programa de atenção às pessoas com doenças crônicas …

Programa de Atenção às Pessoas com

Doenças Crônicas não Transmissíveis

Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto

2021

Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto

Secretaria da Saúde

Secretário Municipal da Saúde

Sandro Scarpelini

Diretor do Departamento de Atenção

a Saúde das Pessoas (DASP-SMS)

Suraia Zaki Sammour Vigarani (2020)

Vanessa Colmanetti Borin Danelutti

(2021)

Assistente do secretário

Jane Aparecida Cristina

Programa de Atenção às Pessoas

com Doenças Crônicas não

Transmissíveis

Adrielen Apª. Silva Calixto

Rute Aparecida Casas Garcia

Joceli Mara Magna

Sinval Avelino dos Santos

Protocolo e Diretrizes de Atendimento da Rede Municipal de Saúde

Linha de cuidado: Hipertensão e Diabetes

2021

Responsáveis pela Revisão 2020- 2021

Adrielen Aparecida Silva Calixto


Maria Teresa da Costa Gonçalves Torquato

Carla Regina de Souza Teixeira

Colaboração:

Paola Cristina de Castro (Aluna de enfermagem – USP)

Thatiane Delatorre (DASP)

Mirela Módolo Martins do Val (DASP)

Aprovação da revisão 2021:

Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas

Divisão de Enfermagem

Divisão Médica

Protocolo e Diretrizes de Atendimento da Rede Municipal de Saúde


Responsáveis pela atualização e reformulação 2018

Organização


Autoria



Cristina Andrade Alencar

Daniela Moré Gorzilio

Daniela Torres De Andrade Lemos

Denise Elena Franchi Benetti

Eber Matos

Élide Cristina Tinti

Erica Ludmilla D. M. Bottene Schineider

Fernanda Ferreira Costa

Gabriella de Martino L. S. Albuquerque

Janaina Pereira da Silva

Jose Augusto Barbanti Gabarra Junior

Karina Domingues de Freitas

Lucia Helena T. Rodrigues Pereira

Maria de Fátima Paiva Brito

Maria Teresa da C. Gonçalves Torquato

Marina Ramos Baccarin

Melodi Witt

Míriam Alves Moraes Mello

Patricia Kunzle Ribeiro Magalhães

Paula Parisi Hodniki


Rosiane Chiaroti

Sandro Seiti Takahagi

Valdirene Marta Salgueiro Santana

Colaboração

Bárbara Aparecida Binhardi

2

Protocolo de Atendimento em Hipertensão e Diabetes

Autores e colaboradores das versões anteriores

Secretaria Municipal da Saúde de

Ribeirão Preto

Maria Teresa da Costa Gonçalves Torquato

Luis Atílio Losi Viana (in memorian)

Sinval Avelino dos Santos

Emília Maria Paulina Campos Chayamiti

Dilson Braz Silva Junior

Darlene Caprari Pires Mestriner

Claudia Siqueira Vassimon

Solange Maria Xavier de Souza

Nélio Rezende Cardoso

Joceli Mara Magna

Lúcia da Rocha Uchoa Figueiredo

(colaboradora)

Escola De Enfermagem de Ribeirão Preto

– USP

Ana Emília Pace

Maria Lúcia Zanetti


Simone de Godoy

Eugênia Velludo Veiga

Maria Suely Nogueira

Secretaria Municipal da Saúde de

Ribeirão Preto

Rui Augusto Hudari Gonçalves de Souza

Carlos Eduardo Paiva

José João da Silveira

Julieta Regina Mourão Faccio

Thaisa Cruz Neves

Evandro José Cesarino

Miguel Damião Trinta

Cristina Maria Fernandes Porto

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

-USP

Milton César Foss

Maria Cristina Foss de Freitas

Marici Saad Magalhães Cortez

Patrícia kunzle Ribeiro Magalhães

Sonir Antonini

Carlos Eduardo Martinelli Jr

Laércio Joel Franco

Fernando Nobre

Nereida Kilza da Costa Lima

Centro Universitário Barão de Mauá

Glória Maria Guimarães Ferreira Paccola

José Augusto Sisson de Castro

Adriana da Costa Gonçalves

Universidade De Ribeirão Preto -

UNAERP

Maria Lúcia D’arbo Alves

2

Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto

Diretrizes de Atendimento


Sumário

1 Epidemiologia e fatores de risco ................................................................................................ 7

2 Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação .......................................... 14

3 Medida da pressão arterial ...................................................................................................... 18

4 Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica ............................................... 22

5 Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação .............................................................. 24

6 Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus ................................................................... 27

7 Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos ........................................................ 31

8 Estratificação de risco cardiovascular - orientações para seguimento e tratamento da

dislipidemia conforme risco cardiovascular ................................................................................ 33

9 Tratamento medicamentoso.................................................................................................... 38

10 Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar ................. 55

11 Automonitorização da glicemia capilar - Protocolo para dispensação de insumos de

automonitoramento da glicemia capilar a pacientes com diabetes mellitus ............................. 66

12 Rotina de exames laboratoriais e complementares .............................................................. 71

13 Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município .................... 75

14 Complicações agudas e crônicas ............................................................................................ 77

15 Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado .................................................................. 87

16 Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida ............................................ 101

17 Sistematização da Assistência de Enfermagem ................................................................... 105

18 Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes ................................ 113

19 Planejamento alimentar ....................................................................................................... 120

20 Atividade física ..................................................................................................................... 125

21 Tabagismo ............................................................................................................................ 133

22 Imunização ........................................................................................................................... 143

23 Indicadores de saúde ........................................................................................................... 146

24 Referências bibliográficas .................................................................................................... 150

3

Lista de Figuras

Figura 1 - Número de óbitos (30 a 69 anos) por DCNT em Ribeirão Preto de 2010 a 2019. ....... 7

Figura 2 - Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT - 2014 a 2019 .................... 8

Figura 3: Prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial na população urbana de 30 a

69 anos no município de Ribeirão Preto-SP, segundo faixa-etária, 1997. .................................... 9

Figura 4: Prevalência de tolerância à glicose diminuída (TGD) e diabetes mellitus em estudos

populacionais no Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008. ...................................... 10

Figura 5: Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular na população urbana, de

30 a 69 anos, de Ribeirão Preto-SP, 1997. .................................................................................. 10

Figura 7: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população

hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto. ......................................................................... 11

Figura 6: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população

diabética, de 30 a 69 anos, em Ribeirão Preto - SP, 1997........................................................... 11

Figura 8: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico da HAS em adultos ≥ 18 anos ................. 23

Figura 9: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus Tipo 2 (DM2) ......... 30

Figura 10 - App calculadora de RCV. ........................................................................................... 33

Figura 11: Tratamento da dislipidemia conforme o risco cardiovascular ................................... 36

Figura 12: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica .............................. 38

Figura 13: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual ...................................... 39

Figura 14: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C ....................... 39

Figura 15: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia .................................................................................. 40

Figura 16: Fluxograma de tratamento do DM2 .......................................................................... 41

Figura 17 - Fluxograma de Insulinização. .................................................................................... 43

Figura 18: Exemplos de seringas recomendadas para aplicação de insulina .............................. 56

Figura 19: Locais recomendados para aplicação da insulina. ..................................................... 59

Figura 20- Testando o fluxo de insulina na caneta ...................................................................... 65

Figura 21: Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso e diabético ....................................... 75

Figura 22 - Vias de ulceração....................................................................................................... 87

Figura 23 - Corte da unha do pé. ................................................................................................. 89

Figura 24 - Deformidades anatômicas do pé diabético. ............................................................. 90

Figura 25 - Locais de aplicação do monofilamento 10g. ............................................................. 92

Figura 26 - Aplicação do monofilamento 10g. ............................................................................ 92

Figura 27 - Aplicação do diapasão 128 Hz sobre o Hálux. ........................................................... 93

Figura 28 - Avaliação do reflexo tendíneo de Aquiles com o martelo. ....................................... 93

Figura 29 - Avaliação dos pulsos pedioso e tibial posterior. ....................................................... 94

Figura 30 - Princípios da Entrevista Motivacional. .................................................................... 103

Figura 31 - Fundamentos do programa de educação em diabetes. ......................................... 104

Figura 32 - Nível de processamento dos alimentos. ................................................................. 121

Figura 33 - Nível de processamento dos alimentos, exemplos. ................................................ 122

Figura 34 – Esquema alimentação saudável. ............................................................................ 123

Figura 35: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto na

abordagem breve/mínima (PAAP) e abordagem básica (PAAPA) ............................................. 140

Figura 36- Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto – abordagem

intensiva .................................................................................................................................... 142

Figura 37 - Calendário de vacinação, para pessoas entre 20 e 59 anos.................................... 144

Figura 38 - Calendário de vacinação SMSRP, para pessoas com mais de 60 anos.................... 145

4

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Percentual de óbitos entre 30-69 anos em relação ao total pelas 4 principais DCNT

de residentes em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015 ...................... 8

Tabela 2: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas 4 principais DCNT de residentes em

Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015 ..................................................... 8

Tabela 3 - Fatores de risco para Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus .......................... 12

Tabela 4 - Fatores de risco para doença cardiovascular ............................................................. 13

Tabela 5 - Principais causas da HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico. 15

Tabela 6 - Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medição no consultório a partir de

18 anos de idade ......................................................................................................................... 16

Tabela 7 - Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA

ou MRPA ...................................................................................................................................... 17

Tabela 8 - Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro ..................... 18

Tabela 9 - Indicações clínicas para medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico

..................................................................................................................................................... 21

Tabela 10 - Diferenças entre o diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2. ............................................... 26

Tabela 11 - Critérios para diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e seus estágios pré-clínicos. 28

Tabela 12 - Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos .......................... 29

Tabela 13 - Componentes da síndrome metabólica segundo NCEP-ATPIII ................................ 31

Tabela 14 - Critério Obesidade abdominal, segundo a IDF......................................................... 32

Tabela 15 - Ações de saúde e periodicidade conforme estratificação do RCV ........................... 35

Tabela 16 - Conduta recomendada em relação ao uso de estatina, de acordo com o risco

cardiovascular do paciente com diabetes mellitus ..................................................................... 37

Tabela 17 - Metas terapêuticas para tratamento da dislipidemia de acordo com o risco

cardiovascular ............................................................................................................................. 37

Tabela 18 - Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP .............................. 49

Tabela 19 - Medicamentos antidiabéticos orais padronizados SMS-RP ..................................... 51

Tabela 20 - Farmacocinética dos Antidiabéticos orais ................................................................ 51

Tabela 21 - Farmacocinética das insulinas em aplicação subcutânea ........................................ 52

Tabela 22 - Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa ............................................... 54

Tabela 23 - Fornecimento de seringas de insulina conforme o número de aplicações diárias,

com e sem mistura de insulinas, aos usuários com condições de reutilização. ......................... 60

Tabela 24 - Recomendações para aplicação de insulina, agulha, prega SC e ângulo de aplicação

..................................................................................................................................................... 62

Tabela 25: Distribuição da quantidade de tiras para glicemia capilar por mês segundo

frequência de automonitoramento de acordo com o esquema de tratamento com insulina ... 70

Tabela 26 - Rotina mínima de acompanhamento para pacientes com DM ............................... 71

Tabela 27 - Rotina mínima de acompanhamento para pacientes com HAS .............................. 72

Tabela 28 - Classificação da Doença renal crônica conforme taxa de filtração glomerular ....... 73

Tabela 29 - Metas laboratoriais para o tratamento do DM2 ...................................................... 74

Tabela 30 - Metas pressóricas .................................................................................................... 74

Tabela 31 - Classificação da hipoglicemia ................................................................................... 80

Tabela 32 - Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes ............... 84

Tabela 33 - Classificação de risco para o Pé diabético e periodicidade da avaliação ................. 95

Tabela 34 - Medicamentos utilizados no manejo da dor neuropática ....................................... 98

Tabela 35 - Mudança no estilo de vida ..................................................................................... 101

5

Tabela 36 - Volume máximo (expresso em número de tubetes com 1,8 mL) das soluções

anestésicas que contêm epinefrina, recomendado para pacientes com hipertensão arterial

controlada, em cada sessão de atendimento. .......................................................................... 114

Tabela 37 - Orientações gerais sobre alimentação para pessoas com Diabetes mellitus ........ 123

Tabela 38: Métodos para estimativa da intensidade de exercício aeróbio ............................. 127

Tabela 39: Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) revisada....................................................... 128

Tabela 40 - Estratégia para triagem dos indivíduos com diabetes que necessitarão ser

submetidos a testes de rastreio de doença cardiovascular antes do início de exercícios físicos

(SBD 2019-2020, adaptada de Diabetes Canadá, 2018 e American Diabetes Association ....... 131

Tabela 41: Fases motivacionais segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e

estratégias na abordagem ......................................................................................................... 135

Tabela 42: Classificação das abordagens cognitivo-comportamentais no tabagismo ............. 136

Tabela 43 - Teste de Fagerström para a dependência à nicotina ............................................. 137

Tabela 44 - Vacinas especialmente recomendadas pessoas com diabetes, hipertensão outras

doenças crônicas, acamados e asilados .................................................................................... 143

Tabela 45 - Indicadores de desempenho relacionados às DCNT para o ano de 2020, Programa

Previne Brasil ............................................................................................................................. 146

Epidemiologia e fatores de risco

7

1 Epidemiologia e fatores de risco

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se tornaram prioridade na área

da saúde no Brasil. Em 2016, elas foram responsáveis por 74,0% do total de mortes

entre pessoas de 30 a 69 anos no país, reforçando a necessidade de ações que visem

reduzir os fatores de risco para as DCNT, que são conhecidamente o uso do tabaco, a

alimentação não saudável, a inatividade física, o uso nocivo de álcool e a poluição do

ar (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2018).

Em Ribeirão Preto, as quatro principais DCNT, representadas pelas neoplasias,

as doenças cardiovasculares, o diabetes mellitus e as doenças respiratórias crônicas,

foram responsáveis por 62,6% das mortes entre pessoas de 30 a 69 anos, residentes

no município em 2019. O total de óbitos por DCNT, de 2010 a 2019 pode ser visto

abaixo.

Figura 1 - Número de óbitos (30 a 69 anos) por DCNT em Ribeirão Preto de 2010 a 2019.

Fonte: Tabnet <http://www.coderp.com.br/cgi-bin/dh?tabnet26/sim/obit2000.def>


8

Tabela 1 - Percentual de óbitos entre 30-69 anos em relação ao total pelas 4 principais DCNT de

residentes em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015

Distrito de Saúde %

Norte 59,1

Sul 59,0

Leste 63,3

Oeste 59,2

Central 60,7

Tabela 2: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas 4 principais DCNT de residentes em

Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015

Fonte: SIM-icaev/DVE/Devisa

O Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT 2011-2022,

pactuado junto a ONU, propõe a diminuição de 2% ao ano da mortalidade prematura

por essas doenças. Na figura 2, podemos observar a situação do município e do Estado

de São Paulo quanto a taxa de mortalidade prematura por DCNT.

Fonte: SIM-icaev/DVE/Devisa

Distrito de Saúde

Neoplasias malignas

Diabetes Aparelho

Circulatório Respiratórias

Crônicas

Norte 114,14 29,18 169,01 31,75

Sul 125,28 21,60 173,88 28,08

Leste 154,54 12,65 182,81 35,07

Oeste 113,81 16,42 182,32 23,21

Central 190,34 26,25 268,17 42,19

Figura 2 - Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT - 2014 a 2019 Fonte: SIM disponível em: http://svs.aids.gov.br/dantps/centrais-de-conteudos/paineis-de-monitoramento/mortalidade/dcnt/


9

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes mellitus (DM) também

constituem fatores de risco importantes para as doenças do aparelho circulatório (DAC).

Estas, são doenças altamente prevalentes e representam um sério problema de saúde

pública, em decorrência das suas complicações.

O Estudo de prevalência do DM, tolerância à glicose diminuída (TGD), HAS e

outros fatores de risco para a doença cardiovascular, realizado em 1997 pela Secretaria

Municipal da Saúde, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) e Liga de

Diabetes, mostrou que a hipertensão arterial afeta 40,5% e o diabetes mellitus 12,1%

dos indivíduos de 30 a 69 anos da população urbana de Ribeirão Preto, sendo que esta

prevalência aumenta com a idade como mostra a Figura 3 (TORQUATO et al, 2003).

No município de Ribeirão Preto em 1997, 30% das pessoas com HAS e 25% das

pessoas com DM desconheciam seu diagnóstico. Investir na prevenção, detecção

precoce e tratamento destas duas doenças é decisivo para garantir melhor qualidade

de vida e diminuir gastos com hospitalização e medicina de alta tecnologia. A

abordagem conjunta, neste protocolo, justifica-se pelos fatores comuns às duas

doenças, tais como: etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade de

controle permanente e intervenções no tratamento das comorbidades.

Estudos mais recentes, como podemos verificar na figura 4, mostram taxas mais

elevadas de DM, particularmente um aumento para 15,02% em Ribeirão Preto em 2006

e 13.5% em São Carlos em 2008 ((MORAES et al, 2010; BOSI at al, 2009). Vale lembrar

Figura 3: Prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial na população urbana de 30 a 69 anos no município de Ribeirão Preto-SP, segundo faixa-etária, 1997.

%


10

% %

que, no Estudo Multicêntrico realizado em 9 capitais brasileiras de 1986 -1988, a

prevalência de diabetes foi de 7,8% no Brasil e 9,7% no município de São Paulo

(MALERBI; FRANCO, 1992)

As figuras 5, 6 e 7 mostram a prevalência de fatores de risco na população de

Ribeirão Preto - SP em 1997 e sua presença em associação com a HAS e DM,

respectivamente.

%

7,711,3 12,1

22,125,3

40,5

54,9

0

10

20

30

40

50

60

TGD Colesterol Diabetes Obesidade Tabagismo Hipertensão Sedentarismo

Figura 5: Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular na população urbana, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto-SP, 1997.

Figura 4: Prevalência de tolerância à glicose diminuída (TGD) e diabetes mellitus em estudos populacionais no Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008.

%


11

Dados do Vigitel, referentes as pessoas residentes nas capitais brasileiras,

mostram que 55,7% dos adultos entrevistados estavam acima do peso (IMC≥ 25kg/m²)

e 19,8% estavam obesos (IMC≥30kg/m²), o que representa um crescimento de 67,8%

de obesidade entre os anos de 2006 e 2018 (BRASIL, 2019b).

A frequência de adultos fumantes foi em média 9,3%, sendo quase duas vezes

maior no sexo masculino do que no feminino. A capital do estado de São Paulo atingiu

Figura 7: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população diabética, de 30 a 69 anos, em Ribeirão Preto - SP, 1997.

%

Figura 6: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto.

%


12

uma das maiores frequências do país (15,6%). A frequência de fumantes passivos no

domicílio foi de 7,6% e de no local de trabalho 6,8%.

O consumo de frutas e hortaliças cinco ou mais dias por semana foi de 33,9%.

O consumo de refrigerantes cinco ou mais dias da semana foi de 14,4%.

Em relação a prática de atividade física, 44,1% dos entrevistados não

alcançaram nível suficiente de pratica de atividade física, isto já considerando a prática

no tempo livre, os deslocamentos trabalho/escola e atividade ocupacional.

Portanto, torna-se fundamental o conhecimento dos fatores de risco para

hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença cardiovascular, apresentados nas

Tabelas 3 e 4, para estabelecermos as ações de enfrentamento destas doenças.

Tabela 3 - Fatores de risco para Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus

Principais Fatores de Risco Comuns para Hipertensão e Diabetes

Excesso e peso e obesidade (particularmente obesidade central)

Sedentarismo

Pré-diabetes (tolerância diminuída a glicose ou glicose de jejum alterada)

Pré-hipertensão

Triglicérides elevado

HDL colesterol baixo

Doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos ou seus fatores de risco

Síndrome ovários policísticos, Resistência insulínica, acanthosis nigricans

Apneia do sono

Menor nível de escolaridade

Fatores de Risco para Hipertensão Fatores de Risco para Diabetes

Diabetes mellitus Hipertensão

Idade acima de 18-20 anos Idade acima de 40-45 anos

História familiar de hipertensão História familiar de diabetes

Consumo excessivo de álcool Diabetes Gestacional prévio

Consumo excessivo de sal Mães de RN com mais de 4 Kg

Raça negra/cor preta História Abortos/Partos Prematuros

Medicamentos hipertensores Medicamentos diabetogênicos

Fonte: elaboração própria


13

Tabela 4 - Fatores de risco para doença cardiovascular

Baixo risco/intermediário Alto Risco

Tabagismo Acidente vascular cerebral (AVC) prévio

Hipertensão Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio

Obesidade Lesão Órgão Alvo (LOA)

Sedentarismo Ataque isquêmico transitório

Sexo Masculino Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)

Idade > 65 anos Nefropatia

História familiar de evento cardiovascular

prematuro:

Homens < 55 anos

Mulheres < 65 anos

Retinopatia

Aneurisma aorta abdominal

Estenose carótida sintomática

Diabetes Mellitus

Fonte: Caderno 37 Ministério da Saúde (BRASIL, 2013d).

Considerando a gravidade e a magnitude das DCNT e seus fatores de risco,

reforçamos a importância de as equipes das Unidades de Saúde desenvolverem

atividades de prevenção e promoção de saúde, trabalhando a integralidade da atenção

e a intersetorialidade, em relação aos determinantes e condicionantes da saúde.

Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação

14

2 Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação

Conceito

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e uma condição clínica multifatorial

caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥140 e/ou 90 mmHg.

Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou

estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco

(FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes mellitus

(DM). Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente

vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC),

doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.

A prevalência de HAS autorreferida em adultos segundo a Pesquisa Nacional de

Saúde de 2013 é 21,4%, enquanto, considerando as medidas de PA aferidas e uso de

medicação anti-hipertensiva, o percentual de adultos com PA maior ou igual que 140

por 90 mmHg chegou a 32,3%.

Etiologia da Hipertensão Arterial

Na maioria das vezes (95% a 97%) a causa da Hipertensão Arterial (HA) é

desconhecida e denominada idiopática ou primária. Nas situações restantes, em que

se pode identificar uma etiologia (3% a 5%), a HAS é conhecida como secundária.

Apesar de percentualmente essa prevalência secundária ser pouco expressiva, em

termos absolutos, esse valor é significativo. O tratamento da causa pode curar ou

melhorar o controle da pressão arterial (PA). Propomos investigar a etiologia da HAS,

sobretudo em pacientes que apresentam alguns indícios de causas secundárias, como

mostra a Tabela 5.


15

Tabela 5 - Principais causas da HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico

Achados clínicos Suspeita diagnóstica Estudos adicionais

Ronco, sonolência diurna, SM SAHOS

Questionário de Berlim, polissonografia

ou poligrafia residencial com 5 ou mais

episódios de apneia e/ou hipopneia por

hora de sono

HAR e/ou com hipopotassemia

(não obrigatória) e/ou com

nódulo adrenal

Hiperaldosteronismo

primário (hiperplasia ou

adenoma)

Determinações de aldosterona (>15

ng/dL) e atividade/concentração de

renina plasmática; cálculo da relação

aldosterona/renina >30. Testes

confirmatórios (furosemida e captopril).

Exames de imagem: TC com cortes finos

ou RNM

Edema, anorexia, fadiga,

creatinina e ureia elevadas,

alterações do sedimento

urinário

Doença renal

parenquimatosa

Exame de urina, cálculo do RFG-e, US

renal, pesquisa de albuminúria /

proteinúria

Sopro abdominal, EAP súbito,

alteração da função renal por

medicamentos que bloqueiam o

SRAA

Doença renovascular

US com Doppler renal e/ou renograma,

angiografia por

RNM ou TC, arteriografia renal

Pulsos em femorais ausentes

ou de amplitude diminuída, PA

diminuída em membros

inferiores, alterações na

radiografia de tórax

Coarctação de aorta Ecocardiograma e/ou angiografia de

tórax por TC

Ganho de peso, diminuição da

libido, fadiga, hirsutismo,

amenorreia, “fácies em lua

cheia”, “giba dorsal”, estrias

purpúreas, obesidade central,

hipopotassemia

Síndrome de Cushing

(hiperplasia, adenoma e

excesso de produção de

ACTH)

Cortisol salivar, cortisol urinário livre de

24h e teste de supressão: cortisol matinal

(8h) e 8h após administração de

dexametasona (1mg) às 24 h. RNM

HA paroxística com cefaleia,

sudorese e palpitações Feocromocitoma

Metanefrinas plasmáticas livres,

catecolaminas séricas e metanefrinas

urinárias. TC e RNM

Fadiga, ganho de peso, perda

de cabelo, HAD, fraqueza

muscular

Hipotireoidismo TSH e T4 livre

Intolerância ao calor, perda de

peso, palpitações, exoftalmia,

hipertermia, reflexos exaltados,

tremores, taquicardia

Hipertireoidismo TSH e T4 livre

Litíase urinária, osteoporose,

depressão, letargia, fraqueza ou

espasmos musculares, sede,

poliúria

Hiperparatireoidismo

(hiperplasia ou adenoma) Cálcio sérico e PTH

Cefaleia, fadiga, problemas

visuais, aumento de mãos, pés

e língua

Acromegalia IGF-1 e GH basal e durante teste de

tolerância oral à glicose

SAHOS: síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; HAR: hipertensão arterial resistente; HAD: hipertensão arterial diastólica; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; EAP: edema agudo de pulmão; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TC: tomografia computadorizada; ACTH: adrenocorticotropina; TSH: hormônio tireoestimulante; PTH: paratormônio; IGF-1: fator de crescimento insulina-símile tipo 1; GH: hormônio do crescimento. Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (MALACHIAS et al,2016).


16

Classificação da Pressão Arterial

Tabela 6 - Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medição no consultório a partir de

18 anos de idade

Efeito do Avental Branco (EAB) e Efeito de Mascaramento (EM)

A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório e fora dele é

denominada EAB ou EM, quando seus valores são, respectivamente, positivos ou

negativos. Com base em estudos de MRPA, diferenças iguais ou superiores a 15 mmHg

na PAS e/ou 9 mmHg na PAD indicam EAB significativa, enquanto diferenças iguais ou

inferiores a -1 mmHg na PAS e/ou PAD indicam EM significativa. Essa situação não

muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo e normotenso, permanecerá normotenso, e

se e hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode, contudo, alterar o estágio e/ou dar

a falsa impressão de necessidade de adequações no esquema terapêutico.

Hipertensão do Avental Branco (HAB) e Hipertensão Mascarada (HM)

Define-se HAB quando a PA é elevada no consultório, mas é normal fora dele, e

HM quando a PA é normal no consultório, mas é elevada fora dele. A prevalência é

variada, a HAB pode ser detectada em cerca de 15% a 19% dos indivíduos no

consultório, alcançando 30 a 40% naqueles com PA elevada no consultório. É mais

comum nos pacientes com estágio 1. A HM acomete cerca de 7% a 8%. É importante

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

PA ótima <120 e <80

PA normal 120-129 e/ou 80-84

Pré - hipertensão 130 - 139 e/ou 85 - 89

Hipertensão estágio 1 140 - 159 e/ou 90 - 99

Hipertensão estágio 2 160-179 e/ou 100 - 109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110

Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA. Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3. A hipertensão diastólica isolada, caracterizada pela PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (BARROSO et al, 2020).


17

realizar as medidas fora do consultório para identificar essas condições que também

aumentam o risco cardiovascular, além disso a HM está associada à dislipidemia, à

disglicemia, à LOA e aumenta o risco de desenvolver DM.

Tabela 7 - Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA ou

MRPA

Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Consultório ≥ 140 e/ou ≥ 90

MAPA

Vigília

Sono

24 horas

≥ 135

≥ 120

≥ 130

e/ou

e/ou

e/ou

≥ 85

≥ 70

≥ 80

MRPA ≥ 130 e/ou ≥ 80

PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (BARROSO et al, 2020).

Medida da pressão arterial

18

3 Medida da pressão arterial

Sendo a HAS uma condição habitualmente assintomática, recomenda-se, pelo

menos, a aferição da Pressão Arterial (PA) anualmente. Esta pode ser feita com

esfigmomanometros manuais, semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos

devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com

as orientações do INMETRO. A PA deve ser medida no braço, devendo-se utilizar

manguito adequado à sua circunferência conforme tabela abaixo.

Tabela 8 - Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro

A abordagem do antebraço deve ser considerada válida e pode ser usada em

contextos clínicos para medir a PA, quando a medição do braço for desafiadora na

obesidade grave (circunferência superior a 50 cm, em que não há manguito disponível).

Assim, o pulso auscultado deve ser o radial, embora haja restrições a tal prática

(Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2020).

Diante da simplicidade da medida realizada pela técnica oscilométrica, a

utilização de dispositivo automático de braço pode ser preferível ao auscultatório,

quando as duas técnicas estiverem disponíveis (Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Arterial, 2020).

A medida da PA deve ser realizada por profissionais da saúde devidamente

treinados e capacitados. O diagnóstico de HAS será feito pelo médico. Abaixo segue a

técnica de medida da PA recomendada pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Arterial (2020).

Circunferência do

braço (cm)

Denominação do

manguito

Largura do

manguito (cm)

Comprimento da

bolsa (cm)

≤ 6 Recém-nascido 3 6

6-15 Criança 5 15

16-21 Infantil 8 21

22-26 Adulto pequeno 10 24

27-34 Adulto 13 30

35-44 Adulto grande 16 38

45-52 Coxa 20 42

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (BARROSO et al, 2020).


19

Medida da PA no consultório

O paciente deve sentar-se confortavelmente em um ambiente silencioso por 5

minutos, antes de iniciar as medições da PA. Explique o procedimento ao indivíduo

e oriente a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser

esclarecidas antes ou depois do procedimento.

Certifique-se de que o paciente NÃO:

• Está com a bexiga cheia;

• Praticou exercícios físicos há, pelo menos, 60 minutos;

• Ingeriu bebidas alcoólicas, cafe ou alimentos;

• Fumou nos 30 minutos anteriores.

Três medidas de PA devem ser realizadas, com intervalo de 1 a 2 minutos; e medidas

adicionais somente se as duas primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. Registre

em prontuário a media das duas últimas leituras da PA, sem “arredondamentos” e o

braço em que a PA foi medida. Medidas adicionais podem ter que ser realizadas em

pacientes com valores instáveis da PA devido a arritmias.

O manguito deve ser posicionado ao nível do coração. A palma da mão deve estar

voltada para cima e as roupas não devem garrotear o braço. As costas e o antebraço

devem estar apoiados; as pernas, descruzadas; e os pés, apoiados no chão.

Meça a PA nos dois braços na primeira visita, para detectar possíveis diferenças

entre os braços. Use o braço com o maior valor como referência.

Para pesquisar hipotensão ortostática, meça inicialmente a PA (de preferência, em

posição supina, após o paciente estar nesta posição em repouso por 5 minutos; na

impossibilidade de o indivíduo ficar na posição supina, pode-se de forma alternativa,

embora não ideal, realizar a medida com o paciente sentado), e depois medir a PA 1

minuto e 3 minutos após a pessoa ficar em pé. As medições da PA em repouso e em

pé devem ser realizadas em todos os pacientes na primeira consulta e também

consideradas em visitas subsequentes em idosos, diabéticos, disautonômicos e

pessoas em uso de anti-hipertensivo.

Registre a frequência cardíaca. Para excluir arritmia, use palpação do pulso.

Informe o valor de PA obtido para o paciente.

Etapas para a medida da PA

1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;

2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (Tabela 8);


20

3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;

4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;

5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial;

6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do

estetoscópio sem compressão excessiva;

7. Inflar rapidamente ate ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela

palpação;

8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo);

9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após,

aumentar ligeiramente a velocidade de deflação;

10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);

11. Auscultar cerca de 0 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu

desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;

12. Se os batimentos persistirem ate o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos

sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero;

Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e periodicamente

calibrado.

Medição da PA fora do consultório

A PA fora do consultório pode ser obtida através da Medição Residencial da

Pressão Arterial (MRPA) ou da Monitorização Ambulatorial da PA de 24 horas (MAPA).

As principais vantagens da medição da PA fora do consultório são:

Maior número de medidas obtidas;

Refletem as atividades usuais dos examinandos;

Abolição ou sensível redução do efeito de avental branco;

Maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento.

A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante

24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante o período de

sono e vigília. Atualmente na rede municipal esse exame é solicitado pela atenção

especializada.

A MRPA fornece informações úteis e adicionais sobre os níveis da PA fora do

ambiente do consultório, em diferentes momentos. Diferentemente da Automedida da

Pressão Arterial (AMPA) onde o paciente não segue a nenhum protocolo


21

preestabelecido, fazendo medidas aleatoriamente, a MRPA segue um protocolo pré-

estabelecido, que pode ser acessado em:

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/hipertensao-e-diabetes

Tabela 9 - Indicações clínicas para medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico

Indicações clínicas para MAPA ou MRPA

Suspeita de Hipertensão do Avental Branco

HA estágio 1 no consultório

PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos sem lesão em órgão

alvo (LOA) e com baixo risco cardiovascular (CV)

Suspeita de Hipertensão Mascarada

Pré-hipertensão no consultório

PA normal no consultório em indivíduos assintomáticos com LOA ou alto

risco CV

Confirmação de hipertensão resistente

Grande variação de PA no consultório

Indivíduos com resposta exacerbada da PA ao exercício

Avaliação de sintomas sugestivos de hipotensão durante o tratamento

Avaliação do controle da HA, especialmente em pacientes de alto risco CV

Indicações específicas para MAPA

Investigação de hipotensão postural e pós-prandial em pacientes tratados e não

tratados

Avaliação do descenso vigília/sono e durante o sono

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial ( BARROSO et al, 2020).


Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica

22

4 Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) apresenta alta morbidade, com perda

importante da qualidade de vida, o que reforça importância do diagnóstico precoce. O

diagnóstico não requer tecnologia sofisticada e a doença pode ser tratada/controlada

com mudança de estilo de vida (MEV) e com medicamentos. O diagnóstico precoce e o

acompanhamento efetivo dos casos reduzem as complicações cardiovasculares.

Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à uma unidade de saúde

para consultas, atividades educativas, procedimentos e outros, e não tiver registro no

prontuário de ao menos uma verificação de pressão arterial (PA) no último ano, deverá

tê-la verificada e registrada no prontuário. O paciente que chega à unidade com queixas

deve ser acolhido conforme Protocolo Municipal de Acolhimento da Demanda

Espontânea na Atenção Básica

<https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/protocolos>. Além disso, estratégias

de busca ativa devem ser incentivadas especialmente nas populações mais vulneráveis.

Recomenda-se que o diagnóstico de HAS seja baseado em medições repetidas

da PA em mais de uma consulta, exceto quando é HAS estágio 3 e especialmente em

pacientes de alto risco. Em cada consulta, três medidas da PA devem ser realizadas,

com 1 a 2 minutos de intervalo, e medidas adicionais devem ser realizadas se as duas

primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. A PA do paciente é a média das duas últimas

leituras da PA.

A equipe multiprofissional deve ser capacitada e treinada para verificar a medida

da PA. A medida da PA fora do consultório deve ser considerada para confirmar o

diagnóstico de HAS, identificar o tipo de HAS e detectar episódios de hipotensão.

Medição residencial da pressão arterial (MRPA) ou Monitorização Ambulatorial da PA

podem ser considerada dependendo da indicação, disponibilidade e facilidade de uso

(ver capítulo 3).

Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica

23

Figura 8: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico da HAS em adultos ≥ 18 anos

Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação

24

5 Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação

O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da

falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus

efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia com distúrbios do metabolismo dos

carboidratos, lipídeos e proteínas. As complicações crônicas (cardiovasculares,

neurológicas, renais, oftalmológicas e o pé diabético) ocorrem principalmente nos casos

não controlados e de longa duração.

Classificação etiológica do diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

Resulta da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência à cetose.

Está associado com tipos específicos de HLA (DR3 e DR4). Ocorre em 5 a 10% dos

diabéticos e predominantemente em crianças e jovens, mas também pode ser

observado menos frequentemente em adultos (início tardio do tipo 1 em adultos). Os

pacientes necessitam de tratamento com insulina exógena diariamente, a partir do

diagnóstico.

Subdivide-se em:

diabetes mellitus tipo 1A, confirmada pela presença laboratorial de um ou

mais autoanticorpos;

diabetes mellitus tipo 1B, ou idiopático, caracterizada pela ausência de

autoanticorpos detectáveis na circulação.

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Representa 90-95% dos casos de DM e caracteriza-se principalmente por

defeitos na ação insulínica (resistência insulínica), defeitos na secreção pancreática de

insulina (deficiência insulínica relativa) e defeitos na regulação da produção hepática de

glicose (resistência insulínica no fígado). Na sua história natural, apresenta-se desde

resistência insulínica predominante associada a uma relativa deficiência insulínica até a

um defeito secretório predominante associado a uma resistência insulínica.

Ocorre em qualquer idade, mais frequentemente no adulto após os 40 anos,

causada por uma interação de fatores genéticos e ambientais (sedentarismo,

obesidade, envelhecimento). Atualmente, tem-se observado uma diminuição na idade


25

de início, não sendo raros os casos de adolescentes com diabetes tipo 2,

frequentemente com excesso de peso, com manifestações de resistência insulínica

(Acantose nigricans e ovários policísticos, por exemplo) e história familiar de diabetes.

É de início insidioso, podendo permanecer assintomático por longos períodos.

Na maioria dos casos os pacientes são obesos e a história familiar positiva é frequente.

Resistente a cetose, podendo necessitar de insulina para controle da hiperglicemia ao

longo do tratamento.

Diabetes gestacional

É a diminuição da tolerância à glicose, diagnosticada pela primeira vez durante

a gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de diabetes

mellitus e tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez.

Entretanto, aquelas pacientes de alto risco para DM e que na primeira consulta

de pré-natal, no 1º trimestre de gestação, preenchem os critérios diagnósticos de

diabetes fora da gestação, serão classificadas como DM2 prévio a gestação ou também

chamado de Diabetes Mellitus Franco diagnosticado na gestação.

Para mais informações sobre o DM gestacional consultar o Protocolo da Saúde

da Mulher:

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/programa-saude-da-mulher

Outros tipos específicos

Defeitos genéticos da função da célula beta

Defeitos genéticos da ação da insulina

Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, etc.)

Endocrinopatias

Induzido por medicações ou agentes químicos

Infecções

Formas incomuns de diabetes autoimune

Outras síndromes genéticas associadas com diabetes

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/programa-saude-da-mulher


26

Tabela 10 - Diferenças entre o diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.

Tipo 1 Tipo 2

Idade de aparecimento mais

frequente Crianças e jovens Mais de 40 anos

Excesso de peso Raro Comum

Níveis de insulina Baixo Normal ou Alto

Viroses desencadeantes Frequente Raro

Anticorpos anticélulas beta

pancreáticas Frequente Incomum

Hereditariedade Incomum Frequente

Tendência à Cetose Frequente Rara

Necessidade de insulina Sempre Ao redor 30%

Resistência periférica à insulina Incomum Frequente

Fonte: adaptado SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.

Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus

27

6 Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus

No DM2, o início é insidioso e muitas vezes a pessoa não apresenta sintomas,

porém as alterações fisiopatológicas precedem em muitos anos o diagnóstico da

doença. Frequentemente, a suspeita é feita pela presença de uma complicação tardia.

Os elementos clínicos que levantam a suspeita de DM incluem: fraqueza, letargia,

astenia, boca seca, visão turva, emagrecimento rápido, sinais e sintomas relacionados

a complicações do diabetes (proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações

crônicas nos pés, impotência sexual, infecções urinárias e vulvovaginite de repetição).

Os sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e

emagrecimento), embora presentes no DM2, são mais agudos no DM1, podendo

progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica, especialmente na presença

de estresse agudo.

Os critérios atualmente aceitos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2019)

podem ser vistos na tabela 11. Positividade em qualquer um dos parâmetros confirma

pré-diabetes, situação que, se não controlados os fatores de risco modificáveis,

frequentemente evolui para DM.

Para confirmação do diagnóstico de DM, os testes devem ser repetidos, exceto

na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia. A positividade em qualquer um dos

testes confirma DM.

O exame de Hemoglobina glicada (HbA1c) sofre interferência de algumas

situações, como anemia, hemoglobinopatias e uremia. Além disso, para diagnóstico de

DM, o exame deve ser realizado por método certificado pelo National Glycohemoglobin

Stardandization Program.

Certas situações como, trauma físico ou emocional, medicamentos, infecções,

podem alterar o metabolismo de carboidratos. O indivíduo deve manter-se em repouso

e não fumar durante o teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Nas crianças o TOTG

é necessário apenas esporadicamente e a dose recomendada é de 1,75g de glicose/kg

de peso até no máximo de 75g. Os critérios diagnósticos são os mesmos que para

adultos não gestantes.


28

Tabela 11 - Critérios para diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e seus estágios pré-clínicos.

Categoria

Glicemia em

jejum1

(mg/dl)

Glicemia 2h após

75g de glicose

(mg/dl)

Glicemia

ao acaso2

HbA1c

(%)

Normoglicemia < 100 < 140 - < 5,7

Pré - diabetes ≥ 100 e < 1263 ≥ 140 a < 2004 - ≥ 5,7 e < 6,5

Diabetes

mellitus5 ≥ 126 ≥ 200

≥ 200 com

sintomas

clássicos

≥ 6,5

Rastreamento do diabetes mellitus

Segundo a International Diabetes Federation (2020), há cerca de 41,9% das

pessoas com diabetes ainda não diagnosticas, sendo assim o rastreamento do DM nas

pessoas com fatores de risco torna-se fundamental. Além disso, algumas ações podem

prevenir o DM e suas complicações. Essas ações podem ter como alvo rastrear quem

tem alto risco para desenvolver a doença e assim iniciar cuidados preventivos e as

mudanças de estilo de vida (prevenção primária); além de rastrear quem já tem

diabetes, mas ainda não recebeu o diagnóstico a fim de oferecer o tratamento precoce

(prevenção secundária). O público-alvo preconizado para rastreamento do DM está

apresentado na tabela 12.

A consulta de rastreamento tambem pode ser realizada pelo Enfermeiro com o

objetivo de conhecer a história pregressa, avaliar as condições de saúde, solicitar os

exames laboratoriais necessários e intervir nos fatores de risco. Em um segundo

momento, deve-se proceder o encaminhando ao medico para os casos suspeitos que

necessitem de confirmação, conforme fluxograma de rastreamento e diagnóstico do

DM2.

1O Jejum é definido como falta de ingestão calórica por no mínimo 8h; 2Glicemia ao acaso é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem considerar o intervalo desde a última refeição; 3Categoria também conhecida como Glicemia de Jejum Alterada; 4Categoria também conhecida como Intolerância Oral à Glicose; 5Para confirmação do diagnóstico de DM, os testes devem ser repetidos, exceto na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia. A positividade em qualquer um dos testes confirma DM. Fonte: adaptado SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.


29

Tabela 12 - Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos

1. O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso ou

obesidade (IMC ≥ 25 Kg/m²) e que tenham um ou mais dos seguintes fatores de risco:

História familiar de DM (parente de primeiro grau);

História de doença cardiovascular;

Hipertensão arterial (≥140/90mmHg ou terapia anti-hipertensiva);

Dislipidemia: triglicérides >250mg/dl ou HDL-C <35mg/dl;

Síndrome de ovários policísticos;

Inatividade física;

Outras condições clínicas associadas a resistência insulínica (Exemplo: obesidade

severa e Acantose nigricans).

2. Pacientes com pré-diabetes devem ser testados anualmente.

3. Mulheres com histórico de diabetes mellitus gestacional devem ser testadas ao

longo da vida ao menos a cada três anos.

3. Na ausência dos critérios acima, o rastreamento deve ser iniciado a partir dos 45

anos de idade.

4. Se os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada três anos,

considerando maior frequência dependendo dos fatores de risco iniciais.

Fonte: adaptado de AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2019.


30

Figura 9: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus Tipo 2 (DM2)

Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos

31

7 Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos

A Síndrome Metabólica (SM) é definida como uma entidade separada com base

nos fatores de risco para doenças cardiovasculares e para o DM2. Deve ser reconhecida

antes do desenvolvimento de um diabetes franco, de forma a ser feita uma prevenção

primária com modificações no estilo de vida e tratamento medicamentoso especifico

para cada um dos componentes da síndrome. Segundo o Programa Nacional de

Educação em Colesterol - EUA (NCEP-ATPIII), de 2001 e revisado em 2005, a SM

representa a combinação de pelo menos três componentes dos apresentados na tabela

13. Pela sua simplicidade e praticidade é a definição recomendada pela I Diretriz

Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.

Tabela 13 - Componentes da síndrome metabólica segundo NCEP-ATPIII

Critérios Definição

Obesidade abdominal por meio da circunferência

abdominal

Homens

Mulheres

>102 cm

>88cm

HDL- colesterol

Homens

Mulheres

< 40 mg/dl

< 50 mg/dl

Triglicerídeos (ou tratamento para hipertrigliceridemia) ≥ 150 mg/dl

PA (ou tratamento para hipertensão arterial)

≥130/85 mmHg

Glicemia de jejum (ou tratamento para DM) ≥ 100 mg/dl

Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), o diagnóstico da SM

inclui a presença de obesidade abdominal como condição essencial e dois ou mais dos

critérios acima. A IDF adotou critérios diferenciados para a circunferência abdominal

respeitando as diferentes etnias, como mostra a tabela a seguir.

PA: Pressão Arterial; DM: Diabetes Mellitus. Fonte: EXPERT PANEL ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD CHOLESTEROL IN ADULTS, 2001

Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos

32

Tabela 14 - Critério Obesidade abdominal, segundo a IDF

Homens

Brancos de origem europeia e negros ≥ 94 cm

Sul-asiáticos, ameríndios e chineses ≥ 90 cm

Japoneses ≥ 85 cm

Mulheres

Brancas de origem europeia, negras

sul-asiáticas, ameríndias e chinesas

≥ 80 cm

Japonesas ≥ 90 cm

Embora seja uma técnica simples e com evidências robustas relacionadas ao

risco de morte e de comorbidades, a medida da circunferência abdominal nem

sempre é realizada na prática clínica. Ressaltamos a importância de se incorporar a

medida da circunferência abdominal na rotina, devendo ser considerada como um “sinal

vital”.

Atentando-se para a privacidade do paciente, a medida é obtida com uso de fita

métrica (disponível no almoxarifado da saúde), mensurando-se a região localizada no

ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca com o indivíduo em expiração. Na

impossibilidade de se identificar essa região, a medida é feita a 2 cm acima da cicatriz

umbilical (PCDT Sobrepeso e obesidade em adultos, 2020). Deve anotar

adequadamente o valor obtido no campo indicado no prontuário de saúde do paciente.

O POP da medida da circunferência abdominal está disponível em:

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/divisao-enfermagem

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/divisao-enfermagem

Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia

conforme risco cardiovascular

33

8 Estratificação de risco cardiovascular - orientações para seguimento e

tratamento da dislipidemia conforme risco cardiovascular

A Estratificação do Risco Cardiovascular (RVC) é fundamental para o

planejamento de ações nas unidades de saúde. Ele considera o risco/vulnerabilidade, o

risco de um paciente apresentar um evento cardiovascular, considera as pessoas com

necessidades maiores, possibilitando a organização das ações individuais e coletivas

que a equipe de saúde pode oferecer.

Há diferentes modelos validados para classificação do RCV, neste protocolo

apresentamos a Estratificação de Risco Cardiovascular lançada pela “Atualização da

Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017” e “Diretriz

Brasileira de Prevenção de Doença Cardiovascular em Paciente com Diabetes – 2017”.

A versão 2020 da calculadora está disponível no link abaixo:

<http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2020/index.html>

A calculadora também está disponível como aplicativo de celular, tornando o seu

uso prático e rápido.

Figura 10 - App calculadora de RCV.

Fonte: App Store

http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2020/index.html



34

Estratificação de Risco Cardiovascular

Pessoas com:

Doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica) com ou sem eventos clínicos; ou

Obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial.

Risco Muito Alto

Pessoas com:

Aterosclerose subclínica (ultrassonografia de carótidas com presença de placa; Índice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,9; escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 10 ou a presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias; ou

Aneurisma de aorta abdominal; ou

Doença renal Crônica (TFG <60ml/min); ou

LDL-c c ≥ 190 mg/d; ou

Presença de DM1 ou DM2, e presença de Estratificadores de Risco (ER)

ER:

Idade >49 anos no homem e >56 anos na mulher;

Tempo de diagnóstico do diabetes >10 anos;

História familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura (<55 anos para homens e <65 anos para mulheres);

Tabagismo;

HAS;

Síndrome metabólica:

Albuminúria >30 mg/g de creatinina;

TFG <60 mL/min;

Retinopatia diabética;

Neuropatia autonômica cardiovascular.

Risco Alto

Risco baixo Homens <40 anos ou mulheres <50 anos, ambos sem DM; ou

Homens com DM e idade <38 ou mulheres com DM e idade <46.

Risco

Intermediário

Homens acima de 40 anos ou mulheres acima de 50 anos; ou

Homens com DM e idade entre 38-49 ou mulheres com DM e

idade entre 46-56.

(Não apresentam nenhum critério de estratificação citado

anteriormente, sendo considerados apenas pela idade)

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a; Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose (FALUDI et al, 2017)



35

Organização do cuidado a partir do risco cardiovascular

Tabela 15 - Ações de saúde e periodicidade conforme estratificação do RCV

Categoria Ações de Saúde Periodicidade

Risco Baixo e

Intermediário

Atenção Individual/ Atividade em

Grupo (consultas sequenciais,

multiprofissional e/ou atividades

coletivas).

Conforme necessidade,

mas no mínimo a cada 6

meses.

Risco Alto Atenção individual (consultas

sequenciais, multiprofissional)



meses.

Risco Muito Alto Atenção individual (consultas

sequenciais, multiprofissional)



meses.

Os atendimentos individuais com enfermeiro e médico deverão ser

preferencialmente intercalados de acordo com a periodicidade sugerida acima. No início

do tratamento ou até atingir as metas pode haver necessidade de intervalos menores

entre as consultas.

A equipe de saúde poderá planejar a oferta e a periodicidade das ações a partir

da demanda populacional existente no território e a disponibilidade de profissionais na

unidade. Sendo assim, havendo outros profissionais disponíveis como farmacêuticos,

nutricionistas, psicólogos e outros, esses deverão estar inseridos no acompanhamento

interprofissional. A consulta com farmacêutico é indispensável especialmente nos casos

em que o paciente realiza o automonitoramento da glicemia capilar. Recomenda-se

também no mínimo uma avaliação anual com o dentista ou mais frequente de acordo

com o plano odontológico estabelecido.

Além da estratificação do risco cardiovascular, a Capacidade para Autocuidado

é um aspecto importante que deve ser considerado no planejamento das ações de

saúde. Assim sendo, diante do contexto em que a pessoa com condição crônica está

inserida pode haver necessidade de outras ações como visita domiciliar e projeto

terapêutico singular, além de um intervalo menor entre as consultas.

Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica, n.37, Ministério da Saúde, BRASIL, 2013d.



36

Tratamento da dislipidemia conforme risco cardiovascular no paciente com DM

(equipe médica)

Figura 11: Tratamento da dislipidemia conforme o risco cardiovascular

Fonte: Posicionamento oficial SBD nº2/2017 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2017a)



37

Tabela 16 - Conduta recomendada em relação ao uso de estatina, de acordo com o risco

cardiovascular do paciente com diabetes mellitus

Tabela 17 - Metas terapêuticas para tratamento da dislipidemia de acordo com o risco

cardiovascular

Metas Tratamento com

estatina Sem estatina Com estatina

Categoria de

risco % de redução LDL-c (mg/dl)

Não HDL-c

(mg/dl)

Baixo 30 a 50% <100 <130 Opcional

Intermediário 30 a 50% <100 <130 Recomendado

Alto >50% <70 <100

Altamente

recomendado

Muito Alto >50% <50 <80 Mandatório

Metas

Sem estatina Com estatina

Risco % de redução LDL-c (mg/dl) Não HDL-c (mg/dl)

Baixo >30% <130 <160

Intermediário 30 a 50% <100 <130

Alto >50% <70 <100

Muito Alto >50% <50 <80

*Em pacientes com LDL-c >160mg/dl, estatinas são recomendadas em todas as categorias de risco.

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.

Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, FALUDI et al, 2017.

Tratamento medicamentoso

38

9 Tratamento medicamentoso

Hipertensão arterial sistêmica

Figura 12: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica

DIU: diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores. Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, BARROSO et al, 2020.


39

Diabetes mellitus tipo 2

Primeiro retorno após 1 a 3 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do

paciente: individualização do tratamento.

Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e

pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <

160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de HbA1c.

Figura 14: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C

Figura 13: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual

Sulfonilureias

Gliclazida ou Glibenclamida

Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do

paciente: individualização do tratamento.

Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e

pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <

160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.


40

A dapagliflozina é um medicamento da classe dos Inibidores do cotransportador

sódio-glicose (SGLT2). Essa classe atua diminuindo a reabsorção renal de glicose,

consequentemente aumentando a excreção urinária, favorecendo a diminuição da

glicemia. Recomenda-se iniciar o tratamento com a dapagliflozina na dose de 10 mg

uma vez ao dia e não é indicada para pacientes com TFG < 45 mL/min/1,73m2 e para

pacientes com câncer de bexiga ativo. Para doentes com função hepática gravemente

reduzida, recomenda-se uma dose inicial de 5 mg.

Segundo o relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no

Sistema Único de Saúde – CONITEC (2020), o medicamento está recomendado no SUS

para pacientes com DM2, com idade ≥65 anos e doença cardiovascular

estabelecida* que não conseguiram controle adequado em tratamento otimizado com

metformina e sulfonilureia. Esse protocolo já considera o uso desse medicamento, que

em breve estará disponível para a rede, provavelmente por meio da Componente

especializado da assistência farmacêutica (Alto custo).

Se em um mês não atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial <

100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável

até 180mg/dl), iniciar insulinização com insulina basal ou pré-mistura.

Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial

<100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável

até 180mg/dl).

Sempre que possível utilizar métodos informatizados de avaliação de dados de glicemia para

a geração do perfil glicêmico, cálculo de glicemia média e variabilidade glicêmica utilizando

a automonitorização da glicemia.

Fonte: adaptado de Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 01/2019. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019b.

Figura 15: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia

* Doença cardiovascular estabelecida:

Infarto agudo do miocárdio; Revascularização do miocárdio, Angioplastia das coronárias;

Angina estável ou instável; AVC isquêmico; Ataque isquêmico transitório; Insuficiência

cardíaca com FEVE <40%.

IMPORTANTE! Recentemente, através da Portaria nº 16, de 29 de abril de

2020, o Ministério da Saúde incorporou a dapagliflozina para o

tratamento do diabetes mellitus tipo 2.


41

Figura 16: Fluxograma de tratamento do DM2


42

Insulinização do paciente

Sugere-se iniciar o uso de insulina NPH com dose noturna, ao deitar (bedtime),

com dose inicial de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg, devendo-se avaliar a cada três

dias e ajustar em 2U a 4U até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum.

Realizar glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da dose. Se a glicemia em

jejum estiver ≥ 130 mg/dL, aumenta-se 2U até atingir a meta glicêmica; se a glicemia

estiver ≤ 70 mg/dL, diminui-se 4U ou 10% (o que implicar em maior redução da dose).

Para o DM2, a dose total de insulina geralmente varia em torno de 0,5 a 1,5

unidades/kg/dia, dependendo do grau de resistência à insulina e, particularmente, do

grau de obesidade. A associação de insulina regular à insulina NPH é indicada para

pacientes que não alcançaram o controle glicêmico adequado com uma ou duas

aplicações de insulina NPH (idealmente após controle da glicemia de jejum). Seu uso é

especialmente recomendado para pacientes que necessitam de uma ou mais doses de

insulina prandial (junto às refeições) por dia.

Quanto às doses de insulina prandial, pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de

insulina regular antes da principal refeição (geralmente almoço), ajustando

posteriormente conforme valores de glicemias pós-prandiais. As doses de insulina

prandiais devem ser feitas cerca de 30 minutos antes do início da refeição, para que o

início da ação da insulina regular coincida com o início da absorção intestinal e aumento

da glicemia.

Novos medicamentos disponibilizados no SUS

O Ministério da saúde tem incorporado por meio dos protocolos clínicos e diretrizes

terapêuticas novos medicamentos. Ressaltamos que essas políticas são ações recém

pactuadas, inovadoras, que vem sendo modificadas pelo Ministério da Saúde em razão da

adequação da demanda ao quantitativo adquirido. Sendo assim, os profissionais devem

ficar atentos aos comunicados oficiais e novas portarias que surgirem após a publicação

deste protocolo.


43

Figura 17 - Fluxograma de Insulinização.

Fonte: PCDT Diabetes mellitus tipo 2, BRASIL, 2020c.

Pré – diabetes

Segundo o posicionamento oficial da SBD 01/2019, o DM2 pode ser prevenido ou,

pelo menos, retardado, por meio de intervenção em pessoas com alto risco para o

diabetes nos indivíduos com pré-diabetes. Neste sentido, pode-se destacar as

mudanças no estilo de vida com modificação dos hábitos alimentares, perda ponderal


44

(redução e manutenção de menos 7% do peso inicial), caso apresentem sobrepeso ou

obesidade, bem como aumento da atividade física, por exemplo, caminhadas, pelo

menos 150 minutos por semana.

Além das medidas de estilo de vida, o uso da metformina (indicação prioritária,

sobretudo em pessoas com obesidade) pode ser considerada, desde que o paciente

não apresente contraindicações (atenção para função renal).

Especificidades do DM1

Em relação ao paciente com DM1, o Ministério da Saúde, por meio da

PORTARIA CONJUNTA Nº 17, DE 12 DE NOVEMBRO DE 2019 aprovou o Protocolo

Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 1, que inclui o análogo de

insulina de ação rápida e de ação prolongada para tratamento do DM1 no SUS.

O protocolo completo DM1 pode ser acessado pelo link:

<http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Publicacoes_MS/PCDT_DiabetesMellitu

s_TipoI_ISBN_19-08-2020.pdf>

Para o uso de análogo de insulina de ação rápida, os pacientes deverão

apresentar, além dos critérios de inclusão de DM1, todas as condições descritas em

laudo médico:

Uso prévio de insulina NPH e insulina Regular por pelo menos três meses;

Apresentação, nos últimos seis meses, de pelo menos um dos critérios abaixo, após

terem sido excluídos fatores causais para as hipoglicemias (redução de alimentação

sem redução da dose de insulina, exercício físico sem redução da dose de insulina,

revisão dos locais de aplicação de insulina, uso de doses excessivas de insulina,

uso excessivo de álcool):

Hipoglicemia grave (definida pela necessidade de atendimento emergencial ou

de auxílio de um terceiro para sua resolução) comprovada mediante relatório de

atendimento emergencial, registros em softwares, tabelas ou glicosímetros,

quando disponíveis;

Hipoglicemias não graves repetidas (definida como dois episódios ou mais por

semana) caracterizadas por glicemia capilar < 54mg/dL com ou sem sintomas

ou < 70mg/dL acompanhado de sintomas (tremores, sudorese fria, palpitações

e sensação de desmaio);

Hipoglicemias noturnas repetidas (definidas como mais de um episódio por

semana); ou

http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Publicacoes_MS/PCDT_DiabetesMellitus_TipoI_ISBN_19-08-2020.pdf

http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Publicacoes_MS/PCDT_DiabetesMellitus_TipoI_ISBN_19-08-2020.pdf


45

Mau controle persistente, comprovado pela análise laboratorial dos últimos doze

meses de acordo com os critérios da HbA1c.

O análogo de insulina de ação rápida está disponível pelo componente

especializado da assistência farmacêutica (farmácia de alto custo) para mais

informações acesse:

http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-

farmaceutica/medicamentos-dos-componentes-da-assistencia-farmaceutica/links-do-

componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-

medicamento/insulina-analoga-de-acao-rapida

Para o análogo de ação prolongada, o PCDT DM1 aprovou o seu uso no SUS e

estabeleceu os critérios de inclusão. Aguardamos as orientações quanto ao formato de

dispensação.

Além do análogo de insulina, o Ministério da saúde disponibilizou canetas de

insulina NPH e de insulina Regular para pacientes com DM1 na faixa etária menor ou

igual a 15 anos e pacientes com Diabetes Mellitus 1 na faixa etária maior ou igual a 60

anos. As canetas são dispensadas nas farmácias da rede básica.

Para mais informações sobre o DM1 e o PCDT acesse gratuitamente o curso EAD

desenvolvido com a participação de profissionais do Programa DCNT, disponível em:

https://ead.ipads.org.br/

http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-farmaceutica/medicamentos-dos-componentes-da-assistencia-farmaceutica/links-do-componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-medicamento/insulina-analoga-de-acao-rapida






46

ATENÇÃO!

A insulina é um medicamento potencialmente perigoso,

sendo assim é necessário atentar-se para práticas

seguras durante a prescrição e orientação do paciente,

por exemplo:

Não utilizar abreviaturas como “UI”, utilizar

“unidades”, “R” utilizar regular;

Não colocar o “0” depois da vírgula, por exemplo,

uma prescrição de “5,0 unidades” pode ser

facilmente confundida como “50 unidades”;

Não colocar sinal de “+”, por exemplo “15 UI de

manhã +6 UI à noite” pode ser interpretada

como “46 unidades à noite”. Utilizar “mais” ou

“e”;

Sempre utilizar a prescrição informatizada;

Não adotar a expressão “tomar insulina” utilizar

“injetar/aplicar insulina”;

Não demonstrar/simular a aplicação em locais

inadequados ou por cima das roupas;

A educação do paciente quanto a técnica de

aplicação de insulina deve ser constante e

periódica tanto para a aplicação com seringa

como com caneta.


47

Relação municipal de medicamentos para Hipertensão e Diabetes

Insulinas

Insulina humana NPH 100 U/ml

Insulina humana Regular (R) 100U/ml

Antidiabéticos orais:

Sulfonilureia:

Glibenclamida 5 mg

Gliclazida 30 mg MR e Gliclazida 60mg MR

Biguanida:

Metformina 850 mg

Emolientes e protetores

Hidratante ureia 10% pote 200g

Anti-hipertensivos

Diuréticos tiazídicos:

Hidroclorotiazida 25 mg

Diuréticos de alça:

Furosemida 40 mg

Furosemida 10mg/ml ampola 2ml (uso interno da unidade)

Diuréticos poupadores de potássio:

Espironolactona 25mg e Espironolactona100 mg

Betabloqueadores:

Propranolol 40 mg

Metoprolol 1mg/ml ampola 5ml (uso interno da unidade)

Carvedilol 6,25mg e 12,5mg

Atenolol 50mg

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):

Enalapril 20 mg


48

Captopril 25 mg (uso exclusivo nas urgências)

Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA):

Losartan 50mg

Bloquedor de canal de cálcio:

Anlodipino 5 mg

Bloqueadores adrenérgicos centrais:

Metildopa 500 mg

Clonidina 0,15 mg

Vasodilatadores diretos (uso exclusivo em urgências)

Hidralazina cloridrato 20 mg ampola 1 mL

Nitroprussiato de sódio 25 mg/mL ampola 2 mL

Hipolipemiantes / Antiagregante Plaquetário

Sinvastatina (20 mg)

Ácido acetilsalicílico (100 mg)

Outros medicamentos são fornecidos pelo Componente Especializado da

Assistência Farmacêutica (alto custo). Para mais informações, acessar:

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/divisao-de-farmacia-e-apoio-

diagnostico

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/divisao-de-farmacia-e-apoio-diagnostico

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/divisao-de-farmacia-e-apoio-diagnostico


49

Tabela 18 - Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP

1ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial sem comorbidades

Classe

(Mecanismo ação)

e

Nome químico

Apresenta-

ção

(mg)

Dose mínima

e máxima.

Tomadas

diárias

Vantagens Desvantagens e efeitos

adversos

Diurético tiazídico:

Hidroclorotiazida

25 12,5 – 25 mg

1x/dia

Custo,

uma tomada

diária,

reduzem PA e

morbimortali-

dade cardio-

vascular (CV)

Hiponatremia,

hipopotassemia,

hipomagnesemia,

hipercalcemia,

hiperuricemia, alteração

na concentração dos

lipídios plasmáticos,

intolerância à glicose e

disfunção erétil.

IECA – Inibidor da

Enzima conversora

de Angiotensina:

Enalapril

10 5-40 mg

1 - 2x/dia

Eficácia,

proteção renal

no diabetes,

redução

morbimortali-

dade CV

Tontura, vertigem,

astenia, cefaleia,

hiperpotassemia, tosse,

alteração na função

renal, náusea, diarreia,

angioedema

Captopril 25 25 -150 mg

2-3x /dia

Mais utilizado

em casos de

insuficiência

cardíaca

Hipotensão, taquicardia,

palpitação, exantema,

angioedema

BRA – Bloqueador

do Receptor de

Angiotensina 1:

Losartana

potássica

50

25-100 mg

1-2x /dia

Indicado nas

populações de

alto risco CV,

reduz morbi -

mortalidade

DCV e renal

Infecções das vias

aéreas superiores

(IVAS), sintomas

dermatológicos

diversos, dispépticos,

psiquiátricos e

musculares; diarreia,

disfunção erétil,

angioedema.

BCC- Bloqueador do

canal de cálcio di-

hidropiridínico:

Besilato de

Anlodipino

5 2,5 – 10 mg

1x/dia

Mínima

interferência

na frequência

e função

sistólica

Edema periférico,

cefaleia, palpitação,

fadiga, tontura,

exantema, rubor facial,

disfunção erétil


50

2ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial ou na presença de indicação específica

Classe

(Mecanismo ação)

e

Nome químico

Apresenta-

ção

(mg)

Dose mínima

e máxima

(mg) e

Tomadas

diárias

Vantagens Desvantagens e

efeitos adversos

Betabloqueador

(BB):

Atenolol (também

na farmácia popular)

50 e 100 25 a 100 mg

1x/dia

Diminuição inicial do

debito cardíaco e da

secreção de renina.

Fadiga, tontura,

depressão

Cloridrato de

Propranolol

40 40 – 320 mg

2 - 3x/dia

Útil no tremor

essencial, síndromes

hipercineticas,

cefaleia vascular e

hipertensão portal.

Fadiga, disfunção

sexual

Carvedilol 6,25 e 12,5 Reservado para

insuficiência cardíaca

(IC).

Hipotensão, fadiga,


bradiarritmia,

náusea, astenia

Diurético antagonista

da aldosterona:

Espironolactona

25 e 100 25-100 mg

1x/dia

Poupador de

potássio

Ginecomastia,

irregularidade

menstrual,

hiperpotassemia,

hiponatermia,


hemorragia gástrica

Diurético de alça:

Furosemida

40 - Indicado na

insuficiência renal e

cardíaca

Hipopotassemia,

hipomagnesemia,hi

peruricemia

Bloqueador

adrenérgico central:

Clonidina

0,150 0,150 a 0,600

mg

1-3x/dia

Síndrome das pernas

inquietas,

menopausa, diarreia

diabetica, cirrose

alcoólica.

Sonolência,

hipotensão postural

Alfametildopa 500 500 a 1500

mg

2-3 x/dia

Reservado para

gestantes e HAS

difícil controle

Disfunção sexual,

hipotensão postural


51

Tabela 19 - Medicamentos antidiabéticos orais padronizados SMS-RP

Classe,

Nome químico e

Mecanismo de

ação

Redução

glicemia

de jejum e

HbA1c

Vantagens Desvantagens Contraindicação

Sulfonilureia

Glibenclamida

Gliclazida

Aumento da

secreção de

insulina

60 a 70

mg/dl

e 1,5 a 2%

Experiência extensa

com as drogas,

redução do risco de

complicações

microvasculares,

potência.

Gliclazida pode ser

usada com TFG < 30

ml /min/1,73m²) ou

creatinina até 2,0

mg/dl

Risco de

hipoglicemia,

ganho ponderal

Gravidez,

insuficiência

hepática,

insuficiência renal

Biguanida

Metformina

Metformina XR

Redução da

produção

hepática de

glicose e com

menor ação

sensibilizadora

de insulina

60 a 70

mg/dl e 1,5

a 2%

Experiência extensa

com as drogas,

potência, diminuição

de eventos

cardiovasculares,

prevenção DM2,

melhora perfil lipídico

(triglicérides),

diminuição peso

Desconforto

abdominal, diarreia,

náusea,

apresentação

liberação

prolongada (XR),

menos efeitos

colaterais e

disponível farmácia

popular deficiência

vitamina B12, risco

de acidose lática

Gravidez,

insuficiência renal

(TFG < 30 ml

/min/1,73m²) ou

creatinina maior

que 1,5 mg/dl,

insuficiências

hepática, cardíaca

e pulmonar,

acidose grave

Tabela 20 - Farmacocinética dos Antidiabéticos orais

Nome químico Dose

mínima (mg)

Dose Máxima

(mg)

Tomadas

diárias

Apresentação

(mg)

Glibenclamida 2,5 20 2 – 31 5

Gliclazida MR 30 120 12 30 ou 60

Metformina 850 2550 2- 33 850

Metformina XR4 500 2500 1 -2 3 500

1antes das refeições, 2 antes do café manhã, 3 após refeições, iniciando com baixas doses;

4disponível no Programa Aqui tem Farmácia Popular.


52

Tabela 21 - Farmacocinética das insulinas em aplicação subcutânea

Insulina

Humana

Início

ação Pico ação Duração Posologia Aspecto

NPH 2 - 4 h 4 – 10 h 10 – 18h 1-3x/dia (dose

noturna,

recomendar às 22h)

Turvo (requer

homogeneização)

Regular 30 - 60 min 2 – 3 h 5 – 8h 30 min antes das

refeições

Cristalino

Análogo

de ação

rápida

5 – 15 min 30 - 90 min 3 – 4h Imediatamente

antes das refeições

ou imediatamente

depois.

Cristalino

Fonte: PCDT DM1, 2019

Adesão ao Tratamento

Apesar da ênfase na mudança de estilo de vida, é importante destacar que a

grande maioria dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos terá que fazer uso de

medicamentos até o final da vida. Cerca de 70% necessitará da associação de

fármacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os níveis pressóricos

como os glicêmicos foram sendo progressivamente rebaixadas, frente as incontestáveis

evidências clínicas e epidemiológicas. Dessa maneira, frente às dificuldades já

plenamente conhecidas de se atingir valores normais de pressão arterial e glicemia,

existe algumas situações em que estas metas precisam ser ainda mais ostensivamente

perseguidas, em virtude dos grandes benefícios já demonstrados: pacientes com altos

riscos de apresentar doenças cardiovasculares (DCV), pacientes com albuminúria,

nefropatias incipientes com taxa de filtração glomerular <90 ml/min./1,73 m2, acidente

vascular cerebral e prevenção secundária de DCV.

Listamos abaixo algumas sugestões para auxiliar a melhorar a adesão:

Educação do paciente para o autocuidado;

Estratégias motivacionais;

Telemonitoramento e educação em grupo;

Convocação de faltosos, busca ativa e visita domiciliar;

Receitar medicamentos que causem menos efeitos colaterais e orientar acerca

deles, prescrever medicamentos de preferência com dose única diária;


53

Pactuar metas possíveis de serem atingidas;

Incentivar a participação do paciente nas decisões sobre o tratamento;

Incentivar a automedida da pressão arterial e da glicemia;

Verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (não se acostumar com

valores não desejáveis) e elogiar os progressos;

Identificar e discutir sobre os problemas de adesão;

Adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratégia para o seu tratamento;

Solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer

todos os medicamentos em uso;

Implementar o acompanhamento interprofissional, envolvendo outros

profissionais (enfermeiro, farmacêutico e quando disponível, nutricionista,

psicólogo e outros)

A relação paciente e profissional de saúde é um dos itens mais importantes na

adesão ao tratamento. A adesão ao tratamento medicamentoso pode ser

avaliada através do questionário de Morisky.


54

Tabela 22 - Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa

Perguntas

Pontuação

Sim ( 0 ) Não ( 1 )

1. Você às vezes esquece-se de tomar os seus remédios?

2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não

tomou seus remédios?

3. Você já parou de tomar remédios ou diminuiu a dose sem avisar

seu médico por que se sentia pior quando os tomava?

4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece-se de levar

seus medicamentos?

5. Você deixou de tomar seus medicamentos para pressão alta

ontem?

6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes

para de tomar seus medicamentos?

7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu

tratamento para pressão alta?

8. Com que frequência você tem dificuldade para se lembrar de

tomar todos os seus remédios?

Frequenteme

nte / Sempre

(0)

Nunca /

Quase

Nunca / Às

vezes

(1)

Resultado

ALTA ADESÃO (8 pontos)

MÉDIA ADESÃO (6 a 7 pontos)

BAIXA ADESÃO (0 a 5 pontos)

Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar

55

10 Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia

domiciliar

A prática de aplicação de insulina no domicilio nos últimos anos passou por

transformações e mudanças quanto aos dispositivos, insumos, técnica de preparo e

aplicação. Desta forma, este capítulo busca assegurar os pontos principais que devem

ser atualizados pela equipe de saúde e os pacientes que fazem uso de insulina no

domicílio no município de Ribeirão Preto.

Frascos de insulina

Em relação ao frasco de insulina, eles são distribuídos pela farmácia, e o

paciente deve ser responsabilizado pelo transporte e conservação da insulina.

Armazenamento e conservação da insulina

A conservação e o armazenamento das insulinas em frascos devem ser

realizados conforme as recomendações do fabricante.

O frasco de insulina fechado deve ser armazenado sob refrigeração entre 2 a

8ºC, o mais longe possível do congelador. A porta do refrigerador deve ser evitada, pois

pode haver risco de queda do frasco e variações da temperatura, durante as aberturas

várias vezes ao dia.

Os frascos de insulinas abertos também podem ser armazenados em

temperaturas entre 15 a 30º C, evitando as temperaturas extremas e exposição ao sol.

Elas devem ser utilizadas por um período máximo de quatro a oito semanas, conforme

as orientações do fabricante, e desprezadas após este período. Recomenda-se orientar

o usuário e a equipe de saúde anotar no frasco a data da abertura. Após vencimento,

levar o frasco vencido devidamente datado até a farmácia para ser substituído.

Se necessário, as insulinas podem ser preparadas com antecedência em

seringas, seja insulina única (regular ou NPH) ou misturada. Mas devem ser mantidas

no refrigerador em posição horizontal, e devem ser homogeneizadas e aplicadas em até

28 dias. Não se recomenda a reutilização das seringas pré-preparadas, devendo ser

fornecida uma seringa por aplicação.

Lembrar que se os frascos de insulina apresentarem mudança de cor, grumos

ou flocos, não utilizar e levá-los à farmácia da Unidade de Saúde para a sua troca e

notificação.


56

Não utilizar recipiente com isopor dentro do refrigerador. Guardar as insulinas e

as seringas em um recipiente plástico, fechado, próximo a parte do refrigerador destinada

à colocação de verduras e legumes.

Durante as viagens a insulina deve ser transportada em recipiente de isopor,

mas, sem contato com gelo. Não deve ser congelada; se isso acontecer, precisa ser

descartada. Os frascos de insulina também devem ser protegidos de temperaturas

elevadas e da exposição à luz solar. Em viagens de avião, os frascos de insulina devem

ser levados na bagagem de mão e nunca despachados.

Para a aplicação de insulina, as seringas descartáveis são os dispositivos

distribuídos pela farmácia, e mais recentemente, tem-se disponível para o DM1, as

canetas de insulina descartáveis.

Padronização da seringa

Seringas de insulina 100 Unidades - Seringa de 1 ml, com agulha fixa de 8,0 x 0,3

mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 100 unidades, escala de duas em duas

unidades. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto

garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com

dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.

Seringas de insulina 50 unidades - Seringa de 0,5 ml, com agulha fixa de 8,0 x

0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 50 unidades, escala de uma em uma

unidade. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto

garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com

dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.

Figura 18: Exemplos de seringas recomendadas para aplicação de insulina


57

A seringa de 50 Unidades, por ser graduada de 1 em 1 Unidade permite a aplicação

de doses ímpares, além de ser mais fácil para a compreensão do paciente, por isso,

sempre que a dose permitir, deve ser a seringa de escolha a ser fornecida. Qualquer

mudança deve ser alertada ao paciente para não haver equívocos na dosagem.

Preparo do medicamento

Para autoaplicação, as pessoas que necessitam da insulinoterapia deverão ser

capazes de desenvolver habilidades mediante processo educativo.

Na identificação de dificuldades para o desempenho da autoaplicação, deve-se

solicitar a presença de um familiar ou cuidador.

Antes de cada aplicação, as mãos e o local de aplicação devem ser cuidadosamente

limpos. A tampa do frasco deve ser limpa com algodão e álcool a 70%. Para a

insulina NPH, o frasco deve ser suavemente friccionado na palma das mãos 20

vezes, sem forte agitação, para homogeneizar a suspensão. Se a insulina NPH

estiver na geladeira, recomenda-se retirá-la de 15 a 20 minutos antes da aplicação,

pois quando gelada a homogeneização é comprometida. Na mistura das insulinas

NPH e Regular (R), a insulina Regular deve ser aspirada primeiro, para evitar a

contaminação da insulina Regular com componentes da NPH que alterariam a

velocidade de ação; portanto a sequência correta é:

1º - injetar ar da dose prescrita no frasco de insulina NPH;

2º - injetar ar no frasco da Regular, verter o frasco e aspirar a dose de insulina

Regular, e;

3º - verter o frasco e aspirar a dose de insulina NPH por último.

A aspiração de insulina do frasco e a aplicação deverão ser realizadas com o mesmo

conjunto de seringa e agulha.

As características da insulina devem ser observadas sempre. Na presença de

qualquer alteração (na cor, grumos, dentre outros), não deverá ser utilizada e será

necessário trocá-la na Unidade de Saúde.

Técnica de aplicação

Escolher o local de aplicação, o qual deve estar limpo e seco. A limpeza com álcool

a 70% é necessária em ambientes institucionais, como os serviços de saúde,

creches e lares para idosos. Se o álcool for usado, a pele deverá secar


58

completamente antes de a injeção ser realizada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

DIABETES, 2019a).

A insulina deve ser aplicada no tecido subcutâneo, realizando uma prega com os

dedos polegar e indicador e posicionando a agulha em ângulo de 90º. O ângulo de

45º deve ser considerado nos usuários muito magros e crianças pequenas, para

evitar a aplicação no músculo.

Não aspirar para checar retorno de sangue.

Após a aplicação e antes de soltar a prega e a retirada da agulha do subcutâneo

aguardar no mínimo 5 segundos (contar mentalmente 1001, 1002, 1003, 1004,

1005) a fim de garantir que toda a dose foi injetada.

Locais de Aplicação X Ordem Decrescente de Velocidade de Absorção

Os locais de aplicação devem ser avaliados com frequência. Em caso de

vermelhidão, calor, dor, caroço, depressão, o paciente deve procurar serviço de

enfermagem. As áreas de aplicação são:

1. Braços: face posterior, três a quatro dedos abaixo da axila e acima do cotovelo

(considerar os dedos do indivíduo que receberá a injeção de insulina);

2. Nádegas: quadrante superior lateral externo;

3. Coxas: face anterior e lateral externa superior, quatro dedos abaixo da virilha e acima

do joelho;

4. Abdome: regiões laterais direita e esquerda, com distância de três a quatro dedos da

cicatriz umbilical.

Em relação a velocidade absorção da insulina nas áreas de aplicação

(desconsiderando atividade física): Abdômen > Braços > Nádegas > Coxas

Em relação ao rodízio, recomenda-se esgotar as possibilidades de aplicação em

uma mesma área antes de iniciar em outra. Destaca-se orientar sobre a relação entre a

ação da insulina, atividade física, dieta e local de aplicação. Por exemplo, aplicar na

coxa e andar de bicicleta pode acelerar o tempo de absorção do medicamento.

Recomenda-se esperar 14 dias antes de aplicar novamente no mesmo local.

Descrevem-se, a seguir, algumas sugestões para a organização do rodízio:

Note que não é necessário proceder a aspiração para testar o retorno de sangue. Porém,

se ao iniciar a aplicação for encontrada presença de grande quantidade de sangue na

seringa deve-se jogar fora a seringa com a insulina e realizar novo preparo de dose.


59

Dividir cada área de aplicação recomendada em pequenos quadrantes: as

aplicações, nesses quadrantes, devem ser espaçadas em pelo menos 1 cm entre

eles e seguir em sentido horário.

Para múltiplas aplicações, aconselha-se fixar uma área para cada horário e alternar

os pequenos quadrantes da mesma área.

Para uma ou duas aplicações ao dia, a mesma área poderá ser usada, alternando-

se os lados direito, esquerdo e os quadrantes de aplicação.

Técnica de Reutilização e Número de Aplicações

Apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser

reutilizadas pela própria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham

sido contaminadas (BRASIL, 2013c). Para a reutilização, devem ser ainda considerados

os seguintes aspectos: ausência de ferida aberta nas mãos, infecções de pele no local

da aplicação e que a pessoa com diabetes tenha destreza manual, ausência de

tremores, boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurança. O

reencape da agulha não é indicado quando a seringa é manipulada por outra pessoa

que não seja o próprio paciente, devido ao risco de acidente com perfurocortante.

Figura 19: Locais recomendados para aplicação da insulina.

Fonte: Imagem cedida por Enf.ª Janaina Pereira - Dissertação de mestrado


60

A equipe da farmácia e de enfermagem deve monitorar a utilização da seringa

promovendo a reutilização segura.

Recomenda-se até 4 aplicações por seringa sem mistura de insulina, pois a

frequência de reutilização encontrada na literatura foi de 4 a 7 aplicações, com risco

mínimo de contaminação e preservando a agulha em condições favoráveis. Para os

pacientes que utilizam mistura recomendaremos reutilização de 2 vezes.

Após a aplicação, deve-se reencapar a agulha com cuidado e guardar em

geladeira junto com a insulina. Na falta de geladeira, deixar o frasco de insulina e seringa

em local fresco. Exemplo: ao lado do filtro de água sem receber calor ou luz solar.

Não ferver, não lavar com água ou álcool, e não passar algodão com álcool no

conjunto seringa e agulha.

Ressaltamos: a reutilização da seringa deverá ser sempre pelo mesmo

paciente e no domicílio.

O número de seringas a serem fornecidas para os usuários em condições de

reutilizá-las pode ser observado no quadro abaixo:

Tabela 23 - Fornecimento de seringas de insulina conforme o número de aplicações diárias, com

e sem mistura de insulinas, aos usuários com condições de reutilização.

Aplicação de insulina

NPH

ou insulina regular

N° de aplicações diárias N° de seringas/mês

1 10

2 10 a 20

3 20 a 30

Aplicação de mistura

insulina NPH + regular

N° de aplicações diárias N° de seringas/mês

1 20

2 30

3 50

Se por um lado temos as recomendações das sociedades cientificas quanto

ao não reuso de seringas de insulina no domicilio, por outro lado, temos a

recomendação do Ministério da Saúde de até oito vezes. Destaca-se uma revisão

Sem mistura de insulinas 4 aplicações por seringa

Com mistura de insulina 2 aplicações por seringa

Reutilização da seringa de insulina


61

sistemática da literatura sobre o reuso que conclui sobre a falta de evidência científica

clara disponível para recomendar a favor ou contra o reuso de agulhas para injeção de

insulina subcutânea. Relatam que esta prática é muito comum entre pessoas com

diabetes; consequentemente, mais pesquisas são necessárias para estabelecer sua

segurança. Reutilizar agulhas pode aumentar significativamente a economia de custos

para pessoas com diabetes e para sistemas de saúde (ZALABETA-DEL-OMO et al.,

2016). Existe também, a preocupação com a questão ambiental do descarte destes

resíduos gerados no domicílio.

Descarte da Seringa

Orientar que o descarte da seringa não deve ser feito em lixo comum. Colocar

conjunto de seringas/agulhas e lancetas utilizadas em frasco rígido fechado e levar

para unidade de saúde para descarte adequado. A garrafa PET não é o recipiente

mais recomendado para o descarte de resíduos gerados em domicílio, pois não

atende às principais características estabelecidas para coletores de itens

perfurocortantes e medicamentos.

Armazenar em frasco rígido plástico, de boca larga, preferencialmente com alça e

preferencialmente com volume de 500 a 600ml. Sugestão: frasco de amaciante

A responsabilidade de recolhimento é da unidade de saúde, pois é o local onde o

paciente retira os insumos mensalmente. O local e os responsáveis deverão ser

acordados na própria unidade, considerando o espaço físico e a rotina da unidade.

Acondicionamento: colocar o frasco que o paciente trouxer, quando este for maior

que uma caixa de perfurocortante, dentro de uma caixa de papelão (caixa que caiba

dentro do saco branco de 100 litros). A caixa ainda vazia deverá ser colocada

previamente dentro do saco branco com símbolo de resíduos infectante para

diminuir a manipulação. Quando atingir 2/3 da capacidade, lacrar a caixa, fechar o

saco branco e ainda, identificar como perfurocortante por fora do saco branco.

Quando a garrafa for de volume entre 500 a 600ml, deverá ser montado uma caixa

de “descarpack” para esta finalidade.

Respeitar a capacidade de 2/3 da caixa para fechá-la.

Devido ao risco de acidente, é expressamente proibido abrir os frascos para descartar o

material dentro da caixa de perfurocortante, assim como é expressamente proibido abrir

a tampa superior da caixa de perfurocortante que já esteja em uso, para realizar descarte

de menores volumes.


62

As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminação pelos vírus da

hepatite e/ou imunodeficiência adquirida (HIV), entre outros agentes infecciosos.

É fundamental que enfermeiros, médicos, farmacêuticos, nutricionistas,

educadores físicos, psicólogos e outros profissionais, que atuam nos diversos níveis de

atenção à saúde, sejam capacitados a prestar assistência de qualidade, orientando

usuários de insulina, cuidadores e responsáveis sobre práticas seguras para preparo e

aplicação de insulina, no tratamento do diabetes.

Tabela 24 - Recomendações para aplicação de insulina, agulha, prega SC e ângulo de aplicação

Agulha

(comprimento em

mm)

Prega subcutânea Ângulo de inserção Observações

4 mm

Dispensável, exceto

para crianças com

menos de 6 anos

90º

Realizar prega

subcutânea em

indivíduos com

escassez de tecido

subcutâneo nos locais

de aplicação

5 mm

Dispensável, exceto

para crianças com

menos de 6 anos

90º

6 mm Indispensável

90° para adultos e

45° para crianças e

adolescentes

Estabelecer ângulo de

45° em adultos com

escassez de tecido

subcutâneo nos locais

de aplicação, para

evitar aplicação IM

8 mm Indispensável

90° para adultos e

45° para crianças e

adolescentes

12 a 13 mm Indispensável 45º

Alto risco de aplicação

IM em todos os

indivíduos


Considerações sobre as Canetas de Insulina

As canetas de aplicação de insulina têm se tornado uma opção entre os

pacientes com DM, especialmente após a inclusão dos análogos de insulina para o

tratamento do DM1 e ampliação da disponibilidade de canetas para aplicação de NPH

e regular pelo Ministério da Saúde. As canetas de insulina apresentam vantagens em


63

relação as seringas, como a praticidade no transporte e manuseio e conforto, devido ao

uso de agulhas menores (4, 5 ou 6mm de comprimento), podendo melhorar a adesão

ao tratamento e o controle glicêmico.

São muitas as marcas e modelos disponíveis, por isso recomenda-se sempre

seguir as orientações do fabricante quanto ao manuseio correto da caneta.

As canetas podem ser do tipo recarregáveis (não disponível no SUS) ou

descartáveis.

No tipo recarregável (não disponível no SUS), a caneta e o refil são

comercializados separadamente, devendo sempre serem de marca/modelo compatíveis

para propiciar o encaixe perfeito. O Programa “Aqui tem Farmácia Popular” disponibiliza

refis de insulina NPH e Regular para canetas recarregáveis (tubete 3ml). A caneta

recarregável contendo o refil deve ficar em temperatura ambiente até 30º C, enquanto

que os tubetes lacrados devem permanecer sob refrigeração entre 2 e 8º C.

A caneta descartável, que é o tipo de caneta atualmente fornecido pelo

Ministério da Saúde, já vem preenchida com o refil de insulina, não há a possibilidade

de trocá-lo, portanto quando o refil acaba, a caneta deve ser descartada. O Ministério

da Saúde fornecerá agulhas de 4 mm para aplicação da insulina, sendo que o

fornecimento considera uma agulha por paciente/dia.

As canetas descartáveis lacradas devem ser acondicionadas sob temperatura

entre 2 e 8°C e tem validade de 2 a 3 anos de acordo com o fabricante. Enquanto que,

a caneta descartável em uso pode ser armazenada em temperatura ambiente, até 30°C,

com validade de 4 a 8 semanas de acordo com o fabricante. Em caso de temperaturas

acima de 30º C, a caneta deve ficar na geladeira (entre 2 e 8º C), lembrando de não

colocar próximo ao congelador/portas/paredes a fim de evitar o congelamento. Quando

refrigeradas, devem ser retiradas da geladeira de 15 a 30 min antes da aplicação.

Importante lembrar:

As canetas e refis não devem nunca ser compartilhados;

As insulinas turvas, como NPH, devem ser homogeneizadas antes da aplicação;

As agulhas devem ser descartadas em recipiente adequado para

perfurocortantes e as canetas no lixo descartável.

Etapas para aplicação com caneta descartável:

1. Lavar e secar as mãos.

2. Reunir a caneta, a agulha, o algodão e o álcool 70%.


64

3. Realizar assepsia com álcool 70% no local a que será acoplada a agulha; esperar

secar.

4. Rosquear a agulha e retirar seus protetores externo e interno, reservando o protetor

externo.

5. Comprovar o fluxo de insulina (Figura 20).

6. Certifique-se de que o contador de dose mostra “0” antes de você começar. O “0”

deve estar alinhado com o indicador de dose. Selecionar a dose de insulina, girando

o seletor de dose para marcar a dose desejada, o seletor da caneta permite

selecionar doses pares e ímpares.

7. Realizar assepsia com álcool 70% no local escolhido para aplicação; esperar secar.

8. Fazer a prega subcutânea e introduzir a agulha.

9. Pressionar o botão injetor para injetar a insulina.

10. Aguardar, no mínimo, 10 segundos para retirar a agulha e desfazer a prega

subcutânea; manter o botão injetor pressionado.

11. Verifique se você observa no visor de dose o número “0” para confirmar que recebeu

a dose completa.

12. Remover a agulha, usando o protetor externo, desrosqueando-a.

13. Descartar a agulha no perfurocortante.

14. Recolocar a tampa da caneta.


65

Figura 20- Testando o fluxo de insulina na caneta

Após explicar e/ou demonstrar as técnicas de preparo e aplicação de insulina

tanto com caneta como com a seringa, o profissional deve solicitar ao paciente, ao

familiar ou ao cuidador a repetição do que foi apresentado, para avaliar o aprendizado.

Na terapia com insulina, é necessário rever e avaliar alguns procedimentos a cada

consulta.

Sempre que possível o médico prescritor deve planejar o início da

insulinoterapia, compartilhando (especialmente com o enfermeiro) o processo de

educação do paciente. A insulina é um medicamento potencialmente perigoso, o

paciente deve iniciar a autoaplicação tendo sido minuciosamente capacitado.

“Cabe aos profissionais de saúde manterem-se constantemente

atualizados para assim treinar o usuário de insulina, os seus responsáveis

e os cuidadores. O tratamento com injetáveis é um dos pilares do

tratamento do diabetes. De nada adianta termos disponíveis fármacos e

dispositivos com alta tecnologia, se as pessoas com DM não os

incorporarem de maneira adequada no seu dia a dia.”

Apud Sociedade Brasileira de Diabetes,2019

Automonitorização da glicemia capilar

66

11 Automonitorização da glicemia capilar - Protocolo para dispensação de

insumos de automonitoramento da glicemia capilar a pacientes com diabetes

mellitus

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica, caracterizada pelo

comprometimento do metabolismo da glicose; o controle glicêmico inadequado resulta

no aparecimento das graves complicações que reduzem a expectativa de vida e

comprometem a qualidade de vida da pessoa com esta doença.

As intervenções terapêuticas do DM visam o rigoroso controle da glicemia e de

outras condições clínicas no sentido de prevenir ou retardar a progressão da doença

para as complicações crônicas micro e macrovasculares, assim como evitar

complicações agudas, em especial a cetoacidose e o estado hiperglicêmico

hiperosmolar. Essas intervenções objetivam minimizar os eventos adversos do

tratamento, garantir o bem-estar do paciente e de sua família e garantir a adesão às

medidas terapêuticas, já que estudos mostram que a falta de adesão ao tratamento

proposto é prejudicial, seja ele, farmacoterapêutico, nutricional ou o automonitoramento

da glicemia (OLIVEIRA et al., 2018).

A automonitorização da glicemia fornece dados em “tempo real”. Ela e uma

ferramenta educacional para os pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2. As linhas de

referência das várias organizações do DM, variam nos seus níveis de especificidade em

relação a frequência e ao horário da sua realização. Portanto, cabe à equipe de saúde

que acompanha o paciente, decidir sobre a melhor maneira da realização do

automonitoramento da glicemia capilar.

Indicação do automonitoramento

De acordo com a Portaria nº 2.583, de 10 de outubro de 2007 que define elenco

de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, nos termos

da Lei nº 11.347, de 2006, aos usuários portadores de DM, o automonitoramento deve

ser incentivado nos pacientes que usam insulina associado às estratégias de Educação

em Saúde que visem aumentar a autonomia do portador para o autocuidado e essas

ações devem ser incorporadas na rotina das unidades de saúde.

Não existem evidências científicas suficientes que o automonitoramento rotineiro

da glicemia capilar nos pacientes diabéticos tipo 2 em terapia com hipoglicemiantes

orais seja custo - efetivo para o melhor controle da glicemia. Nesses casos, a glicemia


67

capilar pode ser realizada na própria unidade de saúde por ocasião das visitas regulares

de avaliação definidas pela equipe conforme protocolo instituído.

A frequência do automonitoramento deve ser determinada individualmente,

dependente da situação clínica, do plano terapêutico, do esquema de utilização da

insulina, do grau de informação e compromisso do paciente para o autocuidado e da

sua capacidade de modificar sua medicação a partir das informações obtidas.

O paciente deve fazer o registro dos resultados das glicemias capilares, em

impresso padrão, na frequência estabelecida pela equipe e este deve estar disponível

quando dos retornos agendados e registrados nos prontuários. O paciente deve solicitar

na farmácia, antes de seu retorno médico, os impressos do programa de

automonitoramento (gráficos elaborados pelo software de automonitoramento).

Portanto, para a realização do automonitoramento, o paciente deve ter

capacidade cognitiva e funcional ou possuir cuidador capaz de fazê-lo. Caso o paciente

necessite do automonitoramento, mas não tenha condições de realiza-lo e nem cuidador

capaz, a equipe de saúde deve decidir qual a melhor maneira de conduzir o paciente

nessa situação, sem que o mesmo fique desprovido de cuidado.

Documentação exigida para fornecimento dos insumos do automonitoramento

Critérios de Inclusão - Caso Novo:

Formulário de solicitação de insumos para pacientes diabéticos em

insulinoterapia ou diabetes gestacional completamente preenchido pelo

médico:

Formulário de solicitação de insumo.pdf

Receita de insulina ou justificativa da necessidade caso o paciente não utilize

insulina (diabetes gestacional ou casos específicos);

Aceite e Assinatura, pelo paciente, do Termo de Consentimento Informado:

Termo de consentimento.pdf

Número Hygia;

Cartão SUS.

o ATENÇÃO: O resultado dos exames solicitados pelo formulário tem

validade de 3 meses anteriores à solicitação.

Critérios de Manutenção do Recebimento dos Insumos:

Formulário para manutenção da dispensação dos insumos para diabetes

completamente preenchido pelo médico

Formulário de manutenção de insumos AMGC.pdf

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/hiper-form-insumos-amgc.pdf

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/hiper-termo-consentimento.pdf

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/hiper-form-manutencao-insumos.pdf


68

o ATENÇÃO: Este formulário deve ser renovado sempre na primeira

consulta médica de cada ano;

Apresentação do glicosímetro e da planilha de anotação dos valores glicêmicos

em cada retirada de tiras:

Planilha perfil glicêmico.pdf

Comprovante de acompanhamento do paciente pelo farmacêutico a cada 6

meses, comprovado por carimbo padrão na prescrição do paciente;

o TODOS os pacientes em automonitoramento da glicemia capilar deverão

estar inseridos em Programa de Cuidado Farmacêutico e a eles deve

ser garantida uma consulta farmacêutica para avaliação dos parâmetros

glicêmicos a cada 6 meses.

Critérios de Exclusão do Programa de Automonitoramento:

Constatado o uso indevido dos insumos (definido por uso diferente do prescrito

pela equipe de cuidado), desuso, falsidade ideológica, mudança de município;

Não atendimento aos critérios de manutenção;

Fim da gestação sem a necessidade da manutenção do automonitoramento;

ATENÇÃO: Constatado o não atendimento dos critérios de manutenção do

recebimento dos insumos ou caso o paciente inclua-se nos critérios de exclusão,

o mesmo poderá ser reincluído no Programa de recebimento dos insumos

SOMENTE APÓS passar por consulta médica ou farmacêutica e assinar o

Termo de Ciência:

Termo de ciência-falta de adesao.pdf

OBSERVAÇÕES:

Somente receberão os insumos para automonitoramento da glicemia capilar, os

pacientes que atenderem a TODAS as disposições descritas neste protocolo;

Os insumos só poderão ser retirados na Unidade de Saúde que realizou o

cadastro de inclusão do paciente. No caso de faltas dos insumos na unidade do

paciente, o mesmo poderá retirar em outra unidade indicada pela equipe de

farmácia, devendo retornar à sua unidade de origem após regularização dos

estoques;

Medidas consecutivas, com valores aproximados ou não, em um curto período

de tempo, serão analisadas individualmente, podendo incorrer em exclusão por

uso inadequado;

Para recebimento do glicosímetro e seus insumos (na primeira retirada) será

necessário o AGENDAMENTO PRÉVIO com o farmacêutico da unidade de

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/form-tabela_perfil_glicemico.pdf

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/t-ciencia-falta-adesao.pdf


69

saúde. Nas situações de urgência, como exemplo, gestantes ou pacientes

aguardando os insumos para obter a alta hospitalar, o fornecimento deve ser

priorizado e fornecido em tempo hábil para sua necessidade.

O programa de automonitoramento da glicemia capilar vem proporcionando uma

maior adesão ao tratamento, melhor esquema de insulinização, conscientização dos

usuários e da equipe de saúde quanto à importância da automonitorização e bom

controle do DM, além de uma valorização do serviço de saúde municipal e do

atendimento multiprofissional.

Os pacientes que fazem o acompanhamento da glicemia capilar na unidade de

saúde poderão fazer uso do cartão de monitoramento:

Cartão de monitoramento da PA e glicemia na unidade.pdf

Todos os formulários estão disponíveis para impressão em:


https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/hiper-monitoramento-glicemia.pdf



70

Tabela 25: Distribuição da quantidade de tiras para glicemia capilar por mês segundo frequência

de automonitoramento de acordo com o esquema de tratamento com insulina

TIPO 1

Situação TERAPIA FREQUÊNCIA QUANTIDADE DE TIRAS/MÊS

T1.1

Insulina Basal (NPH ou análoga) + bolus alimentar (regular ou ultrarrápida) – Doses fixas

2X/dia 60 tiras

T1.2

Insulina Basal (NPH ou análoga) + bolus alimentar (regular ou ultrarrápida) com correções dependendo do valor da glicemia

3-4X/dia (3 pre-prandial e 1 ao deitar)

90 – 120 tiras

T1.3

Contagem de carboidratos / Correções dependendo do valor da glicemia

4-6X/dia Ate 180 tiras

TIPO 2

T2.1 1 ou 2 doses fixas de insulina NPH ou análogo

4x/semana com alternância dos horários do

perfil glicêmico 20 tiras

T2.2

3 doses fixas de NPH (jejum, almoço e ao deitar), SEM insulina Regular

1X/dia com alternância dos horários do perfil glicêmico

30 tiras

T2.3

Insulina basal (NPH ou análogo) + bolus alimentar (regular ou análoga em dose fixa)

2X/dia 60 tiras

T2.4

Insulina basal (NPH ou análogo) + bolus alimentar (regular ou análoga) e Correções dependendo do valor da glicemia.

3-4X/dia 90-120 tiras

T2.5 Contagem de Carboidratos De 4-6X/dia 180 tiras

T2.6 TIPO 2 SEM INSULINOTERAPIA

Deverá ser encaminhada solicitação do enfermeiro ou farmacêutico ou medico para realização de glicosimetria na unidade de

saúde, especificando horários e frequência (diária, semanal ou mensal). Utilizar cartão

de monitoramento. DIABETES GESTACIONAL (De acordo com protocolo gestante da SMS-RP)

DG.1 COM insulinoterapia 3-4X/dia 90-120 tiras

DG.2 SEM insulinoterapia

3 testes/dia (Jejum, pós almoço e pós jantar),

durante 10 dias. Após, caso não haja mais de

30% dos resultados acima da meta, manter 2 testes/

dia, com reavaliações quinzenais na unidade de

saúde.

60 tiras

OBSERVAÇÃO DM1 ou 2 descompensados ou

situações especiais como: início de insulinoterapia, ajuste de doses, estresse cirúrgico, infecções ou outras situações que necessitem de mais verificações ao dia:

O número de testes necessários deve ser indicado de forma clara, por meio de

justificativa com a quantidade e período determinados!

Fonte: elaboração própria

Rotina de exames laboratoriais e complementares

71

12 Rotina de exames laboratoriais e complementares

A partir do diagnóstico no diabetes mellitus tipo 2 e/ou Hipertensão Arterial e

após o 5º ano de diagnóstico no diabetes mellitus tipo 1 (se DM1 descompensado

começar a investigação mais previamente), avaliar presença de complicações crônicas

e comorbidades.

Tabela 26 - Rotina mínima de acompanhamento para pacientes com DM

Glicemia de Jejum e Hemoglobina Glicada

(HbA1c)

Duas vezes ao ano para pacientes dentro da

meta ou a cada três meses se acima da meta

pactuada

Glicemia pós-prandial

A critério clínico, podendo ser realizada por

meio da glicemia capilar na unidade de saúde

ou no domicílio pelos pacientes em

automonitorização

Colesterol total

Triglicerídeos

HDL

LDL (pode ser calculado utilizando-se a

fórmula de Friedewald: LDL= CT – HDL –

TG/5 (para triglicerídeos abaixo de 400

mg/dL)

Anualmente

Creatinina

Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe)¹

Relação Albumina Creatinina (RAC)²

Urina 1

Anualmente

Dosagem de Vitamina B12 Anualmente

Eletrocardiograma3 Anualmente

Fundo de olho Anualmente

Exames dos pés com monofilamento 10g Anualmente ou com maior frequência de

acordo com o risco

¹ TFGe: Taxa de filtração glomerular estimada – fórmula MDRD (mais utilizada para DM) e CKD-EPI podem ser acessadas através do link: https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/ ² RACur: Relação albumina/creatinina na urina (amostra isolada de urina). É o método preferível, pela acurácia e facilidade de coleta 3O ECG só pode ser solicitado pelo médico Fonte: Adaptado de Cadernos da Atenção básica, n.36, BRASIL, 2013c e PCDT DM2,2020.

https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/


72

Tabela 27 - Rotina mínima de acompanhamento para pacientes com HAS

Glicemia de jejum Anual

Colesterol total

Triglicerídeos

HDL

LDL (pode ser calculado utilizando-se a

fórmula de Friedewald: LDL= CT – HDL

– TG/5 (para triglicerídeos abaixo de 400

mg/dL)

Anual

Creatinina

Taxa de filtração glomerular estimada

(TFGe)¹

Relação Albumina Creatinina (RAC)²

Urina 1

Anual

Potássio Anual

Ácido úrico Anual

Fundo de olho Anual

Eletrocardiograma3 Anual

¹ TFGe: Taxa de filtração glomerular estimada – fórmula MDRD e CKD-EPI podem ser acessadas através do link: https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/ ² RACur: Relação albumina/creatinina na urina (amostra isolada de urina). É o método preferível, pela acurácia e facilidade de coleta 3 O ECG só pode ser solicitado pelo médico Fonte: Adaptado de Cadernos da Atenção básica, n.37, BRASIL, 2013d e Diretrizes Brasileira de HA, BARROSO et al, 2020..

Os exames laboratoriais mínimos para acompanhamento do paciente com HAS

e/ou DM deverão ser solicitados dentro do contexto da consulta médica ou da

consulta de enfermagem. Médicos e enfermeiros devem estar atentos a rotina dos

exames, avaliando os resultados anteriores, independentemente do profissional que

solicitou, evitando assim pedidos duplicados e/ou desnecessários.

Outros exames podem ser necessários de acordo com a condição clínica do

paciente e presença de comorbidades. Atualmente, o paciente pode agendar

oftalmologista sem necessidade de encaminhamento, no entanto, orientamos médicos

e enfermeiros a solicitar por escrito a necessidade do fundo de olho, ressaltando que

se trata de paciente com HAS e/ou DM, e ainda que o laudo do exame deve ser entregue

https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/


73

ao paciente por escrito. Essa solicitação deve ser entregue ao paciente para que este

leve no dia da consulta ao oftalmologista.

A partir da Taxa de Filtração Glomerular é possível classificar os estágios da

Doença Renal Crônica (DRC). Esta classificação é importante pois tem estreita relação

com o prognóstico, além de ser fator importante na tomada de decisão terapêutica.

Tabela 28 - Classificação da Doença renal crônica conforme taxa de filtração glomerular

Estágio TFG (ml/min/1,73 m2)

1 ≥ 90

2 60 - 89

3a 45 - 59

3b 30 - 44

4 15 - 29

5 < 15

Fonte: Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – DRC No Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2014a).

O manejo clínico em cada um dos estágios da DRC pode ser acessado por meio

das seguintes diretrizes:

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_pacient

e_renal.pdf

https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_paciente_renal.pdf

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_paciente_renal.pdf

https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf


74

Tabela 29 - Metas laboratoriais para o tratamento do DM2

Tabela 30 - Metas pressóricas

Nos hipertensos de risco CV baixo ou moderado, a meta de tratamento é alcançar

valores inferiores a 140/90 mmHg.

No hipertenso com DAC, a meta terapêutica é obter PA<130/80 mmHg, mas a PA

diastólica deve ser mantida com valores acima de 70 mmHg.

Para os hipertensos com IC ou episódio prévio de AVE, o tratamento anti-hipertensivo

deve ser titulado até alcançar a meta de PA<130/80 mmHg, mas a concomitância de

doença DAC e idade avançada, comum em tal situação, limita a redução da PA até

120/70 mmHg.

Nos hipertensos com DRC, o objetivo do tratamento é alcançar PA < 130/80 mmHg,

mas sempre com monitorização de eventos adversos, especialmente redução da

função renal e alterações eletrolíticas.

O tratamento da hipertensão nos indivíduos com diabetes deve procurar manter

valores < 130/80 mmHg, evitando-se a redução acentuada da PA para valores

inferiores a 120/70 mmHg.

Idoso hígido, boa expectativa de vida, meta: PAS:130-139mmHg e PAD: 70-79 mmHg

Idoso frágil ou com muitas comorbidades, meta: 140-149mmH e PAD: 70-79 mmHg

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (BARROSO et al, 2020).

Parâmetro Metas laboratoriais

Metas terapêuticas Níveis toleráveis

Hemoglobina glicada Adultos: < 7%

Idosos: entre 7,5% e

8,5%, dependendo o

estado de saúde

As metas devem ser

individualizadas de acordo com

a duração de diabetes,

idade/expectativa de vida,

comorbidades, doença

cardiovascular, complicações

microvasculares e hipoglicemia

não percebida

*metas agressivas (<6,5%)

devem ser evitadas.

Glicemia de jejum < 100 mg/dl Até 130 mg/dl

Glicemia pré-prandial < 100 mg/dl Até 130 mg/dl

Glicemia pós-prandial < 160 mg/dl Até 180 mg/dl

Fonte: Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 2019 Posicionamento Oficial 01/2019, SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019b

Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município

75

13 Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município

Figura 21: Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso e diabético

Primário

Detecção e diagnóstico precoce da hipertensão e do diabetes pelo clínico geral,

principalmente na população com fatores de risco e portadores da Síndrome

Metabólica;

Acompanhamento multiprofissional dos casos;

Educação continuada individual ou em grupo para pacientes e familiares;

Dispensação de medicamentos;

Inserção no programa de automonitorização dos pacientes em insulinoterapia.

Secundário

Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou endocrinologista;

Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município

76

Hipertensão arterial grave, refratária ao tratamento (após 3 ou mais drogas em

doses plenas conforme protocolo municipal), com suspeitas de causas

secundárias; jovens hipertensos com dificuldade no controle da pressão;

DM tipo 1;

DM tipo 2 de difícil controle (em uso de insulina em dose otimizada: mais de uma

unidade/Kg de peso) com refratariedade com as medidas empregadas;

Casos mais graves, com complicações crônicas ou lesão em órgão-alvo;

Para encaminhamento, verificar Protocolos de Encaminhamento do Complexo

Regulador:

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/endocrinologia.pdf

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/cardiologia.pdf

Terciário

Tratamento das complicações

Internação de pacientes com complicações

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/endocrinologia.pdf

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/cardiologia.pdf

Complicações agudas e crônicas

77

14 Complicações agudas e crônicas

Complicações agudas da hipertensão arterial

Crise hipertensiva

A Urgência Hipertensiva (UH) caracteriza com aumento acentuado e

sintomático da pressão arterial, PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mmHg, que não representa

risco iminente de morte ou danos em órgão-alvo. Enquanto que a Emergência

Hipertensiva (EH) é condição em que há elevação crítica da PA (PAS ≥ 180 e/ou PAD

≥ 120 mmHg) com quadro clínico grave, lesão de órgãos-alvo aguda e progressiva e

risco iminente de morte (edema agudo de pulmão, infarto do miocárdio, aneurisma

dissecante da aorta, acidente vascular cerebral ou encefalopatia hipertensiva). A

gravidade da condição clínica não é determinada pelo nível absoluto da PA, e, sim, pela

magnitude e tempo de sua elevação. A definição numérica serve como um parâmetro,

mas não deve ser usada como critério diagnóstico absoluto.

Na UH a pressão arterial pode ser controlada em 24 a 48 horas. Preconiza-se

para o tratamento agudo a administração via oral de captopril e clonidina. O captopril,

na dose de 25-50mg, tem seu pico máximo de ação em 60 a 90 minutos, enquanto a

clonidina apresenta ação rápida, em torno de 30 a 60 minutos, na dose de 0,100 a

0,200mg. O uso de nifedipina deve ser proscrito no tratamento das UH, por não ser

seguro nem eficaz, além de provocar reduções rápidas e acentuadas da PA, o que pode

resultar em isquemia tecidual. Deve-se fazer o acompanhamento ambulatorial por 7 dias

Na EH os indivíduos devem ser admitidos preferencialmente em UTI, tratados com anti-

hipertensivos intravenosos (IV) e monitorados cuidadosamente durante a terapia para

evitar hipotensão. As EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgão-alvo

acometido. As recomendações gerais de redução da PA para EH devem ser:

• PA media ≤ 25% na 1ª hora;

• PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;

• PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.

Complicações crônicas da hipertensão arterial

Doença cardiovascular


78

A lesão da hipertensão apresenta-se como hipertrofia do ventrículo esquerdo

(espessamento da parede e diminuição da cavidade) não acompanhado de aumento da

circulação coronariana, levando à isquemia miocárdica. Em fases avançadas podemos

encontrar desde aumento das cavidades com disfunção ventricular até a insuficiência

cardíaca congestiva.

O tratamento da HAS associada a Doença Arterial Coronária, que inclui

pacientes pós-IAM, com angina de peito e revascularização miocárdica (RVM), deve

contemplar preferencialmente os betabloqueadores, os IECA ou os BRA, além de

estatinas e ácido acetilsalicílico com meta pressórica <130/80 mmHg.

No hipertenso com Doença Coronária, a meta terapêutica é obter PA<130/80

mmHg, mas a PA diastólica deve ser mantida com valores acima de 70 mmHg. Para os

hipertensos com IC ou episódio prévio de AVE, o tratamento anti-hipertensivo deve ser

titulado até alcançar a meta de PA<130/80 mmHg, mas a concomitância de doença DAC

e idade avançada, comum em tal situação, limita a redução da PA até 120/70 mmHg

Doença renal

A hipertensão intraglomerular leva à diminuição progressiva da função renal, na

maioria das vezes silenciosa. O principal achado é o aumento na excreção de albumina,

diminuindo a função de filtração glomerular, levando a insuficiência renal franca.

No paciente portador de DRC, o objetivo do tratamento é alcançar PA < 130/80

mmHg, mas sempre com monitorização de eventos adversos, especialmente redução

da função renal e alterações eletrolíticas. Cerca de 60% dos pacientes sob tratamento

dialítico necessitam de 3 ou mais anti-hipertensivos, em diversas combinações, para o

controle da HAS. No transplantado renal, os BCC e os BRA constituem-se a primeira

opção terapêutica

Tratamento da Hipertensão em Grupos Especiais

Idosos

Deve ser considerado individualmente a presença de comorbidades, grau de

fragilidade e dependência, risco de queda e qualidade de vida.

Diabetes Mellitus


79

O tratamento da hipertensão nos indivíduos com diabetes deve procurar manter

valores < 130/80 mmHg, evitando-se a redução acentuada da PA para valores inferiores

a 120/70 mmHg

Lactantes

A utilização de anti-hipertensivos merece alguns cuidados. Os medicamentos, de

alguma forma e com diferentes concentrações, passam para o leite materno. As

medicações anti-hipertensivas consideradas seguras são: hidroclorotiazida (usar dose

baixa - <50mg), espironolactona, propranolol, captopril, enalapril, metoprolol, metildopa,

hidralazina

Complicações agudas do diabetes mellitus

Hipoglicemia

Condições de Risco:

Pacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de sulfonilureias,

insuficiência renal, omissão ou atraso alimentar, realização de exercício não usual,

educação em diabetes deficiente, vômitos ou diarreia, baixa idade, insulinoterapia de

início recente, troca ou dose excessiva de insulina, neuropatia diabética, glicemia normal

ou baixa à noite, ingestão de bebidas alcoólicas (principalmente de estômago vazio).

Conduta:

Pacientes e familiares devem ser orientados a terem sempre consigo 15 g de

carboidrato para uso via oral (sache de glicose ou 3 balas moles de caramelo) a fim de

serem utilizados em caso de hipoglicemia.

Nos casos de hipoglicemia sem perda da consciência, orientar ingesta de 1 copo

de suco de laranja natural ou 1 copo de refrigerante normal ou 1 colher de sopa de

açúcar diluída em água ou 3 balas de caramelo. Aguardar 15 minutos e repetir a

glicemia, se continuar <70 mg/dl ou persistirem os sintomas, repetir o tratamento acima.

Uma vez que a glicemia retornar ao normal, deve-se ingerir uma refeição ou lanche para

prevenir nova ocorrência.

No paciente inconsciente, não forçar a ingestão oral, mas pode ser colocado

açúcar embaixo da língua. Aplicar 20 ml de glicose 50% endovenosa, que poderá ser

repetido até a total recuperação do paciente. Pode ser necessário manter soro glicosado

EV para evitar nova crise.


80

No caso de hipoglicemias graves ou recorrentes pode ser necessário

reeducação do paciente e revisão dos alvos glicêmicos e também da terapêutica.

Tabela 31 - Classificação da hipoglicemia

Nível Critério glicêmico Sinais/sintomas mais comuns

Nível 1 Glicemia < 70 e ≥ 54 mg/dl Tremores, sudorese intensa (suor frio),

fraqueza, taquicardia, palidez,

ansiedade e fome.

Nível 2 Glicemia < 54 mg/dl

Tontura, diplopia, esquecimento,

incapacidade de concentração, dor de

cabeça, irritabilidade, choro, rebeldia,

fala confusa, perda de coordenação

motora.

Nível 3 Evento severo caracterizado

por alteração da função mental

ou física que necessite de

assistência de outra pessoa

para recuperação.

Sonolência, convulsão e inconsciência.

Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2019.

.

Hiperglicemia

Condições de risco:

Excesso de alimentação, inatividade ou redução da atividade física habitual,

quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida

ou congelada), estresse físico ou emocional, doenças febris ou traumáticas.

Conduta:

A enfermagem deverá verificar glicemia capilar, se >250 mg/dl, realizar

orientações de enfermagem e referir para atendimento médico.

Cetoacidose

Quadro de hiperglicemia e acidose metabólica causada por excesso de

acetoácidos decorrente da deficiência insulínica. Está presente em aproximadamente

25% dos pacientes no momento do diagnóstico do diabetes mellitus tipo 1(DM1), sendo

a causa mais comum de morte entre crianças e adolescentes com DM1.


81


Doença febril aguda, estados infecciosos, suspensão da insulinoterapia,

diabetes previamente mal controlado, diabetes de controle instável, distúrbios

psicológicos graves, uso de cocaína, educação em diabetes deficiente.

Sinais e sintomas:

Poliúria, polidipsia, desidratação, agitação, dor abdominal, rubor facial, hálito

cetônico, hiperventilação, náuseas, vômitos, sonolência.

Achados Laboratoriais:

Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosúria, cetonúria. acidose (pH < 7,3), leucocitose,

alterações eletrolíticas.

Coma Hiperosmolar


DM2 com doença intercorrente (infecção grave, infarto miocárdio ou cerebral,

estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes.

Sinais e sintomas:

Poliúria, polidipsia, desidratação intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolência,

obnubilação, coma.

Achados Laboratoriais:

Glicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia.

Rastreamento e conduta inicial na cetoacidose e coma hiperosmolar

Considerar o diagnóstico na presença de condições de risco e sinais/sintomas,

confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta). Se possível,

iniciar hidratação endovenosa com soro fisiológico 0,9% 15 a 20 ml/kg na primeira hora

(1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto

aguarda ambulância. Na criança as doses devem ser calculadas de acordo com peso e

faixa etária (0,1 U/kg/h).

Complicações crônicas diabetes mellitus

Representam um sério e oneroso problema de saúde pública, comprometendo

a qualidade de vida das pessoas acometidas. Podem ser prevenidas ou retardadas com

um bom controle glicêmico e pressórico, assim como outros fatores de risco específicos.


82

Retinopatia

Início do aparecimento por volta do 7º ano de diabetes, podendo estar presente

no diagnóstico do tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10 anos e 60 a 80% com 15

ou mais anos de doença tem retinopatia, a qual é proliferativa na maioria deste último

grupo. Em Ribeirão Preto, estudo de prevalência de retinopatia diabética, na população

urbana adulta, mostrou que 12,1% da população diabética tem retinopatia. (ALVES,

2004).

Fatores de risco:

Maior risco no DM1 que no DM2, duração do diabetes, mau controle glicêmico

prolongado, hipertensão arterial, presença de nefropatia diabética e gravidez (maior

risco para surgimento ou progressão).

Evolução:

Sem sintomas até estados avançados. A evolução pode ser acompanhada

através de fundoscopia e se divide em: retinopatia diabética não proliferativa leve,

moderada e grave (RDNP-L,M,G, microaneurismas, micro-hemorragias e exsudatos) e

retinopatia diabética proliferativa (RDP, com neovasos), maculopatia e amaurose.

Rastreamento com fundoscopia sobre midríase ou retinografia com luz

infravermelha sem midríase:

Tipo 1 = Anual, a partir do 5 º ano de diagnóstico

Tipo 2 = Anual a partir do diagnóstico

Indicações para encaminhamento ao oftalmologista:

Anualmente como rotina, na gestação iniciada ou planejada, na presença de

neovascularização ou edema de mácula, quando houver redução da acuidade visual.

Tratamento:

Fotocoagulação da retina a laser ou vitrectomia em serviços especializados.

Outras formas de doença ocular no diabetes

Cataratas (frequência 3 vezes maior nos idosos diabéticos do que na população

geral) e úlcera de córnea.

Doença renal do diabetes mellitus (DRD)


83

A doença renal do diabetes acomete 20-40% com DM1 e DM2. No Brasil, a

incidência de pacientes novos com DRD em diálise é de 77 por milhão de paciente.

Fatores de risco:

Duração do diabetes, mau controle glicêmico prolongado, hipertensão arterial e

raça negra, tabagismo, dislipidemia e história familiar da doença.

Fatores agravantes:

Hipertensão arterial, obstrução urinária, infecção urinária de repetição, drogas

nefrotóxicas (contrastes radiológicos endovenosos, anti-inflamatórios, aspirina em altas

doses, acetaminofen por uso prolongado, aminoglicosídeos).

Recentemente a Albuminúria passou a ser classificada apenas como Excreção

urinária de Albumina (EUA) normal ou elevada, em substituição dos termos micro e

macroalbuminúria.

O rastreamento deve ser iniciado pela medida de albumina ou relação albumina-

creatinina (RACur) em amostra isolada de urina. A Albuminúria anormal deve ser

confirmada em duas de três amostras coletadas em um intervalo de 3 a 6 meses, devido

a variabilidade diária da EUA.

Tratamento:

Normal: solicitar RACur anualmente.

Nefropatia incipiente: Tratar hipertensão se existir, considerar inibidores enzima

de conversão (enalapril, captopril) e/ou bloqueador receptor de angiotensina 1

(losartan), e verificar potássio sérico.

Nefropatia clínica: Se não houver retinopatia, encaminhar ao nefrologista para

excluir outras formas de nefropatia, tratar hipertensão com IECA e/ou BRA.

Verificar creatinina: se <1,3 retestar de 6 em 6 meses; se 1,3-2,5 e retestar em

1-3 meses e se > 2,5 mg/dl encaminhar ao Nefrologista.

Manter controle glicêmico intensivo.

Concentração de albumina ≥ 14 mg/L

Relação Albumina-creatinina ≥ 30mg/g

Amostra de urina de 24 horas ≥ 30mg/24 h

Valores de referência para albuminúria para diagnóstico de DRD


84

Tabela 32 - Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes

Intervenção Descrição

Fármacos que atuam no

SRAA

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II

Antagonistas dos receptores da aldosterona

Inibidores diretos da renina

Restrição proteica

Restrição moderada de proteínas:

0,8 g/kg por peso/dia em caso de progressão da DRD e

redução da TFG

Controle pressórico

Uso de diuréticos (furosemida se TFG <30 ml/min),

antagonistas do cálcio e/ou β-bloqueadores e/ou

vasodilatadores

Alvo: pressão arterial ≤140/80 mmHg ou ≤130/80mmHg –

situações especiais: jovem, risco elevado de AVC etc

Controle glicêmico

Alvo: HbA1c < 7%

Individualizar de acordo com a presença de comorbidades

Controle de lipídeos

Paciente não dialítico:

≥50 anos de idade: uso de estatina

<50 anos de idade e presença de doença cardiovascular

estabelecida ou risco cardiovascular em 10 anos >10%: uso

de estatina

Paciente dialítico:

Manter hipolipemiante se introduzido antes da diálise

Indicar início de estatina apenas em situações especiais

(como infarto do miocárdio etc.)

Neuropatia

Complicação crônica mais comum, 40% dos pacientes apresentam alguma

forma de neuropatia.

Tipos:

- Polineuropatia simétrica distal sensitivo-motora

- Neuropatia focal

- Neuropatia autonômica

SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: taxa de filtração glomerular; AVC: Acidente Vascular Cerebral; DCV: Doença cardiovascular. Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.


85

Fatores de risco:

Mau controle glicêmico, duração do diabetes, alcoolismo, idade, tabagismo,

hipertensão e sexo masculino.

Rastreamento:

Questionar presença de dor, parestesias, insensibilidade extremidades, fraqueza

muscular, tonturas posturais, incapacidade de perceber hipoglicemia, diarreia, náuseas,

vômitos, disfunção esfincteriana, disfunção sexual. Aferir pressão arterial em pé e

deitado, sensibilidade dos pés com monofilamento de 10 g, reflexos miotáticos e

sensibilidade vibratória (diapasão).

Tratamento polineuropatia simétrica distal:

- Sintomático: Analgésicos (AAS e Paracetamol); carbamazepina; antidepressivos

tricíclicos; fenotiazínicos; capsaicina tópica.

- Educação paciente quanto à insensibilidade.

- Calçados especiais, emolientes para os pés e fisioterapia.

Macroangiopatia

Cardiopatia isquêmica: 7,5% homens e 13,5% mulheres entre 45 e 60 anos

Aterosclerose das Coronárias Principais (angina, infarto do miocárdio, morte

súbita) e Doença Coronariana de Pequenos Vasos (insuficiência cardíaca,

arritmias, morte súbita).

Doença Cerebrovascular: 4,8% entre 45 e 60 anos, 12,7% entre 65 e 74 anos.

Doença Vascular Periférica: 8% no diagnóstico de DM2, 45% após 20 anos.

Fatores de risco associados:

Hipertensão, dislipidemia, obesidade, tabagismo, idade.

Rastreamento:

Pesquisa de pulsos arteriais nas extremidades e carótidas e de sopros

carotídeos nas consultas de rotina. Alterações de onda T e do segmento ST em ECG

(solicitar anualmente). Pesquisar fatores de risco.

Opções terapêuticas nos casos já instalados: (atendimento especializado):

Antiagregantes plaquetários (AAS 100-300 mg/dia), hipolipemiantes,

Pentoxifilina, cilostazol, Nitratos, Bloqueadores de cálcio, Betabloqueadores

cardiosseletivos, clopidogrel, cirurgia de revascularização.


86

Tratamento do Diabetes em Grupos Especiais

Idosos

Se necessário o uso de sulfonilureia preferir a Gliclazida (menor risco de

hipoglicemia)

Gravidez ou lactação

Contraindicados antidiabéticos orais e inibidores da ECA. Utilizar insulina

humana, quando for necessário tratamento medicamentoso.

Doença renal crônica

Gliclazida pode ser usada com TFG < 30 ml /min/1,73m²) ou creatinina até 2,0

mg/dl.

Insuficiência renal, hepática, cardíaca (grau 3 e 4) ou respiratória

Não utilizar metformina. Não utilizar sulfonilureia nas duas primeiras situações.

Alcoolismo

Não utilizar metformina.

Grandes cirurgias, infecções graves, estresse ou trauma

Suspender antidiabéticos orais, monitorar e utilizar insulina durante quadro

agudo.

Cirurgia com anestesia geral e exames radiológico com contraste iodado

Suspender metformina 72 horas antes e após o procedimento de acordo com

orientação do médico/anestesista. Na realização de exames radiológicos com contraste

iodado, suspender a metformina 48 horas antes e retornar 48 horas depois do procedimento.

Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado

87

15 Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado

O Pé diabético é umas das complicações mais devastadoras do DM, sendo

responsável por 50-70% das amputações não traumáticas. A polineuropatia diabética

sensitivo-motora (deformidades e pressão plantar), neuropatia diabética autonômica

(pele seca) e doença arterial periférica (DAP) atuam como os principais fatores de risco

para o desenvolvimento úlceras, infecções, osteomielite e em última instância a

amputação. Além disso, DM há mais de 10 anos, controle glicêmico inadequado e o

avançar da idade também estão associados ao desenvolvimento do pé diabético.

Os gastos onerosos, cerca de cinco vezes a mais, se dão principalmente com

internações hospitalares e manejo ambulatorial do pé diabético. Estudo realizado no

Brasil em 2014 mostrou que os custos no sistema público de saúde com internações e

atendimento ambulatorial foi de $361 milhões, o que representa 0,31% da despesa

pública.

Figura 22 - Vias de ulceração.



88

Há evidências consistentes de que a avaliação e o acompanhamento das

pessoas com DM com atenção voltada para lesões nos pés reduzem as taxas de

amputações. Sendo assim, o rastreamento do pé diabético deve ser feito anualmente

no indivíduo com DM1 após o 5º ano de diagnóstico e no indivíduo com DM2 a partir do

diagnóstico. De acordo com a classificação de risco do Pé diabético podem ser

necessárias avaliações mais frequentes.

O rastreamento do pé diabético requer duas medidas simples de serem

realizadas: história clínica e exame dos pés, este, deve ser iniciado pela remoção dos

calçados e meias, que também precisam ser avaliados. O rastreamento pode ser

realizado por médicos, enfermeiros e demais profissionais de nível superior, quando

treinados.

História clínica

Investigar sobre fatores de risco para desenvolvimento de ulceras e amputações:

Duração do DM e controle glicêmico inadequado (HbA1c ≥7,0%): quanto

maior o tempo da doença maior o risco de complicações. O não alcance das

metas glicêmicas também está relacionado a maior risco de complicações;

História de complicações micro e macrovasculares: histórico de AVE, DAP,

infarto, retinopatia ou doença renal crônica indicam doença mais avançada e

maior risco de complicações do pé diabético. A baixa acuidade visual também

dificulta a observação diária do pé, como também, pode facilitar a ocorrência de

traumas físicos;

História de ulceração ou amputação: história positiva para essas condições

clínicas classificam o pé como de risco máximo (grau 3);

Tabagismo: além de aumentar o risco cardiovascular e risco de ulceração,

dificulta a cicatrização das lesões;

Dor: dor do tipo queimação, formigamento ou “picada”, que começam pelos

dedos e ascendendo proximamente (padrão em bota ou em luva), com piora no

período noturno e aliviados ao movimento, dormência e perda da sensibilidade

apontam para a presença de neuropatia. Enquanto que a dor, tipo câimbra, peso

ao caminhar, claudicação, levanta a suspeita de dor isquêmica.

Avaliação clínica geral

Investigar presença de manifestações dermatológicas:


89

Hidratação: na neuropatia diabética a pele pode ficar ressecada (xerodermia),

o que predispõe a rachaduras, fissuras e ulcerações;

Coloração, temperatura e distribuição de pelos: pele azulada, pálida,

arroxeada, fria e rarefação dos pelos são sinais de insuficiência arterial (a

avaliação deve ser complementada com a avaliação dos pulsos);

Integridade da pele e das unhas: inspecionar presença de unhas hipotróficas,

encravadas ou micóticas, maceração e lesão fúngicas interdigitais; corte

adequado das unhas (conforme Figura 23). As calosidades são mais comuns nas

áreas de maior pressão plantar e são predispostas, geralmente, por calçados

inadequados.

Avaliar presença de deformidades:

A neuropatia diabética predispõe às deformidades nos pés, podendo apresentar

proeminências dos metatarsos, joanetes, dedos em garra ou em martelo ou no

pior caso a perda do arco plantar, chamada de Artropatia de Charcot.

Figura 23 - Corte da unha do pé.

Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.


90

Avaliação neurológica dos pés

Tem como objetivo principal a identificação da perda da sensibilidade protetora

dos pés, para classificação de risco e prevenção de complicações. Os testes mais

úteis para a pesquisa de neuropatia diabética foram as avaliações da sensibilidade tátil

com o monofilamento e a vibratória. A seguir são apresentados os principais testes

para avaliação neurológica:

Figura 24 - Deformidades anatômicas do pé diabético.

Fonte: apud. Manual do pé diabético. Ministério da saúde, BRASIL, 2016a.


91

Avaliação da sensibilidade tátil com Monofilamento Semmes-Weinstein de 10g

1. Devem ser testados 4 pontos na região plantar: hálux (região plantar da falange distal)

e 1ª, 3ª e 5ª cabeças de metatarsos.

2. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10g em um ou mais pontos, entre

os quatro pontos testados, indica perda da sensibilidade protetora (PSP).

3. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:

Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que o indivíduo

reconheça o tipo de estímulo.

Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.

Pressione o monofilamento sobre a pele (quatro pontos padronizados) e peça para

que o paciente diga “sim” ou “não” durante o toque nas áreas de teste. Repita a

aplicação duas vezes no mesmo local e alterne com uma aplicação simulada, na

qual o monofilamento não é aplicado; faça três perguntas por local de aplicação,

sendo 8 efetivas (aplicação do monofilamento duas vezes em cada um dos quatro

pontos) e 4 aleatórias (uma pergunta sem aplicação do monofilamento).

Se o paciente não responder à aplicação do filamento em determinado local,

continue a sequência aleatória e volte àquele local para confirmar. Duas respostas

corretas por local testado descartam PSP.

Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada,

a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a

pele e retire-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da

remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos.

Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do

paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.

Use uma sequência ao acaso nos locais de teste.

Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas,

calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente

não sentirão o monofilamento nestas regiões.

Demorará algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que está

sendo feito.

A percepção da sensibilidade protetora está presente se duas respostas forem

corretas das três aplicações em cada área.


92

Conserve o filamento protegido, cuidando para não o amassar ou quebrá-lo, lave-o

com água e sabão entre um paciente e outro. Não se deve usar o monofilamento em

mais de 10 pacientes ao dia; ademais, um “repouso” de 24 horas e requerido para

assegurar as 500 horas de meia-vida do instrumento em boas condições

Para confirmação do diagnóstico de perda da sensibilidade protetora plantar é

recomendado a realização do teste com monofilamento de 10g e um ou mais testes,

podendo ser: avaliação da sensibilidade vibratória (diapasão), reflexos (martelo) ou dor

(pino ou palito). Porém, por necessitarem de materiais ainda não padronizados e nem

disponíveis em todas as unidades de saúde da rede básica, neste momento, optou-se

por manter como padrão o teste de sensibilidade com monofilamento 10g.

Avaliação da sensibilidade vibratória com o Diapasão 128Hz

1. Aplicar, inicialmente, o diapasão sobre uma proeminência óssea (por exemplo,

cotovelo, clavícula, esterno, mento) para demonstrar ao paciente a sensação

esperada.

2. Solicitar que o paciente feche os olhos.

3. Aplicar o diapasão perpendicularmente e com pressão constante, sobre o lado

dorsal da falange distal do hálux ou de outro dedo do pé se o hálux estiver

ausente.

4. Manter o cabo do diapasão até que a pessoa refira que deixou de sentir a

vibração.

Figura 26 - Aplicação do monofilamento 10g.


Figura 25 - Locais de aplicação do monofilamento 10g.

Fonte: apud SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019a.


93

5. Repete-se a aplicação duas vezes, mas alterna-se com pelo menos uma

aplicação “simulada”, na qual o diapasão não está vibrando.

O teste será positivo se o paciente responder corretamente a, pelo menos, duas das

três aplicações; e negativo se duas das três respostas estiverem incorretas, ou seja,

quando a pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe

o diapasão vibrando.

Figura 27 - Aplicação do diapasão 128 Hz sobre o Hálux.

Fonte: apud. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019a.

Avaliação do reflexo tendíneo de Aquiles com Martelo

1. Solicite que o paciente sente, permanecendo com os pés pendentes ou ajoelhe-

se sobre uma cadeira.

2. O pé deve estar relaxado, com discreta dorsoflexão.

3. Aplicar um golpe suave com martelo de reflexos ou com digito percussão sobre

o tendão Aquiles.

A resposta esperada é a flexão plantar reflexa do pé. O teste estará alterado

caso o reflexo esteja ausente ou diminuído.

Figura 28 - Avaliação do reflexo tendíneo de Aquiles com o martelo.

Fonte: apud. Manual do pé diabético, Ministério da saúde, BRASIL, 2016a.


94

Avaliação sensibilidade com Palito ou Pino

1. Aplicar a ponta romba (ponta grossa) e a fina do palito sobre um local (mão,

braço) a fim de que o paciente identifique quando o estímulo está sendo

realizado com a ponta romba ou com a ponta fina.

2. As extremidades do palito devem ser aplicadas no dorso do hálux com pressão

suficiente para deformar a pele e não a penetrar.

A sensibilidade é considerada preservada quando o indivíduo diferencia as

extremidades do palito, ponta grossa ou ponta fina. Quando não sabe discriminar,

considera-se sensibilidade alterada/ausente.

Avaliação vascular

O exame físico dos pés deve contemplar no mínimo a palpação dos pulsos

pediosos e tibiais posteriores. Os achados da palpação devem ser correlacionados com

os achados da avaliação da pele (cor, temperatura, distribuição dos pelos) e unhas.

Na presença de pulsos não palpáveis suspeita-se de vasculopatia, sendo

necessário encaminhar o paciente para avaliação com cirurgião vascular.

Figura 29 - Avaliação dos pulsos pedioso e tibial posterior.


Para saber mais, acesse o curso DM1 desenvolvido com a participação de profissionais do

Programa DCNT, que está disponível gratuitamente em: https://ead.ipads.org.br/ . Neste

curso há uma videoaula completa com demonstração prática de todos os testes citados

acima.



95

Tabela 33 - Classificação de risco para o Pé diabético e periodicidade da avaliação

Risco/

Categoria

Definição clínica Tratamento / recomendações Acompanhamento

0 Sem PSP (Perda da

Sensibilidade

Protetora) e sem

alterações no pulso.

Educação do paciente, estimulo

ao autocuidado, incluindo

aconselhamento sobre sapato

adequado.

Anual

Enfermeiro e/ou

médico.

1 PSP com ou sem

deformidade

Considerar uso de calçados

adaptados. Considerar

ortopedista, caso não haja

adaptação. Continuar a

educação do paciente.

A cada 3-6 meses

Enfermeiro e/ou

médico.

2 DAP (Doença Arterial

Periférica) com ou

sem PSP


adaptados e consulta com um

cirurgião vascular para

seguimento conjunto. Educação

contínua.

A cada 2-3 meses

Enfermeiro e/ou

médico e

encaminhamento

para cirurgião

vascular.

3 História de úlcera ou

amputação


adaptados e consulta com um

cirurgião vascular para

seguimento conjunto (se a DAP

estiver presente). Considerar

ortopedista, caso não haja

adaptação. Educação contínua.

A cada 1-2 meses

Enfermeiro e/ou

médico, considerar

endócrino, vascular

e ortopedista.

A periodicidade da reavaliação deve ser adaptada individualmente, considerando a

capacidade para o autocuidado e a adesão do paciente.


96

Fonte: Manual do Pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.

Orientações para o autocuidado no pé diabético

Realize a inspeção diária dos pés (seja por você mesmo ou

com a ajuda de um familiar ou um cuidador orientado),

incluindo as áreas entre os dedos.

Realize a higiene regular dos pés, seguida da secagem

cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.

Cuidado com a temperatura da água! Ela deve estar sempre

inferior a 37°C, para evitar o risco de queimadura.

Evite andar descalço, seja em ambientes fechados ou ao ar

livre.

Sempre use meias claras ao utilizar calçados fechados.

Use, sempre que possível, meias com costura de dentro

para fora ou, de preferência, sem costura.

Procure trocar de meias diariamente.

Nunca use meias apertadas e evite usar meias altas acima

do joelho.

Inspecione e palpe diariamente a parte interna dos

calçados, à procura de objetos que possam machucar seus

pés.

Use calçados confortáveis e de tamanho apropriado,

evitando o uso de sapatos apertados ou com reentrâncias e

costuras irregulares.

Use cremes ou óleos hidratantes para pele seca, porém,

evite usá-los entre os dedos.

Corte as unhas em linha reta.

Não utilize agentes químicos ou emplastros para remover

calos. Calos e calosidades devem ser avaliados e tratados

pela sua equipe de saúde.

Faça a reavaliação dos seus pés com a sua equipe de saúde

uma vez ao ano (ou mais vezes, se for solicitado).

Procure imediatamente sua Unidade de Saúde se uma

bolha, corte, arranhão ou ferida aparecer.

Em caso de dúvidas, procure sempre a sua equipe de saúde!


97

Alterações mais frequentes

Xerodermia (pele seca): predispõe os pés às fissuras e às ulcerações. O paciente

deve ser orientado quanto ao uso de hidratante após o banho, lembrando de poupar

os espaços interdigitais para evitar o aparecimento de micoses. Nos casos mais

severos pode ser prescrito o hidrante de ureia a 10% disponível nas farmácias da

rede municipal.

Calosidades: as calosidades geralmente se formam em áreas de alta pressão na

região plantar, decorrentes de deformidades nos pés. Deve-se avaliar a adequação

de calçado, necessidade de palmilhas adaptadas, órteses para mudança de pontos

de pressão e redução do nível de atividade para os pés. A avaliação para órteses

é feita pelo Centro de reabilitação - CER, sendo que o paciente deve ser

encaminhado pelo médico por meio da especialidade fisioterapia. O complexo

regulador irá avaliar a solicitação e inserir no sistema CROSS para o CER. Medidas

conservadoras são prioridade, porém em caso de falha terapêutica pode ser

necessário o desbridamento, ressalta-se, que este procedimento só pode ser feito

por profissional capacitado para isso. O paciente não deve usar agentes químicos ou

cortar os calos por conta própria.

Alterações ungueais: o corte inadequado das unhas pode propiciar a ocorrência da

unha encravada, facilitando traumas e infecção. Orientar o paciente ou cuidador

quanto ao corte reto da unha e no caso de unha encravada, o médico da equipe deve

avaliar a necessidade de cantoplastia.

Deformidades: a neuropatia predispõe ao aumento das proeminências dos

metatarsos, dedos em garra, dedos em martelo, joanetes e perda do arco plantar. A

escolha dos calçados, redução da sobrecarga, calçados adaptados, palmilhas e

órteses são os pilares na prevenção das amputações.

Dor neuropática: o manejo da dor neuropática de membros inferiores geralmente se

inicia com analgésicos não opioides, preferencialmente paracetamol ou anti-

inflamatórios. Os antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes podem ser

utilizados no caso de não resolução ou dor intensa. Atentar-se para as

contraindicações desses medicamentos, função renal, risco cardiovascular e

efeitos colaterais.


98

Tabela 34 - Medicamentos utilizados no manejo da dor neuropática

Fármaco Apresentação Posologia

Analgésicos não opioides

Paracetamol Comprimidos

500mg.

Tomar até 500 a 1.000 mg, de 6/6 horas

Ibuprofeno

*não disponível na

REMUME

Comprimidos 300mg

Comprimidos 600mg

Tomar 300 a 600 mg, de 8/8 horas, em

caso de dor, sem alívio satisfatório com

paracetamol. Evitar uso prolongado.

Antidepressivos tricíclicos

Amitriptilina Comprimidos 25mg Iniciar com 25 mg antes de deitar, com

aumento gradual, até 200 mg (se

tolerável) em 1 tomada diária.

Nortriptilina Cápsulas 25 mg Idem amitriptilina.

Anticonvulsivantes

Carbamazepina

Comprimidos 200

mg

Iniciar com 200 mg à noite, aumentando

para 200 mg 2x/dia, com aumento gradual

em 2 a 3 tomadas diárias, até 1.600 mg ao

dia

Ácido valproico Comprimidos 250

mg

Comprimidos 500

mg

Iniciar com 250 mg à noite, aumentando

para 250 mg 2x/dia, com aumento gradual

até 1.200 mg/dia, divididos em 2 a 3

tomadas.

Gabapentina

*disponível no

componente

especializado (alto

custo)

Cápsula de 300 mg

Cápsula de 400 mg

Iniciar com 300 mg em 3 tomadas diárias

(900 mg/dia), ajustando a dose até

resposta terapêutica satisfatória ou dose

máxima de 3.600 mg/dia.

Fonte: Manual do pé diabético, Ministério da Saúde, BRASIL, 2016a.

Todas as condutas referentes ao pé diabético foram retiradas do “Manual do

Pé diabético”, do Ministério da Saúde. Recomendamos a leitura do conteúdo na

íntegra, disponível em:

http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-

content/uploads/2016/06/manual_do_pe_diabetico.pdf

No caso de lesões, seguir o “Manual de Assistência às Pessoas com Feridas” e

os protocolos de coberturas padronizadas pelo Serviço de Atenção Domiciliar (SAD).

http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2016/06/manual_do_pe_diabetico.pdf

http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2016/06/manual_do_pe_diabetico.pdf


99


100

Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida

101

16 Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida

O tratamento não medicamentoso compreende parte essencial do tratamento a

pessoa com HAS e DM. Envolve medidas de controle de peso, orientações nutricionais,

prática de atividade física, cessação do tabagismo, controle do estresse, entre outros.

Tabela 35 - Mudança no estilo de vida

Metas O que fazer

Redução do peso

corporal

A redução de 5 a 10% do peso corporal quando mantida

associa-se à melhora significativa do controle metabólico,

níveis de pressão arterial, função pulmonar, diminui

triglicerídeos e o risco de DM2.

A perda de peso deve ser acompanhada de ajustes nas

medicações para se evitar quadros de hipoglicemia.

Dietas radicais não devem ser adotadas, pois perdas

súbitas e intensas de peso são prejudiciais ao

metabolismo.

Alimentação saudável A alimentação adequada é fundamental na prevenção e

tratamento das DCNT.

Quando associada aos demais componentes do cuidado é

capaz de melhorar os parâmetros metabólicos.

Ver capítulo 19.

Adequação da

ingestão de sal e

potássio

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o

consumo diário de sódio não ultrapasse 2g, ou seja, <

5g/dia de sal (equivale a menos de uma colher de chá –

rasa – de sal ao dia) em adultos. O consumo médio do sal

da população brasileira é de 9,3g/dia, quase o dobro do

recomendado. Ressalta-se que 80% do consumo de sal

envolve aquele contido nos alimentos processados.

De forma inversa, o aumento na ingestão de potássio reduz

os níveis pressóricos. Sua ingestão pode ser aumentada

pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em

potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde-


102

escura, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas,

tomate, batata-inglesa e laranja.

Ver meta 5 da alimentação saudável – capítulo 19.

Moderação no

consumo de álcool

Estimular redução em homens para menos de duas doses

ao dia e mulheres menos de uma dose ao dia. Equivalência

de diferentes bebidas em termos de dose-padrão:

Pode ser utilizado o AUDIT – Teste para Identificação de

Problemas Relacionados ao Uso de Álcool disponível para

impressão em:

https://auditscreen.org/cmsb/uploads/audit_portuguese.pdf

Cessação do

tabagismo

Utilizar as intervenções individuais e em grupo associadas

ao tratamento farmacológico.

Ver capítulo 22 – Tabagismo.

Práticas corporais e

atividade física

Incentivar a diminuição do período de tempo sentado: evitar

ficar muitas horas na frente da TV, fazer percursos curtos

a pé, passear a pé com familiares ou cachorro, ajudar nas

atividades domésticas e brincar. Incentivar a pratica de

atividade física moderada pelo menos 150 min/sem.

Ver recomendações capítulo 21 – Atividade física.

Controle do estresse Incentivar práticas de meditação, relaxamento, técnicas de

respiração e participação em grupos de apoio.

Entrevista Motivacional (EM)

A EM é uma metodologia prática e objetiva, muito útil em vários campos da

atenção primária. É uma intervenção de baixo custo, efetiva em aumentar a motivação

para a mudança de estilo de vida. É um estilo de conversa colaborativa voltada para o

fortalecimento da própria motivação da pessoa e comprometimento com uma mudança.

Bebida destilada

Cachaça, conhaque,

uísque, vodca -

40ml

Cerveja

Uma lata de cerveja

340ml

Vinho

Uma taça

140ml

https://auditscreen.org/cmsb/uploads/audit_portuguese.pdf


103

Figura 30 - Princípios da Entrevista Motivacional.

Fonte: Ministério da saúde, Instituto Sírio-libanês de Ensino e pesquisa. Protocolos da atenção básica, versão preliminar, BRASIL 2016b..

Educação em Saúde

As práticas de educação em saúde são essenciais tanto para o alcance das

metas do tratamento quanto para a prevenção da hipertensão arterial e diabetes

mellitus, especialmente entre as pessoas com fatores de risco.

Cada unidade de saúde deve avaliar a melhor maneira para abordar a temática

junto à população, em grupos de saúde, atividades em sala de espera, campanhas

educativas entre outros, integrando os profissionais e recursos disponíveis e usuários.

Para tanto destacamos alguns temas importantes a serem trabalhados na comunidade:

1. O que é diabetes e hipertensão, tipos e objetivos do tratamento;

2. Necessidades nutricionais, alimentação saudável, planejamento alimentar;

3. Atividade física e práticas de recreação;

4. Tipos de anti-hipertensivos e antidiabéticos orais: ações, indicações, estratégias de

adesão;

5. Tipos de insulina: indicações, tempo de ação, técnicas de injeção, horários e rotação

dos locais de aplicação, reutilização de seringas;

6. Como proceder em emergências (pico hipertensivo, hipoglicemia, hiperglicemia,

doença intercorrente);

7. Complicações associadas à hipertensão e diabetes e seus sinais e sintomas e como

preveni-las;

8. Automonitorização domiciliar dos níveis pressóricos e glicêmicos, significado dos

resultados e ações a serem executadas;

9. Cuidados com os pés para prevenção de lesões nos portadores de diabetes;

10. Aspectos psicológicos, controle do estresse e ansiedade, comportamento assertivo;

Como ferramenta de trabalho em grupo pode-se utilizar os Mapas de

Conversação em Diabetes (Diabetes Healthy Interactions e Federação Internacional de

Diabetes) que estão disponíveis na secretaria da saúde, para serem utilizados em todas

as unidades. Os mapas de conversação são ferramentas interativas cujos materiais

Empatia

•Escuta reflexiva

•Aceitar a ambivalência

Criar discrepância

•Razões para mudança do comportamento atual x objetivos futuros

Evitar discussões

•Não confrontar

•A pessoa é protagonista

Fluir com a resistência

•Não impor

•Soluções são encontradas pela pessoa

Apoiar a autoeficácia

•Acreditar na mudança

•Automotivação


104

destinam-se a orientar a conversação do grupo, estimulando o processo de exploração

e aprendizado ativo. São 7 os mapas disponíveis com os seguintes temas:

1. Como o corpo e o diabetes funcionam

2. A alimentação saudável e atividade física

3. Tratamento com medicamento e monitoramento da glicose no sangue

4. Atingindo as metas com insulina

5. O diabetes e o cuidado dos seus pés

6. Entendendo os muitos fatores do controle do diabetes

7. Vivendo em família com diabetes tipo 1

A solicitação de empréstimo dos mapas de conversação pode ser realizada

através do e-mail: [email protected]

Alguns aspectos importantes a serem observados durante um programa

educacional em diabetes e hipertensão:

• desejo e necessidade de aprender sobre a doença;

Motivação

• idade;

• maturidade;Contexto

• atividades criativas e interessantes;

• atividades lúdicas;Interatividade

• importancia do assunto;Significância

• do simples para o complexo;

• aprendizagem em etapas; Progressividade

• interatividade e prática;Dinamismo

• avaliação da evolução;

• reavaliação das metas;

• reforço positivo.

Avaliação

Figura 31 - Fundamentos do programa de educação em diabetes.

Fonte: adaptado de SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2017a.

Sistematização da assistência de enfermagem

105

17 Sistematização da Assistência de Enfermagem

A Consulta de Enfermagem ao paciente com hipertensão e diabetes é realizada

exclusivamente pelo profissional Enfermeiro, utilizando o instrumento desenvolvido pelo

Grupo de Sistematização da Assistência de Enfermagem – Adulto e Idoso/ condições

crônicas. O instrumento abaixo e o roteiro com as orientações estão disponíveis em:

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/programa-atencao-pessoas-

com-doencas-cronicas

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS – CONDIÇÕES CRÔNICAS

IDENTIFICAÇÃO: Nome: Hygia:

Data de nascimento: _/_/_

DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS

Escolaridade: Ocupação: Estado civil:

Raça: Religião:

Constituição familiar:

HISTÓRICO

Antecedentes pessoais:

( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) HAS ( ) DM ( )

Dislipidemia

( ) AVC/AIT ( ) IAM ( ) HVE ( ) Nefropatia ( ) Retinopatia ( ) Aneurisma de

Aorta

( ) Outros:

Antecedentes familiares:

( ) Histórico familiar de evento cardiovascular H < 55 a ou M < 65 a

( ) Outros:

QUEIXA ATUAL E HISTÓRIA PREGRESSA:

Medicamentos prescritos: Adesão medicamentosa: ( ) total ( ) parcial

Automedicação:

Efeitos colaterais:

Faz o automonitoramento da glicemia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

Faz autoaplicação de insulina? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica

HABITOS DE VIDA

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/programa-atencao-pessoas-com-doencas-cronicas

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/saude/programa-atencao-pessoas-com-doencas-cronicas


106

Atividades de autocuidado: Marque: ( I ) Independente, ( P ) Parcialmente dependente

ou ( D ) Totalmente dependente.

( ) ALIMENTAÇÃO: capacidade de mastigar e engolir, manusear utensílios, cortar os

alimentos, trazer alimentos até a boca

( ) VESTUÁRIO: capacidade de pôr e tirar roupas do corpo, pegar e guardar roupas,

arrumar-se satisfatoriamente

( ) HIGIENE CORPORAL: capacidade de lavar o corpo ou partes do corpo, manusear

artigos de banho, secar o corpo, entrar e sair do banheiro

( ) HIGIENE ORAL: capacidade de realizar a escovação e a limpeza da cavidade oral

e da prótese dentária, manusear artigos dentários, entrar e sair do banheiro

( ) ELIMINAÇÃO: capacidade para defecar e urinar utilizando o vaso sanitário, realizar

a higiene das partes íntimas, dar descarga, entrar e sair do banheiro

( ) INSTRUMENTAL: capacidade de usar o telefone, de lavar e passar roupas, fazer

compras, acessar o transporte, preparar as refeições, controlar o dinheiro, administrar

os medicamentos, realizar a automonitorização glicêmica

( ) DEAMBULAÇÃO: capacidade para andar a pé pelo ambiente ou se locomover para

um outro local

Apoio familiar ou rede de apoio:

Hábitos alimentares:

Realiza refeições assistindo TV, mexendo no computador/celular: ( ) Sim ( ) Não

Quais refeições realiza: ( ) café da manhã ( ) lanche da manhã ( ) almoço

( ) lanche da tarde ( ) jantar ( ) ceia

Ontem consumiu: ( ) feijão ( ) frutas ( ) verduras/legumes ( ) hambúrguer/embutidos

( ) refrigerantes/sucos adoçados ( ) macarrão instantâneo/salgadinhos/biscoitos

salgados ( ) biscoito recheado/doces/guloseimas

Toma quantos copos de água por dia:

Hábitos de Exercício Físico:

( ) Não Motivo:

( ) Sim, qual?

nº de vezes por semana: Tempo de duração em minutos:

Hábitos de Eliminação urinária: Quantas vezes você acha que elimina urina por dia:

Característica: ( ) normal ( ) alterada

Coloração: ( ) clara ( ) turva ( ) escura

Volume: ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande

Dor: ( ) Sim ( ) Não

Presença de sangue ( ) Sim ( ) não

( ) Outras alterações:

Hábitos de Eliminação intestinal: Qual seu hábito intestinal: frequência: /dia ou a cada

__ dias

Coloração: Odor: Consistência:

Mudança no padrão intestinal: ( ) Sim ( ) Não

Uso de álcool ou outras drogas: ( ) Sim, qual? Quantidade: ( ) Não

Fuma? ( ) Sim, quantidade: Já pensou em parar de fumar? ( ) Não


107

Vacinação:

Participa das campanhas de vacina da gripe anualmente? ( ) Sim ( ) Não

Avaliação vacinal: ( ) atualizada ( ) atrasada

Vida sexual

Foi ao ginecologista ou urologista no último ano? ( ) Sim ( ) Não Motivo:

Tem vida sexual ativa: ( ) Não ( ) Sim, ( ) parceiro fixo ( ) parceiro eventual

nº de parceiros sexuais nos últimos 12 meses:

Uso de preservativo nas relações com parceiro(a) fixo(a):

( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes

Uso de camisinha nas relações com parceiro(a) eventual:

( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes

Sono:

Duração: h/noite Duração: h/dia

Faz uso de medicamentos para dormir: ( ) Sim ( ) Não

Sente-se descansado após o período de repouso? ( ) Sim ( ) Não

Verbaliza insônia (dificuldade para dormir): ( ) Não ( ) Sim, motivo:

Entendimento e controle da doença:

( ) Conhecimento deficiente ( ) Escolhas ineficazes

( ) Dificuldades verbalizadas ( ) Outros:

EXAME FÍSICO

Peso: kg; Altura: cm; IMC: Kg/m²; FC: bat/min FR: mov/min

Circunferência abdominal: cm (aumentado: H ≥94 - M ≥ 80 / Muito aumentado; H ≥102

- M ≥88)

Circunferência braquial: cm; manguito: ( ) Adulto ( ) Obeso ( ) outro:

Medida PA sentado MSD:

Medida PA sentado MSE:

Glicemia capilar: mg/dl; medida em: ( ) jejum ( ) pós-prandial

Aspecto geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

Deformidades físicas evidentes: ( ) Sim ( ) Não

Orientado: ( ) Sim ( ) Não ( ) Confuso ( ) Torporoso

Pele: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) lipodistrofia

Unhas: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) corte adequado das unhas

Dor: ( ) Não ( ) Sim, localização: Tipo: ( ) aguda (<6 meses) ( ) crônica

Intensidade da dor: (1) (2) (3) (4) (5)

Associada a: ( ) posição ( ) alimentação ( ) exercício ( ) repouso ( ) atividades

da vida diária

( ) procedimentos médicos e de enfermagem ( ) outras:

Aliviada com: Como você descreve a sua dor:

ACUIDADES:

Acuidade visual: ( ) preservada ( ) prejudicada ( ) uso de lentes corretivas

Acuidade auditiva: ( ) preservada ( ) prejudicada ( )prótese

Acuidade gustativa: ( ) preservada ( ) prejudicada

Acuidade olfativa: ( ) preservada ( ) prejudicada

Acuidade tátil: ( ) preservada ( ) prejudicada


108

CAVIDADE ORAL: ( ) íntegra ( ) corada ( ) hidratada ( ) lesões ( ) ausência de

dentes ( ) uso de próteses

PESCOÇO: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) nódulos

TÓRAX:

Dispneia: ( ) Não ( ) Sim, ( ) aos esforços ( ) AVD ( ) em repouso

Batimento de asas nasais: ( ) Sim ( ) Não

Expansão do tórax: ( ) simétrica ( ) assimétrica

Extremidades: ( ) coradas ( ) descoradas ( ) cianóticas

Presença de tosse: ( ) Não ( ) Sim, ( )seca ( ) produtiva intensidade: /4+

Secreção (características):

Presença de murmúrios vesiculares simétricos: ( ) Não ( ) Sim ( ) Diminuído

roncos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda

sibilos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda

estertores: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda

CARDIOVASCULAR:

Varizes: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:

Presença de edema: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:

Pulso pedioso D: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído

Pulso pedioso E: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído

Perfusão periférica: ( ) < 3 seg ( ) > 3 seg

Ausculta cardíaca: ( ) B1 ( ) B2 Características:

ABDOME: ( ) plano ( ) globoso ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) flácido ( ) tenso

Ruídos hidroaéreos: ( ) Sim ( ) Não

Massa palpável ( ) Sim ( ) Não

Visceromegalias: ( ) Sim ( ) Não

GENITAIS: Alterações: ( ) Não ( ) Sim, quais:

*verificar no paciente com diabetes se foi feito exame dos pés no último ano, agendar

se necessário.

Exames laboratoriais (Consultar no prontuário – solicitar se necessário)

Trimestrais* *se paciente diabético

Glicemia jejum: data:

Glicemia pós-prandial: data:

Hemoglobina glicada: data:

Anuais (Glicemia jejum, triglicerídeos, HDL. Colesterol total, LDL, creatinina, RAC, urina

1);

Data: Alterações:

ECG (solicitado somente pelo médico): Fundo de Olho:

Classificação/Orientações/Retorno/encaminhamentos

Risco cardiovascular: ( ) muito alto ( ) alto ( ) intermediário ( ) baixo

Próxima consulta: ( ) médico ( ) enfermeiro

Data para coleta dos exames:

Encaminhamentos:

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:


109

SUGESTÃO DE DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM MAIS

COMUNS

Assinalar dentro dos parênteses com X quando diagnóstico com foco no problema, R

quando diagnóstico de risco e P quando diagnóstico de promoção de saúde.

Diagnóstico Intervenções

( ) Controle ineficaz da

saúde

Orientar sobre o processo saúde-doença

Estimular o autocuidado

Identificar um agente cuidador para facilitar o processo

e cuidado ao paciente

Investigar o uso correto das medicações

Orientar o paciente a observar ocorrência de efeitos

adversos da medicação

Orientar o uso correto da medicação para o paciente e

sua família

Retornar no dia e horário agendados

( ) Conhecimento

deficiente

Disponibilizar as informações através de diversos

recursos didáticos (cartilhas, vídeos, grupos

educativos)

Estabelecer vínculo com o usuário

Estimular a participação do paciente em oficinas

Estabelecer escuta ativa;

Selecionar as informações e transmiti-las de forma

clara, favorecendo a compreensão pelo paciente e

família;

Retornar no dia e horário agendados;

Solicitar visita da equipe multidisciplinar para reforçar as

orientações recebidas durante a consulta

médica/enfermagem.

Identificar rede de apoio

Avaliar a compressão acerca do processo saúde-

doença

( ) Disposição para

letramento em saúde

melhorado

Estabelecer metas glicêmicas com o paciente

Orientar a participação em grupos de apoio

Identificar rede de apoio familiar e comunitária

Orientar sobre alimentação adequada antes das

atividades físicas, evitando jejum

Orientar a prática de atividade física

Orientar adesão a terapêutica prescrita, interações

medicamentosas e efeitos adversos.

Promover a autonomia do paciente

( ) Risco de sobrepeso

( ) Risco de obesidade

( ) Sobrepeso

Realizar aconselhamento nutricional;

Controlar o peso conforme meta estabelecida durante a

consulta;

Monitorar mensalmente o peso;

Orientar o aumento da ingestão de frutas, verduras e

fibras;


110

Evitar alimentos gordurosos, frituras e bebidas

açucaradas;

Orientar a importância da dieta fracionada;

Programar monitoramento domiciliar para orientações

no ambiente diário de cuidado ao paciente;

Orientar a adaptação da dieta ao modo e estilo de vida

do paciente;

Orientar a prática de atividade física diária

Orientar a importância do sono

( ) Estilo de Vida

Sedentário

Incentivar a atividade física;

Incentivar a interação social;

Orientar a não se expor ao sol das 10 h às 16 h;

Auxiliar o paciente a desenvolver um programa

adequado de exercícios que atenda às suas

necessidades.

Orientar que a ausência de atividade física constitui

fator de risco para doença vascular, respiratória,

metabólica, óssea, articular, muscular e diminuição da

motilidade intestinal;

Promover discussão sobre os determinantes da

ausência da realização de atividade física;

Ingerir água antes, durante e depois da realização de

atividade física.

Orientar o uso de sapatos adequados

( ) Risco disfunção

neurovascular periférica

Realizar e orientar supervisão da pele;

Realizar controle da sensibilidade periférica

Realizar monitorização neurológica;

Orientar os cuidados com os pés;

Evitar a permanência na mesma posição por mais de

20 minutos;

Observar o aparecimento de varizes, edema e alteração

de coloração nos membros inferiores

( ) Risco de perfusão

tissular periférica

ineficaz

Monitorar glicemia

Monitorar o tempo de preenchimento capilar

Supervisionar a pele dos membros quanto temperatura,

umidade, coloração, hidratação

Orientar a importância de cessar o tabagismo

Realizar teste de sensibilidade

Observar presença e qualidade dos pulsos.

( ) Integridade da Pele

Prejudicada

Orientar cuidados em casos de amputação;

Orientar cuidados com a pele: tratamentos tópicos;

Orientar cuidados com os pés;

Esclarecer dúvidas quanto ao surgimento de lesões

Estimular hábitos de higiene;

Estimular o autocuidado;

Incentivar aumento da ingestão hídrica;


111

Utilizar calçados próprios e/ou adequados

Monitorar coloração da pele, umidade e ressecamento,

além da característica das lesões;

Utilizar creme hidratante diariamente, atentando-se a

secar bem com toalha entre os dedos;

Envolver familiares na observação e cuidado frequente

da integridade cutânea.

Observar sinais e sintomas de infecção

( ) Risco de Infecção

Supervisionar lesões;

Monitorar glicemia;

Orientar higiene oral adequada;

Orientar higiene íntima;

Estimular hábitos de vida saudáveis (prática de

atividade física e alimentação adequada e fracionada);

Estimular a reflexão do paciente sobre a importância

dos hábitos de higiene e cuidados com seus pertences;

Explicar os riscos à saúde devido às más condições de

higiene pessoal e domiciliar.

Verificar esquema vacinal

( ) Dor crônica

Realizar/orientar controle da dor (analisar o tipo e a

fonte da dor e selecionar uma estratégia para o seu

alívio);

Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas para o

controle da dor;

Orientar quanto a atividades de diversão voltadas à

redução da tensão.

Orientar quanto ao uso correto dos medicamentos

prescritos;

Orientar a prática de atividade física;

Retornar à Unidade de Saúde caso apresente piora da

dor.

Realizar repouso sempre que necessário

( ) Comportamento de

saúde propenso a risco

devido a uso de álcool e

outras drogas

Auxiliar na mudança de hábitos;

Esclarecer dúvidas quanto ao uso de drogas;

Identificar rede de apoio familiar e comunitária;

Orientar a proposta e encaminhar para grupos de

autoajuda;

Inserir o paciente em atividades recreativas e

educativas na unidade de saúde e nos equipamentos

sociais;

Orientar sobre a possível ocorrência de crises de

abstinência;

Solicitar o comparecimento dos familiares para

esclarecimentos pertinentes sobre o vício e a doença

Orientar danos decorrentes do tabagismo;

Identificar rede de apoio familiar e comunitária;


112

( ) Comportamento de

saúde propenso a risco

devido ao tabagismo

Estimular a redução do número de cigarros diários;

Orientar a proposta e encaminhar para grupos de

autoajuda.

( ) Risco de Volume de

Líquidos Deficiente

Atentar para sinais de desidratação;

Orientar ingestão de água várias vezes ao dia;

Monitorizar ingestão/eliminação.

( ) Risco de glicemia

instável

Promover conhecimento do processo saúde-doença

Monitorar glicemia

Orientar os sinais e sintomas de hipoglicemia e

hiperglicemia ao paciente

Orientar os sinais e sintomas de hipoglicemia e

hiperglicemia ao familiar e/ou cuidador

Avaliar a capacidade para o desempenho do

autocuidado, considerando idade e presença de

comorbidades

Avaliar o uso de álcool, prática de atividade física e

ingesta alimentar

Avaliar automonitorização da glicemia

Avaliar adesão aos medicamentos prescritos. Em caso

de uso de insulina, avaliar armazenamento, aplicação e

descarte.

Orientar o uso correto e a importância da adesão à

terapêutica farmacológica

Avaliar a autoaplicação da insulina (armazenamento,

técnica de preparo, aplicação, rodízio e o descarte)

( ) Risco de síndrome do

desequilíbrio metabólica

Avaliar pressão arterial

Monitorar glicemia

Avaliar a prática de atividade física

Avaliar perfil lipídico

REFERÊNCIAS

HERDMA, T. H; KAMITSURU, S. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I:

definições e classificação 2018-2020. Tradução: Regina Machado Garcez. 11. ed. Porto

Alegre: Artmed, 2018. 1187 p. ISBN 978-85-8271-504-8.

CAMPINAS. Secretária Municipal de Saúde. Manual de assistência de enfermagem.

Prefeitura Municipal de Campinas. 2014

Elaborado por:

Adrielen Aparecida Silva Calixto (Programa DCNT- SMSRP); Profª Drª Carla Regina de Souza Teixeira (USP – EERP);

Karina Domingues de Freitas (Divisão de Enfermagem –SMSRP); Angela Rosa da Silva (Enfermeira – Atenção básica);

Luana Alves de Figueiredo (Enfermeira – Atenção básica); Nislei Aparecida Minto (Enfermeira – Atenção básica);

Gabriela Duarte; Jordana Carvalhais de Moraes e Paola Cristina de Castro (alunas – EERP).

Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes

113

18 Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes

Abordagens clínicas no atendimento de pacientes com hipertensão arterial e

diabetes mellitus

• Anamnese, incluindo história medica detalhada, e exame físico.

• Atualização dos dados da história medica a cada consulta, observando estado geral

do paciente e alterações na posologia dos medicamentos em uso.

• Interação com o medico e acesso ao prontuário do paciente (quando disponível na

Unidade de Saúde) para eventuais dúvidas e esclarecimentos.

• Avaliar a necessidade de ansiolíticos e possíveis interações medicamentosas,

individualizando cada paciente.

• No pre-atendimento do paciente, aferir a pressão arterial e a glicemia capilar em

função do tipo de atendimento a ser executado e quadro clínico do paciente.

Tratamento odontológico no paciente com hipertensão arterial

O tratamento odontológico no paciente hipertenso e sempre uma preocupação

para o cirurgião dentista, no intuito de evitar urgências e emergências hipertensivas.

Uma situação importante aparece quando soluções anestesicas com vasoconstritores

são utilizadas. O primeiro aspecto a ser discutido e sobre a anestesia profunda durante

procedimentos odontológicos de dentística, endodontia, periodontia e cirurgia geral. Os

vasoconstritores propiciam ótima anestesia, pois diminuem a absorção venosa do

anestesico local injetado. Quando o profissional utiliza anestesicos sem vasoconstritor,

torna-se difícil a obtenção de uma anestesia profunda e, portanto, o paciente sentirá dor

durante o tratamento. Diversos estudos clínicos revelaram que a não utilização do

vasoconstritor pode induzir a elevação da pressão sanguínea durante procedimentos

odontológicos devido à anestesia incompleta. A dor e a ansiedade aumentam a

produção de catecolaminas endógenas na medula adrenal, com consequente elevação

da pressão sanguínea. Para todos os pacientes, não só para os hipertensos, a aspiração

com o tracionamento do êmbolo da seringa carpule e essencial quando da infiltração de

um anestesico local contendo vasoconstritor. A injeção intra-arterial pode resultar em

taquicardia grave e hipertensão sistólica, o que poderia potencialmente desencadear

complicações cardiovasculares no paciente.

Considerando-se o que foi exposto anteriormente e seguindo a classificação da

“7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016)”, recomenda-se que os pacientes


114

com hipertensão estágio 1 (pressão arterial atingindo níveis maiores do que 140/90 mm

Hg, mas ainda sem ultrapassar 159/99 mm Hg) recebam anestesicos com vasoconstritor

(preferencialmente epinefrina-0,04 mg por sessão de atendimento) e a aspiração deve

sempre ser realizada.

Controle de epinefrina em pacientes hipertensos conforme Tabela 36.

Tabela 36 - Volume máximo (expresso em número de tubetes com 1,8 mL) das soluções

anestésicas que contêm epinefrina, recomendado para pacientes com hipertensão arterial

controlada, em cada sessão de atendimento.

Concentração e quantidade de epinefrina

por tubete mg

Número máximo de tubetes por

sessão de atendimento

1:50.000 (0,036 mg) 1

1:100.000 (0,018 mg) 2

1:200.000 (0,009 mg) 4

Quando se emprega uma solução anestésica local contendo epinefrina 1:100.000, o volume

máximo recomendado é de 4 mL, praticamente equivalente ao contido em dois tubetes

anestésicos (3,6 mL), ou 8 mL (quase quatro tubetes), quando a epinefrina estiver na

concentração de 1:200.000, independentemente do sal anestésico a que este vasoconstritor

estiver associado (lidocaína, mepivacaína, articaína ou bupivacaína). As soluções que contêm

epinefrina na concentração de 1:50.000 não são recomendadas para uso em

pacientes hipertensos5.

Observação: o vasoconstritor disponibilizado na Rede Municipal de Saúde

de Ribeirão Preto – Divisão Odontológica é a Epinefrina 1:100.000.

Protocolos de anestesia local para pacientes hipertensos:

Hipertensão estágio 1 – pressão arterial atingindo níveis maiores do que 140/90 mm

Hg, mas ainda sem ultrapassar 159/99 mm Hg, assim aferida no dia da consulta.

• Pode ser submetido a procedimentos odontológicos de caráter eletivo ou de urgência.

• Avalie a existência de outras alterações sistêmicas associadas (cardiovasculares,

diabetes, doença renal, distúrbios da tireoide etc.).

• Planeje sessões curtas de atendimento, preferencialmente na segunda parte do

período da manhã (entre 10h e 12h). No caso de procedimentos mais prolongados,

monitore a PA durante a intervenção.

• Prescreva um benzodiazepínico como medicação pre-anestesica, para evitar o

aumento da pressão arterial por condições emocionais.

Fonte: adaptado Malamed, 2013.


115

• Empregue soluções anestesicas contendo epinefrina nas concentrações 1:100.000

ou 1:200.000 (2 a 4 tubetes, respectivamente). Dê preferência para as soluções com

menor concentração de epinefrina.

• Cuidado redobrado para evitar injeção intravascular e não ultrapassar o limite máximo

de dois tubetes anestesicos contendo epinefrina 1:100.000, ou quatro tubetes com

epinefrina 1:200.000, por sessão de atendimento. O volume máximo para as soluções

com felipressina e o equivalente ao contido em três tubetes.

Hipertensão estágio 2 – pressão arterial atingindo níveis maiores do que 160/100 mm

Hg, mas ainda sem ultrapassar 179/109 mm Hg.

• Os procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados se o paciente já tiver

uma lesão de órgão-alvo, doença cardiovascular ou renal. Neste caso, encaminhe o

paciente para avaliação medica e controle da pressão arterial. Caso o paciente não

tenha complicações citadas acima, podemos realizar o atendimento.

• Nas urgências odontológicas, cuja intervenção não pode ser postergada, a conduta

mais importante e o pronto alívio da dor, obtido por meio da anestesia local e remoção

da causa. Para tal, empregue uma solução anestesica utilizando a epinefrina como

vasoconstritor na concentração de 1:100.000 (máximo de dois tubetes). É importante

que o procedimento seja realizado de forma rápida (por volta de 30 minutos) e sob

sedação mínima (via oral com um benzodiazepínico ou pela inalação da mistura de

óxido nitroso e oxigênio), para evitar a elevação ainda maior da PA pelo estresse

operatório.

ATENÇÃO: Alguns pacientes podem necessitar de atendimento em ambiente

hospitalar, por apresentarem simultaneamente outras alterações sistêmicas que

aumentam o risco de urgências medicas durante o atendimento odontológico, dentre

elas: insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, história previa de infarto

agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico e o diabetes mellitus com controle

glicêmico inadequado. Esses aspectos precisam ser avaliados individualmente, de

acordo com o quadro clínico do paciente.

Hipertensão estágio 3 – pressão arterial em níveis mais altos do que 180/110 mm Hg,

mas ainda sem apresentar sintomas.

• Todo e qualquer procedimento odontológico está contraindicado. No caso das

urgências odontológicas, o atendimento deverá ser feito em ambiente hospitalar, após

avaliação medica e redução da pressão arterial para níveis mais seguros.


116

ATENÇÃO: A administração de medicamentos anti-hipertensivos para o controle de

hipertensão arterial e uma competência medica. Portanto, o cirurgião-dentista não

deve empregar tais medicamentos em seu consultório, na tentativa de controlar a

pressão arterial do paciente e prosseguir com o tratamento odontológico, mesmo

tratando-se de casos de urgência.

Tratamento odontológico no paciente com diabetes mellitus

Estima-se que 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento

odontológico sejam diabeticos, e uma parte significante deles desconhece ser portador

da doença. Dentre as alterações que podem estar presentes nesses pacientes incluem-

se a doença periodontal, considerada como a 6ª complicação cronica do diabetes,

xerostomia e candidíase oral.

O cirurgião dentista deve reconhecer os sinais e sintomas do diabetes, para

facilitar o diagnóstico e tratamento precoce; tratar adequadamente as condições bucais,

e proporcionar boas condições funcionais, conforto e estetica ao paciente. Ainda, deve

trabalhar em conjunto com o paciente, com o medico que o assiste e demais

profissionais envolvidos no tratamento para facilitar o controle da doença por tempo

prolongado.

O diabetes está associado a muitas manifestações bucais, principalmente

aquelas relacionadas a infecções, inflamações e cicatrização lenta e/ou deficiente de

feridas. Hiperglicemia, cetoacidose e doença vascular contribuem para aumentar a

suscetibilidade do diabetes com controle glicêmico inadequado à infecção. A xerostomia

e hipossalivação tambem são problemáticos, com implicações negativas na cavidade

bucal.

Muitos estudos relatam o aumento na incidência e gravidade de inflamações

gengivais e em especial a doença periodontal, cabendo ao cirurgião dentista todos os

procedimentos clínicos necessários para o controle das mesmas, contribuindo para o

controle do diabetes.

Infecções fúngicas, como a candidíase oral, tambem podem estar associadas ao

diabetes com controle glicêmico inadequado, e o tratamento tambem devem ser

executado pelo profissional envolvido no acompanhamento do paciente diabetico.

Condutas clínicas no tratamento odontológico de pacientes com diabetes mellitus

• Consultas curtas, preferencialmente no período da manhã.

• Uso de antibióticos determinado pela condição clínica oral.


117

• O tratamento odontológico nesses pacientes e seguro desde que estejam recebendo

o tratamento medico adequado, sem complicações graves, estando aptos a receber

qualquer tratamento dentário, não requerendo o uso profilático de antibióticos pela

condição sistêmica do diabetes (exceção feita no item anterior que relaciona à

indicação do antibiótico a condição clínica oral).

• O cirurgião dentista deve fazer as seguintes considerações quando for planejar

procedimentos cirúrgicos:

- caso o paciente logo após o procedimento cirúrgico não tenha condições de

fazer a refeição habitual, deve-se, previamente ao atendimento odontológico, consultar

o medico sobre a necessidade de ajuste para reavaliação da medicação utilizada para

o controle da glicemia e possíveis alterações de dieta.

• Em todos os casos os pacientes devem ser orientados sobre a importância de seguir

a dieta recomendada para uma boa recuperação pós-operatória.

• A interação previa com o medico responsável pelo paciente deverá acontecer para

nortear as precauções inerentes ao procedimento cirúrgico a ser executado.

Inter-relação diabetes e doença periodontal

Existe uma relação estreita entre o diabetes e a doença periodontal, esta relação

pode estar intimamente ligada a fatores como o controle glicêmico, duração da doença,

cuidados com a saúde bucal, susceptibilidade a doença periodontal e hábitos, como por

exemplo, o de fumar. Assim como a diabetes pode estar relacionada a alterações nos

padrões de evolução da doença periodontal, sendo considerado um fator de risco a

mesma, a doença periodontal tem sido associada ao mau controle glicêmico.

A inter-relação entre essas doenças representa um exemplo de como uma

doença sistêmica pode predispor uma infecção oral e de como uma infecção oral pode

exacerbar uma condição sistêmica. Fortes evidências demonstram que o diabetes e um

fator de risco para a gengivite e periodontite e que o nível do controle glicêmico do

diabetes parece ser importante nessa relação. A doença periodontal, por sua vez, pode

ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para agravar o seu controle

metabólico.

Sabe-se ainda que a prevalência e a gravidade da doença periodontal cronica

aumentam com o avançar da idade, podendo ser exacerbadas nos pacientes idosos,

depois de estarem relativamente estáveis por muitos anos. São apontadas algumas

razões para essas mudanças, tais como: diminuição da destreza manual e acuidade

visual, o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente; a redução na


118

capacidade de defesa do sistema imunológico; e o envelhecimento das celulas do

periodonto, que tornam o processo de cicatrização mais lento.

O diabetes mellitus e associado a alta morbimortalidade e sua ocorrência vêm

aumentando. A Organização Mundial da Saúde (OMS) caracteriza o problema como

epidemia global, que atinge mais de 245 milhões de pessoas no mundo. Alem das

complicações cronicas, como doença renal, neuropatia e retinopatia, o diabetico

tambem está relacionado a complicações bucais. A doença periodontal e a complicação

oral mais importante, sendo considerada a sexta complicação clássica do diabetes.

O desenvolvimento da doença periodontal resulta de um processo multifatorial.

Para que ela ocorra, e necessário que haja um desequilíbrio entre os mecanismos

protetores do organismo e a quantidade de bacterias periodontopatogênicas associada

a fatores de risco. Em pacientes diabeticos ocorrem alterações vasculares e

imunológicas, como disfunção de leucócitos polimorfonucleares, e aumento da

produção de mediadores inflamatórios e alterações metabólicas no tecido conjuntivo,

que interferem no processo de cicatrização e podem afetar qualquer tecido, incluindo o

periodonto, que justificam a maior probabilidade desses indivíduos desenvolverem a

doença periodontal.

É desejável que se estabeleça um protocolo de atendimento de pacientes

diabeticos constando anamnese e (antes dos procedimentos a seguir, orientar o

paciente a bochechar com antisseptico por 2 minutos, abrangendo toda a cavidade

bucal, para diminuir risco de infecção cruzada) exame clínico; exame periodontal

seguindo a sondagem periodontal, índice de placa, índice de sangramento gengival e

nível de inserção clínica, fatores retentivos de placa bacteriana, cáries, restaurações

(contatos excessivos ou falta de contato), ausências dentárias, freio e bridas volumosos;

orientação de higiene oral; condição geral sistêmica; medicações utilizadas; requisição

de avaliação do estado de saúde sistêmica dos pacientes e requisição de exames

laboratoriais, assim como análise dos exames e tipo de terapia requerida e para isso os

pacientes da rede municipal de saúde podem ser referenciados para os Centros de

Especialidades (Periodontia) após a alta na Atenção Básica.

A relação entre a doença periodontal e as doenças sistêmicas já está bem

estabelecida e descrita na literatura, principalmente no que diz respeito ao diabetes

mellitus. Essa relação torna o cirurgião dentista uma peça importante porque o

tratamento periodontal nesses pacientes está associado à melhora do controle

glicêmico, que clinicamente e relevante para o paciente diabetico. O diagnóstico precoce

e a prevenção são fundamentais para evitar a perda irreversível dos tecidos de suporte

do dente, que e mais acelerada e severa nesses pacientes.


119

Considerações finais

Tanto no tratamento odontológico de pacientes hipertensos quanto de diabeticos

caberá ao cirurgião dentista realizar uma história clínica minuciosa assim como a

interação com o paciente, com o medico e demais profissionais envolvidos no

tratamento dessas doenças sistêmicas para que as condições odontológicas possam

estar devidamente equilibradas contribuindo para o tratamento das mesmas. Assim

consideraremos que o indivíduo deve ter sua saúde total considerada para melhora do

quadro clínico local, bem como a saúde bucal será importante para a recuperação da

saúde total.

Agradecimentos

Agradecemos aos Professores Doutores Ana Carolina Fragoso Motta e Vinícius

Pedrazzi da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP pela revisão deste

capítulo.

Planejamento alimentar

120

19 Planejamento alimentar

O planejamento alimentar e parte essencial da prevenção do diabetes e

hipertensão e tambem e um dos pilares do seu tratamento. Pode ser abordado por

qualquer um dos profissionais da atenção primária à saúde e, quando necessário, o

encaminhamento ao nutricionista deve seguir os criterios dos protocolos de regulação.

Dietas radicais devem ser evitadas, elas não fornecem os nutrientes de forma

balanceada e são facilmente abandonadas. Quando necessárias, as prescrições de

dietas devem ser feitas por profissionais qualificados e com experiência, pois perdas

súbitas e intensas podem causar perda severa de massa magra. Alem disso, o retorno

aos maus hábitos alimentares impede que os resultados alcançados se sustentem ao

longo do tempo, causando frustração.

A alimentação está ligada a aspectos sociais e culturais, sendo importante incluir

esse tema no processo educativo. As orientações a respeito da alimentação devem

respeitar os hábitos alimentares e socioculturais do indivíduo e sua família.

É importante salientar que o plano alimentar recomendado aos indivíduos com

DM e similar às recomendações definidas para a população geral.

Segundo o Guia Alimentar da População Brasileira (2014) deve-se incentivar a

ingestão de alimentos in natura, ou minimamente processados. Os alimentos

processados devem ser consumidos em pequena quantidade e os alimentos ultra

processados devem ser evitados.

Para facilitar a abordagem foi desenvolvido o material “10 metas para alimentação

saudável”. O material foi desenvolvido por nutricionistas podendo ser utilizado por

REGRA DE OURO:

PREFIRA SEMPRE ALIMENTOS IN NATURA OU MINIMAMENTE PROCESSADOS E

PREPARAÇÕES CULINÁRIAS A ALIMENTOS ULTRAPROCESSADOS. OPTE POR ÁGUA, LEITE E

FRUTAS NO LUGAR DE REFRIGERANTES, BEBIDAS LÁCTEAS E BISCOITOS RECHEADOS; NÃO

TROQUE A “COMIDA FEITA NA HORA” (ARROZ, FEIJÃO, SALADA...) POR PRODUTOS QUE

DISPENSAM PREPARAÇÃO CULINÁRIA (SOPAS DE PACOTE, MACARRÃO INSTANTÂNEO,

PRATOS CONGELADOS...) E FIQUE COM AS SOBREMESAS CASEIRAS, DISPENSANDO AS

INDUSTRIALIZADAS.

Guia alimentar para a População Brasileira, 2014.


121

qualquer profissional. Está disponível para requisição no almoxarifado (Código:

027.004.003.000014) e tambem em:

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/p-a-basica-10-metas.pdf .

Tambem está disponível orientações específicas para as gestantes com diabetes

(Código: 027.004.001.000221)

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/prot-diabetes-nutricionais.pdf

Figura 32 - Nível de processamento dos alimentos.

Fonte: apud. PCDT Sobrepeso e Obesidade em adultos, BRASIL, 2020e.

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/p-a-basica-10-metas.pdf

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/prot-diabetes-nutricionais.pdf


122

Figura 33 - Nível de processamento dos alimentos, exemplos.

Fonte: Guia Alimentar para a população Brasileira, BRASIL, 2014c.


123

Tabela 37 - Orientações gerais sobre alimentação para pessoas com Diabetes mellitus

Fracionamento

e forma de

preparo

Fracionar a alimentação em seis refeições, sendo três principais (ou

maiores) e três lanches.

Quanto à forma de preparo, preferir grelhados, assados ou cozidos.

Legumes podem ser feitos no vapor ou crus.

Dar preferência para o consumo de fruta in natura em vez de sucos de

frutas, mesmo os naturais.

Açúcares Sacarose e alimentos contendo sacarose (açúcar, mel, açúcar mascavo,

garapa, melado, rapadura, doces caseiros) não são proibidos para pessoas

com DM, e podem ser inseridos dentro do contexto de uma alimentação

saudável. Entretanto, o consumo deve ser em pequenas quantidades,

correspondendo no máximo ate uma porção por dia (1 colher de sopa).

Os alimentos diet, light ou zero não precisam ser utilizados de forma

exclusiva, deve-se sempre respeitar as preferências e a condição

economica da família.

Figura 34 – Esquema alimentação saudável.

Fonte: apud. PCDT Sobrepeso e Obesidade em adultos, BRASIL, 2020e.


124

Atentar-se ao rótulo dos alimentos! O açúcar pode estar presente com

outros nomes, como sacarose, maltodextrina, xarope de milho, xarope de

malte e açúcar invertido.

Substituir as bebidas adoçadas e sucos por água.

Adoçantes Os adoçantes não são essenciais ao tratamento do DM, prefira alimentos

naturais ou minimamente processados para valorizar o sabor natural dos

alimentos.

Se consumidos, os adoçantes precisam ser consumidos em pequenas

quantidades.

Os adoçantes acessulfame K, aspartame, sacarina sódica, sucralose, xilitol

e esteviosídeo são considerados seguros para a população em geral, se

utilizados de acordo com as indicações da embalagem.

Fibras

alimentares

As fibras melhoram a função intestinal, reduzem o risco de doenças

cardiovasculares, auxiliam na manutenção de níveis adequados de

glicemia.

As principais fontes alimentares de fibras são frutas, verduras, legumes,

feijão, lentilha, farinhas integrais, farelo de aveia, e cereais integrais como

arroz integral e aveia.

Vitaminas e

minerais

A alimentação deve ser variada. Diversificar as cores de frutas e vegetais,

pois cada cor corresponde a um perfil nutricional especifico. Consumir 2 a

4 porções de frutas (ao menos 1 cítrica). 3 a 5 porções de hortaliças cruas

e cozidas.

Não há evidências sobre benefício da suplementação de vitaminas e

minerais em portadores de DM que não possuem deficiência (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE DIABETES, 2016, grau de evidência A).

Sal O consumo de sódio deve ser limitado a 2.000 mg/dia, o que equivale a 5g

de sal de cozinha.

Alimentos ricos em sódio: embutidos, conservas, enlatados, defumados,

salgados de pacote, macarrão instantâneo, pipoca para micro-ondas,

temperos em cubos ou sachês e molhos prontos. Os produtos diet ou light

tambem podem conter teores elevados de sódio.

Fonte: Adaptado GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA, 2018; BRASIL, 2020d.

Atividade física

125

20 Atividade física

A relação inversa entre o nível de atividade física habitual e o risco de morte por

doença cardiovascular é conhecida há algum tempo. Estudos demonstraram que

indivíduos fisicamente ativos tem menor chance de desenvolver doenças crônicas não

transmissíveis como o diabetes mellitus tipo 2, alguns tipos de câncer e a hipertensão

arterial, além de ser um meio eficiente de reduzir a taxa de declínio funcional do

processo de envelhecimento. Assim a inatividade física passa a ser reconhecida como

um fator de risco independente e é considerada como o maior problema de saúde

pública do século 21

Diante do aumento da expectativa de vida da população e do número de casos

das doenças crônicas não transmissíveis, no ano de 2006 o Ministério da Saúde, por

meio da Portaria Nº399 de 22 de fevereiro, divulga o Pacto pela Saúde. Este documento

consolida o SUS e apresenta diretrizes operacionais de promoção da saúde, tais como,

prática de atividade física regular, alimentação saudável e combate ao tabagismo. Em

2013 foi sancionada a Lei Nº 12.864 que altera o caput do art. 3º da Lei 8080/1990 que

dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a

organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.

Na nova redação, a atividade física foi incluída como um determinante e condicionante

da saúde, assim como a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio

ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e

serviços essenciais.

Mesmo diante dos esforços governamentais, grande parte da população

brasileira ainda não atinge a recomendação de 150 minutos semanais de atividade física

de intensidade moderada ou 75 minutos de atividade física de intensidade vigorosa.

Assim, o trabalho do Profissional da Saúde torna-se cada vez mais importante no

sentido de incentivar a população a incorporar as atividades físicas em sua rotina, além

de fornecer instruções sobre como devem ser realizadas para que se obtenham os

benefícios sem exposição do indivíduo a riscos.

Diretrizes para recomendação de Atividade Física

Existe diferença entre os termos “atividade física” e “exercício físico”, sendo que

o primeiro se refere a qualquer atividade que aumente o gasto energético (andar na rua,

cortar a grama, tarefas domésticas ou no trabalho) e o segundo pode ser definido como

uma atividade física realizada de forma estruturada, organizada e com objetivo

específico (melhora do condicionamento físico, redução da gordura corporal, ganho de

Atividade física

126

massa muscular, por exemplo). Além da prescrição de exercícios físicos pelo

profissional de educação física, a recomendação para uma rotina menos sedentária

deve ser estimulada por todo profissional da saúde, como o incentivo ao transporte ativo

e hábitos saudáveis como a redução do tempo sentado, levantando-se por pelo menos

5 minutos a cada 30 minutos sentado. Atualmente, o tempo sentado tem sido

considerado como um fator de risco cardiovascular independente.

Para que o indivíduo possa se beneficiar do exercício físico, devemos levar em

consideração alguns aspectos a seguir:

1. Especificidade: Cada tipo de esforço aprimora uma capacidade física. Assim, se o

objetivo e melhorar a capacidade cardiorrespiratória, ou o “folego”, e necessário realizar

exercícios conhecidos como exercícios aeróbios (caminhar, correr, pedalar, nadar,

dançar, por exemplo). Para manutenção ou aumento da massa muscular é preciso

realizar exercício contra resistência (musculação, pilates, treinamento funcional, por

exemplo). Além desses, também precisamos nos lembrar de realizar exercícios que

mantenham, ou melhorem nossa flexibilidade, para isso os conhecidos como exercícios

de alongamento devem ser realizados.

2. Frequência semana e duração da sessão de exercício: Para que ocorra adaptação

no organismo é necessário que se realize as sessões de exercício com regularidade, ou

seja, pelo menos três vezes por semana. A duração da sessão depende da intensidade,

ou seja, do nível de esforço exigido. Para os exercícios aeróbios com esforços de

intensidade leve ou moderada as sessões podem variar de 30 a 60 minutos, para

esforços intensos podemos ter sessões de até 20 minutos. Para os exercícios contra

resistência é indicado que sejam realizadas pelo menos 2 sessões semanais, mas não

há uma duração mínima ou máxima, tudo depende de quantos exercícios serão

realizados em uma sessão.

3. Sobrecarga: Quando iniciamos um programa de exercícios devemos sempre ir

devagar, ou seja, realizar sessões com esforços de leves até moderados, sempre

respeitando os limites do próprio corpo. Com o passar do tempo percebemos que

realizar aquele exercício está ficando mais “fácil” do que era no início e isso e bom,

significa que seu corpo está adaptado e pronto para suportar esforços maiores (aumento

da duração do exercício, aumento da velocidade da caminhada ou da corrida, aumento

da carga na musculação, por exemplo).

4. Individualidade: Temos que considerar que cada organismo responderá de maneira

diferente ao esforço. Assim, a comparação dos resultados deve ser sempre do indivíduo

com ele mesmo e nunca com os resultados de outras pessoas.

5. Reversibilidade: Todo o aprimoramento das capacidades físicas (capacidade aeróbia,

força, flexibilidade) conseguido atraves do exercício físico pode ser “perdido” caso você

Atividade física

127

deixe de realizar as sessões de exercício. Por isso é tão importante manter-se

fisicamente ativo.

Como identificar e controlar a intensidade do esforço

Como descrito anteriormente, para que ocorram as adaptações no organismo é

necessário impor esforços de intensidades variando de moderada a vigorosa (intensa).

Para o controle da intensidade dos exercícios aeróbios (caminhar, correr,

pedalar, nadar, dançar, por exemplo) podemos utilizar a frequência cardíaca e a

percepção subjetiva de esforço (Tabela 38 e Tabela 39). Considerando que o controle da

frequência cardíaca durante a sessão de exercício nem sempre é possível, a utilização

da Escala de Percepção Subjetiva de Esforço pode ser útil, pois, há correlação entre a

variável fisiológica (frequência cardíaca) e a percepção do indivíduo sobre o nível de

seu esforço.

Tabela 38: Métodos para estimativa da intensidade de exercício aeróbio

Intensidade %FCmáx % RFC Percepção Subjetiva de

Esforço (10 pontos) Muito leve < 57 < 30 ≤ 2

Leve 57 a < 64 30 a <40 2 a 4

Moderada 64 a < 76 40 a < 60 5 a 6

Vigorosa 76 a < 96 60 a < 90 7 a 10

FCMax: frequência cardíaca máxima (220 – idade); RFC: método da Reserva da

Frequência Cardíaca

O método da Reserva da Frequência Cardíaca é o mais indicado visto que leva

em consideração a variabilidade individual, pois considera a FC de repouso para a

determinação da FC de treino. Para se determinar a FC de treino para a intensidade

desejada, utiliza-se a equação a seguir:

FCtreino = (FCmáx – FCrepouso) x intensidade desejada+ FCrepouso

Por exemplo, qual seria a faixa de FC de treino para garantir um exercício de

intensidade Moderada (que representa 40 a 60% RFC) para um indivíduo de 20 anos e

FC repouso de 68 bpm, a %RFC de ser convertida em decimais dividindo por 100 (em

negrito na equação).

FCtreino = (200 – 68) x 0,40+ 68 = 121 bpm

FCtreino = (200 - 68) x 0,60+ 68 = 147 bpm

Assim, o indivíduo do exemplo deverá exercitar-se mantendo a frequência

cardíaca entre 121 e 147 bpm.

Atividade física

128

Tabela 39: Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) revisada

Escala de Classificação

0 Nenhum

0,5 Extremamente leve (quase imperceptível)

1 Muito leve

2 Leve

3 Moderado

4 Um pouco intenso

5 Intenso

6

7 Muito intenso

8

9

10 Extremamente intenso (quase máximo)

Máximo

O controle da intensidade dos exercícios contra resistência (musculação, pilates,

treinamento funcional, por exemplo) se dá pelo controle da carga (peso do próprio corpo

ou peso dos halteres, peso no sistema de polias/máquinas), do número de repetições e

do número de séries. A recomendação existente em diretrizes preconiza indivíduos

adultos devem realizar de 2 a 4 séries, entre 8 a 12 repetições utilizando carga

equivalente a 60 a 70% da contração voluntária máxima. Já para idosos podemos utilizar

série única, entre 10 a 15 repetições utilizando carga equivalente a 40 a 50% da

contração voluntária máxima. Como existem muitas variáveis que podem ser

manipuladas no exercício contra resistência, é importante que se tenha o auxílio de um

profissional de Educação Física para o melhor planejamento das sessões de acordo

com as características de cada indivíduo.

Considerações sobre a prescrição de exercício físico para indivíduos diabéticos

segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes

Para adultos, combinar exercícios aeróbicos e resistidos e diminuir o tempo

gasto em atividades sedentárias, interrompendo-as a cada 30 minutos A recomendação

mínima de prática de atividade física semanal é de 150 minutos semanais de atividade

física de intensidade moderada ou 75 minutos de atividade física de intensidade

Atividade física

129

vigorosa, evitando ficar mais de dois dias consecutivos em descanso. A recomendação

para exercício contra resistência é que se realize com frequência de 2 a 3

vezes/semana, em dias não consecutivos, em sessões com 10 a 12 exercícios para os

grandes grupos musculares, executando de 2 a 3 séries de 6 a 10 repetições. A carga

deve ser suficiente para que o indivíduo não suporte realizar mais do que o número de

repetições sugerido. Devem ser preferencialmente supervisionados por profissional de

Educação Física para sua correta realização, minimizando o risco de lesões

osteomioarticulares.

Nos idosos, priorizar flexibilidade, equilíbrio e força muscular e nas gestantes

estimular atividade de moderada intensidade.

Na presença de retinopatia, exercícios de intensidade vigorosa são

contraindicados.

Na presença de neuropatia periférica, adaptar a modalidade e intensidade dos

treinos, utilizar meias e sapatos adequados e realizar exames periódicos dos pés.

Na presença de neuropatia autonômica, a avalição cardiovascular é obrigatória

quando houver aumento da intensidade dos treinos.

Na doença renal crônica, atenção ao risco aumentado de hipoglicemia.

Nos pacientes diabéticos, a duração da sessão de exercício deve ser planejada

para minimizar riscos de hipoglicemia, geralmente sendo necessária a reposição de

carboidratos quando a atividade tiver duração maior do que 60 minutos. Além disso,

pode ser necessário adaptar a insulinoterapia ao programa de atividade física,

reavaliando não só a dose, mas também o local de aplicação, não aplicado a dose de

insulina no seguimento corporal que será exercitado (exemplo: na caminhada não

aplicar insulina na coxa). Durante a contração muscular temos o aumento da captação

da glicose, por isso podemos dizer que a contração muscular promove efeito

semelhante ao da insulina. Como regra geral, reduz-se a dose de insulina ultrarrápida

ou rápida da refeição anterior ao exercício.

É necessário atentar-se ao uso de calçados adequados para evitar lesões e

úlceras em membros inferiores. O exame sistemático dos pés deve ser realizado e o

autoexame deve ser incentivado.

Considerações sobre a prescrição de exercício físico para indivíduos hipertensos

segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia

Os exercícios aeróbios ainda são recomendados como forma preferencial de

exercício para a prevenção e o tratamento da hipertensão arterial, sendo os exercícios

contra resistência recomendados em complemento ao aeróbio.

Atividade física

130

A recomendação é que se realize exercício aeróbio de 3 a 5 vezes na semana,

com duração da sessão entre 30 a 50 minutos, com intensidade do esforço entre 50%

RFC (moderada) e 70% RFC (vigorosa). No caso do hipertenso fica ainda mais evidente

a importância da utilização do método da Reserva da Frequência Cardíaca (RFC) visto

que os medicamentos anti-hipertensivos podem alterar a frequência cardíaca de

repouso. Lembrando que as recomendações populacionais também valem para o

hipertenso que deve cumprir o mínimo de 150 minutos semanais de atividade física de

intensidade moderada ou 75 minutos de atividade física de intensidade vigorosa,

evitando ficar mais de dois dias consecutivos em descanso.

Os exercícios contra resistência são recomendados para a manutenção da

massa muscular, devem ser realizados de 2 a 3 vezes por semana, em sessões com 8

a 10 exercícios para os grandes grupos musculares, dando prioridade para execução

unilateral quando possível (fazer repetição com o braço direito e depois com o esquerdo,

por exemplo), executando de 1 a 3 séries de 10 a 15 repetições utilizando carga que

promovam a sensação de cansaço moderado (que pode ser verificada pelo profissional

pelos sinais de redução da velocidade de execução e tendência à apneia). A pausa

entre as séries deve ser longa, entre 90 e 120 segundos, ou o tempo que seja necessário

para que ocorra o retorno da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica a valores

próximos ao verificados antes da execução da série. Devem ser preferencialmente

supervisionados por profissional de educação física para sua correta realização,

minimizando o risco de lesões osteomioarticulares ou picos pressóricos.

Recomendação de teste ergométrico para indivíduos diabéticos, segundo as

Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020

A solicitação indiscriminada de testes não é recomendada (nível evidência A),

tampouco a dificuldade de acesso aos exames deve constituir uma barreira para a

prática do exercício físico. Uma história clínica cuidadosa com ênfase na avaliação dos

fatores de risco cardiovascular deve ser realizada, com atenção a possibilidade de

apresentações atípicas das doenças ateroscleróticas. Um bom julgamento clínico

determinara o grau de risco de complicações agudas e identificara as atividades físicas

mais apropriadas e as que devem ser recomendadas e as que devem ser evitadas ou

limitadas. A Diretriz 2019-2020 ressalta que indivíduos que pretendem iniciar exercício

físico de baixa intensidade, como caminhada, de um modo geral, não há necessidade

de teste ergométrico de rotina, essa exigência pode ser uma barreira para sua

participação. Cabe ressaltar que alguns indivíduos que planejam treinar em alta

Atividade física

131

intensidade ou que atendam critério de risco mais elevado podem se beneficiar do

encaminhamento para um possível teste de estresse físico pré-exercício.

Na tabela abaixo encontra-se esquematizada a estratégia para a triagem dos

indivíduos com diabetes que necessitarão ser submetidos a testes de rastreio de doença

cardiovascular, antes de iniciarem a prática de exercício físico. A anamnese e exame

físico são os fatores determinantes para a triagem.

Tabela 40 - Estratégia para triagem dos indivíduos com diabetes que necessitarão ser submetidos a testes de rastreio de doença cardiovascular antes do início de exercícios físicos (SBD 2019-2020, adaptada de Diabetes Canadá, 2018 e American Diabetes Association

Pessoas com diabetes sem doença cardiovascular (DCV) estabelecida

pretendendo iniciar exercício físico

Responder as três perguntas abaixo:

1. A história clínica sugere doença cardiovascular?

2. Há fatores de risco adicionais para DCV?

64 a < 76

40 a < 60

5 a 6

3.Sintomas típicos ou atípicos para DCV estão presentes?

Resposta “NÃO” para as três perguntas Resposta “SIM” para pelo

menos uma pergunta

Não rastrear Rastrear

Fonte: SOCIEDADE BRAILEIRA DE DIABETES, 2019; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2019.

Recomendação de teste ergométrico para indivíduos hipertensos, segundo as

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020)

Para a prescrição de Atividade Física e Exercício Físico leves a moderados em

indivíduos sem doença cardíaca, cerebrovascular ou renal, pode-se prescindir do teste

de esforço. Caso surjam sintomas durante a prática, deve-se interromper a atividade e

procurar o médico.

Atividade física

132

Indivíduos hipertensos com comorbidades, sintomas ou que pretendem fazer

atividades de alta intensidade ou competitivas devem se submeter à avaliação médica

prévia. Recomenda-se o teste ergométrico para avaliar a aptidão física e prescrever

exercícios físicos, o que possibilita avaliar a resposta da PA ao esforço e confirmar a

presença de doença coronariana nos indivíduos sintomáticos ou com múltiplos fatores

de risco. A sessão de treinamento não deve ser realizada se a PA estiver acima de

160/105 mmHg, e recomenda-se medir a PA durante o exercício aeróbico em

hipertensos hiper-reativos e diminuir a intensidade se ela estiver acima de 180/105

mmHg (BARROSO et al, 2020)

Tabagismo

133

21 Tabagismo

O tabagismo é um grave problema de saúde pública no Brasil, em termos de

morbidade, mortalidade e custos gerados para o sistema de saúde.

No Brasil, são cerca de 200 mil mortes por ano de doenças associadas ao

tabaco. No momento, os efeitos do consumo pelo tabaco são bem estabelecidos para

um grande número de doenças e a evidência epidemiológica disponível aponta uma

relação de causalidade entre o tabagismo e cerca de 50 doenças.

O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido para várias doenças. Os

principais grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, cânceres

e diabetes) possuem fatores de risco modificáveis em comum (tabagismo, consumo

abusivo de álcool, inatividade física e obesidade). Para as doenças cardiovasculares,

em particular para o infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a morte súbita.

E estudos mostram que tanto o fumo ativo quanto o passivo estão associados a riscos

significativamente aumentados para desenvolver diabetes.

A literatura atual indica que o tabagismo pode aumentar o risco de neuropatia

em indivíduos com diabetes mellitus tipo 1, mas a evidência para portadores de diabetes

mellitus tipo 2 ainda não é conclusiva. Em relação à retinopatia, nenhum consenso foi

obtido a respeito da associação com tabagismo. Os pacientes fumantes também têm

pior controle glicêmico e maior risco de hipoglicemia. Além disso, estudos demonstraram

que pacientes diabéticos tabagistas têm níveis mais elevados de depressão e ansiedade

quando comparados com diabéticos não tabagistas.

Dependência à nicotina

O tabagismo é considerado uma doença neurocomportamental causada pela

dependência da nicotina. É considerado uma doença crônica (CID 10 - F17 -

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo).

A dependência à nicotina conta com três componentes básicos: dependência

física, responsável por sintomas da síndrome de abstinência quando se deixa de fumar;

dependência psicológica, responsável pela sensação de ter no cigarro um apoio ou um

mecanismo de adaptação para lidar com sentimentos de solidão, frustração, com as

pressões sociais, etc.; e condicionamento (comportamental), representado por

associações habituais como o fumar (fumar e tomar café, fumar e trabalhar, fumar e

dirigir, fumar e consumir bebidas alcoólicas, fumar após as refeições e outras).

Tabagismo

134

Abordagem ao tabagista

O tabagismo e a exposição à fumaça do cigarro devem ser abordados em todas

as oportunidades pela equipe da unidade de saúde e avaliando seu estágio de

motivação para a cessação do tabagismo, a pessoa pode e deve ser convidada a mudar

o seu estilo de vida, no caso cessar o tabagismo.

Todos os profissionais de saúde devem ser treinados para perguntar sobre o uso

do tabaco, registrar as respostas nos prontuários clínicos, dar breves conselhos sobre

o abandono do tabaco e encaminhar os fumantes para o tratamento mais adequado e

eficaz disponível localmente. A abordagem breve/mínima deve ser implementada como

um componente essencial do protocolo de atuação na saúde.

Os profissionais de saúde de nível médio, como o Agente Comunitário de Saúde,

podem apoiar as ações de cessação do tabagismo no que diz respeito a busca ativa de

pacientes que tenham abandonado o tratamento, ou a sensibilização de fumantes para

que parem de fumar e busquem tratamento na unidade de saúde.

A motivação do fumante é um fator essencial para se trabalhar no processo de

cessação do uso do tabaco. A aplicação deste método no contexto da cessação do

tabagismo é simples, baseando-se em informações que podem ser coletadas por

qualquer profissional da equipe de saúde no acolhimento ao usuário. Cabe ao

profissional identificar quais os elementos que mais surgem na fala da pessoa e aplicá-

los a um dos seis estágios, resumidas a seguir e esquematizadas utilizando o Modelo

de Avaliação do Grau de Motivação para a Mudança (PROCHASKA; DICLEMENTE;

NORCROSS, 1992) na abordagem ao tabagista:

1- Pré-contemplação: não está pensando em parar de fumar

2- Contemplação: pensando em parar de fumar (ambivalência)

3- Preparação: mudança de comportamento (estratégias para parar)

4- Ação: usa as estratégias e para de fumar

5- Manutenção: parou de fumar (prevenção de recaída)

6- Recaída: parou de fumar, mas recaiu

Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) desenvolveram um Modelo de

Avaliação do Grau de Motivação para a Mudança, descrevendo etapas que podem ser

identificadas no discurso da pessoa quando indagada acerca de sua vontade de

mudança de hábito e de seus planos para buscar tratamento. Seguem as fases

motivacionais e sugestões de estratégias durante a abordagem:

Tabagismo

135

Tabela 41: Fases motivacionais segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e estratégias

na abordagem

Fases Descrição Estratégias na abordagem

Pré

contemplação

Não considera a possibilidade em

parar de fumar, nem se preocupa

com a questão

Levantar dúvidas – aumentar a

percepção sobre os riscos e

problemas do comportamento atual.

Contemplação: Admite o problema, é ambivalente e

considera adotar mudanças

eventualmente.

“Inclinar a balança” – evocar as

razões para a mudança, os riscos de

não mudar; fortalecer a

autossuficiência para a mudança do

comportamento atual.

Preparação: Inicia algumas mudanças, planeja,

cria condições para mudar, revisa

tentativas passadas, mudança de

comportamento (estratégias para

parar)

Ajudar a determinar a melhor linha

de ação a ser seguida na busca da

mudança.

Ação: Implementa mudanças ambientais e

comportamentais, investe tempo e

energia na execução da mudança,

usa as estratégias e parar de fumar

Ajudar a dar passos rumo à

mudança.

Manutenção Processo de continuidade do

trabalho iniciado com ação, para

manter os ganhos e prevenir a

recaída, parou de fumar.

Ajudar a identificar e a utilizar

estratégias de prevenção da

recaída.

Recaída: Falha na manutenção e retomada do

hábito ou comportamento anterior –

retorno a qualquer dos estágios

anteriores.

Ajudar a renovar os processos de

contemplação, preparação e ação,

sem que este fique imobilizado ou

desmoralizado devido à recaída.

Tratamento para cessação do tabagismo

O tratamento para cessação do tabagismo no SUS consiste na abordagem

cognitivo comportamental, acompanhada, salvo em situações especiais, pelo

tratamento farmacológico. O tempo de tratamento total sugerido é de 12 meses e

envolve as etapas de avaliação, intervenção e manutenção da abstinência.

Existem duas grandes abordagens com evidências científicas suficientes para

comprovar sua eficácia na cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental

e abordagem com medicamentos (nicotínicos e os não nicotínicos).

A Abordagem Cognitivo-Comportamental é uma abordagem que combina

intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, e que é

muito utilizada para o tratamento das dependências.

Os componentes principais dessa abordagem envolvem:

O desenvolvimento de estratégias de enfrentamento

Tabagismo

136

E a detecção de situações de risco de recaída.

Tabela 42: Classificação das abordagens cognitivo-comportamentais no tabagismo

1.Abordagem

breve/mínima (PAAP):

consiste em Perguntar, e

Avaliar, Aconselhar e

Preparar o fumante para que

deixe de fumar, sem, no

entanto, acompanhá-lo

nesse processo.

- Realizada em, no máximo 3

minutos, por qualquer

profissional de saúde

durante a consulta ou em

outras oportunidades.

- Embora não seja a forma

ideal de atendimento, pode

propiciar resultados positivos

como instrumento de

cessação, pois permite que

um grande número de

fumantes seja beneficiado,

com baixo custo.

2. Abordagem básica

(PAAPA): consiste em

Perguntar, Avaliar,

Aconselhar, Preparar e

Acompanhar o fumante para

que deixe de fumar.

- Realizada em, no mínimo 3

e máximo 5 minutos, em

média, em cada contato, por

qualquer profissional de

saúde durante a consulta de

rotina.

- Prevê o retorno do paciente

para acompanhamento na

fase crítica da abstinência,

constituindo-se em uma

importante estratégia em

termos de saúde pública, e

também oferece a vantagem

do baixo custo.

- Indicada a todos os

fumantes.

3. Abordagem Intensiva:

ocorre em ambulatórios

específicos (em unidades

básicas) credenciados para

realizar o tratamento em

grupo.

- Indicada para fumantes que

foram identificados como

motivados, durante as

abordagens anteriores,

tentaram deixar de fumar,

mas não obtiveram sucesso.

- É estruturada em quatro

sessões com periodicidade

semanal, que somam pelo

menos 90 minutos no final.

Além disso, existe um

cronograma de

acompanhamento após as 4

primeiras sessões por 12

meses, mesmo após a

cessação.

A “abordagem breve/mínima” e a “abordagem básica” na rotina de atendimento

do profissional de saúde (<10 min) por profissionais capacitados são significativas no

aumento na taxa de cessação ao uso do tabaco. Todo profissional de saúde deve

realizar um aconselhamento inicial aos fumantes para deixarem de fumar.

Algumas estratégias, por parte da equipe de saúde, que podem facilitar o

abandono do cigarro, como:

Dialogar com o usuário, estimulando-o a pensar sobre o seu consumo de

cigarro.

Podem-se incluir perguntas simples acerca do tabagismo no acolhimento

ou na visita domiciliar, em especial as perguntas “você fuma?”, “quantos

cigarros você fuma por dia?” e “alguma vez você já tentou parar de fumar?”.

Tabagismo

137

Atentar nas consultas de rotina para que todas as pessoas sejam

questionadas sobre a sua situação tabágica (se fumam ou se convivem com

fumante) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar.

Nessas abordagens pode-se avaliar:

O status em relação ao cigarro (fumante, ex-fumante, tempo de

abstinência, tipo de fumo),

A exposição ambiental à fumaça de cigarro,

Para os fumantes, se pensam em parar de fumar nesse momento,

Identificando quem quer ou não parar de fumar, as possibilidades

singulares da pessoa que quer parar de fumar quanto à participação nas

atividades em grupo e suas preferências para o tratamento.

O grau de dependência da pessoa ao cigarro. pode ser avaliado por

alguns instrumentos: escala de razões para parar de fumar (avaliação

qualitativa) e questionário de tolerância de Fagerström (avaliação quantitativa),

O Teste de Fagerström é composto de seis perguntas, com escore

variando de zero a dez. Ele indica que o tabagista poderá experimentar

sintomas desconfortáveis da síndrome de abstinência, quando o resultado

encontrado for acima de 6 pontos.

Tabela 43 - Teste de Fagerström para a dependência à nicotina

Perguntas Respostas Pontuação

1. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?

Nos primeiros 5 minutos de 6 a 30 minutos de 31 a 60 minutos mais de 60 minutos

3 2 1 0

2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos?

Sim Não

1 0

3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? O primeiro da manhã Os outros

1 0

4. Quantos cigarros você fuma por dia?

Menos de 10 11-20 21-30 Mais de 31

0 1 2 3

5. Você fuma mais frequentemente pela manhã? Sim Não

1 0

6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo?

Sim Não

1 0

Escore Total: 0-2 = muito baixa; 3-4 = baixa; 5 = média; 6-7 = elevada; 8-10 = muito elevada

Aos que desejem parar de fumar realizar a abordagem cognitivo-

comportamental, estimulando a definição de uma data de parada (“dia D”) ou

estabelecer uma data futura, podendo, para isso, reduzir gradualmente o número de

Tabagismo

138

cigarros diários ou estipular uma interrupção súbita, sendo esta uma escolha da pessoa.

Nessa estratégia gradual por redução ou adiamento, não se deve gastar mais do que

duas semanas nesse processo. Importante alertar a pessoa sobre os riscos de recaída

e da necessidade de desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.

Existem duas grandes abordagens com evidências científicas suficientes para

comprovar sua eficácia na cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental

e abordagem com medicamentos (nicotínicos e os não nicotínicos).

Dos métodos para deixar de fumar temos:

Parada abrupta (de uma só vez): Quando se para de fumar de uma hora para

outra, abruptamente. É o método mais eficaz.

Parada gradual (aos poucos): Nessa estratégia gradual por redução ou

adiamento, não se deve gastar mais do que duas semanas nesse processo.

Parada gradual por redução: Fumar a cada dia, um número menor de cigarros

Exemplo: No primeiro dia: pode fumar os seus 20 cigarros usuais.

No segundo dia ..................17

No terceiro dia ...................14

No quarto dia.....................11

No quinto dia.....................08

No sexto dia.......................05

No sétimo dia.....................02

No oitavo dia, será a data de parar de fumar e o primeiro dia sem cigarros.

Parada gradual por adiamento: Significa adiar a hora na qual o fumante começa

fumar por um número de horas predeterminado a cada dia.

Exemplo: No primeiro dia, pode começar a fumar às 8h

No segundo dia ..................às 10h

No terceiro dia ...................às 12h

No quarto dia .....................às 14h

No quinto dia .....................às 16h

No sexto dia .......................às 18h

No sétimo dia será a data de deixar de fumar e o primeiro dia sem cigarros.

Ressalta-se que o profissional que realiza a abordagem deve evitar durante

o processo de acompanhamento:

Argumentações e confrontos, respeitando à autonomia da pessoa,

Tabagismo

139

Perguntas para respostas curtas (do tipo “sim” e “não”),

Rotulações,

Foco em questões que a pessoa ainda não esteja aceitando bem ou pronto

para falar,

Culpabilização da pessoa,

Prescrição exagerada de medicamentos, de condutas, de exigências

Ou orientação insuficiente

subestimar a ambivalência.

Para aqueles que não desejarem cessar o uso do tabaco, é essencial que o

profissional de saúde oriente eles acerca:

Dos malefícios do tabagismo;

Dos tipos de tratamento disponíveis para a cessação do tabagismo; e

Da disponibilidade de tratamento oferecido pelo município e dos fluxos

que os usuários devem seguir para iniciá-lo,

Os riscos do cigarro para ele e para as demais pessoas, estimulando-o a

não fumar em ambientes fechados e próximo de pessoas não fumantes.

A não redução de risco de doenças relacionadas ao tabaco com a

diminuição de cigarros fumados ao dia.

Reavaliando, sempre que possível, seu grau de motivação para

cessação do tabagismo.

Estimular que o tabagista não faça uso do cigarro em ambientes fechados,

especialmente na presença de pessoas não fumantes, é uma boa forma de

conscientizá-lo acerca dos riscos que o tabagismo representa para ele e para as demais

pessoas. Além disso, faz-se necessário realizar um acompanhamento periódico destes

usuários, visando monitorar a questão do tabagismo, reavaliando o grau de motivação

para cessação (que pode se alterar ao longo do tempo) e sempre ofertando a

possibilidade de tratamento.

Tabagismo

140

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico é composto dos seguintes medicamentos: terapia

de reposição de nicotina (adesivo, goma e pastilha) isolada ou em combinação; e

cloridrato de bupropiona. O tratamento com medicamento é descrito de forma mais

detalhada no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo”, aprovado e

publicado pela Portaria Conjunta Nº 10, de 16 de abril de 2020, disponível em:

https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/July/23/Portaria-Conjunta-10-

PCDT-Tabagismo-OK-23-07.pdf .

As possibilidades de tratamento medicamentoso devem sempre ser precedidas

pela avaliação individual e cuidadosa do paciente, pois somente mediante o

conhecimento das características e seu quadro clínico e da dependência à nicotina será

possível ao profissional da saúde a escolha do fármaco que potencializará as chances

de cessação do tabagismo pelo paciente ou da contraindicação ao uso do fármaco

selecionado.

Figura 35: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto na abordagem breve/mínima (PAAP) e abordagem básica (PAAPA)

https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/July/23/Portaria-Conjunta-10-PCDT-Tabagismo-OK-23-07.pdf


Tabagismo

141

Fármacos:

•Cloridrato de bupropiona: comprimido de 150mg(liberação prolongada);

•Nicotina (de liberação lenta):adesivo de 7, 14 e 21 mg (uso transdérmico); e

•Nicotina (de liberação rápida): goma de mascar de 2 mg e pastilha de2mg

Logística para o fornecimento de Medicamentos para o tratamento intensivo do

tabagista

Os medicamentos para o tratamento do tabagismo são supridos pelo Ministério

da Saúde. Tanto para a prescrição como para que a unidade receba os medicamentos

é preciso o credenciamento da unidade de saúde (descrito a seguir), obrigatoriamente

com equipe capacitada ao tratamento e, mediante o envio de relatórios de controle de

estoque e de monitoramento de pacientes em tratamento.

Os medicamentos (TRN e Bupropiona 150mg) são fornecidos exclusivamente

aos pacientes em seguimento nos ambulatórios especializados e Unidades Básicas de

Saúde credenciadas para o tratamento do tabagista.

O Cloridrato de Bupropiona 150mg disponibilizado pelo SUS, através do

Componente estratégico da Assistência Farmacêutica é de uso exclusivo para o

tratamento do tabagismo.

A lista das unidades credenciados para o tratamento em Ribeirão Preto está

disponível no site da SMS

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16tabagismo-ind.php#c

Credenciamento da unidade de saúde para oferecer o Tratamento Intensivo ao

tabagista

Em Ribeirão Preto, o Programa Municipal de Controle do Tabagismo (PMCT)

está sob a coordenação do Programa de Atenção às Doenças Crônicas não

Transmissíveis e desenvolve ações preventivas e de tratamento para a cessação do

uso do tabaco.

O tratamento medicamentoso do tabagista no SUS pode ser oferecido na

unidade de saúde que esteja credenciada no Programa Estadual de Tabagismo da

Secretaria Estadual de Saúde/SP. Para obter o credenciamento a equipe da unidade de

saúde deverá:

Apresentar o Certificado de Capacitação para Abordagem Intensiva do

fumante, promovido pelo Programa Estadual de Tabagismo da Secretaria Estadual de

Saúde/SP, por pelo menos dois profissionais de nível superior;

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16tabagismo-ind.php#c

Tabagismo

142

Ser unidade de saúde livre do tabaco, obedecendo a Lei de ambiente Livre do

Tabaco;

Ter C.N.E.S (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) atualizado

com o cód. 119;

Apresentar um Projeto com a proposta de como será o Programa de Atenção

Intensiva ao Tabagista na unidade de saúde, contendo: público alvo, previsão para início

do atendimento, estimativa de pacientes a serem atendidos no quadrimestre e fluxo de

Atendimento (como o paciente chega até a unidade para tratamento e como será

realizado o tratamento intensivo com abordagem cognitivo comportamental).

Para alcance dos objetivos é fundamental a capacitação e participação de

profissionais de saúde de nível superior (médico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista,

farmacêutico, fisioterapeuta, assistente social, educador físico, terapeuta ocupacional,

odontólogo, fonoaudiólogo, entre outros) que realizarão o tratamento do tabagismo nas

unidades de saúde prestadoras de serviço ao SUS, tendo como referencial o modelo

para tratamento do tabagismo que é preconizado pelo “Programa Nacional de Controle

do Tabagismo”.

Para informações adicionais acesse o site da Secretaria Municipal da Saúde.

Sugerimos que consulte o Caderno de Atenção Básica nº 40 - Estratégias para

o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista / Ministério da

Saúde (2015) e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo, aprovado

e publicado pela Portaria Conjunta Nº 10, de 16 de abril de 2020, disponível em:

https://antigo.saude.gov.br/images/pdf/2020/July/23/Portaria-Conjunta-10-

PCDT-Tabagismo-OK-23-07.pdf .

Figura 36- Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto – abordagem intensiva



Imunização

143

22 Imunização

Pessoas com diabetes mellitus apresentam maior risco de infecções fúngicas,

virais e bacterianas que podem aumentar sua morbimortalidade.

Portanto, a imunização e uma importante estrategia de proteção e promoção da

saúde dos diabeticos com ou sem comorbidades.

Todo o profissional de saúde, deve ficar atento e não perder a oportunidade de

orientar e encaminhar estas pessoas para sala de vacina, mantendo atualizado o cartão

vacinal.

Na Tabela 44 seguem as vacinas especialmente recomendadas para a pessoa

com diabetes, hipertensão e outras doenças cronicas, disponíveis na rede municipal.

Nas Figura 37 e Figura 38 relembramos o calendário vacinal para a população entre 20

e 59 anos e com mais de 60 anos

Tabela 44 - Vacinas especialmente recomendadas pessoas com diabetes, hipertensão outras doenças crônicas, acamados e asilados

Vacinas Esquemas/Recomendações Disponibilidade

Influenza a partir dos 6 meses de idade,

anualmente UBS/Campanhas

Pneumocócica

polissacarídica

23-valente (VPP23)

a partir de 2 anos idade.

Até 65 anos de idade: 2 doses, com

intervalo de 5 anos entre elas.

Após 65 anos de idade: dose única.

UBS com

encaminhamento

Médico

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019.

Calendário de vacinação SMSRP, disponível em: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16calendario-vac-60anos.pdf

Imunização

144

Caso a pessoa apresente documentação com esquema de vacinação incompleto, é suficiente completar o esquema já iniciado. 1. Indicada para as pessoas nascidas a partir de 1960. Pessoas até 29 anos de idade – 2 doses; pessoas a partir de 30 anos - dose única. 2. Para pessoas que residem ou viajam para regiões onde houver indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Moradores de Ribeirão Preto e região devem realizar esta vacina. 3. Disponível para todas as pessoas. 4. Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos (ver em profilaxia do tétano pós-ferimento).

Fonte: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16calendario-vac-20e59.pdf

Figura 37 - Calendário de vacinação, para pessoas entre 20 e 59 anos

Imunização

145

Para a pessoa que apresentar documentação com esquema de vacinação incompleto é

suficiente completar o esquema já iniciado. 1. Para pessoas que residem ou viajam para

regiões onde houver indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Moradores de

Ribeirão Preto e região devem realizar esta vacina. Avaliação cuidadosa do paciente com 60

anos ou mais. 2. Disponível na rede pública durante períodos de campanha. 3. Na profilaxia do

tétano após alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos (ver em

profilaxia do tétano pós-ferimento).

Figura 38 - Calendário de vacinação SMSRP, para pessoas com mais de 60 anos

Fonte: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16calendario-vac-60anos.pdf

Indicadores de saúde

146

23 Indicadores de saúde

Monitorar e avaliar o desempenho das ações desenvolvidas pelas equipes que

atuam na atenção primária é uma das funções essenciais dos gestores. O

monitoramento e a avaliação se transformam em ferramentas de transparência, auxiliam

a analisar o acesso e a qualidade dos serviços prestados, viabilizando, assim, a

implementação de medidas de correção e/ou aprimoramento das ações e serviços

ofertados no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

O Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de

2019, instituiu o “Programa Previne Brasil” que estabelece o novo modelo de

financiamento da atenção primária à saúde. Neste contexto, considerando a

necessidade da valorização do desempenho das equipes e serviços e o alcance de

resultados em saúde, foram instituídos no contexto das doenças crônicas não

transmissíveis, para o ano de 2020, dois indicadores:

Tabela 45 - Indicadores de desempenho relacionados às DCNT para o ano de 2020, Programa Previne Brasil

Indicador Parâmetro Meta

Percentual de pessoas hipertensas

com Pressão Arterial aferida em cada

semestre;

≥ 90% 50%

Percentual de diabéticos com

solicitação Hemoglobina glicada anual ≥ 90% 50%

Fonte: BRASIL, 2019c.

O registro adequado das ações no sistema Hygia e e-SUS é imprescindível para

que os dados sejam computados corretamente. Ressalta-se a importância de manter o

cadastro da equipe (CNES) atualizado, profissionais de saúde devidamente vinculados

à equipe e Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente sempre atualizado.

Percentual de pessoas hipertensas com Pressão Arterial aferida em cada

semestre

A aferição da PA deve ser registrada pelo profissional executor do procedimento

(0301100039 - Aferição de pressão arterial). O auxiliar/técnico de enfermagem pode


147

inserir os valores de PA e o procedimento, porém para o cálculo desse indicador o

procedimento deve estar vinculado ao atendimento feito por médico ou enfermeiro.

A meta para o ano de 2020 é que no mínimo 50% das pessoas com HAS tenham

sua pressão arterial avaliada uma vez a cada semestre.

Percentual de diabéticos com solicitação Hemoglobina glicada

A Hemoglobina Glicada (HbA1c) já faz parte dos exames de rotina para o

monitoramento das pessoas com DM no município. A meta para o ano de 2020 é que,

no mínimo, 50% das pessoas com DM tenham ao menos uma solicitação de HbA1c

durante o ano.

Problema/Condição Avaliada – Hipertensão arterial

Código CID ou CIAP2 relacionado à hipertensão arterial.

CIAP2: K86 – Hipertensão sem complicações

K87 – Hipertensão com complicações

W81 – Toxemia da gravidez

CID10: I10, I11, I110, I119, I12, I120, I129, I13, I130, I131, I132, I139, I15, I150, I151,

I152, I158, I159, I270, I272, O10, O100, O101, O102, O103, O104 e O109.

Procedimento: 0301100039 - Aferição de pressão arterial

Informações obrigatórias – Indicador Pressão Arterial aferida

Problema/Condição Avaliada – Diabetes mellitus

Código CID ou CIAP2 relacionado ao diabetes mellitus.

CIAP2: T89 – Diabetes insulino-dependente

T90- Diabetes não insulino-dependente

W85 – Diabetes gestacional

CID10: E10, E100, E101, E102, E103, E104, E105, E106, E107, E108, E109, E11,

E110, E111, E112, E113, E114, E115, E116, E117, E118, E119, E12, E120, E121,

E122, E123, E124, E125, E126, E127, E128, E129, E13, E130, E131, E132, E133,

E134, E135, E136, E137, E138, E139, E14, E140, E141, E142, E143, E144, E145,

E146, E147, E148, E149, O24, O240, O241, O242, O243, O244, O249, P702.

Exame da HbA1c marcado como solicitado na ficha e-sus.

Informações obrigatórias – Indicador HbA1c solicitada


148

Além dos dois indicadores do “Programa Previne Brasil”, o Programa de Atenção

às Pessoas com Doenças Crônicas não transmissíveis monitora mensalmente os

seguintes indicadores:

Proporção de pacientes com Hipertensão e/ou Diabetes que tiveram consulta de

enfermagem

Meta: 50% dos pacientes com pelo menos uma consulta de enfermagem ao ano.

Informações essenciais hygia/e-sus:

CIAP 2 relacionado a HAS ou DM

K86 – Hipertensão sem complicações, K87 – Hipertensão com complicações

T89 – Diabetes insulino-dependente , T90- Diabetes não insulino-dependente

Procedimento lançado:

0301010030 consulta de profissionais de nível superior na atenção básica; ou

0301010048 consulta de profissionais de nível superior na atenção especializada; ou

0301010137 consulta/atendimento domiciliar;

e

9999970304- Consulta hipertensão; ou

9999970305- Consulta diabetes; ou

9999970307- Consulta hipertensão e diabetes.

* Prioridade: pacientes em uso de insulina.

Proporção de pacientes com DM e exame de rastreamento do pé diabético

realizado

Meta: 50% dos pacientes com DM com pelo menos um exame de rastreamento do pé

diabético ao ano.

Informações essenciais hygia/e-sus:

CIAP 2 relacionado ao DM

T89 – Diabetes insulino-dependente , T90- Diabetes não insulino-dependente

Procedimento lançado:

0301040095 Exame do pé diabético

Destacamos algumas medidas importantes a serem adotadas na rotina das

unidades para que melhoria da qualidade da assistência e melhorar a qualidade dos

dados gerados nos sistemas de informações:

Checar Cartão Nacional de Saúde (CNS) do paciente e CPF;


149

❖ Manter cadastro do paciente e da equipe atualizados;

❖ Garantir que o exame de hemoglobina glicada seja solicitado na rotina de

atendimento;

❖ Criar um fluxo para propiciar o constante monitoramento de pressão arterial (PA) dos

usuários na APS com a finalidade de que pessoas com hipertensão arterial sistêmica

(HAS) tenham o hábito de monitorar a sua PA;

Garantir que o procedimento de verificação da PA seja lançado adequadamente

(0301100039 - Aferição de pressão arterial);

❖ Orientar o cidadão com hipertensão sobre a importância das consultas de

acompanhamento e a verificação da PA no serviço, mesmo que esta não esteja

descompensada;

❖ Garantir que a ficha e-sus seja gerada em cada atendimento e com as informações

essenciais preenchidas;

❖ Manter acompanhamento nominal das pessoas com diabetes e hipertensão adstritas

à equipe, verificando frequência de acompanhamento;

❖ O agendamento das consultas de acompanhamento deve ser feito não só para o

médico, mas também para o enfermeiro da equipe. Ambos podem acompanhar o

indivíduo com essa condição (resguardadas as diferenças de atuação e observações

de protocolos de atendimento);

❖ Orientar o cidadão com diabetes sobre a importância das consultas de

acompanhamento e dos exames laboratoriais;

❖ Fazer busca ativa dos faltosos.

Referências bibliográficas

150

24 Referências bibliográficas

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