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Auditoria Baseada em Evidência

Fortaleza, 23 de junho de 2010

Prática Clínica

Auditoria

Política de Saúde

Modelo Atual

ANS - Instrução Normativa nº 25

Art. 1º A presente Instrução Normativa tem por objetivo regulamentar o artigo 22 da RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010, a qual atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências.

Art. 2º Esta Instrução Normativa dispõe sobre as Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC) que definem critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no Anexo da Resolução Normativa - RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010.

ANS - Instrução Normativa nº 25

Art. 3º Esta Instrução Normativa é composta por dois anexos:

I - o Anexo I lista as Diretrizes de Utilização (DUT); e

II - o Anexo II contém as Diretrizes Clínicas (DC) para “Assistência ao Trabalho de Parto” e “Sepse: Proteína C ativada”.

Uso da drot. alfa na sepses grave

A drotecogina alfa é uma forma recombinante da proteína C humana, que se encontra suprimida nos casos de sepses.

O nome comercial da droga é Xigris.


Informações de custo:Custo por frasco: 5mg – R$ 1838,33; 20mg –

R$ 7353,48, conforme brasíndice 693 de setembro de 2009.

Custo por tratamento: considerando indivíduo com 70 kg e dose de 24mcg/kg/h por um período de 96h, o custo será de 8 frascos de 20 mg ou R$ 58.827,84.

Considerando NNT de 16, o custo é de aproximadamente R$ 941.000,00 por vida salva.


Principais estudos que avaliaram a indicação:

ADRESS – estudo que avaliou o uso da drot. alfa na sepses grave em pacientes com baixo risco de morte.

PROWESS – estudo que avaliou o uso da drot. alfa na sepses grave em pacientes com alto risco de morte.


O estudo ADRESS é um ensaio clínico fase III, onde 2.640 pacientes foram randomizados para receber DrotAA em uma infusão contínua por 96 horas, a uma dose de 24 µ kg-1 por hora ou placebo, associados aos cuidados de medicina intensiva convencionais.


No estudo ADRESS, não houve diferença estatística na mortalidade de 28 dias, em pacientes com escore APACHE II inferior a 25, entre os grupos placebo e Drot alfa. A mortalidade hospitalar também foi idêntica nos dois grupos.


O estudo PROWESS é um ensaio clínico fase III, onde 1.728 pacientes foram randomizados para receber DrotAA em uma infusão contínua por 96 horas, a uma dose de 24 µ kg-1 por hora, ou placebo, associados aos cuidados de medicina intensiva convencionais.


O estudo PROWESS avaliou pacientes com mais de 18 anos de idade, com infecção conhecida ou suspeita e com ao menos três sinais de inflamação sistêmica, com disfunção induzida pela sepse, de ao menos um órgão ou sistema, de instalação há menos de 24 horas. Os pacientes tinham de atender a estes critérios com 24 horas de avaliação.


Mudança de protocolo durante o estudo PROWESS:

Três modificações, ou emendas, foram realizadas durante o Ensaio:

1. O placebo foi modificado para Albumina a 0,1%;

2. Uma nova preparação da droga foi introduzida;

3. O critério de seleção dos pacientes foi modificado, para excluir aqueles pacientes que eram mais propensos a falecer da doença de base nos primeiros 28 dias.


Síntese da evidência do estudo PROWESS:EM PACIENTES com sepsis grave, com alto

risco de morteA INTERVENÇÃO Drot alfaEM COMPARAÇÃO AO placeboREDUZ O RISCO DEMorte em 28 dias em 6,5% (NNT: 15).E AUMENTA O RISCO DESangramento em 28 dias em 7,2% (NNH: 14)

e de sangramento sério em 1,5% (NNH: 67).


Objetivo da diretriz ANS: Definir as indicações de uso da

Proteína C ativada em pacientes sépticos visando redução de mortalidade


Conflito de interesse: Associação de Medicina Intensiva

Brasileira e o Instituto Latino Americano de Sepse receberam verbas de patrocínio da empresa Eli Lilly do Brasil, fabricante do produto.


Diretriz ANS:1. O USO DE PROTEÍNA C ATIVADA EM

PACIENTES COM SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO ESTÁ RELACIONADO À REDUÇÃO DE MORTALIDADE?


Diretriz ANS:Recomenda-se o uso de drot. alfa em

pacientes com disfunção orgânica induzida pela sepse associada a “alto risco de morte”, definido pelo escore de APACHE II maior ou igual a 25 e/ou mais de uma disfunção orgânica, desde que não haja nenhuma contraindicação.


Boletim Brasileiro de Avaliação de

Tecnologias em Saúde – BRATS ANVISA:

A demonstração do benefício do uso da

drot. alfa em pacientes com sepse grave

associada à disfunção orgânica com

redução da mortalidade foi apontada em

apenas um ensaio clínico com graves falhas

metodológicas


Recomendação da CTMBE Nacional:A Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidência não recomenda a incorporação de drotrecogina alfa ativada no momento, até que novos ensaios clínicos independentes comprovem a eficácia e segurança do medicamento. Há limitações no estudo de custo-efetividade de Xigris® (Prowess), pois a sua análise foi baseada em subgrupos.

É recomendável nova avaliação até que novos ensaios clínicos independentes sejam publicados com a análise conclusiva feita em todos os grupos do estudo, comprovando a eficácia do medicamento


Diretriz ANS:NA SUBPOPULAÇÃO DE PACIENTES

CIRÚRGICOS COM SEPSE GRAVE, HÁ BENEFICIO EM TERMOS DE REDUÇÃO DE MORTALIDADE COM O USO DE PROTEÍNA C ATIVADA?


Diretriz ANS:Pacientes cirúrgicos, em sepse grave,

com alto risco de óbito podem se beneficiar do uso de Drot. alfa embora apresentem maior risco de sangramento que os pacientes não cirúrgicos. Pacientes cirúrgicos com disfunção única não devem receber a medicação.


Recomendação da CTMBE Federação Rio:Na análise do subgrupo de pacientes cirúrgicos (operados em até 30 dias) do estudo PROWESS (n: 474 - Placebo: 246 e DrotAA: 228), a diferença de mortalidade entre os pacientes tratados com Drotrecogina alfa e os pacientes que receberam placebo não foi significativa, sendo de 31,3 e 28,1% respectivamente. Entretanto houve aumento significativo do risco de sangramento e de sangramento sério.


Recomendação da CTMBE Federação Rio:No estudo ADRESS. a análise do subgrupo de pacientes cirúrgicos, cirurgia no período de 30 dias antes do recrutamento, e que apresentavam uma única disfunção orgânica revelou que esses pacientes, dentro do grupo da drotrecogina, tinham mortalidade nos 28 dias, superior à do grupo controle (20,7% versus 14,1%, p=0,03). A mortalidade maior em 6,6% nos pacientes tratados com Drot alfa, permite estimar a ocorrência de uma morte de qualquer causa, no período de 28 dias, para cada 15 pacientes tratados

Cetuximab e câncer de colon avançado


CetuximabNome comercial: erbituxPosologia:Erbitux deve ser administrado uma vez por semana. A dose inicial é de 400mg por m² de área de superfície corporal. Todas as doses semanais subseqüentes são de 250mg por m² de área de superfície corporal. No câncer colorretal metastático, é recomendado a utilização do herbitux até a progressão da doença.


CetuximabInformações de custo:Preço brasíndice 45 (10/09) – 2mg/ml, frasco de 50 ml – R$ 950,98Considerando paciente de 1m e 70cm e 70 k – superfície corporal de 1,8 m².Dose inicial – 720 mg = 7 frascos de 100 ml – R$ 6650,00Doses subseqüentes - 450 mg = 4,5 frascos – R$ 4275,00Custo mensal – R$ 19.475,00.


Questão clínica:O uso do cetuximab em pacientes

com câncer coloretal avançado pode trazer benefício?


Pergunta estruturada:P - aciente com câncer coloretal

avançadoI – cetuximab + quimioterapiaC – quimioterapiaD – Aumento da sobrevida.


Estratégia de busca:Base de dados: pubmedDescritores: cetuximab and colorectal

neoplasm com filtro randomized controled Trial.

Número de artigos recuperados: 22Número de artigos aproveitados (uso

na doença alvo, possibilidade de acesso e critérios metodológicos de pesquisa) : 6


Estudos avaliados:Adams RA. Toxicity associated with

combination oxaliplatin plus fluoropyrimidine with or without cetuximab in the MRC COIN trial experience. Br J Cancer 2009. – não incluido porque o desfecho foi TOXICIDADE e não SOBREVIDA.


Estudos avaliados:Cunningham D, Humblet Y, Siena S, Khayat

D, Bleiberg H, Santoro A, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 337-45. PMID: 15269313. não incluido por não atender ao PICO selecionado. O estudo, na verdade, avalia o irinotecan.


Estudos avaliados:Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis

CS, Zalcberg JR, Tu D, Au HJ, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2040-8. PMID: 18003960 – elimininado porque não há descrição da randomização nem do cegamento nem das perdas.


Estudos avaliados:Sobrero AF, Maurel J, Fehrenbacher

L, Scheithauer W, Abubakr YA, Lutz MP, et al. EPIC: phase III trial of cetuximab plus irinotecan after fluoropyrimidine and oxaliplatin failure in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 2311-9. PMID: 18390971. não foi incluido porque descreve perda > 20%.


Estudos avaliados:Tol J, Koopman M, Rodenburg CJ, Cats A,

Creemers GJ, Schrama JG, et al. A randomised phase III study on capecitabine, oxaliplatin and bevacizumab with or without cetuximab in first-line advanced colorectal cancer, the CAIRO2 study of the Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG). An interim analysis of toxicity. Ann Oncol 2008; 19: 734-8. PMID: 18272912. - não incluido por ser estudo de fase II


Estudos avaliados:Van Cutsem E, Köhne CH, Hitre E, Zaluski

J, Chang Chien CR, Makhson A, D'Haens G, Pintér T, Lim R, Bodoky G, Roh JK, Folprecht G, Ruff P, Stroh C, Tejpar S, Schlichting M, Nippgen J, Rougier P. Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1408-17.

Desenho de estudo: ECRJADAD – 3 (randomizado, cegado e descreve

perdas);


Protocolo de tratamento:Intervenção – folfiri + cetuximabControle – folfiri.


Desfechos considerados:Principal – sobrevida livre de

progressãoSecundário – sobrevida global.


Pacientes:• Recrutados – não cita• Randomizados – 1217• Tratados – 1198• Analisados intervenção – 599• Analisados controle – 599


Desfecho NEI NEC RAI RAC RRA IC NNT

SLP 298 422 49,7% 53,8% 4,1% - 1,6 a 9,8%

NA

SG 412 416 68,8% 69,4% 0,6% -0,4 a 0,5%

NA

SLP - VS 172 176 53,9% 44,2% 9,7% 0,0 a 20,8%

NA


Síntese da evidência:Em pacientes adultos, portadores de câncer

colorretal metastático,A inclusão da droga cetuximab ao esquema

quimioterápico FOLFIRIEm comparação com o esquema FOLFIRI

isoladoNão mostrou diferença estatisticamente

significante na sobrevida livre de progressão e sobrevida geral, independente do marcador KRAS, quando avaliadas pelo risco absoluto.

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Modelo Ideal

Obrigado Francisco José de Freitas Lima

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