aspecto de imagem das estruturas do dente · possível evitar-se erros de interpretação. a imagem...

RADIOLOGIA-UNESP-ARAÇATUBA 2016-AAFC

ASPECTO DE IMAGEM DAS ESTRUTURAS DO DENTE

O órgão dentário, um dos elementos do aparelho mastigatório, é constituído por tecidos especificamente

dentais (esmalte, dentina, polpa) e por tecidos periodontais (cemento, ligamento periodontal, processo alveol ar e

gengiva). Os dentes, em conjunto, desempenham as funções de mastigação, proteção e sustentação de tecidos

moles a eles relacionados, auxiliam na articulação das palavras e são muito importantes na estética da face.

Tanto os dentes decíduos quanto os permanentes se relacionam através de suas faces (ou superfícies) de

contato, formando arcos (superior e inferior) de concavidade posterior. Os arcos decíduos adotam uma só forma

semicircular, quando considerados normais ou independentes de fatores mecânicos (chupar dedos ou uso

excessivo de chupetas) que possam modificá-lo.

As estruturas dentais são muito mineralizadas e, por isso, apresentam-se com bastante detalhe de

imagem. O dente possui estruturas das mais densas do corpo humano, retendo mais raios X do que qualquer

outro tecido de tamanho e espessura semelhante, sendo sua maior parte formada por dentina. A coroa e raiz

são recobertas por camadas de esmalte e cemento, respectivamente, estando unidas em uma porção

intermediária delgada chamada colo ou junção cemento-esmalte. Com o propósito de descrever uma porção

específica do dente ou para se localizar algum detalhe, podemos dividi -lo em terços, por linhas horizontais

imaginárias: na coroa são terço oclusal (ou incisal), médio e cervical; na raiz são denominados terço cervical,

médio e apical.

As faces da coroa são sempre curvas e, na maioria das vezes, convexas (há convexidade em todas as

faces de todos os dentes (inclusive face palatina e lingual cf. reconstrução tomográfica nas FIGURAS 4,5,7).

Nas faces palatina/lingual dos dentes anteriores, aparecem concavidades que se alternam com a convexidades

do cíngulo (observar seta azul no 22 da FIGURA 2 e seta amarela no 11 da FIGURA 3 e face lingual na

FIGURA 7). Esta imagem geralmente se superpõe a imagem escura da câmara pulpar sendo difícil de

estabelecer seu limite de imagem radiográfica.

O esmalte (letra E nas Figuras 1 A e 1B) é mais denso do que a dentina e pode ser

facilmente visualizado em radiografias recobrindo a porção coronária do dente, formando uma

capa protetora muito resistente, de espessura variável segundo a porção considerada. É o

tecido mais calcificado e mais duro do organismo humano, devido ao seu alto conteúdo

mineral e arranjo cristalino; consiste, principalmente, de 96% de material inorgânico e 4% de

substância orgânica e água. Radiograficamente é o mais radiopaco dos tecidos dentários e

reveste homogeneamente toda a estrutura externa da dentina coronária e é responsável pela

sua maior ou menor radiopacidade. Próximo ao colo, o esmalte é muito delgado e podemos

observar imagens mais escuras neste nível, simulando cáries de difícil diferenciação. O seu

aspecto homogêneo e contínuo é um dos sinais radiográficos mais importantes para o

diagnóstico da cárie dental (ver 44-45 na FIGURA 1 A e 36 na 1B).

FIGURA 1 A

FIGURA 1 B

E E

D

E D

P

CP

P

OSSO ALVEOLAR

LD

ELP


A dentina (D nas Figuras 1 A e 1B) constitui a maior parte do dente, tem

histologicamente uma cor amarelo-claro em indivíduos jovens, é mais dura do que o osso e

constituída por 70% de substância inorgânica e 30% de matéria orgânica. Radiograficamente

é mais radiopaca que o tecido ósseo e de menos radiopaca do que o esmalte e cortical

alveolar, pelo seu menor conteúdo mineral. O limite entre o esmalte e a dentina, nítido em

radiografias periapicais, é bem demarcado.

A polpa (P nas Figuras 1 A e 1B) ocupa uma cavidade composta por uma parte

coronária (câmara pulpar na porção central das coroas - CP na Figura 1B) e uma parte

radicular (polpa ou canal radicular, da região cervical até o ápice). A forma da câmara pulpar

acompanha a anatomia dental, contendo os cornos pulpares em dentes posteriores. O canal

radicular é mais estreito no sentido mésio-distal do que no sentido vestíbulo-lingual [V-L]

(observar a seta dupla azul no 35 da FIGURA 1B com giroversão facilitando a observação V-

L), devido à forma que os dentes apresentam no sentido mésio-distal. O canal radicular é

único nos dentes anteriores e múltiplo nos dentes posteriores (identificar nas Figuras 1 A

[44-45] e 1B [35-36]).

Durante a formação da raiz, a imagem de sua extremidade ou forame apical é uma

abertura ampla circundada por área radiolúcida espessa limitada por halo radiopaco (seta no

37 da FIGURA 2). Este aspecto, em dentes sadios, é inconfundível; porém, cuidado se o

dente apresentar cárie com extensão pulpar e lesão periapical. À medida que a rizogênese

avança, mais dentina é formada, diminuindo a largura do canal radicular e forame apical

(comparar as raízes do 36 e do 37 na FIGURA 2). Quando a raiz está totalmente formada, o

canal radicular é bem estreito e o forame apical tão pequeno que dificilmente é visualizado na

radiografia. Os tecidos pulpares não oferecem resistência à passagem dos raios X.

FIGURA 2

FIGURA 3

O cemento é um tecido dental mineralizado que recobre as raízes a partir do terço

cervical [junção cemento-esmalte] até o ápice. Esta camada de alguns micrômetros de

espessura é, na realidade, parte do periodonto, constituído por 45-50% de substâncias

inorgânicas e 50-55% de material orgânico e água. Apresenta radiopacidade semelhante a da

dentina, o que impossibilita distinguir suas imagens.

O periodonto é o termo genérico da unidade funcional dos tecidos que envolvem o

dente. Divide-se em periodonto de revestimento (constituído pela gengiva) e de

Cíngulo


sustentação ou inserção (cemento, ligamento periodontal e o processo ou osso alveolar). O

ligamento periodontal é formado por tecido conjuntivo fibroso, ocupa o espaço localizado

entre o cemento e cortical óssea alveolar que forra os alvéolos dentais. Tem densidade

insuficiente para absorver raios X e, por isso, tem imagem de uma linha ou faixa delgada,

radiolúcida, homogênea e contínua em torno de todas as raízes dentais, sendo denominado,

radiograficamente, de espaço do ligamento periodontal.

O processo alveolar compreende a parte da maxila e mandíbula que suporta os dentes

e pode ser dividido em duas partes: uma lâmina delgada de osso compacto, a cortical óssea

alveolar ou lâmina dura (LD na FIGURA 1 A), em torno da raiz e fornece inserção às fibras

principais do ligamento alvéolo-dental. A segunda parte é o osso alveolar que fornece

suporte para os alvéolos dentais.

A lâmina dura apresenta imagem de linha radiopaca, homogênea, contínua, recobrindo,

sem interrupção, todo o osso esponjoso que forma os alvéolos, os septos interdentais e

interradiculares. É muito importante na interpretação radiográfica, pelas patologias atribuídas

aos aspectos na sua imagem; diferenças de continuidade, espessura, densidade e forma

permitem o auxílio diagnóstico precoce das doenças periodontais e periapicais. Cuidado,

então, porque a descontinuidade da imagem da lâmina dura no periápice pode representar

distorção causada pelos ângulos de incidência utilizados no exame radiográfico. Sua imagem

varia ainda em função da anatomia da raiz, pois acompanha sua arquitetura; sofre influência

do ângulo de incidência horizontal, podendo apresentar-se mais larga quando o feixe incidir

em sentido oblíquo sobre ela ou desaparecer se a sua imagem for projetada sobre a raiz,

sem traduzir qualquer desvio da normalidade.

O osso alveolar é constituído de osso esponjoso recoberto por corticais (observar com

muita atenção os detalhes de imagens nas tomografias das FIGURAS 4 [23 anos com

imagens de normalidade dental e óssea] e 5 [66 anos com recidiva de lesão central de

células gigantes]; observar detalhes do osso formado na região apontada e na perda de

altura do osso alveolar na face vestibular [comparar as setas verdes nas duas Figuras]) de

osso compacto (externa e interna ou vestibular/lingual - observar nos cortes tomográficos das

FIGURAS 6 E 7). O osso esponjoso é composto por trabéculas ósseas (radiopacas) sem

direção e padrão definidos (observar as diferenças entre a maxila e a mandíbula nas

FIGURAS 2 E 3), resultando em um aspecto radiográfico de rede. Entre as trabéculas

(FIGURAS 8) observamos espaços ocupados pela medula óssea (radiolúcida). É importante

conhecer os diferentes padrões do trabeculado ósseo, bem como as variações do aspecto

normal que influenciam na sua imagem: região da arcada (anterior ou posterior), idade,

solicitação mastigatória local e condições sistêmicas. Em crianças e em áreas desdentadas a

densidade óssea é menor; por outro lado, osso adjacente a dentes isolados na arcada podem

apresentar-se mais denso. Lembrar também que osso formado em processo de reparo nunca

é igual ao já existente (observar atentamente às reconstruções tomográficas abaixo.

FIGURA 5

FIGURA 4


Quase que invariavelmente encontramos diferenças nos aspectos de imagem do osso

alveolar da maxila comparado ao da mandíbula. Entre estas citamos: arranjos trabeculares

com espaços medulares (radiolúcidos) menores e padrão trabecular radiopaco mais fino, no

osso da maxila (FIGURA 9). A uniformidade no aspecto das trabéculas, a ausência de

evidência clínica de doença e o conhecimento de seus variados aspectos normais, tornam

possível evitar-se erros de interpretação.

A imagem do osso alveolar da mandíbula mostra, usualmente, espaços ósseos mais

amplos e trabéculas com disposição mais horizontal (tracejado na FIGURA 8). Certamente

alguns dos padrões trabeculares da mandíbula e maxila existem com ou sem anormalidades,

pois há tendência, na presença de alguma doença conhecida, de se interpretar variações

anatômicas como particularidades desta, quando na realidade os maxilares não estão

envolvidos. Alguma ajuda pode ser obtida a partir do exame do lado oposto do mesmo

indivíduo, pois muitas das variações anatômicas são bilaterais e/ou simétricas. É claro que

isto, infelizmente, não é válido para todos os casos.

FIGURA 8

FIGURA 9

OSSO

CORTICAL

OSSO

ESPONJOSO

CORTICAL [base da mandíbula]

OSSO

CORTICAL

OSSO

ESPONJOSO

FIGURA 6 FIGURA 7

CORTICAL PALATINA


Recobrindo o osso esponjoso do processo alveolar, dos lados vestibular e lingual, há corticais

de osso compacto (as corticais alveolares externa e interna) que variam em espessura e

radiopacidade de acordo com a região da arcada, sendo mais delgadas na maxila do que na

mandíbula (ver setas nas FIGURAS 6 e 7).

Em pessoas desdentadas podemos observar que existe uma diminuição de altura do osso

alveolar tanto na maxila quanto na mandíbula (observar na FIGURA 5). Em um osso alveolar da

mandíbula desdentado e que tenha diminuído, observamos anatômica e radiograficamente menor

altura entre a crista óssea do rebordo e a base. Em tomografia podemos observar os tipos de cr ista

óssea desdentada, particularmente da mandíbula com diminuição na sua largura (FIGURA 10).

Os septos interdentais, formados pelo osso alveolar, entre os dentes na região anterior

tem a forma triangular (SID nas FIGURAS 11 e 12) e na região posterior tem,

freqüentemente, a forma trapezoidal. A crista óssea alveolar, margem gengival do processo

alveolar, está no nível da região cervical dos dentes. As variações na anatomia e posição

dentais que influenciam o contorno do septo interdental se relacionam: a forma/tamanho das

coroas dentais, o grau de erupção e a posição dos dentes. Se as faces proximais dos dentes

são relativamente planas (31-41 na FIGURA 11), o septo é estreito e as cristas alveolares

mais ou menos pontiagudas. Quando as faces proximais são convexas (45-46 na FIGURA

12) o septo interdental é mais largo e as cristas alveolares planas. Qualquer inclinação do

longo eixo dos dentes resulta em uma diferença nos níveis da junção cemento-esmalte das

faces proximais e observamos imagens de cristas alveolares oblíquas.

Entre as raízes dos dentes, o osso alveolar forma os septos interradiculares, que

podem apresentar imagem com vários aspectos, de acordo com a conformação das raízes.

Assim, podemos observar septo expulsivo (FIGURA 13 [16] e 16 [46]) para raízes normais ou

divergentes; retentivo (FIGURA 14 [46]) entre raízes curvas ou convergentes; filiforme

CRISTA ÓSSEA

DESDENTADA

FIGURA 10

FIGURA 11 FIGURA 12

SID SID


(FIGURA 15 [47]) para raízes bem próximas e paralelas; supra-alveolar (FIGURA 16 [46]),

quando ao lado do dente houve um processo de reabsorção óssea extensa ficando o septo

interradicular acima do osso adjacente.

Nas radiografias das várias regiões da face devemos nos lembrar que quando observamos os arcos dentais

superiores por um plano sagital ou antero-posterior, existe uma curva determinada pelas faces oclusais dos dentes, que

começa nos molares e termina no canino (a curva de Spee - linha tracejada na FIGURA 13). Essa curva existe em função da

situação que os dentes ocupam nos alvéolos com alturas diferentes (tal não ocorre na dentição decídua, onde os dentes

estão implantados na mesma altura - atenção na radiografia panorâmica abaixo). Assim, a posição do filme radiográfico para

o exame da região dos segundos e terceiros molares deve ser adaptada à posição da curva.

Importante lembrar que existem diferenças anatômicas entre os dentes decíduos (observar atentamente as figuras

abaixo; cuidado com os números dos dentes decíduos) e os permanentes (embora a forma de dentes homônimos seja

semelhante). São facilmente observáveis no exame radiográfico. Atenção para: seu tamanho é 2/3 menor, menor

calcificação, coroa é mais baixa e mais larga (o esmalte é mais delgado), colo muito bem marcado (mais estreito, no caso

dos molares), raízes raízes tem vida mais curta (pela ocorrência da rizólise [reabsorção fisiológica de raízes]),

anatomicamente são mais longas em proporção à coroa, bastante divergentes e afiladas (nos molares), atenção para a

pequena distância entre o colo e a região da bifurcação das raízes dos molares.

FIGURA 13 FIGURA 14 FIGURA 15

FIGURA 16

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 D

24

25

26

27

LÂMINA LATERAL DO PROCESSO PTERIGÓIDE

CORTICAL VESTIBULAR

CUIDADO!!! 4O CANAL NA RAIZ M-V

DO 26

CORTICAL PALATINA

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