cirurgia baseada na evidência. the conscientious, explicit, and judicious use of current best...

Cirurgia Baseada na evidência

“the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidencein making decisions about the care of individual patients”

Sackett, 1980s

What is Evidence Based Medicine?

Cirurgia baseada na evidência

1. Decisão clínica suportada pela melhor evidência científica disponível2. O problema clínico deve determinar o tipo de evidência a procurar3. Identificar a melhor evidência usando pensamento epidemiológico e estatístico4. As conclusões apenas serão válidas se forem aplicadas no tratamento dos doentes5. A “performance” deve estar em permanente avaliação

Porque é necessária a MBE?

Os médicos querem dar o seu melhor para tratar individualmente um doente Os doentes, os familiares e os advogados estão actualmente mais informados O envolvimento dos médicos nos processos de decisão e de gestão de recursos

Estaremos a praticarMedicina Baseada na Evidência?

(Muito) Menos que o desejável!...

Requesitos para a prática da CBE?

Identificação da questão que surge na prática clínica Evidência externa através de pesquisa bibilográfica Análise crítica da literatura Aplicação dos novos conhecimentos na prática clínica

Estudos de “cohortes”Estudos transversaisEstudos caso-controlo

Estudos prospectivos (ERC)

Estudos observacionais Estudos experimentais



Caso clínico Séries de casos Estudos caso-controlo Estudos de “cohortes” Ensaios clínicos controlados e randomizados

O fornecimento de evidência

“Investigação clínica em cirurgia”

Randomized trial

Sample

Population

Tratamento

Placebo

Doente

Doente

Nãodoente

Nãodoente

R


Monitorização de um ensaio clínico

Elementos a monitorizarQuem irá monitorizarAlterações no protocolo decorrentes da monitorizaçãoFrequência da monitorizaçãoMétodos estatísticos para a monitorização


Stages in testing new therapies

Phase I – Unblinded, uncontrolled studies in a few volunteers to tets safety

Phase II – Relatively small randomized, controlled, blinded trials to tets tolearbility and different intensity or dose of the intervention on surrogate outcomes

Phase III – Relatively large randomized, controlled blinded trials to tets the effect of the therapy on clinical outcomes

Phase IV – Large trials or observational studies conducted after the therapy has been approved by FDA to assess the rate of serious side effects and evaluate additional therapeutic uses

PlaceboTo controlRandom assignmentMatching (pair matching)BiasConfoundingValidityReproducibility or reliability

Aspectos negativos dos ECR


Os níveis de evidência


Estudos de “resultados” Variações em pequenas áreas Diferenças “volume-resultados”

O fornecimento de evidência


A análise da melhor evidência

Revisões sistemáticas e/ou meta-análises” “Guidelines” práticas


A análise crítica da literatura

Conhecimentos de bioestatística Conhecimentos de epidemiologia Conhecimentos de análise de decisão Conhecimentos de economia


achados neste estudo

verdade no universo

Extrapolação


Testes estatísticos simples

Contínua

Dicotómica

t-teste

Qui-quadrado t-teste

Coeficiente decorrelação

Variável resultado

Variável explicativa Dicotómica Contínua

Estadio (TNM)T (TNM)N (TNM)Invasão venosaMingTamanhoIdadeSexo

p < 0,0001p < 0,0001p < 0,0001p < 0,0001p = 0,0005p = 0,0017p = 0,025p = 0,045

Análise univariada


Análise univariada da sobrevida cumulativa

Estadio (TNM)

Invasão venosa

p < 0,0001

p = 0,03

Análise multivariada


Análise multivariada da sobrevida cumulativa

Onde procurar MBE (CNE)?

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