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ASPECTOS FISIOLGICOS E NUTRICIONAIS DA GESTAO

CARACTERSTICAS GERAIS - Perodo: 40 semanas

1 trimestre gestacional: - Caracterizado por grandes modificaes biolgicas intensa diviso celular. - Sade do embrio depende sade pr-gestacional da me (reservas energticas, vitaminas e minerais). - A gestante apresenta enjos e vmitos (privao alimentar).

2 e 3 trimestre:

- Perodo: 28 semanas - Exerce influncia direta no estado nutricional do feto. - Determinantes p/ o crescimento normal do feto condies ambientais: # Ganho de peso adequado

# Ingesto de nutrientes # Fator emocional # Estilo de vida

Tab. 1 - Diferenciao celular nos perodos gestacionais e de peso

Idade gestacional Tipo de crescimento

Veloc. Peso mdio feto

1 trimestre (12 sem) hiperplasia lenta 12 = 300g 2trimestre (13 - 27 sem) hipertrofia acelerada 27 = 1000g

3 trimestre (> 28sem) hipertrofia mxima 38 = 3000g

PLACENTA

- um rgo de alta complexidade metablica. - Tamanho:15 a 17cm e Peso: 450g gestao termo. - responsvel por:

# Transporte de oxignio e nutrientes da me para o feto; # Eliminao dos produtos originrios do metabolismo fetal; e # Produo de substncias e hormnios necessrios ao crescimento e desenvolvimento do feto.

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PRINCIPAIS HORMNIOS E SUAS FUNES

Gonadotropina Corinica Humana (HCG)

- Inicio da gravidez a placenta no capaz de produzir progesterona e estrognio suficiente. - Funo promove a evoluo dessa condio fisiolgica. - detectado no sangue aps 8 dias e na urina aps 15 dias.

Progesterona

- Relaxar a musculatura lisa do tero - motilidade intestinal - tempo de absoro dos nutrientes - Desencadeia a constipao intestinal - Favorece deposio de gordura, excreo de sdio, interfere no metabolismo de cido flico e participa na mamognese.

Estrognio

- a elasticidade da parede uterina e do canal cervical - Participa da mamognese - as proteinas sricas - Interfere no metab. do c. flico - Afeta as funes tireoidiana

Lactognio Placentrio Humano (hPL)

- Antagoniza a ao da insulina pela deposio de glicose no sangue a partir do glicognio - Ao semelhante ao hormnio do crescimento deposio de protenas nos tecidos - Promove a produo de leite (lactognese).

Insulina (pncreas)

- A insulina fica menos eficiente no final da gestao pelo da demanda de glicose pelo feto que sobrecarrega o sistema.

Tiroxina (tireide)

- Regula as aes oxidativas envolvidas na produo de energia

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ADAPTAES FISIOLGICAS

- Parmetros laboratoriais plasmticos e urinrios alterados principalmente nos 2 ltimos meses.

Fatores fisiolgicos que exercem maior fora sobre essas alteraes: - 50% na expanso do volume plasmtico (pico - 28 a 32 sem) com 20% de no contedo de hemoglobina (pico no parto). - Elevao dos nveis de hormnios de estrognio e progesterona. - 30 a 40% do dbito cardaco grande circulao placentria que alcana 625ml de sangue/min no final da gestao. - 15% a 20% do metabolismo basal de peso, da demanda de 0 e da produo hormonal. - acmulo de gordura nas coxas e regio subescapular para servir de reserva imediata em perodos de jejum prolongado. Isto ocorre quando glicemia da me e os AG tornam-se a principal fonte de energia. - Ao da progesterona e estrognio promovem hiperventilao para suprir da demanda de O. - A respirao torcica substitui a abdominal respirao ofegante (> movimentao do diafragma, com < profundidade). - Alteraes fisiolgicas ocorridas na gravidez causam mudanas no olfato, no paladar e na preferncia da gestante por determinados alimentos. Ex: no 1 trimestre preferncia por sal ( sensibilidade); hiperemese, nusea e vmito ( capacidade olfatria). - A partir do 4 ms formao de cls adiposas e acentuado das mesmas at o nascimento. - peso no final da gravidez promove estmulo do crescimento da massa muscular fetal.

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FATORES DE RISCO - Interfere na evoluo normal da gestao: idade, paridade, peso, altura, tabagismo, etilismo esto associados s complicaes comuns como anemia, desnutrio, obesidade, hipertenso, diabetes e cardiopatias. - Dependendo da gravidade e quantidade das complicaes, a gravidez pode ser classificada como baixo, mdio ou alto risco. - Dados MS, 1991 complicaes mais comuns: hipertenso (3-5%); DM (0,5-1%); distrbios nutricionais (15-20%); cardiopatias (1-4%)...

Gestante adolescente: - ltimos anos. MS 1996 25,7% dos partos (SUS) de mes < 19a. - Idade ginecolgica adequada > 5 anos maturidade biolgica. - Riscos associados gravidez na adolescncia prematuridade, baixo peso ao nascer, anemia, DHEG, complicaes no parto... - Fatores ambientais (anemia, deficincias nutricionais, tabagismo, baixa escolaridade, instabilidade emocional) determinantes das principais complicaes da gestao. - Adolescentes < 15 anos e idade ginecolgica < 2 anos prognstico desfavorvel devido ao seu prprio crescimento e imaturidade biolgica:

# ainda h crescimento de ossos no longos (bacia) # cuidados especiais: psicossocial, assist. mdica e nutricional.

Gestante > 35 anos: - Maior risco de: aborto espontneo no 1 trimestre (descolamento placentrio), HA crnica, DHEG, diabetes gestacional e placenta prvia. - Gestantes > 40 anos > risco de anomalias genticas (Ex: trissomia do cromossomo 21 Snd. de Down)

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Baixo peso: - Desnutrio antes ou ganho de peso insuficiente durante a gestao fluxo placentrio nutrientes e O2 para o feto baixo peso ao nascer.

- Prejuzos para o desenvolvimento neurolgico do feto, deficincia imunolgica e seqelas no crescimento ps-natal, distrbios na produo de enzimas e nas funes de rgos (rins, pulmes e fgado).

Sobrepeso e obesidade: - O excesso de peso antes ou o ganho de peso excessivo durante a gestao fator de risco para complicaes clnicas. Ex: defeito do tubo neural, obesidade fetal, > risco no parto.

Paridade: - DHEG maior em primigestas. - Obesidade multiparidade facilita o da adiposidade.

Tabagismo: - Retardo do crescimento intra-uterino, do risco de prematuridade e mortalidade perinatal. - Monxido de carbono e nicotina atravessa a placenta e 10% o transporte de O para o feto. - Gestantes fumantes apresentam < ingesto de nutrientes e necessitam de 3x c flico e 2x vit C - para 5 cigarros/dia no mx.

Etilismo: - Uso intenso traz conseqncias deletrias para o beb, que afetam olhos, nariz, corao, SNC, acompanhada de atraso de crescimento e retardo mental sndrome fetal alcolica.

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MTODO PARA ESTIMAR A QUANTIDADE DE ENERGIA NECESSRIA DURANTE A GESTAO, SEGUNDO FAO/OMS, 1985

1 trimestre manter ingesto energtica do perodo pr-gestacional. 2 e 3 trimestres recomendao adicional de 300 kcal

MTODO 1

Calcular o gasto total (GET) da gestante, considerando o peso pr-gestacional e acrescentar valor adicional (a partir do 2 e 3 trimestre).

GET gestante = GEB (pr-gestacional) x FA + o adicional

Tab. 2 Clculo do gasto energtico basal (GEB), segunda idade materna e fator atividade fsica

IDADE (anos)

GEB (Kcal/dia)

Tipo atividade FA

10 a 18 12,2 P (kg) + 746 Leve 1,56 18 a 30 14,7 P (kg) + 496 Moderada 1,64 30 a 60 8,7 P (kg) + 829 Intensa 1,82

Fonte = FAO/OMS, 1985.

MTODO 2

Clculo simplificado do Valor Energtico Recomendado (VER) utilizando calorias (Kcals).

1. Calcular o peso ideal pr-gestacional IMC = PA/ A PI = IMC x A 2. Multiplicar o PI pelo valor energtico recomendado por para

mulheres adultas 36 Kcal/kg de peso (RDA, 1989).

VER = PI x 36 Kcal + adicional

PA = peso atual; A = altura PI = peso ideal pr-gestacional pelo IMC (19-24); Metropolitan Life... Adicional = 2 e 3 trimestres 300 kcal/d

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RECOMENDAO DE PROTENAS

- Necessidades promover sntese de tecidos maternos e fetais. - ptn durante toda gestao pico no 3 trimestre.

Tab. 3 - Quantidades de Protenas Recomendadas (g/kg/dia)

Idade FAO/OMS 1985

FNB/NCR 1989

Ptn mista SBAN 1990

DRIs, 2002

Mulheres 18 a 0.75 0,80 1,0 0,8g Gestante + 6g + 10g + 8g

+ 16g + 15g + 23g Lactantes 1 sem. 2 sem. + 12g + 12g + 16g

+ 25 ou P x 1,1

Protena de referncia (de boa qualidade): leite ou ovos Protena digestibilidade verdadeira de 80% a 85% e qualidade aminoacdica de 90% em relao ao leite e ovo.

Exemplo Clculo das necessidades energticas e proticas: Considere uma mulher de 28 anos, com atividade moderada, pesando 60 kg e 1,65 m de altura.

1. Calcule seu GET para o 1, 2 e 3 trimestre, segundo FAO/OMS:

TMB (pr-gestacional) = 14,7 x 60 + 496 = 1.378 kcals/d

GET 1 trimestre = 1378,0 x 1,65 = 2.273 kcals/d 60 x 36 = 2160 kcals/d

GET 2 e 3 trimestres = 1378,0 x 1,65 + 300 = 2.573 kcals/d 60 x 36 + 300 = 2.460 kcals/d

2. Calcule as necessidades de protenas pela:

a) FAO/OMS: 60 x 0,75 + 6 = 51g ptn/d

b) FNB: 60 x 0,80 + 10 = 58g ptn/d

c) SBAN: 60 x 1,00 + 8 = 68g ptn/d

d) DRI`s: 60 x 0,80 + 25 = 73g ptn/d OU 60 X 1,10 = 66,0 g/d

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MTODO PARA ESTIMAR A QUANTIDADE DE ENERGIA NECESSRIA DURANTE A GESTAO, SEGUNDO FNB: DRIs, 2002

1 trimestre manter ingesto energtica do perodo pr-gestacional. 2 trimestre + 340 a 360 kcals/d NEE 3 trimestre + 112 kcals/d recomendao do 2 trim.

Calcular as Nec Estimadas de Energia (NEE) da gestante, considerando o peso pr-gestacional e acrescentar valor adicional.

NEE gestante = NEE x AF + adicional

PA = peso atual; A = altura PI = peso ideal pr-gestacional: IMC (19-24); e Metropolitan Life...

Clculo das Necessidades Estimadas de Energia IDADE NEE 14 a 18 153,3 30,8 x Id + AF x (10 x P + 934 x Alt) + 25* 19 a 50 354 6,91 x Id + AF x (9,36 x P + 726 x Alt)

* Calorias para deposio de energia ** Idade = anos; Peso = kg; Altura = metros

Tipo atividade AF 9-18 anos AF 19-50 anos Sedentria 1,00 1,00 Pouco ativa 1,16 1,12

Ativa 1,31 1,27 Muito ativa 1,56 1,45

Exemplo Clculo das necessidades energticas e proticas: Considere uma mulher de 28 anos, com atividade moderada, pesando 60 kg e 1,65 m de altura. Calcule seu NEE segundo FNB:DRIs, 2002:

NEE (pr-gest.) = 354 6,91 x Id + AF x (9,36 x P + 726 x Alt) = 2.395

Gestante 1 trimestre = 2.395 kcals/d Gestante 2 trimestre = 2.395 + 340 = 2.735 kcals/d Gestante 3 trimestre = 2465 + 340 + 112 = 2.847 kcals/d

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RECOMENDAO DE NUTRIENTES

FIBRAS: DRIs - 28g (IOM, 2002)

LIPIDIOS: DRIs no estabelecido pelas durante a gravidez IOM AI = 13,0g/d p/ AG polinsaturados w6 e 1,4g/d p/ w3 (ac. alfa-linolnico).

CLCIO: DRIs, 2000 RDA = 1300 mg/d - adolescentes e 1000 mg/d adultas UL = 2500 mg/d

* Estes valores podem ser obtidos pela ingesto de 2 copos de leite, 30g de queijo e 150g de iogurte 4 pores de leite e derivados/dia ( biodisponibilidade e presena do Ca e vit D). * Modificaes hormonais melhor aproveitamento pelo organismo.

CIDO FLICO: Auxilia no transporte de fragmentos de carbono entre compostos no metabolismo dos aas e na sntese de c. nuclicos.

* Deficincia: # Incio da gestao prejudica a diviso celular e sntese protica defeito do tubo neural

# Final da gestao anemia megaloblstica.

* Recomendao: DRIs, 1998 RDA = 600mcg/d UL = 800 - 1000 mcg/d * Alimentos fortificados com folato ou suplementos (4mg/d 1 ms antes at as 8 primeiras semanas de gestao).

FERRO: DRIs, 2001 RDA = 27mg/d e UL = 45 mg/d

- OMS recomenda a suplementao no ltimo trimestre como medida profiltica. - Priorizar ferro heme carnes e vsceras - Melhorar a biodisponibilidade de ferro no heme (leguminosas, legumes, vegetais verdes escuros...) com a ingesto associada de alimentos ricos em vitaminas C.

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VITAMINA A

- DRIs RDA 18 anos = 750mcg de Eq de Retinol (RE) = 2.800 UI > 18 anos = 770mcg de Eq de Retinol (RE) = 3.000 UI UL = 2.800 3.000 UI

- Em excesso pode causar malformao congnita teratognica. - Medicamentos ou suplementos no devem ultrapassar a 5.000 UI.

VITAMINA C

- DRIs RDA = 85mg e UL= 2.000 mg/d (2002)

UL = 1.800 mg 18 anos e 2000mg > 18 anos por dia - Deficincia associada ao quadro de DHEG e de ruptura precoce das membranas fetais.

ZINCO

- DRIs RDA 18 anos = 12 mg (2002) > 18 anos = 11 mg (2001) UL 18 anos = 34 mg; e > 18 anos = 40 mg/d

- Deficincia: malformao congnita

GANHO DE PESO RECOMENDADO DURANTE A GRAVIDEZ IMC

Categoria de peso pr-gestac

Ganho total de peso (kg)

Ganho 1 trim. (kg) =

12 sem

Ganho/semana 2 e 3 trim. (kg)

Baixo peso (IMC < 19,8)

12,5 18,0 2,3 0,5

Peso adequado (IMC 19,8 e < 26)

11,5 16,0 1,6 0,4

Sobrepeso (IMC 26 e < 29)

7,0 11,5 0,9 0,3

Obesa (IMC > 29) 7,0 --- 0,2 FONTE: IOM, 2002

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SITUAES COMUNS NA GESTAO E PRTICAS ALIMENTARES

Nuseas e vmitos freqentes no 1 trimestre

Orientao nutricional: - Refeies pouco volumosas e freqentes (6 a 8 ) - Baixo teor de gordura e abrandadas - Gengibre - Alimentos secos antes de se levantar (ex: biscoito gua e sal). - Suplementao de vit B6 - 25mg (3x dia) ameniza os sintomas.

Pica

- Condio em que gestante comea a ingerir, substncias no alimentares (gelo, cal, barro, sabo...) h risco de toxicidade e parasitoses.

Pirose queimao ou azia refluxo gastresofgico.

Orientao Intestinal: - Intervalos fixos entre as refeies - Refeies em pequenos volumes - Mastigar bem os alimentos - Evitar stress durante as refeies

Constipao Intestinal

Orientao Nutricional: - Ingesto mn. de 4 copos de gua/dia. - Consumir frutas e vegetais crus ou cozidos, pes integrais, frutas secas (ameixas). - Caminhadas regulares, no mn. 3x semana

Edulcorantes - Avaliar a relao custo-benefcio. - Gestante diabtica a sacarose pode comprometer o ind. glicmico.

- Sacarina: uso restrito permevel e atravessa a placenta, podendo permanecer nos tecidos fetais - difcil excreo pelo feto. - Aspartame: presena de Fenilalanina no considerado prejudicial pela impossibilidade de ingesto de quantidade considerada nociva. - Sucralose: um acar invertido (600 x mais doce que a sacarose) excretado pela urina sem alteraes.

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ESTRATGIA DE INTERVENO NUTRICIONAL

Gestao na Adolescncia: - ADA (Assoc. Diettica Am.) Considerou risco nutricional - Recomendaes: 1- Energia: 38 a 50 kcals de peso ideal

2- Protena: 15 anos = 1,7g/kg de peso >15 anos = 1,5g/kg de peso

3- Clcio = 1.300mg e Fsforo = 1.250mg

Baixo Peso: - Consumo mdio 1200 a 1500kcal 500kcal de imediato - Estimar o GET da gestante - Recomendao nutricional de acordo com as nec. energticas. - Aumentar a densidade energtica dos alimentos - Conscientizar nec. 500g/sem para no comprometer o de peso do feto.

Anemias Carenciais: - Ferropriva deficincia de ferro - Megaloblstica deficincia de ac. flico (srico < 3 ng/mL; eritrocitrio RCF < 140ng/dL) macroctica, leucopenia e trombocitopenia (deficincia de plaquetas no sangue). - Centro de Controle de Doenas dos EUA (CDC, 1998): diagnstico de anemia Hg < 11,0g/dL no 1 trimestre e Hg < 10,5g/dL no 2 trimestre. - Estudo na Inglaterra anemia estava associada com: baixo peso; prematuridade; e alto risco de distrbio hipertensivo.

- Tratamento das anemias # Medicamentosa 40 a 120 mg de ferro elementar 2x dia # Suplem. profiltica/ teraputicas antes dormir e entre refeies.

Tab. 5 - Valores de Parmetros Hematolgicos para Grvidas Valores < Normalid. Normalidade > Normalid.

Hb (g/dl) < 10,5 > 10,5 --- Ht (%) < 33 > 33 --- VCM (fentoL) - microcitose < 80 80 a 90 > 90 HCM (picog) - hipocromia < 28 28 a 32 > 32

Obesidade - Fator de risco importante para o desenvolvimento de complicaes clnicas hipertenso, DHEG, trabalho de parto prematuro. - Orientao nutricional: controle da veloc de ganho de peso 200 a 300g/sem; e ingesto energtica de 36kcal/kg peso ideal. - Normocalrica o valor calrico por kg/peso ideal no foi reduzido.

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Diabetes Gestacional - Intolerncia ao acar no perodo gestacional (Meltzger,1991) - Etiologia desconhecida: Funcional (90%) e Imunolgica (10%) - 25% tornam-se diabticas aps a gestao - Hiperglicemia constantes formao de hg glicada (HbA1= 5 e 6%, at 8%) limitando o transporte de O2 para o feto. - de ferro no corao e crebro do feto. - Metabolismo anormal da glicose determina quadro crnico de hipoxemia fetal concomitante da quantidade de clulas vermelhas e depleo dos estoques de ferro. - Dieta: # 30 -35kcal/kg PI e at 24 kcal/kg PI para excesso de peso.

# CHO: 50-55% (simples: 10-15%); PTN: 20%; e LIP: 25-30%. # Desjejum: 10%; Alm. e Jantar: 30%; Lanche M, T e N: 10% # Associar CHO com LIP, PTN e fibras em todas as refeies. # Respeitar horrios das refeies.

Macrossomia Fetal - causada por hiperglicemia dentro tero pelo sangue materno. - Feto: responde a hiperglicemia materna sua prpria produo de insulina crescimento a adiposidade excessiva. - Pncreas: produo de insulina hipoglicemia aps gestao.

Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG) ou Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG) - Diagnstico: HA> 140/90mmHg; edema e proteinria (> 0,3g/24h). - Ocorre mais no 3 trimestre, associado tontura, cefalia, distrbios visuais, vmitos, edema de face e de mos. - Monitorar ganho de peso e grau do edema. - Conseq. graves (me e feto) c/ a presena de convulso e morte fetal. - Ocorre mais freqentemente em mulheres primigestas (85%), c/ mais de 30 anos, na presena de sobrepeso ou obesidade ou ganho de peso excessivo, e antecedentes familiares de HA e DHEG. - Dieta: # Energia semelhante a obesas ou c/ diabetes gestacional. # Ptn (AVB) facilita sntese de alb (equilbrio hdrico) # Sdio: 3 a 4g/d; HA crnica = 2g/d (1g sal = 400mg sdio) # Clcio: ingesto adequada, podendo suplementar (1,5-2g/d)

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