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Assunto : Desnutrição

Professora : Enf.: Darlene Carvalho

www.darlenecarvalho.webnode.com.br

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Desnutrição é uma doença de natureza clínico-social

multifatorial cujas raízes se encontram na pobreza.

O percentual de óbito em âmbito hospitalar devido à desnutrição infantil está em torno de 20 %, muito acima dos valores recomendados pela OMS ( inferior a 5%)

Desnutrição

O diagnóstico de desnutrição infantil é ainda hoje

subdiagnosticado e subnotificado

As condutas hospitalares para atender crianças desnutridas não são homogêneas

Desnutrição

Os problemas nutricionais mais comuns relacionados as crianças brasileiras são :

→ Anemia

→ Excesso de peso

→ Desnutrição

Problemas nutricionais prevalentes na infância

Em todo o mundo cerca 30 % das crianças menores de 5

apresentam baixo peso decorrente de má alimentação e infecções repetidas

→Em 2006 , no Brasil, a prevalência de :

Baixo peso para a estatura foi de 1,6 %

Baixa estatura para idade 6,8 %

Excesso de peso , 7,4%

Estatísticas da desnutrição no Brasil e no mundo

Privação socioeconômica

Desnutrição materna

Desmame precoce

Baixo peso ao nascer

Gemelaridade

Internações hospitalares repetidas

Outros casos de desnutrição na família

Irmão falecido antes dos 5 anos de idade

Situações de risco para desnutrição

Episódios repetidos de diarreia nos primeiros anos de vida

Ganho de peso ↓ 500 g por mês no 1ºtrimestre

Ganho de peso ↓ 250 g por mês no 2º trimestre

Baixa escolaridade materna

Fraco vínculo filho – mãe

História de maus tratos na família

Situações de risco para desnutrição

Energia total requerida para o crescimento saudável

em crianças em aleitamento materno :

6 a 8 meses → 615 Kcal/dia



Desnutrição

Necessidades calóricas para alimentação complementar :

6 a 8 meses → 200 Kcal /dia



Desnutrição

Média de calorias fornecidas pelo leite materno




Desnutrição

Oferecer ovo e carne cozida a partir dos 6 meses de

idade

Oferecer frutas a partir dos 6 meses de idade

→ sob forma de papas em colheradas

→ sucos de frutas não substituem as frutas sólidas

Oferecer comida da família a partir dos 8 meses de idade

Orientações nutricionais do MS para crianças menores de 5 anos

Orientar para o aleitamento materno exclusivo até o

sexto mês.

Sem chá, água ou qualquer outro alimento

Até os seis meses de vida:

Orientar a introdução dos alimentos complementares

Orientar a introdução da água tratada, filtrada ou fervida

Estimular a prática do aleitamento materno até dois anos

Orientar o consumo de alimentos que são fontes de ferro e vitamina A

Orientar para que não sejam oferecidos para criança açúcar, doces, chocolates, refrigerantes e frituras

Após completar seis meses de vida:

Fornecer o suplemento de ferro do Programa Nacional de

Suplementação de Ferro e orientar a forma de oferecer à criança

Em regiões cobertas pelo programa, fornecer a mega dose de vitamina A do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A

Orientar práticas de higiene no preparo da alimentação complementar.

Após completar seis meses de vida:

Orientar que a partir do 10º mês de vida a criança já

pode receber a comida preparada para a família

Estimular a prática do aleitamento materno até dois anos de idade

Orientar o consumo de alimentos fontes de ferro e vitamina A

Entre nove e dez meses de vida:

Orientar para que não sejam oferecidos para criança

açúcar, doces, chocolates, refrigerantes e frituras

Verificar se a criança está recebendo o suplemento de ferro

Para as regiões do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, verificar se a criança recebeu a dose referente ao período de seis a 11 meses.

Entre nove e dez meses de vida

Idade inferior a 4 meses → leite proveniente do

Banco de Leite Humano

Evitar o leite de vaca não modificado

→ pobre teor de ferro

→ baixa biodisponibilidade de ferro

Alimentação para crianças não amamentadas

Alimentação para crianças não amamentadas

Primária : decorre da diminuição da disponibilidade ou da oferta de alimentos

Secundária: resulta de situações em que a ingestão, a absorção ou a utilização de nutrientes ocorre de maneira insatisfatória, apesar de haver disponibilidade e oferta de alimentos: obstruções mecânicas do tubo digestivo, estado hipercatabólico, déficit enzimático ou alteração psíquica.

Desnutrição classificação

Mista: é decorrente da ação concomitante dos dois

processos, uma vez que a desnutrição primária acaba por desencadear uma série de alterações que impedem a ingestão e o aproveitamento do pouco alimento disponível, com o estabelecimento de um círculo vicioso e comprometimento progressivo da saúde do indivíduo.

Desnutrição classificação

1. Normalidade das medidas antropométricas : peso >90 %

do padrão de peso para altura

Diminuição da concentração proteica visceral :

→ albumina sérica < que 9 g/dl

→ transferrina < 180 mg/dl

Causada por deficiência energética e proteica agudas ou refletindo uma resposta metabólica a lesão

Kwashiorkor- edema nutricional com despigmentação da pele e cabelo

Caracterizada por edema

Catabolismo do tecido muscular

Fraqueza

Alterações neurológicas

Perda de vigor

Infecções secundárias

Retardos do crescimento em crianças

Alterações dos cabelos

Kwashiorkor- edema nutricional com despigmentação da pele e cabelo

http://www.flickr.com/photos/sokwanele/2947297824/

Fonte:http://www.flickr.com/photos/sokwanele/2947297824/

Marasmo

Marasmo atrofia nutricional ;deficiência calórica crônica grave ;desnutrição grave

Diminuição dos valores antropométricos:

→ peso < 80 % do padrão de peso para altura e/ou

→ perda de peso > 10 % do peso habitual nos últimos 6 meses com redução muscular

Preservação relativa das proteínas viscerais :

albumina sérica > 3 mg/dl

Causada por ingestão crônica deficiente de energia

Caracterizado por catabolismo de tecido adiposo e muscular, letargia, fraqueza generalizada e perda de peso

Marasmo

Emagrecimento acentuado

Apresentando grande redução

de panículo adiposo,

distrofia muscular de ombros,

braços e pernas

e distensão abdominal.

Criança com Desnutrição Grave apresentando Marasmo

Escassez de gordura nas

nádegas e coxas , formando

numerosas pregas na

pele (aparência de estar usando

pijamas ou calças folgadas).

Quadris estreitos em relação

ao tórax.

Criança com Desnutrição Grave apresentando Marasmo

Sinais clínicos dos casos graves de desnutrição

5) (APRIMORE) A desnutrição infantil continua sendo um grave problema de saúde no mundo inteiro, sobretudo em crianças menores de 5 anos. Nas consultas de enfermagem de puericultura, o enfermeiro deverá reconhecer seus sinais e sintomas. Associe o tipo de desnutrição com as manifestações clínicas numerando os parênteses:

1. Kwashiokor ( ) pele enrugada 2. Marasmo ( ) áreas alopécicas ( ) atrofia dos tecidos ( ) ascite ( )anorexia A alternativa que apresenta a seqüência correta é: a) 2,1,2,2,1 b) 1,2,2,1,2 c) 2,1,2,1,1 d) 1,2,1,1,2

6) (ASPERHS) Sobre desnutrição em criança é INCORRETO afirmar:

a) Desnutrição grave é uma desordem tanto de natureza médica como social. Isto é, os problemas médicos da criança resultam, em parte, dos problemas sociais do domicílio em que a criança vive.

b) O sucesso no manejo da criança gravemente desnutrida requer que ambos os problemas, médico e social, sejam reconhecidos e corrigidos. Se a doença é vista como sendo apenas uma doença médica, é provável que a criança recaia quando voltar para casa, e que outras crianças da família permanecerão em risco de desenvolver o mesmo problema.

c) Tratamento em regime de internação é essencial para o tratamento inicial e para o início da reabilitação de uma criança com desnutrição grave.

d) A criança deve ser admitida em hospital, preferivelmente em unidade especial de nutrição, que é uma área em um hospital geral que é dedicada ao manejo inicial e reabilitação de desnutrição grave.

e) As crianças muito doentes respondem mal a manuseio frequente; elas devem ser levadas ao raio-x inicialmente, e depois permanecer no leito, para serem colhidas as amostras para o exames de laboratório.

7) (IFEP) A forma mais adequada para o acompanhamento do crescimento de uma criança nos serviços básicos de saúde é o registro periódico do Peso/Idade do Cartão da Criança.

Uma criança com peso baixo para idade encontra-se em que percentil?

a) Entre os percentis 97 e 3

b) Acima do percentil 97.

c) Entre os percentis 3 e 0,1

d) Entre os percentis 10 e 3

e) Abaixo do percentil 0,1

8) (APRIMORE) O tratamento da criança com desnutrição energético-protéica envolve:

a) antibioticoterapia profilática, administração de vitaminas e adequação da dieta.

b) Adequação de dieta, prevenção e controle de processos infecciosos, estimulação do desenvolvimento, educação para saúde e suporte para as famílias.

c) Adequação da dieta, administração de soro de reidratação oral, antibioticoterapia profilática.

d) Adequação da dieta, observação do estado vacinal da criança, administração de vitaminas e antibioticoterapia profilática.

Classificação da desnutrição segundo o percentil 3 e 10

Diagnóstico e encaminhamento da criança com desnutrição grave : Critérios para Internação

→ Sinais gerais de perigo :

Hipoglicemia

Desidratação

Hipotermia

Anemia grave

Sinais de infecção

Desnutrição

Tratar ou prevenir

→ Hipoglicemia

→ Hipotermia

→ Desidratação

Corrigir desequilíbrio eletrolítico

Tratar infecção

Corrigir deficiência de micronutrientes ( ferro )

Iniciar alimentação : recuperar peso perdido

Estimular desenvolvimento emocional e sensorial

Prepara para alta

Tratamento da desnutrição grave

A hipoglicemia é uma importante causa de morte da criança com desnutrição grave nos primeiros dias de tratamento.

Hipoglicemia

Importante causa de morte na desnutrição grave

Pode ser causada por infecção sistêmica grave ou período de jejum superior a 4 horas

Diagnóstico laboratorial

→ Glicose sanguínea menos que 54 mg/dl (↓ 3mmol/l)

Desnutrição : Hipoglicemia

O quadro clínico da hipoglicemia na desnutrição grave é

inespecífico e, na maioria das vezes, se expressa como:

• Baixa temperatura corporal (temperatura axilar <36,5 ºC)

• Provável presença de letargia, dificuldades de coordenação motora e perda de consciência;

• Sonolência, crises convulsivas e coma são sinais de gravidade que podem levar à morte.

Atenção: Sudorese e palidez habitualmente não ocorrem em crianças com desnutrição grave e hipoglicêmicas, como freqüentemente ocorre nas crianças eutróficas.

Desnutrição : Hipoglicemia

Se a criança está consciente, pode ser levantada e é capaz

de deglutir

Dê o que estiver acessível mais rapidamente: (1 ou 2)

1.Solução de glicose a 10% ou sacarose a 10%

Se apenas a solução de glicose a 50% estiver disponível dilua 10 ml desta solução em água estéril (diluição 1:4) e dê via oral (VO).

2. Preparado Alimentar Inicial

Hipoglicemia : tratamento

Caso a criança se apresente inconsciente :

→ 5 ml de solução de glicose a 10%intra-venosa para cada Kg de peso da criança.

Ex: Criança com 12 kg = 60 ml glicose 10 %

→ Infusão venosa de glicose com velocidade entre 4 a 6

mg/Kg/minuto

→Repetir a determinação de glicose sanguínea 30 minutos depois.


Se neste período as convulsões cessaram, o estado de

consciência melhorou e o resultado da glicemia está próxima do nível normal, a velocidade de infusão pode ser reduzida para que a administração de glicose seja mantida até que se tenha o resultado da glicemia, colhida 30 minutos após a melhora da criança.

Hipoglicemia: tratamento

Criança consciente e sem convulsão

Comece com a solução de glicose a 10% ou sacarose a 10% por sonda nasogástrica ou inicie diretamente a alimentação com o Preparado Alimentar Inicial, por via oral, se a criança aceitar bem, ou por sonda nasogástrica.

Hipoglicemia: tratamento

Mantenha a alimentação oral ou por sonda

nasográstrica, com o Preparado Alimentar Inicial de duas em duas horas, durante o dia e a noite, num período mínimo de 24 horas, para prevenir a reincidência da hipoglicemia.

Manter essa conduta por cerca de 48 horas, ou mais, após o início do tratamento.


A hipotermia é uma das causas importantes de

mortalidade hospitalar em crianças com desnutrição grave nas primeiras 48 horas de internação.

Viabilizar medição da temperatura via retal por ser mais confiável do que a temperatura axilar.

Hipotermia

Lembre-se das características peculiares do oco

axilar da criança com desnutrição grave.

Pressione o braço da criança para que ocorra o contato adequado entre o seu corpo e o termômetro.

Mantenha a posição correta durante o tempo adequado para permitir a aferição da temperatura.

Hipotermia

As crianças com desnutrição grave são altamente susceptíveis a hipotermia que é uma importante

causa de morte nessas crianças e, frequentemente, ocorre nas seguintes condições:

Infecções graves

Marasmo

Presença de áreas extensas de pele lesada

Idade abaixo de 12 meses

HIPOTERMIA

Temperatura axilar está abaixo de 35,0 ºC

Temperatura retal estiver abaixo de 35,5 ºC

Quando a temperatura estiver tão baixa que não possa ser lida no termômetro axilar disponível

Hipotermia: diagnóstico

→ Estratégias para manter a criança aquecida

Técnica canguru: colocar a criança sobre a pele despida do tórax ou abdome da mãe ou cuidador da criança – pele a pele – e manter devidamente cobertos mãe e filho

Agasalhar bem a criança (inclusive a cabeça), de acordo com a temperatura local

Cobrir a criança com cobertor previamente aquecido (friccionado, passado a ferro),especialmente em locais de clima frio;

Hipotermia

Colocar aquecedor ou lâmpada próxima à criança. Evitar contato ou proximidade excessiva com a fonte de aquecimento. Não use lâmpadas fluorescentes, que não são úteis para aquecimento e podem causar danos à visão

Acomodar a criança em cama que deve estar em uma parte quente da enfermaria, livre de correntes de ar e, quando necessário, manter portas e janelas fechadas

Trocar freqüentemente as fraldas, roupas e lençóis molhados para conservar a temperatura corporal da criança

Hipotermia

Evitar exposição ao frio (ex: banho prolongado e exame

físico em lugares abertos ou com correntes de ar)

Deixar a criança dormir junto com sua mãe ou cuidador para receber aquecimento durante à noite

Monitorar a temperatura ambiente (recomenda-se, como ideal, em torno de 25° a 30 °C)

Hipotermia

Toda criança hipotérmica deve ser tratada como hipoglicêmica,

quando não for possível fazer o diagnóstico por determinação da glicemia.

Não use bolsa de água quente ou frasco de soro aquecido sobre a pele da criança, pois este procedimento apresenta alto risco de causar queimaduras.

Muitas vezes a criança desenvolve septicemia por infecção cruzada intra hospitalar e o primeiro sinal é a hipotermia. Às vezes, a situação é tão grave que acriança nem mesmo responde a antibioticoterapia, podendo ir a óbito.

Hipotermia

Anemia é a deficiência no tamanho ou número de

hemáceas ou da quantidade de hemoglobina que elas contém que limita a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o sangue e as células teciduais.

Anemia

A anemia é na atualidade o principal problema de

saúde pública do mundo

→ Prevalência de anemia em crianças menores de 5 anos :

47,4 % na América Latina

39,5 % no Caribe

64,6 % na África

16,7 % na Europa

Anemia

Estima-se que no Brasil, cerca de 30 a 70 % das criança

menores de 5 anos desenvolvam anemia

A anemia provoca atrasos no desenvolvimento motor e cognitivo que parecem não ser recuperados após a suplementação com Ferro

O leite materno supre as necessidades de ferro até os 6 meses de idade, no entanto, entre os 4 e 6 meses de idade ocorre o esgotamento das reservas de ferro

Anemia

Anemia normocrômica e normocítica acompanhada

por uma deficiência de todos os elementos formadores do sangue.

Exposição a substância químicas tóxicas

Radiação ionizante

Medicações

Causas desconhecidas

Anemia aplástica

Anemia hemolítica crônica que ocorre mais

comumente em negros decorrente da herança homozigótica de HbS, resultando em síntese defeituosa de hemoglobina que faz com que as hemácias se tornem falciforme

Anemia falciforme

Causada pela curta sobrevivência das hemácias no

plasma

Anemia hemolítica

Nesse tipo de anemia as hemácias se apresentam maiores

do que as normais com aumento do volume corpuscular médio e aumento da hemoglobina corpuscular média

Anemia macrocítica

Há presença de progenitores de hemácias grandes,

imaturas e anormais na medula óssea

95 % dos casos são atribuíveis a deficiência de ácido fólico ou vitamina B12

Anemia megaloblástica

Caracterizada por eritrócitos menores do que o normal e

menos hemoglobina circulante característica de deficiência de ferro e talassemia

Anemia microcítica

Anemia macrocítica, megaloblástica causada por

deficiência de vitamina B12 secundária a ausência de fator intrínseco

Anemia perniciosa

Microcítica, hipocrômica caracterizada peor

desarranjo na via final da síntese de heme que leva a formação de hemáceas imaturas que contém ferro, responsiva a doses farmacológicas de vitamina B12.

Anemia sideroblática

Caracterizada pela produção de hemácias pequenas

e um nível diminuído de hemoglobina circulante

O ultimo estágio da deficiência de ferro que representa o ponto final de um longo período de privação de ferro

Anemia ferropriva

Ingestão inadequada de ferro secundária a uma dieta

precária

→ dietas vegetarianas

→ pobreza

Fisiopatologia

Absorção inadequada resultante de:

Diarreia

Acloridia

Doença intestinal

Gastrite atrófica

Gastrectomia parcial ou total

Interferência de droga →antiácidos, cimetidina, ranitidina

Necessidade de ferro para crescimento sanguíneo que ocorre durante a lactância, adolescência, gravidez e lactação

→ Excreção de sangue aumentada

Excesso de sangue menstrual

Hemorragia por lesão

Perda crônica de sangue por úlcera

Hemorroida por sangramento

Varizes esofágicas

Enterite regional

Colite ulcerativa

Parasitas : Ancilostomose

Liberação defeituosa de ferro para o plasma

Utilização defeituosa do ferro por inflamação crônica

Distúrbios crônicos

Visa a suplementação preventiva de Ferro a todas as

crianças de 6 a 18 meses

Fortificação das farinhas de trigo e de milho e ações educativas

Programa nacional de suplementação de ferro (PNSF)

O leite materno contém pouca quantidade de ferro, no entanto, o ferro contido apresenta uma alta biodisponibilidade permitindo a abosorção de 50% do ferro presente.

O Leite de vaca apresenta 10 % de biodisponibilidade

Ferro no leite materno

Ferro heme : presente na hemoglobina e na mioglobina de carnes e vísceras

→ 20 a 30 % de absorção

Ferro não heme : presente no ovo,

cereais , leguminosas

→ 2 a 10 % de absorção

Carnes

Vitamina A → retinol

Vtamina C → ácido ascórbico

Facilitadores da absorção do ferro da dieta

Fitatos

Taninos

Cálcio

Fosfatos

Inibidores da absorção do ferro

da dieta

Consumo diário de carnes

Consumo de miúdos uma vez por semana

Suco de fruta natural – vitamina C- sempre após almoço e jantar para aumentar a absorção de ferro não heme

Ingestão de no máximo 500 ml leite por dia

Crianças de 6 a 18 meses devem receber suplemento de ferro

Recomendações do MS

Crianças que apresentam doenças que promovam

acúmulo de ferro como a hemossiderose ou anemia falciforme não devem ser tratadas com ferro complementar salvo sob indicação de profissional

Recomendações do MS

Anemia

Hemoglobina (Hb) abaixo de 4g/dl →anemia muito grave

Hemoglobina →entre 4–6 g/dl→ anemia grave

→ Associados a:

Dificuldades respiratórias

Sinais de insuficiência cardíaca (taquicardia e hepatomegalia),

→são denominados aqui como anemia grave

Anemia grave : tratamento hospitalar

Papa de hemácia (10ml/Kg de peso), infundida lentamente, durante um período de 3 horas.

Obs: É preferível não usar o sangue total, pois há risco

de hipervolemia e insuficiência cardíaca congestiva.

Cuidados de enfermagem durante a transfusão:

→Monitorar o pulso

→Monitorar frequência respiratória da criança

Em no máximo, 15 minutos

Se a frequência respiratória aumentar em 5 incursões por minuto e/ou o pulso em 25 batimentos por minuto, transfundir a papa de hemácia mais lentamente.

Anemia grave : tratamento hospitalar

A vitamina A – retino, retinal- atua em diversas e

importantes funções do organismo , dentre elas:

Pigmentos visuais:

Cones : iodospsinas

Bastonetes : rodopsinas

Vitamina A

Diferenciação celular

Regulação genética

Síntese de glicoproteínas

Morfogênese no desenvolvimento embrionário

Função celular epitelial ( queratina)

Desenvolvimento e função óssea

Funcionamento normal do sistema imunológico

Antioxidante

Vitamina A

Acredita-se que 10 % das crianças brasileiras apresentam

deficiência de vitamina A

Até os seis meses de idade o leite materno é fonte de vitamina A

6 a 12 meses : 500 ug de vitamina A diariamente

1 a 3 anos : 300 ug de vitamina diariamente

Programa nacional de suplementação de vitamina A

Lesões Corneais Indicativas de

Deficiência de Vitamina A

Tratamento da hipovitaminose A

Deve ser feita a administração rotineira de vitamina A, em dose única, de acordo com a idade, no primeiro dia de internação, exceto se a criança já recebeu a vitamina A há 30 dias ou menos, da data de internação. Se não há manifestações oculares

→Manifestações oculares

Cegueira noturna

Xerose conjuntival

Xerose corneana

Ulceração de córnea

Amolecimento da córnea – queratomalácia


→Manifestações oculares


→Lesão ocular inflamatória ou ulceração

Protejer os olhos da criança com compressas úmidas em solução salina de 0,9% e pingar gotas oftálmicas de tetraciclina a 1%, 4 vezes ao dia, até que os sinais de inflamação desapareçam.

Procedimentos Complementares no Tratamento das Manifestações Oculares

Adicionalmente, pingar nos olhos uma gota de solução de

atropina a 1%, três vezes ao dia, durante 3 a 5 dias.

Os olhos lesados devem ser tamponados, pois pode haver ruptura da córnea ulcerada devido às escoriações provocadas pelo contato do dedo da criança ao tocar seus próprios olhos.

Dessa forma, é muito importante orientar a mãe ou cuidador para vigiar a criança para impedir que ela toque os olhos. Um procedimento prático é colocar luvinhas na criança.

Procedimentos Complementares no Tratamento das Manifestações Oculares

Estimular a prática do aleitamento materno até dois anos de

idade

Verificar se a criança está recebendo o suplemento de ferro

Para as regiões do Programa Nacional de Suplementação de vitamina A, verificar a data da última dosagem. Se houve intervalo de seis meses ou mais, fornecer a megadose.

Dos 12 aos 18 meses de vida:

O Ministério da Saúde , desde 1983, distribui

gratuitamente ampolas de vitamina A em estados Nordeste do Brasil e Minas Gerias – Vale do Mucuri e Vale do Jequitinhonha .

Acredita-se que anualmente ocorrem entre 250.000 e 500.000 casos de cegueira por deficiência de vitamina A por ano, nos países em desenvolvimento ,e ainda 250 milhões de crianças estão em risco (Krause ).

Deficiência de vitamina A

Ingestão inadequada de vitamina A pré-formada ou

carotenoides de vitamina A

Desnutrição proteico energética

Má absorção secundária a baixa ingestão de gorduras

Insuficiência biliar ou pancreática

Doença hepática

Deficiência de zinco


Toda criança com desnutrição grave , que permanece

com os olhos é suspeita de lesão ocular por hipovitaminose A


Alimentos fonte de Vitamina A

A vitamina D é produzida a partir do colesterol e

exposição solar

Como pode ser produzida pelo corpo também é referida como um hormônio

Atua na homeostase do cálcio e metabolismo ósseo

Vitamina D

Exposição da criança ao sol

→ 30 min a 2 horas/semana ( 17 min /dia )

Face e mãos do bebê

→30 min/ semana ( 4 min /dia )

Bebê usando apenas fraldas

→ Crianças com pigmentação da pele escura podem requerem de 3 a 6 vezes o tempo de exposição

Vitamina D

BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da Criança: Acompanhamento do

crescimento e desenvolvimento infantil. Cadernos de Atenção Básica. n. 11. Brasília, 2002.

BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde e Assistência. BH Vida – Protocolo de Atendimento da Secretaria Municipal de Saúde: Capacitação introdutória das Equipes de Saúde da Família, 2003.

BRASIL . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição . Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

Referências Bibliográficas

assunto : desnutrição professora : enf.: darlene carvalho...

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