ATENO BSICA E EMPREGO EM SADE: ALGUNS

ELEMENTOS E POTENCIALIDADES

Geraldo Biasoto Junior1

Resumo

O objetivo deste trabalho discutir alguns dos elementos e das

potencialidades do setor sade na gerao de postos de trabalho no Brasil. Para tanto,

so discutidos os gastos com sade e a insero pblica num rol de pases e a posio

brasileira. Ao mesmo tempo, so avaliados os gastos do Ministrio da Sade, nos

ltimos anos, em seus grandes segmentos, com destaque para as estratgias da ateno

bsica, notadamente o PACS/PSF. No campo da gerao de empregos so avaliados

os nmeros globais do pas e focalizados os relativos sade da famlia e agentes

comunitrios. Por fim, estima-se o custo de gerao de postos de trabalho para o setor

sade, a sade pblica e o PACS/PSF.

Palavras-chaves: Ateno Bsica, Sade da Famlia, Financiamento,

Emprego, Empregabilidade, Oramento da Sade.

Primary attention and employment in the health Field: A few elements and

potentialities

Abstract

The objective of this work is discussing some elements and possibilities of the

health sector in generating employment in Brazil. Because of this, the expenses with

health and the public insertion were discussed in a group of countries, comparing to

the Brazilian situation. At the same time, the Heath Ministrys expenses have been

evaluated, in its most important parts, highlighting primary care, especially the

PACS/PSF. In the area of employment creation, the countrys global figures and also

the ones related to family health and community agents were analyzed. Finally, the

1 Professor de Economia da UNICAMP, Diretor Executivo da FUNDAP e ex-Secretrio de Gesto de Investimentos em Sade do Ministrio da Sade.

costs of employment creation for the whole health sector, the public health and the

PACS/PSF were estimated.

Keywords: Primary Care, Family Health, Finance, Job, Employment, Health

Budget.

Atencin Bsica y Empleo en Salud: algunos elementos y potencialidades

Resumn

El objetivo de este trabajo es discutir algunos de los elementos y de las

potencialidades del sector salud en la generacin de plazas de trabajo en el Brasil.

Para tanto, son discutidos los gastos con salud y la insercin pblica en un rol de

pases y la posicin brasilea. Al mismo tiempo, son evaluados los gastos del

Ministerio da la Salud de Brasil, en los ltimos aos, en sus grandes segmentos, con

destaque para las estrategias de la atencin bsica, notoriamente el PACS/PSF. En el

campo de la generacin de empleos son evaluados los nmeros globales del pas y

focalizados los relativos a la salud da la familia y agentes comunitarios. Por fin, se

estima el costo de la geracin de plazas de trabajo para el sector de la salud, a la salud

pblica y el PACS/PSF.

Palabras claves: Atencin Bsica, Salud de la Familia, Financiamiento,

Empleo, Presupuesto en Salud.

CV do autor: Professor de Economia da UNICAMP, Diretor-Executivo da

FUNDAP, ex-Secretrio de Gesto de Investimentos em Sade do Ministrio da

Sade, ex-Vice Presidente da Empresa de Urbanizao de So Paulo, ex-Secretrio de

Finanas de Campinas, ex-Coordenador de Poltica Fiscal do Ministrio da Fazenda,

ex-Coordenador Nacional do Acordo Brasil-Reino Unido para a Reforma do Setor

Sade, ex-Coordenador Tcnico da Cmara de Medicamentos do Governo Federal.

Introduo

A preocupao com a manuteno e gerao de postos de trabalho o

principal elemento das polticas pblicas no mundo atual. De uma forma ou de outra,

o tema do emprego atravessa campanhas eleitorais, o relacionamento entre o Estado e

os segmentos organizados dos trabalhadores e as relaes entre os distintos atores

sociais.

A mquina industrial, referida ao espao de acumulao capitalista que opera

em escala global, inequivocamente redutora do volume de oferta de empregos.

Logicamente, nos servios mais especializados e nas atividades tecnolgicas, uma

parcela desses postos de trabalho recriada. Em seu conjunto, no h como deixar de

constatar que uma reduo relativa do emprego concomitante a uma forte

diferenciao dos postos ofertados, com maior qualificao da mo de obra.

Para pases de dimenses continentais, com perfil etrio ainda em percurso de

amadurecimento e dificuldades nas reas de educao e formao profissional, a nova

realidade aparece como um imenso desafio capacidade de o sistema continuar a

gerar condies mnimas de absoro da fora de trabalho.

Diversas vezes, esta preocupao assume a feio das polticas liberalizantes,

que vm na limitao de regulao estatal s normas contratuais entre empregador e

empregado, a forma de aumentar a empregabilidade. Por outro caminho, tambm so

tomadas medidas de estrito controle das relaes de trabalho com a expectativa de que

garantam a gerao de empregos e boas condies de barganha para os trabalhadores

nessas relaes.

O setor sade dever jogar um papel de grande destaque, nas prximas

dcadas, na definio dos caminhos que devero trilhar a gerao de empregos e as

relaes de trabalho. Evidentemente, trata-se de um jogo com inmeras alternativas e

que ser condicionado pelas escolhas nacionais para a gerao de perfis que podero

ser bastante diferenciados. Talvez duas sejam as maiores decises a serem tomadas

durante esse processo. A primeira delas guarda relao com as macrodiretrizes do

gasto pblico. A ampliao do gasto pblico leva, em si, embora no garanta, a

possibilidade de uma sade voltada para o conjunto da populao e, muito

provavelmente, mais intensiva em mo-de-obra de profissionais de sade alm dos

mdicos. A multiplicao da ateno para contedos relativos preveno e

promoo da sade, bem como as terapias auxiliares, reduzem a prevalncia das

especialidades mdicas, gerando demanda mais firme no mercado de trabalho dos

demais profissionais de sade.

Ao contrrio, uma escolha de poltica que limite os gastos pblicos implica

reduo do gasto global em sade, com menores chances de equalizao do gasto em

sade e maior probabilidade de uma forma extremamente perversa de gasto: a

efetuada diretamente pelo usurio do sistema, no momento da utilizao. Ao mesmo

tempo, formas de pr-pagamento imperfeitas e marcadamente nucleadas no cuidado

hospitalar tendem a prevalecer. A maior concentrao do gasto na atividade

hospitalar, em detrimento das aes de preveno e promoo e da ateno bsica em

geral, tem um contedo negativo para a gerao de postos de trabalho no setor sade e

tende a concentrar rendimento em extratos mdicos, notadamente relativos s

especialidades.

A segunda grande questo como formatar o gasto em sade, desde que a

deciso de incrementar o gasto pblico tenha sido tomada. Novamente, o perfil do

gasto acaba definindo a estrutura de atendimento e sendo redefinida por esta ltima,

num processo de retroalimentao. A opo pelo cuidado centrado nas unidades

hospitalar e ambulatorial repercute no sistema com a prevalncia de intensidade

tecnolgica e especializao da ateno. Estas tendncias acabam ganhando auto-

reforo pela prpria dinmica na qual se inserem.

No h dvida de que a escolha de um modelo de ateno sade mais

equilibrado na relao entre a ateno bsica e o cuidado ambulatorial-hospitalar

tende a produzir maior heterogeneidade na estrutura de recursos humanos envolvida

na prestao de servios de sade. Mais que isto, a reduo do foco nas tecnologias

mais sofisticadas da alta e mdia complexidade tende a produzir um novo espectro de

atores dentro do sistema que explicitam interesses mais amplos, na disputa por

recursos financeiros.

Este trabalho visa discutir os impactos do gasto em ateno bsica no mercado

de trabalho em sade e informa como uma nova configurao dos gastos poderia

imprimir maior dinmica criao de postos de trabalho e diferenciao da demanda

por profissionais de sade. Esse o objetivo da discusso das duas partes em que se

divide este trabalho.

Os Diferentes Padres de Financiamento da Sade

A participao dos gastos com sade no PIB expressiva na maioria dos

pases desenvolvidos e vem crescendo nos chamados pases emergentes. No conjunto

dos 26 pases da OCDE, a mdia dos gastos per capita globais, pblicos e privados

atingiu, em 2002, US$ 1.964. A variao entre os pases extremamente forte, sendo

que Mxico, Repblica Eslovaca, Coria e Hungria apresentam gasto per capita

inferior mdia em mais de US$ 1.000. Enquanto isso, Estados Unidos, Sua,

Alemanha, Islndia e Canad, registram gastos per capita superiores em mais de US$

500 mdia dos 26 pases avaliados. O Brasil permanece longe dessas marcas, com

cerca de US$ 280 de gasto per capita.

No que toca repartio entre o financiamento pblico e privado dos gastos

com sade, embora existam algumas situaes particulares como Sua, Estados

Unidos e Mxico, em que a participao privada maior que a pblica, a maioria dos

pases apresenta um padro compatvel com a mdia dos 26 pases, sendo de mais que

dois teros a participao pblica dentre os gastos totais com sade. No caso

brasileiro, tambm temos que observar uma forte distoro. A participao pblica no

gasto total tem se limitado a 40% do gasto total.

As diferenas entre diversos pases ganham maior expresso quando referidas

aos seus diferentes indicadores de sade. No h dvida de que a variao do gasto

per capita no entre reflexo nas condies de sade da populao. Em verdade, para o

conjunto de pases avanados h um consenso de que os indicadores de sade j se

situam em nveis bastante semelhantes. A explicao das disparidades deve ser

buscada em alguns elementos que conformam o setor sade e variam de pas para

pas.

crucial identificar os principais elementos que impem a dinmica do gasto

no setor sade. Certamente, o principal deles a velocidade de absoro de novas

tecnologias s condutas mdicas e s disponibilidades de servios hospitalares e

ambulatoriais. Do mesmo modo, a prescrio de novos medicamentos influi

sobremaneira no gasto realizado com sade. A avaliao do custo efetividade da

incorporao de novas tecnologias extremamente complexa, principalmente porque,

em grande parte das situaes, trata-se de melhorias de acuidade do diagnstico e

qualidade de vida do paciente, aspectos de mensurao complexa.

Um segundo elemento de grande importncia o gerenciamento das aes

mdicas e a existncia e amplitude dos protocolos clnicos em uso no sistema.

diferena de todas as outras formas de mercado, no sistema de sade, o consumidor

est submetido deciso de um terceiro agente sobre os bens e servios que sero

demandados para o tratamento. Dessa forma, os padres de comportamento dos

mdicos impactam decisivamente no patamar de gastos em sade, especialmente

quando a descentralizao das decises maior. Como foras contrrias colocam-se

planos e seguros privados e governos, estabelecendo protocolos e formas de controle

dos gastos, o que no raro gera enormes tenses dentro do sistema. Ao mesmo tempo,

no h como deixar de se levar em conta que h criao de demanda endgena ao

sistema, na medida em que as unidades de sade e os mdicos, como agentes de

deciso do gasto, podem gerar necessidades de maneira diferenciada.

Um terceiro elemento de grande importncia no sistema a renda mdia da

sociedade e a sua distribuio da as famlias. H uma tendncia a que sociedades mais

ricas, cuja satisfaam das necessidades bsicas est bem atendida, aloque maior parte

de seus recursos em sade. Neste movimento, a cesta de necessidades sociais em

termos de servios de sade experimenta incrementos justamente em termos de novas

tecnologias, tratamentos estticos, comodidades, melhor hotelaria nas internaes,

dentre outros. Em sociedades de renda mdia elevada e distribuio de renda mais

equilibrada, os gastos com sade devem ser ainda mais elevados, justamente porque

as despesas de sade desfrutam de grande participao nos oramentos familiares

especialmente nas faixas de renda mdia e mdia-alta.

A grande deciso , na realidade, de poltica pblica. Est na formatao dos

gastos pblicos a varivel definidora do perfil da insero do Estado na dinmica de

criao de empregos do setor sade. A alocao de recursos oramentrios pelos

diversos programas e instituies define o perfil do gasto e indica os seus

beneficirios. As aes contempladas demandam recursos tecnolgicos e de pessoal

que levam, em si, as opes realizadas.

O oramento federal brasileiro pode sintetizar as tendncias dos gastos em

sade no Brasil. Conquanto os dados abaixo no demonstrem a totalidade do gasto

pblico das trs esferas de governo, como o Ministrio da Sade tem forte poder de

indicao de polticas, geralmente inscritas nas transferncias financeiras, os recursos

federais indicam tendncias seguidas pela maioria dos agentes descentralizados.

A anlise dos dados do Ministrio da Sade, no perodo que se estende de

1995 a 2007, pode ser realiza por meio do grfico 1. O crescimento dos gastos com a

ateno bsica bastante expressivo, assim como os outros custeios e investimentos,

enquanto os gastos com pessoal perdem vigor, o que se explica pela diretiva de

descentralizao das aes diretas. No entanto, tambm no h como deixar de indicar

que a expanso relativa dos recursos da mdia e alta complexidade tambm

aumentaram com grande velocidade, registrando, em 2007, patamar que quase duplica

os recursos aplicados na ateno bsica.

Grfico 1

GASTOS EM SAUDE

0

5000

10000

15000

20000

25000

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Anos

R$

milh

es

ATENO BSICA MDIA E ALTA COMPLEXIDADE

OUTROS - (CUSTEIO E INVESTIMENTO PESSOAL E ENGARGOS SOCIAIS

Fonte: BGU

O grfico 2 mostra os percentuais de uma forma mais abrangente,

incorporando os gastos com saneamento, pagamento de dvidas e pessoal em um

mesmo bloco, que teve o melhor comportamento no perodo, subindo de 10,4% para

22,5%. Na comparao entre 1995 e o oramento para 2007, a ateno bsica subiu de

10,5% para 18,6%. Enquanto isso, as despesas com alta e mdia complexidade caram

de 44,3% para 39,1%.

Grfico 2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

PART. DOS GASTOS EM SADE - MS

Pessoal+Dv+SaneamOutros Custeios e InvestMdiaAlta Complex.Ateno Bsica

Fonte: BGU

Na anlise dos componentes identificados pelo Ministrio da Sade como

ateno bsica, o grfico 3 pode demonstrar, de forma inequvoca, a tendncia que

abrangeu todos os 12 anos da srie em foco. Os gastos com o Programa de Agentes

Comunitrios em Sade e o Programa de Sade da Famlia tiveram comportamento

altamente favorvel, chegando, em 2007, aos R$ 4 bilhes. O PAB fixo logrou a

segunda colocao, em termos de volume global. No entanto, seu comportamento foi

muito inferior do ponto de vista da trajetria de crescimento, perdendo o primeiro

posto e chegando a cerca de R$ 3 bilhes, na previso oramentria de 2007.

Esses elementos do cores favorveis s decises governamentais, do ponto de

vista das escolhas que beneficiam um maior equilbrio do sistema entre os gastos com

as reas de maior intensidade tecnolgica e as de grande intensividade em mo-de-

obra. Desse modo, a supra aludida maior absoro de mo-de-obra de diferentes

profisses da sade e a ampliao do leque de profissionais e remuneraes tm

indicativos de estar, como tendncia, ocorrendo. Logicamente, os nmeros mostram

que ainda grande a prevalncia do cuidado hospitalar-ambulatorial, analisando-se

sob a tica da alocao de recursos por parte do Ministrio da Sade.

Grfico 3

GASTOS EM ATENO BSICA

0500

10001500200025003000350040004500

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

Em

R$

milh

es

PAB fxo

PACS/PSF

Car. Nutric.BolsaAlimFarm. Bsica, Hpert.DiabetesVacinas

Comb a Endemias

Fonte: Ministrio da Sade

O Emprego em Sade e a Ateno Bsica

Uma breve avaliao do emprego gerado pelo setor sade pode ser realizada

por meio da tabela 3. No Brasil todo, em 2005, somavam dois milhes e meio as

pessoas que exercem atividades remuneradas, sob diversos tipos de vnculos de

trabalho, nas diversas atividades relacionadas ao setor sade. Note-se que a se

inserem tanto os trabalhadores diretamente vinculados prestao de servios aos

usurios, quanto atividades industriais e comerciais relacionadas produo de bens

como medicamentos e insumos hospitalares. A Regio Sudeste possui a maior

participao dentre as macro-regies, com um milho e duzentos mil trabalhadores. A

Regio Norte contabilizava pouco menos de 167 mil trabalhadores em sade.

Tabela 3 Empregos em Sade por Entidade Mantenedora 2005

Proporo de Empregos

Total de Empregos pblicos privados

BRASIL 2.566.694 56,4 43,6 Regio Norte 166.939 81,3 18,7 Regio Nordeste 635.449 67,7 32,3 Regio Sudeste 1.199.637 50,0 50,0 Regio Sul 370.709 45,5 54,5 Regio Centro-Oeste 193.960 59,0 41,0

Fonte: PROGESUS

Importante notar outra caracterstica do setor sade brasileiro derivada

diretamente da realidade socioeconmica heterognea entre as macro-regies. Nas

regies em que os nveis de riqueza so menores, a atividade empresarial no to

desenvolvida e a classe mdia tem menor participao relativa, a proporo de

empregos pblicos superior, refletindo a dependncia da ateno proporcionada pela

rede pblica. Ao contrrio, a Regio Sul mostra participao superior dos empregos

proporcionados pelo setor privado (54,5%) e a Regio Sudeste apresenta uma diviso

perfeita (50% para cada setor).

possvel fazer, embora de forma bastante precria, uma avaliao do custo

de gerao de um posto de trabalho no setor sade. Tomando-se o ano de 2005, o

gasto global teria sido de R$ 178 bilhes (cerca de 8,3% do PIB), frente aos dois

milhes e meio de trabalhadores, tem-se que cada posto de trabalho gerado implica

gastos de R$ 69.460. Esse o valor para a criao de um posto de trabalho no

conjunto entre setor pblico e setor privado.

Com algumas novas suposies, possvel definir um valor aproximado da

gerao de um posto de trabalho no mbito pblico. Excluindo-se quatro quintos dos

24,9% dos postos de trabalhado vinculados a entidades com fins lucrativos e um tero

dos 18,6% dos postos de trabalho vinculados a entidades privadas sem fins

lucrativos2, teramos 1.896.433 trabalhadores diretamente relacionados ao setor

2 No caso das entidades privadas com fins lucrativos, a suposio de que 20% seriam trabalhadores em hospitais e clnicas contratados pelo SUS. No caso do setor privado sem fins lucrativos, a hiptese de que 66% sejam relativos a entidades majoritariamente contratadas pelo SUS para prestao de servios, tal como a rede de Santas Casas.

pblico. Nesse caso, a gerao de um posto de trabalho custa R$ 38.356,00, tendo

como base a participao do setor pblico em 40,2% das despesas globais em sade.

O Programa de Sade da Famlia e a estratgia de agentes comunitrios de

sade configuraram-se, ao longo dos anos, como vigorosas promotoras do emprego

em sade. Em meados de 2007, o Brasil possua mais de 220 mil agentes

comunitrios devidamente implantados, capacitados e vinculados aos programas de

sade. Ao mesmo tempo, mais de 27 mil Equipes de Sade da Famlia j estavam

implantadas em todo o territrio nacional, garantindo cobertura a 46,7% da populao

total do pas.

Uma estimativa da gerao de empregos no campo do PACS/PSF pode dar

uma idia do potencial de gerao de empregos do programa. Como as equipes devem

ser compostas de um mnimo de mdico, enfermeira e auxiliar de enfermagem, pode-

se dizer, de forma conservadora, que 81 mil postos de trabalho foram gerados de

forma acumulada at meados de 2007. Somando-se aos agentes comunitrios, temos

que 300 mil postos de trabalho foram gerados pelo Programa.

Os gastos do programa, relativos transferncia do Ministrio da Sade aos

executores, em sua grande maioria municpios, registraram o valor de R$ 4,064

bilhes, em 2007. Para uma estimativa de gasto no programa necessrio adicionar

uma parcela de recursos dos outros nveis de governo. Uma suposio de gastos

adicionais de 50% parece-nos confivel, conquanto seja grande a heterogeneidade de

situaes pelo pas. Dessa forma, teramos um custo do programa de cerca de R$ 6,1

bilhes. Para manter a comparabilidade com os nmeros anteriores, seriam R$ 5,65, a

preos mdios de 2005. Com a referncia nesse montante de gastos, o custo de

gerao de um posto de trabalho no PACS/PSF seria, a preos de 2005, de R$ 18.840.

A tabela 4 mostra a sntese das estimativas de custo por gerao de postos de

trabalho acima realizadas.

Tabela 4 COMPARATIVO DE CUSTOS DE GERAO DE POSTOS DE TRABALHO 2005 Setor Pblico e Privado R$ 69.460,00

Setor Pblico R$ 38.356,00

PACS/PSF R$ 18.840,00

Concluses

As reflexes e estimativas apresentadas neste trabalho permitem dizer que as

polticas calcadas em estratgias de ateno bsica possibilitam a gerao de um

contingente expressivo de postos de trabalho, que se estendem por um leque

diferenciado de profissionais de sade, viabilizando grande absoro de mo-de-obra.

O desenho das polticas e a configurao dos oramentos pblicos, com

maiores ou menores compromissos com o setor sade, so, tambm, definidores da

capacidade de gerao de emprego. Vale dizer que o modelo de gesto e a

participao estatal so elementos determinantes na gerao de empregos por parte do

setor sade.

Sem dvida, ao lado de todos os outros atributos sistmicos das polticas

estruturantes da ateno bsica, ela significa uma grande alternativa para a gerao de

empregos pelo setor sade, frente a todos os limitantes de ordem financeira e

oramentria que se colocam ao Sistema nico de Sade e ao conjunto do setor sade

brasileiro.

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