condiÇÕes crÔnicas nÃo transmissÍveis … por dcnt, via prevenção e tratamento (pnud, 2015)....

CONDIES CRNICAS NO TRANSMISSVEIS RISCO CARDIOVASCULAR

Braslia DF

2017

CONDIES CRNICAS NO TRANSMISSVEIS RISCO CARDIOVASCULAR

Braslia - DF

2017

APRESENTAO

Com o objetivo de ampliar a resolubilidade das equipes de sade, proporcionando ampliao do escopo de

prticas e apoio ao processo de trabalho a partir da oferta de tecnologias assistenciais e educacionais, o

Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sade (MS) tem empregado esforos na produo

de diversos materiais tcnicos norteadores para o processo de trabalho das equipes na Ateno Bsica

(AB). Os Protocolos da Ateno Bsica (PAB) tm enfoque clnico e de gesto do cuidado, servindo como

subsdios para a qualificada tomada de deciso por parte dos profissionais de sade, de acordo com

aspectos essenciais produo do cuidado na AB. Trata-se de um instrumento potente para a

implementao de boas prticas e deve funcionar efetivamente como material de consulta no dia a dia dos

profissionais de sade. Deve tambm ser constantemente avaliado segundo sua realidade de aplicao,

com acompanhamento gerencial sistemtico e revises peridicas, permitindo espao para criao e

renovao dentro do processo de trabalho.

A elaborao do presente protocolo foi balizada pelos pressupostos da Poltica Nacional de Ateno Bsica

(PNAB), na busca por uma AB acolhedora, resolutiva e que avance na gesto e coordenao do cuidado ao

usurio do Sistema nico de Sade (SUS). H o pressuposto de que os PAB sejam permeveis ao

reconhecimento de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes populaes e possveis

adequaes s diferentes realidades do Brasil, sendo de fcil acesso, de uso permanente, com

diagramao e encadernao que facilitam seu uso como ferramenta de trabalho. Vale lembrar que este

material no abarca todas as possibilidades de arranjos e prticas de cuidado das pessoas com condies

crnicas na AB, nem nos demais nveis de ateno, mas traz ofertas que possam ser teis para qualificar a

prtica na AB.

Atendendo o objetivo de ser um protocolo, este material busca qualificar a ateno ao cuidado nas

condies crnicas e a tomada de deciso dos profissionais com base nas evidncias, programas e

polticas de mbito nacional, sendo complementar com outras publicaes do Ministrio da Sade, como os

Cadernos de Ateno Bsica e os Protocolos de Encaminhamento da Ateno Bsica para a Ateno

Especializada. Busca, ainda, incentivar a educao permanente dos profissionais da AB, sendo um material

para aprimoramento profissional e para a organizao dos servios, contribuindo para a melhoria do acesso

das pessoas AB.

Aliados ao objetivo de qualificar as aes de sade na AB, os PAB cumprem uma funo primordial, que

oferecer respaldo tcnico, tico e legal para a atuao dos(as) trabalhadores(as) da AB, conforme disposto

em suas atribuies comuns e especficas constantes na PNAB, particularmente no que se refere ao

processo de trabalho dos profissionais de enfermagem. Diante disso, os PAB se destinam ao servio e no,

especificamente, a determinadas categorias profissionais.

Reconhece-se que, para o alcance dos objetivos do sistema de sade e o cumprimento efetivo e qualificado

de suas funes como porta de entrada preferencial, coordenao do cuidado e resolubilidade na AB, faz-

se necessrio conferir maior qualificao, autonomia e responsabilidade a todos(as) os(as)

trabalhadores(as) atuantes neste mbito de ateno. Tambm fundamental estimular dispositivos para o

trabalho compartilhado, considerando a oferta de cuidado em contextos de difcil acesso, com barreiras

geogrficas ou outras particularidades locorregionais.

Partindo de tais objetivos e pressupostos, o Ministrio da Sade firmou parceria com uma instituio de

excelncia, cuja trajetria reconhecida no campo da formao de profissionais de sade e no

desenvolvimento de projetos de apoio ao SUS: o Hospital Srio-Libans (HSL). Com recursos da filantropia,

especfica para hospitais considerados de excelncia e voltados pesquisa e capacitao de

profissionais, atravs do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUSI), o

Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do HSL desenvolveu o processo de produo dos PAB juntamente com

o DAB.

Por meio dessa parceria, foram realizadas diversas oficinas de trabalho com um coletivo de

trabalhadores(as) de diferentes ncleos profissionais, com vivncia e saber na AB. Tais oficinas foram

orientadas por metodologias ativas de ensino-aprendizagem, com o objetivo de facilitar a emerso dos

temas a serem trabalhados na publicao e a criao de formato que pudesse dialogar mais

significativamente com a lgica da AB. A continuidade do desenvolvimento dos temas se deu nos

momentos de disperso, embasada pela produo prvia do Ministrio da Sade voltada para a AB e para

a rea temtica do protocolo.

Cabe ressaltar que as referncias que serviram de base para a produo desta publicao so obras que

versam sobre prticas e saberes j consolidados no mbito da AB, isto , tratam do cuidado em sade,

considerando a perspectiva do usurio, da pessoa que busca o cuidado e no de agravos ou uma

tecnologia, contemplando o trabalho em equipe e a organizao do processo de trabalho sob a tica da

integralidade e demais princpios da AB. Sendo assim, o contedo dos Cadernos de Ateno Bsica (CAB)

serviu como ponto de partida para a elaborao deste material. Agregam-se aos CAB as diretrizes de

polticas de sade, com destaque para a PNAB, alm de manuais, diretrizes, normas e notas tcnicas, leis,

portarias e outras publicaes do MS. Alm disso, foram utilizados estudos e consensos de bases de dados

nacionais e internacionais de reconhecido valor para a AB.

Aps a elaborao, foi realizada a etapa de validao interna, que consistiu em um processo de discusso

do material por um conjunto de especialistas (profissionais, gestores(as), docentes) em Sade da Famlia,

Medicina de Famlia e Comunidade (MFC) e especialistas focais, em conjunto com as reas tcnicas do

MS. Nesta etapa promoveu-se a anlise tcnica dos protocolos a fim de garantir o aprimoramento do

material elaborado pela equipe de produo.

IO Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade (PROADI-SUS) contribui para o desenvolvimento institucional do SUS por meio de intervenes tecnolgicas, gerenciais e capacitao profissional, atravs da parceria do Ministrio da Sade (MS) e entidades de sade portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social em Sade (CEBAS-SADE) e de Reconhecida Excelncia, regulamentada pela Lei Federal no 12.101, de 27 de novembro de 2009.

INTRODUO

OS PROTOCOLOS DE ATENO BSICA E AS CONDIES CRN ICAS

Para que a AB possa cumprir seu papel na Rede de Ateno Sade (RAS), fundamental que a

populao reconhea que as Unidades Bsicas de Sade (UBS) esto prximas ao seu domiclio e podem

resolver grande parte de suas necessidades em sade. Para isso, gestores e trabalhadores possuem a

tarefa de organizar os servios e os processos de trabalho, de modo que eles sejam, de fato, acessveis e

resolutivos s necessidades da populao. Por meio do acompanhamento longitudinal e do acolhimento,

compreendido como uma escuta atenta e qualificada, que considera as demandas trazidas pelo usurio, a

equipe de sade define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critrios que definem as

necessidades de encaminhamento desse usurio para outro ponto da RAS. (BRASIL, 2012)

Nesse sentido, o presente protocolo, que tem abrangncia nacional, pode ser adotado na ntegra ou

adaptado pelos gestores estaduais e municipais conforme as necessidades e particularidades regionais.

Deve, ainda, ser utilizado de forma complementar a outras publicaes do Departamento de Ateno Bsica

(DAB), como os Cadernos de Ateno Bsica (CAB) e os Protocolos de Encaminhamento da Ateno

Bsica para a Ateno Especializada, num contexto de integrao, em que cada publicao tem sua

funcionalidade e contribui para maximizar o potencial de ao do profissional de sade nas variadas

situaes que se apresentam no cotidiano da Ateno Bsica (AB).

referente ao cuidado das pessoas que apresentam condies crnicasII e dialoga com os princpios e

diretrizes da PNAB, afirmando tambm um compromisso com a implementao de aes de sade no

mbito da AB que reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e evitveis, a partir da adoo ou

ampliao de boas prticas profissionais, com enfoque no apenas para a pessoa, mas tambm para a

famlia e a comunidade. Contempla tambm os diversos arranjos de equipe de Sade da Famlia e equipes

que agregam outros saberes (Ncleo de Apoio ao Sade da Famlia - NASF e Consultrio na Rua - CnR) e

que atendem a populao geral e suas especificidades, como populaes ribeirinhas, povos e comunidades

tradicionais, povos indgenas, quilombolas, assentados e em situao de rua, facilitando o acesso ao

cuidado em sade integral e territorializado.

As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so as principais causas de bito no mundo, sendo

estimado cerca de 36 milhes de mortes globais por DCNT, incluindo 14 milhes de mortes prematuras

(WHO, 2013) e perda de qualidade de vida com alto grau de limitao nas atividades de trabalho e de lazer,

alm de impactos econmicos para as famlias, comunidades e a sociedade em geral, agravando as

iniquidades e aumentando a pobreza (BRASIL, 2011). Estima-se que as DCNT representam 74% do total

de mortes no mundo (WHO, 2014), sendo responsveis por 72,6% (BRASIL, 2014a) das mortes no Brasil

em 2013, na populao de 30 a 69 anos, representando assim mortes precoces e evitveis. Os principais

grupos de DCNT (doenas cardiovasculares, doenas respiratrias, cncer e diabetes) possuem fatores de

risco modificveis em comum (tabagismo, consumo abusivo de lcool, inatividade fsica e obesidade).

No contexto mundial das DCNT, algumas pactuaes tem sido realizadas. Dentre as metas do Terceiro

Objetivo do Desenvolvimento Sustentvel destaca-se a reduo, at 2030, em um tero da mortalidade

IIAs condies crnicas so aquelas condies de sade de curso mais ou menos longo ou permanente, que exigem respostas e aes contnuas, proativas e integradas do sistema de ateno sade, dos profissionais de sade e das pessoas usurias para o seu controle efetivo, eficiente e com qualidade. (OMS, 2003)

prematura por DCNT, via preveno e tratamento (PNUD, 2015). Alm disso, o Plano Global para a

Preveno e Controle das Doenas Crnicas No Transmissveis 2013-2020, da Organizao Mundial da

Sade, prev entre suas metas, a reduo em 25% do risco de mortes prematuras por DCNT (WHO, 2013).

Para enfrentar a complexidade das DCNT, o Ministrio da Sade tem implementado importantes polticas e

programas, com destaque para a Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas, instituda

pela Portaria GM/MS n483 de 10 de abril de 2014. A Rede tem como objetivo a ateno integral sade

das pessoas com doenas crnicas, em todos os pontos de ateno, atravs da realizao de aes e

servios de promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao,

reduo de danos e manuteno da sade. Outra frente em que o Ministrio vem atuando o Plano de

Aes Estratgicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil, 2011 a 2022, o qual traz um compromisso

de mais de 20 ministrios, com metas para o perodo, bem como as aes intersetorias estruturadas em

trs eixos, considerando que o cuidado na AB se d de forma longitudinal, tendo como responsabilidade a

articulao com os demais pontos da rede, de forma a garantir o acesso integral conforme necessidades

individuais de sade (BRASIL, 2011).

O cuidado das pessoas com DCNT envolve a identificao, partir do enfoque no risco cardiovascular, o

cuidado clnico e o apoio psicossocial, atravs da construo do projeto teraputico singular, a avaliao de

comorbidades, o estmulo ao autocuidado e a mudana de hbitos. As variaes e especificidades locais,

tais como regionalidade, acesso aos servios, diferena por sexo, idade, escolaridade, entre outros, podem

demandar um olhar diferenciado dos profissionais de sade e maior integrao entre as equipes e

equipamentos do territrio na perspectiva da melhoria da qualidade do atendimento, da ampliao do

escopo de aes ofertadas pelas equipes e do aumento da capacidade clnica, alm da articulao entre AB

e vigilncia em sade em mbito local (BRASIL, 2014b).

LINHAS ORIENTADORAS DO PROTOCOLO

Tradicionalmente, nos sistemas de sade, tem-se priorizado o cuidado das pessoas com doenas crnicas

estabelecidas, sobretudo hipertenso e diabetes mellitus, sendo uma prtica bem consolidada na AB. No

entanto, o atendimento integral das pessoas com condies crnicas sem doena estabelecida, com

acolhimento de suas demandas e necessidades, garantia do acesso e respostas a contento, ainda est em

processo de consolidao.

No cotidiano dos servios, a integralidade se expressa pela ateno sade dos usurios, sob a tica da

clnica ampliada, com a oferta de cuidado (e com a) pessoa, e no apenas a seu adoecimento. Isso inclui

tambm a prestao de cuidados abrangentes, que compreendem desde a promoo da sade, a

preveno primria, o rastreamento e a deteco precoce de doenas, a reabilitao e os cuidados

paliativos, alm da preveno de intervenes e danos desnecessrios, a denominada preveno

quaternria (NORMAN, 2009). Isto , o alcance da integralidade na AB pressupe a superao da restrio

do cuidado das pessoas a aes programticas por meio do desenvolvimento de aes abrangentes de

sade e de acordo com as necessidades de sade dos usurios.

Tendo como base o referencial do Modelo da Pirmide de Risco, proposto por Mendes (2011), este

protocolo baseia seus captulos por estratos de risco, pois, ao conhecer os riscos de cada usurio, o

profissional de sade ser capaz de adequar as aes, tanto individuais quanto coletivas, conforme as

necessidades da populao adscrita, alm de utilizar melhor os recursos do servio.

As doenas crnicas no transmissveis abarcam um conjunto de condies crnicas com longa ou

indefinida durao. Entretanto, o foco deste protocolo preveno primria da doena macrovascular,

seguida da preveno secundria e terciria, pois atualmente as doenas cardiovasculares so as

principais causas de morte em mulheres e homens no Brasil (BRASIL, 2015).

Nesse sentido, o primeiro captulo intitulado Do Biolgico ao Biogrfico, apresenta os instrumentos para

avaliar os diversos fatores de enfrentamento da enfermidade, promovendo fatores facilitadores e reduzindo

os dificultadores, permitindo o desenvolvimento da autonomia e do autocuidado das pessoas com

condies crnicas associadas.

Por sua vez, os captulos subsequentes abordam os seguintes temas: rastreamento e estratificao de risco

cardiovascular; comportamentos e situaes de risco modificveis na preveno das condies crnicas

no transmissveis; condutas nas condies clnicas sem complicaes e com complicaes leves

assintomticas; condutas nas condies clnicas associadas a multimorbidade e condutas nas condies

clnicas com perda de autonomia e perda funcional grave.

Os problemas e a respectiva abordagem pela equipe multiprofissional na AB so apresentados em formato

de fluxogramas, que trazem, de forma objetiva, os passos do cuidado desde o primeiro contato da pessoa

com a equipe de AB at o plano de cuidados, o qual sempre deve ser realizado de forma compartilhada

com o usurio. Nos passos do fluxograma, faz-se referncia tambm s categorias profissionais habilitadas,

do ponto de vista tcnico e tico-legal, para realizarem as atividades ou os procedimentos indicados. Alguns

temas possuem quadros com informaes complementares aos fluxogramas. Em algumas situaes,

apresenta-se um quadro inicial referente aos sinais de alerta, que contm: i) por um lado, os sinais,

sintomas e dados clnicos que podem remeter a um risco mais elevado; e ii) por outro, as situaes que

necessitam de avaliao clnica em carter de urgncia/emergncia ou prioritria (condies em que se

pode prever alguma gravidade, embora sem risco de vida iminente no momento primordial da avaliao).

O quadro-sntese sumariza o conjunto de aes de cada captulo, sob uma abordagem integral, e

discrimina os profissionais responsveis pela realizao do cuidado qualificado do ponto de vista tcnico e

tico-legal. O contedo segue a lgica de produo do cuidado s pessoas com condies crnicas,

partindo do acolhimento demanda espontnea, com escuta qualificada, at as aes previstas como

ofertas possveis para a ateno integral e promoo da sade desta populao. Estas aes esto

agrupadas na avaliao global (entrevista e exame fsico geral e especfico) e no plano de cuidados de

forma ampliada, incluindo aes de avaliao dos problemas (exames complementares), abordagem

medicamentosa e no medicamentosa, atividades de educao em sade, acompanhamento e vigilncia

em sade, a depender do tema em questo.

Acolhimento com escuta qualificada a primeira categoria do quadro-sntese bem como dos

fluxogramas de todas as sees e uma das diretrizes para qualificao e humanizao das prticas de

sade no SUS, que devem estar fundamentadas no trabalho em equipe e na construo do relacionamento

entre profissionais e usurios (BRASIL, 2003). Acolhimento pode ser entendido por diferentes perspectivas,

tanto como um modo de organizao do processo de trabalho para ampliao do acesso e organizao da

demanda espontnea, assim como uma postura tico-poltica dos(as) profissionais, ao estabelecerem

vnculo de cuidado com os(as) usurios(as), com respeito autonomia das pessoas e considerao das

necessidades, desejos e interesses dos atores envolvidos no cuidado (BRASIL, 2010).

Sendo assim, incluir o acolhimento com escuta qualificada como princpio bsico das aes dos

profissionais de sade tem por objetivos:

a melhoria do acesso das pessoas aos servios de sade, modificando a forma tradicional de entrada

por filas e a ordem de chegada;

a humanizao das relaes entre profissionais de sade e as pessoas no que se refere forma de

escutar os(as) usurios(as) em seus problemas e suas demandas;

a mudana de objeto (da doena para o sujeito);

a abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania;

o aperfeioamento do trabalho em equipe, com a integrao e a complementaridade das atividades

exercidas por categoria profissional, buscando-se orientar o atendimento nos servios de sade pelos

riscos apresentados, pela complexidade do problema, pelo acmulo de conhecimentos, saberes e de

tecnologias exigidas para a soluo;

o aumento da responsabilizao dos(as) profissionais de sade em relao as pessoas e a elevao

dos graus de vnculo e confiana entre eles; e

a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem das pessoas para alm da

doena e suas queixas, bem como a construo de vnculo teraputico para aumentar o grau de

autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade.

Ainda no detalhamento da categoria Acolhimento com escuta qualificada, foi utilizado como referencial o

conceito de motivos de consulta (MC) da Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP),

incorporado pelo Ministrio da Sade (MS) no Pronturio Clnico do Cidado (PEC) do Sistema e-SUS da

Ateno Bsica (e-SUS AB) , adaptado nos Protocolos da Ateno Bsica como motivos de(o) contato

(BRASIL, 2014c). Em analogia ao conceito de MC, o motivo de contato se refere a qualquer razo, fator ou

motivao que leve a um encontro entre profissional de sade e usurio, com nfase na demanda

apresentada pelo usurio ao servio de sade, nas necessidades apresentadas pelas pessoas que buscam

cuidado: poder se tratar de sintomas ou queixas [...], doenas conhecidas [...], pedidos de exames de

diagnstico ou preventivos [...], pedido de tratamento [...], conhecer os resultados de testes, ou por razes

administrativas [...] (WONCA, 2009).

A adoo do termo motivo de contato deve-se ao fato dos Protocolos da AB contemplarem amplo leque de

aes em sade, realizadas por diferentes profissionais e que no se restringem a consultas, embora as

contemplem. Alm disso, favorece que no seja feita a vinculao direta, sem a interpretao conjunta entre

profissional e usurio(a), entre a demanda dos sujeitos e a necessidade de uma consulta como soluo

daquela. Importante parcela do cuidado prestado na AB, resolutivo, ampliado e adequado s necessidades

das pessoas, realizada em aes extra consultrio, como nas visitas domiciliares, atividades em grupos,

espaos de educao em sade, aes coletivas e intersetoriais, bem como no prprio acolhimento do(a)

usurio(a) nos servios de sade.

De forma geral, as categorias dos quadros-sntese, dispostas nas linhas, foram inspiradas nas notas de

evoluo (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano SOAP), do modelo de Registro Clnico Orientado para o

Problema (RCOP) ou Pronturio Orientado para o Problema e para a Evidncia (POPE), tambm adotado

pelo MS no PEC do e-SUS AB (BRASIL, 2014c). O SOAP um modelo de registro em sade adequado

para o cuidado na AB e para as diferentes prticas profissionais, cuja estrutura reflete a complexidade dos

cuidados bsicos de sade (favorecendo a continuidade, a integralidade e a coordenao do cuidado), com

destaque para suas categorias de problemas e avaliao (no restritas s categorias de doena e

diagnstico, respectivamente), bem como de plano de cuidados (em suas dimenses de propedutica,

teraputica, educativa e de seguimento/acompanhamento).

Nos quadros-sntese dos Protocolos da AB, so utilizados trs termos ao denotar quem faz (ltima coluna

dos quadros), isto , as categorias profissionais responsveis pela realizao das aes do ponto de vista

tcnico e legal: Equipe Multiprofissional, Enfermeiro(a)/Mdico(a) e Mdico(a). A equipe multiprofissional

contempla todos os profissionais das equipes de Ateno Bsica e do NASF, a depender da realidade de

cada regio e servio de sade, dos profissionais presentes nas equipes (e seus saberes-prticas) e da

forma de organizao do processo de trabalho que contemple as especificidades e singularidades de cada

territrio.

Por fim, os quadros e textos de leitura complementar foram includos para apoiar a compreenso do tema

abordado no captulo, de forma um pouco mais detalhada, ainda que breve. E a seo Saiba mais traz

alguns hiperlinks, que podem ser acessados para agregar conhecimentos ao tema abordado no captulo,

alm de informaes relevantes que tangenciam ou atravessam o lcus da AB encontradas em documentos

do Ministrio da Sade.

importante reiterar que a abordagem proposta, embora apoiada em referncias qualificadas do MS e de

publicaes cientficas de reconhecimento nacional e internacional, no contempla todas as possibilidades

de cuidado e nem resolve, como iniciativa isolada, as questes inerentes ao cuidado em sade. Tais

questes dependem de qualificada formao tcnica, tico, poltica e humanitria em sade, de um

processo de educao permanente em sade e do julgamento clnico judicioso com respeito autonomia

dos usurios.

Este material pode ser entendido como oferta do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade

para os profissionais e gestores da Ateno Bsica e importante que esteja atrelado a outras iniciativas

para potencializar e qualificar o cuidado na Ateno Bsica pelos trs entes federativos (governo federal,

unidades da federao e municpios).

REFERNCIA BIBLIOGRFICA

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componentes estruturais de ao . Braslia: Organizao Mundial da Sade, 2003.

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OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS (WONCA). Classificao Internacional de

Ateno Primria (CIAP 2) . Florianpolis: SBMFC, 2009.

1. DO BIOLGICO AO BIOGRFICO

Este captulo se dedica a centrar a ateno na pessoa (com

relaes. Muito alm do prescrever o tratamento para o biolgico, importante que a equipe de sade

conhea o biogrfico a histria da pessoa, como ela entende e convive com a sua enfermidade, qual a sua

capacidade para o autocuidado, qual a sua vulnerabilidade, quais os seus valores e sentimentos

qual a sua rede familiar / comunitria

fazer, o processo que passa pelo aprendizado, perce

desenvolve maior autonomia e o autocuidado no enfrentamento da sua enfermidade (ver figura 1.1).

Fonte: autoria prpria

Queiroz & Salum (2013), apresentam a Teoria da Determinao Social do Processo Sade

destaca que os processos de fortalecimento e de desgaste, so os determinantes da sade e da doena

fazendo parte da integrao do homem no trabalho (formas de trabalhar) e na vida

destacar que entre o trabalho e a vida, h uma rede hierarquizada de determinao que estrutura o

fortalecimento ou o desgaste do corpo biolgico. Entender esse processo fundamental para ampliar o

olhar e identificar as necessidades de sade da pessoa que vive

Nesse sentido, a observao da realidade de diferentes sociedades mostra que a forma como os diferentes

grupos ou classes sociais trabalham vai influenciar o desgaste ou o fortalecimento dos membros das

famlias destes mesmos grupos. As diferentes formas de integrao e acesso ao trabalho, na comunidade,

formas de moradia, acesso aos alimentos e cultura correspondem distintas formas de viver, de consumir e

adoecer (SOARES & CAMPOS; 2013).

A Abordagem centrada na pessoa uma tendncia mundial, principalmente n

condies crnicas. O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa a aplicao dos conceitos da abordagem

centrada na pessoa na prtica, prope um conjunto claro de orientaes atrav

que tem ntima ligao entre si, cabendo ao profissional se mover entre eles, dependendo das demandas da

pessoa e das pistas oferecidas por ela

Autocuidado

Empoderamento

DO BIOLGICO AO BIOGRFICO

tulo se dedica a centrar a ateno na pessoa (com condio crnica) e toda a sua rede de



a o autocuidado, qual a sua vulnerabilidade, quais os seus valores e sentimentos

/ comunitria / social. importante tambm entender a diferena entre o saber e o

fazer, o processo que passa pelo aprendizado, percepo, motivao e vivncia em que o sujeito


FIGURA 1.1 CICLO DO SABER AO FAZER

autoria prpria

apresentam a Teoria da Determinao Social do Processo Sade

processos de fortalecimento e de desgaste, so os determinantes da sade e da doena

fazendo parte da integrao do homem no trabalho (formas de trabalhar) e na vida



des de sade da pessoa que vive com condio crnica





CAMPOS; 2013).

trada na pessoa uma tendncia mundial, principalmente no cuidado de pessoas com

crnicas. O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa a aplicao dos conceitos da abordagem

centrada na pessoa na prtica, prope um conjunto claro de orientaes atravs dos seus componentes


pistas oferecidas por ela (ver figura 1.2).

MotivaoAutocuidado

Percepo da enfermidade

Empoderamento

Saber Sentir

QuererFazer

crnica) e toda a sua rede de



a o autocuidado, qual a sua vulnerabilidade, quais os seus valores e sentimentos envolvidos,

a diferena entre o saber e o

po, motivao e vivncia em que o sujeito


apresentam a Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena em que

processos de fortalecimento e de desgaste, so os determinantes da sade e da doena

(formas de viver). Cabe



com condio crnica.





o cuidado de pessoas com

crnicas. O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa a aplicao dos conceitos da abordagem

s dos seus componentes


O MTODO CLNICO CENTRADO NA PESSOA E SEUS COMPONEN TES

Fonte: BRASIL (2014)

Como j referido, a construo deste protocolo tem como base o referencial do Modelo da Pirmide de

Risco, proposto por Mendes (2011)

nica e o enfrentamento da enfermidade diferenciado

IMPORTNCIA DO AUTOCUIDADO NAS CONDIES CRNICAS P OR ESTRATIFICAO DE RISCO


Condies crnicas sem complicaes ou com alteraes leves assintomticas

Fatores de risco para condies

Autocuidado das pessoas

FIGURA 1.2 O MTODO CLNICO CENTRADO NA PESSOA E SEUS COMPONEN TES


to por Mendes (2011), em cada um destes extratos de risco a experincia do adoecimento

enfermidade diferenciado (ver figura 1.3).

FIGURA 1.3 IMPORTNCIA DO AUTOCUIDADO NAS CONDIES CRNICAS P OR ESTRATIFICAO DE RISCO

Perda da Autonomia e Perda

Funcional Grave

Complicaes maiores e enfermidade

Condies crnicas sem complicaes ou com alteraes leves assintomticas

Fatores de risco para condies crnicas

Autocuidado das pessoas

O MTODO CLNICO CENTRADO NA PESSOA E SEUS COMPONEN TES


tratos de risco a experincia do adoecimento

IMPORTNCIA DO AUTOCUIDADO NAS CONDIES CRNICAS P OR ESTRATIFICAO DE RISCO

Cuidados da Equipe de

Existem diversos fatores que podem facilitar ou dificultar este processo de enfrentamento da enfermidade

(ver figura 1.4). Cada pessoa se comporta de maneira diferente o que leva a um melhor ou pior e mais

sofrido adoecimento.

FIGURA 1.4 FATORES FACILITADORES E DIFICULTADORES DE ENFRENTAM ENTO DA ENFERMIDADE


De forma geral alguns fatores so mais caractersticos de alguns extratos de risco, por exemplo a

resilincia, a espiritualidade e o suporte familiar so mais importantes de serem trabalhados nos pacientes

com complicaes maiores e perda de autonomia e funcional grave. Existem diversos instrumentos para

identificar e avaliar estes fatores e, dessa forma, promover os facilitadores e reduzir os dificultadores.

No necessrio o uso de todas as ferramentas (ver quadro 1.1) para todas as pessoas. O uso desses

instrumentos vai alm de simplesmente obter o resultado ou escore, e sim propor modos de repensar e

avaliar criticamente como produzido o cuidado. Partir da abordagem centrada na pessoa, do princpio da

equidade, do referencial da estratificao do risco e vulnerabilidades (AYRES, 2003), a equipe ser capaz

de adequar as aes, tanto individuais como coletivas. Somadas clnica ampliada (CUNHA, 2005) e

projetos teraputicos singulares (OLIVEIRA, 2008) que lidam com usurios enquanto sujeitos buscando a

participao e autonomia na elaborao do plano teraputico olhar para as possibilidades de expandir o

cuidado longitudinal (ver quadro 1.2), em equipe multiprofissional, na UBS e extramuros (na comunidade),

promovendo uma melhor qualidade de vida para as pessoas com condies crnicas cardiovasculares.

Empoderamento

Adeso ao tratamento

Resilincia

Espiritualidade

Suporte Familiar

Apoio Social

Autonomia

Auto cuidado

Trabalho

Tristeza, transtornos ansiosos e depressivos

Estresse

Uso de substncias psicoativas

Falta de Motivao

Baixa auto eficcia

Trabalho

QUADRO 1.1 AVALIAO DOS FATORES DE ENFRENTAMENTO

FATORES QUANDO PORQUE PARA QUE COMO

Adeso ao tratamento medicamentoso pactuado

Todas as pessoas com doenas no controladas e as com uso de polifarmcia

O uso irregular da medicao leva a um maior risco de efeitos colaterais e complicaes

Avaliar o uso regular da medicao e identificar qual a melhor opo de conduta

Questionrio Morisky 8

(Anexo 1.1)

Resilincia

As pessoas com doenas no controladas, ou com sofrimento pela enfermidade ou com quadros clnicos mais graves

Associada a desfechos clnicos em doenas crnicas, adeso ao tratamento, risco de complicaes, internaes e morte.

Avaliar o grau de resilincia, os fatores associados a ela e, quando necessrio, identificar qual a melhor opo de conduta.

Escala de resilincia de

Connor e Davidson 2003

(Anexo 1.2)

Espiritualidade

Todas as pessoas com sofrimento pela enfermidade ou com quadros clnicos mais graves

A espiritualidade um fator psicossocial diretamente associado a melhores desfechos clnicos em doenas crnica

Identificar a importncia da espiritualidade, os fatores associados a ela e a melhor abordagem pelo profissional de sade

Questionrios FICA, HOPE,

Histria pessoal da ACP, CSI-

MEMO

(Anexo 1.3)

Abordagem Familiar

Todas as pessoas com sofrimento pela enfermidade ou com quadros clnicos mais graves

A famlia pode contribuir para apoiar e incentivar prticas mais saudveis, alm de atuar como facilitadora na construo e adeso ao projeto teraputico, atravs de apoio, flexibilidade, pacincia e cuidado

Avaliar a percepo da famlia e a relao com a pessoa com doena crnica

PRACTICE, Genograma e

Ecomapa

(Anexo 1.4)

Tristeza / Sintomas Ansiosos / Depressivos

As pessoas com sintomas ansiosos / depressivos ou com sofrimento pela enfermidade ou com quadros clnicos mais graves

Os distrbios ansiosos e depressivos esto diretamente relacionados piora das patologias e da qualidade de vida

Identificar a necessidade de avaliao mdica e tratamento (no medicamentoso e/ou medicamentoso) destes distrbios

Escala de Ansiedade e Depresso

(HAD)

(Anexo 1.5)

Alcoolismo

Pessoas ou familiares com histria de uso frequente ou de abuso de bebidas alcolicas

O alcoolismo est diretamente relacionado com piora da adeso ao tratamento e com pior prognstico

Avaliar a necessidade de interveno e qual o tipo adequado

AUDIT - teste para

identificao de problemas

relacionados ao uso de

lcool

(Anexo 1.6)


QUADRO 1.2 PROMOO DE FATORES DE ENFRENTAMENTO

FATORES QUANDO PORQUE PARA QUE COMO

Empoderamento / Autonomia

Pessoas com baixo conhecimento (ou muitos mitos) sobre a doena / tratamento, pessoas com conflitos sobre a enfermidade

O baixo empoderamento / conhecimento levam a maior possibilidade de falhas no tratamento e menor autonomia

Capacitar as pessoas para entender melhor o processo do adoecimento / tratamento e assim dar maior autonomia as pessoas

Educao em Sade / Grupos

Operativos

(ver Saiba Mais)

Motivao e Auto Eficcia

Pessoas com baixa motivao para o autocuidado, resistncia ao tratamento, baixa auto eficcia

Fortalecimento da prpria motivao da pessoa e comprometimento com uma mudana, resoluo da ambivalncia

Motivar a mudana de comportamento e aumentar a auto eficcia

Entrevista Motivacional

(Anexo 1.7)

Autocuidado

Pessoas que precisam desenvolver o autocuidado

Educao para o autocuidado

Construir conjuntamente o plano de autocuidado

A Tcnica dos 5 As

(ver Saiba Mais)


SAIBA MAIS

Para saber mais sobre o cuidado da pessoa com doena crnica, Empoderamento / Autonomia

Educao em Sade / Grupo Operativo / Autocuidado / A Tcnica dos 5 AS leia o Caderno de Ateno

Bsica no 35. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica. Braslia: Ministrio da Sade,

2014. Disponvel em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf.

Para saber mais sobre os cuidados em sade mental, leia o Caderno de Ateno Bsica no 34. Sade

Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. Disponvel em:

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.pdf

Para saber mais sobre o conceito de vulnerabilidade, leia O conceito de vulnerabilidade e as prticas de

sade: novas perspectivas e desafios. In: Czeresnia, D.; Freitas, C.M., organizadores. Promoo da

sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. P 117-39. Disponvel em:

https://books.google.com.br/books?hl=en&lr=&id=-

UEqBQAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA121&ots=CS99Sv5iJg&sig=MIADNRKnwSRTUhta16KTrvxGjgs#v=one

page&q&f=false

Para saber mais sobre A Clnica Ampliada e Projeto Teraputico Singular leia a cartilha da Poltica

Nacional de Humanizao, 2007 disponvel em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_2ed.pdf.

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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SILVA, E.S. O uso da tcnica da Entrevista Motivacional como es tratgia para adeso do paciente ao

cuidado da sade periodontal . Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de

Campinas, 2013.

ANEXO 1.1

QUESTIONRIO MORISKY

PERGUNTAS Pontuao

SIM (0) NO (1)

1. Voc s vezes esquece de tomar os seus remdios?

2. Nas duas ltimas semanas, houve algum dia em que voc no tomou seus remdios?

3. Voc j parou de tomar remdios ou diminuiu a dose sem avisar seu mdico porque se sentia pior quando os tomava?

4. Quando voc viaja ou sai de casa, s vezes esquece de levar seus medicamentos?

5. Voc tomou seus medicamentos para presso alta ontem?

6. Quando sente que sua presso est controlada, voc s vezes para de tomar seus medicamentos?

7. Voc j se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu tratamento para presso alta?

8. Com que frequncia voc tem dificuldade para se lembrar de tomar todos os seus remdios?

Nunca / Quase Nunca / s vezes

(0)

Frequentemente / Sempre

(1)

RESULTADO

ALTA ADESO (8 pontos)

MDIA ADESO (6 a 7 pontos)

BAIXA ADESO (0 a 5 pontos)

O QUE FAZER

As questes 01, 04 e 08 esto relacionadas ao esquecimento, caso as respostas forem sim utilizar

estratgias de organizao (como caixinhas separadas pelos horrios / dias)

As questes 03, 06 e 07 esto relacionadas no percepo da necessidade de uso da medicao, caso

as respostas forem sim orientar a respeito da importncia do uso regular da medicao, esclarecer as

possveis dvidas e avaliar necessidade de aes de educao em sade.

ANEXO 1.2

ESCALA DE RESILINCIA DE CONNOR E DAVIDSON 2003 (TR ADUZIDA POR TRENTINI E SILVA)

PERGUNTAS

Pontuao NUNCA

VERDADEIRO

(0)

RARAMENTE

VERDADEIRO (1)

ALGUMAS VEZES

VERDADEIRO (2)

MUITAS VEZES

VERDADEIRO (3)

VERDADEIRO QUASE

SEMPRE (4)

Eu tenho ao menos um relacionamento prximo e seguro que me ajuda quando estou estressado

Quando no encontro solues claras para meus problemas, algumas vezes o destino ou Deus podem me ajudar.

Eu posso enfrentar qualquer coisa que vier.

Meus sucessos anteriores me do confiana para novos desafios.

Eu tento ver com bom humor as coisas quando enfrento problemas.

Enfrentar situaes com estresse me fortalece.

Eu tenho tendncia a me recuperar aps uma doena ou sofrimento.

O que acontece na vida na maioria das vezes tem uma razo.

Eu dou o meu melhor, no importa em que seja.

Eu acredito que posso alcanar minhas metas, ainda que existam obstculos.

Mesmo quando as coisas parecem sem esperana, eu no desisto.

Durante momentos difceis, eu sei onde buscar ajuda.

Mesmo quando estou sendo pressionado, eu consigo me concentrar e pensar claramente.

Eu prefiro ficar no comando na resoluo de problemas do que deixar outros tomarem as decises.

No desanimo facilmente por causa de minhas falhas.

ESCALA DE RESILINCIA DE CONNOR E DAVIDSON 2003 (TR ADUZIDA POR TRENTINI E SILVA)

PERGUNTAS

Pontuao NUNCA

VERDADEIRO

(0)

RARAMENTE

VERDADEIRO (1)

ALGUMAS VEZES

VERDADEIRO (2)

MUITAS VEZES

VERDADEIRO (3)

VERDADEIRO QUASE

SEMPRE (4)

Eu me vejo como uma pessoa forte quando enfrento desafios e dificuldades na vida.

Se necessrio eu posso tomar decises difceis mesmo que desagradem outras pessoas.

Posso lidar com sentimentos desagradveis, como tristeza, medo e raiva

Quando enfrento problemas, algumas vezes tenho que agir na intuio

Tenho forte sentimento de determinao

Eu me sinto no controle da minha vida

Eu gosto de desafios

Eu batalho para alcanar meus objetivos no importa que dificuldades eu encontre no caminho

Eu me orgulho de minhas conquistas

RESULTADO

QUANTO MAIOR O SCORE, MAIOR A RESILINCIA

O SCORE ESPERADO EM TORNO DE 77

O QUE FAZER

Valores inferiores devem ser avaliados e de acordo com os itens assinalados com menor pontuao deve

ser avaliada a espiritualidade (HOPE), identificado o apoio familiar atravs da abordagem familiar

(PRACTICE, Genograma e Ecomapa) , reforada a auto-eficcia e a motivao (Entrevista Motivacional)

e avaliados possiblidade de ansiedade / depresso (HAD).

ANEXO 1.3

QUESTIONRIOS PARA ABORDAGEM DA ESPIRITUALIDADE

Segundo Saporetti (2008), esprito, do latim spiritus significa sopro e se refere a algo que d ao corpo sua

dimenso imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matria. O esprito conecta o ser humano

sua dimenso divina ou transcendente. mais este aspecto, o da transcendncia, do significado da vida,

aliado ou no religio, que devemos estar preparados para abordar. Sempre lembrando que o sujeito o

paciente, sua crena, seus princpios. Para Koenig (2001), Espiritualidade a busca pessoal pelo

entendimento de respostas a questes sobre a vida, seu significado e relaes com o sagrado e

transcendente.

QUESTIONRIOS PARA ABORDAGEM DA ESPIRITUALIDADE

QUESTIONRIO FICA QUESTIONRIO HOPE

F F / CRENA

Voc se considera religioso ou espiritualizado? Voc tem crenas espirituais ou religiosas que te

ajudam a lidar com problemas? Se no: o que te d significado na vida?

I IMPORTNCIA OU INFLUNCIA

Que importncia voc d para a f ou crenas religiosas em sua vida?

A f ou crenas j influenciaram voc a lidar com estresse ou problemas de sade?

Voc tem alguma crena especfica que pode afetar decises mdicas ou o seu tratamento?

C COMUNIDADE

Voc faz parte de alguma comunidade religiosa ou espiritual?

Ela te d suporte, como? Existe algum grupo de pessoas que voc realmente

ama ou que seja importante para voc? Comunidades como igrejas, templos, centros, grupos de

apoio so fontes de suporte importante?

A AO NO TRATAMENTO

Como voc gostaria que o seu mdico ou profissional da rea da sade considerasse a questo religiosidade / espiritualidade no seu tratamento?

Indique, remeta a algum lder espiritual / religioso.

H FONTES DE ESPERANA, SIGNIFICNCIA, CONFORTO, FORA, PAZ, AMOR E RELACIONAMENTO SOCIAL

Quais so as suas fontes de esperana, fora, conforto e paz?

Ao que voc se apega em tempos difceis? O que o sustenta e o faz seguir adiante?

O RELIGIO ORGANIZADA

Voc faz parte de uma comunidade religiosa ou espiritual? Ela o ajuda? Como?

Em que aspectos a religio o ajuda e em quais no o ajuda muito?

P ESPIRITUALIDADE PESSOAL E PRTICA

Voc tem alguma crena espiritual que independente da sua religio organizada?

Quais aspectos de sua espiritualidade ou prtica espiritual voc acha que so mais teis sua personalidade?

E EFEITOS NO TRATAMENTO MDICO E ASSUNTOS TERMINAIS

Ficar doente afetou sua habilidade de fazer coisas que o ajudam espiritualmente?

Como mdico, h algo que eu possa fazer para ajudar voc a acessar os recursos que geralmente o apoiam?

H alguma prtica ou restrio que eu deveria saber sobre seu tratamento mdico?

HISTRIA ESPIRITUAL DO ACP CSIMEMO

A f (religio/espiritualidade) importante para voc nesta doena?

A f tem sido importante para voc em outras pocas da sua vida?

Voc tem algum para falar sobre assuntos religiosos? Voc gostaria de tratar de assuntos religiosos com

algum?

1. Suas crenas religiosas/espirituais lhe do conforto ou so fontes de estresse? 2. Voc possui algum tipo de crena espiritual que pode influenciar suas decises mdicas? 3. Voc membro de alguma comunidade espiritual ou religiosa? Ela lhe ajuda de alguma forma? 4. Voc possui alguma outra necessidade espiritual que gostaria de conversar com algum?

Fonte: adaptado de KOENIG et al (2001); SAGUIL & PHELPS (2012)

RESULTADO / O QUE FAZER

A avaliao espiritual permite aos profissionais de sade apoiar as pessoas, ouvir com empatia,

documentando preferncias espirituais para futuras visitas, incorporando os preceitos de tradies de f em

planos de tratamento, e incentivando-as a usar os recursos de suas tradies espirituais e as comunidades

de bem-estar geral.

BIBLIOGRAFIA

KOENIG, H.G.; MCCULLOUGH, M.; LARSON, D.B.B. Handbook of religion and health: a century of

research reviewed . New York: Oxford University Press, 2001.

SAGUIL, A.; PHELPS, K. The Spiritual Assessment . American Academy of Family Physicians. 2012; v.86,

n.6, p.546-550. (Copyright 2012 American Academy of Family Physicians).

SAPORETTI, L.A. Espiritualidade em Cuidados Paliativos. Cuidado paliativo. So Paulo: CREMESP,

2008. p.522-523.

ANEXO 1.4

PRACTICE

A abordagem familiar avalia a percepo da famlia e a relao com a pessoa com doena crnica,

podendo utilizar de instrumentos como a PRACTICE, o Genograma e o Ecomapa.

PRACTICE: descreve melhor o problema na viso da famlia e como isso interfere em suas relaes,

afeto e comunicao.

Genograma : apresenta a famlia em suas diversas geraes, suas relaes e adoecimentos (Ver Saiba

Mais).

Ecomapa : demonstra a insero da famlia na sociedade. Instrumento de diagnstico, reflexo e

tomada de deciso (Ver Saiba Mais).

PRACTICE

Abreviaes Ingls

(original) Portugus (traduo)

P Presenting problem

Problema apresentado

como a famlia percebe, define e enfrenta o problema atual (por exemplo, uma doena grave em um dos membros).

R Roles and structure

Papis e estrutura

aprofunda aspectos do desempenho dos papis de cada um dos familiares e como eles evoluem a partir dos seus

posicionamentos.

A Affect Afeto como se estabelecem as trocas de afeto entre os membros e como esta troca reflete e interfere no problema apresentado.

C Communication Comunicao como acontecem as diversas formas de comunicao entre as pessoas.

T Time in life cycle Tempo no ciclo de vida correlaciona o problema com as dificuldades e as tarefas

esperadas dentro das diversas fases do ciclo de vida.

I Illness in Family

Doenas na Famlia

(passadas e presente)

resgata a morbidade familiar e o modo de enfrentamento nas situaes pregressas. Trabalha com a longitudinalidade do

cuidado e a importncia do suporte familiar.

C Coping with stress

Enfrentando o estresse

Como a famlia lida com o estresse? A equipe parte das experincias anteriores e analisa a atual. Identifica fontes de recursos internos, explora alternativas de enfrentamento se

requeridas, e interfere se a crise estiver fora de controle.

E Ecology Ecologia

identifica o tipo de sustentao familiar e como podem ser usados os recursos disponveis. Usar o instrumento

ecomapa que um diagrama das relaes entre a famlia e a comunidade e ajuda a avaliar os apoios e suportes disponveis

e sua utilizao pela famlia.

Fonte: adaptado de DIAS & GUIMARES (2011)

ANEXO 1.5

ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSO (HAD) AUTO APLICADO

Leia todas as frases. Marque com um X a resposta que melhor corresponder a como voc tem se sentido na LTIMA SEMANA. No preciso ficar pensando muito em cada questo. Neste questionrio as respostas espontneas tm mais valor do que aquelas em que se pensa muito. Marque apenas uma resposta para cada pergunta.

PERGUNTAS PONTUAO

0 1 2 3

Eu me sinto tenso ou contrado Nunca De vez em quando Boa parte do

tempo A maior parte do

tempo

Eu sinto uma espcie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer

No sinto nada disso

Um pouco, mas isso no me

preocupa

Sim, mas no to forte

Sim, e de um jeito muito forte

Estou com a cabea cheia de preocupaes Raramente De vez em quando

Boa parte do tempo

A maior parte do tempo

Consigo ficar sentado vontade e me sentir relaxado Sim, quase sempre Muitas vezes Poucas vezes Nunca

Eu tenho uma sensao ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estmago Nunca

De vez em quando Muitas vezes Quase sempre

Eu me sinto inquieto, como se eu no pudesse ficar parado em lugar nenhum

No me sinto assim Um pouco Bastante Sim, demais

De repente, tenho a sensao de entrar em pnico No sinto isso De vez em quando Vrias vezes

A quase todo momento

RESULTADO

0 a 8 - SEM ANSIEDADE 9 a 21 - SUGESTIVO DE ANSIEDADE

Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes Sim, do

mesmo jeito que antes

No tanto quanto antes S um pouco

J no sinto mais prazer em

nada

Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraadas Do mesmo jeito que antes Atualmente um pouco menos

Atualmente bem menos

No consigo mais

Eu me sinto alegre A maior parte do tempo Muitas vezes Poucas vezes Nunca

Eu estou lento para pensar e fazer as coisas Nunca De vez em quando Muitas vezes Quase sempre

Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparncia Me cuido do mesmo jeito que antes

Talvez no tanto quanto antes

No estou mais me cuidando como deveria

Completamente

Fico esperando animado as coisas boas que esto por vir Do mesmo jeito que antes

Um pouco menos do que antes

Bem menos do que antes Quase nunca

Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televiso, de rdio ou quando leio alguma coisa Quase sempre Vrias vezes Poucas vezes Quase nunca

RESULTADO

0 a 8 - SEM DEPRESSO 9 a 21 SUGESTIVO DE DEPRESSO

O QUE FAZER

Esta escala auto aplicada e usada para uma triagem inicial pela equipe. Casos de pontuao de 9 a 21

em alguma das subescalas encaminhar para avaliao mdica para confirmao diagnstica e seguimento

se necessrio.

importante sempre orientar a ter:

Boa qualidade e quantidade de sono.

Alimentao saudvel.

Atividade fsica regular.

Atividades relaxantes.

Saiba mais sobre transtornos ansiosos depressivos em:

BRASIL. Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica no 34. Sade Mental. Braslia: Ministrio da

Sade, 2013. Disponvel em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_34.pdf.

PACK Brasil Adulto, Florianpolis, 2016.

ANEXO 1.6 AUDIT TESTE PARA IDENTIFICAO DE PROBLEMAS RELAC IONADOS AO USO DE LCOOL

O uso das questes do AUDIT como uma ferramenta importante para sensibilizar equipe e usurio para

identificar como a relao da pessoa com o uso do lcool e que necessidades surgem a partir dessa

relao. Mais importante que o escore final realizar uma abordagem em que a pessoa reconhea essas

necessidades e, tanto profissional como usurio estabeleam acordos que visem a mudanas no

comportamento em busca da reduo dessas necessidades.

AUDIT TESTE PARA IDENTIFICAO DE PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE LCOOL

PERGUNTAS Pontuao

(0) (1) (2) (3) (4)

1. Com que frequncia voc toma bebidas alcolicas? Nunca

(v para a questo 9)

Mensal-mente ou

menos

de 2 a 4 vezes por

ms

de 2 a 3 vezes por semana

4 ou mais vezes por semana

2. Quando voc bebe, quantas doses voc consome normalmente? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a 9 10 ou mais

3. Com que frequncia voc toma 5 ou mais doses de uma vez? Nunca Menos de uma vez ao ms

Mensal-mente

Semanal-mente

Todos ou quase

todos os dias

RESULTADO

SE A SOMA DAS QUESTES 2 e 3 FOR 0, AVANCE PARA AS QUESTES 9 e 10

PERGUNTAS Pontuao

(0) (1) (2) (3) (4)

4. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc achou que no conseguiria parar de beber uma vez tendo comeado? Nunca

Menos do que uma

vez ao ms

Mensal-mente

Semanal-mente

Todos ou quase

todos os dias

5. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc, por causa do lcool, no conseguiu fazer o que era esperado de voc?

Nunca Menos do que uma

vez ao ms

Mensal-mente

Semanal-mente

Todos ou quase

todos os dias

6. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc precisou beber pela manh para se sentir bem ao longo do dia aps ter bebido bastante no dia anterior?


vez ao ms

Mensal-mente

Semanal-mente

Todos ou quase

todos os dias

7. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido? Nunca

Menos do que uma

vez ao ms

Mensal-mente

Semanal-mente

Todos ou quase

todos os dias

8. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido bebida?


vez ao ms

Mensal-mente

Semanal-mente

Todos ou quase

todos os dias

9. Alguma vez na vida voc j causou ferimentos ou prejuzos a voc mesmo ou a outra pessoa aps ter bebido? No -

Sim, mas no nos

ltimos 12 meses

- Sim, nos

ltimos 12 meses

10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da Sade j se preocupou com o fato de voc beber ou sugeriu que voc parasse?

No -

Sim, mas no nos

ltimos 12 meses

- Sim, nos

ltimos 12 meses

RESULTADO

EQUIVALNCIAS DE DOSE PADRO

CERVEJA: 1 DOSE = 1 chope/1 lata/1 longneck (~340ml) ou 2 DOSES = 1 garrafa VINHO: 2 DOSES = 1 copo comum (250ml) ou 8 DOSES = 1 garrafa (1l) CACHAA, VODCA, USQUE ou CONHAQUE: 1,5 DOSE = meio copo americano (60ml) ou mais de 20 DOSES = 1 garrafa USQUE, RUM, LICOR etc.: 1 DOSE = 1 dose de dosador (40ml)

O QUE FAZER A PARTIR DO VALOR DA SOMA DAS DEZ RESPOSTAS, VOC DEVE ORIENTAR A SUA CONDUTA ESCORES DE INTERVENO 0 7: Preveno primria - dialogo sobre a questo 8 15: Orientao bsica (ver Saiba Mais Captulo 1). Educao em sade e/ou apoio matricial (NASF) 16 19: Interveno breve e monitoramento (ver Saib a Mais Captulo 1). Projeto teraputico singular e /ou

NASF 20 40: Encaminhamento para servio especializado - CAPS

ANEXO 1.7

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

A EM um estilo de conversa colaborativa voltada para o fortalecimento da prpria motivao da pessoa e

comprometimento com uma mudana. A meta especfica resolver a ambivalncia (definida como a

experincia de um conflito psicolgico para decidir entre dois caminhos diferentes) e promover a

autoeficcia (conceito criado por Bandura, pode ser definida como a crena das pessoas sobre as suas

capacidades para produzir determinados nveis de desempenho ou habilidade para executar uma tarefa). A

EM compreendida com carter de interveno breve, podendo assim, ser utilizada por uma ampla gama

de profissionais em diferentes servios

CONCEITOS INICIAIS

FIGURA 1.7.1

CONCEITOS INICIAIS DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL


Entrevista

Motivacional

Empatia

Escuta reflexiva

Aceitar a ambivalncia

Criar discrepncia

Razes para a mudana do

comportamento atual X objetivos

futuros

Evitar discusses

No confrontar

Pessoa a Protagonista

Fluir com a Resistncia

No impor Solues so

encontradas pela pessoa

Apoiar a auto

eficcia

Acreditar na mudana

automotivao

ANEXO 1.7 continuao


ESTILOS DE COMUNICAO

Para verdadeiramente motivar precisamos desenvolver estilos de comunicao adequados a este propsito.

Existem trs estilos bsicos de comunicao: o direcionamento, o acompanhamento e a orientao que

seria um intermedirio entre os outros dois. A comunicao habilidosa baseada no estilo orientados, mas

com o equilbrio dinmico entre estes trs estilos, mudando de um para o outro conforme a situao o exija.

QUADRO 1.7.1

ESTILOS DE COMUNICAO

ESTILOS DE COMUNICAO DIRECIONAMENTO ACOMPANHAMENTO ORIENTAO

Caractersticas

Implica em uma relao desigual de poder,

conhecimento, experincia ou autoridade. Tem seu lugar

em situaes de risco e necessidade de liderana

Saber escutar, sem interromper, sem advertir, analisar,

concordar ou discordar,

um ouvinte qualificado e oferece informaes de

especialistas, quando necessrio. Ajuda a

encontrar o caminho e a resolver os problemas

Ideia "Eu sei o que voc deve fazer e como voc deve

faz-lo "

no vou mudar ou forar voc, e vou

deixar voc resolver isso em seu prprio

tempo e do seu prprio jeito

posso ajud-lo a resolver isso por sua

prpria conta

Verbos relacionados

Gerenciar, Prescrever, assumir o controle, liderar,

mostrar o caminho, governar, autorizar, conduzir, guiar,

administrar, comandar

Permitir, Seguir, andar junto, tolerar, ser

solidrio, confiar, ser receptivo, prestar ateno, observar

Esclarecer, encorajar, cuidar, motivar, amparar,

acordar, evocar, apresentar, inspirar

Fonte: adaptado de MILLER (2013)

ANEXO 1.7 continuao


O ESPRITO DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

O Esprito da EM envolve um estilo colaborativo, evocativo e com respeito autonomia da pessoa. A

postura do profissional deve ser equnime e equilibrada. Ao esprito da EM compem quatro elementos,

sendo eles:

FIGURA 1.7.2 QUATRO ELEMENTOS QUE COMPEM O ESPRITO DA ENTREVIS TA MOTIVACIONAL


1. Parceria: A EM feita com e no para a pessoa, refora a necessidade do profissional interagir e se

interessar pela histria e evoluo da pessoa e no se ater a uma conduta prescritiva.

2. Aceitao: o profissional se interessa e valoriza o potencial de cada pessoa. Aceitar no significa

aprovar ou endossar o comportamento ou as aes da pessoa, a aceitao consiste no reconhecimento

absoluto, na empatia acurada, no suporte autonomia e no reforo positivo de falas, e posturas em prol da

sade e integridade de vida da pessoa.

3. Evocao : ajudar a pessoa a verbalizar seus argumentos para mudar, procurar as foras que motivam

a pessoa, ao invs de persuadir.

4. Compaixo: . Compreendida como o sentimento que se compartilha com o semelhante. O profissional

demonstra de maneira evidente que sua inteno se dirige a uma relao de ajuda incondicional e genuna,

acima de seus prprios interesses.

Equilbrio e

Equanimidade

Parceria

Aceitao

Evocao

Compaixo

ANEXO 1.7 continuao


PROCESSOS FUNDAMENTAIS DA EM

Segundo Miller, existem quatro processos fundamentais para a realizao da EM que so desenvolvidos

por meio do engajamento, do foco, da evocao e do planejamento, permeados pela aplicao da

metodologia PARR (Perguntas abertas afirmao- reforo positivo e reflexes em uma relao de duas

estratgias para cada uma pergunta, de preferencia aberta).

ENGAJAMENTO

O engajamento consiste na construo de uma aliana teraputica, uma conexo til e uma relao de

trabalho, que busca uma soluo para o problema apontado, pautada no respeito e na confiana mtuos.

Alguns fatores podem facilitar no engajamento, outros so armadilhas que prejudicam ou at impedem o

engajamento:

Fatores facilitadores Armadilhas

Identificar os desejos e objetivos da pessoa; avaliar

junto com ela o grau de importncia dado aos seus

objetivos;

Acolher de forma positiva, possibilitando que a mesma

se sinta valorizada e respeitada; trabalhar suas

expectativas;

Oferecer esperana.

Perguntas fechadas / Respostas curtas; Confrontar a

Negao;

Assumir o papel de Expert;

Rotular;

Focalizao prematura;

Culpar

FOCO

Manter o foco na conversa ajuda na elaborao e no resgate do sentido, bem como possibilita a construo

de uma direo para a mudana.

EVOCAO

Evocar implica em obter, atravs da conversao, os prprios sentimentos concernentes ao propsito de

mudana da pessoa. Todas as concluses ou caminhos a serem percorridos, devem ser uma concluso

que a pessoa alcana sozinha, com o auxlio do profissional e no com a sua induo

PLANEJAMENTO

Quando a pessoa atinge o estgio de preparao (estgios de prontido para a mudana) ela diminui os

seus questionamentos e comea a se preparar para uma tomada de atitude. O planejamento est na

construo do movimento de quando e como mudar e no mais no porque mudar.

hora de desenvolver a formulao de um plano de ao especfico com metas definidas pela prpria

pessoa, assim como analisando as opes definir o plano de mudana, que pode ser por escrito.

ANEXO 1.7 continuao


METODOLOGIA DA ENTREVISTA MOTIVACIONAL: PARR

A metodologia PARR, a caixa de ferramentas da EM. Consiste na utilizao de reflexes, reforos

positivos, resumos e perguntas abertas em uma relao de no mnimo 2:1, ou seja, a utilizao de cada

duas estratgias para cada pergunta, com preferncia das reflexes.

Perguntas Abertas : So aquelas que no podem ser respondidas com apenas uma ou duas palavras, por

exemplo. Como este problema afeta sua vida? ou Quais aspectos da sua sade que mais te preocupam?

Essas perguntas permitem e incentivam a pessoa a explicar-se aumentando assim a sua percepo do

problema, j que quando uma pessoa fala, ela elabora informaes e emoes associadas com o que est

dizendo.

Afirmar Reforo Positivo: o processo de validar as atitudes, habilidades e interesses da pessoa, um

exerccio de incremento na sua auto eficcia e sua auto estima. uma forma de dizer-lhe acredito em

voc, confio em voc, no com uma perspectiva aduladora, mas sim assertiva voc pode fazer.

Refletir : A escuta reflexiva a principal estratgia na EM e deve constituir uma proporo substancial

durante a fase inicial da EM, principalmente entre os pr contempladores e os contempladores. Trata-se de

averiguar o que quer dizer a pessoa e devolver sua fala por meio de afirmaes que podem ser de cinco

tipos:

Repetio de um trecho ou uma palavra dita e que achamos que importante;

Pessoa: to difcil no fumar depois que se para, mas eu estou conseguindo.

Profissional: Voc est conseguindo>

Refrasear: como o anterior, mas mudando uma palavra por um ou alterando um pouco o que foi dito.

Pessoa: Eu acredito que quando meu joelho melhorar ser o momento de voltar a tentar fazer exerccios

todos os dias.

Profissional: Quando estiver recuperado ser o momento de voltar a tentar.

Parafraseando: aqui se reflete o dito com novas palavras quando o profissional intui o significado do

que foi falado.

Pessoa: No meu caso se digo que agora, agora, e se eu digo, eu fao!

Profissional: Quando voc se prope a algo, voc consegue.

Apontamento emocional. a forma mais profunda de reflexo, so frases que revelam sentimentos ou

emoes: "Te percebo um pouco triste ou Parece que este assunto te emociona."

Silncios: utilizados de forma adequada, causam um potente efeito reflexivo no cliente. De forma no-

verbal estamos indicando que o entendemos e aceitamos. Permite tambm um momento crucial de

auto-observao sobre o que disse e sente.

Resumo : tambm conhecido como sumarizao, podem ser utilizado para conectar os assuntos que foram

discutidos, demonstrando que voc escutou a pessoa, alm de funcionarem como estratgia didtica para

ela possa organizar suas ideias.

Depois de um resumo, muito interessante adicionar uma pergunta ativadora que convida a pessoa a uma

atitude dinmica e resolutiva:

Depois de conversarmos sobre tudo isto, o que voc pensa que pode fazer?

CONCLUSO

A EM uma metodologia prtica e objetiva, muito til em vrios campos da APS, aplicvel por qualquer

profissional, desde que capacitado para tal. uma interveno de baixo custo, efetiva em aumentar a

motivao para a mudana de estilo de vida.

2. RASTREAMENTO E ESTRATIFICAO DE RISCO CARDIOVAS CULAR

O rastreamento e estratificao de risco cardiovascular so fundamentais para reconhecer as pessoas e

classificar o risco/vulnerabilidade a partir de suas necessidades, possibilitando a organizao das aes

individuais e coletivas que a equipe de sade pode oferecer (ver fluxograma 2.1). Para cada grupo ou

estrato de risco/vulnerabilidade a equipe planejar aes que levaro em considerao a necessidade e

adeso do usurio, bem como a racionalidade dos recursos disponveis nos servios de sade.

As pessoas com menor risco/vulnerabilidade podero se beneficiar de atividades coletivas como grupos de

educao em sade e atendimentos coletivos que possibilitam a interao entre profissionais e usurios,

trocas de experincias, esclarecimento de dvidas, espaos de convivncia colaborativa, estabelecimento

de vnculos e estmulo ao autocuidado.

Para pessoas com risco intermedirio podem-se organizar ofertas de consultas individuais e atendimentos

coletivos de maneira intercalada. Aos usurios com maior risco a equipe organizar uma agenda mais

intensiva de cuidado individual, com a construo de projetos teraputicos singulares, visitas domiciliares e

abordagem familiar.

No existe ainda um instrumento de estratificao de risco cardiovascular seguido de intervenes

multifatoriais com poder de evidncia, forte o suficiente para tomar uma deciso assertiva no tocante

preveno primria de reduo de risco cardiovascular (WILLIS et al, 2012), em especial voltado para a

populao brasileira. Sendo assim, a avaliao de risco global pode ser feita sem a aplicao de escalas de

estratificao, ou utilizando a escala apenas como uma das ferramentas na avaliao global da pessoa.

Apesar disso, existem diversos instrumentos de estratificao de uso simples que podem ser utilizados,

especialmente para fins demonstrativo/educativo. O mais conhecido, estudado e validado em vrios pases

o escore de Framingham (ver Saiba Mais e quadro 2.1). O QRisk2, verso internacional (disponvel em

https://qrisk.org/2016) agrega a histria familiar e a condio social, tornando-se tambm interessante em

nosso contexto. Uma vez realizada a estratificao de risco, o planejamento e a gesto de cuidados segue

conforme o agrupamento populacional que ser abordado nos captulos posteriores deste protocolo (ver

quadros 2.2. e 2.3). Dois critrios importantes devem ser levados em considerao:

A gravidade/complexidade da condio crnica estabelecida (por exemplo, baixo risco, mdio risco, alto

risco e/ou comorbidades).

A capacidade de autocuidado, que contempla, entre outros aspectos, o grau de confiana e o apoio que

as pessoas tm para cuidar de si mesmas. (MENDES, 2012).

FLUXOGRAMA 2.1 ESTRATIFICAO DE RISCO NAS CONDIES CRNICAS NO TRANSMISSVEIS

Fonte: adaptado de BRASIL (2010) e RIO DE JANEIRO (2013a)

Sim

Procura da pessoa Equipe de Sade Acolhimento e Entrevista (Quadro 2.1)

Equipe Multiprofissional

Avaliao inicial


Sim Apresenta pelo menos um fator de alto risco**


No

Apresenta mais de um fator de risco

baixo/intermedirio*


No

Apresenta apenas um fator de risco

baixo/intermedirio*


No

Sim

No h necessidade de calcular o risco cardiovascular, pois podemos considerar como alto

risco cardiovascular ( 20% de chance de um evento cardiovascular nos prximos 10 anos)

Enfermeiro(a) / Mdico(a)

Calcular o risco cardiovascular ver Quadro 2.2 ou QRisk 2, quando disponvel (ver Saiba Mais)

Na suspeita de HAS e/ou Diabetes ver Fluxograma 2.2


No h necessidade de calcular o risco cardiovascular, pois podemos considerar como baixo risco

cardiovascular ( 65 anos - Histrico familiar prvio de evento cardiovascular (homens abaixo dos 55 anos e mulheres abaixo dos 65 anos) - HAS - DM - Dislipidemia

**ALTO RISCO

- Histrico de AVC - Histrico de IAM - AIT - HVE - Nefropatia - Retinopatia - Aneurisma de aorta abdominal - Estenose de cartida sintomtica - Claudicao intermitente

A primeira etapa da avaliao do risco cardiovascular identificar aquelas pessoas que, por critrios clnicos, j apresentam risco cardiovascular elevado e que devero receber intervenes de preveno primria ou secundria.

Para pessoas com diagnstico prvio de hipertenso e/ou diabetes, com baixo risco cardiovascular, verificar a presena de comorbidades associadas.

No h evidncias que apoiem o rastreamento rotineiro para doena cardiovascular perifrica em pessoas assintomticas.

Dar seguimento conforme Quadros 2.3 e 2.4


QUADRO 2.1. ENTREVISTA NAS CONDIES CRNICAS NO T RANSMISSVEIS

ENTREVISTA QUANDO AVALIAR O QUE AVALIAR

Presena de sintomas e queixas Todas as consultas

Cefaleia Alteraes visuais Dficit neurolgico (diminuio da fora muscular / dormncia) Dor precordial Dispneia

Poliria, Polidipsia, Perda inexplicada de peso, Polifagia

Fadiga, fraqueza e letargia

Prurido vulvar ou cutneo, balanopostite

Histrico prvio e/ou atual de distrbios na cavidade oral, como:

o Doena periodontal e crie dentria

o Xerostomia, hipossalivao, distrbios de degustao

o Infeco bucal (como, por exemplo candidase)

o Sndrome de ardncia bucal e glossodnia

o Doenas da mucosa oral (como por exemplo lquen plano)

Rede familiar e social

Primeira consulta

Nas demais consultas verificar se houve

mudanas

Relacionamento familiar e conjugal para identificar relaes conflituosas

Rede social utilizada

Condies de moradia, de trabalho

e exposies ambientais

Primeira consulta


mudanas

Tipo de moradia e de saneamento Renda Grau de esforo fsico Estresse, jornada de trabalho e trabalho noturno Exposio a agentes nocivos (fsicos, qumicos e biolgicos)

Atividade fsica

Primeira consulta


mudana

Tipo de atividade fsica Grau de esforo Periodicidade Deslocamento para o trabalho ou curso Lazer

Histria nutricional

Primeira consulta


mudana

Histrico de desnutrio, sobrepeso, obesidade, cirurgia baritrica

Hbito alimentar Transtornos alimentares Carncia nutricional

Tabagismo e exposio fumaa

do cigarro

Primeira consulta


mudana

Status em relao ao cigarro (fumante, ex-fumante, tempo de abstinncia, tipo de fumo)

Exposio ambiental fumaa de cigarro Para os fumantes, avaliar se pensam em parar de fumar nesse

momento

lcool e outras substncias

psicoativas (lcitas e ilcitas)

Primeira consulta


mudana

Padro prvio e/ou atual de consumo de lcool e outras substncias psicoativas (lcitas e ilcitas)

Tratamentos realizados

Antecedentes clnicos Primeira consulta

Histrico de AVC e/ou IAM Leso Perifrica: AIT, HVE, Nefropatia, Retinopatia, Aneurisma

de aorta abdominal, Estenose de cartida sintomtica.

Histrico de HAS e/ou DM

Antecedentes familiares Primeira consulta

Histrico familiar prvio de evento cardiovascular (homens abaixo dos 55 anos e mulheres abaixo dos 65 anos)

Fonte: adaptado de BRASIL (2013a, 2013b)

QUADRO 2.2. ESCORE DE FRAMINGHAM PARA CLASSIFICAO DO RISCO GLOBAL

PASSO 2 DOSAGEM DO COLESTEROL TOTAL

PASSO 3 DOSAGEM DO HDL

PASSO 1 - IDADE COLESTEROL TOTAL HOMEM MULHER HDL HOMEM MULHER

IDADE HOMEM MULHER

QUADRO 2.3

READEQUAO DO RISCO CARDIOVASCULAR NAS CONDIES C RNICAS CONFORME A CAPACIDADE PARA O AUTOCUIDADO

RISCO CRITRIOS DE FRAMINGHAM E A CAPACIDADE PARA O AUTOC UIDADO QUEM FAZ

BAIXO

< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de autocuidado suficiente e

Ausncia de Leses em rgos Alvo identificadas*


MODERADO

< 10% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de autocuidado insuficiente** ou

10% a 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos.

- Em qualquer uma das opes obrigatria a:

Ausncia de Leses em rgos Alvo identificadas*

ALTO

20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos ou

10% a 20% de risco de evento cardiovascular maior em 10 anos, com capacidade de autocuidado insuficiente** ou

Presena de Leses em rgos Alvo identificadas*

*Entende-se por Leses de rgos-Alvo (LOA): hipertrofia de ventrculo esquerdo identificada no eletrocardiograma de rotina, doena cerebrovascular (acidente vascular enceflico isqumico ou hemorrgico, ataque isqumico transitrio); doena cardiovascular (angina, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca); doena arterial perifrica; retinopatia avanada (papiledema, hemorragias e exsudatos) e doena renal crnica (taxa de filtrao glomerular < 30). **Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente a limitao em nveis relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes: dificuldade de compreenso de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias. Fonte: adaptado de MINAS GERAIS (2013)

QUADRO 2.4

GRAU DE GRAVIDADE E AES RECOMENDADAS NAS CONDIE S CRNICAS

ESTRATO DE RISCO CAPITULO

GRAU DE GRAVIDADE DA CONDIO

CRNICA AES DE SADE PREDOMINANTES PERIODICIDADE

B A I X O

03 SOMENTE FATORES

DE RISCO

Grupo de Educao em Sade (grupo de cessao de tabagismo, de caminhada,

de alimentao saudvel, bebedor saudvel, praticas integrativas e complementares)

Conforme necessidade

M O D E R A D O

A L T O

04 CONDIES

CRNICAS SEM COMPLICAES

Ateno Individual / Compartilhada em Atividade de Grupo

(consultas sequenciais, multidisciplinares e/ou consulta coletiva)

Conforme necessidade,

mas no mnimo a cada 6 meses

05 CONDIES CRNICAS E

MULTiMORBIDADE

Ateno Individual

(consulta sequenciais, multidisciplinares)

Conforme a necessidade,

mas no mnimo a cada 3 meses

06 PERDA DE

AUTONOMIA E PERDA FUNCIONAL GRAVE

Gesto de Caso

(Projeto teraputico singular, discusso de caso, visitas/atendimentos domiciliares,

abordagem familiar)

Conforme necessidade,

mas no mnimo,

acompanhamento mensal

Fonte: adaptado de MENDES (2012) e BRASIL (2014)

A equipe poder planejar as ofertas e periodicidade das aes a partir da demanda populacional existente no

territrio e a disponibilidade de profissionais no servio. A realizao da territorializao, identificao constante

dos casos em conjunto com agentes comunitrios de sade e realizao sistemtica da estratificao de risco das

pessoas em acompanhamento, poder fundamentar as decises da equipe quanto previso de atendimentos

individuais na agenda, bem como o planejamento de atividades coletivas e visitas/atendimentos domiciliares.

A qualificao do cuidado, ampliao do acesso ao servio e cobertura de aes adequada realidade local com

mais equidade, pode ser apoiada pela utilizao de ferramentas de programao de aes da equipe (ver Saiba

Mais) ou o clculo mdio de atendimentos individuais necessrios no ano, ms e semana para o total previsto de

pessoas com risco cardiovascular no territrio de responsabilidade da equipe.

Os atendimentos individuais com Enfermeiro(a) / Mdico(a) para acompanhamento dos casos que atingiram as

metas pactuadas em tratamento devero ser preferencialmente intercalados, com periodicidade sugerida no

Quadro 2.4 e de acordo com as necessidades individuais, considerando-se as diretrizes locais (BRASIL, 2013b).

Durante os atendimentos do(a) Enfermeiro(a), se houver avaliao que descarte a necessidade de mudana na

prescrio medicamentosa, ele(a) a renovar at a data da prxima consulta mdica.

FLUXOGRAMA 2.2. RASTREAMENTO E DIAGNSTICO NA SUSPEITA DE HAS E/OU DM

***Nos diabticos tipo II, utilizar o Escore UKPDS (ver quadro 2.6) para classificao do risco cardiovascular Fonte: adaptado de BRASIL (2013a, 2013b) e RIO DE JANEIRO (2013b, 2013c)

Verificar a PA em trs dias diferentes com intervalo mnimo

de uma semana. Enfermeiro(a) / Mdico(a)

Sim

Indicado rastreamento para DM* e/ou HAS**


No

PA 140/90mmHg


Sim

Glicemia entre 110 e 126 mg/dL


No

Glicemia 200 ou duas Glicemias 126

mg/dL


Sim

Solicitar Glicemia Plasmtica em Jejum


Solicitar TTG e HbA1C


DM confirmado***

Mdico(a)

Sem complicaes ou complicaes assintomticas (ver captulo 4) Associado a multimorbidade (ver captulo 5)

Associado a perda da autonomia ou perda funcional (ver capitulo 6) Equipe Multiprofissional

**CRITRIOS DE RASTREAMENTO PARA HAS

- Idade >18 anos

- Sintomas de crise hipertensiva:

Cefaleia (dor de cabea) Alteraes visuais Dficit neurolgico (diminuio da fora muscular / dormncia) Dor precordial (dor no peito) Dispneia (falta de ar)

TTG 200 mg/dL e/ou HbA1C >

6,5%


Sim

No

Glicemia 25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco:

Histria de pai ou me com diabetes

HAS

Obesidade severa, acanthosis nigricans

Histria de diabetes gestacional ou de recm-nascido com mais de 4 kg

Sndrome de ovrios policsticos

Hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (

QUADRO 2.5

QUESTIONRIO FINDRISC PARA RASTREAR ALTO RISCO PARA DIABETES

PASSO 1- IDADE (ANOS)

PASSO 2 IMC (Kg/m 2)

IDADE PONTUAO IMC PONTUAO

65 4

PASSO 3 CIRCUNFERNCIA

condiÇÕes crÔnicas nÃo transmissÍveis … por dcnt, via prevenção e tratamento (pnud, 2015)....

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