Drogas Vasoativas

Curso de Terapia Intensiva

Residência em Clínica Médica

R2 João Paulo G. de Medeiros

UNIFESP / EPM

Objetivos

• 1. Introdução – Definições;

• 2. Principais Receptores;

• 3. Principais Drogas:– a) ações;– b) indicações;– c) benefícios;– d) efeitos adversos;– e) doses / diluições.

• 4. Drogas Vasoativas e Fluxo Regional;

• 5. Disposições Finais.

Atenção!

• Bolus – é a administração IV realizada em tempo ≤ a 1 minuto;

• Infusão rápida – é a administração IV realizada entre 1 e 30 minutos;

• Infusão lenta – é a administração IV realizada entre 30 e 60 minutos;

• Infusão contínua – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente;

• Infusão intermitente – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos, não contínua.

Introdução

• O que são ´drogas vasoativas´?• Quando são usadas?• Definição de ´choque´.• Correção de variáveis hemodinâmicas

equivale a melhora na morbimortalidade?• É necessário reposição volêmica adequada

previamente?• Qual valor define hipotensão em adultos?• A questão da monitorização invasiva da

pressão arterial.

Principais Receptores

• Receptores alfa-adrenérgicos:– Mecanismo de ação;– Alfa 1 x Alfa 2;

• Receptores beta-adrenérgicos:– Mecanismo de ação;– Beta 1 x Beta 2 x Beta 3;

• Receptores dopaminérgicos:– DA1 x DA2.

Principais Receptores

Principais Receptores

Densidade dos Receptores

As Catecolaminas

• 1. Isoproterenol;

• 2. Dopamina;

• 3. Dopexamina;

• 4. Dobutamina;

• 5. Adrenalina;

• 6. Noradrenalina;

• 7. Fenilefrina.

Isoproterenol

• Catecolamina sintética;

• Agonista beta-1 e beta-2;

• Aumenta a FC e a contratilidade miocárdica;

• Diminui o tempo de condução atrioventricular;

• Reduz a RVS e a PAD;

• Efeito final aumento do DC em pacientes normovolêmicos;

• Qual o principal uso atualmente?

Isoproterenol (continuação)• Cuidados;• Apresentação:

– Cloridrato de Isoproterenol (indisponível comercialmente no Brasil);

– 1 amp = 1 mg = 1 mL (1mg/mL)

• Modo de preparo:– Diluição em SF 0,9% ou SG 5%;– 5 amp para 250 mL de solução final;– Concentração final: 20 µg/mL;

• Dose recomendada:– Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;– Dose máxima: 2,0 µg/kg/min.

Dopamina (Revivan®)

• Precursor imediato de noradrenalina e adrenalina;

• Efeitos farmacológicos conforme dose:– < 5 µg/kg/min DA1 e DA2 leitos renal,

mesentérico e coronariano vasodilatação; redução da prolactina sérica;

– 5 a 10 µg/kg/min beta-1 aumento da contratilidade e freqüência cardíaca;

– > 10 µg/kg/min alfa aumento da PA.

Dopamina (continuação)• Qual o seu efeito hemodinâmico em pacientes com

choque séptico?• Alguns efeitos indesejáveis;• Algo sobre o fluxo regional;• Quando usar a dopamina?• Apresentação:

– 1 amp = 10 mL = 50 mg (5 mg/mL);• Modo de preparo:

– Diluição em Ringer Simples, Ringer Lactato, SF 0,9% ou SG 5%;

– 5 amp em 200 mL da solução escolhida (250 mL de solução final);

– Concentração final: 1.000 µg/mL;

Dopamina (continuação)

• Dose recomendada:– De acordo com o efeito desejado;– Varia entre 2,5 e 20 µg/kg/min.

Dopexamina

• Análogo sintético da dopamina;

• Beta-2 adrenérgicos e dopaminérgicos (DA1 e DA2);

• Aumento da FC e do DC;• Diminuição da RVS e vasodilatação renal e

esplâncnica;• Grande limitação;• Quando usar?• Cuidados;• Apresentação:

– Ampolas de 50 mg (não comercializada no Brasil);

Dopexamina (continuação)

• Modo de preparo:– Diluição em SF 0,9% ou SG 5%;– 5 amp para 250 mL de solução final;– Concentração final: 1.000 µg/mL;

• Dose recomendada:– Inicialmente: 0,5 a 1,0 µg/kg/min;– Dose média habitual: 0,5 a 6,0 µg/kg/min.

Dobutamina (Dobutrex®)

• Catecolamina sintética:– Isômero D beta-1 e beta-2;– Isômero L beta-1 e alfa-1;

• No miocárdio beta-1 inotropismo e cronotropismo positivos;

• Parede vascular beta-2 vasodilatação;

• Efeito predominante inotrópico, com ações variáveis na PAM;

• Aumento da FC e do DC;

Dobutamina (continuação)

• Redução da RVS e da capacitância venosa;

• Pode determinar hipotensão sinal indireto de hipovolemia;

• Pode ainda (diferentemente da dopamina) determinar redução da PVC e da PAPO;

• Principais usos:– ICC grave;– Choque cardiogênico;

Dobutamina (continuação)

• Principais efeitos adversos:– taquiarritmias atriais e ventriculares;– isquemia miocárdica;– hipotensão;

• Apresentação:– 1 amp = 20 mL = 250 mg (12,5 mg/mL);

• Modo de preparo:– Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%;– 1 amp em 230 mL da solução escolhida (250 mL de solução final);– Concentração final: 1.000 µg/mL;– Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 2 amp

em 210 mL da solução escolhida (250 mL de solução final, mas com concentração final de 2.000 µg/mL);

Dobutamina (continuação)

• Dose recomendada:– Idealmente entre 3,0 e 15,0 µg/kg/min;– Estabelece-se como dose máxima 20,0

µg/kg/min.

Adrenalina

• Catecolamina endógena;

• Alfa-1, beta-1 e beta-2;

• Em dose alta potente efeito alfa-1 aumento da PAM (aumento do DC e do VS);

• Fluxo regional;

• Quando usar?

• Apresentação:– 1 amp = 1 mL = 1 mg (1 mg/mL) – solução

milesimal (1:1000);

Adrenalina (continuação)

• Modo de preparo:– Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%;– 5 amp em 245 mL da solução escolhida (250

mL de solução final);– Concentração final: 20 µg/mL;– Se houver necessidade de restrição hídrica,

pode-se diluir 10 amp em 90 mL da solução escolhida (100 mL de solução final, com uma concentração de 100 µg/mL);

Adrenalina (continuação)

• Dose recomendada:– Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;– Aumentos a cada 10 min até efeito desejado;– Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.

Noradrenalina

• Catecolamina endógena;• Alfa-1 e beta-1, mas com potente ação alfa-

adrenérgica;• Em baixas doses predominam os efeitos

beta-1; doses maiores efeitos mistos, aumentando a RVS e a contratilidade miocárdica aumento da PA;

• É capaz de aumentar a PAM mesmo em pacientes refratários à ressuscitação volêmica e ao uso de dopamina;

Noradrenalina (continuação)

• Bem indicada no choque séptico;

• Pode ser deletéria para a função renal em pacientes hipotensos com choque do tipo hipovolêmico e hemorrágico;

• Fluxo regional;

• Apresentação:– 1 amp = 4 mg = 4 mL (1 mg/mL);

Noradrenalina (continuação)

• Modo de preparo:– Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;– 1 amp em 246 mL da solução escolhida (250 mL de

solução final);– Concentração final: 16 µg/mL;– Outra padronização: 4 amp em 234 mL da solução

escolhida (250 mL de solução final; concentração final de 64 µg/mL) – esta é mais usada;

• Dose recomendada:– Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;– Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.

Fenilefrina (Fenilefrin®)

• Alfa-1;• Efeito de início rápido e curta duração;• Aumenta a PAM, o DC, a RVS e o VS sem

alterar a FC;• Quando pode ser usada?• Apresentação:

– 1 amp = 10 mg = 1 mL (10 mg/mL);

• Modo de preparo:– Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;– 1 amp em 500 mL de solução final;– Concentração final: 20 µg/kg/min;

Fenilefrina (continuação)

• Dose recomendada:– 0,3 a 0,9 µg/kg/min.

Vasopressina

• Liberada em resposta à elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave e/ou hipotensão;

• Receptores V1 x V2;

• Em baixas doses vasodilatação coronariana, cerebral e da circulação pulmonar;

• Situações em que vem sendo estudada;

• Constrição seletiva das arteríolas glomerulares eferentes;

Vasopressina (continuação)

• Fluxo regional;

• Choque vasoplégico refratário a vasopressores adrenérgicos;

• Dose recomendada:– 0,03 U/min.

Inibidores da Fosfodiesterase

• Amrinona (Inocor®) e milrinona (Primacor®):– Aumenta a contratilidade miocárdica e reduz

o tônus vascular;– Inibe a fosfodiesterase tipo III;– Quando usar?

• ICC grave;• EAP;• Choque cardiogênico;• Saída de CEC;

– Efeitos hemodinâmicos superiores quando associada à dobutamina;

IFD (continuação)– Efeitos adversos:

• Hipotensão por vasodilatação excessiva;

• Arritmias ventriculares;

• Trombocitopenia (menos com a milrinona);

– Principal benefício;– Apresentações:

• 1 amp = 100 mg = 20 mL (5 mg/mL) – amrinona;

• 1 amp = 10 mg = 10 mL OU 1 amp = 20 mg = 20 mL (1 mg/mL) - milrinona;

– Modo de preparo:• Amrinona – dilui-se obrigatoriamente em SF 0,9%;

– 2 amp em 250 ml de solução final;– Concentração final: 800 µg/mL;– A solução final deve ser administrada em até 24h após o preparo;

• Milrinona – dilui-se preferencialmente em SG 5%;– 1 amp de 10 mg em 50 mL de solução final ou 1 amp de 20 mg em 100

mL de solução final;– Concentração final: 200 µg/mL;

IFD (continuação)

• Doses recomendadas:– Amrinona:

• Dose de ataque: 0,75 mg/kg, IV, em 2 a 3 min;• Dose de manutenção: 5,0 a 10,0 µg/kg/min;• Uma segunda dose de ataque pode ser dada 30 min após

início da terapia;• Duração da terapia: 48 a 72h;

– Milrinona:• Dose de ataque: 50 µg/kg, IV, em 10 min;• Dose de manutenção: 0,375 a 0,750 µg/kg/min;• Exige ajuste para função renal;• Duração da terapia: idealmente por até 48h (mas pode ser

usado por até 5 dias);

IFD (continuação)

• Ajuste para função renal da milrinona:

Clearance de creatinina(mL/min/1,73 m2)

Dose de manutenção(µg/kg/min)

5 0,20

10 0,23

20 0,28

30 0,33

40 0,38

50 0,43

Levosimendan (Simdax TM®)

• Agente inotrópico positivo com propriedades vasodilatadoras;

• Efeito na troponina C e nos canais de potássio;• Seu metabólito permanece ativo por uma

semana;• Aumenta o DC;• Não tem ação sobre o relaxamento diastólico;• Reduz as pressões de enchimento (PVC e

PAPO);

Levosimendan (continuação)

• Produz aumento do fluxo coronariano (propriedade antiisquêmica);

• Principal indicação IC aguda (ou crônica agudizada) grave;

• Apresentação:– Frasco de 5 mL com 12,5 mg (2,5 mg/mL);

• Modo de preparo:– Deve-se diluir em SG 5%;– 1 amp em 500 mL de solução final (concentração

final: 25 µg/mL);– 2 amp em 500 mL de solução final (concentração

final: 50 µg/mL);

Levosimendan (continuação)

• Dose recomendada:– Dose de ataque: 12 a 24 µg/kg em 10 min;– Dose de manutenção: 0,05 a 0,2 µg/kg/min

(por no máximo 24h).

Prostaglandinas

• Propriedades vasodilatadoras (PGI2 e PGE1);

• Pode haver efeitos benéficos sobre a perfusão tecidual na SDRA, na sepse e no choque séptico;

• Aumento da capacidade de extração de oxigênio pelas células;

• Síndrome da isquemia-reperfusão;

• Insuficiência hepática fulminante.

Drogas Vasodilatadoras

• Mais usadas nos cenários cardiológicos (crise hipertensiva, EAP, isquemia miocárdica, IC e dissecção aórtica);

• Dilatação arterial e/ou venosa, aumentando o DC e reduzindo as pressões de enchimento ventriculares;

• Sítios de ação (classificação):– arteriais;– venosas;– padrão balanceado;

Drogas Vasodilatadoras (cont.)

• São tanto mais eficazes quanto pior for a função ventricular;

• No tratamento da isquemia miocárdica, visam:

– à diminuição da pré-carga;

– à diminuição da pressão diastólica final;

– ao aumento do fluxo sangüíneo para áreas isquêmicas;

• Redução ou redistribuição do fluxo sangüíneo de áreas não essenciais para áreas vitais.

Nitroprussiato de Sódio (Nipride®)

• Vasodilatador de padrão balanceado;

• Metabólito ativo óxido nítrico;

• Nos casos de ICC reduz as pressões venosas pulmonar e sistêmica e aumenta o VS e o DC por diminuição da pós-carga;

• Rápido início de ação e curta duração;

• Efeito específico na musculatura lisa dos vasos;

• Ausência de taquifilaxia;

Nitroprussiato de Sódio (cont.)

• Principal indicação emergências hipertensivas;

• Principal efeito adverso hipotensão arterial (deve ser administrado somente em pacientes com PAS > 90 mmHg);

• Metabolizado em cianeto tiocianato (pode haver intoxicação por este se níveis séricos > 10 mg/dL; tratamento com hidroxicobalamina);

Nitroprussiato de Sódio (cont.)

• Apresentação:– Ampola de 50 mg (liofilizado – diluente 2 mL);

• Modo de preparo:– Dilui-se em SG 5%;– 1 amp em 250 mL de solução final;– Concentração final: 200 µg/mL;

• Dose recomendada:– Iniciar com 0,25 a 2,5 µg/kg/min;– Máximo de 10 µg/kg/min;– Idealmente, usar por no máximo 3 ou 4 dias.

Nitratos

• Predominantemente venosos, embora também ajam na circulação arterial;

• Há redução da pré-carga e da pós-carga;

• Redistribuição do fluxo sangüíneo para áreas isquêmicas, aumenta a oferta e diminui o consumo de oxigênio no miocárdio;

• Por reduzir a resistência arteriolar periférica, diminui a PA e causa taquicardia;

Nitratos (continuação)

• Quando usar?– ICC com PCP elevada;– EAP de várias etiologias (inclusive IAM);

• Efeitos colaterais:– Cefaléia;– Rubor facial;– Hipotensão;

• Apresentações:– Sublingual (útil em casos de IC aguda sem hipotensão arterial);– Oral;– Intravenosa;– Disco adesivo (taxa constante de absorção, com níveis

plasmáticos estáveis por 24h);

Nitratos (continuação)• Se usados em altas doses, pode haver

meta-hemoglobinemia;

• Contra-indicação relativa em casos de angina causada por MCP hipertrófica obstrutiva;

• Pode haver tolerância e dependência.

Nitroglicerina (Tridil®)

• Apresentação:– 1 amp = 25 mg = 5 mL OU 1 amp = 50 mg = 10 mL (5

mg/mL);

• Modo de preparo:– Diluir preferencialmente em SG 5%;– 1 amp de 5 ou 10 mL em 250 mL de solução final;– Concentração final: 100 µg/mL e 200 µg/mL;

• Dose recomendada:– Inicia-se com 10 µg/min, aumentando-se a taxa de

infusão em 10 µg/min a cada 5 min até uma dose máxima de 100 µg/min ou até haver queda da PAS até no máximo 90 mmHg.

Fluxo Regional e DVA

• Efeito a ser alcançado (DC X PA, por exemplo);

• Efeito sobre o metabolismo celular (aumento da oferta de oxigênio X efeito calorigênico, por exemplo);

• Efeitos sistêmico e regional (eleva o DC, porém diminui a perfusão orgânica em particular, com direcionamento de fluxo).

OBRIGADO!