POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

2009

SÍNDROME METABÓLICA, DIABETES E RISCO CARDIOVASCULAR –

ASPECTOS CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS

Dr. HAMILTON JUNQUEIRA

CEM - HUSJ

CEM - HUSJ

“Síndrome Metabólica”

Kylin, 1923

Reaven G, 1988

DeFRONZO, 1991

WHO, 1998

DESCRITA POR REAVEN EM 1988

• SÍNDROME X.

• SÍNDROME DA INSULINO-RESISTÊNCIA.

• SÍNDROME DE REAVEN.

• SÍNDROME DA “CIVILIZAÇÃO”.

• QUARTETO MORTAL. - Obesidade. - Hipertensão. - Hipertrigliceridemia. - Diabetes.

RESISTÊNCIA INSULÍNICA E “SÍNDROME METABÓLICA”

CEM - HUSJ

“Síndrome Metabólica”

• Obesidade (IMC > 30 kg/m2)

• Hipertensão – NÍVEIS MAIORES QUE 130/85 mmHg

• Dislipidemia

(>VLDL-c, < HDL-c, > Triglicérides)

• Microalbuminúria

(> 20 µg/min)

Diagnóstico :

Dist. Met. Glicose + 2 ou + critérios.

(WHO – Diabet Med 1998)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

MenWomen

INCIDÊNCIA DE SM NOS EUA

CEM - HUSJ

CEM - HUSJ

RESISTÊNCIA INSULÍNICA:DEFINIÇÃO:

Condição genética ou adquirida, onde ocorre menor utilização de glicose pelos tecidos, causando

elevação compensatória da secreção de insulina pelas células beta-pancreáticas.

Desencadeando uma série de alterações e disfunções endócrino-metabólicas.

9 EM CADA 10 OBESOS APRESENTAM RESISTÊNCIA INSULÍNICA!

CEM - HUSJ

RESISTÊNCIA INSULÍNICA: MECANISMOS DE AÇÃO

Resistência de receptores teciduais.

Diminuição da captação de glicose.

Retenção de sódio.

Estímulo simpático.

Hipertrofia de musculatura lisa.

Disfunção endotelial global.

Oxidação de AGL.

Síntese de triglicérides.

Substrato para gliconeogênese.

Depuração de insulina.

Desencadeia efeito lipotóxico pancreático.

Elevação dos níveis de PAI-1.

Interfere na inibição hipotálamo-adrenal.

Centralização da gordura (como no hipercortisolismo).

Efeito Lipogênico

CEM - HUSJ

Relação entre DM2 e DCV

HipertensãoHipertensão

HiperglicemiaHiperglicemia

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

DislipidemiaDislipidemia

HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidade

Disfunção endotelialDisfunção endotelial

InflamaçãoInflamação

MicroalbuminúriaMicroalbuminúria

Resistência Resistência InsulínicaInsulínica

Resistência Resistência InsulínicaInsulínica DCVDCVDCVDCV

CEM - HUSJ

CEM - HUSJ

CEM - HUSJ

O RECONHECIMENTO DOS EFEITOS DELETÉRIOS DO ACÚMULO DE GORDURA VISCERAL FEZ COM QUE SUA MENSURAÇÃO FOSSE INCLUÍDA NAS DEFINIÇÕES DA SÍNDROME METABÓLICA(SM).

HOJE O TECIDO ADIPOSO É CONSIDERADO COMO IMPORTANTE ORGÃO ENDÓCRINO, SECRETOR DE DIVERSAS ADIPOCITOCINAS,

ENVOLVIDAS NA GÊNESE DA RESISTENCIA A INSULINA E DOS ESTADOS PRÓ-INFLAMATÓRIOS E PRÓ-TROMBÓTICOS.

A IMPORTÂNCIA DE SE FAZER O DIAGNÓSTICO DE SM BASEIA-SE NO FATO DE SE ASSOCIAR A ELEVADO

RISCO CARDIOMETABÓLICO

CEM - HUSJ

SÍNDROME METABÓLICA E DIABETESVERSUS

COMORBIDADES CARDIOVASCULARES

VÁRIOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS COMPROVAM ISSO

• FRAMINGHAN HEART STUDY

• MRFIT – MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIAL

• NHANES – NATIONAL HEALTH AND NUTRITION SURVEY

• UKPDS – UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY

CEM - HUSJ

VISFATIN

Efeitos cardiometabólicos adversosdos produtos dos adipócitos

Adiposetissue

↑ IL-6

↓ adiponectina

↑ leptina

↑ TNF-α

↑ adipsina(complemento D)

↑ inibidor de ativaçãodo plasminogênio-1

(PAI-1)

↑ resistina

↑ AGL

↑ insulina

↑ angiotensinogênio

↑ lipoproteína-lipase

↑ lactato

inflamação

diabetesdo tipo 2

hipertensão

Dislipidemiaaterogênica

trombose

aterosclerose

Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

HIPERGLICEMIA AGUDA:

Aumenta a TFG e o fluxo renal plasmático

Aumenta fluxo sangüíneo na retina

Reduz a velocidade de condução motora e sensorial

Deteriora a função endotelial mediada pelo óxido nítrico

Induz a estado pró-coagulativo

Aumenta adesão de proteínas

Induz stress oxidativo

Hiperglicemia Aguda e Complicações Crônicas

Ceriello A. Diabetic Medicine 1998; 15:188-93

Efeitos Pró-aterogênicos da Hiperinsulinemia

Aumenta síntese do colesterol e expressão do receptor do LDL na parede arterial

Aumenta susceptibilidade de oxidação do LDL

Aumenta liberação de PAI-1

Estimula matriz conjuntiva

Aumento da Endotelina por várias células

Bonora E et al. Diab Care 2002; 25:1135-1141

CEM - HUSJ

CEM - HUSJ

CEM - HUSJ

PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS PARA O DIABETES TIPO 2 NA PARA O DIABETES TIPO 2 NA

ATUALIDADEATUALIDADE

MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDAMODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA

DIETADIETA

CONHECIMENTO DE CAUSAS + RESPEITO PELO PACIENTECONHECIMENTO DE CAUSAS + RESPEITO PELO PACIENTE

ATIVIDADEATIVIDADE

FÍSICAFÍSICA

MEDICAÇÃOMEDICAÇÃO

CEM - HUSJ

AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOMETABÓLICO –CONDUTAS EM PACIENTES DIABÉTICOS NA PRÁTICA

CLÍNICA

• EM 2006 ACA / ADA – DOCUMENTO HARMONIZANDO AS RECOMENDAÇÕES COM RELAÇÃO À DCV E DM.

• MUITOS PACIENTES DIABÉTICOS NÃO SABEM SER PORTADORES DE DCV E NÃO SABEM COMO PREVENI-LAS

• E MUITAS VEZES NÃO SOBREVIVEM AO 1º EVENTO CV

• QUANDO SOBREVIVEM SUA MORTALIDADE É BEM MAIOR DO QUE A POPULAÇÃO GERAL

CEM - HUSJ

Alto Risco de Eventos Cardiovascularesno Diabetes Tipo 2

MortesCardiovasculares

Incidência de eventos

cardiovasculares em 7 anos (%)

Infarto doMiocárdio

Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.- IM = Sem infarto do miocárdio prévio+ MI =Infarto do miocárdio prévio

0

5

10

15

20

25

30

35

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AVC

-IM +IM

Indivíduosnão diabéticos

Indivíduoscom diabetes Tipo 2

-IM +IM -IM +IM -IM +IM -IM +IM-IM +IM

CEM - HUSJ

REALIZAR AVALIAÇÃO INDIVIDUAL E ACURADA DOS RESICOS DE DCV EM PACIENTES DIABÉTICOS

INDIV. DIABÉTICOS MUITO JOVENS OU RECEM-DIAGNOSTICADOS PODE SER TEMPORARIAMENTE

DISPENSADA

• UTILIZAÇÃO DE ALGORÍTIMOS E FERRAMENTAS CLÁSSICAS:

- CALCULO DO RISCO DE FRAMINGHAM: http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype

- CÁLCULO DO RISCO DO UKPDS: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine

- CÁLCULO DO PHD(PERSONAL HEALTH DECISIONS): http://diabetes.org/diabetesphd

CEM - HUSJ

MAIOR RIGOR NO GERENCIAMENTO DO ESTILO DE VIDA

• ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS

• CONTROLAR O STRESS

• ABANDONAR O TABAGISMO

• REDUÇÃO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS

• SONO ADEQUADO

• GERENCIAR MELHOR O TRABALHO E ATIVIDADE PROFISSIONAL

CEM - HUSJ

MAIOR CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

• CONTROLE ESSENCIAL NA DIMINUIÇÃO DOS EVENTOS MICRO E MACROVASCULARES

• FATOR MAIS CRÍTICO NOS CUIDADOS DO PACIENTE DIABÉTICO

• O RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E MORTE DOBRA A CADA AUMENTO DE 20mmHg NA PA SITÓLICA

10mmHg NA PA DIASTÓLICA

CEM - HUSJ

Associação de PA Sistólica e MorteCardiovascular no Diabetes Tipo 2

250

225

200

175

150

125

100

75

50

0

25

< 120 120–139 140–159 160–179 180–199 200

Pressão sistólica (mm Hg)

Nãodiabético

Diabético

Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444.

CEM - HUSJ

MELHOR CONTROLE DOS LÍPIDES

• MAIORIA DOS PACIENTES PORTADORES DE DM APRESENTAM ELEVAÇÃO DE TRIGLICÉRIDES E DIMINUIÇÃO DE HDL

• NÍVEIS DE LDL PODEM ESTAR NORMAIS OU POUCO ALTERADOS – CUIDADO!

• CONSIDERAR SOMENTE LDL PODE DAR FALSA IDÉIA DE RCV

• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO TORNOU-SE MANDATÓRIO

• REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE COLESTEROL TEM RELAÇÃO NÍTIDA COM A DIMINUIÇÃO DE EVENTOS CV

CEM - HUSJ

AGENTES ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

• AAS é HOJE RECONHECIDO COMO A INTERVENÇÃO DE MAIOR CUSTO-EFETIVIDADE NA REDUÇÃO DE DCV

• NÃO DEVE SER USADO EM POPULAÇÕES NAS QUAIS O RISCO CV É MENOR QUE 1%

• RISCOS DE HEMORRAGIAS, PRINCIPALMENTE GASTROINTESTINAIS

CEM - HUSJ

MAIOR ATENÇÃO NO CONTROLE DA GLICEMIA

• CONTROLE GLICÊMICO REDUZ CLARAMENTE AS COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES

• DUVIDA AINDA SE TEM CAPACIDADE PARA REDUZIR AS MORBIDADES DAS DCV

• ADA RECOMENDA HEMOGLOBINA GLICADA < 7%

• MAS SUGERE QUE SEJA BUSCADO UM VALOR PROXIMO DE 6% SEM CAUSAR HIPOGLICEMIAS RECORRENTES

• PARA CADA AUMENTO DE 1% DA A1C O RISCO CV AUMENTA DE 15% A 18%

• AINDA NÃO HÁ RESPOSTA DEFINITIVA PARA NÍVEIS DE A1C ADEQUADOS PARA PROTEÇÃO CARDIOVASCULAR

• ESTUDO ACCORD ABALARAM AS ROBUSTAS EVIDÊNCIAS DOS BENEFÍCIOS CARDIOVASCULARES DE UM CONTROLE MAIS ESTRITO DA GLICEMIA

CEM - HUSJ

USO DE MEDICAMENTOS ANTIOBESIDADE EM PACIENTES COM SÍNDROME METABÓLICA

• QUALQUER QUE SEJA A DEFINIÇÃO DE SM O TRATAMENTO DA OBESIDADE É INEGÁVEL

• MELHORA PERFIL METABÓLICO E HAS

• ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS DE TRATAMENTO DA OBESIDADE TEM BAIXA EFICÁCIA NA PRÁTICA DIÁRIA

• UTILIZAR MEDICAMENTOS ÉTICOS, NÃO HÁ NENHUMA NECESSIDADE QUE SEJAM MANIPULADOS OU EM

FORMULAÇÕES MAGISTRAIS

•

CEM - HUSJ

DROGAS APROVADAS PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE:

CATECOLAMINÉRGICOS

SEROTONINÉRGICOS

SEROTONINÉRGICOS + CATECOLAMINÉRGICOS

TERMOGÊNICOS

INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE GORDURAS

CONSENSO LATINO-AMERICANO DE OBESIDADE

DROGAS APROVADAS PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE:

CATECOLAMINÉRGICOSFENPROPOREX, ANFEPRAMONA (DIETILPROPIONA),

MAZINDOL, FENILPROPANOLAMINA

SEROTONINÉRGICOFLUOXETINA SERTRALINA

SEROTONINÉRGICO + CATECOLAMINÉRGIO

SIBUTRAMINA

TERMOGÊNICOEFEDRINA, CAFEÍNA, AMINOFILINA

INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE GORDURAS

ORLISTAT

CONSENSO LATINO-AMERICANO DE OBESIDADE.

CEM - HUSJ

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE

NÃO É CONSIDERADO UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO!!

INDICAÇÕES:

EXCESSO DE PESO PERSISTENTE (> 45 Kg / IMC>40).

FRACASSO DE TRATAMENTO CLÍNICO POR MAIS DE 02 ANOS COM ENDOCRINOLOGISTA IDÔNEO.

PRESENÇA DE CO-MORBIDADES ASSOCIADAS COM AUMENTO DO RISCO A CURTO E MÉDIO PRAZO, E QUE MELHORAM COM A PERDA DE PESO.

ISOLAMENTO SOCIAL E/OU PROFISSIONAL.

AUSÊNCIA DE CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS.

AUSÊNCIA DE ALTO RISCO E IDADE NÃO MUITO AVANÇADA.

CONDIÇÃO EMOCIONAL (AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA).

CIÊNCIA DOS RISCOS.