medicina pericial baseada em evidências - perícia médica df · medicina baseada em evidência...
TRANSCRIPT
Sergio José Nicoletti
Medicina Pericial Baseada em Evidências:
paradigmas, dificuldades e limitações
1
AGENDA
Certificação de Doenças
Pericia Médica e MBE: construção baseada no método de produção do
conhecimento
Contexto geral da prática
médica pericial
MBE em Pericias Médicas:
dificuldades limitações
2
Contexto: mudanças têm consequências
.
boom das pericias médicas
3
Contexto: a Saúde
• saúde é “o completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de enfermidade”.
OMS, 1948
4
Contexto: Saúde é uma idéia em busca de substância
saúde é “o completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de enfermidade”
Sob os efeitos da culpa elicitada pela 2ª guerra mundial, a OMS inventou o Nirvana e chamou-o de Saúde... Almeida Filho N Conceito de saúde: ponto cego da epidemiologia? (2000)
5
Contexto: Saúde é um direito em busca de objeto
Saúde é direito de todos e dever do Estado... Art. 196
Os constituintes de 1988 inscreveram na CF, que é obrigação do Estado nos levar, a todos, para lá...
saúde é “o completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de enfermidade”
Sob os efeitos da culpa elicitada pela 2ª guerra mundial, a OMS criou o Nirvana... Naomar de Almeida Filho
6
Modificado de Nigel Paneth Categorization and classification of health states http://www.pitt.edu/~super4/lecture/lec8031/001.htm
Contexto: expressões dos “estados” de saúde
1.Morte2.Doença3.Incapacidade4.Destituição5.Disfunção6.Desconforto7.Insatisfação8.Vida
Doença
Distúrbio
Desadaptação“Não
Doença”
7
Contexto: constructo útil (1) para pericia médica
Doença(Disease)
Mal-estar(Illness)
Sinais e Sintomas associados a alteração morfológica
Desadaptação+Intolerância(Sickness)
8
Contexto: constructo útil (1) para pericia médica
Doença(Disease)
Mal-estar(Illness)
Sinais e Sintomas associados a alteração morfológica
Desadaptação+Intolerância(Sickness)
Método ExploratórioApropriado
Método ExploratórioApropriado
Método Exploratório Apropriado
Onde está o reclamante?
MBE
9
Contexto: síntese
Acesso a Justiça como novidade popularIdealização da saúde inserida na norma legalDespreocupação do legislador quanto à operação judicial do direito à saúdeComplexidade da Saúde/DoençaComplexidade da JustiçaM
UD
AN
ÇA
S S
OC
IAIS
PR
ÁTI
CA
PE
RIC
IAL
CO
NTE
MP
OR
ÂN
EA
10
AGENDA
11
Certificação de Doenças
Pericia Médica e MBE: construção baseada no método de produção do
conhecimento
Contexto geral da prática
médica pericial
MBE em Pericias Médicas:
dificuldades limitações
Certificação de doenças
Um doença só é socialmente reconhecido como tal, quando um médico, correta ou erroneamente, atestar que se trata de doença.
No momento em que isso ocorre, o cidadão ou cidadã, cujo direito ao“estado de completo bem estar físico, mental e social” está inscrito na CF, se torna doente perante a sociedade e, com isso, merecedor(a) de atenção judicial relacionada com sua saúde e doença 12
Certificação de Doenças
Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball, Editors (2015) http://www.nap.edu/21794
“O processo de certificação de doenças envolve complexa rede interprofissional...”
“... O erro de diagnóstico é frequente, mas nem sempre é originado por erro humano... muitas vezes suas causas são localizadas no sistema de saúde...”
13
Causas mais frequentes de ausência no trabalho- USA 2007
34% “mal estar”, indisposição
13% distresse
13% mentalidade “eu mereço”
18% interesses pessoais
22% interesses familiares
Situações comuns na pericia médica: atestados em situações de Não-Doença
14
Ind. Mat.Ind. Med
Ind. Equip.Energia,águaAlimentosServiçosTerceiros
Mat.Consumo
Prof. Liberais
Ambulatórios
Clínicas
Hospitais
Prestadores Serviços Compradores
SUS
S.Suplementar
R$ 158,1 bilhões/ano
Insumos
Reguladores
Empresas
Contexto do erro sistêmico: cadeia produtiva da saúde
??? 15
“...a maior parte dos casos de lombalgia
aguda associada ao trabalho corresponde a
distúrbios inespecíficos”...
Certificação de doenças: qualidade da produção
1995
A literatura internacional de boa qualidade vem informando, há muito tempo, que...
16
Problems in sickness certification of patients: a qualitative study on view of 26 physicians in Sweden.
KNORRING M; SUNDBERG L;LOFGREN A;ALEXANDERSON K. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2008; 26: 22-8)
Certificação de doenças: qualidade da produção
17
Dificuldades paralidar com sintomasdifíceis de interpretar
Problemas Sociais e Administrativos
Problemas da Rede Atendimento
Problemas da Empresa
Falhas de Supervisão e
Gestão
Comunicação com o médico do sistema de saúde
Não reconhecimento de distúrbios e de desadaptação
Politicas e Leis
Medicalização de problemas não-médicos
Confiabilidade dados de saúde
Registros de saúde obsoletos
Mudanças no mercado de
trabalho
Comunicação com a Prev. Social
Atitudes do empregado e da gerencia
Falhas éticas/morais
Falhas na incorporação de tecnologia médica
Fontes de erros no diagnóstico médico
18
Certificação de doença: SINTESE
Saúde e Doença são entidades complexas, dificilmente traduzíveis fora do contexto assistencialA certificação de doenças, feita pela emissão de atestado médico, tem falhas largamente discutidas no contexto médico científico internacionalEstas falhas podem ocorrer por erro humano e por falhas sistêmicasNa prática médico pericial judicial, análise da qualidade do diagnóstico de doença e do tratamento retratados nos autos, representam a oportunidade mais visível e apropriada para a prática da MBE 19
AGENDA
20
Certificação de Doenças
Pericia Médica e MBE: construção baseada no método de produção do
conhecimento
Contexto geral da prática
médica pericial
MBE em Pericias Médicas:
dificuldades limitações
“define-se perícia médico-legal como um conjunto de procedimentos médicos e técnicos que tem como
finalidade o esclarecimento de um fato de interesse da Justiça ou como um ato pelo qual a
autoridade procura conhecer por meios técnicos e científicos, a existência ou não de certos
acontecimentos, capazes de interferir na decisão de uma questão judiciária ligada à vida ou à saúde do
homem ou que com ele tenha relação"Genival Veloso de França "Medicina Legal", 7ª ed.,
Editora Guanabara Koogan, 2004, p. 12.
Perícia Médica
21
1. Busca e armazenamento de fatos médicos retratados nos Autos e em outras fontes de provas;
2. Integração das informações sobre os fatos apurados, de forma a construir cenário hipotético consistente com a realidade relacionada com doença fundamentadora, sua causa e suas consequências;
3. Diligencia e observação de normas lógicas para a condução do trabalho pericial e para a apresentação das conclusões médicas ao Juizo
O valor da pericia médica, se materializa no método da apuração dos fatos
22
Medicina Baseada em Evidências
Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and What It is not. BMJ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf
Medicina Baseada em Evidência designa o uso prudente eexplícito da melhor evidência externa atual disponível, paratomar decisões sobre cuidados médicos de pacientesindividuais, integrada com a experiência clínica do médicoresponsável pelo tratamento SACKETT DL et als BMJ(1996)
O QUE É….
23
Medicina Baseada em Evidências
O QUE NÃO É….
Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and what It is not. BMJ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-
0009.pdf
1. “Receita de cozinha”;2. Substituto para a experiência clínica do médico com a
doença a ser tratada;3. Guia para cortes administrativos de custo de
tratamentos;4. Restrita a controles clínicos randomizados e nem a
metanalises;
24
MBE não é uma novidade
LIND e o combate ao escorbuto, no século XVIII Museu da Medicina- Associação Paulista de Medicina- 2002
25
MBE em Pericia Médica: Evidências de que?
O diagnóstico que fundamenta a Inicial é confiável;
O estado de saúde atual do reclamante condiz com o que é esperado para o diagnóstico estabelecido e o curso do tratamento corretamente realizado.
26
MBE em Pericia Médica: Evidências para que?
O diagnóstico que fundamenta a Inicial é confiável... informa o Juiz sobre o mérito do fato médico alegado como causa de pedir
O estado de saúde atual do reclamante condiz com o que é esperado para o diagnóstico estabelecido e o curso do tratamento corretamente realizado... informa o Juiz sobre as consequências clínicas do fato médico constatado e, eventualmente, a que se deve desfecho terapêutico
27
MBE em pericial médica: métrica para avaliar a qualidade da evidência
Exame da Morbidade Registrada• Qualidade do diagnóstico de doença• Qualidade do tratamento recebido pelo Autor
Exame Médico Pericial• Constatação de dano atual
ex. fisicoex. complementar
• Verossimilhança da causa alegada
28
Doença? definição caso no processoconfiabilidade diagnóstico
CASO 1
29
Lesão Manguito
Caso 1
definição caso no processoconfiabilidade do diagnóstico
1. Masculino, 45 anos, 8 anos contrato trabalho2. Montador de válvulas3. Dor nos ombros/diagnóstico Lesão Manguito4. Alega incapacidade para a ocupação habitual5. Atribui ao trabalho a doença diagnosticada6. Diagnóstico RM “Tendinopatia”, “Bursite” e
“Lesão Insercional m. Supraespinhal”7. Evidencia Clínica na Inicial: “Teste de Neer+”
30
a Doença alegada
Fisiopatologia não elucidadaTeorias: vascularapoptosepinçamento subacromial
Único fator etiológico comprovado:idade acima 35-40 anos
Lesão Manguito caso na experiência do peritoconfiabilidade do diagnóstico
31
Confiabilidade do exame por ressonância magnética/US CASO 1
definição casoconfiabilidade ?
+
Reliability shoulder ultrasonography Revisões sistemáticasEstudos clínicos
Magnetic resonance imaging arthrography and ultraso-nography for assessing rotator cuff tears in peoplewith shoulder pain for whomsurgery is being consideredLenza M e cols. Unifesp SP
32
Results 5 of 46 Results 3 of 3
Confiabilidade diagnóstica CASO 1
definição casoconfiabilidade -
+
Conclusões dos autores:
1. MRI, MRA and US têm acurácia boa para detecção de lesão completado manguito rotador;
2. No entanto, tanto a MRI quanto o US têm sensibilidade insuficientepara detectar lesões parciais, sendo o US pior que a MRI;
3. A força das evidências para a comparação dos três recursos testadosé limitada porque os estudos foram feitos em grupos pequenos e continham falhas metodológicas importantes;
4. Faz-se necessário novos estudos com desenhos metodológicosadequados…
33
Relembrando conceitos importantes
O QUE NÃO É…. MBE!!!
Sackett DL et al Evidence-based medicine:What it is and What It is not. BMJ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf
1. “Receita de cozinha”;2. Substituto da experiência clínica do médico com a
doença a ser tratada;3. Guia para cortes administrativos de custo de
tratamentos;4. Restrita a controles clínicos randomizados e nem a
metanalises;
34
Confiabilidade diagnóstica: teste de Neer CASO 1
definição casoconfiabilidade -
+
Sensibilidade=97%Especificidade=0%Eficácia=67%
Nicoletti e Albertoni (1993)
Centro Cochrane (2013)Não foram encontradas publicações com qualidade suficiente para determinar a confiabilidade do teste
35
Valor da experiência com a doença alegada CASO 1
Exame Físico (inspeção): a hipotrofia Ombro E, indiscutivelmente, não é do tipo que se encontra nas lesões do manguito rotador
36
Valor da experiência com a doença alegada CASO 1
Exame Físico: Teste de Neer
Positivo quando a dor desaparece após
injeção subacromial de lidocaina
37
Exame Físico Pericial: doença (não diagnosticada) do reclamante
CAPSULITE ADESIVA
Valor da experiência com a doença alegada
38
Capsulite adesiva2 tipos: idiopática
secundária: diabetescâncerdistúrbios Tireóide...
Teoria etiológica: reação autoimune
Diagnóstico: 1. Evolução2. Limitação3. Alterações recesso
inferior
39
Perito Oficial: confirma diagnóstico tendinopatia e reconhece nexo causal entre esta e o trabalho
Assistente Técnico: contesta o conteúdo do laudo pericial:a) baseado em MBE- nem a RM, nem o exame fisico
usado são confiáveisb) baseado na experiência com a doença:
i. Diferenças fisiopatológicas e clínicas entre “tendinopatia” e “capsulite adesiva”;
ii. Erros na execução e na interpretação do teste de Neeriii. Capsulite adesiva tem etiologia não associada com o
trabalho Juiz: concede destituição do perito, peticionada pelo
advogado da parte, com base no desconhecimento da doença e nos métodos empregados para elucidar o caso
Desfecho pericial CASO 1
40
Doença? definição casotransformação de risco em dano
Paradigmas da análise individual sobre dano/doença CASO 2
• Masculino, 41 anos, Instrução 2º grau completo;Operador de máquinas; contrato de trabalho há 08 anos; Risco ergonômico para dor lombar
• Queixa na Inicial: dor lombar e outros sintomas inespecíficos
• 32 diagnósticos clínicos diferentes• 22 exames complementares entre ENMG, RM e US• 02 cirurgias ortopédicas (ineficazes)
• 2004- Síndrome do Túnel do Carpo• 2009- Transtornos de discos lombares e de outros discos
intervertebrais com radiculopatia (G55.1*)
41
Doença? definição casoo risco se materializou como dano?
Paradigmas da análise individual sobre dano/doença
42
Caso 2
O risco ocupacional não se transformou em dano 43
diagnósticoconduta cirúrgica
Falhas
AGENDA
44
Certificação de Doenças
Pericia Médica e MBE: construção baseada no método de produção do
conhecimento
Contexto geral da prática
médica pericial
MBE em Pericias Médicas:
dificuldades limitações
RESUMO
MBE é um instrumento auxiliar para tomadas de decisão sobre diagnóstico e tratamento, em contexto assistencial;
MBE pode e deve ser utilizada em pericias médicas, para dar força às conclusões da pericia de qualidade do diagnóstico e do tratamento que interferiu, positiva ou negativamente, com o estado de saúde atual do periciando.
45
RESUMO
QUALIDADE da prática médica é o paradigma MBE
46
RESUMO
Limites Qualidade dos estudosExperiência com a doença
47
RESUMO
Dificuldades1. necessidade do perito ter experiência assistencial
com a doença que fundamenta a razão do pedir judicial;
2. saber como qualificar e onde encontrar as melhores evidências disponíveis;
3. compreender em que parte do trabalho pericial a evidencia de boa qualidade auxilia
4. não é raro que o uso da MBE imponha ao perito a obrigação de apontar para o juizo, evidencias que ficaram encobertas nos autos, notadamente os erros relacionados com diagnóstico e tratamento do Autor 48
Sergio José Nicoletti
Medicina Pericial Baseada em Evidências:
paradigmas, dificuldades e limitações
Obrigado