revisão sistemática: o que é? como fazer? edição 2019 · prática baseada em evidência...
TRANSCRIPT
Conteúdos Abordados
- Etapas para a construção de uma revisão sistemática- Protocolo e registro- Seleção dos estudos- Extração dos dados- Avaliação do risco de viés- Análise dos dados- Avaliação da qualidade da evidência
- Como escrever um artigo de revisão sistemática?
- Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisãosistemática?
O que é revisão sistemática?
RS – pesquisa original
Questão de pesquisa estabelecida
Sujeitos → artigos publicados
Prática Baseada em
Evidência
Revisõessistemáticas
Estudos randomizados
Estudos in vitro - Pesquisas em animaisExperiência pessoal
Estudos de coorteEstudos de casos e controles
Estudos transversais (prevalência)
Estudos ecológicosEstudos de séries de casos
Vie
ses
+
_Seleção
Aferição
Confusão
Intervenção
Seguimento
Análise
Interpretação
Publicação
Diretrizes
Revisão narrativa x Revisão sistemática
Por que necessitamos de revisões sistemáticas?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Etapas para a construção de uma revisão sistemática
Como fazer?
Colaboração Cochrane
- Organização internacional;
- Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisõessistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área dasaúde;
- Criada em 1993 – Reino Unido - Archie Cochrane;
- Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todosos ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervençõesem saúde.
http://handbook.cochrane.org/
Revisão sistemática - Conteúdo
1 – Questão de pesquisa;
2 – Necessidade da revisão;
3 – Projeto de pesquisa;
4 – Localização dos artigos;
5 – Seleção dos artigos;
6 – Avaliação do risco de viés;
7 – Extração dos dados;
8 – Análise dos dados – quali ou quantitativa;
9 – Interpretação dos dados;
10 – Artigo final.
1- Formulação da questão de pesquisa
P - Paciente ou problema?
I - Intervenção?
C - Comparação?
O - Outcome - desfecho?
T - Tipo de estudo?
Questão de pesquisa
P - Paciente ou problema?
E - Exposição?
C - Comparação?
O - Outcome - desfecho?
T - Tipo de estudo?
RS estudos intervenção RS estudos observacionais
2 - Necessidade da revisão
3 - Construção do projeto de pesquisa
Conteúdo do Projeto de pesquisa
• Informações administrativas
• Introdução
• Objetivo (s)
• Métodos
• Critérios de elegibilidade: PICOT
• Fontes de busca
• Estratégia de busca
• Seleção dos estudos
• Extração dos dados
• Risco de viés
• Análise dos dados
• Análise de vieses (viés de publicação...)
• Análise do nível da evidência (GRADE)
Por que registrar?
– Comunicar à comunidade científica que uma determinada
questão de pesquisa está sendo revisada
– Evitar esforços redundantes
– Facilitar associação entre pesquisadores
– Estudos registrados são considerados de maior valor
científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para
publicação
Registro do protocolo de revisão sistemática
4 – Localização dos estudos
5 – Seleção dos estudos
– 2 revisores
– Critérios de elegibilidade (PICOT e outros)
– Critérios claros e reprodutíveis
Seleção dos estudos
Fase I
Fase II
Títulos e resumos
•Dois revisores independentes
•Mantido se selecionado por ao menos um
revisor
Textos completos
• Dois revisores independentes
• Necessidade de concordância para incluir
/ excluir estudo
• Se discordância: consenso ou terceiro
revisor
Seleção dos estudos
6 – Avaliação do risco de viés
Avaliação do risco de viés - ECR
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Descrição dos resultados:
- alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica
- porcentagem
Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Avaliação de quais estudos?
Quais características são avaliadas?
- Simplicidade atraente
- Cálculo de uma pontuação – atribuição de pesos para os itens
da escala – justificativa dos pesos???
- Menor transparência para os leitores da revisão
Escalas
Escala PEDro
Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não
randomizados - ROBINS-I
Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712–716
Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não
randomizados - MINORS
Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais
Principais Vieses:
1- Viés de seleção
- Seleção inadequada de expostos e não expostos ou de
casos e controles
2- Viés de aferição
- Instrumentos inadequados ou viés de recordação
3- Viés de confundimento
- Associação espúria entre fator e desfecho devido a
presença de uma terceira variável
FATOR DESFECHO
CONFUNDIDOR
• Estudos de Coorte
• Seleção da coorte (4 itens)
• Comparação da coorte (1 item)
• Avaliação dos desfechos (3 itens)
• Estudos Caso-controles
• Seleção dos casos e controles (4 itens)
• Comparação dos casos e controles (1 item)
• Determinação da exposição (3 itens)
Avaliação do risco de viés - Estudos
Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.
Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10.
ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence
Study
Avaliação do risco de viés - Estudos
Observacionais Transversais
7 – Extração dos dados
- Extração independente
- No mínimo 2 revisores
- Ficha de obtenção dos dados
- Método para resolver discordâncias
Extração dos dados
Variáveis extraídas:
- Nome estudo;
- Idade grupos;
- Sexo;
- Tamanho amostra;
- Características dos participantes;
- Características das intervenções;
- Desfechos analisados
Formulário Manual no Excel:
Extração dos dados
Estudo N eventos
Intervenção
N total
Intervenção
N eventos
controle
N total
Controle
Desfechos categóricos
Extração dos dados
Metanálise de desfechos categóricos
Desfechos contínuos
Extração dos dados
Metanálise de desfechos contínuos
8 – Análise dos dados
Metanálise
• É o método estatístico aplicado à revisão sistemática queintegra os resultados de dois ou mais estudos primários(Clarke, 2001).
• O termo metanálise é comumente usado para se referir àsrevisões sistemáticas com metanálise.
• Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise.
• Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente,meta-analysis e metaanalisis.
Grupo
IntervençãoGrupo
Controle Risco relativo
Intervalo de
confiança
(IC)
IC
Estudos
Heterogeneidade
Resultado
finalEvents = número de eventos
Total = número de pacientes do grupo
Metanálise de desfechos categóricos
Metanálise de desfechos contínuos
Heterogeneidade
EstudosGrupo
Intervenção Intervalo de Confiança (IC)
IC
Resultado final
Grupo Controle
Mean = médiaSD = desvio padrãoTotal = número de pacientes do grupo
9 – Interpretação dos dados
Interpretação dos resultados
- Sumário da evidência;
- Magnitude dos efeitos observados;
- Pontos fortes e limitações
- Comparações com outras revisões
- A intervenção analisada pode ser disseminada no meioclínico???
Qualidade dos estudos
Poder dos estudos (n amostral)
Homogeneidade ou heterogeneidade;
Novos ECRs devem ser realizados???
Avaliação da qualidade da evidência e da força de recomendação
GRADE
- Avalia a qualidade da evidência;
- Representa a confiança na informação utilizada em apoio a
uma determinada recomendação.;
- GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a
estudos individuais.- avaliação é realizada para cada desfecho
- Itens avaliados: risco de viés, imprecisão,
insconsistência, evidência indireta e
outros vieses (viés de publicação).
EstudoGeração da sequência
Sigilo alocação
Cegamentopaciente
Cegamentoterapeuta
Cegamento avaliador desfecho
Descrição perdas e exclusões ITT
Moreno 2017 NI NI NI NI NI S NMarco 2013 S S S N S S S Mello 2012 NI NI NI NI S N N
Bosnak-Guclu 2011 S NI S N S S N
Padula 2009 S NI NI NI NI NI NI
Dall'Ago 2006 NI NI NI NI S S N
Martines 2001 NI NI NI NI NI S S
Weiner 1999 NI NI NI NI N S S
Johnson 1998 NI NI S N N S N
http://gradepro.org/
Como escrever um artigo de revisão sistemática??
PRISMA STATEMENT
Como avaliar a qualidade de uma revisão sistemática?
AMSTAR 2
Avaliação da qualidade de RS de ECRs
Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados
1- Questão de pesquisa e os critérios de
inclusão incluem os componentes do PICO?
2- A RS contem uma declaração de que os métodos
da revisão foram estabelecidos previamente e
contem uma justificativa para qualquer alteração no
protocolo?
3- Os autores relatam o delineamento dos estudos
selecionados para inclusão na RS?
4- Houve uma busca na literatura abrangente?
5- A seleção dos estudos foi em duplicata?
6- A extração dos dados foi em duplicata?
7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a
justificativa das exclusões?
Fluxograma - PRISMA Statement
8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes
adequados?
9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do
risco de viés dos estudos individuais incluídos?
Avaliação
para ECRs -
RoB
ROBINS-I – Estudos de intervenção não
randomizados
10- Descrição das fontes de financiamento dos
estudos incluídos?
11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados
métodos estatísticos adequados?
12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram
o impacto do risco de viés dos estudos individuais
nos resultados da metanálise?
13- O risco de viés dos estudos individuais foi
levado em consideração na discussão dos
resultados?
14- A heterogeneidade foi explicada e discutida?
15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na
presença de síntese quantitativa dos resultados?
16- Conflitos de interesse na condução da RS foram
reportados?