atenÇÃo Às condiÇÕes crÔnicas

ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICASCRÔNICASCRÔNICASCRÔNICAS

Secretaria Municipal da SaúdeSecretaria Municipal da Saúde17 de agosto de 201117 de agosto de 2011

Por que mudar?

Principais causas de mortalidade por grupos do CID-10 (Curitiba - 2000, 2004 e 2008)

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

Taxa

10.

000

Hab

s

IX. Dças circulatórias

II. Neoplasias

XX. Causas externas

X. Dças respiratórias

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

2000 2004 2008

Taxa

10.

000

X. Dças respiratórias

XI. Dças digestivas

IV. Endóc., nutr. e met.

I. Infectoparasitárias

Fonte:SMS/CE

15 Principais causas de mortalidade,Curitiba - 2008Causa - CID-BR-10 nº %

. 068 Doenças isquêmicas do coração 1129 11,0

. 070 Doenças cerebrovasculares 933 9,0

. 111 Agressões 770 7,5

. 055 Diabete melito 443 4,3

. 074 Pneumonia 431 4,2

. 105 Acidentes de transporte 424 4,1

. 076 Doenças crônicas das vias aéreas inferiores 416 4,0

Fonte:SMS/CE

47%

54%

. 076 Doenças crônicas das vias aéreas inferiores 416 4,0

. 039 Neopl malig da traquéia,brônquios e pulmões 27 9 2,7

. 067 Doenças hipertensivas 240 2,3

. 035 Neoplasia maligna do cólon,reto e ânus 199 1,9

. 034 Neoplasia maligna do estômago 166 1,6

. 041 Neoplasia maligna da mama 166 1,6

... 080.1 Doença alcoólica do fígado 165 1,6

. 106 Quedas 164 1,6

... 023 Doen p/vírus da imunodefic humana (HIV) 138 1 ,3

Subtotal 6063 58,8

Principais causas de internação por grupos

do CID-10 (Curitiba, 2000, 2004 e 2009)

Capítulo CID-10 2000 2004 2009

IX. Doenças aparelho circulatório 10453 11011 11505

V. Transtornos mentais e comportamento 11089 10729 100 27

X. Doenças aparelho respiratório 11955 8488 9676

XIX. Lesões / causas externas 7424 8742 11634

* Excluídos o grupo gravidez, parto e puerpério

Fonte:SMS/CE

XIX. Lesões / causas externas 7424 8742 11634

XI. Doenças aparelho digestivo 11260 7952 8207

II. Neoplasias 5108 8041 6003

XIV. Doenças aparelho geniturinário 7599 5270 5262

Outros 47814 43958 49037

Total 112702 104191 111351

Principais causas de atendimento nas US – Curitiba, 2008.Descrição CID %

1 HIPERTENSAO ESSENCIAL 9.022 INFECÇÃO AGUDA VIAS AÉREAS SUPERIORES 5.433 AMIGDALITE AGUDA 5.064 DORSALGIA 3.485 DOR ABDOMINAL E PÉLVICA 2.896 NASOFARINGITE AGUDA 2.737 TOSSE 1.788 DIARREIA E GASTROENTERITE ORIGEM INFECCIOSA PRESUM 1.759 CEFALEIA 1.7110 OUTROS SINTOMAS E SINAIS GERAIS 1.5511 INFLUENZA DEVIDO VÍRUS NÃO IDENTIFICADO 1.5311 INFLUENZA DEVIDO VÍRUS NÃO IDENTIFICADO 1.5312 CISTITE 1.4413 CONJUNTIVITE 1.3114 OUTROS TRANSTORNOS ARTICULARES NCOP 1.2515 OUTR TRANST ANSIOSOS 1.2316 ASMA 1.2217 FARINGITE AGUDA 1.2118 DOR NCOP 1.2019 DIABETE MELITO NAO-INSULINO-DEPENDENTE 1.1920 EPISÓDIOS DEPRESSIVOS 1.15

Total parcial 48.15Demais 51.85Total diagnósticos 100.00

Obs.: Excluído o grupo “Contatos com Serviço de Saúde”

28597

32391

35027

38604

41721

30000

40000

50000Inscritos no Programa de Atenção à Pessoa com DM

18779

22276

24516

0

10000

20000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

34.107 inscritos69%

31%

Prevalência de DM2

População estimada com DM2 (11% > 40 anos) e usuáriado SUS (70%) = 49.657 pessoas

53 % com mais de 60 anos e 39% de homens

Apoio ao autocuidado

Duas dimensões

� Autocuidado

Cobertura da população estimada- DM 2

Irmã T. Araújo

Alvorada

SMS

85%

61%

48%

94%

68%

69%

pop geral pop SUS

� Autocuidado

� Apoio ao autocuidado

FONTE: MENDES (2009)Sabará

Barigui

Caiuá

Moradias Belém

Waldemar Monastier

78%

74%

55%

78%

71%

98%

89%

79%

97%

79%

Número de inscritos no programa - DM

Waldemar Monastier

Irmã T. Araújo

Alvorada

12

11

7

239

356

177

50

108

28

11

5

6

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sabará

Barigui

Caiuá

Moradias Belém

6

8

9

6

273

326

250

310

20

53

24

51

4

10

3

5

DM 1 DM 2 ISG GJ

Número percentual de usuários que participam ativamente do programa

DM

15%

ativos85%

66888

84828

92312

100005

106463 107948

114498117403

70000

90000

110000

130000

Inscritos no programa de Atenção à Pessoa com HAS

66888

10000

30000

50000

70000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Prevalência de HAS

117.314 inscritos81%

19%

População estimada com HAS (22% > 30 anos) e usuária do SUS (70%) =144.472 pessoas

53 % com mais de 60 anos e 35% de homens

Literatura - 19,6% controlados, 59% diagnosticado

Cobertura da população estimada - HAS

Irmã T. Araújo

Alvorada

SMS

115%

82%

57%

127%

91%

81%

pop geral pop SUS

Sabará

Barigui

Caiuá

Moradias Belém

Waldemar Monastier

86%

101%

66%

96%

80%

107%

122%

94%

120%

89%

Waldemar Monastier

Irmã T. Araújo

Alvorada

SMS

32

48

31

40

33

23

36

32

23

21

23

21

12

7

10

7

Percentual de inscritos no programa por estrato de risco - HAS

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Sabará

Barigui

Caiuá

Moradias Belém

Waldemar Monastier

43

28

42

21

29

36

31

36

20

23

20

24

9

12

7

19

baixo médio alto muito alto

23%

Número percentual de usuários que participam ativamente do programa

HAS

ativos77%

Diretrizes clínicas

Estilo de vida saudável

Autocuidado

HbA1c < 7%HbA1c < 7%HbA1c < 7%HbA1c < 7%

PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg

Cuidado Baseado em Metas

Educação em saúde

PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg

LDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dlLDL < 100 mg/dl

Orientar medidas não farmacológicas, instituir metformina e ajustar dose

USUÁRIO INSCRITO NO PROGRAMA DE ATENÇÃO AO DM

HEMOGLOBINA GLICADA APÓS 6 A 12 SEMANAS

HbA1c na meta ou diminuindo?

< 7% 7 A 9% > 9%

Avaliar adesão ao plano de cuidadoIntroduzir glibenclamida e monitorar

Na meta glicêmica

Avaliar adesão ao plano de cuidadoIntroduzir insulina e monitorar

NÃO

HbA1c na meta ou diminuindo?SIM

Reavaliação em 3 a 6 meses

Avaliação das outras metas do plano de cuidado

Orientações e atividades educativas

Encaminhamento ao especialista

Monitoramento na UBS

Avaliação das outras metas do plano de cuidado

Orientações e atividades educativas

Avaliar adesão ao plano de cuidadoIntroduzir/intensificar insulina

HbA1c na meta?

NÃO

SIM

Médiorisco

Atenção Baseada no Risco

Baixo risco

riscoAlto e muito

alto risco

Gestão de caso

Autocuidado apoiado


Cuidadoprofissional


Periodicidade das avaliações na UBS

Risco

Avaliação

médica enfermeiroauxiliar de

enfermagemcirurgião dentista

Baixo anual - anual -

Médio semestral anual trimestral anual

Alto quadrimestral semestral bimestral anual

Muito alto trimestral quadrimestral trimestral anual

PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DO CUIDADO COMPARTILHADO

Nome

Estatura Idade Risco

Indicador Resultado/dataacompanhamento

jan fev mar

PA

IMC / peso/circ. abdom .

Tabagismo

Atividade física

Plano de autocuidado

PHQ

Estágio função renal

LDL-col

PLANILHA DE ACOMPANHAMENTO DO CUIDADO COMPARTILHADO

Diabete

HbA1c

Risco do pé

Fundoscopia

Consulta odontológicaConsulta odontológica

Glicemia capilar

Medicamentos dose dose

MetforminaGlibenclamidaInsulina

Observações

PLANILHA DO CUIDADO COMPARTILHADO – GRUPO:

Profissional Responsável

Nome HAS DM Depres Tab SedAutocui

dado PA IMC

Autocuidado

Prevenção

Fatores de risco para DCNT (VIGITEL 2009)

30

40

50

60

Masc Fem

0

10

20

30

Excesso de peso Carnes com gordura

Inatividade Física Tabaco Álcool

Querer X Não Querer


METAS COMPORTAMENTOS

PACTUAÇÃOPLANO DE AÇÃO

Minhas razões Suas razões

históriasentimentos

crençascomportamentos

resistência

medo

ansiedade

contexto sociale cultural

regrasstatus quo

nega, evita

projeta

reduz

Meus motivos Minha condição

Meus problemasonde, como,

quando

Minhas soluçõesconexão coma experiência

PROATIVIDADE, AUTOEFICÁCIA

Técnica dos CINCO “As”

AVALIEAvalie o conhecimento e as ideias sobre estilo de vida econdição de saúde; grau de interesse e confiança paraassumir comportamentos mais SAUDÁVEIS.

ACONSELHEAconselhe por meio de abordagem motivacional eeducação autodirigida.

Estabeleça uma parceria com a pessoa para construirACORDE

Estabeleça uma parceria com a pessoa para construircolaborativamente um plano de ação com a pactuação demetas específicas, mensuráveis e de curto prazo

ASSISTA

Auxilie - planejamento, planos de ação, habilidades comoresolução de problemas, automonitoramento e prevenção derecaídas; avalie deslizes e recaídas; forneça material deapoio.

ACOMPANHEAcompanhe e monitore periodicamente o processo,principalmente nas fases iniciais.

ESTÁGIO DE MOTIVAÇÃO PARA A MUDANÇA

Tema: Implantar as inovações na atenção às condições crônicas

PERGUNTA ESTÁGIO

Isso não é um problema para mim agora, prefiro deixar tudo como está.

PRÉ-CONTEMPLAÇÃO

Penso em mudar isso, mas não agora. Talvez nos próximos 6 meses.

CONTEMPLAÇÃO

Estou determinado a mudar agora, no máximo dentro de 1 mês (30 dias) e estou planejando como fazê-lo.

X PREPARAÇÃOdentro de 1 mês (30 dias) e estou planejando como fazê-lo.

X PREPARAÇÃO

Comecei a mudar, coloquei o plano em ação mas há menos de 6 meses.

AÇÃO

Já assumi esta mudança há mais de 6 meses e já é natural para mim agir assim.

MANUTENÇÃO

Estava agindo diferente, “escorreguei” mas pretendo retomar o plano.

DESLIZE (LAPSO)

Desisti, voltei a agir praticamente como antes e abandonei o plano.

RECAÍDA

Mudança de comportamento

Vantagens Desvantagens

INTERESSE

CONFIANÇA

Vantagens Desvantagens

Mudar

Não mudar

AUTOCUIDADO APOIADO

UBS Área MicroáreaProfissional responsável

Nome FoneMotivação para a mudança

Data

Grau de interesse

Grau de confiança

Grau de esforçoGrau de esforço

Pactuação

Atividade física

Alimentação

Controle do estresse

Atividades em grupos específicos

Reeducação alimentar

Abordagem intensiva para cessação do tabagismo


NÚCLEO COMUM

•Avaliação do interesse e confiança

•Pactuação e

Atividade física/prática corporal


Seguimento farmacoterapêutico

Dependência química

•Pactuação e monitoramento das metas

•Educação em saúde •Registro do processo e

comunicação ao apoiador

Roteiro de entrevista


Roteiro de entrevistaApresentar-se e perguntar como está? Questionar qual era a meta.

Como foi? Tem algo que gostaria de falar?

O que conseguiu realizar? Ótimo, então persista.

O que não conseguiu realizar? Quais dificuldades enfrentou? Tentou resolver e como? O que funcionou e não funcionou?

O que poderia tentar agora? Interesse/confiança.

Experimente durante este período.


Plano de ação

METAS – final e intermediárias

O que vai ajudar e atrapalharO que vai ajudar e atrapalhar

Ops! Deslizei e agora?

Plano de manutenção


�Contrato, objetivos

� Grau de interesse, confiança e esforço

� Autoavaliação

Manual do profissional e Caderno de exercícios

� Autoavaliação

� Metas

� Plano de ação

� Resolução de problemas

� Prevenção de recaída

“ Ou isso ou aquilo; ou isso

ou aquilo.

Sigo escolhendo o dia Sigo escolhendo o dia

inteiro!”

Cecília Meireles

atenÇÃo Às condiÇÕes crÔnicas

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