manejo em condições crônicas maceió, 2013 simone tetu moysés, phd atenção às condições...
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Manejo em Condições CrônicasMaceió, 2013
Simone Tetu Moysés, PhD
Atenção às Condições Crônicas em Saúde
Avaliação dos cuidados crônicos
Tópicos
Laboratório de Inovações na Atenção às Condições Crônicas em Curitiba (LIACC)
A pesquisa avaliativa do LIACC
Validação transcultural do ACIC
Resultados preliminares
Laboratório de Inovações em Atenção as Condições Crônicas de Curitiba
desafios
Aumento da expectativa de vida – crescimento da população idosa
Tripla carga de doenças com predomínio das doenças não transmissíveis na mortalidade e internações
Necessidade de avaliar o impacto das doenças na qualidade de vida (incapacidades)
Estilo de vida dos indivíduos como determinantes proximais do processo saúde-doença
Necessidade de mudanças no modelo de atenção à saúde, especialmente na atenção às condições crônicas
Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
Gestão de Caso
Gestão da Condição de Saúde
Autocuidado Apoiado
Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples
Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas
Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas
FONTE: MENDES (2011)
Pesquisa Avaliativa
Tomada de decisão
Pesquisa
Avaliação
Contandriopoulos, 2006
Avaliação de efetividade da intervenção
Enfoque qualitativoSistematização da
experiência
Enfoque quantitativo
Registros-Levantamentos
Significado e importância das mudanças
EvidênciaAssociação
ContribuiçãoAtribuição de Salazar, 2011
Pesquisa Avaliativa Abordagem metodológica
Desenho de estudo: Quasi-experimental
Unidade amostral: NAAPS
Boqueirão
CIC
NAAPS 1
US Moradias Belém
US W. MonastierUS Ir. Tereza
Araújo
US SabaráUS BariguiUS Caiuá
NAAPS 2
NAAPS 2
NAAPS 3 US Thaís VivianeUS Vitória Régia
US Vila Verde
US Érico Veríssimo
US J.ParanaenseUS Pantanal
6 US experimentais6 US controle
Pesquisa Avaliativa Abordagem metodológica
Pesquisa avaliativaAnálise de processos
Indicadores quantitativos de processos por condição
Percepção das equipes e pessoas usuárias sobre processo de implementação do modelo
Análise de resultados
intermediários
Significância e importância
das mudanças
nos indicadores
de resultados intermediário
s por condição
Qualidade do desenho
Fundamentação teórica
Suficiência/Viabilidade do desenho
Atividades e Recursos
Definição de indicadores de sucesso
SISTEMATIZAÇÃO
Análise de contexto/estrutura
Contexto:perfil das equipes, US, territórios, usuários (educação, renda, ocupação, sexo, idade)
Indicadores quantitativos por condição
Avaliação do Cuidado à Condições Crônicas:ACIC (percepção profissional sobre capacidade institucional)PACIC (percepção dos usuários sobre o processo de atenção)
Associação
Contribuição
Atribuição
Linha base 6 meses 1 ano
Indicadores quantitativos DMRESULTADOS Indicador
Perfil de risco
Hemoglobina glicada % de pessoas com resultado <=7Média hemoglobina glicada na população vinculada ao programa
Pressão arterial % de pessoas com PA <=130-80LDL % de pessoas com LDL <=100PROCESSO
Processo de trabalho e ações sobre fatores comuns de risco
Exame dental % de pessoas com exames realizados anualmenteExame do pé diabético % de pessoas com exames realizados anualmenteExame oftalmológico % pessoas encaminhadas para consulta oftalmológica anualmente
% de pessoas agendadas para consultaTabagismo % de fumantes diabéticos que concluíram tratamento intensivo para cessação do
tabagismoDepressão % de diabéticos cadastrados no Programa de Saúde Mental com depressão
% de diabéticos que realizaram PHQ anualExcesso de peso % de diabéticos com excesso de peso (IMC acima de 25)
% diabéticos com excesso de peso que participou de 3 ou + encontros do programa de reeducação alimentar (considerar parâmetros de sobrepeso por idade)
Análise albuminuria % de diabéticos que realizaram análise de albuminuria nos últimos 12 mesesPlano de autocuidado % de pessoas com plano de autocuidado apoiado registrado, monitorado, realizado
nos últimos 12 mesesEncaminhamento para serviços especializados de endocrinologia
% de diabéticos de médio risco encaminhados para serviços especializados de endocrinologia conforme critérios definidos pelo Protocolo
Exames de hemoglobina glicada % de diabéticos que realizaram 2 exames de hemoglobina/ano
O contexto das UBS do LIACC
Diversidade: • Estrutura física• Capacidade de mobilização das equipes• Perfil da população
Modelo de Atenção Crônica
COMUNIDADE Recursos da Comunidade
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE Organização da Atenção à Saúde
Autocuidado apoiado
Desenho do sistema de
prestação de serviços
Apoio às decisões
Sistema de informação
clínica
Pessoas usuárias ativas e informadas
Equipe de saúde proativa e preparada
Resultados Clínicos e Funcionais
Interações produtivas
FONTE: WAGNER (1998)
Monitoramento do Chronic Care ModelMacColl Institue for Health Care Innovation
ACIC
Assessment of Chronic Illness Care
Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às
Condições Crônicas
PACIC
Patient Assessment of Care for Chronic Conditions
Avaliação do Cuidado às Condições Crônicas
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=Survey_Instruments&s=165
ACIC Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas
percepção profissional
Componentes avaliados Organização da Atenção à Saúde Articulação com a comunidade Suporte à decisão Autocuidado apoiado Desenho do sistema de prestação de serviços Sistema de Informação Clínica Integração dos Componentes do MACC
A pontuação mais alta (11) em qualquer item, seção ou avaliação final, indica um local com recursos e estrutura ótima para a atenção às condições crônicas. Por outro lado, a menor pontuação possível (0), corresponde a um local com recursos e estrutura muito limitados para a atenção às condições crônicas.
PACICAvaliação do Cuidado às Condições Crônicas
percepção das pessoas usuárias
Componentes avaliados Adesão ao tratamento Modelo de atenção/tomada de decisão Definição de metas Resolução de problemas/ contextualização do aconselhamento Coordenação da atenção/ acompanhamento
A pontuação varia de 1 a 5, com escores mais altos indicando a percepção das pessoas usuárias de maior envolvimento no autocuidado e suporte ao cuidado de suas condições crônicas.
utilização como ferramenta de suporte para o diagnóstico, adequação, monitoramento e avaliação de modelos de atenção as condições cronicas.
ACIC Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas
Validação transcultural
A validação de um instrumento construído em outro idioma possibilita sua adequação ao contexto cultural onde se pretende aplicá-lo, tornando sua linguagem simples, clara e com equivalência no que diz respeito a seus conceitos culturais.
Ciconelli et al. 1999
análise das equivalências idiomática, semântica, cultural e conceitual do instrumento.
Validação transcultural
Tradução
Retrotradução
Adaptaçãocultural
Validação de face
Teste piloto
Avaliação e refinamento do
instrumento
Aplicação do instrumento
n = 34 equipes
Análise de resultados
WHO, 2012
Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às
Condições Crônicas - ACICVersão final
Avaliação da Atenção às Condições Crônicas Parte 1: Organização da Atenção à Saúde: O manejo de políticas/ programas de condições cronicas pode ser mais efetivos se todo o sistema (organização, instituição ou unidade) no qual a atenção é prestada esteja orientada e permita maior ênfase no cuidado as condições cronicas.
Componentes Nível D Nível C Nível B Nível A O interesse da lide-rança organizacional em relação às mudanças na atenção às condições crônicas...
…não existe ou há pouco interesse.
…está refletido na visão, na missão e no plano estratégico, mas não há recursos comprometidos para a execução do trabalho.
…está incorporado na organização e na sua liderança superior, com recursos específicos comprometidos (financeiros e humanos).
…é parte de planos estratégicos de longo prazo, e há recursos humanos e financeiros comprometidos.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Metas organizacionais para a atenção às condições crônicas...
…não existem ou se limitam a uma condição crônica.
…existem, mas não são revistas regularmente.
…são monitoradas e revistas.
…são monitoradas e revistas periodicamente, sendo incorporadas em planos de melhoria de qualidade.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Estratégias para a melhoria da atenção às condições crônicas...
…não são organizadas ou apoiadas de forma consistente.
…utilizam soluções emergenciais para resolver pontualmente os problemas que se apresentam.
…utilizam estratégias efetivas quando surgem problemas.
…utilizam estratégias efetivas, usadas pró-ativamente na definição dos objetivos organizacionais.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Regulação e incentivos para a atenção às condições crônicas...
…não são utilizados para definir as metas de desempenho clínico.
…são usados para controlar a utilização de serviços e custos na atenção às condições crônicas.
…são usados para apoiar as metas terapêuticas de atenção às pessoas usuárias.
…são usados para motivar e empoderar os profissionais da saúde e apoiar as metas de desempenho clínico.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Liderança superior da organização...
…desencorajam o cadastramento dos portadores de condições crônicas.
…não dão prioridade à melhoria da atenção às condições crônicas.
…encorajam esforços para a melhoria da atenção às condições crônicas.
…participam visivelmente dos esforços para a melhoria da atenção às condições crônicas.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Benefícios e incentivos (econômicos e morais)...
…desencorajam o autocuidado pelos pacientes ou as mudanças sistêmicas.
…nem encorajam nem desencorajam o autocuidado pelos pacientes e as mudanças sistêmicas.
…encorajam o autocuidado pelos pacientes ou as mudanças sistêmicas.
…são especificamente desenhados para promover uma melhor atenção às condições crônicas.
Pontuação 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A percepção dos profissionais - ACICdados de linha de base
Organização da atenção
Articulação com a
comunidade
Autocuidado apoiado
Suporte a decisão Desenho do sistema de
prestação de serviços
Sistema de informação clínica
Integração dos componentes do
modelo
Média de Pontuação total
UBS 1 9.6 7.0 7.5 8.5 9.8 6.5 5.8 7.8
UBS 3 8.8 8.0 7.5 9.0 8.6 8.6 6.6 8.1
UBS 4 6.2 4.4 7.4 5.1 6.1 5.4 5.4 5.7
UBS 5 5.5 6.3 6.9 5.6 6.0 5.0 5.9 5.9
UBS 6 7.5 5.3 5.8 6.4 8.0 7.0 5.5 6.6
UBS 7 6.5 3.9 4.2 3.9 5.8 4.3 2.7 4.4
UBS 8 7.3 6.2 8.9 6.2 9.1 5.2 5.2 6.8
UBS 9 6,5 3,9 4,2 3,9 5,8 4,3 2,7 4,4
UBS 10 9.1 10.0 9.6 9.9 10.5 11.0 10.1 10.0
UBS 11 6.6 6.9 7.4 6.5 7.9 7.2 5.9 6.9
UBS 12 5.5 5.8 6.0 4.4 7.3 5.8 5.3 5.7
UBS 13 8.3 7.0 9.7 8.7 9.8 9.4 7.8 8.6
Interpretação dos resultados Pontuações entre “0” e “2” = capacidade limitada para a atenção às condições crônicas Pontuações entre “3” e “5” = capacidade básica para a atenção às condições crônicas Pontuações entre “6” e “8” = razoável capacidade para a atenção às condições crônicas Pontuações entre “9” e “11” = capacidade ótima para a atenção às condições crônicas
Estudo de caso na UBS Alvorada
análise em profundidade do contexto, de processos, interações, mobilização e participação na implementação da experiência em Curitiba
apsredes.org
Organização da atenção
Articulação com a
comunidade
Autocuidado apoiado
Suporte à decisão Desenho do sistema de
prestação de serviços
Sistema de informação
clínica
Integração dos componentes do
modelo
Média de Pontuação total
UBS 13_1 8.3 7.0 9.7 8.7 9.8 9.4 7.8 8.6
UBS 13_2 10,4 7,8 9,5 6,2 9,7 9,5 8,2 8,9
A percepção dos profissionais - ACICUBS Alvorada
Envolvimento de especialistas no apoio a atenção primária a saúde Contradições no realinhamento da oferta do cuidado
A percepção dos usuários
“Eu senti (mudanças). Eu tinha sido muito bem atendida em outra unidade. Quando cheguei aqui, eu estranhei muito. Era pra cima e pra baixo, diziam o que fazer e a gente obedecia. Era isso só. Porque a senhora é obesa, eu sei que sou...tá com colesterol alto... Tem que fazer exame todo dia....Agora, de uns meses pra cá, depois que mudou a médica, ela escuta... o tipo de reunião mudou. Até a moça da alimentação perguntou de um por um como é que se alimentava.”
“A questão maior é que a gente ficou conhecendo, eles conhecem a gente e a gente conhece eles...a gente conhece pelo nome e a gente é tratado pelo nome...então eu acho que isso também é bom...”.
A percepção dos profissionais
“...a gente já fazia...só que não tinha essa visão de deixar eles discutir também... entre eles, trocar informações, trocar conhecimentos, experiências.”
“Quando eles conseguem estabelecer aquele objetivo... há uma melhora na autoestima, há uma diminuição da demanda da Unidade em relação a remédios...à consulta médica...nas queixas em geral”.
“Na verdade é assim...existe toda uma mudança cultural, não só dos profissionais envolvidos, dos pacientes, de toda a equipe e dos pacientes, da população que a gente participa”.
Lições aprendidas e descobertas
Elementos chave do MACC em Curitiba: cuidado compartilhado, autocuidado apoiado, aproximação da equipe local, do médico generalista com o especialista – vinculo e longitudinalidade na APS.
Enfrentamento das relações de poder entre profissionais e destes com a população por meio da corresponsabilidade e confiança.
A diversidade das equipes e as resistências a mudanças são processos normais na introdução de inovações.
Abordagens de educação continuada e capacitação participativas e problematizadoras podem favorecer o compromisso e mobilização para mudanças.
Lições aprendidas e descobertas
O perfil da gestão local tem papel importante no desencadeamento de processos e implementação de ações inovadoras.
Os NAAPS tiveram ação indutiva e catalizadora de processos locais na ação multidisciplinar.
Qualificação das relações pessoais e institucionais, ampliação da rede de suporte para apoiar os processos de avaliação das ações e reconhecimento dos aprendizados com a experiência. Apoio da OPAS,CONASS, PUCPR.
Lições aprendidas e descobertas
Necessário mais tempo para consolidação das mudanças e amadurecimento das equipes.
As perspectivas de continuidade dos processos induzidos pelo LIACC a partir do novo contexto institucional dependem das equipes, de sua capacidade de mobilização, bem como das opções da gestão.
Entretanto, a instituição teve um momento para pensar e tem muito aprendizado importante para ser coletivizado. Muita coisa para ensinar e muita coisa ainda para aprender.
