história da angioplastia: dos balões aos stents farmacológicos dr josé walter mendes nogueira
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História da angioplastia:
dos balões aos stents farmacológicos
Dr José Walter Mendes Nogueira
Am Heart J 1995; 129:146-72
Evolução Cronológica
3000 aCEgípcios realizam cateterismo vesical usando tubos de metal
400 aCCateteres de junco são usados para estudar função das válvulas cardíacas em cadáveres
1711Hales realiza 1º cateterismo cardíaco utilizando tubos de vidro e metal e uma traquéia de ganso
1844Fisiologista francês Bernard cunha o termo “cateterismo cardíaco” usando cateteres para registrar pressões intra-cardíacas em animais
1895Descoberta dos raios X por Röentgen.
1895 – 1898Angiografias em cadáver.
1929Dos Santos realiza a 1º aortografia abdominal in vivo.
Evolução Cronológica
1941Cournand e Richards utilizam o cateter como método diagnóstico pela 1º vez: cateterismo de câmaras direitas e medidas de débito cardíaco
1953Técnica de Seldinger
1956Forssmann, Cournand e Richards dividem o prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia
1964Dr. Charles Dotter introduz o conceito de angioplastia transluminal
1967Técnica de JudkinsDr. Rene Favaloro realiza 1º cirurgia de ponte de safena
1971Dr. Gianturco realiza ATC com balão
1974Dr. Andreas Gruentzig realiza ATC periférica com balão.
Mesa da copa do Dr Gruentzig
1º angioplastia humana intra-operatória realizada por Gruentzig, Myler e Hanna
1º ATPC humana: sem anestesia geral e cirurgia
1985
Desafios com o advento da angioplastia
Dissecção intimal
Oclusão aguda
Recolhimento elástico
Reestenose angiográfica e clínica
1986 – 1993Novos dispositivos intra-vascularesAterectomia direcionalAterectomia rotacionalExcimer LaserStents
1994 – 1997Consagração dos stents
O início da era do stent
The First-In-Man Palmaz-SchatzTM StentSousa JE. Personal communication
The First Randomized TrialsSTRESS - Stent versus balloon PTCA for denovo lesions
Fischman DL, et al. N Engl J Med 1994;331:496-501
BENESTENT I - Stent versus balloon PTCA for de novo lesionsSerruys PW, et al. N Engl J Med 1994;331:489-495
Pré-procedimentoPré-procedimento
CD Oclusão TotalCD Oclusão Total
The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent
Pós procedimentoPós procedimento
RD 2.8mmDLM 1.9mm%DE 25%
RD 2.8mmDLM 1.9mm%DE 25%
The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent
Institute Dante Pazzanese of Cardiology, Sao Paulo, BrazilInstitute Dante Pazzanese of Cardiology, Sao Paulo, Brazil
The patient:Jorge Cassiano From left to right:Amanda Sousa, MDJ. Eduardo Sousa, MDFausto Feres, MDJulio Palmaz, MDIbraim Pinto, MDRichard Schatz, MDCelia Benette, RN
The patient:Jorge Cassiano From left to right:Amanda Sousa, MDJ. Eduardo Sousa, MDFausto Feres, MDJulio Palmaz, MDIbraim Pinto, MDRichard Schatz, MDCelia Benette, RN
The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent
13 anos - FU13 anos - FU
CDLAOCDLAO
RD 2.76mmDLM 1.67mm%DE 39.8%
RD 2.76mmDLM 1.67mm%DE 39.8%
The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent
STRESS e BENESTENT I
Conclusões:
Stents de Palmaz-Schatz apresentaram uma redução moderada (30%) na reestenose angiográfica e ECM quando comparados com angioplastia com balão
O agressivo regime anti-trombótico resultou em aumento das complicações hemorrágicas e maior tempo de internação hospitalar
Melhora da terapêutica anti-trombótica
THE NEW ERA of HIGH-PRESSURE STENTINGColombo A, et al. Circulation 1995;91:1676
BENESTENT II – Heparin-coated Palmaz-SchatzTM stentSerruys PW, et al. Lancet 1998;352:673-681
STARS – Aspirin plus ticlopidine antithrombotic regimenLeon MB, et al. N Engl J Med 1998;339:1665-71
O uso de dilatação com alta pressão do balão e ótima expansão do stent assegurou a retirada dos anti-coagulantes orais
Esta técnica demonstrou uma taxa muito baixa de trombose do stent e reduziu significativamente a permanência hospitalar e a taxa de complicações vasculares
The New Era of High-Pressure Stenting – A. Colombo
Conclusão:
O uso de dilatação pós stent com alta pressão combinada a terapia anti-trombótica reduzida (aspirina+ ticlopidina) resultou em baixa incidência de trombose de stent e menores taxas de reestenose
BENESTENT II and STARS
Expansão das indicações clínicas
REST - Restenotic lesionsErbel R, et al. N Engl J Med
1998;339:1672-78
STENT PAMI - Acute myocardial infarctionGrines CL, et al. N Engl J Med
1999;341:1949-56
TOSCA - Total occlusionsBuller CE, et al. Circulation 1999;100:236-
242
SAVED - Saphenous vein graftsSavage MP, et al. N Engl J Med
1997;337:740-47
Em subgrupos de lesões e pacientes
complexos incluindo IAM, OTC, PS,
lesões reestenóticas e doença
multiarterial, stents demonstraram
menor incidência de reestenose clínica
e angiográfica quando comparados
com angioplastia com balão
Expansão das indicações clínicas
Avanços da técnica percutânea
MUSIC - IVUS-guided stenting
de Jaegere P, et al. Eur Heart J 1998;19:1122-4
CRUISE – IVUS-guided stenting (STARS Sub-
analysis)
Fitzgerald PJ, et al. Circulation 2000;102:523-530
VELVET - Direct stenting
Personal Communication (Serruys P. and sponsor)
Articulation or Gap
Articulation or Gap
MarginMargin
Focal BodyFocal Body
MultifocalMultifocal
FOCALFOCAL
Intra-stentIntra-stent ProliferativeProliferative
Total Occlusion
Total Occlusion
DIFFUSEDIFFUSE
Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78
Padrões da reestenose intra-stent
Mecanismos da reestenose intra-stent
Neo proliferação intimal
A reestenose da borda do stent resulta
da combinação de remodelamento
negativo e hiperplasia intimal
Neo proliferação intimal = reprodução celular
RadioterapiaQuimioterapia
SCRIPPS I Gamma radiation vs placeboTeirstein PS, et al. N Engl J Med
1997;336:1697 (6-months results)Teirstein PS, et al. Circulation
2000;101:360-5 (3-year results)GAMMA I Gamma radiation vs placeboLeon MB, et al. N Engl J Med 2001;344:250 WRIST - Gamma radiation vs placeboWaksman R, et al. Circulation 2000;101:2165-71
Braquiterapia vascular
SVG-WRIST Gamma radiation to treat SVG
Waksman R. ACC 2001
Long-WRIST Gamma radiation to treat long lesions Waksman R. AHA 2000
Scripps III – Prolonged antiplatelet therapy
Teirstein P. ACC 2001
Braquiterapia vascular
Braquiterapia
Tratamento eficaz para restenose intra-stent (WRIST e SCRIPPS)
Manuseio Complexodose
entregaconcurso de outro profissional
Delivery CatheterDelivery Catheter
Source RibbonSource Ribbon
Delivery Device Delivery Device
Gamma Checkmate System
A era do stent farmacológico
Paclitaxel
Taxus brevifolia,originariamente isolado da casca de uma árvore do Pacifico, em 1971.
Rapamicina (Sirolimus)
RAPAMICINARAPAMICINARAPAMICINARAPAMICINA
O
HO
N
O
O O
O
H3CO
HO
OCH3
OH3CO
OH
O
HO
N
O
O O
O
H3CO
HO
OCH3
OH3CO
OH
Antibiotico naturalDescoberto e desenvolvido por Wyeth-Ayerst Laboratories por sua potente atividade imunossupressoraAprovado pelo FDA em 1999 para transplante renalInibe o fator de crescimento e cytokine stimulated cell proliferationPrevine a hiperplasia vascular e endoprótesesMecanismo de ação: inibição do ciclo celular e efeitos anti-inflamatórios
FIM: Study Design
Endpoints
30 days, 6 month, 1 year MACE
4 and 6 month, 1 year FU QCA e IVUS
Coating
Fast release
Slow release
Slow release
Sites Patients
N = 15
N=15
N=15
Inst Dante Pazzanese, Sao Paulo
Inst Dante Pazzanese, Sao Paulo
Thoraxcenter, Rotterdam
RAVEL
SIRIUS
TAXUS I - IV