medicina baseada em evidência: atualização dos estudos clínicos des mesa-redonda: módulo stents...
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Medicina baseada em Medicina baseada em evidência:evidência:
atualização dos estudos clínicosatualização dos estudos clínicosDESDES
Mesa-redondaMesa-redonda: Módulo Stents Farmacológicos: Módulo Stents FarmacológicosV Simpósio de Intervenção Percutânea para o clínico – V Simpósio de Intervenção Percutânea para o clínico – BH MGBH MG07 de abril de 200607 de abril de 2006
Jamil Abdalla SaadJamil Abdalla SaadHospitais Felício Rocho / Socor / IHBHospitais Felício Rocho / Socor / IHB
MEDICINA BASEADA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIASEM EVIDÊNCIAS
“Uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de
decisões sobre pacientes individuais”
Origem filosófica: França, século XIX
EVIDENCE-BASED MEDICINE: termo cunhado na década de 80 na Universidade de McMaster, no Canadá
O que é Medicina Baseada em Evidências ?O que é Medicina Baseada em Evidências ?
O conhecimento clínico de cada médico (habilidade individual)
A melhor evidência clínica externa disponível (ECR, MA, RS)
A prática de MBE requer a integração entre:
e
O que é Medicina Baseada em Evidências ?O que é Medicina Baseada em Evidências ?
Sem o primeiro pode haver dificuldades na identificação do paciente ideal para a melhor evidência disponível
Sem o segundo corre-se o risco de praticar uma medicina inadequada, com sérios prejuízos para a saúde dos pacientes
Bons médicos utilizam ambos, seu conhecimento clínico e a melhor evidência científica disponível pois, isoladamente, nenhum dos dois é suficiente
Estudo Clínico Randomizado (ECR)Estudo Clínico Randomizado (ECR)
PopulaçãoPopulação
Não-expostos àintervenção
Ou grupo controle
Expostos àintervenção
Ou grupo experimental
Desfechos-Primários-Secundários
Desfechos-Primários-Secundários
RAmostra TEMPO
Ambos os sexos Todas as idades Critérios amplos de inclusão Co-morbidades
ECR(condições ideais)
Amostra de tamanho adequado Condição cega Seguimento completo Sem perda substancial de pacientes Crossover mínimo Análise segundo o princípio intenção de tratar Outros tratamentos similares Critérios rígidos p/ interrupção do estudo
Alocaçãoao acaso
ESTUDOS OBSERVACIONAISESTUDOS OBSERVACIONAIS
Desfecho
Desfecho
Desfecho
Exposição
Exposição
Exposição
Formação dos grupos por observação simultânea de exposição e desfecho
Formação dos grupos por observação da exposição
Formação dos grupos pela constatação da presença ou não do desfechoTEMPO
Caráterretrospectivo
Curso natural
TransversalTransversal(prevalência)(prevalência)
CoorteCoorte(incidência)(incidência)
Caso-Caso-ControleControle
(associação)(associação)
2
3
1
A Hierarquia das Evidências
RevisõesRevisõessistemáticassistemáticas
Estudos randomizadosEstudos randomizados
Estudos Estudos in vitroin vitro - Pesquisas em animais - Pesquisas em animaisExperiência pessoal Experiência pessoal
Estudos de coorteEstudos de coorteEstudos de casos e controlesEstudos de casos e controles
Estudos transversais (prevalência)Estudos transversais (prevalência)
Estudos ecológicosEstudos ecológicosEstudos de séries de casosEstudos de séries de casos
Vie
ses
Vie
ses
MetanálisesMetanálises
++
__SeleçãoAferiçãoConfusãoIntervençãoSeguimentoAnáliseInterpretaçãoPublicação
MBE
Avaliação de Nova Intervenção TerapêuticaAvaliação de Nova Intervenção Terapêutica
• É SEGURA ? Efeitos colaterais aceitáveis ?
• É EFICAZ ? Benefícios > riscos (condições
• É EFETIVA ? Benefícios > riscos (mundo real) ?
• É EFICIENTE ? Custo aceitável ?
ótimas) ?
(Custo-efetiva)
Medicina Baseada em Medicina Baseada em EvidênciasEvidências
Stents farmacológicosStents farmacológicosDispositivo multi-facetado: sucesso vs. Dispositivo multi-facetado: sucesso vs.
falhafalhaPlataformaPlataforma CarreadorCarreador Agente ativoAgente ativo
SUCESSO TERAPÊUTICO SUCESSO TERAPÊUTICO
DesignDesign
FarmacodinâmicaFarmacodinâmica
FarmacocinéticaFarmacocinética
DoseDosePreparo Preparo de de
superfíciesuperfície
MaterialMaterial
Sistema Sistema de de
liberaçãoliberação
Polimérico vs.Polimérico vs.não polimériconão polimérico
Degradável vs.Degradável vs.não degradávelnão degradável
SimSim
NãoNão
MBE aplicada aos stents MBE aplicada aos stents farmacológicosfarmacológicos
Evidências – eficácia (IS late loss)Evidências – eficácia (IS late loss)
0.00
0.50
1.00
Sirolim
us RA
VEL
Sirolim
us RE
SEARC
H
Sirolim
us DIAB
ETES
Everoli
mus FUT
URE I
SPIRIT
FIRST
Paclita
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Sirolim
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Everoli
mus FUT
URE I
I
Sirolim
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Sirolim
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Biolim
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ALTH I
Paclita
xel AS
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Paclita
xel TA
XUS I
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Paclita
xel PI
SCES
Paclita
xel TA
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Paclita
xel TA
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Paclita
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XUS I
V
Paclita
xel TA
XUS V
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STRIDE
Paclita
xel TA
XUS V
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ABT-5
78 EN
DEAVOR
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Paclita
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Bare stentBare stent
8589
9296
89
97
8689
85 84
77 76 7782
64
90
7580 79 77
60
80
100
drug eluting stent control
MACEMACE-Free Rate -Free Rate in Drug-Eluting Stent Trialsin Drug-Eluting Stent Trials
270d270d 270d270d 270d270d 720d720d 720d720d 365d365d 270d270d270d270d1095d1095d 720d720d
Desfechos clínicos ou substitutos? Desfechos clínicos ou substitutos?
Silber S. JIC 2005;18:441-446Silber S. JIC 2005;18:441-446
E C R – “ Score de Silber ”E C R – “ Score de Silber ”
nn PES PES % %
SES SES %%
pp
ISAR DesireISAR Desire 100 – 100 – 100 100100 100
1919 88 0,020,02
TAXITAXI 102 – 102 – 100100
11 33 NSNS
ISAR ISAR DiabetesDiabetes
125 – 125 – 125125
1212 6,46,4 NSNS
SIRTAXSIRTAX 503 – 503 – 502502
8,38,3 4,84,8 0,020,02
REALITYREALITY 684 - 684 - 669669
5,45,4 5,05,0 NSNS
CYPHER X TAXUS - CYPHER X TAXUS - TLRTLR
nn PES PES % %
SES SES %%
pp Silber Silber ScoreScore
ISAR DesireISAR Desire 100 – 100 – 100 100100 100
1919 88 0,020,02 4 bi 4 bi TAXITAXI 102 – 102 –
10010011 33 NSNS 5 uni5 uni
ISAR ISAR DiabetesDiabetes
125 – 125 – 125125
1212 6,46,4 NSNS 4 bi4 biSIRTAXSIRTAX 503 – 503 –
5025028,38,3 4,84,8 0,020,02 6 bi6 bi
REALITYREALITY 684 - 684 - 669669
5,45,4 5,05,0 NSNS 4 4 multmult
CYPHER X TAXUS - CYPHER X TAXUS - TLRTLR
ERRO Beta : Falso NegativoERRO Beta : Falso Negativo
Gregg Stone = CRF ; tctmd.comGregg Stone = CRF ; tctmd.com
Avaliação de Nova Intervenção TerapêuticaAvaliação de Nova Intervenção Terapêutica
• É SEGURA ? Efeitos colaterais aceitáveis ?
• É EFICAZ ? Benefícios > riscos (condições
• É EFETIVA ? Benefícios > riscos (mundo real) ?
• É EFICIENTE ? Custo aceitável ?
ótimas) ?
(Custo-efetiva)
Medicina Baseada em Medicina Baseada em EvidênciasEvidências
Stent thrombosisStent thrombosisMoreno et al. JACC 2005; 45:954-9Moreno et al. JACC 2005; 45:954-9
Late Late (>1m)(>1m)
TotalTotal
0.2% vs.0.2% vs. 0.3%0.3%
0.6% vs.0.6% vs. 0.5%0.5%
Avaliação de Nova Intervenção TerapêuticaAvaliação de Nova Intervenção Terapêutica
• É SEGURA ? Efeitos colaterais aceitáveis ?
• É EFICAZ ? Benefícios > riscos (condições
• É EFETIVA ? Benefícios > riscos (mundo real) ?
• É EFICIENTE ? Custo aceitável ?
ótimas) ?
(Custo-efetiva)
Medicina Baseada em Medicina Baseada em EvidênciasEvidências
“Mesmo um relógio parado está certo duas
vezes por dia”
• Provérbio polonês
ERRO Alfa : Falso PositivoERRO Alfa : Falso Positivo
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WSRichardson WS
British Medical Journal 1996; 312: 71-2British Medical Journal 1996; 312: 71-2
• MBE é o uso conscencioso, explícito e MBE é o uso conscencioso, explícito e judicioso da melhor evidência atual do judicioso da melhor evidência atual do processo de decisão sobre o cuidado do processo de decisão sobre o cuidado do paciente individual.paciente individual.
• A prática da MBE integra a A prática da MBE integra a expertiseexpertise clínica individual com a melhor clínica individual com a melhor evidência clínica externa derivada de evidência clínica externa derivada de pesquisa sistematizada.pesquisa sistematizada.
Oxford-Centre for Evidence Based MedicineOxford-Centre for Evidence Based Medicine (cont.)(cont.)
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WSRichardson WS
British Medical Journal 1996; 312: 71-2British Medical Journal 1996; 312: 71-2
Oxford-Centre for Evidence Based MedicineOxford-Centre for Evidence Based Medicine (cont.)(cont.)
• ExpertiseExpertise clínica individual entendida como a clínica individual entendida como a proficiência e o julgamento que clínicos proficiência e o julgamento que clínicos individuais adquirem através da experiência e individuais adquirem através da experiência e prática clínicas.prática clínicas.
• A A expertiseexpertise clínica se reflete de várias clínica se reflete de várias maneiras, mas especialmente no diagnóstico maneiras, mas especialmente no diagnóstico mais eficaz e eficiente, assim como na mais eficaz e eficiente, assim como na identificação mais atenta e na utilização mais identificação mais atenta e na utilização mais compassiva dos desejos, direitos e preferências compassiva dos desejos, direitos e preferências do paciente individual no processo decisório do paciente individual no processo decisório sobre seu cuidado.sobre seu cuidado.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WSRichardson WS
British Medical Journal 1996; 312: 71-2British Medical Journal 1996; 312: 71-2
• Melhor evidência clínica externa entendida como o Melhor evidência clínica externa entendida como o resultado de pesquisa clinicamente relevante, com resultado de pesquisa clinicamente relevante, com frequência derivada das ciências básicas, mas frequência derivada das ciências básicas, mas especialmente de pesquisa centrada no paciente especialmente de pesquisa centrada no paciente que diz respeito à acurácia e precisão de testes que diz respeito à acurácia e precisão de testes diagnósticos (incluíndo exame físico), o valor de diagnósticos (incluíndo exame físico), o valor de marcadores prognósticos, bem como a eficácia e a marcadores prognósticos, bem como a eficácia e a segurança de regimes preventivos, terapêuticos e segurança de regimes preventivos, terapêuticos e de reabilitação.de reabilitação.
• Evidência clínica externa invalida tanto testes Evidência clínica externa invalida tanto testes diagnósticos e tratamentos previamente diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e os substitui por novos que sejam mais aceitos e os substitui por novos que sejam mais eficientes, mais acurados e mais seguros. eficientes, mais acurados e mais seguros.
Oxford-Centre for Evidence Based MedicineOxford-Centre for Evidence Based Medicine (cont.)(cont.)
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WSRichardson WS
British Medical Journal 1996; 312: 71-2British Medical Journal 1996; 312: 71-2
• Bons médicos usam tanto Bons médicos usam tanto expertiseexpertise clínica clínica individual com a melhor evidência clínica individual com a melhor evidência clínica externa, e, isoladamente, nenhuma é externa, e, isoladamente, nenhuma é suficiente.suficiente.
• Sem a Sem a expertiseexpertise clínica, arrisca-se a tiranizar clínica, arrisca-se a tiranizar a prática pela evidência, pois mesmo a a prática pela evidência, pois mesmo a evidência externa excelente pode ser evidência externa excelente pode ser inaplicável ou inapropriada para o paciente inaplicável ou inapropriada para o paciente individual.individual.
• Sem o melhor da evidência atual, arrisca-se a Sem o melhor da evidência atual, arrisca-se a tornar a prática rapidamente desatualizada, tornar a prática rapidamente desatualizada, em detrimento do paciente.em detrimento do paciente.
Oxford-Centre for Evidence Based MedicineOxford-Centre for Evidence Based Medicine (cont.)(cont.)
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WSRichardson WS
British Medical Journal 1996; 312: 71-2British Medical Journal 1996; 312: 71-2
• Evidence-based medicine is not "cook-Evidence-based medicine is not "cook-book" medicine. book" medicine.
• Evidence-based medicine is not Evidence-based medicine is not restricted to randomised trials and restricted to randomised trials and meta-analyses.meta-analyses.
• Evidence-based medicine is not cost-Evidence-based medicine is not cost-cutting medicine.cutting medicine.
Oxford-Centre for Evidence Based MedicineOxford-Centre for Evidence Based Medicine (cont.)(cont.)
What evidence based medicine is not…What evidence based medicine is not…
MBE aplicada aos stents MBE aplicada aos stents farmacológicosfarmacológicos
Dois componentesDois componentes
• As evidências…As evidências…• A A expertiseexpertise clínica… clínica…
ACTION trialACTION trialSurvival free of repeat target site revascularizationSurvival free of repeat target site revascularization
p < 0.05p < 0.05(Wilcoxon and log-rank tests)(Wilcoxon and log-rank tests)
ControlControl(n = 104)(n = 104)
ACT-D 2.5 μg/cmACT-D 2.5 μg/cm22
(n = 120)(n = 120)
Act-D 10 μg/cmAct-D 10 μg/cm22
(n = 119)(n = 119)
100%100%
90%90%
80%80%
100100 300300 500500 700700
Metanalysis TAXUS trialsMetanalysis TAXUS trialsIntegrated TAXUS II, IV, V, VI trials; Integrated TAXUS II, IV, V, VI trials;
n=3445n=3445Freedom from TLRFreedom from TLR
Days since index procedureDays since index procedure
TaxusTaxus
ControlControl
ControlControlSirolimusSirolimus
# Events # Events Prevented Per Prevented Per 1,000 Patients1,000 Patients
P-P-ValuesValues
NonElderly (≤75yrs)Elderly (>75yrs)
No Prior MIPrior MI
No OverlapOverlap
Short Lesion(≤13.5mm)Long Lesion (>13.5mm)
Large Vessel (≥3mm)Small Vessel (<3mm)
Non LADLAD
No DiabetesDiabetes
FemaleMale
Overall
19.119.16.06.021.821.88.88.819.619.65.45.419.319.38.78.716.816.86.86.826.126.16.56.518.118.14.24.221.321.39.79.717.117.14.24.220.420.47.27.218.318.35.85.820.920.97.17.117.017.05.65.626.226.28.98.919.419.45.85.819.419.46.66.619.419.46.46.4
131131<0.0001<0.00011311310.00190.0019142142<0.0001<0.0001106106<0.0001<0.0001100100<0.0001<0.0001195195<0.0001<0.0001139139<0.0001<0.0001117117<0.0001<0.0001117117<0.0001<0.0001129129<0.0001<0.0001125125<0.0001<0.0001139139<0.0001<0.0001114114<0.0001<0.0001173173<0.0001<0.0001136136<0.0001<0.0001128128<0.0001<0.0001130130<0.0001<0.0001
Odds Ratio 95% CIOdds Ratio 95% CI 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1
9-Month Single-digit MACE
SOURCE: Integrated analysis of SIRIUS, New SIRIUS, DIRECT, SVELTE, RAVEL Trials.
Odds Ratio for TLR by Subgroup at 9 Odds Ratio for TLR by Subgroup at 9 mo. mo. (Integrated SES trials; n=2074)(Integrated SES trials; n=2074)
Cumulative incidence of clinically driven TVR*Cumulative incidence of clinically driven TVR*
*re*re--intervention of a significant stenosis (>50% DS) in intervention of a significant stenosis (>50% DS) in the presence of angina and/ or myocardial ischemiathe presence of angina and/ or myocardial ischemia
65 % risk reduction65 % risk reduction121299663300
1212
1010
88
66
44
22
00
121299663300
1212
1010
88
66
44
22
00
10.9 %10.9 %
3.7 %3.7 %
PrePre--SESSES
SESSES
MonthsMonths
Cum
ulat
ive
prop
ortio
n at
risk
(%)
Cum
ulat
ive
prop
ortio
n at
risk
(%) Hazard ratio 0.35Hazard ratio 0.35
(95% CI 0.21 (95% CI 0.21 –– 0.57); p<0.0010.57); p<0.001
RESEARCH registry – de novoRESEARCH registry – de novo
LemosLemos et al. Circulation 2004et al. Circulation 2004
PCIPCI 15181518 13271327 11981198 11561156CABGCABG15331533 13971397 13541354 13321332
0%
5%
10%
15%
20%
25%
0 120 240 360
Adjusted HR* (95% CI) = 1.94 (1.61 – 2.34)Adjusted HR* (95% CI) = 1.94 (1.61 – 2.34)
13%13%CABGCABG
24%24%StentStent
Mercado, Lemos, SerruysMercado, Lemos, Serruys et al. et al. JTCVS JTCVS in pressin press
Death, non-Death, non-fatal MI, fatal MI,
stroke, or stroke, or reinterventionreintervention
Bare stent vs. coronary Bare stent vs. coronary surgerysurgery
ARTS II trialARTS II trial
CABGCABG605 pts605 pts
Bare stentBare stent600 pts600 pts
Multivessel diseaseMultivessel disease
RandomizedRandomized
??
1-y MACCE1-y MACCE(NEJM 2001)(NEJM 2001) 12%12% 26%26%ΔΔ 14% 14%
3-y MACCE3-y MACCE(Circ. 2004)(Circ. 2004) 17%17% 34%34%ΔΔ 17% 17%
5-y MACCE5-y MACCE(ESC 2004)(ESC 2004) 22%22% 42%42%ΔΔ 20% 20%
SES stentSES stent606 pts606 pts
Matched Matched SeriesSeries
ARTS II trialARTS II trial
Serruys P. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March Serruys P. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.6-9, 2005; Orlando, FL.
1.0 0.8 1.2 2.05.4
10.4
2.7 1.83.5
0.73.0
11.6
2.7 1.85.0 4.7
12.3
26.5
0
10
20
30
Death CVA MI CABG PCI MACCE
ARTS II (n=607)ARTS I CABG (n=602)ARTS I PCI (n=600)
One-year event-free One-year event-free survival outcomes in the survival outcomes in the
ARTS trials ARTS trials
Serruys P. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March Serruys P. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.6-9, 2005; Orlando, FL.
96.9%91.5% 89.5%
92.0%95.9%
88.5%90.7%
78.1%73.7%
70%
80%
90%
100%
Survival free from MI orCVA
Survival free from re-intervention
Survival free fromMACCE
ARTS II (n=607) ARTS I CABG (n=602) ARTS I PCI (n=600)
P<0.001P<0.001 P=0.003P=0.003
P=0.46P=0.46
One-year event-free One-year event-free survival outcomes in the survival outcomes in the
ARTS trials ARTS trials
MBE aplicada aos stents MBE aplicada aos stents farmacológicosfarmacológicos
Dois componentesDois componentes
• As evidências…As evidências…• A A expertiseexpertise clínica… clínica…
Van DomburgVan Domburg et al. et al. EHJ 2005EHJ 2005
Van DomburgVan Domburg et al. et al. EHJ 2005EHJ 2005
Limitations of Randomized TrialsLimitations of Randomized Trials(i) unable to assess(i) unable to assess combined therapies (“one-combined therapies (“one-goal” approach)goal” approach)(ii) unable to study multiple treatments in one (ii) unable to study multiple treatments in one trialtrial(iii) unable to take (iii) unable to take historical data into accounthistorical data into account(iii) unable to adjust to change in practice during (iii) unable to adjust to change in practice during the course of long-term trialsthe course of long-term trials(vii) unable to adjust change scores for baseline (vii) unable to adjust change scores for baseline levelslevels(viii) less likely to (viii) less likely to include a broad representation include a broad representation of the pop. at riskof the pop. at risk(viii) unable to account for the (viii) unable to account for the "real world" or "real world" or "conditions of usual practice""conditions of usual practice"
1-Cleophas1-Cleophas and and ZwindermanZwinderman. . Clin Chem Lab Med. 2000Clin Chem Lab Med. 2000; ; 38:38: 1217-231217-232-D'Agostino 2-D'Agostino and and KwanKwan. . Med Care. 1995Med Care. 1995; ; 33(4 Suppl):AS95-10533(4 Suppl):AS95-1053-C3-Concato et al. NEJM, 2000; oncato et al. NEJM, 2000; 342:1887-1892342:1887-1892
CConcato et al. NEJM, 2000; oncato et al. NEJM, 2000; 342:1887-1892342:1887-1892
Randomized, Controlled Trials, Randomized, Controlled Trials, Observational Studies, and the Hierarchy Observational Studies, and the Hierarchy
of Research Designsof Research Designs
ObservationalObservationalRandomizedRandomized
A Comparison of A Comparison of Observational Observational Studies and Studies and Randomized, Randomized,
Controlled TrialsControlled TrialsBenson & HartzBenson & Hartz. NEJM, . NEJM, 2000; 2000; 342:1878342:1878
A Comparison of A Comparison of Observational Observational Studies and Studies and Randomized, Randomized,
Controlled TrialsControlled TrialsBenson & HartzBenson & Hartz. NEJM, 2000; . NEJM, 2000; 342:1878342:1878““Our results challenge the current Our results challenge the current consensus about a hierarchy of consensus about a hierarchy of study designs in clinical researchstudy designs in clinical research..... . TThe popular belief that only he popular belief that only randomized, controlled trials randomized, controlled trials produce trustworthy results and produce trustworthy results and that all observational studies are that all observational studies are misleading does a disservice to misleading does a disservice to patient care, clinical investigation, patient care, clinical investigation, and the education of health care and the education of health care professionals.professionals.” ” ((CConcato et al. NEJM, oncato et al. NEJM, 2000; 2000; 342:1887342:1887))
““Our results challenge the current Our results challenge the current consensus about a hierarchy of consensus about a hierarchy of study designs in clinical researchstudy designs in clinical research..... . TThe popular belief that only he popular belief that only randomized, controlled trials randomized, controlled trials produce trustworthy results and produce trustworthy results and that all observational studies are that all observational studies are misleading does a disservice to misleading does a disservice to patient care, clinical investigation, patient care, clinical investigation, and the education of health care and the education of health care professionalsprofessionals..” ” ((CConcato et al. NEJM, oncato et al. NEJM, 2000; 2000; 342:1887342:1887))
Current and projected penetrationCurrent and projected penetration
0%0%
20%20%
40%40%
60%60%
80%80%
100%100%
20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007
USUSEuropeEuropeJapanJapanRoWRoW
Drug-Eluting StentsDrug-Eluting StentsIncorporating the Evidences to Real Incorporating the Evidences to Real
PracticePractice
DES have become clinical standard for percutaneous DES have become clinical standard for percutaneous treatment of coronary artery stenosestreatment of coronary artery stenoses
Medicina baseada em Medicina baseada em evidência para stents evidência para stents
farmacológicosfarmacológicosConclusões IConclusões I• As evidências derivadas de ensaios As evidências derivadas de ensaios
experimentais e clínicos validam o “conceito” experimentais e clínicos validam o “conceito” do stent farmacológico como um dispositivo do stent farmacológico como um dispositivo anti-restenose viável, seguro e eficaz.anti-restenose viável, seguro e eficaz.
• Até o momento, dois stents farmacológicos Até o momento, dois stents farmacológicos mostraram-se mais eficazes que stents mostraram-se mais eficazes que stents convencionais. Na sequência, uma série de convencionais. Na sequência, uma série de outros stents farmacológicos com potencial outros stents farmacológicos com potencial para uso clínico deverão ser validados em para uso clínico deverão ser validados em breve.breve.
Medicina baseada em Medicina baseada em evidência para stents evidência para stents
farmacológicosfarmacológicosConclusões IIConclusões II• Uma pletora de stents “corretamente” Uma pletora de stents “corretamente”
formulados segundo o “conceito” formulados segundo o “conceito” stent+carreador+droga foram identificados stent+carreador+droga foram identificados como sem benefício clínico em ensaios formais como sem benefício clínico em ensaios formais (“evidências”).(“evidências”).
• É pouco provável que um “efeito de classe” É pouco provável que um “efeito de classe” abrangente venha a se aplicar stents abrangente venha a se aplicar stents farmacológicos. farmacológicos.
• ““All animals are created equal but some All animals are created equal but some animals are created more equal than others” animals are created more equal than others” (George Orwell).(George Orwell).
Medicina baseada em Medicina baseada em evidência para stents evidência para stents
farmacológicosfarmacológicosConclusões IIIConclusões III• Em resposta à “evidência” científica, Em resposta à “evidência” científica,
e sob a chancela de e sob a chancela de experts experts com alto com alto grau de qualificação técnica, os stents grau de qualificação técnica, os stents farmacológicos têm progressivamente farmacológicos têm progressivamente sido incorporados à prática clínica sido incorporados à prática clínica diária da maioria dos laboratórios de diária da maioria dos laboratórios de cateterismo cardíacocateterismo cardíaco
MedicinaMedicinaBaseadaBaseada
EmEmEvidênciasEvidências
Conhe-Conhe-
ClínicoClínicoEvidênciaEvidênciaCientíficaCientífica
DesfechosDesfechosRelevantesRelevantes
DecisãoDecisãoclínicaclínica
cimentocimentoRevisões sistemáticas
Estudosrandomizados
Morbi-mortalidade
Metanálises
PreferênciaPreferênciadodo
PacientePaciente
00 3 m3 m 6 m6 m 9 m9 m 12 m12 m 15 months15 monthsAt riskAt riskpre-SES 1120 993 931 912pre-SES 1120 993 931 912SES 1073 981 925 409SES 1073 981 925 409
0%0%
5%5%
10%10%
15%15%
20%20%
MAC
E-fr
ee s
urvi
val
MAC
E-fr
ee s
urvi
val
MACE-free survival after CABG and PCIMACE-free survival after CABG and PCIaccording to pre-SES and SES eraaccording to pre-SES and SES era
pre-SESpre-SES
SESSES
16.8%16.8%
13.8%13.8%
18.6%18.6%
15.0%15.0%
P=0.03P=0.03
Van DomburgVan Domburg et al. et al. EHJ 2005 ePubEHJ 2005 ePub
Estudos Clínicos Randomizados Estudos Clínicos Randomizados e Metanálises: e Metanálises: LimitaçõesLimitações• Não-disponíveis ou realização não-ética em várias situações• Poucas informações quando se trata de etiologia, diagnóstico e prognóstico• Ensaios fornecem um valor médio de eficácia para um grupo de pacientes com características variáveis• Ensaios com resultados negativos com menor chance de serem publicados• Participantes dos ensaios não são representativos da população geral: mais saudáveis, mais jovens e mais cultos• Intervenções às vezes dependem de habilidade individual e da qualidade do serviço médico (difícil reprodução no “mundo real”)