aula 4º ano - 03/10/2011 (pdf)

Transtornos mentais relacionados ao uso de substncias psicoativas

Professor Associado do Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina USP Professor Titular de Psiquiatria e Psicologia Mdica, Faculdade de Medicina ABC

ARTHUR GUERRA DE ANDRADE

03/10/2011 1

Tpicos a serem abordados

I. Conceitos bsicos

II. lcool

III. Drogas

2

Definio de droga

Medicina: qualquer subst. que previne ou cura doenas ou bem-estar

Farmacolgica: qualquer agente qumico que altere processos bioqumicos e fisiolgicos

Geral: produtos qumicos, psicotrpicos ou psicoativos, de origem natural ou sinttica, que produzem efeitos sobre o SNC e resultam em alteraes na mente, corpo e/ou comportamento

OMS, 1994 3

Conceitos

Substncia psicoativa (SPA): atua sobre o SNC, alterando o estado normal de viglia e sensopercepo

Substncia psicotrpica: alm do efeito psicoativo pode levar dependncia

Nem toda subst. psicoativa tem potencial de causar

dependncia (ex: neurolpticos)

4

Drogas

Estimulantes Depressoras Perturbadoras

Anfetaminas lcool Maconha

Cocana (crack/merla) Sed/barbit LSD

Cafena Bdz Ayahuasca

Nicotina Opioides Ecstasy

Solv/inalantes Anticolinrgicos

Classificao segundo efeitos no SNC

5

Conceito de Dependncia

Doena primria e crnica que afeta diversos circuitos cerebrais (recompensa, motivao, memria)

Incapacidade de manter a abstinncia, controlar comport.

Reconhecimento dos problemas comprometido

H ciclos de recada e remisso, assim como outras doenas

Sem tratamento, pode levar incapacidade/morte prematura

American Society of Addiction Medicine, 2011 6

Fatores sociodemogrficos Demogrficos (gnero, renda familiar, idade) Cultura (religio, poltica das drogas no pas) Ambiente familiar; presso de grupo Acesso

Biolgicos/comorbidades Herana familiar Personalidade Psicopatologia (ex: TDAH, depresso)

Efeitos farmacolgicos da droga

Etiologia da dependncia multifatorial

7

Manual Diagn. e Estatstico de Transtornos Mentais

(DSM-IV-TR), 2002 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e

Problemas Relacionados Sade (CID-10), 1993

Diretrizes diagnsticas

DSM-IV-TR

CID-10 concordncia do diagnstico = 80%

8

Transt. mentais e de comport. devidos ao uso de subst. psicoativa

Uso nocivo (abuso p/ DSM-IV-TR) Sndrome de Dependncia

Critrios diagnsticos CID-10 (1)

9

Dependncia 3 ou + itens, ocorrendo por pelo menos 1 ms ou de forma repetida em 12 meses: Forte desejo ou compulso

Falta de controle

Abstinncia ocorre quando o uso interrompido ou reduzido

Tolerncia

Desinteresse/ abandono de atividades

Uso persistente, mesmo gerando consequncias nocivas

Uso nocivo

Uso responsvel por dano fsico ou psicolgico

Natureza do dano identificvel

Uso persiste por pelo menos 1 ms ou repetido nos ltimos 12 meses

No satisfaz critrios para dependncia

Critrios diagnsticos CID-10 (2)

10

Ep. manaco

Ep. psictico agudo

Transt. bipolar

Transt. de humor

Diagnstico diferencial (importante)

30 dias de abstinncia

p/ diagn. diferencial

11

Tpicos a serem abordados

I. Conceitos bsicos

II. lcool

III. Drogas

12

2,5 milhes de mortes por ano 4% de todas as mortes no mundo > AIDS, violncia e tuberculose

fator causal: 60 tipos de doenas/leses relacionado a outros 200

320 mil jovens com idade entre 15 e 29 anos morrem por ano devido a causas relacionadas ao lcool = 9% de todas

as mortes nessa faixa etria OMS, 2011 13

Epidemiologia no Brasil

Uso no ltimo ano

Populao geral 50%

Ensino fund. e mdio 42%

Universitrios 72%

USP 80%

USP-Biolgicas 82%

14

Abuso/dependncia (pop. geral):12%

Andrade et al., 2010; Carlini et al., 2010; Laranjeira et al., 2010; Wagner et al., 2011

Consumo moderado

OMS, 2010 15

1 dose padro

(10 g de lcool)

330 ml de cerveja 100 ml de vinho 30 ml de destilado

2 doses por dia 1 dose por dia

Benefcios do consumo moderado Doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2 Risco relativo de mortalidade associado abstinncia, uso

moderado e uso abusivo: curva em J

Doses por dia

Ris

cos

rela

tivos

de

mor

talid

ade

tota

l

NIDA, 1999; Nicoll e Henein, 2011 16

Abstinncia

Uso experimental

Uso espordico

Uso freq

Uso freq e pesado

Abuso

Dependncia

Nenhum problema

Problemas graves

Critrios diagnsticos x riscos

17

Uso de questionrios

CAGE (4 questes):

Cut-down: deveria a quantidade ou parar?

Annoyed: aborrecimento por crticas ao consumo?

Guilty: sente-se chateado consigo mesmo ou culpado?

Eye-opener: bebe pela manh nervosismo/ressaca?

Diagnstico (1)

18 OMS, 2010

Hemograma

Valores de corte sugeridos para uso pesado:

Gama-glutamiltransferase (GGT) >35 u/L

Alanina aminotransferase (TGP/ALT)>67 u/L

Aspartato aminotransferase (TGO/AST) >65 u/L

Volume corpuscular mdio (VCM) >100 fL

Diagnstico (2)

Schuckit, 2009 19

Intoxicao aguda

Concentrao de lcool no sangue (g/100 ml) e efeitos

0,01 - 0,05 ritmo cardaco e respiratrio, euforia, relaxamento

0,06 - 0,10 Entorpec fisiolgico, ateno, viglia, fora muscular

0,10 - 0,15 Reflexos lentos, equilbrio e movimento, fala arrastada

0,16 - 0,29 Transt graves dos sentidos, inclusive conscincia

0,30 - 0,39 Letargia profunda, perda de conscincia

0,40 ou + Inconsc., parada respirat., morte (insuficincia respiratria)

Lang, 1992 20

Intoxicao patolgica

Avaliar: TCE Infeces Distrbios hidroeletrolticos Metablicos

21

Sndrome de Abstinncia Alcolica

4 estgios (o indivduo pode ou no passar por todos eles):

Hiperativid autonmica: sensopercep, tremores, nusea

Alucinaes ou iluses transitrias

Excitao neuronal

Delirium tremens

Al-Sanouri et al., 2005 22

Inicia-se na 1 sem de abstinncia ou de lcool

~5% dos alcoolistas Sintomas Hiperatividade autonmica conscincia

Flutuao atividade psicomotora (agitao vs letargia) Alteraes da sensopercepo

Convulses Desorientao

Distrbios metablicos Alterao da ateno

Delirium tremens

Al-Sanouri et al., 2005 23

Depende do padro de consumo e problemas relacionados:

Se no bebe no incentive o paciente a comear Uso moderado pode manter padro, mas explicar riscos Bebedores perigosos interveno breve

Critrios de abuso/dependncia

Procurar especialista

Tratamento

24

Interveno breve

Pblico alvo: mdicos de cuidados primrios

Eficcia: pacientes no dependentes de lcool

Meta: beber moderado, no abstinncia

4 sesses ou - (apenas alguns min)

25

Principais substncias

I. Conceitos bsicos

II. lcool

III. Drogas

26

1. Panorama geral

2. Tabaco

3. Maconha

4. Cocana/crack

5. Outras substncias

Drogas

27

Panorama mundial do uso de drogas 210 milhes de pessoas usaram alguma substncia ilcita ao menos

uma vez nos ltimos 12 meses = 4,8% da populao mundial entre 15-64 anos

Mortes por milho na populao entre 15-64 anos

71-236 36-70 16-35 6-15 1-5 0 Dados anteriores a 2005

Mortes relacionadas ao consumo de drogas (2009 ou ltimo ano disponvel)

UNODC, 2011 28

Uso na vida de qualquer droga, exceto lcool e tabaco


Populao geral

Ensino fund. e mdio Universitrios USP

USP Biolgicas

23% 26% 49% 44% 41%

Andrade et al., 2010; Carlini et al., 2010; Fonseca et al., 2010; Wagner et al., 2011

29

criminalidade, violncia e outros problemas sociais

Afeta economia, ameaa a estabilidade poltica, a segurana pblica e o sistema de sade dos pases onde h trfico de drogas

transmisso de doenas infecciosas (HIV e hepatite C)

Impactos sociais relacionados

UNODC, 2011 30

1. Panorama geral

2. Tabaco

3. Maconha

4. Cocana/crack


Drogas

31

Tabaco

1 bilho de fumantes em todo o mundo

em regies em desenvolvimento Ex: China, ndia, Amrica do Sul

32


~17% de tabagistas 25 milhes

~34% destes fumam de 15 a 24 cigarros por dia

33

Populao geral

Ensino fund e mdio Universitrios USP

USP Biolgicas

Na vida 44% 17% 47% 52% 47%

No ltimo ano 19% 10% 28% 24% 21%


Tratamento

Reposio nicotnica (ex: chiclete, adesivo)

Medicamentos: Bupropiona (Zyban, Bup, Wellbutrin) Vereniclina (Champix) Nortriptilina

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Mais de um tratamento pode ser utilizado

34

Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das DCNTs, 2011-2022

Tabagismo e lcool

I. Regulamentao do fumo em recintos coletivos

II. Ampliar a preveno e cessao do tabagismo

III. impostos de produtos derivados do tabaco

IV. fiscalizao da venda de lcool p/ < 18 anos

V. aes p/ prev. e reduo do uso de lcool/tabaco

VI. Apoiar legislaes locais para controle do lcool 35

1. Panorama geral

2. Tabaco

3. Maconha

4. Cocana/crack


Drogas

36

Lei 11.343/2006

Art. 28. Quem adquirir, guardar, tiver em depsito, transportar

ou trouxer consigo, para consumo pessoal penas:

I - advertncia sobre os efeitos das drogas;

II - prestao de servios comunidade;

III - medida educativa de comparecimento a programa/curso educativo

37

Lei 11.343/2006

1o Mesmas medidas para quem: semeia, cultiva ou

colhe plantas

2o Para determinar se para consumo pessoal, o juiz

decidir sobre a quantidade, o local e s circunstncias

sociais e pessoais

38

Maconha Cannabis sativa: delta-9-tetrahidrocanabinol (-9-THC)

Nomes populares: baseado, beque, bagulho, cnhamo

Receptores crtex, hipocampo, cerebelo e gngl basais

Mackie, 2008 39

Epidemiologia no Brasil (uso na vida)

Populao geral


USP Biolgicas

9% 6% 26% 34% 30%

40 Andrade et al., 2010; Carlini et al., 2010; Fonseca et al., 2010; Wagner et al., 2011

Sintomas de intoxicao Hiperemia conjuntival

Boca seca, sedao

Confuso

Alterao de ateno e memria de fixao

Lentificao ou agitao psicomotora

Incoordenao motora

Alteraes de sensopercepo (visuais e tteis)

apetite

Possveis sintomas paranides/ataq de pnico 41

Dependncia

Ataques de pnico

Quadros depressivos e

esquizofreniformes

Baixa toxicidade: sem relatos

de morte/overdose

Complicaes do uso

42

Sndrome amotivacional

Apatia

capacidade de realizao

e tomada de decises

energia e motivao

capacidade cognitiva

1. Panorama geral

2. Tabaco

3. Maconha

4. Cocana/crack


Drogas

43

Cocana

Nomes populares: p, farinha, branca

Administrao: cheirada, injetada e ingerida (p) ou fumada (crack/merla/oxi)

Durao dos efeitos depende da via de administrao

Ery

thro

xylu

m c

oca

44

Vias de administrao

45 National Institute on Drug Abuse (NIDA), 1990

Nv

eis

plas

mt

icos

de

coca

na

Tempo aps administrao (min)

Vias de administrao e dose Endovenosa - 0,6 mg/kg

Fumada 100 mg base Nasal 2 mg/kg Oral 2 mg/kg

Preparaes fumadas Freebase ou base livre (pasta base, amnia e ter)

Merla (pasta base c/ querosene, cal virgem e c. sulfrico)

xi (merla + permanganato de potssio = oxidao)

Crack (cocana, amnia e bicarbonato de sdio)

Nome popular: pedra

Alto potencial de abuso: efeitos + rpidos

> tolerncia e adaptao

Bastos et al., 2011 46

47

Populao geral


USP Biolgicas

Cocana 3% 3% 8% 7% 3%

Crack 1% 1% 1% 1% 1%



Fsicos Psiquitricos

Cardiovasculares Neurolgicos Doenas (HIV, hepatite)

Ansiedade Depresso Psicose

Efeitos

48

49 Rede Globo - Profisso Reprter (16/11/2010) http://www.youtube.com/watch?v=AQdEKfkk1I8&feature=player_detailpage

http://www.youtube.com/watch?v=AQdEKfkk1I8&feature=related

1. Panorama geral

2. Tabaco

3. Maconha

4. Cocana/crack


Drogas

50

a. Anfetaminas b. Ecstasy c. Anabolizantes d. Opioides e. Inalantes f. Alucingenos

Outras substncias

51

Anfetaminas

Ex: anfetamina, dexanfetamina, metanfetamina, fenfluramina

Nomes populares: rebite e bolinha

concentraes extracelulares de DA e noradrenalina

Ali, 2006; NIDA, 2009 52


Maiores prevalncias em mulheres

Populao geral


USP Biolgicas

3% 2% 14% 9% 10%


Efeitos Fsicos

Abulia Presso alta Complicaes cardiovasculares Distrbios do sono Perda de apetite

Psiquitricos Parania Sintomas de abstinncia

54

55


Outras substncias

Ecstasy = MDMA 3,4-metilenodioximetanfetamina

Nomes populares: bala, plula do amor

Derivado da anfetamina, c/ propriedades alucin. e estimul.

Pode conter metanfetamina, cafena, dextrometorfano,

efedrina e cocana

e prolonga a ao da serotonina

OMS, 2001 56



USP Biolgicas

1% 8% 7% 6%

57 Andrade et al., 2010; Carlini et al., 2010; Wagner et al., 2011

Fsicos Presso arterial Batimento cardaco Temperatura Ranger dos dentes Hipotermia

Psiquitricos Confuso Depresso Problemas de sono Ansiedade Parania

Efeitos

58

Riscos associados

Impulsividade

Comportamentos sexuais

nmero de parceiros

uso de contraceptivos

59


Outras substncias

Anabolizantes

Nome popular: bomba Variantes sintticos da testosterona Prescrio: tratam. deficincia hormonal Abuso: melhorar o desempenho e/ou aparncia fsica

NIDA, 2009 60

Epidemiologia no Brasil (uso na vida) Populao

geral Ensino fund e

mdio Universitrios USP USP

Biolgicas

1% 1% 4% 1% 0,3%


Fsicos Psiquitricos muscular Ictercia Reteno de lquidos

presso arterial

do mal colesterol

Dependncia Disfuno psiquitrica Alteraes no humor Sint manacos Irritabil/agressivid.

Efeitos

62

63


Outras substncias

Papaver som

niferum

Opioides

Analgsico

Ex: morfina, codena, oxicodona

Algumas subst. alvio da tosse e diarria (ex: codena)

Uso por mdicos

NIDA, 2010 64

Fsicos Psiquitricos

dor

Sonolncia

Nusea

Euforia

Overdose

Tolerncia Dependncia

Problemas respiratrios

Efeitos

65


Populao geral


USP Biolgicas

1% 1% 6% 1% 2%


Tratamento

TCC

Farmacolgico Substituio com metadona

Naltrexona (Rvia)

Bupropiona (Zyban, Bup, Wellbutrin)

Mais de um tratamento pode ser utilizado

SAMHSA, 2009 67

68


Outras substncias

Inalantes

Nomes populares: 'cheirinho', 'lol', 'cola', 'lana perfume'

Inalado pelo nariz ou pela boca Efeitos + rpidos = consumo

NIDA, 2010 69


Populao geral


USP Biolgicas

6% 9% 20% 19% 20%


Efeitos Consequncias

~ aos do lcool

Fala arrastada Falta de coordenao Tontura, vertigens Alucinaes/ delrios

Hipxia, asfixia Danos no SNC Parada cardaca (morte sbita)

71

72


Outras substncias

Alucingenos

Classificados como substncias alcaloides

Mimetiza efeitos da serotonina

Ex: LSD, peiote, psilocibina,fenciclidina (p de anjo)

No considerada uma droga que leva dependncia, mas produz tolerncia

NIDA, 2009 73


Populao geral

Ensino fund e mdio (LSD) Universitrios USP

USP Biolgicas

1% 1% 8% 9% 6%


Fsicos Psiquitricos Pupilas dilatadas

Tremores

temp corporal

freq cardaca e PA

Sudorese

Distores na percepo e realidade

Delrios

Oscilaes emocionais

Flashbacks

Efeitos

75

lcool e crack principais problemas sade pblica

Existe tratamento

ndice de sucesso ~ a outras doenas crnicas

Ex: diabetes, hipertenso, asma

Concluses

76

Concluses

020406080

100

75

44

9 3 6 1 6 3

86

4726

8 20 8 12 14

93

5234

7 19 9 8 9

Drogas mais usadas no Brasil (uso na vida)

Populao geral

Universitrios

USP77 Andrade et al., 2010; Fonseca et al., 2010; Wagner et al., 2011

78

Transtornos mentais relacionados ao uso de substncias psicoativasSlide Number 2Definio de drogaConceitosClassificao segundo efeitos no SNCConceito de DependnciaEtiologia da dependncia multifatorialDiretrizes diagnsticasCritrios diagnsticos CID-10 (1)Critrios diagnsticos CID-10 (2)Diagnstico diferencial (importante)Slide Number 12Slide Number 13Epidemiologia no BrasilConsumo moderadoBenefcios do consumo moderadoCritrios diagnsticos x riscosDiagnstico (1)Diagnstico (2)Intoxicao agudaIntoxicao patolgicaSndrome de Abstinncia AlcolicaSlide Number 23TratamentoInterveno breveSlide Number 26Slide Number 27Panorama mundial do uso de drogasEpidemiologia no BrasilImpactos sociais relacionadosSlide Number 31TabacoEpidemiologia no BrasilTratamentoPlano de Aes Estratgicas para oEnfrentamento das DCNTs, 2011-2022Slide Number 36Lei 11.343/2006Lei 11.343/2006MaconhaEpidemiologia no Brasil (uso na vida)Sintomas de intoxicaoComplicaes do usoSlide Number 43CocanaVias de administraoPreparaes fumadasSlide Number 47Slide Number 48Slide Number 49Slide Number 50Slide Number 51AnfetaminasEpidemiologia no Brasil (uso na vida)EfeitosSlide Number 55Ecstasy = MDMA 3,4-metilenodioximetanfetaminaEpidemiologia no Brasil (uso na vida)Riscos associadosSlide Number 59AnabolizantesEpidemiologia no Brasil (uso na vida)Slide Number 62Slide Number 63OpioidesSlide Number 65Epidemiologia no Brasil (uso na vida)TratamentoSlide Number 68InalantesEpidemiologia no Brasil (uso na vida)Slide Number 71Slide Number 72AlucingenosEpidemiologia no Brasil (uso na vida)Slide Number 75ConclusesConclusesSlide Number 78

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