artroplastia total do quadril em espondilite anquilosante

5/8/2018 Artroplastia Total Do Quadril Em Espondilite Anquilosante - slidepdf.com

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ARTIGO ORIGINAL/ ORIGINAL ARTICLE

Artroplastia total do quadril em espondilite anquilosante*

Total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis

Paulo Gilberto Cimbalista de Alencar', Alexandre Thadeu Meyer", Lucio Sergio Rocha Emlund-,

Albano de Almeida Chaves Luiz", Acir Rachid Filho" e Sebastiao Cesar Radominski"

RESUMO

Os autores avaliaram 15 pacientes portadores de espondi-

lite anquilosante que foram submetidos a 24 artroplastias to-

tais do quadril (nove bilaterais), com tempo de seguimento pos-

operatorio que variou de seis meses a sete anos. As lndlcaeees

do tratamento clrrirgico foram: dor incapacitante no quadril

nlio controlavel por metodos conservadores, deformidade ou

contratura em f1exlio e rigidez articular que resultavam em

incapacidade funcional. A avallacao dos resultados do trata-

mento cirurgtco baseou-se em criterlos de alivio da dor, capa-

cidade de marcha e amplitude de mobiIidade articular do qua-

dril. Das 24 artroplastias realizadas, obtiveram-se resultados

born em 13, regular em nove e mau em dois casos. As complica-

~oes do tratamento cirurgico incluiram urn caso de soltura as-

septica da protese, que teve de ser reoperada para troca, urncaso em que 0 paciente apresentou infeccao profunda, necessi-

tando retirada da protese, e urn caso em que houve necessida-

de de tratamento cirtirglco adicional, para liberaeao de partes

moles. Foram observadas dlferencas dos resultados comparan-

do-se proteses cimentadas ou nlio-cimentadas, em relacao a pre-

senca de soltura asseptica do componente acetabular nas pro-

teses cimentadas.

Palavras-chave: artroplastia total, quadril, espondilite

anquilosante

ABSTRACT

Fifteen patients with ankylosing spondyli tis who were treated

by 24 total hip arthroplasties (9 bilateral), were evaluated through

* Trabalho realizado pelo Service lntegrado de Reumatologia e Ortopedia

(SIRO), Hospi tal de Clinicas-UFPR, Curitiba, PRo

I. Mestre em Ortopedia; Medico Chefe do Grupo de Cirurgia do Quadril do

Service de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clfnicas-UFPR.

2. Medico Residente do Service de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

de CIfnicas-UFPR.

3. Prof. Adjunto de Clinica Medica; Chefe do Service de Reumatologia do

Departamento de Clfnica Medica do Hospital de Clfnicas-UFPR.

4. Prof. Adjunto de Clfnica Medica, Service de Reumatologia do Depar ta-

mento de Clfnica Medica do Hospi tal de Clfnicas-UFPR.

6

a postoperated follow-up, that ranged from 6 months to 7 years.

The indications for surgical treatment were: disabling hip pain,

not controlled with conservative methods, deformity or hip con-

tracture, and articular stiffness, that resulted in functional dis-

abil ity . The evaluation of the surgical treatment results were based

in: pain relief, capacity of deambulation and hip articular range

of motion. From 24 total hip arthroplasties, the results were good

in 13, regular in 9 and poor in 2 cases. The complications of the

surgical treatment included: one case of aseptic loosening, which

had to be reoperated in order to replace it; one case where the

patient presented deep infection demanding removal of the pros-

theses, and one case which required additional surgical treatment

to liberate soft tissues. Differences were noted in the results when

comparing the cemented or not-cemented prostheses in relation of

the presence of aseptic loosening of the acetabular component of

the cemented prostheses.

Key words: total hip arthroplasty, ankylosing spondyli-

tis

INTRODUC;AO

As primeiras descricoes sobre as alteracoes osteoarticu-

lares decorrentes da espondilite anquilosante (EA) datam do

seculo 17. Entretanto, em descobertas no Egito antigo foram

encontradas rmimias com alteracoes 6sseas na coluna carac-

terfsticas da EA (2900 aC). A incidencia de EA na popula-

<;aogeral equivale a 112.000, com proporcao entre os sexos

masculino/feminino de 7:1. Sua etiologia permanece desco-

nhecida, porem urn fator autossomico hereditario (HLA-B27)com penetracao variavel entre sexos aumenta sua incidencia

em 20 a 30 vezes'J-".

A EA e uma doenca sistemica, apresentando sinais elf-

nicos inespecificos como fadiga, fraqueza muscular e perda

de peso, manifestacoes nao esqueleticas como irites (25%),

aortite (10%) e fibrose pulmonar e manifestacoes esqueleticas

localizadas em coluna, articulacao sacroilfaca, sinfise pubica,

quadris e joelhos. 0 comprometimento dos quadris apresen-

ta frequencia de 31% nos casos de EA, sendo bilateral em

91% das vezes.

Rev Bras Reumatol - Vol. 35 - N' 1 - .Jan/Fev, 1995



A perda da mobilidade articular e as deformidades sao

de dificil resolucao. 0 tratamento medicamentoso com anti-

intlamat6rio nao esteroide, esteroide ou imunossupressoressao de grande valia para 0 alfvio da dor, porem 0 tratamento

conservador nao consegue bloquear a evolucao da doencaw.

o tratamentocinirgico entao passa a ser indicado para a cor-

recao das deformidades osteoarticulares e melhora funcio-

nal.

Este trabalho tern como objetivo mostrar os resultados

da artroplastia total do quadril (ATQ) em pacientes portado-

res de EA em relacao aos criterios de alfvio da dor, melhora

da funcao articular e da marcha e correcao das deformida-

des, bern como as complicacoes decorrentes do tratamento

cinirgico.

MATERIAL E METODOS

Foram avaliados retrospectivamente 15 pacientes porta-

dores de EA submetidos aATQ no Service Integrado de Reu-

matologia e Ortopedia (SIRO), no Hospital de Clmicas da

UFPR. Treze pacientes eram do sexo masculino e dois, do

feminino. A idade media dos pacientes na epoca do infcio da

doenca foi de 23 anos (variando de 8 a 39 anos) e a idade

media quando da realizacao da cirurgia foi de 36 anos (va-

riando de 18 a 59 anos). Foram realizadas 24 ATQ, sendo,

portanto, novebilaterais. 0 intervalo entre as duas cirurgias

variou de oito dias, no mfnimo, a tres anos e tres meses, no

maximo.

As ATQ foram realizadas entre agosto de 1986 e dezem-

bro de 1993, apresentando seguimento pos-operatorio mini-

mo de seis meses e maximo de sete anos (media de 3,7 anos).

As indicacoes para 0 tratamento cinirgico foram: a) dor in-

capacitante, nao controlavel pelos rnetodos conservadores;

b) rigidez articular dos quadris, com amplitude de movimen-

to de flexo-extensao < 45°; c) deformidades fixas ou contra-

tura em flexao > 60°. Nos casos de rigidez articular bilateral,

consideramos a indicacao de tratamento cinirgico absoluta,

devido a grande incapacidade funcional dos pacientes nessa

situacao.

Todos os pacientes foram colocados em programa fisio-

terapico, nos perfodos pre e pos-operatorio,

Com relacao ao tipo de protese utilizada, das 24 ATQ, 7

foram fixadas ao osso atraves do uso de cimento acrflico, 11

sem cimento e 6 foram proteses hfbridas, isto e, 0 componen-

te femoral foi cimentado e 0 acetabular nao cimentado.

As 7 ATQ cimentadas foram realizadas pela tecnica ci-

nirgica descrita por Charnley'? e as 17 ATQ restantes, atra-

yes de via de aces so cinirgico postero-lateral, sem osteoto-

mia do trocanter maior do femur.

No acompanhamento pos-operatorio, os pacientes foram

revistos em consultas periodicas em 3, 6 e 12 semanas, de-

Rev Bras Reumatol- Vol. 35 - N 1 - Jan/Fev, 1995

pois aos 6 meses e 1 ana e, depois, anualrnente. Nessas co

sultas era feita a avaliacao clinica, realizada segundo os cr

terios de D'Aubigne & Postel, em que sao considerados trparametres: dor, capacidade de marcha e mobilidade articu

lar, cada urn destes com classificacao de 1 a 6 pontos, send

que 0 rnimero 1 corresponde a incapacidade completa ou d

maxima e 0 ruimero 6 a normalidade'>'. Classificamos 0 r

sultado como bom quando a soma da pontuacao dos tres cr

terios foi entre 16 e 18 pontos, regular quando variou de

a 15 e mau quando somou 12 pontos ou menos, Tambern f

feita a avaliacao radicgrafica, em que era observado 0 pos

cionamento dos componentes, se havia sinais de migraca

ou de soltura dos componentes da protese e se havia presen

ca de ossificacao heterotopic a e qual sua intensidade, base

da na classificacao de Brooker'v.

RESULTADOS

Os resultados com relacao aos parametres de dor, cap

cidade de marcha e mobilidade articular estao relacionado

nas figuras 1, 2 e 3. Os graficos comparam a classificaca

pre e pos-operatoria, de acordo com os criterios de Mer

D'Aubigne-Postel e 0 ruimero de pacientes.

Dos 24 quadris operados, 13 foram classificados, na u

tima consulta, como resultado born, 9 como regular e 2 com

mau. Dos dois pacientes que tiveram resultado classificad

como mau, urn deles teve infeccao profunda no pos-operato

rio e foi submetido a nova operacao para retirada da protes

o outro paciente apresentava problemas articulares decorrentes de EA tambern em joelhos e tinha grande dificuldad

para deambulacao, 0 que levou a uma pontuacao baixa,

A analise das radiografias dos pacientes na ultima co

sulta mostrou a ocorrencia de linhas radiotransparentes ent

implante e osso do paciente em dois casos de ATQ do tip

cimentada, aos sete anos de pos-operatorio, sendo verificad

apenas no componente acetabular. Os componentes femora

estavam bern fixos.

Houve ocorrencia de ossificacao heterotopica em tr

casos, a qual foi observada com seis meses de pos-operato

rio, sendo discreta em dois casos. No outro caso, houve ev

lucao do grau de ossificacao e, apos cinco anos de pos-ope

ratorio, parecia forrnar uma ponte entre a pelve e 0 fem(classificacao de Brooker grau IV) (figura 4). Entretanto, n

havia relacao direta entre aspecto radiografico e exame e

nico, ja que os quadris apresentavam mobilidade articula

ampla nos tres casos.

Quanto as complicacoes, houve tres casos que necess

taram reoperacao. Urn paciente, que ja havia sido operad

por duas vezes antes de ser atendido em nosso service, apr

sentou infeccao profunda no perfodo pos-operatorio imedi

to, sendo reoperado para retirada da protese de quadril. O

tro paciente apresentou soltura asseptica do componente



DCRF>REIE POS OPERAJORJO

s

~187

, 2 r=-~4ffI'~ ~e

II N u t E l ' l b ofp1cI~N~E: 10 1.14 Ie' IB2 10 8

HOSPIT~ OEC~INICtl I!I - tJFP"

fig. 1- Avaliacao pre e pos-operatorla do parametro dor. Asbarras

a asquerda representarn 0 nurnero de pacientes em cada nlvel deavaliacao cia dor no pertodo pre-operatorio, estando a maioria nosgraus 1• .2 e 3. 01.1 os de maier Intensldade da dor. Os do is pacicntesno grau 5 representam cases de ancllose cornpleta. ESle tipo degrMico rnostra visualmente oefeito da nperacao, com a rnalor partedes pacienres colocando-se em niveis menores de dor, graus 5 e6, no pertoco pos-operatorio (barras a dirolra l.

.MARCHAPRE E POS OPERATORIQ

QRAU .'·UNCIDNA~

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20' II TO I . Cl 2~, ,I 8 HI, 12 14NUMERO DE I'IO(lIE"'·TE9

C:lpRE OPER....TORIO m!ilpoeoPERATORIO

H¢3PIToI .I .. DE ,CL IN iCAl - UI' PA

Fig. 2 - Avallacao pre e pos-operatoria do parametro merche

acetabular cirnentado (;0111 quatro atlas e sete meses de p6s-

operarririo, sendo subrnerido a nova intervencdo cinirgica para

a troca deste componenre, sendo utilizado, desia vez. urn nao

ci meruado (figura 5). 0 ultimo paciente sofreu operacdo com-

plemcntar para tenotorniu dos rruisculos flexores do quudril,

que se apresentuvam retruidosao sexto mes de pes-operate-

rio. Estes dois tilrirnus pacienres, em su us u llim a s a va Jin c,:o es

cl lnicas, apresenravarn mobilidade articular e funr;:ao dos sell.';

quudris satisfatoria.

8

MOBIL IDADEiPREE POS OPERATORIO

2

~C= JI I I _~12 n3[-m4

IID'-'ABtlJ

_L__._j_____L_l-..-----L_...__~J

II! U 12 10 1 " ' 3 :,,02n.?p...~,!;~r!e6 I 10 12 14

l-" I I'!II! OPI !R rORIO m m 1'08oPE,,"'rORIO

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HOSPITAL DE ClINICA$ - \lFPA

fig, 3- Avaliacac pre e pas-operata ria do pararnetro mobilidede

Fig.4- Ossificacao heterotopica grau IV(classificacao de Brooker}

aposartrcalasrla total do quadril por espondilite anquilosante ... 1

Radiografia no perlodo pes-operatorto imediato. 10)Radiografla

com Ires anos de tempo pos-operatorio. Apesar do aspecto deurna verdadeira ponte 6ssea entre 0trocanter maior e 0 acetabula.

a mobilidade articular do quadril era arnpla.

Rev BrM Reumatol ~ Vol. 35 - N' 1- Jan/Fev, 1995



Fig. 5- Soltura asseptlca de protsse acetabular ctrnentada, al Radiografia pre-opetaroria. b) Radiografia do quadrll com LIm ana de temp

pos-operetorio, rnostrando bom aspecto dainterface cirnento-osso. c) Com cinco anos, Ncta-se linha radictransparente entre cirnento

osso em todo 0contorr-c do cornponcnte acetabular. Observa-se ainda desgaste do plastico destecornponente, pela pos'I9ao excentrica

da cabeca da prctese acetabular dentro da cavidade acetabular. dl Apes rrcca da prorese acetabularcirnentada, que estava realrnante

solta, por urna nova" desta vez nao-cimentada. 0 componente femoml n;3,O foi trocado porque estava absolutamentefixo. Forarn retiradc

os fios rnetaliccs de cerclagem do trocant:er maier.

D1SCUSSAO

Em CHSOS ava nr , :ados lit: EA, 0 cornprometimento dos qua-

oris, associado uo da coluna, resulra em grave incapacidade

tuncional, com restriciio acentuada da qualidade de v ida .

Em 1962, Lawm concluiu em seu estudo que niio devemgel' realizadas cirurgins corretivas 1 1 < 1 coluna, scm antes ter

sido feita a correcao dus deformidades des quadris. Em nos-

so estudo, pudemos cornprova r esse conceito, visto que, apo

a ATQ , nenhurn paciente teve necessidade de intervencao ci-

nlrglcn nil coluna, pois {J ganho funcional dos pacientes Ioi

.satisfatorlo,

Em 1970, W illiam s e (;ol.iKJ conc iu fram que 0 : > · resulta-

dos da ATQ sao superiores aos de resseccfio artroplastica do

quadril (remocao da cabeca do f emur ) e de artroplastia em

copa (interposir;ao de urna taca de metal entre a cabeca f

moral e 0 acetabulo).

Calin e col., em seus estudos publicados em ] 988-89(9

Ill. observararn que 93% dos pactentes que upresenraram a

teracdes graves dos quadris desenvolverarn EA antes dos 2

anos de idade. 0 fato do quadril do jovern estar em processo

de mamra~l'io parece ser 0 fator de risco para seu acometi-

mente. Nestes mesrnos estudos, a lndicacao da ATQ em po

radores de EA teve :'I incidencia de 4% para pacientesadul-

tos (idade > 23 anos) e 17% parr! pacientes jovens (idade

2 3 ClIlOS), principalmente aqueles qu e a pr es en ta ra rn i nlc io d

doenca entre 9 e 14 anos .

Varios autores publicararn as resultados dasATQ em EA

Dwosh e col.'!" relataram evidencias clfnicas e radiologicas

de reanquilose apos a ATQ. Enrretanto, estudos de Wel.ch

Charnley l " f , , ' < l21, Arden e c o L ( " P " " 2), Walker e Sledgelupu""\ Cali



e Elswood't'" mostraram resultados bons e excelentes em ate

75% dos casos, em relacao ao alfvio da dor, melhora da mo-

bilidade e capacidade para a marcha.E importante enfatizar, assim como comentado por P~ss

e Sledge'!", que a ATQ em EA apresenta risco elevado de

falha mecanica (migracao e soltura dos componentes). Esse

risco deve-se ao fato dos pacientes serem na sua maioria adul-

tos jovens e, apos 0 tratamento cirurgico, voltarem a apre-

sentar atividade laborativa em carater integral.

Quanto ao tipo de artroplastia utilizada e a tecnica de fi-

xacao (com ou sem cimento), pudemos observar soltura as-

septica em tres componentes acetabulares, sendo que uma ja

foi tratada e as outras duas estao aguardando evolucao. Em

nenhum dos casos houve soltura do componente femoral da

protese. Esses resultados corroboram os conceitos de pr6teses

hfbridas (componente femoral cimentado e acetabular nao

cimentado) estabelecidos por Harris'!", Esse tipo de protese

visa empregar 0 melhor metodo de fixacao para cada urn dos

componentes, com base em resultados a longo prazo das ATQ

com e sem cimento. Em nosso service. temos utilizado pre-

ferencialmente ATQ hfbridas nos iiltimos quatro anos. Os

resultados serao publicados oportunamente.

Uma das teorias para a soltura do componente acetabular

em pacientes com EA e a existencia de osteoporose no fundo

acetabular, 0 que propicia a protrusao do componente da pro-

tese, segundo dados de Finsterbuch e col.(I5).0 emprego de

proteses nao cimentadas, que fazem fixacao na periferia da

cavidade acetabular, associado it fixacao biologica na super-

ficie metalica porosa, parece evitar esse mecanismo de sol-

tura.

o caso em que ocorreu ossificacao heterotopica acen-

tuada nao mostrou limitacao significativa da mobilidade. A

incidencia de ossificacao heterotopica, que na literatura va-

riou de 4 a 61,7%, em nossa casuistica foi de 12,5%. Os fa-

tores de risco para ossificacao heterot6pica referidos na Iite-

ratura sao: cirurgia secundaria, infeccao, realizacao de os-

teotomia do trocanter maior do femur e falha na orientacao

fisioterapica pos-operatoria. Tal achado parece-nos ser pro-

blema de ordem radiografica, mas sem maior importancia

clfnica.

A profilaxia da ossificacao heterotopica com antiinfla-mat6rios nao ester6ides e/ou baixas doses de radioterapia,

publicada em recentes estudos, ainda nao demonstrou efica-

cia comprovadav-v',

CONCLUSOES

1) AATQ e tratamento eletivo para rigidez na EA, ocor-

rendo recuperacao funcional, correcao da deformidade, alf-

vio da dor e correcao indireta da deformidade da coluna.

10

2) A ATQ em EA apresentou em nossa casufstica resul-

tados semelhantes aos relatados na literatura, com media de

bons resultados em 87,5%.3) A fixacao do componente acetabular da pr6tese com

cimento mostrou Indice de soltura de 12,5%, que considera-

mos elevado. Pr6teses acetabulares nao cimentadas parecem

apresentar melhores resultados devido it fixacao biologica,

mas e necessario maior tempo de observacao para conclu-

soes definitivas.

4) Houve ganho efetivo da mobilidade em todos os pa-

cientes e nenhum necessitou tratamento cinirgico na coluna

10mbar para melhora da postura.

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