Assessoria ao Cirurgião DentistaPublicação mensal interna a Papaiz – edição V – setembro de 2014

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Escrito por: Dr. André Simões, radiologista da Papaiz Diagnósticos Odontológicos por Imagem

A articulação temporomandibular é responsável por interagir a base do crânio com a mandíbula, permitindo a realização dos movimentos de abertura, fechamento, lateralidade, protrusão e retrusão. A ATM é particularmente complexa porque possui duas cavidades articulares sinoviais separadas que devem funcionar através do sincronismo de seus componentes ósseos, sua cadeia muscular e a oclusão dental.

Quais as características principais de uma articulação sinovial?

Possuir superfícies articulares, e, na ATM são elas: a cabeça da mandíbula, a fossa da mandíbula e o tubérculo articular do osso zigomático. Ter uma cápsula articular: além de recobrir os componentes ósseos, esta estrutura possui uma membrana interna, denominada de membrana sinovial, produtora da sinóvia (ou liquido sinovial). A produção deste líquido é estimulada pela movimentação da articulação. Além disso, a sinóvia é importante, pois tem a função de nutrir a articulação, além de diminuir e dissipar as forças de impacto provocadas pela inter-relação de seus componentes ósseos. Por fim, toda articulação sinovial contem um disco/menisco articular, permitindo uma boa amplitude de movimentos.

Vista lateral da ATM Direita; notar a cápsula articular recobrindo a região da ATMFonte: Atlas de Anatomia Humana, Tillmann B. Editora Manole, São Paulo, 2006.

A Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (ou Cone Beam) tem sido largamente empregada no diagnóstico das diversas anormalidades ósseas da ATM. Assim sendo, apesar de os métodos radiográficos permitirem somente a observação dos tecidos duros desta articulação, a avaliação tomográfica já é suficiente para auxiliar o diagnóstico final de uma série de condições patológicas tais como: nos processos degenerativos da cabeça da mandíbula, fraturas, sua dinâmica de movimentos (tomadas em boca aberta e boca fechada), anquilose e até mesmo em neoplasias (extremamente raras na ATM)

Morfologia da ATMComo já foi descrito, os componentes ósseos da ATM podem ser avaliados radiograficamente e serão estudados nesta edição. São eles: a cabeça da mandíbula, fossada mandíbula e tubérculo articular do osso temporal.

Índices Anatômicos

1 – Cabeça da mandíbula (crista longitudinal)2 – Processo Condilar3 – Espaço Articular4 – Tubérculo Articular5 – Fossa da Mandíbula6 – Arco Zigomático 7 – Fossa Média do Crânio

Vista Lateral Máxima Intercuspidação

Vista Lateral Abertura Máxima de Boca

A cabeça da mandíbula (1) é uma projeção cilíndrica de forma elíptica, sua superfície óssea apresenta três vertentes: vertente anterior, polo superior ou crista longitudinal e vertente posterior.

O tubérculo articular (4) é a porção mais posterior do arco zigomático e limita a fossa da mandíbula (5), anteriormente. A fossa da mandíbula é uma cavidade em forma de elipse, aonde a cabeça da mandíbula se acomoda quando acontecem as posições de repouso e máxima intercuspidação.

A Articulação Temporomandibular começa a modelar sua morfologia quando ocorre a erupção dos dentes decíduos e permanentes.

No espaço articular (3), que é a distância entre a cabeça da mandíbula e a fossa mandibular/ tubérculo articular, situa-se o disco articular, componente de tecido fibro cartilaginoso, que não é observado pelos métodos radiográficos, podemos observá-lo através da ressonância magnética.

A superfície dessas estruturas ósseas é recoberta por um tecido conjuntivo: a cartilagem articular. A função da cartilagem articular é sinérgica ao líquido sinovial, ou seja: proteger os componentes ósseos ao amortecer o atrito entre eles.

A cartilagem articular funciona como

uma verdadeira capa protetora.

Veremos adiante que a integridade da

cartilagem articular influi diretamente

na morfologia da cabeça da mandíbula.

Articulação Temporo mandíbularDestaque em Roxo: sítio da cartilagem articularEm branco: o disco articular

Vertentes da cabeça da mandíbula (boca fechada, lado esquerdo)Em destaque:• Vertente Anterior (Vermelho)• Crista Longitudinal (Verde)• Vertente Posterior (Azul)

Em destaque:• Polo Lateral (laranja)• Crista Longitudinal ou Polo Superior (roxo)• Polo Medial (amarelo)• Espaço Articular (azul)

Vertentes do tubérculo articular (boca aberta, lado esquerdo)Em destaque:• Vertente Anterior (vermelho)• Vertente Posterior (azul)

CORTES LATERAIS (lado esquerdo)

CORTES FRONTAIS (lado direito)

Processos Degenerativos da ATM

Cortes laterais da ATM, boca fechada Eburnização da cabeça da mandíbula; mais evidente na vertente anterior (corte 22).

CORTES LATERAIS

Lado esquerdo

A cabeça da mandíbula, ao longo da vida de um indivíduo, sofre remodelamento fisiológico. Quando a demanda funcional torna-se maior do que a capacidade protetora da articulação, há um remodelamento patológico de seus componentes ósseos.

A eburnização da cabeça da mandíbula é o primeiro sinal dos estágios degenerativos da ATM.

Na eburnização, há a perda de células superficiais da cartilagem articular, tornando o osso cortical mais vulnerável, mais espesso. Consequentemente, vemos a superfície da cabeça da mandíbula (sua cortical) mais hiperdensa/radiopaca.

A erosão da cabeça da mandíbula é o segundo estágio da degeneração da ATM: há uma perda profunda da superfície da cartilagem articular. A cortical fica completamente exposta e o constante impacto desta cortical desprotegida pode causar erosões na cabeça da mandíbula.

Acima, cortes frontais mostrando erosão do polo superior da cabeça da mandíbula.

Ao lado, note que a cortical do polo superior da cabeça da mandíbula de ambos os lados apresenta-se erodida. A erosão é mais evidente no lado direito.

CORTES FRONTAIS

A formação osteofítica ou o osteófíto que, popularmente é conhecida como bico de papagaio também é um processo degenerativo das articulações.

Na formação osteofítica, a cartilagem articular (a “capa protetora”) residual e sem função, passa a mineralizar-se e então, radiograficamente, observamos uma projeção óssea puntiforme.

Formação osteofítica da vertente anterior da cabeça da mandíbula

Formação osteofítica da vertente anterior da cabeça da mandíbula

O aplainamento, ou facetamento do polo superior da cabeça da mandíbula é outro estágio degenerativo comum da ATM. Pode estar associado à osteoartrite (processo inflamatório degenerativo da articulação)

Nota aplanamento do polo superior da cabeça da mandíbula.

CORTES LATERAIS

Lado direito

Lado direito

CORTES LATERAIS

Lado direito

CORTES LATERAIS

Lado esquerdo

Os cistos subcondrais são, histologicamente, áreas de tecido de granulação formadas frente às sobrecargas inadequadas da ATM, em casos de disfunção articular ou em casos de perda da dimensão vertical pela ausência de elementos dentais posteriores. Ainda, os cistos subcondrais costumam ser vistos como manifestações in loco dos processos inflamatórios degenerativos sistêmicos, como por exemplo, na artrite reumatoide.

Em C: observa-se hipodensidade circunscrita na cabeça da mandíbula, compatível com cisto subcondral

Seta C: observa-se hipodensidade circunscrita na cabeça da mandíbula, compatível com cisto subcondral

CORTES LATERAIS

Lado esquerdo

CORTES FRONTAIS

Lado esquerdo

CORTES FRONTAIS

Lado esquerdoLado direito

CASO 1

Processo Degenerativo severo das cabeças da mandíbula (mais evidente no lado direito)

Demais Indicações dos Exames Radiográficos

TraumasDentre as fraturas que acometem a mandíbula, a região da cabeça da mandíbula é a mais afetada (cerca de 36% dos casos). Os métodos radiográficos são bastante úteis para a observação de fraturas da cabeça da mandíbula e processo condilar para constatar a orientação das mesmas, o que auxilia no plano de tratamento.

Acima, cabeça da mandíbula do lado direito: solução de continuidade/fratura. Ao lado, vista interna.

Nota que nesta reconstrução 3D (internamente), traço de fratura cruzando o polo superior até o

processo condilar (letra M)CASO I1

Notar traço de fratura em cabeça da mandíbula assim como

no processo condilar (letra M)

CASO I1

Cortes tomográficos coronais

Cortes tomográficos sagitais

Cortes tomográficos axiais

Hiperplasias da Cabeça da Mandíbula

É o aumento irregular da cabeça da mandíbula e processo condilar, não sendo uma condição neoplásica. Na maioria dos casos acomete apenas um lado, causando deformidade facial e maloclusão; por vezes pode estar associada à dor.

Hiperplasia da cabeça da mandíbula, no lado esquerdo

Vista Panorâmica – Hiperplasia da cabeça da mandíbula à direita

CASO III

Cortes sagitais do lado direito Hiperplasia da cabeça da mandíbula

CASO III

Cortes tomográficos sagitais

Cortes axiais

Cortes axiais do lado direito Hiperplasia da cabeça da mandíbula

CASO III

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