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I
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DA
DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO:
REVISÃO SISTEMÁTICA
Fabricia A. R. Lois
Rio de Janeiro, março de 2008.
II
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Aspectos Neurobiológicos da Dislexia do
Desenvolvimento: Revisão Sistemática
Fabricia A. R. Lois
Orientador: Dr. Vladimir Lazarev
Co-orientador: Dr. Leonardo Azevedo
Dissertação de mestrado
apresentado à Pós-Graduação em
Saúde da Criança e da Mulher,
como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em 31
de março de 2008.
Rio de Janeiro, março de 2008.
III
Dedicatória
À minha família pelo amor incondicional.
Queridos pais, Manuel e Sônia, obrigada
por acreditarem no meu valor pessoal e
profissional, com certeza tudo isso é fruto
dos ensinamentos de vocês.
IV
Agradecimentos
Aos meus pais por realizarem todos os meus sonhos com tanto amor, sempre me
apoiando, me orientando e me ajudando nos obstáculos do dia-a-dia.
Ao meu irmão Fabio pelo carinho, amizade e apoio durante toda a minha vida.
A minha avó Clementina pelo carinho e dedicação de sempre.
Ao meu amor Raphael pelo companheirismo, compreensão, conselhos, amor,
enfim por fazer parte da minha vida deixando-a tão mais bonita!
Ao meu orientador, Dr. Vladimir Lazarev, pela oportunidade em realizar este
trabalho.
Ao meu co-orientador, Dr. Leonardo Azevedo, pela credibilidade depositada no
meu trabalho, dedicação e ensinamento para meu engrandecimento profissional. A você
todo o meu respeito e gratidão.
À Dra. Maria Lúcia Menezes, pelo acolhimento, interesse e competência com
que me conduziu durante todo esse período de convivência. A você meu sincero
agradecimento.
Às meninas do Ambulatório de Fonoaudiologia Especializado em Linguagem e
Aprendizado (Fernanda Marques; Almira; Carla; Gabriela; Luciana; Natália; Paula e
Silvana) pela deliciosa convivência e pelo apoio sempre que foi preciso.
Ao Dr. Paulo Ricardo Galhanone e à Dra. Kátia da Silveira pela disponibilidade
e, principalmente, por emprestarem seus conhecimentos a este trabalho.
Ao grupo do Ambulatório de Neurologia por valorizarem e apoiarem o trabalho
da fonoaudiologia dentro do Instituto Fernandes Figueira.
A todos os professores da Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher
pelos ensinamentos partilhados.
V
Aos funcionários da Secretaria Acadêmica, especialmente à Maria Alice que é o
alicerce de todos os alunos da Pós-Graduação.
Aos colegas do mestrado por me ajudarem a enfrentar e vencer o desafio
designado como “morte certa”.
Aos participantes da banca examinadora por aceitarem o convite e
principalmente pelo interesse e disponibilidade na leitura da dissertação.
A Capes pelo incentivo financeiro durante esse período.
Às minhas amigas e colegas de profissão, especialmente Bárbara Rosa, pelas
leituras, conversas e trocas de experiências.
Aos meus pacientes do passado, do presente e do futuro com os quais
diariamente aprendo tanto.
A todos os amigos e amigas que me suportaram nos momentos de fraqueza,
riram nos momentos de alegria e me acolheram nos dias de tristeza, sem vocês eu nada
seria.
Enfim, a todos que de forma direta ou indireta fizeram parte dessa história.
VI
Resumo
O objetivo geral deste trabalho foi de realizar revisão sistemática da literatura
enfocando os aspectos diagnósticos da dislexia do desenvolvimento.
Para isso foi realizada uma enorme busca de artigos que tivessem sido
publicados entre 1997 e 2007, totalizando 315 artigos. Dentre esses artigos, somente 36
preenchiam os critérios de inclusão no estudo. Para o artigo ser incluído era necessário
ter uma nota superior a seis quando submetido ao “instrumento de avaliação da
qualidade metodológica e análise do artigo”. Tal instrumento (questionário) foi
elaborado pela autora, sendo validado para realização deste trabalho.
Os resultados mostram que mais de 80 testes e/ou escalas diferentes para
diagnosticar a dislexia foram mencionados nos artigos. Dislexia do desenvolvimento
geralmente é definida como uma desordem manifestada pela dificuldade em aprender a
ler embora o sujeito tenha inteligência adequada, instrução convencional e oportunidade
sócio-cultural. Portanto foram citadas nos artigos 12 avaliações (testes e/ou escalas) de
inteligência diferentes e 81 avaliações de leitura e seus processos cognitivos.
Conclui-se que não existe uma avaliação de leitura (testes e/ou escalas ou bateria
de testes) consensual para o diagnóstico da dislexia do desenvolvimento.
VII
Abstract
The purpose of this study is to make a systematic review of the literature to
determine the diagnostic aspects of developmental dyslexia.
An extensive search of the professional literature between 1997 and 2007 yielded
a total of 315 studies. Within these 315 studies, only 36 met the criteria for inclusion in
the synthesis. In order to be included in this work, the article had to have six or more
points when submitted to the evaluation instrument created by the author. This
instrument was validated.
The results show that more than 80 different tests or scales for the diagnostic of
dyslexia were mentioned in the articles. Developmental dyslexia is often defined as a
language-based reading impairment not attributable to low intelligence or educational or
socioeconomic limitations. Therefore, 12 different intelligence tests and 81 reading
measures were met in the articles.
In conclusion, there isn’t a consensual guideline or diagnostic battery of tests that
the clinicians can use to diagnostic children with developmental dyslexia.
VIII
SUMÁRIO
1- Introdução 1
2- Objetivos 6
3- Quadro teórico 7
3.1 – Dificuldade de Aprendizado 7
3.2 – Distúrbios de Aprendizado 8
3.3 – Distúrbios Específicos de Aprendizado 9
3.4 – Dislexia do desenvolvimento 9
3.4.1 – Componentes da Habilidade de Leitura 11
3.4.2 – Algumas características clínicas encontradas nos indivíduos
disléxicos 13
3.4.3 – Mecanismos implicados no aparecimento da dislexia do
desenvolvimento 14
3.5 – Revisão sistemática 21
3.5.1 – Etapas da revisão sistemática 22
4- Hipótese 26
5- Metodologia 27
5.1 – Busca bibliográfica 27
5.2 – Critérios de inclusão e de exclusão 28
5.3 - Validade interna 28
5.3.1 – Vieses de seleção 28
5.3.2 – Vieses de aferição 29
5.4 – Elaboração do instrumento de apreciação crítica 30
5.4.1 – Escala e ponderação dos itens 30
5.4.2 – Validação do instrumento 31
IX
6- Resultados 33
6.1 – Apreciação do instrumento de avaliação da qualidade metodológica e
análise do artigo 33
6.2 – Palavras-Chave 34
6.3 - Análise do método de exclusão 37
6.4 – Análise do método de inclusão 39
6.5 – Avaliações (testes e/ou escalas) utilizadas nos artigos incluídos 40
6.5.1 – Quantidade de avaliações utilizadas nos artigos para realizar o
diagnóstico da dislexia 40
6.5.2 – Avaliações de inteligência 41
6.5.3 – Avaliações da habilidade de leitura e de processos cognitivos
envolvidos na leitura 44
7- Discussão 60
8- Conclusão 65
9- Referências Bibliográficas 66
10- Apêndice 1 72
11- Apêndice 2 76
12- Apêndice 3 80
13- Anexo 1 83
1
1 - INTRODUÇÃO
Segundo Démonet et al (2004)1 dislexia (ou dificuldade específica de leitura) é
definida como um fracasso inesperado, específico e persistente em adquirir a habilidade
da leitura, apesar da criança ter instrução convencional, inteligência adequada e
oportunidade sócio-cultural.
Os estudos mais recentes, realizados em outros países, mostram que a dislexia do
desenvolvimento tem prevalência estimada entre 5% e 10% na população (Shastry, 2006
e Fawcett e Nicolson, 2007). Dentre os distúrbios de aprendizado, a dislexia é o
transtorno comum e mais estudado já que afeta 80% do grupo citado (Shaywitz, 1998).
Os autores confirmam que a dislexia é mais freqüente no sexo masculino e com
significativa ocorrência familiar (Habib, 2000), ou seja, é transmitida geneticamente
(Démonet et al, 2004). É um transtorno que perdura até a vida adulta (Acosta, 1997).
Segundo Ramus (2004), traços genéticos, neurológicos e cognitivos estão
associados à dislexia. Entretanto, os fatores ambientais também desempenham papel
importante, ou seja, crianças com predisposição para tal distúrbio e que possuem
ambiente desfavorável, com linguagem empobrecida e sem exposição a livros,
apresentam desenvolvimento restrito das áreas cerebrais responsáveis pelo
processamento fonológico e, conseqüentemente, maiores dificuldades na aquisição das
habilidades de leitura (Voeller, 2004).
A noção de que a dislexia é de origem neurológica foi primeiramente
mencionada no final do século XIX pelo oftalmologista James Hinshelwood e o físico
Pringle Morgan, sendo chamada de “cegueira verbal congênita” (Habib, 2000). Desde
então, esta dificuldade tem sido descrita sob termos diversos: distúrbio de aprendizagem
1 Esta citação, assim como todas mostradas no texto escritas em língua inglesa e/ou espanhola, foram traduzidas pela autora.
2
da leitura e escrita, dificuldade específica para ler e escrever, atraso na leitura e escrita,
dislexia, disortografia (Siegel et al, 2000).
Uma das primeiras observações do que mais tarde seria chamado de dislexia, foi
publicada por Morgan em 1896 a propósito de um menino cuja aptidão em matemática
era boa, mas cuja leitura e ortografia eram severamente falhas (Siegel et al, 2000).
Em 1928, outro médico, Samuel Orton, descreveu que distorções perceptivo-
lingüísticas específicas em crianças com graves inabilidades de leitura ocorriam devido à
falência em estabelecer dominância cerebral unilateral e consistência perceptiva. Ele
denominou essa condição de estrefossimbolia (símbolos invertidos), e esta é, ainda,
aceita como um dos principais sinais de diagnóstico da dislexia (Valett, 1990).
Em 1960, Hallgren afirmou existir uma dislexia hereditária independente da
dominância lateral e dos fatores ambientais (Siegel et al, 2005).
Siegel et al (2005) menciona as descobertas de outros pesquisadores:
“Ombredane, em 1937, observou que os erros de cegueira verbal congênita eram fenômenos lingüísticos encontrados também na evolução da linguagem da criança. Launay e colaboradores, em 1949, reinterpretaram a dislexia como sendo uma assimbolia que reproduz, amplificando e prolongando, as dificuldades habituais do início da leitura e escrita e que deixa intactas as outras funções cerebrais. Borel-Maisonny, em 1960, concebeu a dislexia como dificuldade particular de identificar, compreender e reproduzir os símbolos escritos, assim sendo, as crianças disléxicas apresentariam uma disarmonia da maturação funcional” (p.384).
Em outro resumo de pesquisa, Critchley, em 1970, conclui que “o ponto de vista
comumente mantido pela maioria dos neurologistas é de que a ambilateralidade como a
dislexia são expressões de um fator comum denominado de imaturidade das funções
cerebrais” (Valett, 1990).
Os modelos organicistas, hereditaristas e funcionais que acompanham a
descoberta da dislexia não desapareceram. Ao contrário, com o desenvolvimento
3
respectivo da genética, neurobiologia e das ciências cognitivas, encontraram novos
argumentos (Siegel, et al 2005).
As pesquisas dos últimos vinte anos exploraram diferentes setores do
desenvolvimento que poderiam estar implicados na dislexia levando em conta déficits
referentes à percepção visual, a organização temporo-espacial, a lateralização, a
motricidade e a alterações que atingem a linguagem oral (Siegel et al, 2000).
Achava-se que a dislexia derivava primariamente de déficits no processamento
visual afetando apenas a linguagem escrita. No entanto, pesquisas recentes mostram
resultados em que as dificuldades de leitura também se originam de déficits nas
habilidades acústica, fonológica e nos processos de memória, bem como, nos distúrbios
do desenvolvimento da linguagem (Tallal, 2004).
O diagnóstico de dislexia deve ser considerado levando-se em conta um conjunto
muito particular de circunstâncias. Embora tenha base neurológica, a dislexia se
expressa no contexto da sala de aula (Shaywitz, 2006). Habib (2000) afirma:
“Na grande maioria dos casos, e independente da idade cronológica no período do diagnóstico da dislexia, a criança que falha na aquisição da performance normal de leitura faz os seguintes tipos de erros: confusões visuais entre a morfologia de letras similares (exemplo b por p); dificuldade em adquirir estratégia logográfica, permitindo que reconheça palavras comuns rapidamente; e, dificuldade em generalizar os grafemas previamente aprendidos com as regras fonéticas (correspondência grafema-fonema)” (p. 2375).
Segundo Acosta (1997), as crianças disléxicas não têm consciência da posição
correta dos orgãos fonoarticulatórios ao falar, o que pode impedir o desenvolvimento da
“consciência fonológica” e da capacidade de converter os grafemas em fonemas.
Existe consenso de que a dislexia do desenvolvimento caracteriza-se por
dificuldades no processamento da linguagem (Temple et al, 2003). Essas dificuldades
estão associadas a inabilidade específica do cérebro em processar os sons contidos na
linguagem oral, chamada de processamento fonológico (Habib, 2003).
4
Estudos sobre a função cerebral mostraram déficit nos circuitos neurais de
disléxicos durante o processamento fonológico. Quando essas crianças são submetidas a
reabilitação precoce e adequada, tais circuitos podem aumentar a ativação de múltiplas
regiões cerebrais durante o processamento fonológico, ocorrendo assim plasticidade
neuronal, e melhora do desempenho na leitura (Temple et al, 2003).
É importante ressaltar que outras habilidades intelectuais (o pensamento, a razão
e a compreensão) não são atingidas pela dislexia (Shaywitz, 2006).
A experiência na idade escolar é fundamental para formação do auto-conceito e
auto-confiança para aquisição das habilidades inter-pessoais da criança. Assim sendo,
tais experiências interferem nos mecanismos que terá que utilizar para resolver todos os
problemas e situações que vai encontrar na vida (Shaywitz, 2006).
A preocupação com a experiência escolar da criança já pode ser observada na
área de Saúde Pública uma vez que, a própria Agenda de Compromissos com a Saúde
Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil (MS, 2004) ressalta a importância
do aprendizado escolar:
“(...) o foco de atenção de todos, cada qual dentro de sua missão profissional, é a criança, em toda e qualquer oportunidade que se apresente, seja na Unidade de Saúde, no domicílio ou espaços coletivos, como a creche, pré-escola e a escola” (p. 7).
A capacidade de leitura é crucial para o sucesso escolar e também para a
sobrevivência no mercado de trabalho (Calfee apud Sofie e Riccio, 2002). Crianças
disléxicas tornam-se sujeitas ao fracasso escolar e estão propensas a experimentar
frustrações, dificuldades acadêmicas e sociais, e desvalorizarem a si mesmas. As reações
dessas crianças podem ser de evasão escolar, isolamento ou agressividade e condutas
errôneas.
É essencial que as crianças com dificuldade de leitura sejam identificadas
precocemente e com precisão para que recebam intervenções apropriadas e possam
5
eliminar ou minimizar seus problemas (Sofie e Riccio, 2002). Quanto mais cedo se fizer
o diagnóstico, mais rápido os responsáveis da criança poderão buscar ajuda e mais
provavelmente conseguirão evitar os problemas decorrentes, que atingem a auto-estima
(Shaywitz, 2006).
Em geral, a experiência profissional na avaliação de crianças disléxicas mostra a
importância de se diagnosticar precocemente este distúrbio utilizando-se testes
adequados e precisos, visando abordagem adequada e prevenção de problemas futuros.
O trabalho tem como finalidade reunir a informação relacionada ao diagnóstico
da dislexia, identificando as avaliações (testes e/ou escalas) mais utilizadas na literatura.
6
2 - OBJETIVOS:
2.1 - Objetivo geral:
Realizar revisão da literatura enfocando os aspectos diagnósticos da dislexia do
desenvolvimento.
2.2 - Objetivos específicos:
Analisar a qualidade metodológica dos artigos selecionados;
Identificar os critérios de avaliação da dislexia (testes e/ou escalas) dos diversos
artigos.
7
3 - QUADRO TEÓRICO:
Quadro teórico compreende definições e conceitos que articulam a montagem
deste trabalho, ou seja, ressalta toda a parte teórica da dislexia do desenvolvimento e da
revisão sistemática englobando desde aspectos mais abrangentes até os mais específicos.
Assim sendo, começaremos distinguindo dificuldade de distúrbios de
aprendizado, entrando nos distúrbios específicos de aprendizado e dentre esses
enfatizando a dislexia do desenvolvimento. Para entendermos tal distúrbio de leitura é
necessário considerar os componentes de habilidade de leitura, as características clínicas
de um disléxico e os mecanismos implicados no aparecimento do mesmo.
Além disso, serão abordados os conceitos e os passos necessários para se realizar
uma revisão sistemática.
3.1 – Dificuldades de Aprendizado
As dificuldades de aprendizado podem ser entendidas como obstáculos ou
barreiras encontrados pelos alunos durante o período de escolarização, referentes à
captação ou assimilação dos conteúdos propostos. Esses obstáculos podem ou não ser
duradouros e mais ou menos intensos (Rebelllo, 1993).
“O distúrbio de aprendizado não deve ser considerado sinônimo de dificuldade de aprendizado, pois a dificuldade é um termo mais global e abrangente, e suas causas são relacionadas ao sujeito que aprende, aos conteúdos pedagógicos, ao professor, aos métodos de ensino, ao ambiente físico e social da escola, enquanto o distúrbio se refere a um grupo de dificuldades, mais difíceis de serem identificadas, mais específicas e pontuais, caracterizadas pela presença de disfunção neurológica, responsável pelo insucesso na escrita, leitura e cálculo matemático” (Capellini, 2004: 868).
Segundo Ciasca e Rossini (2000), a dificuldade de aprendizado refere-se a
déficits específicos da atividade escolar.
8
No Brasil cerca de 30 a 40% da população que freqüenta as primeiras séries
escolares possuí algum tipo de dificuldade. Já os distúrbios de aprendizado têm
incidência de 3 a 5 % da população geral com dificuldade acadêmica (Ciasca, 2003).
Portanto, o distúrbio de aprendizado é disfunção do SNC, relacionada a “falha”
no processo de aquisição ou do desenvolvimento, tendo portanto caráter funcional
diferentemente da dificuldade de aprendizado que está relacionada especificamente a
problema de ordem e origem pedagógica (Ciasca, 2004).
3.2 – Distúrbios de Aprendizado:
“Distúrbio de aprendizado é termo geral que se refere a um grupo heterogêneo de transtornos que se manifesta por dificuldades significativas na aquisição e uso das habilidades de audição, fala, leitura, escrita, raciocínio e matemática. Estes transtornos são intrínsecos ao individuo e supostamente devidos à disfunção do sistema nervoso central, podendo ocorrer durante toda a vida. Podem existir, junto com as dificuldades de aprendizado, problemas nas condutas de auto-regulação, percepção e interação social, mas por si só, não constituem distúrbio de aprendizado. Podem ainda ocorrer concomitantemente com outras deficiências (como, por exemplo, deficiência sensorial, retardo mental, distúrbio sócio-econômico) ou com influências extrínsecas (como, por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente ou inadequada), porém os distúrbios não são resultantes diretos de tais condições ou influências” (definição do Comitê Associado Nacional para Desordens de Aprendizado – NJCLD – dos Estados Unidos, 1988/1991: s.p.).
Segundo o DSM-IV, manual de diagnóstico e estatística das perturbações
mentais (American Psychiatric Association, 1994), os transtornos de aprendizado são
diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e
individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão
substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolaridade e nível de inteligência.
Todas as definições referem-se aos distúrbios de aprendizado como déficits que
envolvem algumas habilidades tais como: linguagem oral, leitura, escrita, matemática,
ou as combinações e/ou relações entre elas (Ciasca, 2004).
9
3.3 – Distúrbios Específicos de Aprendizado
São aqueles relacionados às incapacidades escolares de crianças que iniciaram o
aprendizado formal da leitura, escrita e raciocínio lógico-matemático. Portanto, estão
relacionados à falha no processo de aquisição e desenvolvimento dessas atividades
(Ciasca, 2004).
Os distúrbios específicos de aprendizado incluem a dislexia do desenvolvimento
(alterações na habilidade da leitura), disgrafia (alterações na caligrafia), disortografia
(alterações na ortografia) e discalculia (alterações nas habilidades lógico-matemáticas).
3.4 – Dislexia do Desenvolvimento
A Associação Nacional de Dislexia (AND, 2007) define Dislexia do
Desenvolvimento como sendo:
“um transtorno de linguagem de origem neurobiológica. É caracterizado por dificuldade específica na aquisição da leitura bem como para reconhecer, soletrar e decodificar palavras. Essas dificuldades típicas resultam de déficit no componente fonológico da linguagem que é sempre inesperado em relação as outras habilidades cognitivas e na provisão efetiva de instruções dadas em sala de aula. Conseqüências secundárias podem ocorrer, incluindo dificuldade na compreensão da leitura e redução da capacidade da própria leitura, o que pode impedir o aumento do vocabulário e de conhecimento geral”(sp.).
Outra definição para dislexia do desenvolvimento é a seguinte: “desordem
específica de linguagem de origem constitucional, caracterizada por dificuldades na
decodificação de palavras soltas, geralmente refletindo processamento fonológico
inadequado” (Orton Society apud Fawcett et al, 2001).
Sabe-se que o desenvolvimento atípico de linguagem é um dos fatores preditivos
para dificuldades de leitura, portanto, aparentemente, crianças que se tornarão disléxicas
processam os sons da fala de forma diferente das que não possuem tal risco (Voeller,
2004).
10
Os estudantes que iniciam a escolaridade apresentando alteração de linguagem,
fracassam durante o aprendizado da leitura e, conseqüentemente, abandonam os estudos
ficando assim com perspectivas reduzidas de boa qualidade de vida (Tallal, 2004).
Diversas abordagens podem ser usadas na classificação das dislexias do
desenvolvimento. Segundo Benton e Pearl (1977) tanto Johnson e Myklebust (1967),
como Ingram, Mason e Blackburn (1970), e Boder (1971) abordaram dois subtipos desse
distúrbio de acordo com os tipos de falhas na leitura, dificuldade audiofonológica
(confusão nos sons) e dificuldade visuoespacial (confusão nas formas e orientação
gráfica das letras).
Como já dito anteriormente, Boder apud Beton e Pearl (1977: 19) realiza
distinção similar a citada acima, porém utiliza outra nomenclatura para os subtipos de
dislexia, disfonética e diseidética, respectivamente.
Mattis, French e Rapin apud Beton e Pearl (1977: 17) classificaram a dislexia de
acordo os resultados do sujeito no teste neuropsicológico em três subtipos: com
predominante desordem de linguagem, predominante alteração na articulação ou
predominante alteração visuoespacial. Em nosso meio, artigo utilizando o mesmo
protocolo diagnóstico destes autores mostrou resultados semelhantes. Ou seja, os
disléxicos foram classificados em três síndromes neuropsicológicas independentes
mostrando déficits específicos bem caracterizados nos subgrupos estudados"
(deAzevedo et al, 1990).
A classificação adotada por Galaburda e Cestnick (2003), é mais atual e reforça a
existência de pelo menos dois tipos de dislexia:
“a dislexia fonológica, que se caracteriza por problemas ao se ler pseudo-palavras ou um conjunto de letras pronunciáveis, mas sem significado no idioma e a dislexia superficial caracterizada por problemas ao se ler palavras irregulares, ou seja, aquelas que se pronunciam de modo diferente de como se escrevem. A leitura de pseudo-palavras requer a participação de processos fonológicos e auditivos, não léxicos, enquanto que os processos
11
léxicos (que têm como referência a palavra completa em vez de letra por letra) e visuais dão maior suporte na leitura de palavras irregulares. Nos idiomas hispânicos, a dislexia do tipo fonológico ocorre com mais freqüência do que a do tipo superficial, visto que são idiomas quase sempre perfeitamente regulares. Todos os disléxicos demonstram dificuldades na leitura de ambos os tipos de palavras (pseudo-palavras e palavras irregulares), mas geralmente o desempenho em um tipo é muito inferior ao outro.” (p. S4).
3.4.1 – Componentes da habilidade de leitura
A leitura consiste em um conjunto complexo de habilidades incluindo
reconhecimento de palavras impressas, determinação do significado de palavras e frases
e coordenação desses significados dentro do contexto geral do tema (Dockrell e
McShane, 2000). Assim sendo, aspectos neurológicos, sensoriais, psicológicos, socio-
culturais, socioeconômicos e educacionais, dentre outros, estão envolvidos na leitura
(Pestun et al, 2002).
Segundo Vellutino et al (2004), a habilidade de aprender a ler depende da
aquisição de diferentes tipos de conhecimento, os quais dependem, por sua vez, do
desenvolvimento adequado das habilidades lingüísticas e não-lingüísticas.
O processo de leitura consiste em dois grandes componentes: a decodificação,
que resulta no reconhecimento imediato das palavras, e a compreensão, que está
relacionada ao significado (Shaywitz, 2006). Segundo Vellutino et al (2004), o indivíduo
deve ser capaz de identificar as palavras contidas em um texto com suficiente precisão e
fluência para processar o significado do texto dentro dos limites da memória de trabalho.
“O processo associativo de leitura depende do entendimento da criança sobre o conceito e convenção da escrita, ou seja, que as palavras escritas representam as palavras faladas, que elas são compostas por letras, que elas são processadas da direita para esquerda (em algumas línguas), que elas são demarcadas por espaços, entre outros elementos. (...) Se a criança for exposta adequadamente a palavras impressas, tiver instrução adequada para ler e escrever e motivação, sua habilidade para adquirir a leitura dependerá do
12
desenvolvimento e funcionamento normal dos processos de codificação lingüística e visual, e do sistema de memória. Dificuldades no aprendizado da leitura podem ocorrer devido a deficiências especificas nas habilidades de leitura resultantes de desenvolvimento inadequado e conseqüente disfunção dos processos cognitivos” (Vellutino et al, 2004 p. 04).
O clássico modelo cognitivo de dupla-rota determina a existência de duas vias
paralelas para o reconhecimento de palavras: a via lexical ou ortográfica e a via
fonológica. Whitaker et al (2004) define estas duas rotas de leitura:
“A leitura por localização (rota lexical ou ortográfica – semântica) é utilizada para lermos palavras familiares que armazenamos na memória (sistema de reconhecimento visual de palavras), através de nossas experiências de leitura. Recorremos ao léxico e ao sistema semântico para identificarmos essas palavras. Em seguida verificamos a pronúncia (sistema de produção fonológica de palavra) e fazemos a leitura oral. A leitura por associação (rota fonológica) é utilizada para lermos palavras pouco freqüentes. Para fazermos a leitura dessas palavras, a seqüência grafêmica é segmentada em unidades menores (grafemas e morfemas) e associada aos seus respectivos sons. Em seguida, fazemos a junção fonética e articulamos a palavra. Estas duas rotas são utilizadas sempre, por todos os indivíduos, em diferentes situações de leitura” (p.290).
Assim sendo, a via ortográfica envolve conexão direta entre a palavra escrita e
sua representação no léxico ortográfico do leitor, e a via fonológica envolve o uso de
correspondência entre grafema e fonema.
Este modelo assume que à medida que o leitor se torna eficiente na decodificação
das palavras, a via fonológica é progressivamente abandonada em favor da via
ortográfica (Navas e Santos, 2004).
Para que o aprendizado da leitura e da escrita ocorra de forma eficaz, é
necessário que as áreas cerebrais responsáveis pelo desenvolvimento dessas habilidades
estejam funcionando adequadamente e de forma integrada. Quando uma ou mais áreas
apresentam falhas neste processo, aparecem alterações específicas na leitura ou escrita
(Arduini et al, 2006).
13
Sob o ponto de vista neurobiológico, a circuitaria relacionada a decodificação da
leitura, envolvendo a via fonológica e lexical, inclui as seguintes áreas cerebrais: giro
angular, área de Wernicke, córtex estriado e córtex extra-estriado (Shaywitz et al, 1998).
As assimetrias nos lobos parietal e temporal são as características morfológicas mais
relevantes nos cérebros dos disléxicos (Habib 2000). Estas informações são importantes
porque após tratamento adequado há modificação clara desta circuitaria com
conseqüente melhora na habilidade de leitura (Temple et al, 2003).
3.4.2 – Algumas características clínicas encontradas nos indivíduos disléxicos
As principais características da criança disléxica são: problemas na leitura e
habilidade fonológica; dificuldades na discriminação visual, auditiva e do tato;
problemas com equilíbrio e controle motor (Ramus, 2004); sentimento de pavor quando
é necessário ler em voz alta; problemas ao soletrar; dificuldades para encontrar a palavra
certa; palavras mal pronunciadas; e dificuldade para usar a memória de trabalho
(Shaywitz, 2006).
Além disso, são atribuídas à dislexia alterações na decodificação
(reconhecimento das palavras) durante o processo de leitura. Tais alterações são:
incompreensão dos códigos da escrita, imprecisão, lentidão e não-automatização da
decodificação de palavras (Elbro e Jensen, 2005).
As crianças disléxicas geralmente têm outros déficits associados à dificuldade de
leitura como, por exemplo: déficits na aquisição da linguagem oral, escrita e habilidades
matemáticas; déficits na coordenação motora, destreza e estabilidade postural,
orientação temporal e habilidades visuo-espaciais; e déficits de atenção (Habib, 2000).
Segundo Shaywitz (2006), a dislexia tanto em crianças como adolescentes e
adultos, representa grande agressão à auto-estima. Nas crianças em idade escolar, isso
14
pode se fazer sentir na relutância em ir à escola, mau-humor, ou ainda, a criança usa
expressões autodepreciativa como por exemplo, “eu sou burro mesmo”.
Por isso, na tentativa de evitar insucesso escolar ou perda de autoconfiança é
necessário diagnosticar a dislexia precocemente e propor abordagem adequada.
Finalmente, nessas crianças, o exame neurológico convencional é negativo. No
entanto, a literatura e a prática clínica apontam achados “sutis” ou “menores” no exame
especial ou dirigido para crianças com distúrbio de comportamento e/ou dificuldade de
aprendizado (Dickstein et al, 2005).
3.4.3 – Mecanismos implicados no aparecimento da dislexia do
desenvolvimento.
Várias hipóteses são propostas para explicar o aparecimento da dislexia do
desenvolvimento variando desde mecanismos menos complexos pouco claros até teorias
bem definidas.
Essas hipóteses são geralmente opostas, porém todas são descritas tendo como
base os sistemas de memória que se conectam aos substratos neurais e cognitivos da
linguagem (Démonet et al, 2004).
Sabe-se que a dislexia do desenvolvimento é hereditária, mas sua transmissão
ainda não é totalmente conhecida (Shastry, 2007). O risco de uma criança com história
familiar (pais) de dislexia ter tal distúrbio é oito vezes maior do que a criança sem essa
condição (Vellutino et al, 2004).
Estudos na área de Genética têm demonstrado que a base para herança da
dislexia são os cromossomos 2, 3, 6, 15 e 18, ou seja, alterações nesses cromossomos
estariam fortemente relacionadas à predisposição genética para desenvolver o distúrbio
da leitura (Fawcett e Nicolson, 2007).
15
Pode-se afirmar que não existe apenas um gene que poderia ser considerado
como sendo de risco para dislexia, mas sim vários genes diferentes estão associados a
esse distúrbio (Voeller, 2004).
Galaburda (2004) afirma que alguns indivíduos têm maior risco para desenvolver
a dislexia porque possuem uma mutação no gene responsável pela migração dos
neurônios para o córtex cerebral, o que resultaria na formação anormal de algumas áreas
focais do córtex.
Os estudos de neuroimagem demonstram várias diferenças entre os cérebros de
disléxicos e não disléxicos (Ramus, 2004).
“Os cérebros de pessoas com dislexia do desenvolvimento são sutilmente diferentes. Exames microscópicos realizados em autópsias cerebrais durante duas décadas de pesquisas revelam diferenças estruturais a nível celular (envolvendo o neurônio, unidade funcional fundamental do cérebro); a nível de conexões (interferindo com neurônios, redes neurais e regiões cerebrais de conexão e comunicação); e, a nível anatômico mais amplo (relacionado a organização e definição de esquemas de áreas e regiões cerebrais). O resultado é um cérebro organizado de maneira atípica, processando a informação através de caminhos únicos e não interdependentes. Essa organização única é independente da inteligência, encontrada variando grandemente na dislexia, assim como acontece com a população em geral” (Sherman e Cohen, 2007 p.7).
Estudos de neuroimagem demonstram que os disléxicos têm um grande número
de alterações cerebrais funcionais, ou seja, apresentam alterações têmporo-parietais
durante tarefas de processamento fonológico; alterações nas regiões frontais do
hemisfério esquerdo ao responder tarefas de processamento auditivo rápido; e, alterações
na substância branca que conecta a região têmporo-parietal com outras regiões corticais
(Temple, 2002).
Além disso, a tomografia por emissão de pósitrons (SPECT) mostra que crianças
com distúrbios específicos de leitura e escrita têm redução do fluxo sangüíneo nas
16
regiões cerebrais, as quais estão intimamente relacionadas a determinadas funções como:
memória, leitura e escrita (Arduini et al, 2006).
No nível anatômico, os cérebros dos disléxicos apresentam estruturas atípicas
(Voeller, 2004), ou seja, mostram malformações corticais e subcorticais que têm origem
durante a metade da gestação, período em que os neurônios estão migrando para seu
destino final no córtex (Galaburda e Cestnick, 2003).
Acosta (1997) afirma que a formação das circunvoluções cerebrais ocorre devido
a conexões corticais complexas durante a migração, diferenciação e organização
celulares, e estabelecimento final dos neurônios nas diversas camadas corticais.
Portanto, a possibilidade de morbidade ou lesão de estruturas cerebrais durante a vida
fetal pode ocasionar anomalias neurológicas, incluindo dificuldade nas habilidades de
leitura e escrita.
Segundo Ramus (2004), várias hipóteses sobre a dislexia foram formuladas
levando-se em consideração as causas do transtorno de leitura. São elas: déficit cerebelar
(motor), na via visual magnocelular, no processamento temporal dos estímulos, no
processamento fonológico e duplo-déficit.
A hipótese cerebelar sustenta que há uma disfunção motora no disléxico. O
déficit sensório-motor ocorre mais comumente em disléxicos do que na população geral,
porém tem prevalência baixa quando comparado ao déficit fonológico (Ramus, 2004).
Nicolson et al apud Demonét et al (2004) citam que crianças disléxicas podem ter
desordens no equilíbrio e na coordenação motora em circunstâncias que demandem
ativação dos circuitos atencionais. De acordo com estudos em modelos animais, os
sintomas sensório-motores ocorrem devido a altas doses de hormônios encontradas no
período fetal (Ramus, 2004).
17
A hipótese magnocelular surgiu de observações de que disléxicos tinham
prejuízos no processamento visual, o qual é importante na atenção visual, controle do
movimento ocular e busca visual (Demonét et al, 2004). Segundo Habib (2000), os
estudos de percepção visual mostravam que crianças disléxicas processavam a
informação visual mais lentamente que as não disléxicas.
Alguns autores encontraram anormalidades neuroanatômicas tanto na via
magnocelular visual como na via auditiva até o tálamo (Fawcett et al, 2001).
Galaburda et al (1994) mostrou que assim como a via visual (magnocelular) afeta
nos disléxicos o corpo geniculado lateral, o mesmo pode ser verdadeiro para o corpo
geniculado medial situado na via auditiva. Portanto, a dislexia pode ser considerada
patologia dos magnosistemas.
Déficits magnocelulares afetam diferentemente a visão e audição na dislexia, ou
seja, na visão esses déficits geralmente ocorrem devido a baixo contraste ou movimento
lento do estímulo, enquanto na audição, déficits ocorrem devido à demora em perceber a
rápida mudança de estímulo (Fawcett et al, 2001).
A hipótese temporal postula que os cérebros das crianças disléxicas são,
fundamentalmente, incapazes de processar rápidas mudanças de estímulos tanto na
modalidade auditiva como na visual (Habib, 2000). Os problemas de linguagem dessas
crianças resultam da inabilidade em perceber rapidamente os elementos acústicos
incluídos na fala humana (Tallal et al, 1985).
Em suas pesquisas, Tallal inferiu que os disléxicos sofrem de basicamente déficit
não-lingüístico na mudança rápida do estímulo auditivo que prejudica a percepção da
fala, caracterizando portanto o déficit fonológico observado nessas crianças
(Vellutino,2004).
18
Segundo Shastry (2007), dislexia é desordem inerente ao sistema de linguagem,
em particular ao processamento fonológico. Tal hipótese é conhecida como teoria do
processamento fonológico, uma das teorias mais aceitas atualmente, estabelecendo que o
déficit está apenas no nível da representação fonológica (Habib, 2000).
Os achados mostram que leitores deficientes apresentam performance pior do que
leitores normais nas tarefas de consciência fonológica e decodificação letra-som. Assim
sendo, as causas mais importantes da dificuldade de leitura são as falhas em adquirir a
consciência fonológica e o código alfabético (Vellutino et al, 2004).
A hipótese do déficit fonológico postula que existem anormalidades neuronais
nas áreas de linguagem (próximo da cissura de Sylvius) que resultam em alterações no
desenvolvimento da consciência fonológica aos cinco anos de idade, e
conseqüentemente, interferem no aprendizado das conversões fonema-grafema e
grafema-fonema, tão importantes para aquisição da leitura (Fawcett et al, 2001).
Embora a hipótese do déficit fonológico consiga explicar a grande maioria das
dificuldades de leitura, existem indivíduos com habilidade fonológica adequada, mas
que não compreendem o texto (Wolf, 1999). Recentemente, uma nova hipótese surgiu
para complementar a anterior, a hipótese do duplo-déficit.
Wolf e Bowers (1999) postulam a existência de três subtipos de dificuldade de
leitura: a primeira, causada por dificuldade nas habilidades fonológicas (teoria do déficit
fonológico); a segunda causada por lentidão na nomeação que interrompe
especificamente o processamento ortográfico e a fluência da leitura; e a terceira causada
pela combinação destes dois subtipos (teoria do duplo-déficit).
A hipótese do duplo-déficit postula a nomeação rápida como segundo déficit
central dos distúrbios de leitura (Wolf e Bowers, 1999). Esta teoria é considerada a
19
forma mais grave dos déficits de leitura, pois engloba tanto dificuldades nas habilidades
fonológicas como nas habilidades de nomeação rápida (Vellutino et al, 2004).
Déficits na velocidade de nomeação são causados por disfunção na avaliação do
“mecanismo preciso de tempo”, que influencia a integração dos componentes
fonológicos e visuais das palavras escritas. Se uma letra não for identificada fácil e
rapidamente, ela não será processada com tempo suficiente para detectar redundâncias e
regularidades ortográficas (Vellutino et al, 2004).
Démonet et al (2004) afirma que a principal hipótese sobre a causa da dislexia é
que a mesma ocorre devido a déficit no acesso direto e na manipulação das unidades
fonêmicas da linguagem armazenadas na memória de longo-prazo. Esta hipótese do
duplo-déficit representa duas fontes de disfunção na leitura, portanto, a dislexia do
desenvolvimento é caracterizada tanto por déficits fonológicos como por déficits de
nomeação rápida (Fawcett et al , 2001).
Finalmente, há três tipos de processamento temporal que estão claramente
relacionados as habilidades de leitura e escrita: o acesso léxico mental, a memória de
trabalho fonológico e a consciência fonológica (Capovilla e Capovilla, 2000). Em
seguida, vamos tratar muito brevemente destes tipos de processamento temporal
relacionados ao processo de leitura.
O acesso lexical refere-se a habilidade do indivíduo ter acesso fácil e rápido a
informação fonológica armazenada na memória de longo-prazo. Essa eficiência parece
facilitar o uso de informações fonológicas no processo de decodificação e codificação
durante a leitura e escrita (Capovilla e Capovilla, 2000).
Faust et al (2003) definem acesso lexical como sendo o processo pelo qual as
informações das palavras são recuperadas na memória, a fim de mapear os conceitos
lexicais para efetuar a programação articulatória.
20
Esse acesso é avaliado em tarefas de nomeação rápida, que requerem velocidade
e precisão no acesso a informação armazenada (Ávila , 2004).
O termo memória fonológica de trabalho refere-se tanto ao processamento ativo
quanto ao armazenamento transitório de informações fonológicas e reflete habilidades de
representar mentalmente características fonológicas da linguagem (Capovilla e
Capovilla, 2000).
A existência de associação entre a falha da memória recente e alteração no
desenvolvimento da leitura já é reconhecida (Baddeley e Gathercole; Jorme, Share,
Maclean e Matthews apud Gibbs, 2005). A dificuldade na memorização imediata e no
acesso rápido às palavras ocorre porque os disléxicos não conseguem memorizar ou
realizar operações de memória pertinentes ao processo de leitura, ou seja, penetrar
profundamente no conceito subjacente das palavras e entender o processo em seus
fundamentos (Shaywitz, 2006).
Segundo Marton e Schwartz (2003):
“o termo memória de trabalho tem sido usado no lugar de memória primária, memória de curta duração, memória mecânica, memória imediata (...). A memória de trabalho verbal está correlacionada com muitos processos de linguagem tanto em crianças como em adultos, e tem relação com a aquisição de vocabulário, compreensão da linguagem, processamento sintático, e compreensão da leitura. A memória de trabalho realiza importante função na linguagem compreensiva durante a aquisição da mesma, pois permite que a criança possa analisar e determinar as propriedades estruturais da linguagem a qual é exposta. Uma vez que a linguagem é adquirida, a memória de trabalho é importantíssima para o processamento da linguagem, já que a construção das estruturas sintáticas e discursivas requer unidades lingüísticas relacionadas a um determinado número de palavras e sílabas durante tempo prolongado de exposição” (p. 1138).
De acordo com Gathercole e Baddeley (1997), as habilidades mais prejudicadas
em crianças com dificuldades de aprendizado são a memória de trabalho, que acabamos
de comentar e a consciência fonológica, da qual trataremos a seguir.
21
Ao considerar as causas da dislexia, os problemas fonológicos são os mais
evidentes dentro da perspectiva de aprender a ler. Segundo Temple et al (2003), as
dificuldades que caracterizam o disléxico são primariamente no nível do processamento
fonológico, o qual é responsável pelo reconhecimento e manipulação dos sons
estruturais das palavras.
Os disléxicos têm dificuldades para desenvolver a consciência de que, tanto as
palavras escritas como as faladas, podem ser separadas em unidades menores de som e
que, na verdade as letras que constituem as palavras escritas representam os sons da fala
(Shaywitz, 1998).
A consciência fonológica é uma das instâncias do processamento fonológico, o
qual diz respeito a utilização da informação fonológica para o processamento da
linguagem oral e escrita (Ávila, 2004)
Segundo Ávila (2004), a consciência fonológica é alcançada por meio do
desenvolvimento cognitivo e de suas possibilidades de metacognição, e também pelo
desenvolvimento da linguagem oral, cujas etapas são percorridas com a construção de
memórias lexicais, sintáticas e fonológicas.
Algumas habilidades como rima, contagem de sílabas e pronúncia de pseudo-
palavras requerem o uso da consciência fonológica e é nessas habilidades que os
indivíduos disléxicos estão sempre prejudicados (Temple et al, 2003).
3.5 - Revisão sistemática
Neste tópico vamos tratar com algum detalhe de aspectos metodológicos
envolvidos em uma revisão sistemática. Quando se pesquisa um tema, a quantidade de
informação científica disponível é, além de extensa, crescente. Assim sendo, na prática
clínica, para haver aproveitamento e utilização adequada do material coletado, é
22
imprescindível que as informações estejam devidamente organizadas e sejam
intelegíveis.
A revisão sistemática da literatura é metodologia de busca bibliográfica
fundamental na intervenção clínica, uma vez que estabelece se os achados científicos são
consistentes e podem ser generalizados para todas as populações e localidades, e levam
em conta os diversos tratamentos propostos (Mulrow, 1994).
Segundo Deeks (2001), revisões sistemáticas de diagnóstico são realizadas com
os mesmos objetivos que as revisões de intervenção, ou seja, para produzir estimativas
sobre a performance dos testes e seus impactos, levando em consideração todas as
evidências possíveis, tanto para avaliar a qualidade dos estudos publicados, como para
dar conta das variações existentes entre os mesmos.
Segundo Grimshaw et al (2003), a revisão sistemática é planejada para responder
determinada pergunta específica utilizando métodos explícitos e sistemáticos para
identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos, e para coletar e analisar os dados
destes estudos incluídos na revisão.
No cuidado com a saúde, revisões sistemáticas são consideradas as melhores
técnicas para resumir atitudes que devem ser tomadas durante intervenções efetivas.
Métodos sistemáticos evitam vieses e fazem com que resultados e conclusões se tornem
os mais objetivos possíveis (Linde e Willich, 2003).
3.5.1 - Etapas da revisão sistemática
Segundo Oxman (1994) preparar uma revisão sistemática é um processo
complexo, no qual, os investigadores necessitam realizar julgamentos e tomar decisões.
É necessário determinar o foco da revisão; identificar, selecionar e avaliar criticamente
23
os estudos relevantes; colher e sintetizar as informações desses estudos; e desenhar suas
próprias conclusões (Oxman et al, 1994).
Castro (2001), adotando as recomendações da The Cochrane Collaboration
(http://www.cochrane.org), mostra sete etapas para preparar e manter a revisão
sistemática:
- Formulação da pergunta
- Localização e seleção dos estudos
- Avaliação da qualidade dos estudos
- Coleta de dados
- Análise e apresentação dos resultados
- Interpretação dos resultados
- Aprimoramento e atualização das revisões
Castro (2001) ressalta que a realização da revisão sistemática deve ser iniciada
com a formulação da pergunta a ser respondida, assim como ocorre em qualquer
planejamento de pesquisa clínica. A partir da pergunta formulada deve ser definida a
necessidade de se fazer ou não revisão sistemática.
A próxima etapa é a identificação dos artigos, que irá gerar lista com título e
resumo dos potenciais artigos a serem incluídos na pesquisa. Esta lista de artigos é
fornecida ao pesquisador para que o mesmo realize a seleção (Castro, 2001). Depois, a
seleção de estudos randomizados (incluídos) é encaminhada para análise detalhada com
a coleta de dados. Ao finalizar esta fase, estarão disponíveis todos os dados necessários
para analisar e interpretar cada um dos estudos e os dados para a análise na revisão
sistemática (Castro, 2001).
24
Pergunta da pesquisa
⇓
Necessidade da revisão
⇓
Projeto de pesquisa
⇓
Localização dos artigos
⇓
Seleção
⇙ ⇘
Coleção de artigos Coleção de artigos
incluídos excluídos
⇓
Coleta de dados
⇓
Tabulação dos dados
⇓
Análise dos dados
⇓
Interpretação dos dados
⇓
Relatório final (conclusões)
25
Como afirma Castro (2001), ao realizar a revisão sistemática haverá
possibilidade de identificar peças que serão como quebra-cabeças. Por exemplo, pode-se
ter duas peças iguais (estudos publicados mais de uma vez), peças difíceis de ser
encontradas (publicadas em revistas não indexadas ou não publicadas) e todas as
possibilidades de vieses que podem existir.
Revisões sistemáticas de testes diagnósticos são complexas, principalmente se os
estudos incluídos são heterogêneos, pois irão requerer análise em subgrupos, nem
sempre bem definidos nos diversos artigos a serem comparados (Horvath e Pewsner,
2004).
26
4 - HIPÓTESE:
Não há protocolo específico considerando os diversos aspectos e etiologias da
dislexia do desenvolvimento para abordagem e diagnóstico das crianças, adolescentes e
adultos disléxicos.
27
5 - METODOLOGIA
Na abordagem da revisão sistemática, será realizada busca bibliográfica levando-
se em conta os critérios de inclusão e exclusão dos artigos, e evitando-se os vieses. Além
disso, será elaborado e validado instrumento de apreciação crítica para avaliar a
qualidade metodológica dos artigos.
5.1 - Busca Bibliográfica
Na busca bibliográfica, os bancos de dados utilizados foram:
- MEDLINE (produzido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA);
- LILACS e Scielo (produzidos pela Bireme);
- Sociedades internacionais e nacionais de dislexia.
Pressupõe-se que a utilização adequada da busca computadorizada resgate
praticamente todos os artigos relevantes sobre o tema pesquisado, porém o procedimento
é dependente da experiência do uso deste recurso (Haynes et al, 1990). Além disso, os
bancos de dados eletrônicos somente catalogam número restrito de toda literatura, sendo
por isso necessário estender a busca usando outros meios (Devillé et al, 2002).
Para aumentar a abrangência da revisão, a busca eletrônica via Internet foi
complementada por outras fontes:
- Busca eletrônica de teses e dissertações (Capes e biblioteca digital de teses e
dissertações da UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro);
- Busca manual através das listas de referências dos artigos originais.
Para realizar essa busca foi utilizada uma grande combinação de palavras-chave
sempre tendo como enfoque a dislexia do desenvolvimento e seu diagnóstico.
28
5.2 – Critérios de inclusão e exclusão
Os revisores têm que tomar decisões subjetivas para decidir sobre a inclusão e
exclusão dos artigos, avaliação de qualidade e interpretação das informações contidas
nos mesmos (Devillé et al, 2002).
Neste trabalho, foram incluídos artigos originais de pesquisa, publicados entre
1997 e 2007, nos idiomas português, inglês ou espanhol que, através de algum teste ou
escala (ou baterias de testes / escalas), tenham realizado o diagnóstico de dislexia do
desenvolvimento.
Foram excluídos artigos com grande número de vieses e/ou que não atendiam
aos critérios de qualidade metodológica quando submetidos ao instrumento de avaliação
da qualidade dos artigos (questionário – ver adiante).
5.3 - Validade interna
Os estudos de revisão sistemática, assim como quaisquer outros estudos
observacionais, estão sujeitos a problemas de validade interna, principalmente vieses de
seleção e aferição.
5.3.1 - Vieses de seleção:
Os vieses de seleção mais freqüentes encontrados em revisões da literatura, são
os vieses de busca e os vieses de publicação (Petiti, 1994). Tentou-se minimizar a
ocorrência do viés de busca pela adequada definição e combinação exaustiva das
palavras-chave, critérios de inclusão definidos a priori e uso de referências de artigos
originais de pesquisa localizados e outras fontes.
Segundo Deeks (2001), a segurança da revisão eficiente depende sempre de que
os estudos incluídos pertençam a determinada seleção sem vieses. Revisões sistemáticas
29
sobre testes diagnósticos são suscetíveis a vieses de publicação, e essa situação pode
tornar-se um grande problema.
O viés de publicação consiste na exclusão pelos periódicos de artigos cujos
resultados não apresentaram significância estatística. Como afirma Horvath e Pewsner
(2004), estudos com resultados positivos são mais fáceis de ser publicados do que os que
tiveram resultado desfavorável. A estratégia utilizada para minimizar este viés é o
resgate dos artigos não publicados, o que na prática é muito difícil. Apesar dos esforços
utilizados para minimizar o viés de publicação, esta tarefa não foi bem sucedida.
5.3.2 - Vieses de aferição:
A coleta e análise dos dados foram realizadas com muito cuidado pela
pesquisadora a fim de se evitar vieses de aferição.
No caso dos vieses de aferição duas possibilidades se apresentam: a primeira,
decorrente do julgamento dos revisores e a segunda, do instrumento utilizado. No
primeiro caso, a solução encontrada é o mascaramento do revisor por intermédio do uso
de tarja no nome dos autores dos artigos (Oxman e Guyatt, 1988). Seguindo as
instruções citadas pelo autor, a coleta dos dados dos artigos foi feita de maneira “cega”,
ou seja, foi utilizada uma tarja no nome dos autores do artigo para o preenchimento do
questionário.
A segunda possibilidade de viés de aferição se refere ao instrumento usado para
avaliação dos artigos (Oxman et al, 1991). É recomendado a formulação de um
instrumento de avaliação o mais objetivo possível, na tentativa de evitar a ocorrência do
mínimo julgamento pessoal (Mays e Pope,1995). No presente trabalho, foi elaborado um
questionário que, na verdade, sistematiza critérios de julgamento.
30
5.4 - Elaboração do instrumento de apreciação crítica
Em relação a conceituação do instrumento, pretendeu-se que o questionário fosse
capaz de medir o conceito de “qualidade metodológica” dos artigos encontrados,
referentes ao diagnóstico de dislexia do desenvolvimento, e que favorecesse a separação
dos artigos de boa qualidade dos de má qualidade metodológica.
A estrutura do instrumento consiste em um questionário contendo três tópicos:
identificação do artigo, aspectos relevantes do artigo e aspectos metodológicos. Cada um
destes tópicos contém subitens (vide Apêndice 2).
5.4.1 - Escala e ponderação dos itens:
Apenas os subitens do tópico “Aspectos Metodológicos” foram pontuados por se
tratarem de respostas sim/não. No total, são dez itens classificatórios, os quais
receberam pontuação com a finalidade de formar escore eliminatório/classificatório dos
artigos. A ponderação foi diferente para cada item de acordo com sua relevância sendo
que, a resposta afirmativa (sim) se revestiu de caráter positivo (recebe pontuação) e a
resposta negativa (não) se revestiu de caráter de julgamento negativo de qualidade
metodológica e/ou clínica (pontuação = zero). No caso de ausência de informação sobre
determinado item, considerou-se a resposta negativa. A abordagem final utilizada foi a
eleição de três categorias por risco de viés, conforme sugestão do Grupo de Colaboração
Cochrane (The Cochrane Collaboration , 2006). Assim, em determinado escore que varia
de 1 a 10, temos:
31
Risco de viés Interpretação Somatório da pontuação obtida
dos itens
A. Baixo risco de viés Vieses plausíveis provavelmente
não alterando seriamente os
resultados
Pontuação = 10
B. Moderado risco de viés Vieses plausíveis que levantam
alguma dúvida sobre os
resultados
Pontuação = 6 a 9
C. Alto risco de viés Vieses plausíveis que seriamente
enfraquecem a confiança nos
resultados
Pontuação = 1 a 5
Quadro1: Dados retirados do Grupo de Colaboração da Cochrane (The Cochrane Collaboration, 2006).
Na análise final, só foram empregados os artigos que, após apreciação crítica,
apresentaram risco de viés baixo ou moderado, ou seja, pontuação de seis ou acima deste
valor.
5.4.2 - Validação do instrumento:
Na literatura, explorando a revisão sistemática, não há o chamado padrão-ouro
que indique a qualidade dos artigos (Oxman et al, 1991). Empregam-se algumas
estratégias para medir a confiabilidade e a validade de face/ conteúdo desse instrumento.
No presente trabalho foi aleatoriamente retirada uma amostra de dez (10) artigos
para realização de pré-teste e validação do instrumento. As respostas da autora foram
comparadas com as de outro observador com formação em Neurologia. Os dois
observadores aplicaram o questionário de forma independente e foi avaliada a
concordância entre as classificações (A, B ou C) por risco de vieses, atribuídas aos
artigos (categorias obtidas a partir das pontuações dadas aos questionários). Tivemos,
32
então, a confiabilidade inter observadores, aferindo o coeficiente kappa, inicialmente
descrito por Cohen, em 1960, e definido como a concordância além do acaso dividida
pela concordância possível além do acaso (Dawson e Trapp, 2001). Tendo-se dois
avaliadores em uma escala com três categorias mutuamente excludentes, foi calculado o
coeficiente kappa global. Para interpretar a magnitude do kappa, foram utilizadas
diretrizes propostas por Byrt apud Dawson, 2001: 116:
0.93-1.00 → Concordância Excelente
0.81-0.92 → Concordância Muito Boa
0.61-0.80 → Concordância Boa
0.41-0.60 → Concordância Regular
0.21-0.40 → Concordância Leve
0.01-0.20 → Concordância Pobre
< ou = 0.00 → Sem concordância
Foi aceito o kappa > 0.60.
A validade de face/conteúdo foi avaliada submetendo-se o instrumento à
apreciação de dois experts: um deles na área de fonoaudiologia, e o outro na área de
estatística. Os experts responderam ao questionário contido no Apêndice 1, no qual o
instrumento foi julgado dentro de pontuação variando de zero a dez para cada critério.
Foram pontuados doze itens, sendo que um deles subdividido em dois.
33
6 – RESULTADOS
Esse item tem por finalidade dirigir-se diretamente aos objetivos da revisão,
assim como listar todas as informações contidas nos artigos incluídos para análise (The
Cochrane Collaboration, 2006).
6.1 – Apreciação do instrumento de avaliação da qualidade metodológica e
análise do artigo
Como já dito anteriormente, o “instrumento de avaliação da qualidade
metodológica e análise do artigo” consiste em um questionário contendo três tópicos:
identificação do artigo, aspectos relevantes do artigo e aspectos metodológicos. Cada um
desses tópicos contém subitens (vide apêndice 2). Tal instrumento foi validado através
da confiabilidade inter observadores e da validade face/conteúdo.
A confiabilidade inter observadores foi realizada aferindo-se o coeficiente kappa.
O valor do kappa Global foi de 0,71 mostrando que o instrumento em questão apresenta
boa confiabilidade inter observadores.
A validade de face/conteúdo foi avaliada submetendo o instrumento à apreciação
de dois experts através de um questionário cuja pontuação variava de zero a dez.. No
cômputo geral treze critérios foram pontuados. Das pontuações finais de cada expert, foi
obtida a média, a qual deveria equivaler a um percentual maior ou igual a 70%. A média
das pontuações foi de 80,2% (pontuação de cada expert: 81,5% e 79%) tornando este
instrumento válido. Os itens que receberam pontuação baixa ou observações quanto à
formulação pelos experts foram reformulados para melhor atender ao propósito
desejado.
34
6.2 - Palavras-Chave
As palavras-chave utilizadas na busca dos artigos e a quantidade de artigos
encontrada com cada palavra-chave e suas combinações estão descritas nas tabelas 1 e 2.
A tabela 1 mostra os resultados do banco de dados MEDLINE e a tabela 2 mostra os
resultados do LILACS/Scielo.
Na metodologia foi citado mais um banco de dados, o das sociedades
internacionais e nacionais da dislexia do desenvolvimento, onde não foram encontrados
artigos que enfocassem o diagnóstico deste distúrbio. Além disso, também foi citada
busca eletrônica de teses e dissertações para aumentar a abrangência da revisão, porém
não foram encontradas teses e/ou dissertações que tivessem como tema o diagnóstico da
dislexia do desenvolvimento.
Como o objetivo deste trabalho é a realização de revisão da literatura enfocando
os aspectos diagnósticos da dislexia do desenvolvimento foi levada em consideração a
seguinte combinação de palavras–chave na busca final de artigos: “(developmental
dyslexia OR reading disabilities) AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR scale)”
no MEDLINE e “diagnóstico da dislexia do desenvolvimento” no Lilacs e Scielo (vide
tabelas 1 e 2).
Tabela 1: Quantidade de artigos encontrados para cada palavra-chave ou seqüência de palavras-chave utilizadas no banco de dados da MEDLINE.
Palavras - Chave Quantidade de artigos
encontrados no MEDLINE
Dyslexia 2089 artigos
Reading Disability 490 artigos
Dyslexia and reading disability 258 artigos
Dyslexia or reading disability 2321 artigos
35
Developmental dyslexia 1950 artigos
Developmental dyslexia or reading disability 2189 artigos
Diagnosis of dyslexia 1205 artigos
Diagnosis of developmental dyslexia 1131 artigos
Assessment of developmental dyslexia 177 artigos
Test of developmental dyslexia 278 artigos
Scale of developmental dyslexia 143 artigos
Test diagnosis of developmental dyslexia 161 nartigos
Scale diagnosis of developmental dyslexia 95 artigos
(Developmental dyslexia OR reading disability) AND
(diagnosis)
1269 artigos
(Developmental dyslexia OR reading disability) AND
(diagnosis OR assessment)
1343 artigos
(developmental dyslexia OR reading disability) AND
(assessment OR diagnosis) AND (test OR scale)
308 artigos
(developmental dyslexia OR reading disabilities)
AND (assessment OR diagnosis) AND (test OR
scale)
298 artigos
Tabela 2: Quantidade de artigos encontrados para cada palavra-chave ou seqüência de palavras-chave utilizadas no banco de dados da LILACS e Scielo.
Palavras – chave Quantidade de artigos
encontrados no LILACS /
Scielo
Dislexia 100 artigos
36
314
artigos
Dislexia do desenvolvimento 85 artigos
Dislexia ou dificuldade de leitura 16 artigos
Diagnóstico da dislexia 41 artigos
Diagnóstico da dislexia do desenvolvimento 37 artigos
Após grande combinação de palavras-chaves nos diferentes bancos de dados,
foram encontrados 314 artigos diferentes (298 artigos no PUBMED e 16 artigos
diferentes no LILACS, já que 21 eram repetidos) citando as avaliações utilizadas para
diagnosticar a dislexia do desenvolvimento na população estudada.
Destes 314 artigos, 199 não foram selecionados após apreciação do título e
resumo realizada pela pesquisadora.
Todos os 115 artigos selecionados foram submetidos ao “instrumento de
avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo” para serem classificados em
artigos excluídos ou artigos incluídos.
199 artigos não selecionados 115 artigos selecionados
79 ARTIGOS 36 ARTIGOS
EXCLUÍDOS INCLUÍDOS
Figura 1: Mostra graficamente como ocorreu a seleção dos artigos incluídos e excluídos neste trabalho.
37
6.3 – Análise do método de exclusão
Após aplicação do “instrumento de avaliação da qualidade metodológica e
análise do artigo”, setenta e nove (79) artigos foram excluídos por possuírem alto risco
de viés (pontuação abaixo de 6). Pode-se dizer que tais artigos não atenderam,
metodologicamente, aos critérios de confiabilidade e robustez dos dados pretendidos
pela pesquisadora.
Os artigos excluídos receberam pouca pontuação positiva (sim) no subitem
aspectos metodológicos do “instrumento de avaliação da qualidade metodológica e
análise do artigo”.
Como evidenciado na tabela 3, a porcentagem de respostas afirmativas (sim) em
cada questão do “instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise do
artigo” foi menor no grupo de artigos excluídos do que no grupo dos incluídos.
Foram observadas grandes diferenças nas respostas de caráter positivo entre os
artigos incluídos e excluídos, principalmente nas questões 1, 3, 5, 9 e 10 (vide Apêndice
2). Portanto, os artigos excluídos apresentaram defasagem nos respectivos aspectos:
- descrição dos critérios de inclusão e/ou exclusão dos indivíduos do estudo;
- número de participantes maior do que quinze em cada subdivisão da população
do estudo;
- aplicação de escalas (e/ou testes) capazes de diagnosticar a dislexia;
- apresentação dos resultados de modo claro e apropriado (com tabelas e gráficos
mostrando dados com significância estatística);
- e, citação dos erros metodológicos (exemplo: perda de elementos da amostra e
vieses do estudo).
38
Tabela 3: Porcentagem de respostas afirmativas em cada questão do “instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo” tanto no grupo de artigos excluídos como no grupo de artigos incluídos.
Perg 1
Perg 2
Perg 3
Perg 4
Perg 5
Perg 6
Perg 7
Perg 8
Perg 9
Perg 10
Artigos Incluídos 83% 97% 75% 3% 69% 56% 17% 14% 100% 42%
Artigos Excluídos 31% 93% 63% 4% 14% 40% 18% 10% 79% 29%
A pontuação dos setenta e nove artigos excluídos após serem submetidos ao
“instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo” variou de 1
(um) a 5,5 (cinco e meio). O valor mediano dessa variação foi de 4 (quatro).
Como pode ser visto no gráfico 1, entre os artigos excluídos a pontuação 1 foi
obtida em 2 artigos (3%), enquanto a pontuação 2 foi obtida em 7 artigos (9%), seguidas
da pontuação 2,5 em apenas 1 artigo (1%), da pontuação 3 em 8 artigos (10%), da
pontuação 3,5 em 11 artigos (14%), da pontuação 4 em 20 artigos (25%), das pontuações
4,5 e 5,5 em 6 artigos cada (8%) e finalmente da pontuação 5 em 18 artigos (23%).
Pontuação dos artigos excluídos
0
4
8
12
16
20
24
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5
Pontuação dos artigos
Núm
ero
de a
rtigo
s
Gráfico 1: Histograma com pontuação dos artigos excluídos quando submetidos ao “instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo”.
39
6.4 – Análise do método de inclusão
Dentre os 36 artigos incluídos na análise, a pontuação do “instrumento de
avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo” variou de 6 (seis) a 9,5 (nove e
meio). O valor mediano dessa variação foi de 6,5 (seis e meio).
Como pode ser visto no gráfico 2, entre os artigos incluídos a pontuação 6 foi
obtida em 13 artigos (36%) enquanto as pontuações 6,5 e 7 foram obtidas em 8 artigos
cada (22%), seguidas da pontuação 7,5 em 4 artigos (11%), da pontuação 8 em 2 artigos
(6%) e finalmente da pontuação 9,5 em apenas 1 artigo (3%).
Pontuação dos artigos incluídos
0
2
4
6
8
10
12
14
6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10Pontuação dos artigos
Núm
ero
de a
rtigo
s
36 %
22 % 22%
11%
6%3%
Gráfico 2: Histograma com pontuação dos artigos incluídos para análise pelo “instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo”.
40
6.5 – Avaliações (testes e/ou escalas) utilizadas nos artigos incluídos
Descrever os principais achados de todos os artigos incluídos é uma parte
essencial da revisão sistemática. Esta etapa faz com que o pesquisador avalie todos os
resultados e tenha uma primeira idéia de suas diferenças (Devillé et al, 2002).
Os dados dos artigos incluídos foram analisados e interpretados levando-se em
consideração aspectos diversos, tais como: quantidade de avaliações utilizadas nos
artigos incluídos para realizar o diagnóstico de dislexia do desenvolvimento; avaliações
de inteligência e da habilidade de leitura citadas nesses artigos.
6.5.1 – Quantidade de avaliações utilizadas nos artigos para realizar o
diagnóstico da dislexia
A leitura envolve integração de fatores múltiplos relacionados a experiência
individual, habilidades e funcionamento neurológico de cada individuo (Committee on
children with disabilities, 1998). O diagnóstico operacional de um distúrbio nesse
processo é importante se assumirmos que as crianças disléxicas necessitam e tiram
proveito de formas específicas de tratamento e recuperação (Vallet, 1990).
Segundo Hamilton e Glascoe (2006), testagem educacional deve ser incluída nos
protocolos, incluindo avaliações de inteligência e acadêmicas para que se identifique
crianças com distúrbios de aprendizado.
A avaliação da dislexia requer a utilização de grande número de subtestes
diferentes. Portanto a avaliação completa necessitará de pelo menos cinco instrumentos
que avaliem as seguintes áreas: inteligência; compreensão auditiva; compreensão da
leitura; ortografia; e, consciência fonêmica/fonológica (Bell et al, 2003).
Levando-se em consideração os dados citados acima, podemos entender porque
foram utilizados mais de 80 testes e/ou escalas diferentes para o diagnóstico de dislexia
41
nos artigos incluídos para análise. Cada artigo utilizou de 1 (uma) a 15 (quinze)
avaliações (testes e/ou escalas) para diagnosticar a dislexia do desenvolvimento na
população do estudo. Dentre as avaliações (testes e/ou escalas) mencionadas nos artigos
incluídos, o valor da mediana foi de 4 (quatro) avaliações por artigo (vide gráfico 3).
Número de avaliações utilizadas por artigo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Número de avaliações
Núm
ero
de a
rtig
os
Gráfico 3: Histograma mostrando a quantidade de avaliações (de inteligência e de leitura e escrita) e o número de artigos em que elas foram utilizadas.
6.5.2 – Avaliações de inteligência
A dislexia do desenvolvimento é definida como desordem manifestada por
dificuldade em aprender a ler embora haja instrução convencional, inteligência adequada
e oportunidade sócio-cultural (Éden et al, 2003). Para explicar a dislexia, é necessário
que a leitura esteja severamente prejudicada, mas que outras habilidades cognitivas
mantenham-se intactas (Catts et al, 2002).
42
No campo dos distúrbios de aprendizado, a discrepância entre o nível de
inteligência (QI - quociente de inteligência) e o sucesso acadêmico é considerada
elemento essencial para identificar crianças com tais distúrbios (Jimenez et al, 2003).
Sendo assim, para grande parte dos autores, a avaliação de inteligência (QI) torna-se
fundamental para o diagnóstico de dislexia.
No total, foram citadas doze avaliações de inteligência nos artigos incluídos para
análise, tendo como finalidade medir o nível de inteligência da população do estudo (QI
verbal e/ou QI não-verbal). São elas:
- Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC), citada em vinte artigos;
- Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R), citada em cinco artigos;
- Raven´s Standard Progressive Matrices, citada em cinco artigos;
- Peabody Picture Vocabulary Test – Revised (PPVT-R), citada em três artigos;
- HAWIE-R, citada em três artigos;
- Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT), citada em dois artigos;
- Rey-Osterrieth Complex Figure, citada em um artigo;
- Non-reading intelligence test, citada em um artigo;
- Stanford-Binet Intelligence Scale, citada em um artigo;
- Swedish Verbal List Learning Test, citada em um artigo;
- French Vocabulary Test, citada em um artigo;
- Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI), citada em um
artigo.
A tabela 4 mostra o número de artigos em que cada avaliação de inteligência foi
citada e o percentual dos mesmos sem sobreposição, já que em alguns artigos foram
citadas mais de uma avaliação.
43
Nove artigos apresentavam mais de uma avaliação de inteligência, sendo que oito
artigos citaram duas avaliações de inteligência diferentes, um artigo citou três avaliações
e dois artigos não mencionaram as avaliações de inteligência.
Tabela 4: Avaliações de inteligência utilizadas nos artigos incluídos e quantidade (com percentual) de artigos em que elas aparecem.
Avaliações de inteligência Número de artigos
Percentual
Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) 20 56%
Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R) 5 14%
Raven´s Standard Progressive Matrices 5 14%
Peabody Picture Vocabulary Test – Revised (PPVT-R) 3 8%
HAWIE-R 3 8%
Kaufman Brief Intelligence Test (K-BIT) 2 6%
Rey-Osterrieth Complex Figure 1 3%
Non-reading intelligence test 1 3%
Stanford-Binet Intelligence Scale 1 3%
Swedish Verbal List Learning Test 1 3%
French Vocabulary Test 1 3%
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI)
1 3%
Dentre as avaliações de inteligência acima citadas, as que tinham como
característica medir apenas o QI verbal eram: PPVT; French Vocabulary test; Swedish
44
Verbal List Learning Test; Non-reading intelligence test; WPPSI; e, Stanford-Binet
Intelligence Scale (vide quadro 2) .
Avaliações de inteligência verbal Avaliações de inteligência verbal e não-
verbal
PPVT WISC
French Vocabulary Test WAIS
Swedish Verbal List Learning Test Raven´s Matrices
Non-reading intelligence test HAWIE-R
WPPSI Kaufman Brief Intelligence Test
Stanford-Binet Intelligence Scale Rey-Osterrieth Complex Figure
Quadro 2: Cita as avaliações de inteligência verbal e não-verbal encontradas nos artigos incluídos para análise.
6.5.3 – Avaliações da habilidade de leitura e de processos cognitivos
envolvidos na leitura
Aqui, serão brevemente mencionadas as avaliações (bateria de testes e/ou
escalas) de leitura e seus processos cognitivos empregados pelos diversos estudos e
autores na avaliação da dislexia. Como ponto inicial para o diagnóstico dos distúrbios de
leitura devem ser incluídas na bateria de testes e/ou escalas as seguintes avaliações:
leitura de palavras isoladas; precisão e velocidade na leitura de texto (Protopapas e
Skaloumbakas, 2007).
Um diagnóstico adequado exige uma avaliação profissional do desempenho da
criança em leitura e nas capacidades relacionadas (Vallet, 1990). Assim, as avaliações
dos processos cognitivos (capacidades relacionadas à leitura) envolvidos na leitura
45
incluíram testes e/ou escalas de nomeação rápida; consciência fonológica; tempo de
respostas em diferentes tarefas; decodificação de palavras; ortografia; vocabulário;
linguagem; percepção e discriminação auditiva; correspondência fonema-grafema (som-
letra); e, avaliação da dominância cerebral hemisférica (lateralidade).
Finalmente, os artigos incluídos citaram oitenta e uma avaliações da habilidade
de leitura e seus processos cognitivos, tendo como objetivo realizar o diagnóstico da
dislexia do desenvolvimento. O critério mais utilizado para se confirmar tal distúrbio de
leitura foi a discrepância entre o nível de inteligência (deveria estar na média ou acima)
e o nível de leitura (deveria estar um desvio padrão abaixo da média) dos sujeitos do
estudo.
A tabela 5 mostra todas as avaliações de leitura e seus processos cognitivos
mencionadas nos artigos e o número de artigos em que elas aparecem.
Tabela 5: Todas as avaliações (testes e/ou escalas) de leitura e seus processos cognitivos utilizadas nos diversos artigos para o diagnóstico da dislexia do desenvolvimento e quantidade de artigos em que foram citadas.
Testes e/ou escalas citados nos artigos Quantidade de artigos
Accuracy Tasks 1 ANALEC 1 Aston Index 1 Athena Test (speech sound discrimination) 1 Auditory Analisis Test (Phonological) 2 Automated Psychological Test (APT) 1 Bat-Elem Reading Test 1 Battery for the assessment of reading and spelling disabilities 1 British Picture Vocabulary Scale (BPVS) 1 CELF 1 Challenge Test 1 Clock Drawing Test (CDT) 1 Comprehensive Tests of Phonological Processing (CTOPP) 1 Comprehensive Test of Reading Related Phonological Processes (CTRRPP) 1 Correspondência fonema-grafema 1
46
Decoding Skills Test I 2 Decoding Words 1 Developmental spelling analysis 1 Diagnnostic Achievement Battery (DAB-2) 1 Diagnostic Ortographiy Test 1 Dictation task 3 GFW Sound-Symbol Test 3 Gray Oral Reading Test (GORT-3) 3 Homophone-Pseudophomophone Test 1 Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS) 3 Learning Styles Questionnarie 1 Lexical Decision Task 1 Lindamood Auditory Conceptualization Test 4 Mirror Drawing Test (MD) 1 Morphology 2 MT Reading test 1 Naming Test 1 Object Name Recognition Test 1 Peabody Individual Achievement (PIAT-R) 3 Phoneme Deletion 4 Phoneme Identification Task 1 Phonological Tasks 4 Pig Latin Test (PLT) 1 Prova de lateralidade Subirana 1 Prova de lateralidade auditiva 1 Prova de relação espacial 1 Pseudoword Reading 3 Pseudoword Repetition 3 Rapid Alternating Stimuli (RAS) 2 Rapid Automatized Naming (RAN) 3 Reading Accuracy 1 Reading Comprehension 1 Reading Words Aloud 1 Response Time Tasks (RT) 1 Salzbuger Lese-Rechtschreibtest (SLRT) 1 Schilder Test 1 Schonell Graded Word Reading Test 1 Sentence Listening Span Task 1 Serial Reaction Time (SRT) 1 Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE 1 Sound Symbol Test 1 Speech Pereception task 1 Speed of Reading 2 Speeling Tranfer Test (STT) 1
47
Spelling 8 Stanford Achievement Test (SAT) 1 Strategy Test (DECODING WORDS) 1 Test of Awareness of language segments 1 Test of Word Finding 1 Test of Word Reading Efficiency (TOWRE) 2 Teste de Analisis de Lectoescritura 1 Text reading 1 Text comprehension task 1 Text speeling 1 Test de Alouette 1 Timed Word Reading tests 1 Wechsler Individual Achievement Test (WIAT) 1 Wechsler objective reading dimension (WORD) 2 Wide Range Achievement (WRAT- 3) 6 WJ Math 1 Woodcock-Jonhson Psychoeducacional Battery (WJ-R) 2 Word Reading Task 3 Word Segmentation Speed 1 Working Memory 1 Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R) 7 Zürich Reading Test 1
Dentre essas avaliações (testes e/ou escalas), algumas tinham por finalidade
avaliar as mesmas habilidades. Sendo assim, tanto a leitura como seus processos
cognitivos foram avaliados através dos seguintes aspectos:
a) avaliações padronizadas de leitura;
b) habilidade fonológica;
c) linguagem (vocabulário; habilidades semântica; sintática e morfológica);
d) relação espacial (tarefas motoras);
e) nomeação rápida;
f) compreensão da leitura;
g) percepção e discriminação auditiva;
h) ortografia;
48
i) leitura de palavras isoladas (reais e pseudopalavras) e textos;
j) memória;
k) velocidade de leitura e em outras tarefas;
l) matemática e
m) outras avaliações (questionário para adultos e teste neuropsicológico).
Levando-se em consideração a tabela 6 os testes e/ou escalas da avaliação
padronizada de leitura (mencionados em 26 artigos diferentes) foram os mais usados nos
trinta e seis artigos incluídos para análise, sendo seguidos dos testes e/ou escalas da
habilidade fonológica (mencionados em 18 artigos diferentes) e da ortografia
(mencionados em 12 artigos diferentes).
Cada um dos aspectos mencionados na tabela 6 podem ter sido citados em um ou
mais artigos simultaneamente, ou seja, o mesmo artigo pode ter uma avaliação
padronizada de leitura e também avaliação da habilidade fonológica e de nomeação
rápida, por exemplo.
Além disso, a tabela 6 também mostra o grande número de testes e/ou escalas
utilizados para avaliar cada um dos aspectos de leitura e seus processos cognitivos. O
aspecto com maior diversificação de testes e/ou escalas foi avaliação padronizada de
leitura com 20 avaliações diferentes. Porém o aspecto com menor diversificação, com
apenas um teste, foi avaliação da matemática.
Tabela 6: Número e percentual de artigos em que cada aspecto de avaliação da leitura e suas capacidades (processo cognitivos) foram citados.
Aspectos das avaliações de leitura e seus Número de artigos Número de testes
49
processos cognitivos em que foram
citados
e/ou escalas
utilizados para
cada aspecto
Avaliações padronizadas de leitura 26 20
Habilidade fonológica 18 12
Ortografia 12 9
Leitura de palavras isoladas e textos 10 12
Velocidade de leitura e outras tarefas 5 4
Nomeação rápida 4 3
Motora 4 6
Linguagem 3 5
Compreensão da leitura 2 2
Percepção e discriminação auditiva 2 3
Outras avaliações 2 2
Memória 1 2
Matemática 1 1
a) Avaliações padronizadas do nível de leitura
Como já foi citado anteriormente, o critério utilizado para o diagnóstico da
dislexia do desenvolvimento na maioria dos artigos foi a discrepância entre o nível de
inteligência, o qual deveria estar na média ou acima, e o nível de leitura, o qual deveria
estar rebaixado (abaixo da média).
Sendo assim, as avaliações padronizadas de leitura foram utilizadas para medir o
nível de leitura, que é essencial para diagnosticar a dislexia.
50
Foram citadas vinte avaliações padronizadas de leitura nos artigos incluídos (vide
tabela 7). Todas elas tinham por objetivo medir a performance da leitura dos sujeitos dos
artigos proporcionando assim um escore de leitura.
Tabela 7: Avaliações do nível de leitura padronizadas que foram utilizadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações padronizadas do nível de leitura Quantidade de artigos
em que foram citadas
ANALEC (Analyse de la compétence em lecture); 1
Aston Index; 1
Bat-Elem Reading Test; 1
Battery for the assessment of reading and spelling
disabilities;
1
Diagnnostic Achievement Battery (DAB-2); 1
Gray Oral Reading Test (GORT-3); 3
Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS); 3
MT Reading test; 1
Peabody Individual Achievement (PIAT-R); 3
Salzbuger Lese-Rechtschreibtest (SLRT); 1
Schonell Graded Word Reading Test; 1
Stanford Achievement Test (SAT); 1
Test de Alouette; 1
Teste de Analisis de Lectoescritura; 1
Wechsler Individual Achievement Test (WIAT); 1
Wechsler objective reading dimension (WORD); 2
51
Wide Range Achievement (WRAT- 3); 6
Woodcock-Jonhson Psychoeducacional Battery (WJ-R); 2
Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R); 7
Zürich Reading Test. 1
b) Avaliações da habilidade fonológica
Foram citados doze testes e/ou escalas e/ou tarefas que tinham por objetivo
avaliar a habilidade fonológica dos sujeitos dos estudos (vide tabela 8).
Tabela 8: Avaliações da habilidade fonológica citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações da habilidade fonológica Quantidade de artigos
em que foram citadas
Auditory Analisis Test 2
Comprehensive Tests of Phonological Processing (CTOPP) 1
Comprehensive Test of Reading Related Phonological
Processes (CTRRPP)
1
GFW Sound-Symbol Test 3
Lindamood Auditory Conceptualization Test 4
Phoneme Deletion 4
Phoneme Identification Task 1
Phonological Tasks (OTHERS) 4
Pig Latin Test ( PLT) 1
Pseudoword Reading 3
52
Pseudoword repetition 3
Sound Symbol Test 1
c) Avaliações de linguagem
Dentre as avaliações de linguagem estão inclusas avaliações de vocabulário e das
habilidades morfológicas, sintáticas e semânticas. Foram citadas cinco avaliações de
linguagem diferentes nos artigos incluídos (vide tabela 9).
Tabela 9: Avaliações de linguagem citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações de Linguagem Quantidade de artigos
em que foram citadas
British Picture Vocabulary Scale (BPVS) 1
Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF) 1
Morphology task 2
Object Name Recognition Test 1
Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE 1
d) Avaliações da habilidade motora (relação espacial)
As avaliações da habilidade motora consistiam de testes e/ou escalas de
lateralidade, relação espacial e desenho. Foram citadas seis avaliações motoras nos
artigos incluídos (vide tabela 10).
Tabela 10: Avaliações motoras citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
53
Avaliações Motoras Quantidade de artigos
em que foram citadas
Clock Drawing Test (CDT) 1
Mirror Drawing Test (MD) 1
Prova de lateralidade auditiva 1
Prova de lateralidade Subirana 1
Prova de relação espacial 1
Schilder Test 1
e) Avaliações de nomeação rápida
Foram mencionadas três avaliações de nomeação rápida (acesso ao léxico) nos
artigos incluídos (vide tabela 11).
Tabela 11: Avaliações de nomeação rápida citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações de Nomeação Rápida Quantidade de artigos
em que foram citadas
Rapid Alternating Stimuli (RAS) 2
Rapid Automatized Naming (RAN) 3
Test of Word Finding 1
f) Avaliações da compreensão da leitura
54
A compreensão da leitura foi avaliada especificamente através de dois testes e em
apenas dois artigos diferentes (vide tabela 12).
A pesquisadora supõe que a pouca utilização desse tipo de avaliação ocorreu
porque em algumas avaliações padronizadas de leitura já estão incluídas tarefas de
compreensão de texto.
Tabela 12: Avaliações de compreensão da leitura citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações de Compreensão de Leitura Quantidade de artigos
em que foram citadas
Reading Comprehension 1
Text comprehension task 1
g) Avaliações de percepção e discriminação auditiva
Foram citados três testes de discriminação e percepção auditiva nos artigos
incluídos (vide tabela 13). Cada avaliação destas foi citada em apenas um artigo.
Tabela 13: Avaliações de percepção e discriminação auditiva citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações de percepção e discriminação auditiva Quantidade de artigos
em que foram citadas
Athena Test (speech sound discrimination) 1
Speech Perception task 1
Test of Awareness of language segments 1
55
h) Avaliações de ortografia
Foram citadas nove avaliações diferentes de ortografia (escrita) nos artigos
incluídos (vide tabela 14).
Tabela 14: Avaliações de ortografia citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações da ortografia Quantidade de artigos
em que foram citadas
Accuracy Tasks 1
Correspondência fonema-grafema 1
Developmental spelling analysis 1
Diagnostic Ortography Test 1
Dictation task 3
Homophone-Pseudophomophone Test 1
Spelling (task) 8
Speeling Tranfer Test (STT) 1
Text speeling 1
i) Leitura de palavras isoladas e textos
Os artigos citaram além de avaliações padronizadas de leitura, algumas tarefas
que poderiam ser usadas como avaliações de leitura. Neste caso, estaria se avaliando
apenas a decodificação e a velocidade com que esta é realizada.
Essas tarefas incluem leitura de palavras reais e pseudopalavras (palavras
inventadas) e leitura de textos. Foram citadas doze avaliações (testes e/ou tarefas)
diferentes nos artigos incluídos (vide tabela 15).
56
Tabela 15: Avaliações de leitura de palavras e/ou textos citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Leitura de palavras e/ou textos Quantidade de artigos
em que foram citadas
Challenge Test 1
Decoding Skills Test Part II 2
Decoding Words 1
Lexical Decision Task 1
Naming Test 1
Reading Accuracy (text) 1
Reading Words Aloud 1
Strategy Test 1
Test of Word Reading Efficiency (TOWRE) 2
Text Reading 1
Timed Word Reading Tests 1
Word Reading Task 3
Levando-se em consideração as doze avaliações da tabela, dez delas foram
mencionadas nos artigos como sendo tarefas de leitura de palavras. Apenas as tarefas de
Reading Accuracy (leitura de texto precisa) e Text Reading (leitura de texto) foram
descritas nos artigos como tarefas de leitura de texto.
Dentre as avaliações citadas, quatro foram mencionadas nos artigos como sendo
exclusivamente avaliações de decodificação. São elas: Challenge Test (citada em um
artigo); Decoding Skills Test (citada em dois artigos); Decoding Words (citada em um
artigo) e Strategy Test (citada em um artigo).
57
j) Avaliações de memória
Foram citadas duas avaliações de memória diferentes em apenas um artigo
incluído (vide tabela 16).
Tabela 16: Avaliações de memória citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações de Memória Quantidade de artigos
em que foram citadas
Working Memory 1
Sentence Listening Span Task 1
k) Avaliações de velocidade de leitura e de outras tarefas
Foram citadas quatro avaliações diferentes de velocidade de leitura e de outras
tarefas nos artigos incluídos (vide tabela 17). Duas avaliações eram de velocidade de
leitura, são elas: Speed of Reading e Word Segmentation Speed, e duas de velocidade em
outras tarefas (tarefas motoras, visuais, lexicais, gramaticais e fonológicas), as quais são
Response Time Tasks e Serial Reaction Time.
Tabela 17: Avaliações de velocidade de leitura e de outras tarefas citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações de velocidade de leitura e de outras tarefas Quantidade de artigos
em que foram citadas
Speed of Reading 2
58
Word Segmentation Speed 1
Response Time Tasks (RT) 1
Serial Reaction Time (SRT) 1
l) Avaliações de matemática
A única avaliação de matemática descrita nos artigos incluídos foi utilizada em
apenas um artigo com o objetivo de diferenciar os sujeitos com distúrbio de aprendizado
e os sujeitos com distúrbio específico de aprendizado ou dislexia do desenvolvimento
(vide tabela 18). Os sujeitos com dislexia não tinham alteração em cálculo matemático.
Tabela 18: Avaliações de matemática citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Avaliações de matemática Quantidade de artigos
em que foram citadas
WJ Math 1
m) Outras avaliações
Dentre essas outras avaliações estão inclusos um questionário para diagnosticar
adultos disléxicos e um teste neuropsicológico (vide tabela 19).
O questionário contém perguntas que devem ser respondidas pelo próprio sujeito.
O teste neuropsicológico contém subtestes de velocidade para realização de tarefas,
velocidade e coordenação motora, memória de longa duração, atenção seletiva, repetição
de dígitos, percepção do labirinto, capacidade simultânea visual e reconhecimento de
palavras.
59
Tabela 19: Outras avaliações citadas nos artigos incluídos e quantidade de artigos em que elas aparecem.
Outras avaliações Quantidade de artigos
em que foram citadas
Learning Styles Questionnarie 1
Automated Psychological Test (APT) 1
7 – DISCUSSÃO
Revisões sistemáticas são revisões de estudos primários, com a finalidade de
localizar, avaliar e sintetizar as evidências de acordo com metodologia pré-definida.
Essas revisões visam reunir todas as informações científicas relevantes e analisá-las,
60
formulando conclusões com máxima precisão, evitando vieses (Horvath e Pewsner,
2004).
A busca dos estudos primários para revisão foi realizada através das palavras-
chave: dislexia do desenvolvimento e diagnóstico. A combinação dessas palavras
permitiu que fossem encontrados 314 artigos, porém apenas 115 foram selecionados
para ser submetidos ao “instrumento de avaliação metodológica e análise dos artigos”.
A não-seleção dos 199 artigos ocorreu quando: a pesquisadora não tinha acesso
ao texto completo dos mesmos nos bancos de dados (69 artigos); e/ou os artigos não
tinham como tema a dislexia do desenvolvimento (72 artigos); e/ou não realizavam nem
citavam as avaliações necessárias para o diagnóstico da dislexia do desenvolvimento (58
artigos).
Para definir os 36 (trinta e seis) artigos incluídos na análise dos dados, foi
elaborado “instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo”. Tal
instrumento foi validado através da confiabilidade inter observadores e da validade
face/conteúdo. A aplicação deste instrumento para coleta e análise de dados dos artigos,
além de eficaz, revelou alguns dados importantes. Poucos artigos (tanto no grupo dos
incluídos como dos excluídos, 3% e 4% respectivamente, vide tabela 3) tiveram
respostas positivas à pergunta 4, referente a comparação do teste e/ou escala utilizado no
artigo como ferramenta considerada padrão. Este dado já confirma a falta de teste
consensual, ou seja, um teste padrão no diagnóstico da dislexia. Dentre os artigos que
mencionaram avaliação padrão foram citados os seguintes testes: WRAT; WISC; The
California Achievement Test; The Stanford Achievement Test e WJ-R.
As perguntas 7 e 8 também obtiveram poucas respostas positivas tanto nos
artigos incluídos como nos excluídos (vide tabela 3), demonstrando haver pouca
preocupação por parte dos pesquisadores em realizar confiabilidade inter observadores e
61
treinar os pesquisadores para aplicação de testes e/ou escalas. A confiabilidade inter
observadores é importante para evitar vieses e, principalmente, validar o teste e/ou
escala que se está utilizando. O treinamento de pesquisadores para aplicação do
instrumento (teste e/ou escala) a ser utilizado na população do estudo também é de suma
importância, porém pouquíssimos testes citaram estes dois aspectos.
O objetivo principal do trabalho foi realizar revisão da literatura enfocando os
aspectos diagnósticos da dislexia do desenvolvimento. Portanto, é importante ressaltar
que o diagnóstico de dislexia é clínico, uma vez que tem como base determinado
conjunto já ponderado de informações, tais como: histórico escolar da criança (ou do
adulto), observações da linguagem, fala e leitura e testes de leitura e de linguagem
(Shaywitz, 2006). Diagnosticar a dislexia não é uma questão simples. O processo vai
provavelmente envolver um grande número de profissionais e extensa uma enorme
bateria de testes (Frank, 2003).
Segundo Devillé et al (2002), revisões sistemáticas diagnósticas podem mostrar
considerável heterogeneidade entre os resultados dos artigos incluídos. Nesta pesquisa
foram encontrados resultados heterogêneos nos artigos incluídos para análise, já que
foram utilizadas mais de oitenta avaliações (testes e/ou escalas) diferentes para
diagnosticar a dislexia do desenvolvimento nesses artigos.
Pode-se dizer que o sujeito é disléxico quando este apresenta inteligência normal,
porém possui defasagem de dois ou mais anos na leitura funcional e capacidades
perceptivo-lingüísticas associadas (Vallet, 1990). Assim, para realizar o diagnóstico de
dislexia, os examinadores devem inicialmente empregar um teste de QI padrão, que
mede as capacidades verbal e não-verbal. O propósito deste teste é determinar o
potencial acadêmico da criança (Franck, 2003). Dentre as doze avaliações de
inteligência citadas nos artigos, a mais usada foi a Wechsler Intelligence Scale for
62
Children (WISC) sendo mencionada em vinte artigos diferentes. O WISC e o Wechsler
Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS) são testes de inteligência idealizados por um
mesmo autor, porém o primeiro avalia a inteligência em crianças e o segundo em
adultos. Quando analisados juntos, o WISC e o WAIS reuniram 67% (24 artigos) de
todas as avaliações de inteligência citadas nos artigos incluídos. Portanto, percebe-se que
essas avaliações tendem a ser as mais utilizadas internacionalmente para se avaliar o
nível de inteligência (QI).
Nove artigos apresentaram mais de uma avaliação de inteligência, sendo que oito
artigos citaram duas avaliações de inteligência diferentes e um artigo citou três
avaliações. Tal acontecimento pode ser justificado pelo fato de em quatro artigos serem
utilizados um teste e/ou escala para avaliar apenas a inteligência verbal (QI verbal) e
outro teste e/ou escala para avaliar a inteligência não verbal (QI não verbal). Outra
justificativa é de que em quatro artigos foram usados apenas subitens das avaliações de
inteligência para avaliar determinada habilidade especifica dos sujeitos do estudo, sendo
necessário utilizar mais de um teste e/ou escala de inteligência para completar a
avaliação dos indivíduos. Além disso, em um único artigo foram usados o WISC e o
WAIS a fim de se contemplar a extensa faixa etária dos sujeitos incluídos no estudo.
Apenas dois artigos não citaram nenhum tipo de avaliação de inteligência. Em
um dos artigos, Sawyer et al (1999) citaram o valor do QI dos sujeitos do estudo, porém
não citaram a avaliação utilizada para se obter esse QI. No outro artigo, Millward et al
(2004) não mencionaram a avaliação de inteligência, porém foi utilizada uma tarefa
elaborada pelos próprios autores para mensurar as habilidades cognitivas dos sujeitos do
estudo.
Além da inteligência, os examinadores devem avaliar também outras habilidades
incluindo leitura, escrita à mão, ortografia, continuidade e concatenamento do texto lido,
63
além do processamento de números para diagnosticar a dislexia. As habilidades
diagnósticas também incluem percepções auditiva e visual, capacidade fonológica,
memória, lateralidade, linguagem oral e velocidade de processamento (Franck, 2003).
Esses aspectos foram todos citados nos artigos incluídos para análise, porém o único
grande problema é que cada autor citou em sua bateria de testes apenas quatro ou cinco
aspectos desses acima mencionados, em um total de treze aspectos diferentes.
Embora os testes variem de forma considerável, toda bateria de testes deve
incluir alguns itens que medem capacidades e habilidades psicolingüísticas fundamentais
no processo de leitura (Valett, 1990). Este trabalho reuniu oitenta e uma avaliações
diferentes que mediram as mesmas habilidades e subdividiu as avaliações de leitura e
seus processos cognitivos em treze aspectos: avaliações padronizadas de leitura;
habilidades fonológicas; linguagem (vocabulário; habilidades semânticas, sintáticas e
morfológicas); relação espacial (tarefas motoras); nomeação rápida; compreensão da
leitura; percepção e discriminação auditiva; ortografia; leitura de palavras isoladas (reais
e pseudopalavras) e textos; memória; velocidade de leitura em outras tarefas;
matemática e outras avaliações (questionário para adultos e teste neuropsicológico).
Os aspectos de avaliações mais citados nos trinta e seis artigos incluídos para
análise foram respectivamente: avaliações padronizadas da leitura (26 artigos);
habilidades fonológicas (18 artigos); ortografia (10 artigos); e leitura de palavras
isoladas e textos (8 artigos).
Levando-se em consideração o número de aspectos relacionados acima, nota-se
que para diagnosticar a dislexia do desenvolvimento é necessário realizar extensa bateria
de testes e/ou escalas, ou seja, avaliar diversos aspectos da leitura e seus processos
cognitivos.
64
Além disso, percebe-se que não existe um teste ou uma bateria de testes que seja
de consenso entre os autores, ou seja, cada examinador pode utilizar o teste e/ou escala
ao qual tem acesso para avaliar o nível de leitura. Isso faz com que alguns examinadores
não realizem avaliação de todos os aspectos citados acima, e sim, avaliem apenas as
capacidades que consideram essenciais. Por exemplo, alguns pesquisadores utilizaram
testes e/ou escalas que avaliavam ortografia e outros não.
8 – CONCLUSÃO
A metodologia definida para elaboração e aplicação do “instrumento de avaliação
da qualidade metodológica e análise do artigo” mostrou-se eficaz na seleção dos artigos
incluídos para análise.
65
Mais da metade (56%) dos trinta e seis artigos incluídos mencionaram o WISC
como teste de inteligência sugerindo ser este um teste internacionalmente aceito quanto à
avaliação de inteligência. No entanto, na avaliação da leitura e seus processos cognitivos
foram observadas mais de oitenta testes e/ou escalas diferentes, ou seja, cada autor
utilizou avaliações diferentes, levando em consideração aspectos sintomáticos distintos
deste distúrbio de acordo com suas próprias linhas de pesquisa.
Pode-se assim afirmar que, apesar do interesse demonstrado na literatura em
abordar a dislexia do desenvolvimento, observado através dos artigos sobre o assunto,
são tratados apenas aspectos isolados deste transtorno, ou seja, são produzidos trabalhos
relevantes, porém seletivos. Assim sendo, confirma-se a hipótese deste trabalho de que
não existe protocolo específico para abordagem e diagnóstico da dislexia do
desenvolvimento.
Conclui-se, portanto, que não existe avaliação de leitura (testes e/ou escalas ou
bateria de testes) consensual para o diagnóstico da dislexia do desenvolvimento. Tal
achado aponta para a necessidade da elaboração de um protocolo para avaliar e
diagnosticar a criança disléxica que aborde múltiplos aspectos.
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71
APÊNDICE 1
QUESTIONÁRIO DE VALIDAÇÃO – EXPERTS
72
Avaliação do instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise
do artigo
1- Em que extensão o instrumento é aplicável à variedade de artigos sobre o tema: aspectos diagnósticos da dislexia do desenvolvimento?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2- O instrumento será usado por profissionais com experiência nas áreas de neurologia,
fonoaudiologia e afins para selecionar dentre os artigos sobre diagnóstico da dislexia do
desenvolvimento, aqueles de melhor qualidade metodológica. Em sua opinião, a
utilização do instrumento por esse grupo será bem sucedida?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3- Como classifica o instrumento em termos de clareza dos itens?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4- As instruções fornecidas para aplicação do instrumento são adequadas?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pequeno Limitado Bom Excelente
Improvável Pouco Provável Provável Bastante Provável
Inaceitável Pobre Bom Excelente
Inaceitáveis Pobres Boas Excelentes
73
5- Para responder as questões propostas no instrumento, quão freqüente será necessária
informação não contida nos artigos sobre diagnóstico da dislexia do desenvolvimento?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6- Em que extensão são necessárias decisões subjetivas para responder as questões
formuladas pelo instrumento?
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
7- Em que extensão a forma e o conteúdo das questões do instrumento podem gerar
vieses nas respostas?
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
8- Os componentes do instrumento pretendem aferir dois domínios – qualidade
metodológica dos artigos encontrados e eficiência dos diversos critérios de avaliação no
diagnóstico da dislexia. Em que grau esses objetivos são alcançados?
8 a) Para qualidade metodológica (itens: c, e, g, h, i, j) :
Muito Freqüente Freqüente Pouco Freqüente Raramente
Grande Boa Limitada Pequena
Bastante Provável Provável Pouco Provável Improvável
74
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
8 b) Para o diagnóstico da dislexia (itens: a, b, d, e, f, g, h):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9- Quantos itens são redundantes ou desnecessários? (Por favor, descreva-os na linha
abaixo)
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10- Existem itens importantes relativos ao diagnóstico da dislexia que não foram
incluídos? (Por favor, descreva-os na linha abaixo)
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
Insuficiente Limitada Satisfatório Excelente
Insuficiente Limitada Satisfatório Excelente
Muitos Alguns Poucos Nenhum
Muitos Alguns Poucos Nenhum
75
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11- As opções de resposta SIM/NÃO foram suficientes para quantos itens?
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
12- Como classificaria o poder discriminativo do instrumento (para discernir artigos de
boa qualidade metodológica daqueles de má qualidade)?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Apêndice 2
Instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo
I. Identificação do artigo:
a) Título: _____________________________________________________________
Nenhum Poucos Alguns Muitos
Pequeno Limitado Bom Excelente
76
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Autor(es):___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Periódico: __________________________________________________________
d) Ano de publicação: ___________________________________________________
II. Aspectos relevantes do artigo:
a) Qual é o desenho do estudo do artigo?
(1) coorte
(2) longitudinal
(3) caso-controle
(4) outros
b) Quais os critérios de inclusão e exclusão dos indivíduos descritos no artigo?
Inclusão: (1) escolaridade regular
(2) QI igual ou acima da média (80)
(3) Queixa de dificuldade no aprendizado da leitura e escrita
Exclusão: (1) Doença neuropsiquiátrica
(2) Uso recente de drogas
(3) Alterações sensoriais (visão e audição)
(4) Síndromes específicas
(5) Distúrbios articulatórios e/ou disfluência
(6) Outros
c) Qual a faixa etária da população estudada?
(1) abaixo de oito anos
(2) oito a dez anos
(3) dez a doze anos
(4) acima de doze anos
d) Quantos indivíduos participaram do estudo em cada faixa etária abordada?
77
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
e) Qual a bateria de escalas e ou testes*1 utilizada no diagnóstico da dislexia? Os
métodos de aplicação da mesma foram descritos detalhadamente?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
f) Se houve comparação com alguma escala padrão-ouro, que escala foi referida no
artigo contendo tal classificação?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
g) Como foi realizado o treinamento dos observadores? Foi realizada confiabilidade
intra-observadores?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
h) Quais foram os resultados encontrados com relação ao diagnóstico da dislexia?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
i) Quais os erros metodológicos encontrados no estudo (vieses, perdas..)?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
78
III. Aspectos metodológicos:
a) Foram adequadamente* descritos os critérios
de inclusão e /ou exclusão dos indivíduos do
estudo? (2,0) *Todos os critérios de inclusão devem ter sido citados e pelo menos dois critérios de exclusão. Critérios de inclusão:
a. Escolaridade regular b. QI igual ou acima da média (80) c. Queixa de dificuldade no aprendizado da
leitura/escrita Critérios de exclusão:
a. Doença neuropsiquiátrica (incluindo epilepsia)
b. Uso recente de drogas (1 mês) c. Alterações sensoriais (audição/visão) d. Síndromes específicas e. Distúrbios articulatórios e/ou disfluência f. Outros
b) Houve preocupação em adequar a faixa
etária da população à(s) escala(s) aplicada(s)
no estudo? (1,0)
c) Levando em consideração a divisão por faixa
etária e o sexo da população do estudo, o
número de participantes foi maior do que 15
em cada subdivisão? (1,0)
d) A(s) escala(s) utilizada(s) no estudo não foi
(foram) comparada(s) com outra ferramenta
dita considerada padrão? (0,5)
e) A(s) escala (s) foi (foram) capaz (es) de
diagnosticar a dislexia (sensibilidade acima
de 85%)? (2,0)
SIM
( )
SIM
( )
SIM
( )
SIM
( )
SIM
( )
NÃO
( )
NÃO
( )
NÃO
( )
NÃO
( )
NÃO
( )
79
f) A(s) escala(s) proposta(s) estão descrita(s) de
forma clara (metodologia e objetivos)? (1,0)
g) Houve treinamento dos observadores? (0,5)
h) O artigo diz se houve confiabilidade intra-
observadores? (0,5)
i) Os resultados foram apresentados de modo
claro e apropriados (tabelas e gráficos com
estimadores e dados significantivos
estatisticamente)? (1,0)
j) Os erros metodológicos (perdas e vieses)
foram citados e analisados? (0,5)
SIM
( )
SIM
( )
SIM
( )
SIM
( )
SIM
( )
NÃO
( )
NÃO
( )
NÃO
( )
NÃO
( )
NÃO
( )
80
Apêndice 3
Artigos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nota total
Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 5,5 2 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 4 3 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 4,5 4 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 3,5 5 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 5,5 6 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 3 7 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 5,5 8 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 4 9 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 4,5 10 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 3,5 11 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2,5 12 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 3 13 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 7 14 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 6,5 15 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 2 16 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 6 17 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 7 18 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 6 19 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 4 20 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 6 21 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 5 22 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 23 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 5 24 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 3,5 25 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 4,5 26 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 3,5 27 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 5 28 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 5 29 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 4 30 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 7 31 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 4,5 32 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 5,5 33 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 6,5 34 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 6,5 35 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 7 36 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 37 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 3,5 38 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 3,5 39 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 5 40 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 6 41 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 6
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42 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 6 43 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 44 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 5 45 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 6,5 46 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 5 47 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 48 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 49 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 5 50 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 6,5 51 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 8 52 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 5 53 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 7 54 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 55 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 5 56 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 57 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 7,5 58 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 6 59 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 3 60 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 7,5 61 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 5 62 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 6,5 63 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 5 64 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9,5 65 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 4 66 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 6,5 67 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 3 68 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 8 69 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 6 70 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 3 71 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 4 72 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 5 73 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 5 74 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 4 75 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 7,5 76 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 6 77 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 3,5 78 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 7,5 79 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 80 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 5 81 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 82 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 83 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 84 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 85 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 5,5 86 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 5 87 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 4 88 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 3
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89 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 6 90 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 7 91 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 4,5 92 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 4,5 93 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 3,5 94 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 3,5 95 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 4 96 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 97 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 98 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 6 99 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 3
100 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 3,5 101 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 3,5 102 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 103 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 4 104 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 4 105 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 6,5 106 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 7 107 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 7 108 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 4 109 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 3 110 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 111 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 5,5 112 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 5 113 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 5 114 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 6 115 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 6
Tabela 21: Respostas de todos artigos selecionados (115 no total) e suas respectivas notas no “instrumento de avaliação da qualidade metodológica e análise do artigo”. Tais notas permitiram a inclusão e exclusão dos artigos para análise. A pontuação zero se reveste de caráter negativo (não) enquanto a pontuação um se reveste de caráter positivo (sim).
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Anexo 1
Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Instituto Fernandes Figueira
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado para participar da pesquisa: Aspectos Neurobiológicos da Dislexia do Desenvolvimento-Revisão Sistemática. Você foi selecionado por ser considerado um expert dentro da sua área de especialização e da sua graduação, e sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu termo de consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. Os objetivos deste estudo são rever sistematicamente artigos da literatura mundial da última década que tenham como enfoque os aspectos diagnósticos da dislexia do desenvolvimento. Especificamente, objetiva-se analisar a qualidade metodológica dos artigos encontrados e analisar os critérios de avaliação da dislexia (teste e/ou escala) identificados nos diversos artigos. Sua participação nesta pesquisa consistirá em fazer a apreciação de um instrumento elaborado pela pesquisadora, o qual consiste em um questionário de coleta de dados capaz de medir o conceito de “qualidade metodológica” dos artigos referentes ao diagnóstico da dislexia do desenvolvimento, e que possa discernir os artigos de boa qualidade dos de má qualidade metodológica. Tal apreciação será feita respondendo a um questionário (questionário de validação) onde o instrumento de coleta de dados será julgado dentro de uma pontuação variando de zero a sete para cada critério. Dessa maneira, será estabelecida (em conjunto com os outros experts) a validade de face/conteúdo do instrumento. Os riscos relacionados com sua participação são nulos. Os benefícios relacionados com sua participação são indiretos, pois o instrumento a ser validado servirá á presente pesquisa sobre aspectos diagnósticos da dislexia do desenvolvimento. As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação. Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o e-mail da pesquisadora, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.
Pesquisadora: Fabricia A. R. Lois ______________________________ Tel: 25514476 / 96259072 Assinatura expert e-mail: [email protected]
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