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ASMA PEDIÁTRICA

Responsabilidademédica sobre aconscientização dospais e pacientes (1)

PEDIÁTRICA

Responsabilidade médicasobre a conscientizaçãodos pais e pacientes (1)

Sociedade Brasileira de PediatriaNúcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)Paulo Augusto M. Camargos (MG)

Helena Mocelin (RS)Sérgio Luís Amantéa (RS)

Joaquim Carlos Rodrigues (SP)José Rubim de Moura (MG)

Neiva Damasceno (SP)Regina Terse Ramos (BA)

Clemax Couto Sant’Anna (RJ)

ASMA

Marilene Augusta R. Crispino SantosMédica do Instituto de Assistência dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro – IASERJ

Membro do Comitê de Doenças do Aparelho Respiratório da Sociedade de Pediatria doEstado do Rio de Janeiro – SOPERJ

Clemax Couto Sant’AnnaProfessor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de PediatriaMembro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP

Endereço para correspondência:Rua Gurindiba, 76 – cj. 303, Tijuca

20530-580 – Rio de Janeiro, RJE-mail: [email protected]

A P R E S E N T A Ç Ã O

PEDI

ÁTRI

CAAS

MA

O papel do médico e da equipe de saúde no controle da asmaA asma, dadas as proporções de doença de interesse sanitário na maioria dos países,

é vista, hoje em dia, não mais como uma doença individual. O controle da asma passa aser uma tarefa que o Poder Público procura cumprir, pois as repercussões em absenteísmoao trabalho e à escola, o gasto em internações, entre outros aspectos, configuram-se emdesafio que demanda uma ação coletiva de impacto. Em dezembro de 1999, o Ministérioda Saúde do Brasil e várias sociedades médicas, entre elas a Sociedade Brasileira de Pediatria,estabeleceram as bases do Programa Nacional de Controle da Asma. Sua implantação foiproblemática no período imediatamente depois, e, em 2002, o III Congresso Brasileirode Asma, em Salvador, exprimia sua inquietação por medidas mais efetivas.

Neste fascículo discute-se uma das vertentes mais complexas do problema: o papeldo médico diante do controle da asma na infância. É o aspecto individual que irá repercutirno coletivo. Ainda hoje é a relação médico–paciente e, por extensão, a relação equipe desaúde–paciente, o ponto inicial de um atendimento de qualidade, eficaz e humanizado.

O ensino médico vem sendo objeto de reflexão e de reformas, por meio doPrograma de Incentivo à Mudança Curricular para as Escolas Médicas, o Promed, lançadopelos Ministérios da Saúde e da Educação, e com participação da Organização Pan-Americana da Saúde. Os aspectos éticos e a vinculação à realidade local são aspectosdestacados do Promed. O aluno bem preparado, saindo da graduação, atuará com maisconsciência diante dos problemas de saúde do nosso meio.

Aqui também se discute o papel do paciente e de sua família perante a asma.As limitações culturais e econômicas são grandes barreiras, ainda mais se considerarmosque a criança com asma depende da cooperação de sua família ou de seus responsáveis.A adesão ao tratamento da asma é um problema em todo o mundo, e mesmo nos paísesdesenvolvidos há dificuldades: os profissionais de saúde não estão familiarizados com asnovas drogas disponíveis, e os pacientes sofrem limitações socioeconômicas para suautilização.

No presente fascículo, registramos a valiosa colaboração da Dra. Marilene A. R. C.Santos, do Comitê de Doenças do Aparelho Respiratório da Sociedade de Pediatria doEstado do Rio de Janeiro (SOPERJ).

Há muito o que refletir no texto que vamos ler e há muito o que fazer para o melhorcontrole da asma na infância.

Clemax Couto Sant’Anna

A S M A P E D I Á T R I C A4

AÇÕES QUE FOCALIZEM,PRIMARIAMENTE, O

PACIENTE, O PROGRAMA

DE EDUCAÇÃO E A

CONTINUIDADE DOS

CUIDADOS DE SAÚDE

CARREGAM A PREMISSA

BÁSICA DE CONQUISTAR

A PREVENÇÃO E O

CONTROLE DA ASMA

1. ASPECTOSEPIDEMIOLÓGICOS DA ASMA

A asma, doença que secaracteriza por inflamação das viasaéreas, hiper-reatividade brônquicae hiper-secreção de muco, é adoença crônica mais comum dainfância e motivo de grande preo-cupação clínica não só no Brasilcomo em várias partes do mundo(SBAI, SBP & SBPT, 2002). Trata-se de uma enfermidade de baixaletalidade, mas de elevado custosocial. Além do sofrimentoindividual e familiar, há os custosindiretos do absenteísmo ao traba-lho e à escola, com a utilização dosistema de saúde, incluindo serviçosde emergência, ambulatórios e/ouinternações e gastos com as medi-cações. Um inquérito realizado nosEstados Unidos mostrou que o im-pacto anual provocado pelos 2,7milhões de crianças asmáticas

resultava em 7,3 milhões de diasrestritos ao leito e em 10,1 milhõesde dias ausentes à escola. Cada vezmais o controle da asma assume im-portância como medida de interessesanitário e econômico. Calcula-seque, na faixa etária de 5 a 14 anos, aasma seja responsável por mais de2 milhões de consultas anuais e porcerca de 37 mil atendimentos emsetor de emergência, incluindohospitalizações (Bratton e cols., 2002;Gerald e cols., 2002; Von Mutius,2000). A limitação nas atividadeshabituais da infância provocada poruma doença crônica aumentou de2,6% nos pacientes não-hospita-lizados, menores de 18 anos, em1969, para 6,3% em 1995. A asmaé isoladamente a causa mais preva-lente de incapacidade na infância,respondendo pela maior parte dorecente aumento observado nasúltimas quatro décadas (Newacheck& Halfon, 2000).

Responsabilidade médicasobre a conscientizaçãodos pais e pacientes (1)

5Responsabilidade médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (1)

No Brasil, são escassos os da-dos existentes sobre o custo da doen-ça. Em 1996, a asma foi a quinta causade internação em todo o país,representando 4% do total dasinternações pagas e 18% de todas ashospitalizações por doenças respi-ratórias. Em relação à idade do pa-ciente asmático e ao número dehospitalizações, verificou-se que apredominância ocorreu entre 1 e 19anos, identificando-se uma maiorproporção de casos na faixa etáriade 1 a 4 anos, segundo os dados doSistema Único de Saúde (SUS). Nesseano, o SUS pagou US$ 76.380.115,93pelas hospitalizações por asma, cadauma com valor médio de US$215,42 (tempo médio de 4 dias), oque corresponde a 2,8% do totalanual gasto (Naspitz, 2001).

Noronha e Campos (2002),estudando os óbitos por asma noshospitais do SUS, encontraram,entre outros resultados, falhas nainterpretação da gravidade da crisetanto por parte dos pacientes e seusfamiliares como pelos profissionaisde saúde, além de escolha inadequa-da da terapia.

Medidas simplificadas, comoum plano terapêutico apropriado eum programa de educação direcio-nado ao paciente e à sua família, cominstruções e esclarecimentos básicossobre a doença, seriam capazes deatenuar os dados de morbimorta-lidade, que atualmente ainda se

constituem em um problemarelevante de saúde pública.

O objetivo deste fascículo, por-tanto, será apresentar e discutiraspectos relacionados à doença e aotratamento, com enfoque na adesãoe na participação do médico ante apacientes asmáticos.

2. A DOENÇA

A asma é uma doença que semanisfesta por limitação variável aofluxo aéreo, reversível espontanea-mente ou com o tratamento, mani-festando-se por episódios recorren-tes de sibilância, dispnéia, descon-forto torácico e tosse, especialmentenoturnos (SBAI, SBP & SBPT,2002).

O processo inflamatório, prin-cipal fator fisiopatogênico, inicia-seprecocemente, e alterações estrutu-rais podem ser encontradas, mesmonos casos mais leves e estáveis, nosquais já existe espessamento damembrana basal e fragilidade dasuperfície epitelial. A exposição aalérgenos, em muitos pacientesasmáticos, induz a uma reaçãoalérgica na qual há degranulação demastócitos com liberação de media-dores, infiltração de eosinófilos,lesão intersticial das paredes das viasaéreas e ativação de linfócitos T, queproduzem citocinas e colaboram naperpetuação da reação inflamatória.As inúmeras células envolvidas na

inflamação, por meio dos media-dores liberados, causam lesões ealterações na integridade epitelial,anormalidades no controle neuralautonômico (substância P, neu-rocinina A) e no tônus da via aérea,alterações na permeabilidadevascular, hipersecreção de muco,mudanças na função ciliar e aumentoda reatividade do músculo liso davia aérea. Esses mediadores podem,ainda, atingir o epitélio ciliar, cau-sando dano e ruptura. A conse-qüência é a proliferação de célulasepiteliais e miofibroblastos, presen-tes abaixo do epitélio, e o depósitointersticial de colágeno na lâminareticular da membrana basal, o queexplicaria o aparente espessamentodessa membrana e as lesões irreversí-veis encontradas em alguns asmáti-cos (SBAI, SBP & SBPT, 2002;Rizzo, 2001; Jeffery, 1998). A figura 1resume as principais reações queocorrem após exposição a umalérgeno.

Na asma ocorre, independen-temente da gravidade, um processode cicatrização com início precoce,levando à reparação e à substituiçãode células mortas ou lesadas porcélulas viáveis. Assim, pode-sedefinir o processo de remodelagembrônquica como uma alteraçãoestrutural conseqüente a um influxode células inflamatórias e seusprodutos, que inclui um ciclo delesão e de reparação das paredes das


vias aéreas. A remodelação éresultante de ciclos repetidos de lesãoaguda, seguida por reparaçãoenvolvendo a maior parte doscomponentes das paredes daspequenas e grandes vias aéreas (Rizzo,2001).

O aumento do remodelamen-to das vias aéreas pode contribuir demodo significativo para a obstruçãodo fluxo aéreo obser vado nospacientes. Não se sabe se o espessa-mento das paredes é ou não rever-sível. A fibrose subepitelial parece serreversível se forem afastados os fato-res causais ou se forem administradoscorticosteróides inalatórios pordeterminado período de tempo.Também não se dispõe de dados

suficientes para que se estabeleça umarelação causal direta entre remodela-mento e gravidade (Rizzo, 2001).

A asma é uma doença com-plexa, envolvendo fatores genéticos,ambientais e outros fatores especí-ficos que levam ao desenvolvimentoe à persistência dos sintomas. Seumanejo de forma adequada é umgrande desafio a ser enfrentado pelomédico.

3. CLASSIFICAÇÃO DAGRAVIDADE E TRATAMENTO

DE MANUTENÇÃO

Nos últimos anos, vários pro-tocolos para o tratamento da asma nacriança foram publicados (NHLBI,

2002; Boulet, 1999; Warner e cols.,1998). Embora exista algumadiferença entre eles, os princípiosbásicos são similares. O importante,no entanto, é que os objetivos daterapia estejam claramente definidos(Quadro 1).

O reconhecimento da asmacomo uma doença crônica pro-porcionou o uso mais intensivo demedicamentos antiinflamatórios. Aprescrição de teofilina e de beta2

agonistas de curta duração, tãocomum na década de 80, semodificou nos anos 90 com o em-prego cada vez maior de corticos-teróides por via inalatória. Hoje,esses medicamentos são conside-rados o eixo principal para se obtero controle da asma persistente,mesmo nas crianças mais novas(Wood, 2002).

Dessa forma, o arsenal tera-pêutico utilizado no tratamento daasma é bastante variado, com-preendendo drogas que irão atuarno alívio dos sintomas e aquelasditas de prevenção ou de manu-tenção, capazes de diminuir oueliminar o processo inflamatóriocrônico.

O III Consenso Brasileirosobre o Manejo da Asma (SBAI,SBP & SBPT, 2002), idealizadopara caracterizar a gravidade dadoença, baseado nos sintomas e nafunção pulmonar, utiliza esses parâ-metros tanto para definir a inten-

Figura 1. Mediadores de células inflamatórias podem prolongar a reação alérgica emcascata

Fonte: AAAAI, 2002 (modificado)1

Eosinófilos Linfócitos

Proteína básica principal (MBP)Proteína eosinofílica catiônica (ECP) Citocinas

Leucotrienos

Produção de IgEDano tecidual associado com Quimiotaxia de eosinófilos

reações crônicas Aumento do no de mastócitosna mucosa

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sidade da gravidade como paratraçar o plano terapêutico corres-pondente (Quadro 2).

O III Consenso (SBAI, SBP &SBPT, 2002) recomenda quequalquer paciente com asma persis-tente deverá receber uma medicaçãoantiinflamatória de manutenção, e asalterações da sintomatologia, obser-vadas durante o período de acom-panhamento, possibilitarão reclassi-ficar o paciente. Há evidências deque é mais efetivo iniciar-se o trata-mento imediatamente e reduzir-sea terapia à medida que o pacientemelhora, em vez de aumentar-se até

que se consiga o controle deseja-do. Embora a asma na criança sejauma doença inflamatória crônica,a terapia não é um procedimentoestático e, por isso mesmo, precisaser reajustado constantemente.Desde que possível, esse reajustepode ser feito tomando-se comobase os resultados das avaliaçõesperiódicas da função pulmonar,obtidos durante as consultassubseqüentes de acompanhamento(Wood, 2002).

Por outro lado, nas criançasmenores de 5 anos, é muitas vezesdifícil estabelecer o diagnóstico deasma, classificar a gravidade da doen-ça e, conseqüentemente, delinear oplano terapêutico mais apropriado.A estratégia de Atenção Integrada àsDoenças Prevalentes da Infância(AIDPI), que vem sendo preconi-zada nos últimos cinco anos peloMinistério da Saúde (MS), em con-sonância com as recomendações daOrganização Pan-Americana daSaúde (OPAS), contém um módulodirecionado para o atendimento depacientes de 2 meses até 4 anos deidade que apresentem possíveisquadros bronco-obstrutivos, in-cluindo a asma (MS/OPAS, 2003).Mediante um programa teórico-prático de treinamento dos pro-fissionais de saúde, baseado em umprotocolo simplificado de ações,pode-se auxiliar o pediatra nomanejo desses casos.

A estratégia AIDPI, emboraclassifique a doença considerandosomente três critérios clínicos degravidade (asma grave, asmamoderada e asma leve), indica ouso de corticosteróides inalatóriospara as crianças que têm sinais deasma grave e moderada e simplificaas recomendações sugeridas pelo IIIConsenso Brasileiro (Quadro 3).

4. PLANO TERAPÊUTICO:CORTICÓIDE INALATÓRIO,DOSAGEM E DURAÇÃO DO

TRATAMENTO

As evidências mostram que podeocorrer perda permanente da funçãopulmonar já nos primeiros cinco anosde vida e que o tratamento com antiin-flamatórios poderá trazer um enormebenefício quando iniciado preco-cemente no curso da doença. Essesestudos sugerem que algum grau dedano irreversível acontece prema-turamente na vida da criança comasma, provavelmente secundário auma inflamação das vias aéreas, nãopercebida (Wood, 2002).

Os corticosteróides são os fár-macos que oferecem melhor relaçãocusto–risco–benefício para o con-trole da asma. A terapia inalatória sófoi possível com a introdução deagentes que reuniram máximapotência tópica e mínima biodisponi-bilidade sistêmica (SBAI, SBP &SBPT, 2002).

Quadro 1Objetivos do tratamento

da asma1. Controlar os sintomas2. Possibilitar atividades normais na

escola e no lazer3. Manter função pulmonar normal

ou a melhor possível4. Evitar episódios agudos,

atendimentos em emergências ehospitalizações

5. Reduzir a necessidade de uso debroncodilatador para alívio dossintomas

6. Minimizar efeitos adversos damedicação

7. Atender às expectativas do pacientee da família com o tratamento

8. Evitar a morteFonte: Wood, 2002


Quadro 2Classificação de gravidade da asma segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave

Sintomas:Falta de ar, ≥≥≥≥≥ 1 vez/ semana Diários Diáriosaperto no ≤≤≤≤≤ 1 vez/ e < 1 vez/dia mas não contínuos contínuos

peito, chiado e semanatosse

Limitação para Prejudicadas Limitação diáriaEm geral grandes Algumas faltas ao Falta freqüente

Atividades normais esforços trabalho e à escola. ao trabalho e àFalta ocasional Faltas Sintomas com escola. Sintomasao trabalho ou ocasionais ao exercícios com exercícios leves

à escola trabalho ou à moderados (andar no plano)escola (subir escadas)

Ocasionais Infreqüentes Freqüentes Freqüentes(leves) Algumas Algumas com ida à graves

Crises* Controladas requerendo uso emergência, uso de Necessidade decom BD sem de corticosteróide corticosteróides corticosteróides

ida à 1a sistêmicos ou sistêmicos,emergência internação internação ou

risco de vida

Sintomas Raros Ocasionais Comuns Quase diáriosnoturnos** ≤ 2 vezes/mês > 2 vezes/mês e > 1 vez/semana 2 vezes por

≤ 1 vez/semana semana

BD para ≤≤≤≤≤ 1 vez/ ≤≤≤≤≤ 2 vezes/ < 2 vezes/ e < 2 ≥≥≥≥≥ 2 vezes/diaalívio semana semana vezes/dia/semana

PFE ou Pré-BD > Pré-BD ≥≥≥≥≥ 80% Pré-BD entre 60% e Pré-BD rarosVEF1 nas consultas 80% previsto previsto 80% previsto < 60% previsto

* Pacientes com crises infreqüentes, mas que coloquem em risco a vida do paciente, devem ser classificados como tendo asma persistente grave** Despertar noturno regular com chiado ou tosse é sintoma graveVEF1 = volume de ar expirado no primeiro segundo da manobra de capacidade vital forçada (SBPT, 2002)PFE = pico de fluxo expiratório e representa o fluxo máximo de ar expirado durante a manobra de capacidade vital forçada (SBPT, 2002)BD = broncodilatador

Fonte: SBAI, SBP & SBPT, 2002


Quadro 3Classificação da gravidade da asma e tratamento segundo

a estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI)Avaliar Classificar Tratar

•Crise* diária ou − Referir ao especialista para avaliação e tratamentocontínua, ou – Na impossibilidade de referir:

•Sintomas noturnos: • Administrar corticosteróide por via inalatóriaa criança acorda quase Asma • Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornartodas as noites (> 2 vezes/ grave imediatamentesemana) com tosse ou • Fazer o seguimento em 2 mesesdispnéia, ou • Controle ambiental

•História deinternação por crise desibilância nos últimos 12meses

•Crises* ≥ 1 vez/ – Administrar corticosteróide VIsemana (mas não Asma – Encaminhar os menores de 1 ano ao especialistacontínuas), ou moderada – Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornar

•Sintomas noturnos: 1 a 2 imediatamentevezes/semana – Fazer o seguimento em 2 meses

– Controle ambiental• Crises* ou sintomas – Orientar os pais quanto ao que fazer na crise e quando retornarnoturnos: < 1 vez/ Asma imediatamentesemana e até 3 vezes/ leve – Controle ambientalmês

* Refere-se a um ou mais sintomas, tais como: dispnéia, cansaço, dificuldade para respirar, falta de ar, aperto no peito ou sibilância

Fonte: MS/OPAS, 2003

Existem diferenças de potênciaclínica quando as doses nominaisdas diversas preparações sãocomparadas (Quadro 4).

O dipropionato de beclo-metasona e a budesonida têm sidousados há vários anos; são asdrogas consideradas de referênciapara novos produtos inalatórios

de mercado. A fluticasona tem apotência tópica mais alta, comíndice terapêutico mais potente(Rozov, 2002). Consideram-se dosesbaixas de corticosteróides inalatóriospara crianças até 400 µg/dia dedipropionato de beclometasona;doses médias estão situadas entre400 µg a 800 µg e doses altas são

aquelas acima de 800 µg (MS/OPAS, 2003). São usualmenteutilizados duas vezes ao dia. Em pa-cientes graves ou durante exacer-bações, há a possibilidade deaumento de freqüência. Reco-menda-se a prescrição de dipropio-nato de beclometasona por viainalatória ou o corticosteróide


inalatório disponível no local ondese fizer o atendimento de pacientesasmáticos. O esquema recomen-dado é iniciar-se com 500 µg/dia,durante dois meses, para qualquerpaciente classificado como tendouma asma grave ou moderada(Quadro 5).

Durante as consultas de acom-panhamento, dependendo da evolu-ção clínica do paciente, reajusta-se adose do corticosteróide. O acompa-nhamento da criança asmática será

feito periodicamente de 2 em 2meses, salvo condições clínicas quedeterminem um agendamento maiscurto. O paciente, então, após cadareavaliação subseqüente, poderá tera dose reduzida à metade, passandoa receber 250 µg/dia de beclo-metasona e, de acordo com a apre-sentação do produto escolhido,poderá corresponder a uma únicatomada diária.

O acompanhamento em geralalcança no máximo 8 meses para o

controle completo dos sintomas.Não se atingindo os objetivos espe-rados em cada uma das consultasde seguimento, deve-se encaminharo asmático para avaliação especia-lizada, baseado, sempre, em critériosclínicos.

Apesar das recomendaçõespara o uso precoce de corticos-teróides, é necessário ser cau-teloso quando se tratar de criançascom idade abaixo de 3 anos.Nesse grupo, é preciso diferen-ciar os verdadeiros asmáticosdaqueles que têm sibilânciatransitória pelo fato de possuírempequenas vias aéreas, apro-ximadamente 80% do total; da-queles que sibilam duranteinfecções virais; daqueles quetêm outra doença de base, como,por exemplo, fibrose cística oumesmo refluxo gastroesofágico(Rozov, 2002).

Quadro 5Corticosteróide inalatório recomendado para crianças maiores de 2 meses e menores de 5 anos:

esquema inicial e de manutenção para crianças com asma grave ou moderadaCorticosteróide Apresentação* em forma de spray Dose total diária Dose individualizada

para maiores de 2 meses e menores de 5 anos

Fluticasona 50 e 250 µg 100 a 200 µg/dia 2 jatos de 50 µg 2x/diaBudesonida 50 e 200 µg 100 a 200 µg/dia 2 jatos de 50 µg 2x/diaBeclometasona 50 e 250 µg 100 a 500 µg/dia 1 jato de 250 µg 2x/dia

* Alguns dos medicamentos apresentados estão disponíveis também em apresentações de pó inalatório e de solução para nebulização

Fonte: MS/OPAS, 2003

Quadro 4Comparação da potência tópica entre os corticosteróides

Droga Potência tópicaFluticasona 1.200Budesonida 980Beclometasona 600Flunisolida 330Triancinolona 330

Fonte: SBAI/SBP/SBPT, 2002


No grupo etário pediátrico,o corticosteróide inalatório naforma de aerossol dosimetradodeve ser obrigatoriamente aplica-do através de espaçador. Existemno comércio modelos desenha-dos para vários grupos etários,podendo-se também adaptá-losde garrafas de refrigerantes,copos de plástico ou até mesmode frascos de soro. Os pacientescom idade superior a 3 ou 4 anospodem utilizar o corticosteróidesob forma de pó (Rozov, 2002).

5. MEDICAMENTOSDISPONÍVEIS PARA O

TRATAMENTO DA ASMA

5.1. Broncodilatadores:beta2 agonistas, xantinas eanticolinérgicos

As medicações broncodila-tadoras não têm ação antiinfla-matória, reservando-se seu usopara situações de resgate, de alí-vio dos sintomas, para prevenira obstrução e em associação coma medicação tópica na asma dedifícil controle.

Os beta2 agonistas de curta du-ração são os broncodilatadores maisefetivos e seguros. O início de ação érápido e potente, já sendo observadoa partir de 5 a 10 minutos após a admi-nistração e com uma duração de efei-to de 4 a 6 horas. São considerados

medicamentos de resgate, ou seja, de-vem ser utilizados, quando necessá-rio, para o alívio dos sintomas presen-tes. É mais efetivo empregá-los dessamaneira do que de forma regular ediária. Quando administrados 10 a 30minutos antes de atividades físicas, po-dem prevenir o broncoespasmo indu-zido por exercícios. Por via oral, osbeta2 agonistas têm um início de açãomais lento do que os beta2 inalatóriose não deveriam ser usados comoopção no tratamento da exacerbaçãoaguda (Gan & Gruchalla, 2000).

Os beta2 agonistas de longaduração, como o salmeterol e o for-moterol, são medicamentos indicadosna terapêutica de manutenção. Osalmeterol tem pico de ação em tornode 2 a 3 horas e seu efeito bron-codilatador chega a ser de 12 a 18horas. É uma droga útil na reduçãoda hiper-reatividade, na bron-codilatação, para controle dos sinto-mas, e, particularmente, na prevençãodos sintomas noturnos e no broncoes-pasmo induzido por exercício. Temefeito benéfico quando associado acorticosteróides inalatórios, todavianão deve ser usado como monotera-pia nem como substituto da terapêuti-ca antiinflamatória no manejo de ma-nutenção da asma persistente (Graham,2002; Gan & Gruchalla, 2000).

A teofilina e a aminofilinatêm ação broncodilatadora fraca,com elevado risco de efeitoscolaterais, tendo em vista que a

dose terapêutica é muito próximada tóxica. Possuem certo efeitoantiinflamatório e por isso, emdeterminadas situações de asmapersistente moderada e grave,podem ser medicamentos auxi-liares (Gan & Gruchalla, 2000).

O brometo de ipratrópio temefeito broncodilatador menos poten-te que os beta2 agonistas. O III Con-senso Brasileiro (SBAI, SBP & SBPT)recomenda o seu uso associado aobeta2 agonista de curta ação notratamento, em emergências, doepisódio agudo grave em crianças(Rozov, 2002).

5.2. Cromonas

São considerados drogas antiin-flamatórias. São muito seguros, o quetorna vantajoso o seu uso em crian-ças, principalmente em lactentes. Noentanto, estudo de revisão sistemá-tica mostrou pequeno efeito terapêu-tico da droga, com insuficientes evi-dências de benefício de sua indicaçãono tratamento de manutenção daasma em crianças (Rozov, 2002).

5.3. Antagonistas dosleucotrienos (montelucaste ezafirlucaste)

Possuem efeitos antiinflama-tórios, são administrados por viaoral e podem reduzir a hiper-res-ponsividade brônquica. As princi-pais indicações de seu uso seriam aospacientes que não conseguem utilizar


a via inalatória, nos casos de bron-coespasmo induzido por exercícios,como medicação alternativa na asmapersistente leve e como suplementarna asma persistente grave nãocontrolada (ação poupadora decorticosteróides) (Rozov, 2002).

5.4. Corticosteróidessistêmicos

São fundamentais nas exacerba-ções quando não há resposta ade-quada aos broncodilatadores ou àmedicação de manutenção basal. Oplano terapêutico usualmente indi-cado é: prednisona ou prednisolona,na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, sendo adosagem máxima em torno de 40 mgpor até 5 a 7 dias, sem necessidade deredução gradual (Rozov, 2002).

6. CUSTOS COM A DOENÇA,DISPONIBILIZAÇÃO DA

TERAPÊUTICA E O PLANONACIONAL DE CONTROLE

DA ASMA (PNCA)

O custo do tratamento daasma pode representar uma pro-porção significativa do orçamentofamiliar. Nos Estados Unidos, esti-ma-se que o custo oscile entre 5,5%e 14,5% da renda familiar. Na Índia,gasta-se o equivalente a 9% da rendaper capita anual (NHLBI, 2002).

Comparações do custo daasma em diferentes regiões possibili-taram algumas conclusões:

– as ações preventivas de saúdesão menos dispendiosas que ocuidado hospitalar;

– o tratamento realizado na emer-gência sai mais caro que o pre-ventivo;

– o peso financeiro do tratamen-to da asma pode ser excessivopara as famílias.Vários estudos na Inglaterra têm

aprofundado as questões rela-cionadas ao cuidado clínico e suasimplicações econômicas. Verificou-seque a integração entre os cuidadosprimários e secundários apresentavauma boa relação custo–efetividade.Outra investigação encontrou que asintervenções orientadas pela enfer-magem, com a finalidade de melho-rar o diagnóstico e o tratamento dacriança asmática em unidades primá-rias, resultaram na redução dos custosreferentes aos cuidados hospitalaresprestados. Contudo, é preciso lembrarque todos esses desfechos positivostendem a diminuir com o passar dotempo, exigindo ações que sejamcapazes de sustentar a intensidade dasintervenções iniciadas. O cuidado daasma, prestado por profissionaistreinados, poderá estar associado adesfechos mais favoráveis da doençae também à possibilidade de reduçãode custos nos serviços de saúde, poiso gasto dispendido com o tratamentopreventivo é muito menor quandocomparado com a do episódioagudo (NHLBI, 2002).

No Brasil, lamentavelmente,poucos pacientes têm acesso ao tra-tamento continuado, sendo atendi-dos, na maior parte das vezes, ape-nas durante as agudizações de seussintomas. Com exceção de algunscentros, são escassos os serviços quedispõem de atendimento ambula-torial específico para os asmáticos.Por essa razão, grande parte das insti-tuições e organizações (OrganizaçãoMundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério daSaúde, por exemplo) relacionadas àasma vem propondo não só normasde atendimento, mas também oplanejamento e a dispensação gratuitade medicação básica inalatória paratodos os pacientes.

O Ministério da Saúde, pormeio da Coordenação Nacional dePneumologia Sanitária, sensível aoproblema, instituiu o Dia Nacionalda Asma (21 de junho) e, em 9 dedezembro de 1999, com o apoio dassociedades brasileiras de especia-lidades (Pneumologia e Tisiologia;Pediatria; Alergia e Imunopatologia;Clínica Médica), estabeleceu umplano nacional de ação preventivacontra a asma (Plano Nacional deControle da Asma/PNCA), incluin-do instruções aos pacientes e seusfamiliares para conduzir o tratamentoem casa e na escola (MS/Portariano 1394/MS, 1999).

Algumas medidas fundamentaissão propostas pelo PNCA, como o


treinamento de profissionais de saúde,criação de sistema de referência econtra-referência, padronização tera-pêutica e disponibilidade de medi-camentos inalatórios e insumos. Osobjetivos a serem atingidos a partir daimplantação do PNCA seriam a redu-ção do atendimento de emergência,de hospitalização, do consumo de oxi-gênio, do uso de equipamentos denebulização, dos custos de medica-mentos e do absenteísmo escolar e notrabalho (Camargos & Profeta, 2002).

Belo Horizonte e tambémalgumas cidades que compõem aRegião Metropolitana de PortoAlegre, Brasília, Campo Grande, Riode Janeiro e Curitiba têm programasde asma em andamento. Essesprojetos encontram-se em diferentesfases de implantação, desde 1997(Camargos & Profeta, 2002).

Dados referentes aos resulta-dos encontrados em Belo Horizontemostram uma redução de 85% nonúmero de atendimentos em ser-viços de emergência, e de 76% eminternações registradas (Fischer &Camargos, 2002).

A atitude mais viável para omomento é concretizar as regrasbásicas de manejo para o maiornúmero possível de pacientes, emambulatórios, unidades assistenciais,serviços e demais setores pertinentes,e conduzir os casos individuais maisdifíceis por meio de protocolos. Etudo isto planejado com bases

sólidas, recursos eficazes e com amelhor “relação custo–risco–benefício” (Silva e cols., 2001).

7. EDUCAÇÃO VERSUSCONTROLE DA DOENÇA

O objetivo principal da abor-dagem da asma deve ser o controleda evolução da doença e a prevençãodos sintomas e dos episódios agudos,condições essas que, por sua vez, estãosubmetidas às mais variadas influências.Isto pode ser mais bem entendido seimaginarmos círculos concêntricos

originando-se do paciente asmático(Figura 2) (Clark & Partridge, 2002).

Cada um desses círculos repre-sentaria pessoas, organizações, pro-gramas e instrumentos políticos, comfunções definidas para a obtençãodo efeito terapêutico pleno. Essescírculos teriam a capacidade de serelacionar uns com os outros, de talforma que o resultado final pudesseser um desfecho mais favorável dadoença, como, por exemplo, aconquista de pouca sintomatologiaativa e, conseqüentemente, menoruso do sistema de saúde.

Figura 2. Círculos que influenciam ocontrole da asma (modificado de Clark& Partridge, 2002)

Manejo da asmapelo paciente

Envolvimento familiar

Experiência clínica

Participação da comunidade


Mais próximo do paciente seposiciona o círculo que é conside-rado o de maior importância paraele, principalmente ao se tratar deuma criança. Este círculo tem arepresentação central na figura dafamília ou de outras pessoas quepossam ser responsáveis pelos cui-dados de saúde. Assim, intervençõesdirecionadas aos membros dafamília têm se mostrado eficazes emmelhorar não só a habilidade paraajudar o paciente no manejo dadoença como também no relacio-namento interpessoal.

O controle satisfatório da asmarequer o uso correto dos medica-mentos prescritos e a garantia deuma parceria contínua entre o clínicoe o paciente, de modo que se asse-gurem ajustes necessários do regimeterapêutico durante o período deacompanhamento. O médico temo papel primordial de ajudar opaciente a entender como procederpara prevenir o aparecimento desintomas.

A escola pode ser consideradaum local de grande utilidade paradivulgação de informações. Ascrianças e adolescentes passam umnúmero significativo de horas nosestabelecimentos de ensino onde aasma é a principal razão para que

um estudante venha a tomar ummedicamento. Apesar dessa cons-tatação, praticamente não existem,hoje em dia, programas de atendi-mento aos escolares asmáticos. Ameta deveria ser priorizar a trans-missão de conhecimento ao profes-sor para que ele se sinta seguro osuficiente para prestar cuidadosàqueles sob sua responsabilidade(Clark & Partridge, 2002; Bevis,1990)

8. BARREIRAS DETECTADASVERSUS DIFICULDADES NO

CONTROLE EFETIVO DADOENÇA

Os estudos realizados sugeremque a habilidade do paciente nocontrole de uma doença crônicacomo a asma depende de seu nívelde auto-regulação. A teoria de auto-regulação afirma que o grau peloqual os pacientes adquirem habi-lidade depende de vários fatoresexternos e internos. Esses fatores seconstituem muitas vezes em bar-reiras impeditivas de um controleadequado da doença. São enten-didos como intrapessoais, exclusivosde um indivíduo e desconhecidosaos profissionais envolvidos no aten-dimento clínico. Incluem caracte-

rísticas de personalidade, motivação,medos, experiências prévias e tantosoutros atributos psicossociais. Dessamaneira, médico e paciente podemter uma ótica completamente dife-rente em relação ao que consideramcomo controle da doença. Enquantopara o primeiro é essencial o parâ-metro clínico, por exemplo umamelhora do VEF1, para o outro serávital a conquista de um ganhopessoal, como a possibilidade departicipação em eventos sociais, emjogos de futebol etc.

Supõe-se que os fatores inter-nos e externos possam influenciar ocomportamento. Como cada indiví-duo tem a sua própria personali-dade, sua experiência pregressa eambição, uma abordagem plausívelpoderia ser a de tentar modificar ascaracterísticas intrapessoais. O pro-cesso para a mudança de compor-tamento, no entanto, envolveria umesforço considerável, exigiria umtempo prolongado e um profundoconhecimento e perícia em psicolo-gia. Portanto, a solução mais práticae viável para essa questão é centralizara atenção em melhorar o comporta-mento do paciente por meio do au-mento da habilidade de auto-regu-lação, que pode ser observado e porisso mesmo monitorado e facil-

1Fluxo expiratório forçado máximo (FEFmax): representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de capacidade vital forçada. Essagrandeza é denominada PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) e é expressa em litros por segundo utilizando-se equipamentoespecializado denominado peak flow (SBPT, 2002).


mente conseguido e ampliado. Maisdo que focalizar na informação so-bre a asma, a educação do pacienteprecisa oferecer diferentes e melho-res maneiras de auto-regulação. Istoinclui a possibilidade de que os pa-cientes estejam aptos a analisar osdados coletados a partir dos sinto-mas apresentados e do monitora-mento do pico de fluxo expiratório,e a aprender como utilizar critériosespecíficos para avaliar a efetividadedos medicamentos empregados ejulgar o efeito real da exposição aosaeroalérgenos ou agentes irritantesno aparecimento dos sintomasrespiratórios. Esse processo deeducação dá ao paciente capacidadede fazer um uso mais adequado eracional das orientações recebidas,de desenvolver sua própria estra-tégia de controle da doença dentrodo que lhe foi transmitido. A maiorparte dos programas de educaçãonão parece oferecer ao pacienteessas habilidades, preocupando-sesimplesmente em oferecer orien-tações e informações de como uti-lizar o plano de ação estabelecidoe o peak flow. Lamentavelmente,mesmo esses esforços não pare-cem ocorrer com muita freqüên-cia. Na Inglaterra, um estudo feitocom 2.400 pacientes mostrou quemenos de 50% deles alegaram quenão haviam recebido informaçõessobre a asma na época em que odiagnóstico havia sido feito. Mais

de 90% referiram que não haviamrecebido nenhum plano de açãoou qualquer medicamento. Cercade 50% afirmaram não teremsido instruídos em como reco-nhecer o início de um episódioagudo ou em como proceder du-rante a crise.

Há diversas técnicas que osclínicos podem usar para encorajara auto-regulação de seus pacientes,tais como:– auto-avaliação, ou seja, meios

pelos quais o paciente seja ca-paz de aprender como obser-var a ele próprio e a sua doença,por exemplo: monitoramentodo peak flow ou uso de umacaderneta para anotação diáriados sintomas;

– encorajar os pacientes a obser-var se as recomendações, comoo uso adequado dos medica-mentos ou o afastamento deum determinado agente desen-cadeante, realmente são capazesde reduzir os sintomas;

– ajudar o paciente a conseguirações e resultados, isto é, torná-lo capaz de ter expectativasapropriadas de desfecho;

– dar instruções por escrito quereforcem o uso diferenciado dosmedicamentos quando os sin-tomas se modificam, permi-tindo que o paciente tomedecisões cada vez mais cons-cientes;

– dar ao paciente indicações deque o plano terapêutico de su-cesso inclui, por exemplo, dor-mir a noite toda ou fazer exer-cícios sem apresentar sintomas.Isto pode aprimorar o seu jul-gamento e tornar mais apro-priado o uso de medicamentos;

– dar mensagens de confiançasobre a habilidade do pacienteem controlar a doença e ver-balmente reforçar os relatos dopaciente de ações consideradascomo positivas no manejo daasma, servindo para promo-ver auto-confiança (Clark &Partridge, 2002).

9. EDUCAÇÃO EACONSELHAMENTO: O

MÉDICO ESTÁ PREPARADOPARA OFERECÊ-LOS AOPACIENTE ASMÁTICO?

O manejo das doenças crônicasrequer uma parceria entre o médicoe o paciente com o objetivo prin-cipal de melhorar o nível de auto-regulação. É essencial que essa par-ceria e a compreensão das responsa-bilidades, tanto por um como pelooutro, já sejam estabelecidas antesmesmo que se faça um planoterapêutico por escrito (Ponte, 1999).

A maioria das intervenções ofe-recidas aos pacientes pelos médicosenvolve a prescrição de medica-mentos. Para indicar um determi-


nado produto farmacêutico, o mé-dico precisa saber a quem admi-nistrar tal tratamento, qual é a dosa-gem recomendada e estar atento aoacompanhamento da doença e aosefeitos terapêuticos.

Dessa forma, responder àsmesmas perguntas e seguir umprotocolo preestabelecido em rela-ção à educação em asma poderiaser um modo de torná-la maisaceitável aos clínicos e é uma formade abordagem que está baseada emevidências já disponíveis (Clark &Partridge, 2002).

Os profissionais de saúdedevem alcançar o conhecimento eos requisitos básicos exigidos parao manejo de pacientes asmáticos. Éessencial, também, que estejam aptosa avaliar as necessidades individuaise a eficácia do programa de educa-ção. Alguns países já dispõem deum programa de educação voltadopara os próprios educadores edisponibilizam certificados na-cionais com a finalidade de destacaros já capacitados. Com isso, torna-se possível padronizar a informa-ção e, concomitantemente, melho-rar a qualidade da atenção prestada(Boulet, 1999).

9.1. Não-adesãodo paciente asmático

As taxas de não-adesão à tera-pêutica, em todas as doenças in-cluindo a asma, são muito elevadas,

variando de 40% a 70% (Bender2002; Urquhart, 1996). Entrecrianças asmáticas, as taxas de não-adesão estão freqüentementeabaixo de 50% nos países de-senvolvidos (Bender, 2002). Osmédicos têm as mesmas chancesque o acaso para predizer quais ospacientes que seguirão as instruçõesterapêuticas. Em geral, a adesão eo controle efetivo da doença nãose correlacionam bem com qualquercaracterística atribuída ao paciente,como idade, sexo, raça, renda fa-miliar ou escolaridade. A adesãopode ser intensificada em algumascircunstâncias, principalmente quan-do o paciente ou seu responsávelfor capaz de:– fazer uma correta avaliação do

risco–benefício de suas ações;– estiver apto a compreender

que qualquer risco, como, porexemplo, de hospitalização oude morte, aplica-se inclusive aele e não exclusivamente aosoutros;

– sentir-se seguro em utilizar omedicamento prescrito apóster resolvido as preocupações,dúvidas e os medos anterior-mente existentes sobre seu uso;

– sentir-se no controle da situa-ção e manter uma boa relaçãode comunicação com o pro-fissional de saúde, respon-sável pelo seu acompanha-mento.

Pelo exposto pode-se concluirque o bloco básico de construçãopara uma subseqüente adesão será,portanto, sugerir que todos ospacientes e seus responsáveis sejamsubmetidos a um programa deeducação e que aqueles sob umrisco mais elevado devam seconstituir num alvo prioritário ediferenciado (Clark & Partridge,2002).

9.2. Conseqüências danão-adesão

A não-adesão às orientaçõesmédicas se apresenta sob várias for-mas: não-aquisição dos medica-mentos prescritos, dosagens ouintervalos de administração incor-retos e descontinuação prematura dotratamento. Os pacientes, também,podem não realizar medidas roti-neiras de pico de fluxo expiratório,não seguir as recomendações paraum controle ambiental adequado ou,mesmo, não alcançar uma técnicainalatória eficiente.

A não-adesão reduz, ainda, aefetividade dos regimes tera-pêuticos porque as drogas podemnão atingir seu completo potencialterapêutico e econômico, a menosque sejam administradas dentrode limites toleráveis (Milgromee cols., 2001).

Cerca de 50% de 1,8 bilhão deprescrições, anualmente emitidas


nos EUA, são seguidas de formainadequada. A estimativa é de que30% a 50% de todos os receituáriosnão consigam atingir os efeitosterapêuticos esperados (Mellinse cols., 2000).

O sistema americano de saúdetem gastos anuais que ultrapassamos 100 bilhões de dólares, conse-qüentes à não-adesão.

9.3. Aceitação dos protocolospelos médicos

O médico tem a responsabili-dade de estar atualizado com o co-nhecimento vigente de modo queassegure que todos os seus pacientesrecebam tratamento apropriado.Todavia, muitos profissionais nãoestão familiarizados com osconsensos vigentes. Um inquéritorealizado em um hospital universi-tário americano mostrou que osdocentes e os residentes apresenta-ram um percentual médio de acertosde 60% ± 2%, num teste de múltiplaescolha voltado para a asma. Demaneira geral, os especialistas tiveramuma pontuação maior, ainda quetambém não fossem integralmentecapazes de avaliar corretamente agravidade da doença (Blessin-Moore, 1996).

Entre nós é limitado o conheci-mento sobra a asma. Um estudo con-duzido no Rio de Janeiro (Cunhae cols., 2003) verificou que 70% dos

pediatras analisados não prescreviamespaçadores, rotineiramente, comocoadjuvante da terapia inalatória e84% deles não foram capazes de usara classificação de gravidade recomen-dada pelo Consenso Brasileiro (SBAI,SBP & SBPT, 2002).

Outra investigação (Doerschuge cols., 1999) apontou um aumentode 25,7%, em 1999, no uso de me-dicamentos profiláticos prescritospor pediatras, comparado com os64,6% prescritos por alergistas e os63,3% por pneumologistas.

O resultado de um inquérito(Flores e cols., 2000) tambémrealizado entre pediatras apontoucinco questões, classificadas por essesprofissionais como relevantes para oseguimento das determinaçõessugeridas pelos consensos:– simplicidade de conteúdo;– factibilidade/praticidade para

aplicação rotineira;– conceitos e aplicações baseados

em evidências disponíveis;– evidência de levar a melhora

clínica;– coerência com as ações pro-

postas.É preciso ponderar que os con-

sensos que estabelecem planos detratamento baseados, essencialmente,na opinião de especialistas nemsempre refletem as opções terapêu-ticas escolhidas pelos clínicos. Alémdisso, os médicos podem ter mo-tivações insuficientes para conseguir

modificar ou mesmo superar asações da prática clínica a que estãohabituados, fazendo com que osprotocolos não sejam seguidos comoo proposto (Milgrom e cols., 2001;Cabana e cols., 1999).

9.4. Programa de educação emasma: qual o modelo a seguir?

O programa de educação precisa variar, ajustando-se a cadapaciente. Se o foco for, como se su-põe, ajudar o paciente a conseguirmaior auto-regulação, o desafio edu-cacional será o quanto de observaçãoe habilidade individual poderão serampliados e não somente o quantode informação deverá ser trans-mitida. Ao se constatar que o pacientetem características de um elevadonível de auto-regulação, então oprocesso educacional deverá ser omais simplificado possível, for-necendo critérios para avaliar osefeitos do plano terapêutico forne-cido pelo médico. Esse tipo de pa-ciente ou de seu responsável será be-neficiado ao provê-lo com meiosapropriados de monitorização daasma e com orientações direciona-das para outras fontes de informa-ção sobre a doença. Ao contrário,para aqueles em que a auto-regulaçãoestiver num nível baixo, umaeducação intensiva será necessária edeverá estar baseada em estratégia deensino progressivo para que opaciente consiga ter, enfim, a opor-


tunidade de aprender como moni-torar e avaliar seus sintomas. É claroque, em ambos os níveis de auto-regulação, medidas de suportedeverão estar presentes e de modoque não conflitem com a cultura dopaciente, seus hábitos, atitudes e a suapreferência lingüística. A questãoaqui é que o alvo da educação pre-cisa se mover. O enfoque de darinformações baseadas em suposiçõessobre quais seriam as razões capazesde fazer uma pessoa a aceitar as reco-mendações clínicas deve voltar-se parao que é preciso fazer para que opaciente adquira habilidades especí-ficas. Isso o permitiria realizar estra-tégias de manejo da doença quefossem as mais adequadas para o seuquadro e as mais próximas ao ideal-mente proposto pelo médico (Clark& Partridge, 2002).

9.5. Acompanhamento dopaciente asmático

Alguns sinais são indicativos aomédico de que o processo edu-cacional deverá continuar. Uma crisede sibilância, por exemplo, sugereque tanto o regime terapêuticoinstituído não está sendo eficazcomo também que o paciente nãoestá seguindo as orientações confor-me o determinado. É preciso revercomo o paciente está utilizando amedicação para que se possa fazera distinção entre uma e outra causade resposta clínica insatisfatória.

Caso estejamos diante de uma não-adesão ao tratamento, o aconse-lhamento aos responsáveis ou aopróprio paciente torna-se impres-cindível. Será que a auto-monito-rização dos sintomas está sendorealizada de maneira adequada? Oque essas observações sugerem aopaciente sobre o porquê dos sinto-mas estarem ocorrendo? Que estra-tégias poderiam levar a um controlemais adequado, como, por exemplo,proporcionar intervalos diferentesde dosagem? Rever as situações emque o uso de medicamentos preven-tivos estaria indicado? Alterar asmedidas para evitar agentes desen-cadeantes? Se houver uma grandepreocupação sobre a intensidadedos sintomas, um reforço do pro-grama educacional deverá ser apli-cado. Uma situação bastante co-mum na prática diária se refere aouso de beta2-agonista sob aerossoldosimetrado. Sabe-se que a habi-lidade do uso desses dispositivosinalatórios parece se deteriorar como passar do tempo, já se iniciandocerca de 2 semanas após serem emdadas as instruções iniciais. Menosda metade dos pacientes querecebem prescrições indicando autilização da via inalatória cumpreadequadamente as determinaçõesrecebidas (Clark & Partridge, 2002).Atenção contínua e demonstraçãopelo médico a cada consulta deacompanhamento são requisitos

necessários para garantir o usoadequado desses dispositivos.

No programa de educação, oclínico deverá utilizar técnicasespecíficas de comunicação quetornem o paciente capaz de obter omáximo dessa interação. As técnicas,embora de fácil execução, não sãomuito empregadas. Elas visam:– demonstrar interesse (de forma

não-verbalizada);– encorajar (de forma não-verba-

lizada);– elogiar, verbalmente, as ações

adequadamente executadas;– manter uma conversação inte-

rativa;– descobrir possíveis preocupa-

ções e aborrecimentos existentes;– tranqüilizar com informações

específicas;– ajustar esquemas de medicação

a rotina do paciente e da família;– obter a concordância do pa-

ciente sobre qual é o objetivo aser atingido a curto prazo;

– rever juntamente com o pa-ciente o plano terapêutico a serempregado a longo prazo;

– ajudar o paciente a usar critériospara a tomada de decisão re-ferente ao manejo da asma(Clark & Partridge, 2002).

9.6. O papel da equipe de saúde

Em geral, o envolvimento dosprofissionais de saúde na educaçãode condições crônicas, como a asma,


difere enormemente. A meta a seratingida varia de acordo com asituação clínica, socioeconômica ecultural do paciente e da doença emquestão. O desafio será colocar ospacientes de for ma coordenadadentro dos vários círculos (Figura 1)e proceder de maneira a prestar assis-tência aos pacientes, para que eles,então, possam controlar a doença efe-tivamente. A educação do pacientefeita pelo médico parece ser uma dasformas mais produtivas de assis-tência. Resumidamente, poderíamosdizer que o papel do profissional desaúde na educação é vital para a assis-tência dos pacientes com asma.

Em sistemas de saúde com de-manda elevada, nos quais nem sem-pre é o mesmo profissional queatende ao paciente ao longo doperíodo de acompanhamento, ficacomprometida a tarefa de educar.Se os profissionais fornecem men-sagens ou orientações educacionaisdiferentes entre si, isto acaba resul-tando em confusão. Estudos su-gerem que é o médico quem deveestar à frente do programa educa-cional por duas razões principais:– sob a perspectiva do paciente,

o médico continua a ser o pro-vedor de maior credibilidadedas orientações terapêuticas;

– os regimes terapêuticos maisbem-sucedidos, isto é, os maisfacilmente cumpridos, são aque-les resultantes de um processo

de negociação estabelecido entreo paciente e o médico (Clark &Partridge, 2002).O médico, na maioria dos

sistemas de saúde, continua a ser oprofissional que prescreve osmedicamentos, porém, enfermeiros,fisioterapeutas e outros profissionaisde saúde podem colaborar, orien-tando, intensificando e reforçando asmensagens-chave de um modocoeso e sistemático. As ações coor-denadas, principalmente aquelasvoltadas para a aquisição da habilidadedo paciente para a auto-regulação, po-dem conseguir o controle da doençade forma significativa. Estudos têmmostrado a importância de umaequipe multiprofissional de saúde queatue de forma conjunta e com osmesmos objetivos.

O profissional de saúde é capazde coordenar o tratamento e aeducação do paciente apenas comcinco ações básicas (Quadro 6).

Ação 1 – Inicialmente, temosde nos assegurar de que o programade educação em asma está deacordo com o Consenso Nacionalvigente. Inúmeros estudos têmmostrado que, na prática diária, osmédicos não seguem os protocolosestabelecidos por várias razões:– falta de percepção da impor-

tância;– falta de familiaridade;– não-concordância com os pro-

tocolos estabelecidos;– baixo nível de auto-confiança

para usar os protocolos;– pouca confiança nos protoco-

los para conseguir os resultadosdesejados;

– pouca motivação para a mu-dança da prática médica;

– dificuldade de seguir as orienta-ções propostas;

– falta de ações políticas que re-forcem e estimulem a aplicaçãodos protocolos.

Quadro 6Ações que possibilitam tornar eficiente a

educação do paciente1. Garantir que o programa de educação esteja de acordo com o Consenso Nacional2. Centralizar o programa de educação na aquisição ou no desenvolvimento da

auto-regulação3. Criar um plano institucional abrangente para o tratamento e para a educação4. Encorajar o uso clínico de comprovadas técnicas educacionais e de comunicação5. Trabalhar com profissionais fora da área de saúde, de modo a coordenar

esforços comunitários mais amplosFonte: Clark & Partridge, 2002


Intervenções direcionadas paraessas situações poderiam aumentaro grau de concordância entre a prá-tica médica diária e as recomenda-ções preconizadas pelos especialistas.

Ação 2 – Outra questão derelevância é não “bombardear” opaciente com uma quantidade enor-me de informações.

Aprendendo como observar,avaliar e experimentar novos caminhospara controlar os sintomas respirató-rios com a ajuda do médico, os pa-cientes provavelmente elaborarão estra-tégias mais efetivas, que estarãomotivados a continuar a usar. Alémdisso, quando a estratégia não for maisefetiva, o paciente saberá como elaboraruma nova, mais eficaz, e novamenteem parceria com o seu médico.

Ação 3 – No consultório, noambulatório ou no hospital, é preci-so desenvolver um plano amplo detratamento e de educação do pa-ciente asmático. O segredo de talplano é a utilização do conhecimen-to e do tempo disponível de cadaum dos profissionais de saúde en-volvidos no atendimento. As men-sagens-chave são inicialmente intro-duzidas ao paciente pelo médico, eampliadas e reforçadas pelos outrosmembros da equipe, de um modosinérgico e coordenado. É bem-vin-da a integração de grupos volun-tários ou até mesmo de empresaspatrocinadoras, como indústrias far-macêuticas, que possibilitarão a

oportunidade de um programa deeducação complementar mais abran-gente. A participação da comunidade,por meio de escolas e creches, deveráser sempre incentivada.

Ação 4 – Os profissionais desaúde devem desenvolver habilida-des de aconselhamento e de orien-tação aos pacientes e a seus familia-res, usando técnicas de educação e decomunicação associadas às caracterís-ticas positivas do comportamento dopaciente e à melhora do desfecho queserá conseguido a longo prazo.

Ação 5 – Os médicos podemauxiliar os pacientes asmáticos fora doambiente hospitalar, com participaçõesno planejamento ou na execução deprogramas governamentais ou deorganizações voluntárias. É precisocoordenar e assegurar a concretizaçãode esforços voltados para o benefícioda comunidade, em que os pacientesasmáticos se encontram inseridos.

É importante integrar o pro-grama de educação com a rotinamédica. A equipe de saúde deveráestar atualizada com o conheci-mento vigente. Há evidências de que,mesmo com tempo de consultamais reduzido, é possível manteruma boa relação médico–paciente

10. CONCLUSÃO

A educação do paciente asmá-tico ocorre a cada consulta médicamediante a interação médico–pa-

ciente. Começa estabelecendo-seuma parceria baseada em com-preensão e na comunicação aberta.Paciente e médico precisam ter osmesmos objetivos, e o programa deeducação deve estar totalmenteintegrado à prática clínica diária.

Conseguir um equilíbrio entre asegurança e a eficácia terapêutica, naasma pediátrica, requer um programade educação e um plano terapêuticobem fundamentados, e é o grandedesafio que devemos enfrentar.

Os medicamentos para controleda asma, quando utilizados adequa-damente, possibilitam um equilíbriosatisfatório entre segurança e eficáciapara a maioria dos pacientes. Nascrianças, todavia, a habilidade de seconseguir o uso apropriado das me-dicações e a adesão do paciente aoregime prescrito se constitui em umabarreira efetiva ao tratamento. Umtratamento adequado, no cenáriopediátrico, requer uma estrutura desuporte que inclua não somente omédico e outros profissionais de saú-de mas também um envolvimentoda comunidade, em determinadaspopulações.

Os médicos precisam elaborarum plano medicamentoso, preferen-cialmente por escrito, em parceriacom o paciente, que deverá ser enco-rajado a desenvolver suficiente habi-lidade de auto-regulação para queobtenha o sucesso terapêutico dese-jado. Além do mais, estabelecer e pro-


gramar consultas de acompanha-mento possibilitam aumentar a pro-babilidade de manter um contatocontínuo com o paciente e, assim,garantir uma evolução clínicafavorável.

Nas visitas subseqüentes, o planode ação deverá ser reforçado e a ade-são terapêutica, monitorada. O idealseria que o clínico conseguisse estardisponível para o paciente, de talforma que pudesse esclarecer qual-quer dúvida surgida, bem comofornecer orientações para as eventuaisexacerbações ou outras emergênciasocorridas devido à asma, o que nem

sempre é conseguido por váriasrazões, dentre elas a própria organi-zação do sistema de saúde.

Algumas populações pediá-tricas, particularmente aquelas maiscarentes e com idade inferior a 5anos, exigem um suporte social maisabrangente. Intensificar o reconhe-cimento e o diagnóstico da doençanesses grupos pode ser de grandebenefício. Tão logo se faça o diag-nóstico de asma, um plano terapêu-tico deve ser desenvolvido e imple-mentado rapidamente; porém, paraassegurar uma adesão consistenteem tais populações especiais, é

imperioso que haja um amplo envol-vimento da comunidade na qualestão inseridas. Escolas e creches,por exemplo, poderiam ser envolvi-das, participando mediante monito-ramento dos sintomas de asma eadministração da medicação pres-crita, melhorando, assim, não só aadesão, mas também a evolução dadoença.

Em última análise, qualqueração que focalize, primariamente, opaciente, o programa de educaçãoe a continuidade dos cuidados desaúde carrega a premissa básica deconquistar a prevenção e o controle.


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