.

Rinite alrgica: o problema no s a nvel nasal, o paciente apresenta sintomas oculares e farngeos. O mecanismo da rinite alrgica e o mesmo de todas as alergias trata-se de um processo inflamatrio reacional que gera edema e secreo, obstruindo o fluxo nasal. Acaba comprometendo tambm os seios da face, fazendo edema palpebral e secreo conjuntival. A incidncia da rinite alrgica na populao mundial 30-40% da populao mundial, devido principalmente poluio ambiental.

- Tratamento inicial: anti-histamnicos.

Classificao 1- Rinite intermitente: dura menos de 4 dias por semana e menos de 4

semanas por ms. 2- Rinite persistente: dura mais de 4 dias durante a semana e 4 semanas

durante o ms.

A rinite tem piora pela manh, ao acordar, e no fim da tarde. Isso ocorre pois o plen e a poluio so maiores nesses horrios.

Diagnstico: boa anamnese, exame fsico e exames complementares. A rinite tem a mesma incidncia entre sexos e raas. Maior incidncia e complicaes so na primeira e segunda infncia.

Manifestaes associadas: Conjuntivite alrgica Respirador bucal Otites mdias recorrentes Rinossinusite crnica Asma Tosse

No basta tratar s o nariz!

Sintomas clssicos da rinite:

Espirros Prurido Coriza Obstruo nasal

2 SINTOMAS J CARACTERIZAM

RINITE!

Diferenciao entre rinites alrgicas e no alrgicas (so muito parecidas):

Anamnese Histria familiar Hbitos e fatores ambientais Uso de medicamentos Problemas anatmicos nasais que possam desencadear a rinite

Estigmas do alrgico: edema palpebral, mancha em volta do olho, maneira de coar o nariz (o alrgico esfrega o nariz e pode at mesmo gerar deformidade nariz mais arredondado, tipo bolinha), respirador bucal e secura da boca e lngua. O paciente respirador bucal pode desenvolver face grotesca, hipertrofia labial, narinas alargadas, boca ressacada (ocorre em qualquer obstruo nasal crnica).

Exames complementares: Testes in vitro: Hemograma, IgE total, IgE especfico, citologia nasal (v se a secreo tem caractersticas alrgicas), bipsia nasal (na suspeita de outras leses), mediadores inflamatrios. Testes in vivo:

Testes cutneos (criana maior que 2-3 anos) Testes intradrmico faz uma ppula quando positivo. Testes de provocao nasal Rinomanometria ( um exame dinmico que calcula fluxo, presso e

resistncia nasal, determinando numericamente o quo difcil respirar pelo nariz).

Funo mucociliar

Tratamento 1- Profilaxia ambiental - Deve identificar a causa da alergia, no ficar

tratando apenas o sintomas! De nada adianta tratar a rinite sintomaticamente e no afastar o agente causal. Ex: caros que vivem no p, plen, flores, plantas.

2- Medicamentos

a. Cremonas atuam inibindo a liberao de mediadores histoqumicos.

b. Anticolinrgicos diminuem a coriza c. Anti-histamnicos a base, j que a liberao de histamina o

que propicia a rinite alrgica. Anti-H1 clssicos, causam inmeros efeitos colaterais no SNC (sonolncia, inapetncia, etc) pois so lipossolveis e atravessam a BHE. So cada dia menos usados. Exemplos: meclastina, difenidramina, feniramina, clorofeniramina, dexclorofeniramina, hidroxizina, meclizine, prometazina, azatadine, ciproheptadine. Anti-H1 de nova gerao: menos efeitos colaterais, pois so menos lipossolveis. Exemplos: fexofenadina, ebastina, astemizol

d. Corticoides orais ou tpicos So armas poderosas na rinite pela ao anti-inflamatria. O corticoide sistmico no pode ser usado continuamente pela ao no eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, seu uso deve ser exclusivamente nas crises. O corticoide nasal tem efeito prolongado e potente e os modernos no geram efeitos sistmicos e podem ser utilizados na profilaxia. Atuam na rinite alrgica, congestiva e hipertrfica. Possveis efeitos colaterais so epistaxe, secura nasal, cefaleia, lcera nasal (uso abusivo), propicia candidase nasal e na nasofaringe (por mudar o pH)

e. Vasoconstritores uso na emergncia apenas, pois criam dependncia.

f. Imunoterapia a base do tratamento da rinite crnica, pois atua na origem dos sintoma. um tratamento de mdio a longo termo, que pode ser administrado na forma de vacinas injetveis, via oral ou tpico nasal. Indicaes: doena realmente mediada por IgE, incapacidade de afastar o alrgeno, falha da terapia medicamentosa ou necessidade de terapia a longo prazo, paciente com boa adeso. Contra-indicaes: ABSOLUTAS doenas autoimunes, doenas malignas atuais, enfermidades psquicas gravs, uso de beta-bloqueadores ou bloqueadores adrenrgicos, patologias com contra-indicao de adrenalina, patologias que no so mediadas por IgE. RELATIVAS menores de 5 anos (sabe-se que a partir de 3 anos, dependendo do alergeno, j pode comear a aplicar), gestante (no pode iniciar o tratamento na gestao, mas pode manter o tratamento caso engravide e tenha boa tolerncia), asma grave no controlada, dermatite atpica grave (pode propiciar reagudizao dos sintomas).