aspectos clínicos e laboratoriais do diagnóstico de diabetes e pré-diabetes

7/21/2019 Aspectos Clnicos e Laboratoriais Do Diagnstico de Diabetes e Pr-Diabetes

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Dr. Leo Zagury

> Membro Titular da Academia de Medicina

do RJ - Chefe do Servio de Diabetes do IEDE

(1996-2003)

> Professor de Ps-Graduao em

Endocrinologia da PUC/RJ - Presidente da

Sociedade Brasileira de Diabetes (2004-2005)

> Membro honorrio da Sociedade Argentinade Diabetes

> Fellow do American College of Physicians

Dr. Roberto Zagury

> Endocrinologista do Hospital Federal da

Lagoa

> Endocrinologista do Servio de Metabologia

do IEDE

> Diretor Cientfico da SBD RJ Binio 2014-

2015

Dr. Ricardo Andrade Oliveira

> Ttulo de Especialista em Endocrinologia e

Metabologia pela Sociedade Brasileira de

Endocrinologia e Metabologia

> Endocrinologista do Servio de Metabologia

do IEDE

> Staff do Hospital Universitrio Pedro

Ernesto da UERJ

Atualmente, em todo o mundo ocorre uma pandemia de obesidade e DMdo tipo 2. Dados norte-americanos indicam que naquele pas, porexemplo, cerca de 24 milhes de pessoas so afetadas por esta

Captulo 2 - Aspectos clnicos e laboratoriais do diagnsticode Diabetes e Pr-Diabetes


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enfermidade, estimando-se, ainda, cerca de 1 milho e meio de novoscasos por ano. Esta epidemia afeta tanto os pases desenvolvidos quantoaqueles ainda em desenvolvimento, de modo que se prev que aumentedramaticamente at o ano de 2025. Entretanto, um nmero ainda maisexpressivo de indivduos, na faixa de 57 milhes de norte-americanos,tempr-diabetes, termo utilizado para enquadrar aqueles indivduoscujos nveis glicmicos encontram-se acima dos valores normais da

populao no-diabtica, porm no preenchem os critrios de DM.Destes, uma parcela considervel j apresenta envolvimento de rgos-alvo, em especial leses microvasculares caractersticas do DM quepodem levar a cegueira, insuficincia renal e amputaes. O aumento donumero de diabticos e pr-diabticos se deve ao estilo vidacontemporneo que induz sobrepeso e obesidade. Essas alteraes,acompanhadas de predisposio gentica e resistncia insulnica,resultam no aumento dos nveis glicmicos.

A doena pode ser reconhecida nos estgios iniciais a que chamamos deintolerncia a glicose. O DM pode se apresentar com sintomascaractersticos, como sede, polria, viso turva, perda ponderal ehiperfagia, e em suas formas mais graves, com cetoacidose ou estadohiperosmolar no cettico. Estes ltimos, na ausncia de tratamentoadequado, podem levar ao coma e at a morte. Frequentemente, ossintomas no so evidentes ou esto ausentes, principalmente no estagio

de pr-diabetes. Desta forma, hiperglicemia pode j estar presente muitotempo antes do diagnstico de DM. Consequentemente, o diagnstico deDM ou pr-diabetes frequentemente descoberto em decorrncia deresultados anormais de exames de sangue ou de urina realizados emavaliao laboratorial, ou quando da descoberta de complicaorelacionada ao DM. Estima-se que o nmero de casos no diagnosticadosseja igual ao dos diagnosticados. Existem evidncias sugerindo que ascomplicaes relacionadas ao DM comeam precocemente ainda na fase

de mnimas alteraes na glicemia progredindo nos estgios de pr-diabetes e, posteriormente, DM. Por esse motivo se torna extremamenteimportante diagnosticar alteraes na glicemia precocemente. Nveisglicmicos elevados em jejum e, principalmente, ps-prandiais implicamem maior risco cardiovascular.


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Os idosos diabticos constituem um grupo peculiar, onde os sintomasclssicos costumam estar ausentes e manifestaes menos comunspodem ocorrer. Enquanto nos jovens a glicosria pode ser observadacom valores de glicemia acima de 180 mg/dL, nos idosos geralmente socorre quando a glicemia ultrapassa 220 mg/dL, em virtude da queda nataxa de filtrao glomerular prpria desta faixa etria. Alm disso, nestapopulao comum a atenuao nos mecanismos da sede. Sintomas

como mialgia, fadiga, adinamia, estado confusional e incontinnciaurinria so frequentes. As dores musculares podem ocorrer emconsequncia da chamada amiotrofia diabtica, condio clnicacaracterizada por fraqueza dolorosa e assimtrica na musculaturaplvica, com curso benigno e resoluo com o tratamento do DM.Caracteristicamente, a hipertenso arterial sistmica (HAS) costuma estarpresente nestes indivduos e tais pacientes apresentam maior taxa decomplicaes micro e macrovasculares. A diurese osmtica ocorre

quando os nveis glicmicos se tornam muito elevados, acima da taxa dereabsoro tubular, podendo levar aos sinais e sintomas caractersticos(poliria, polidipsia e perda ponderal), os quais, em ltima instncia,podem induzir desidratao. Com frequncia, estes indivduosapresentam queixas de turvao visual, nem sempre valorizada, emrazo das alteraes visuais comuns nessa faixa etria. Infeces fngicase bacterianas podem ser o primeiro sinal de descompensao glicmicatanto em idosos quanto nos mais jovens.

Aplica-se otermo pr-diabetesquelesindivduoscomglicemia dejejumalterada(GJA) e/outolerncia glicosediminuda(TGD).Define-seGJA valoresde glicemiaem jejummaiselevados do


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que o valor de referncia normal, porm inferiores aos nveisdiagnsticos de DM: GJ entre 100 e 125 mg/dL. Embora a OrganizaoMundial de Sade ainda no tenha adotado esse critrio, tanto aSociedade Brasileira de Diabetes assim como a Academia Americana deDiabetes j utilizam tal ponto de corte (GJ normal at 99 mg/dL). J a TGD caracterizada por uma alterao na regulao da glicose no estado ps-sobrecarga (TOTG: teste oral de tolerncia glicose com 75 g de

dextrosol). Nveis glicmicos 2 horas aps o TOTG entre 140 e 199 mg/dLdefinem a TGD. Recentemente a ADA ( American Diabetes Association )incluiu como critrio de diagnstico para Pr-DM a HbA1c entre 5,7 e 6,4%. Vale ressaltar que estes pontos de corte s podem ser utilizados casoa metodologia utilizada para aferio da hemoglobina glicada seja acromatografia lquida de alta performance (HPLC) ou outro mtodocertificado pelo NGSP National Glycohemoglobin StandardizationProgram. Alm disso devemos salientar que faz-se necessrio sempre a

repetio do teste diagnstico para confirmar a condio de pr-DM.

O mtodo de escolha para a aferio da glicemia a mensuraoplasmtica. Coleta-se o sangue num tubo com fluoreto de sdio,centrifugado, com separao do plasma, que dever ser congelado parauma posterior utilizao. A glicemia de jejum deve ser realizada pelamanh, aps jejum de apenas 8 horas. A realizao do TOTG deveobedecer a alguns pr-requisitos: jejum entre 10 e 16 horas; ingesto de

um mnimo de 150 gramas de carboidrato nos 3 dias que antecedem arealizao do teste; atividade fsica habitual; comunicar a presena deinfeces ou medicaes que possam interferir no resultado do teste;utilizao de 1,75 g de glicose (dextrosol) por quilograma de peso at omximo de 75 gramas.

Aos indivduos com GJA e/ou TGD, aplica-se, ento, a expresso pr-

diabetes, em virtude do alto risco de desenvolvimento de DM2. Taiscondies representam um estado intermedirio de alterao dometabolismo da glicose, no devendo ser encaradas como uma condiobenigna, uma vez que aumentam em at 2 vezes a mortalidadecardiovascular. Cerca de metade dos pacientes portadores de TGD


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preenchem os critrios de sndrome metablica. Alm disso, por volta de5 a 10% dos pacientes com pr-DM j apresentam complicaesmicrovasculares, em especial neuropatia e retinopatia diabtica. Aprogresso para DM nos pacientes com GJA de 6-10% por ano,enquanto que a incidncia cumulativa de DM nos portadores de GJA eTGD da ordem de 60% em 6 anos. No entanto, tais condies nodevem ser encaradas como entidades clnicas isoladas e distintas, e sim,

como fatores de risco para DM, assim como para doena cardiovascular.Com base nisso, recentemente a Academia Americana de Diabetesdefiniu as chamadas "Categorias de Risco Aumentado para Diabetes",nomenclatura vista por vrios autores como mais adequada do que otermo pr-diabetes, uma vez que nem todos os indivduos com estacondio evoluiro para DM. Dentro destas categorias de riscoaumentado, encontram-se, alm da GJA e TGD, aqueles com nveis dehemoglobina glicada (A1C) entre 5,7 e 6,4% (Tabela 2).

Nos ltimos anos, o interesse no estudo desta fase que antecede o DMvem aumentando exponencialmente. Ensaios clnicos randomizadosmostraram que aos indivduos de alto risco de evoluo para DM (GJA,TGD ou ambos) podem ser oferecidas intervenes que diminuam taltaxa de progresso. Estas medidas incluem: modificao do estilo de vida,

que se mostrou eficaz com reduo do risco significativa; uso demedicaes (metformina, acarbose, orlistat, tiazolidinedionas, insulinaglargina e outros), as quais reduzem em graus variados a taxa deprogresso da doena. O Finish Diabetes Prevention Study (DPS) e oDiabetes Prevention Study (DPP) mostraram que mudanas no padroalimentar e na atividade fsica implicaram numa reduo do risco deprogresso para DM de at 58%. O DPP, o qual testou a metformina(MTF), e o STOP-NIDDM, o qual testou acarbose, identificaram uma

reduo no risco de progresso para DM de 31% e 32%, respectivamente.O estudo XENDOS, que utilizou orlistat por 4 anos em indivduos obesos eportadores de pr-diabetes, mostrou uma reduo de 37% na progressopara DM. O ACT-NOW, ainda em andamento, avaliar o impacto dapioglitazona neste contexto. O estudo NAVIGATOR, avaliou o papel da


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nateglinida e do valsartan, no entanto, no encontrou reduo de riscoalguma. Outros estudos que merecem ser citados foram os estudosTRIPOD (com troglitazona droga retirada do mercado por conta do riscode injria heptica grave), PIPOD (com pioglitazona que mostrou boareduo do risco de DM) e, mais recentemente o estudo ORIGIN. Esteltimo, com desenho bastante ousado, randomizou 12.537 pacientes(11% dos quais com pr-DM) para tratamento convencional ou para

insulina glargina. Aps um seguimento mdio de 6,2 anos, houve reduode 28% no nmero de novos casos de DM2 (end point secundrio). Outromomento cientfico que vale ser lembrado foi a publicao, em outubrode 2009, no Lancet, dos dados de 10 anos do estudo DPP. Neste trabalho,88% dos participantes do estudo original foram acompanhados por umamdia de 5,7 anos adicionais, totalizando um grupo de pessoas seguidopor 10 anos. Houve reduo da incidncia cumulativa de DM em todos osgrupos, porm no grupo modificao intensiva no estilo de vida original a

magnitude desta queda foi maior.

A ADA, em suamais recentediretriz (2014)recomendaconsiderar o usoda metformina,

com nvel deevidncia A, noestado de pr-diabetes, para aqueles pacientes com IMC 35; idade < 60 anos e emmulheres com DM Gestacional prvio.

Por outro lado, em 2013, a AACE (American Association of ClinicalEndocrinologists) publicou um guideline no qual se posiciona da seguinteforma quanto ao uso de terapia farmacolgica no pr-DM (alm, claro,

da modificao no estilo de vida):

- Naqueles pacientes com 1 critrio de pr-DM apenas: metformina ouacarbose (referidas como medicaes de baixo risco); e- Em indivduos que acumulam 2 critrios de pr-DM: alm das drogassupracitada, glitazonas ou agonistas de GLP-1.

importante comentar que, do ponto de vista desses autores, pareceprecoce por hora incluir no leque de opes teraputicas do pr-DM osagonistas de GLP-1, uma vez que os estudos atualmente disponveis somuito escassos.

Recentemente, a ESC (European Association of Cardiology), emcolaborao com a EASD (European Association for the Study of


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Diabetes), publicou uma reviso extensa sobre o tema DM2 e pr-DM,com enfase no risco cardiovascular, que merece leitura (vide referncias).

Com relao ao diagnstico de DM, h dcadas vem se baseando na GJ eno TOTG, utilizando os nveis de GJ e sua associao com retinopatia parase definir o ponto de corte acima do qual o risco de comprometimento daretina aumenta. Com base nisso, chegou-se aos pontos de corte de 126

mg/dL em jejum e 200 mg/dL aps a sobrecarga de glicose anidra.

A hemoglobina glicada, tambm conhecida como glicohemoglobina ouHbA1C, embora seja utilizada desde 1958 como ferramenta na avaliaodo controle glicmico de diabticos, passou a ser cada vez maisempregada e aceita pela comunidade cientfica aps 1993 quando foivalidada pelos estudos DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) eUKPDS (United Kingdom Proscpective Diabetes Study). A A1C sabidamente um marcador de hiperglicemia crnica, refletindo a mdia

dos nveis glicmicos nos ltimos 2 a 3 meses. Tem impacto crucial noacompanhamento dos diabticos, uma vez que possui uma boacorrelao com leso microvascular e, em menor proporo, com lesomacrovascular. At pouco tempo sua utilidade era apenas paraacompanhamento do controle glicmico, e no, para fins diagnsticos,uma vez que no havia padronizao adequada do mtodo. Atualmentej existe padronizao do teste, que deve ser realizado pelo mtodo decromatografia lquida de alta performance (HPLC). O HPLC foi validado

em diferentes populaes com uma boa reprodutibilidade entre elas epermanece estvel aps a coleta, o que no ocorre quando se afere aglicose diretamente. vlido lembrar que, mesmo quando se realiza adosagem da glicemia nas condies ideais, h chance de erro pr-analtico, de modo que redues na ordem de 3 a 10 mg/dL na glicemiaplasmtica podem ocorrer mesmo em no-diabticos, determinando errode at 12% dos indivduos. A determinao da A1C, alm de no requererjejum, tem as seguintes vantagens: maior estabilidade pr-analtica,

menor interferncia de outras condies agudas que possam interferircom a glicemia como infeces e outros estresses metablicos.Recomenda-se que os laboratrios clnicos usem preferencialmente osmtodos de ensaio certificados pelo National GlycohemoglobinStandardization Program (NGSP) com rastreabilidade de desempenhoanaltico ao mtodo utilizado no DCCT (HPLC).

Com base nisso, em 2009, aps publicao em seu compndio oficial, a

ADA passou a adotar a hemoglobina glicada como mais uma ferramentadiagnstica para o DM. Valores de A1C maiores ou iguais a 6,5% indicamo diagnstico de DM (Tabela 3). O ponto de corte de 6,5% no arbitrrio, e representa o ponto de inflexo da curva de prevalncia de


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retinopatia, assim como ocorre com os valores diagnsticos da GJ eTOTG. Os j consagrados e conhecidos critrios diagnsticos de DMbaseados na GJ e no TOTG permanecem vlidos e inalterados.

Referncias Bibliogrcas: Leitura recomendada

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