DOENÇA DO REFLUXO DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO

II Curso Teórico Prático de II Curso Teórico Prático de Distúrbios da DeglutiçãoDistúrbios da Deglutição

Eduardo EmerimEduardo Emerim

•Doença do Refluxo Doença do Refluxo GastroesofágicoGastroesofágico

““AZIA NÃO É AZIA NÃO É SINTOMA DE SINTOMA DE DOENÇA DOENÇA BANAL”BANAL”

DRGEDRGE

• A Doença do Refluxo é na atualidade A Doença do Refluxo é na atualidade uma das afecções crônicas mais uma das afecções crônicas mais importantes na prática Médica:importantes na prática Médica:

#Elevada prevalência e morbidade#Elevada prevalência e morbidade#Prejuízo na qualidade de Vida#Prejuízo na qualidade de Vida#Recidiva freqüente#Recidiva freqüente#Uso continuado de Medicações#Uso continuado de Medicações II Consenso Bras.DRGE 2003II Consenso Bras.DRGE 2003

Doença do Refluxo Doença do Refluxo gastroesofágicogastroesofágico

• 4 a 9% dos adultos tem pirose diária;4 a 9% dos adultos tem pirose diária;

• 10 a 15% - têm pirose 1x por semana;10 a 15% - têm pirose 1x por semana;

• Pacientes com pirose por muitos anos Pacientes com pirose por muitos anos tem 43,5 vezes maior risco de tem 43,5 vezes maior risco de adenocarcinoma de esôfago;adenocarcinoma de esôfago;

Endoscopia DigestivaSOBED , Endoscopia DigestivaSOBED , 20002000

Doença do Refluxo Doença do Refluxo GastroesofágicoGastroesofágico

• Nas duas últimas décadas a incidência de Nas duas últimas décadas a incidência de adenocarcinoma de esôfago vem adenocarcinoma de esôfago vem aumentando mais rapidamente que a aumentando mais rapidamente que a incidência de qualquer outro tipo de incidência de qualquer outro tipo de câncer;câncer;

• 12% Brasileiros -DRGE12% Brasileiros -DRGE

• ““Azia é , portanto, um sintoma que pode Azia é , portanto, um sintoma que pode indicar doença grave”indicar doença grave”

• Endoscopia Digestiva-SOBED, 2000.Endoscopia Digestiva-SOBED, 2000.

Doença do Refluxo Doença do Refluxo GastroesofágicoGastroesofágico

• ConceitoConceito

• Afecção crônica decorrente do fluxo Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou gastroduodenal para o esôfago e/ou órgão adjacentes ao mesmo órgão adjacentes ao mesmo acarretando variável espectro de acarretando variável espectro de sintomas , associados ou não a lesões sintomas , associados ou não a lesões teciduais.-teciduais.-

II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico-II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico-20032003

DRGE –DIAGNÓSTICODRGE –DIAGNÓSTICO

• Grande Variedade de Grande Variedade de Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

• Sintomas Típicos:Sintomas Típicos: Ação do conteúdo Ação do conteúdo gastroduodenal sobre o esôfagogastroduodenal sobre o esôfago

• Sintomas Atípicos-Sintomas Atípicos-• *Material Gástrico refluído sobre *Material Gástrico refluído sobre

órgãos adjacentesórgãos adjacentes• *Aumento do reflexo esofagobrônquico*Aumento do reflexo esofagobrônquico

DRGEDRGEManifestações TípicasManifestações Típicas

• Pirose:Pirose: designa as queixas de designa as queixas de queimação ou ardor que se irradia queimação ou ardor que se irradia do manúbrio do esterno à base do do manúbrio do esterno à base do pescoço.pescoço.

• Regurgitação:Regurgitação: Retorno do Retorno do conteúdo ácido ou alimentos em conteúdo ácido ou alimentos em direção à cavidade oral.direção à cavidade oral.

DRGE - SintomasDRGE - Sintomas

• Pirose- Pirose-

• 30 a 60 minutos após alimentação.30 a 60 minutos após alimentação.

• Relacionada a refeições copiosas, rica Relacionada a refeições copiosas, rica em gordura, condimentada e ácida;em gordura, condimentada e ácida;

• Situações em que haja aumento da Situações em que haja aumento da pressão abdominal pode exacerbar o pressão abdominal pode exacerbar o sintoma.sintoma.

Sintomas TípicosSintomas Típicos

• Pirose-RegurgitaçãoPirose-Regurgitação

Sensibilidade- 70%Sensibilidade- 70%Especificidade- 53%Especificidade- 53%

Diagnóstico por sintomas Típicos: Diagnóstico por sintomas Típicos: 30% não fariam Diagnóstico.30% não fariam Diagnóstico.47% Diagnosticados incorretamente.(Sem DRGE)47% Diagnosticados incorretamente.(Sem DRGE) Consenso Latino Americano/Setembro-2004Consenso Latino Americano/Setembro-2004

DRGEDRGESintomas AtípicosSintomas Atípicos• Não apresentam concomitância com Não apresentam concomitância com

manifestações típicasmanifestações típicas• Erosões esofágicas são menos comuns Erosões esofágicas são menos comuns

nos pacientes com sintomas atípicosnos pacientes com sintomas atípicos

Desafio Clínico pela dificuldade do Desafio Clínico pela dificuldade do estabelecimento de um estabelecimento de um diagnóstico precisodiagnóstico preciso

Sintomas atípicosSintomas atípicos

• EsofágicosEsofágicos--

##dor torácica retrosternal sem evidência de dor torácica retrosternal sem evidência de enfermidade coronarianaenfermidade coronariana

#Disfagia#Disfagia

# globus# globus““Dor torácica deve inicialmente ser investigada pelo Dor torácica deve inicialmente ser investigada pelo

cardiologista independente da presença de sintomas cardiologista independente da presença de sintomas típicos.típicos.

Richter JE,esofhageal chest pain ,2000Richter JE,esofhageal chest pain ,2000

DRGE – Sintomas AtípicosDRGE – Sintomas AtípicosDISFAGIADISFAGIA

• EstenoseEstenose

• NeoplasiaNeoplasia

• Distúrbio Motor associado:Distúrbio Motor associado:

• Esôfago em quebra-nozes, Esôfago em quebra-nozes, espasmo esofágico difuso, espasmo esofágico difuso, distúrbios esofágicos distúrbios esofágicos inespecíficos.inespecíficos.

Sintomas AtípicosSintomas Atípicos

• Pulmonares-Pulmonares-

• #asma#asma

• #tosse crônica#tosse crônica

• #hemoptise#hemoptise

• #bronquite - bronquiectasias#bronquite - bronquiectasias

• #Pneumonias de Repetição.#Pneumonias de Repetição.

Sintomas AtípicosSintomas Atípicos

• Otorrinolaringológicas:Otorrinolaringológicas:

• #Rouquidão#Rouquidão

• #Pigarro#Pigarro

• #Laringite posterior#Laringite posterior

• #Sinusite crônica#Sinusite crônica

• #Otalgia#Otalgia

Sintomas AtípicosSintomas Atípicos

• Manifestações Orais:Manifestações Orais:

• #Desgaste do Esmalte Dentário#Desgaste do Esmalte Dentário

• #Halitose#Halitose

• #Aftas#Aftas

DRGE- FISIOPATOLOGIADRGE- FISIOPATOLOGIA

• Componentes da Barreira Componentes da Barreira contra o DRGE:contra o DRGE:

Esfíncter esofágico Inferior (EEI)- área Esfíncter esofágico Inferior (EEI)- área com pressão mais elevada que com pressão mais elevada que relaxa após a deglutição.relaxa após a deglutição.

Pilar Direito (anterior) do diafragma- Pilar Direito (anterior) do diafragma- Contrai durante a inspiração, tosse Contrai durante a inspiração, tosse e com o esforço físicoe com o esforço físico

DRGE - FISIOPATOLOGIADRGE - FISIOPATOLOGIA

• Relaxamento do EEI na ausência de Relaxamento do EEI na ausência de deglutição; (principal fator)deglutição; (principal fator)

• Hérnia de Hiato:Hérnia de Hiato: Hiato alargado - Hiato alargado - EEI migra para dentro do tórax - EEI migra para dentro do tórax - desaparecimento do ângulo de Hiss;desaparecimento do ângulo de Hiss;

• Retardo do esvaziamento gástrico;Retardo do esvaziamento gástrico;

DRGE – DIAGNÓSTICODRGE – DIAGNÓSTICO

• Baseado nos Sintomas;Baseado nos Sintomas;

• Teste terapêutico;Teste terapêutico;

• Endoscopia digestiva alta;Endoscopia digestiva alta;

• Radiografia contrastado do esôfago;Radiografia contrastado do esôfago;

• pHmetria de 24 horas;pHmetria de 24 horas;

• Manometria*Manometria*

Teste TerapêuticoTeste Terapêutico

• Pacientes com menos de 40 anos.Pacientes com menos de 40 anos.

• Sem manifestações de alarme.Sem manifestações de alarme.

• Dose Plena IBP por 4 semanas.Dose Plena IBP por 4 semanas.

• 12 semanas para manifestações atípicas.12 semanas para manifestações atípicas.

• Considerado Positivo quando remissão dos Considerado Positivo quando remissão dos sintomas neste período.sintomas neste período.

Consenso Montreal 2006Consenso Montreal 2006

DRGE - Radiografia DRGE - Radiografia contrastada do Esôfagocontrastada do Esôfago

#Baixa sensibilidade, principalmente #Baixa sensibilidade, principalmente em casos de esofagite leve.em casos de esofagite leve.

# Útil para o diagnóstico de Hérnias e # Útil para o diagnóstico de Hérnias e avaliação morfológica na presença avaliação morfológica na presença de complicações:Estenose, Úlcera e de complicações:Estenose, Úlcera e Retração do Esôfago. Retração do Esôfago.

DRGE - Endoscopia DRGE - Endoscopia Digestiva AltaDigestiva Alta

• Exame mais utilizado;Método de Exame mais utilizado;Método de escolha.escolha.

• Permite observar não só as lesões Permite observar não só as lesões como as complicações (estenoses, como as complicações (estenoses, hemorragias, úlceras e Esôfago de hemorragias, úlceras e Esôfago de Barrett);Barrett);

• Possibilita a realização de biópsiasPossibilita a realização de biópsias

DRGE -EndoscopiaDRGE -Endoscopia

• 40% a 50% dos pacientes com DRGE 40% a 50% dos pacientes com DRGE

não apresentam alterações endoscópicas não apresentam alterações endoscópicas

típicas de esofagite;típicas de esofagite;

DRG-EndoscopiaDRG-Endoscopia

DRNEDRNE Esofagite Esofagite DRGEDRGE

ComplicadaComplicada

60% 35% 5%60% 35% 5%

Moss F.F et al J.Clin.Gastroent. 1998Moss F.F et al J.Clin.Gastroent. 1998

Esofagites - ClassificaçõesEsofagites - Classificações

• Savary-Miller;Savary-Miller;

• Savary-Miller modificada;Savary-Miller modificada;

• Sistema de Los Angeles;Sistema de Los Angeles;

Classificação de Los AngelesClassificação de Los Angeles

• A-Uma ou mais erosões < do que 5 mmA-Uma ou mais erosões < do que 5 mm• B-Uma ou mais erosões > que 5 mm em B-Uma ou mais erosões > que 5 mm em

sua maior extensão não contínuas entre os sua maior extensão não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicasápices de duas pregas esofágicas

• C-Erosões contínuas (ou convergentes) C-Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de duas pregas, entre os ápices de duas pregas, envolvendo menos do que 75% do órgãoenvolvendo menos do que 75% do órgão

• D-Erosões ocupando pelo menos 75% da D-Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.circunferência do órgão.

Phmetria de 24 horasPhmetria de 24 horas

• Avalia a quantidade de ácido Avalia a quantidade de ácido refluido para o esôfago e permite refluido para o esôfago e permite comparar os sintomas com os comparar os sintomas com os episódios de refluxo ácido.episódios de refluxo ácido.

• Considera-se refluxo ácido quando Considera-se refluxo ácido quando o PH cai abaixo de 4;o PH cai abaixo de 4;

• Invasivo, trabalhoso e disponível Invasivo, trabalhoso e disponível apenas em centros especializados;apenas em centros especializados;

pHmetria de 24 horaspHmetria de 24 horas

• Sujeita a críticas por existir variação Sujeita a críticas por existir variação em sua sensibilidadeem sua sensibilidade

• Melhor procedimento disponível até Melhor procedimento disponível até o momento que permite a correlação o momento que permite a correlação dos sintomas com episódios de dos sintomas com episódios de refluxo.refluxo.

Phmetria de 24 horas-Phmetria de 24 horas-Indicações:Indicações:

• Pacientes com sintomas típicos de Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresentaram DRGE que não apresentaram resposta satisfatória ao IBP e nos resposta satisfatória ao IBP e nos quais o exame endoscópico não quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica-revelou dano à mucosa esofágica-

pHmetria-Indicações:pHmetria-Indicações:

• Pacientes com manifestações Pacientes com manifestações Atípicas onde não foram observadas Atípicas onde não foram observadas evidências de esofagite.evidências de esofagite.

• Pré-operatório em que o exame Pré-operatório em que o exame endoscópico não evidenciou endoscópico não evidenciou esofagite.esofagite.

DRGE - ManometriaDRGE - Manometria

• Indicações:Indicações:

• Investigar eficiência da peristalse Investigar eficiência da peristalse esofágica pré-operatória.(?)esofágica pré-operatória.(?)

• Posicionar eletrodo de pHmetria.Posicionar eletrodo de pHmetria.

• Investigar distúrbio motor associado .Investigar distúrbio motor associado .

DRGE- HistologiaDRGE- Histologia

• Apenas 60% dos pacientes com Apenas 60% dos pacientes com esofagite erosiva de refluxo esofagite erosiva de refluxo apresentam alterações histológicas.apresentam alterações histológicas.

• Infiltrado Inflamatório crônico é Infiltrado Inflamatório crônico é encontrado tanto nos pacientes com encontrado tanto nos pacientes com DRGE como nos normais;DRGE como nos normais;

• Na prática clínica, não é necessária;Na prática clínica, não é necessária;

DRGE-Tratamento ClínicoDRGE-Tratamento Clínico

• Medidas Comportamentais;Medidas Comportamentais;

• Tratamento medicamentosoTratamento medicamentoso

DRGE - Medidas DRGE - Medidas ComportamentaisComportamentais

• Elevar cabeceira da cama (15 cm)Elevar cabeceira da cama (15 cm)

• Moderar a ingestão dos seguintes Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, alimentos, na dependência da correlação na dependência da correlação com sintomascom sintomas: : gordurosos, cítricos, gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos a gasosas, menta, hortelã, produtos a base de tomate, chocolate.base de tomate, chocolate.

DRGE- Medidas DRGE- Medidas ComportamentaisComportamentais

• Cuidados com medicamentos Cuidados com medicamentos potencialmente de riscos:potencialmente de riscos:

• Anticolinérgicos, teofilina, Anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas b adrenérgicos, agonistas b adrenérgicos, alendronato.alendronato.

DRGEDRGEMedidas ComportamentaisMedidas Comportamentais

• Evitar refeições copiosas.Evitar refeições copiosas.

• Redução drástica ou suspensão do Redução drástica ou suspensão do fumo.fumo.

• Reduzir peso corporalReduzir peso corporal

Medidas ComportamentaisMedidas Comportamentais

• Chocolate- (Metilxantinas) Chocolate- (Metilxantinas)

• Álcool- Uso EV antes de Manometria DÁlcool- Uso EV antes de Manometria D

• Fumo-Fumo-

• Hormônios estrógenosHormônios estrógenos

Diminuição Pressão EEI

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

• Antiácidos - aliviam sintomas, não Antiácidos - aliviam sintomas, não cicatrizam;cicatrizam;

• Pró-cinéticos:aceleram o Pró-cinéticos:aceleram o esvaziamento gástrico e aumentam o esvaziamento gástrico e aumentam o tônus no EEI.(Não eficazes em tônus no EEI.(Não eficazes em esofagite intensa)esofagite intensa)

• Antagonistas dos receptores H2-Antagonistas dos receptores H2-TolerânciaTolerância

Tratamento Tratamento Medicamentoso:Medicamentoso:

•IBP-Dose PlenaIBP-Dose Plena•Conduta inicialConduta inicial•6 a 12 semanas6 a 12 semanas

Após cicatrização: menor dose Após cicatrização: menor dose possível que mantenha possível que mantenha paciente livre de sintomas.paciente livre de sintomas.

DRGEDRGETratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

• IBP DOSES PLENASIBP DOSES PLENAS

#Omeprazol 40mg#Omeprazol 40mg

#Lansoprazol 30mg#Lansoprazol 30mg

#Pantoprazol 40mg#Pantoprazol 40mg

#Rabeprazol 20mg#Rabeprazol 20mg

#Esomeprazol 40mg#Esomeprazol 40mg

DRGE- Tratamento CirúrgicoDRGE- Tratamento Cirúrgico

• DRGE não complicada:DRGE não complicada:

• Impossibilidade de dar Impossibilidade de dar continuidade ao tratamento continuidade ao tratamento clínico(pessoal, intolerância, clínico(pessoal, intolerância, econômica)econômica)

• Casos em que é exigido Casos em que é exigido tratamento contínuo com IBP tratamento contínuo com IBP (especialmente em pacientes com (especialmente em pacientes com menos do que 40 anos)menos do que 40 anos)

DRGE-Tratamento CirúrgicoDRGE-Tratamento Cirúrgico

• DRGE-Complicada-DRGE-Complicada-

• EstenoseEstenose

• ÚlceraÚlcera

• AdenocarcinomaAdenocarcinoma

• Esôfago de Barrett > 3cm ??Esôfago de Barrett > 3cm ??

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

• Hiatoplastia com fundoplicatura à NissenHiatoplastia com fundoplicatura à Nissen

• -Recolocação do esôfago na cavidade -Recolocação do esôfago na cavidade abdominal;abdominal;

• Aproximação dos pilares do hilo Aproximação dos pilares do hilo diafragmático (Hiatoplastia)diafragmático (Hiatoplastia)

• Envolvimento do esôfago distal pelo fundo Envolvimento do esôfago distal pelo fundo gástrico (fundoplicatura)gástrico (fundoplicatura)

DRGE DRGE

Estamos Diagnosticando mais Estamos Diagnosticando mais DRGE? DRGE?

Aumento da Incidência ?Aumento da Incidência ?

Alguns Dados Significativos:Alguns Dados Significativos:

• Brasil -Quinto maior produtor e Brasil -Quinto maior produtor e consumidor de chocolate.consumidor de chocolate.

• Aumento de 7% consumo 2005/2006Aumento de 7% consumo 2005/2006

• Sul 3,8Kg anoSul 3,8Kg ano

• Norte 300 g ano.Norte 300 g ano.

DRGE-Dados Signifiativos:DRGE-Dados Signifiativos:

• CigarroCigarro

• 1/3 dos adultos fumam1/3 dos adultos fumam

DRGE-Dados SignificativosDRGE-Dados Significativos

• Obesidade:Obesidade:

• 38,5% Homens obesos38,5% Homens obesos

• 39% Mulheres Obesas39% Mulheres Obesas

Associação Bras. Estudo Obesidade/2005Associação Bras. Estudo Obesidade/2005

DRGE Dados SignificativosDRGE Dados Significativos

• ACOACO

• Aumento 8% Últimos 5 anos.Aumento 8% Últimos 5 anos.

DRGE Dados SignificativosDRGE Dados Significativos

• Hérnia HiatoHérnia Hiato

Aumento da incidência acima dos 40 Aumento da incidência acima dos 40 anosanos

Aumento expectativa de Vida.Aumento expectativa de Vida.

DRGEDRGE

• Aumento conhecimento Aumento conhecimento fisiopatologiafisiopatologia

• Disponibilização exames e pesquisas.Disponibilização exames e pesquisas.

(pHmetria, (pHmetria, Bilimetria,Impedânciometria)Bilimetria,Impedânciometria)

D R G ED R G E

• Aumento IncidênciaAumento Incidência

• Aumento DiagnósticoAumento Diagnóstico