SUPERBACTÉRIAS – O PAPEL DA

ENFERMAGEM NO USO RACIONAL DE

ANTIMICROBIANOS

Maria Lurdemiler Sabóia MotaDoutora em Farmacologia – FAMED/UFC

Docente UNIFOR

CONCEITOS IMPORTANTES

ANTIMICROBIANOS

São produtos capazes de destruir microrganismos ou de suprimir sua multiplicação ou crescimento.

Antibióticos: Substâncias produzidas por microorganismos que podem inibir ou suprimir o crescimento de outros microorganismos. Ex. Penicilinas

Quimioterápicos: antimicrobianos sintetizados em laboratório.Ex. sulfas, quinolonas.

ANTIMICROBIANOSAntibióticos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosídeos Tetraciclinas Macrolídeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptídeos

ClindamicinaMetronidazolCloranfenicolCarbapenêmicosMonobactamicosInibidores de BetalactamaseLinezolidaStreptograminasPolimixina ...

Antimicobactericidas

Antivirais

Antiretrovirais

Antifúngicos

Ações Antimicrobianas

• Crescimento bacteriano normal

• Ação Bactericida Morte celular

Ação Bacteriostática Bloqueio do crescimento

Porque racionalizar o uso de

Antimicrobianos?

Não tratar:

· Abcessos de parede (DRENAR);· Úlceras cutâneas crônicas;· Bacteriúrias assintomáticas, com exceção de

grávidas e antes de imunodepressão aguda (pulsoterapia e quimioterapia antileucêmica);

· Diarréia infecciosas, autolimitadas em sua maioria;

· Flebites não purulentas.

NEM TODA INFECÇÃO NECESSITA DE TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICA

Porque racionalizar o uso de Antimicrobianos?

• Resistência Bacteriana– Pressão Seletiva– Indução de Resistência

• Efeitos Adversos

• Custos elevados em saúde

RESISTENCIA BACTERIANA

Investigação de bactérias multirresistentes

• Qual é o conceito de multirresistência?

• Quando valorizar um resultado de cultura?

• Como investigar o significado epidemiológico?

Mecanismos Bacterianos de Resistência

• Redução da concentração intracelular do ATB

– Diminuição da permeabilidade MB (Pseudomonas resistente à carbapenêmicos)

– Bomba de efluxo (macrolídeos, as quinolonas, os -lactâmicos e o cloranfenicol)

Resistência antimicrobianaSoluções possíveis

Intervenções

PacientesMédicosProfissionais de saúdeInstituição

Posicionamento do FDA

•Infecções por microorganismos resistentes são adquiridas também na comunidade e não unicamente nos hospitais•Espera-se que campanhas educativas e regulamentação de rotulagem e/ou bulas ajudem a diminuir o uso incorreto/inadequado dos antibióticos•Uso incorreto dos antibióticos:

–utilização para infecções virais, –falha em indicar, na prescrição, o tempo adequado de tratamento, –falha na aderência dos pacientes ao tratamento, –administração com líquido/alimento não adequado, –utilização de antibiótico de amplo espectro quando um de espectro estreito é suficiente

Reducing Resistance: FDA Adopts New Antibiotic Labeling Regulations – Kelly M. Pyrek (http://www.infectioncontroltoday.com/)

USO INCORRETO DOS ANTIBIÓTICOS:

• Utilização para infecções virais,

• Falha em indicar, na prescrição, o tempo adequado de tratamento,

• Falha na aderência dos pacientes ao tratamento,

• Administração com líquido/alimento não adequado,

• Utilização de antibiótico de amplo espectro quando um de espectro estreito é suficiente

• Doenças infecciosas são a 2ª maior causa de mortalidade do mundo.

• 75% das prescrições com antibióticos são errôneas.

• 66% dos antibióticos usados são vendidos sem receita.

Fonte: World Medicines Situation, WHO 2004

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Qual é a situação atual no mundo?

OTIMIZAÇÃO NA RACIONALIZAÇÃO

· Conscientização do uso;· Padronização;· Controle.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou, em 28 de outubro de 2010, no Diário Oficial da União (DOU) a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 44

Determina que os antibióticos vendidos nas farmácias e drogarias do País somente poderão ser entregues ao consumidor mediante receita de controle especial em duas vias.

Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que mais de 50% das prescrições de antibióticos no mundo são inadequadas. Apenas no Brasil, o comércio de antibióticos movimentou, em 2009, cerca de R$ 1,6 bilhão, segundo relatório do instituto IMS Health.

Profissional Enfermeiro pode continuar a prescrever antibióticos no PSF

Art.3o da RDC consta que

"As prescrições somente poderão ser dispensadas quando apresentadas de forma legível e sem rasuras, por profissionais devidamente habilitados"

Prescrição de Medicamentos nos Programas de Saúde Pública por Enfermeiros, está assegurado pela Lei Nº 7498/86 que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências

A RDC NÃO RETIROU DE NENHUM PROFISSIONAL HABILITADO A AUTORIDADE PARA A PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS, AS EXIGÊNCIAS CONTIDAS NA LEI No 5991/73.

CAUSAS DA PRESCRIÇÃO ERRÔNEA DOS

ANTIMICROBIANOS

CAUSAS DA PRESCRIÇÃO ERRÔNEA DOS ANTIMICROBIANOS

• Pressão da comunidade para prescrição de drogas

• “ O melhor Tratamento”– Amplo espectro e Alto custo

• Dose inapropriada– “Maior dose e tempo é ainda melhor”

• Uso de múltiplos ATB ou ATb de espectro extendido– Substitui avaliação diagnóstica

CAUSAS DA PRESCRIÇÃO ERRÔNEA DOS ANTIMICROBIANOS

• Profilaxia inapropriada– 30% dos pctes hospitalizados que recebem ATB– Dados limitados e conflitantes– 80% fazem mais de 48h

• Custo e falta de disponibilidade de exames complementares

• Insuficiência de formação técnica nos cursos de medicina

Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Engl J Med. 1979; 301:351

CAUSAS DA PRESCRIÇÃO ERRÔNEA DOS ANTIMICROBIANOS

• Falta de reciclagem dos profissionais de saúde em relação ao diagnóstico e tratamento de infecções comunitárias e hospitalares

• Crença de que “pode fazer algum bem e é improvável que cause danos”

CAUSAS DA PRESCRIÇÃO ERRÔNEA DOS ANTIMICROBIANOS

• Pressão da Indústria Farmacêutica– “Soluções fáceis”

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Qual a Situação?Qual a Situação?

• Diminuição da eficácia dos tratamentos• Aumento do tempo de internação• Aumento da Mortalidade

• Aumento da resistência • Aumento dos custos diretos e indiretos

Falta de conscientização dos

Profissionais de Saúde

Mal uso pela comunidade

Falta de Políticas ou seu cumprimento

Falta dados exatos e completos

Prescrição Inapropriada

Pressão da IndústriaFalta de controle na

qualidade de medicamentos

USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS

Efeitos:

Problema Central:

Causas:

Custo de Antimicrobianos

ANTIMICROBIANO POSOLOGIA CUSTO UNITÁRIO*

TOTAL DE DOSES

CUSTO EM 10 DIAS*

Ambisome 50 mg (inj.) 50 mg/dia R$ 930,48 0,5g R$ 9.304,80 Aztreonam 1g (inj.) 2g 6/6h R$ 92,45 80g R$ 7.396,00 Teicoplanina 200 mg (inj.) 400 mg 12/12h R$ 161,41 8g R$ 6.456,40 Imipenem 500 mg (inj.) 1g 6/6h R$ 71,14 40g R$ 5.691,20 Ciprofloxacina 200 mg (inj.) 400 mg 8/8h R$ 74,79 12g R$ 4.487,40 Meropenem 500 mg (inj.) 1g 8/8h R$ 59,85 30g R$ 3.591,00 Cefuroxima 750 mg (inj.) 3g 8/8h R$ 23,39 90g R$ 2.806,80 Cefoxitina 1g (inj.) 2g 4/4h R$ 21,64 120g R$ 2.596,80 Cefepime 1g (inj.) 2g 8/8h R$ 41,10 60g R$ 2.466,00 Cefotaxima 1g (inj.) 2g 8/8h R$ 40,44 60g R$ 2.426,40 Ceftazidima 1g (inj.) 2g 8/8h R$ 26,93 60g R$ 1.615,80 Ceftriaxone 1g (inj.) 2g 12/12h R$ 36,32 40g R$ 1.452,80 Clavulin 1g (inj.) 1g 6/6h R$ 30,40 40g R$ 1.216,00 Vancomicina 500 mg (inj.) 500 mg 6/6h R$ 22,03 20g R$ 881,20 Netilmicina 150 mg (inj.) 150 mg 8/8h R$ 18,51 4,5g R$ 555,30 Clindamicina 600 mg (inj.) 600 mg 6/6h R$ 13,87 24g R$ 554,80 Pefloxacina 400 mg (inj.) 400 mg 12/12h R$ 27,44 8g R$ 548,80 Metronidazol 500 mg (inj.) 1 g 8/8h R$ 7,16 30g R$ 429,60 Pefloxacina 400 mg (comp.) 400 mg 12/12h R$ 12,71 8g R$ 254,20 Ciprofloxacina 500 mg (comp.) 500 mg 12/12h R$ 8,90 10g R$ 178,00 Norfloxacina 400 mg (comp.) 400 mg 12/12h R$ 2,23 8g R$ 44,60

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Qual é a situação atual no Brasil?

• O número médio de medicamentos por prescrição é de 2,3 (OMS indica até 2 medicamentos/prescrição).

• 40% das prescrições contêm antimicrobianos.

• 8% das prescrições contêm medicamentos injetáveis.

• 30% das crianças com menos de 5 anos apresentando diarréia recebem prescrição de antibióticos.

OPAS, OMS, Ministério da Saúde. Avaliação da Assistência Farmacêutica no Brasil: estrutura, processo e resultados.

Tigeciclina (tetraciclinas) – lançada pela Wyeth

Dalbavancina, telavancina e oritavancina (derivados glicopeptídicos) – estudos clínicos

Ceftobiprol (-lactâmico) - Fase III

Telitromicina (lançada no mercado) e cetromicina (Fase III) – macrolídeos

Iclaprim – Fase III (inibidor da diidrofolato redutase)

Atualmente, existem 3 compostos antimicrobianos com novos mecanismos de ação em estudos pré-clínicos Fase I – Gram + ou infecção do trato respiratório

Não há nenhum composto com novo mecanismo de ação em ensaios pré-clínicos para bactérias gram –

A descoberta de um antimicrobiano pode levar de 7-10 anos e o desenvolvimento de resistência pode levar de 7-8 anos

NOVOS AGENTES

Sítio da infecção;

Agente causal e gravidade.

O que se deve conhecer antes de prescrever um antimicrobiano ?

TRATAMENTO EMPÍRICO

O TRATAMENTO EMPÍRICO É EXCEÇÃO, NÃO REGRA!

Baseado nas informações fornecidas na consulta, as quais vão:

Indicar a urgência do início do tratamento;

Orientar a escolha inicial do antimicrobiano adequado ao caso;

Justificar a prescrição de medicamento de forma empírica.

O tratamento empírico não prescinde, contudo, da

coleta de amostras para cultura antes do início da

antibioticoterapia empírica. A coleta deve ser feita

para todos os casos.

CRITÉRIOS PARA ESCOLHA DEANTIMICROBIANO ADEQUADO:

Menor toxicidade;

Via de administração mais adequada;

Menor indução de resistência;

Penetração em concentração eficaz no sítio da infecção;

Posologia mais cômoda;

Menor custo.

“Pode parecer estranho dizer que o principal requisito de um Hospital seja não causar dano ao paciente.” Florence Nightingale 1859