Asma na infância e Asma na infância e adolescênciaadolescência

Cristina G. AlvimProfessora Adjunta - Dpto de Pediatria/UFMG

cgalvim@terra.com.br

•Epidemiologia

•Definição/Diagnóstico

•Diagnóstico diferencial

•Abordagem na intercrise e da crise

Variação da Variação da Prevalência dos Prevalência dos Sintomas de AsmaSintomas de Asma

International Study of International Study of Asthma and Allergies in Asthma and Allergies in Children (ISAAC)Children (ISAAC)

LancetLancet 1998;351:12251998;351:1225

Epidemiologia Epidemiologia

Definição• A asma é uma doença inflamatória crônica associada a

hiper-responsividade das vias aéreas inferiores que se traduz em episódios recorrentes de tosse, sibilância, dispnéia e dor torácica, principalmente à noite e pela manhã. A obstrução ao fluxo aéreo é difusa, variável e reversível espontaneamente ou com tratamento.

• É uma condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais

Características dos sintomas que sugerem asma

• Episódios freqüentes de sibilos • Sibilo/tosse induzida por exercício e outros desencadeantes que não

apenas vírus• Tosse noturna sem resfriado• Sintomas que persistem após 3 anos• Duração de sintomas maior do que 10 dias• Melhora com medicamentos de asma

CONFIRMAÇÃO:• Exames (FP ou HRB) > 6 anos de idade• PROVA TERAPÊUTICA

Diagnóstico • Criança 6 anos com crises

recorrentes de sibilância, com boa resposta a salbutamol.

• Lactente <6 meses na primeira crise de sibilância

História Natural• Metade dos lactentes sibilam nos primeiros 3 anos de

vida – principal causa são os vírus• 60-70% desses lactentes não chiam mais após os 3

anos

Abaixo de 3 anos: Sibilantes transitórios – não é asma

• Via aérea pequena: prematuridade, tabagismo

Sibilantes persistentes – pode ser asma

História Natural

• Metade dos casos de Asma Persistente se iniciam antes dos 3 anos.

• 80% antes dos 6 anos.

• A perda de função pulmonar parece ocorrer entre 1 e 6 anos

• A gravidade da asma no adulto tem correlação com a gravidade da asma na infância

História Natural

• Após os 6 anos:

• 60% atópicos (Asma atópica)– Intermitente: remissão ou continua intermitente– Persistente inflamação crônica remodelamento

• 40% não-atópicos (Asma não-atópica)– maioria assintomática aos 11-13 anos

História Natural • Coorte na Austrália:• Crianças de 7 anos que tinham episódios recorrentes de sibilância até os 35

anos– 50% eram assintomáticas aos 35 anos– 15% tinham sintomas infrequentes– 20% sintomas persistentes– Mas se “rótulo” de asma aos 7 anos: 32% sintomas persistentes

• Fatores de risco para persistência dos sintomas:– Múltiplos episódios antes de 2 anos– Eczema, atopia (teste cutâneo, IgE, eosinófilos)– FP (menor VEF1e maior HRB)– História familiar de atopia e asma (pais, pp mãe)

• Asma na infância é mais comum em meninos, mas persistência é mais comum em meninas.

Asma e fenótipos

• Intervenção deve ser precoce.• Mas em quem?

Sibilante transitório

Não-atópico

Sibilante tardio

Sibilante persistente

Atópico

3 anos 6

anos

13 anos

Sibilantetransitório

Sibilantenão atópico

Sibilante/IG E/Asma

0 3 6 11Idade (anos)

Adaptado de Stein et al

Fenótipos de sibilância/asma

A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing

Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000

Critérios maiores: 1. História parental de asma2. Dermatite atópicaCritérios menores1. Rinorréia sem resfriado – rinite alérgica2. Sibilância sem resfriado3. Eosinofilia > 4%

Sibilância < 3 anos +1 Critério maior ou 2 menores

RISCO de asma aos 6 anos, 13 anos

A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing

Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000

OR SensibilidadeE+/asma

Especificidade E-/sadio

VPPAsma/E+

VPNSadio/E-

Early wheezer

6 anos 5,5 57% 81% 26% 94%

13 anos 3,0 39% 82% 32% 86%

Geral 3,9 42% 85% 59% 73%

Freqüente

6 anos 9,8 27% 96% 47% 92%

13 anos 5,7 15% 97% 51% 84%

Geral 7,1 16% 97% 77% 68%

Função pulmonar

Espirometria

VEF1CVFVEF1/CVFFEF25-75%

Pico de fluxo expiratório: variação >20%

• Pode ser normal

• Avaliar a gravidade

• Em alguns casos, confirma o diagnóstico:

• Limitação ao fluxo aéreo – DVO• VEF1/CVF < 0,80; 0,90

• Reversibilidade• resposta ao Beta2: VEF1>12%

• Teste de esforço (8 min)• Queda no VEF1>15%

Diagnóstico diferencial

• Início neonatal• Atraso de crescimento/

desenvolvimento• Vômitos/disfagia• Sinais pulmonares focais• Sinais de doenças

cardíacas

• Rinossinusite• RGE• Infecções virais• Fibrose Cística• DBP• TBC• Malformações• Aspiração de corpo estranho• Discinesia ciliar• Imunodeficiências• Cardiopatias

Quando pensar em outra etiologia para sibilância recorrente?

Tratamento da crise

Terapia de manutenção

Abordagem na intercrise

DOENÇA CRÔNICA

Fortalecimento do vínculo do paciente com o centro de saúde

+Educação para saúde

+Ênfase na prevenção e na pré-crise

Redução de consultas desnecessárias e internações

Abordagem na intercrise

Terapia de manutenção

Objetivos:

• Reduzir freqüência e intensidade dos sintomas• Melhorar a função pulmonar• Reduzir uso de corticóide oral (>4 cursos por ano = fraturas)• Reduzir morbidade e mortalidade• Melhorar a qualidade de vida

“Um médico deve ter três objetivos reais: aliviar o sofrimento, reduzir a gravidade da doença e reconhecer e se abster de tratar o intratável.”

Terapia de manutenção

• Classificar a asma• Pela gravidade

– 60% intermitente ou persistente leve– 25-30% persistente moderada– 5-10% persistente grave

• Pelo controle– Gravidade não é estática, varia com o tempo– Gravidade inicial não prediz resposta

Classificação por controle

Controlada

(todos abaixo)

Parcialmente

Controlada

Não controlada

Freqüência de sintomas diurnos

<= 2 x/semana >2x/semana 3 ou mais características da parcialmente controlada

Limitação para atividades diárias, incluindo exercícios

Ausente Presente

Sintomas noturnos ou despertar por sintomas de asma

Ausentes Presente

Uso de medicação de alívio

<= 2 x/semana >2x/semana

Função pulmonar (PEF or FEV1)‡

Normal < 80%

Exacerbações* Nenhuma >=1 por ano

*A ocorrência de uma exacerbação deve levar a revisão da terapia de manutenção

Avaliação – outros aspectos

• Número de visitas ao consultório/PA*• Absenteísmo escolar• Número de cursos de corticóide sistêmico• Hospitalizações*• Terapia intensiva• Qualidade de vida

*Avaliação crítica dessas informações

Terapia de manutenção

• Droga mais amplamente utilizada:• Corticóide inalatório (CI)

– Seguro em doses baixas e moderadas• Doses altas devem ser evitadas,

especialmente por mais de 6 meses– Maior eficácia– Menor custo

“Dentre vários remédios eficazes, escolha o menos sensacional.”

Equivalência de doses de corticóide inalatório

Droga Dose baixa Dose moderada

Dose alta

Beclometasona 100 - 200 >200 - 400 >400**

Budesonida* 100 - 200 >200 - 400 >400

Ciclesonida* 80 - 160 >160 - 320 >320

Fluticasona 100 - 200 >200 - 500 >500

* Dose única diária**Diretrizes brasileiras – 100-400 / 400-800 / >800Considerar a transição CFC - HFA

Ajuste = Ciclo contínuo: step up and down

Terapia de manutenção Abordagem em cinco etapas

STEP UPAsma não controlada

Considerar passar à próxima etapa

Asma parcialmente controlada

STEP DOWNAsma controlada por três meses

Etapa 1: beta 2 agonista de curta duração

Etapa 2: CI em doses baixas

Etapa 3: CI dose média ou CI dose baixa + LABA

Etapa 4: Encaminhar ao especialista

CI média/alta dose + LABA (+ Antileucotrieno?)

Etapa 5: tolerar certo grau de comprometimento

Anti- IgE? Corticóide oral???

Step up

Step down

Adesão Técnica Fatores desencadeantes/agravantes:

rinite, sinusite, RGE, alérgenos, tabagismo e transtornos emocionais

Asma parcialmente controlada, considerar também: Satisfação do paciente Segurança e custo-efetividade do passo seguinte

Antes de STEP UP:

Tempo para efeito do CI:

“Para a maioria dos medicamentos de controle, a melhora se inicia dentro de dias do início do tratamento, mas o benefício completo pode ser evidente apenas após 3 a 4 meses.”

Nos casos graves e cronicamente não tratados, isto pode demorar ainda mais.

Duração e ajustes no tratamento

A redução da necessidade de medicação após o controle não é completamente compreendida.

Pode ser resultado da reversão de algumas conseqüências do processo inflamatório crônico. Podem ser necessárias doses mais altas para alcançar esse benefício do que para mantê-lo.

Pode também ser reflexo da melhora espontânea (remissão) que ocorre durante a história natural da asma, especialmente em crianças abaixo de 5 anos e durante a puberdade.

Duração e ajustes no tratamento

Stepping Down Quando a asma está controlada

Existem poucos dados experimentais sobre o momento ideal, seqüência e magnitude da redução do tratamento.

A abordagem poderá ser diferente em pacientes diferentes, dependendo do esquema e das doses que foram necessárias para alcançar o controle.

As mudanças devem ser discutidas com os pacientes, colocando-se a possibilidade do reaparecimento de sintomas e exacerbações.

Tratamento de manutenção deve ser interrompido se o paciente permanece controlado com a menor dose do controlador, sem recorrência dos sintomas por um ano. (Evidência D).

Asma não controlada

Corticóide inalatório

Aumentar dose ou associar outro medicamento

Asma controlada por 3 meses

Reduz doses

Controlada por 1 anoSuspende

Concluindo:

Efeitos do corticóide inalatório

• Os efeitos locais, raros na criança, são a candidíase oral e a disfonia, que podem ser reduzidos com a utilização de espaçadores e por enxágüe da cavidade oral.

• Crescimento:– A asma grave não controlada afeta de forma adversa o crescimento e a

altura final.– Quando ocorre redução da velocidade de crescimento, esta acontece

mais no primeiro ano de tratamento e é temporária. Estudos têm demonstrado que crianças com asma, tratadas com corticoide inalatório, atingem a altura final esperada na vida adulta.

• Infecção pulmonar - não são descritos casos de reativação de tuberculose pulmonar inativa ou de infecção pulmonar associada à corticoterapia inalatória.

• O uso de corticóide inalado não é associado ao aumento de catarata em crianças.

• Crises adrenais – por supressão do eixo hipotalâmico hipofisário – são descritas em crianças em uso de elevadas dose de corticóide inalado ou cursos de corticóide oral prolongados.

• Os corticóides inalados não aumentam o risco de cárie dentária.

• Metabolismo ósseo:– não há relato de aumento de incidência de fraturas em crianças em uso de

corticóides inalados. – O uso de corticóide oral e parenteral aumenta o risco de fraturas ósseas. O risco

aumenta proporcionalmente ao número de vezes em que se administra corticóide oral ou parenteral. Esse risco aumenta em 32% a cada quatro cursos de corticóide oral.

• O corticóide inalado reduz o uso de corticóide oral.

Efeitos do corticóide inalatório

Abordagem da crise

TRÊS SITUAÇÕES POSSÍVEIS:

• Pré-crise: criança asmática inicia com tosse noturna e pela manhã

• Crise leve ou moderada: CS

• Crise grave Hospitalização

Abordagem da crise

Avaliar a gravidade da crise Iniciar o tratamento Avaliar a resposta Decidir sobre alta com prescrição,

observação ou internação Retorno para controle e orientações

Frequência respiratória Normal/aumentada Aumentada Aumentada

Frequência cardíaca Normal Aumentada Aumentada

Cor Normal Palidez Cianose

Consciência Normal/agitado Agitado Confuso

EsforçoRetração supraesternal

Fala

Andar/ alimentar

Sentar/deitar

Não

Normal

Normal

Consegue deitar

Sim

Frases

Dificuldade para alimentarPrefere sentar

Sim

Palavras

Não alimenta

Curva-se para frente

Ausculta Sibilo exp Sibilo ins e exp Silêncio

PFE após Bd Normal (>80%) 60-80% <60%

SO2 >95% 91-95% <91%

pCO2 Normal Normal >45mmHg

LEVE MODERADA GRAVE

Passo 1

Salbutamol 2 a 4 puffs, 20/20 minutos, Repetir até 3x (1 hora)

Se respondeu bem e sustenta a resposta

ALTA: Salbutamol 2 a 4 puffs, 3/3h ou 4/4 h

“as needed”

Ideal para alta PFE > 60 %

Passo 2

Resposta parcial após 1 hora

Corticóide: prednisolona 1 mg/kg/dia, VO (3-5dias)

+Salbutamol 2 a 4 puffs, de 1/1h ou 2/2h até ter

condição de alta ou decidir por internarAvaliar saturação de oxigênio: manter SO2>=95%

Passo 3

Internação:Crise grave

Falta de resposta ou resposta não sustentadaHipoxemia, Vômitos, Dificuldade no manejo

Preditores de hospitalização:

PFE < 25% Pré ou < 40% Pós-tratamento

SO2 < 92%

SO2 < 90% em oxigenoterapia = gasometria = CTI?

Via inalatória

Simplificando: spray com espaçador para todos

Considerações sobre os nebulizadores e espaçadores:

• A nebulização com oxigênio deve ser utilizada apenas em crises com hipoxemia, ou em lactentes pequenos cujo volume corrente não for suficiente para abrir a válvula do espaçador.

• O fluxo de oxigênio é de 6 a 8 L/min.• O choro reduz a deposição pulmonar.• Máscara não adaptada (2 a 3 cm de distância) reduz em 50-85% a

dose inalada.• O volume ideal de solução é 4ml.• O tempo de nebulização: 80% da solução é nebulizada em 5

minutos.• Tempos maiores que 10 minutos podem irritar o paciente e

aumentam pouco a porcentagem da droga nebulizada. • A água destilada não deve ser utilizada, pois pode provocar

broncoespasmo.

“A vida é breve,

a arte, duradoura;

a ocasião, passageira;

a experiência, ilusória;

o julgamento, difícil.”

Hipócrates, 400 a.C.

Concluindo...