artrite reumatoide osteoartrite - rodrigo kaz · 2020. 3. 15. · osteoartrite 4. osteoartrose a...

1 PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM

Etiopatogenia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento

das principais doenças osteoarticulares

para A

cred

itação Médica

APROVADO

ArtritereumatoideOsteoartrite




O Programa de Atualização em Artrite reumatoide e Osteoartrite é um evento de educação médica a distância, impresso e cadastrado na Comissão Nacional de Acre-ditação (CNA) sob o número de protocolo 19904. Este evento está aprovado pela CNA e oferece créditos para a obtenção do Certificado de Atualização Profissional (CAP) nas especialidades de Ortopedia e Traumatologia (1 ponto), Reumatologia (1 ponto) e Clínica Médica (1 ponto). Cada capítulo apresenta conteúdo distinto

e um pós-teste em múltipla escolha. Uma carta-resposta disponibilizada em todos os fascículos deverá ser devolvida para a finalização do evento (ver instruções na carta-resposta). Candidatos que acertarem 70% ou mais das questões (somados todos os fascículos) serão considerados participantes e aptos a receberem os créditos devidos.

Os Editores

Diretor: Newton Marins, editora médica: Anna Gabriela Fuks, coordenadora editorial: Claudia Gouvêa, revisora-chefe: Andréa Ramos, revisora: Lina Vieira, programadora visual: Ana Paula Pessoa, jornalista responsável: Roberto Maggessi – Reg. 31250/RJ. Toda correspondência deve ser dirigida a: Av. Paulo de Frontin 707, CEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJ, telefax: (21) 2502-7405, e-mail: [email protected], www.diagraphic.com.br. As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica.

DIAGRAPHIC

E D I T O R A®

Edição e produção


Apoio




DR. RODRIGO KAZOrtopedista especialista em Artroscopia e Cirurgia do Joelho; especialista em Medicina Esportiva pela Universidade de Pittsburgh, EUA; coordenador médico do Centro de Reumatologia e Ortopedia Botafogo (CREB)CRM 704962-RJ

OBJETIVOS DO APRENDIZADO♦ Descrever a etiopatogenia e as manifestações clínicas das principais doenças osteoarticulares.♦ Descrever a abordagem diagnóstica mais adequada a pacientes com doenças osteoarticulares.

Doenças osteoarticulares são uma das principais razões de queixas em consultórios médicos de diferentes especialidades e têm relação direta com estilo de vida, atividades desportivas, trabalho e constituição de cada indivíduo. Alterações osteoarticulares podem afetar estruturas como múscu-los, tendões, ossos e nervos. Existem diversas patologias com apresentações clínicas muitas vezes semelhantes e com causas diversas, fazendo com que o diagnóstico diferencial seja frequentemente difícil. No entanto, a busca por diagnóstico correto e cuidado precoce nessas doenças é funda-mental. Com tratamento adequado conseguimos não só a redução do sofrimento do indivíduo, mas também a melhora de sua saúde global e sua relação com a sociedade (aspecto psicossocial). Por exemplo, um indivíduo que sofre de doença osteoarticular tem redução de sua atividade físi-ca, cujos benefícios são inúmeros e bem conhecidos em tratamentos e prevenção de obesidade, diabetes, depressão, doenças cardiovasculares e respiratórias. Assim, o sedentarismo secundário decorrente de doenças osteoarticulares pode ter repercussões graves de curto a longo prazo. Além disso, o impacto financeiro também é de grande relevância, pois queixas articulares são as princi-pais causas de redução funcional no trabalho e absenteísmo, levando a prejuízo para empregados e empregadores, além de queda na produção.

Neste artigo, discutiremos as doenças degenerativas articulares, bem como sua etiopatogenia, sua apresentação clínica e seus tratamentos mais modernos. Os tópicos escolhidos são os mais co-mumente encontrados em provas para especialistas e consultórios de Ortopedia e Reumatologia.


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OSTEOARTROSEA osteoartrose (OA) é a causa mais comum de doenças articulares, não poupando idade, raça

ou região geográfica. Nos EUA, aproximadamente 20 milhões de pessoas sofrem efeitos da OA e estima-se que 90% de todos os indivíduos terão alguma alteração radiográfica de osteoartrose já aos 40 anos. Com o aumento da idade, sinais e sintomas da doença tendem a se tornar mais evidentes. Apesar de a OA ser uma doença que atinge toda a articulação (cartilagem, ligamentos, sinóvia e osso), a lesão inicial costuma ser na cartilagem articular. A OA possui forte componente genético e, na maioria das vezes, tem a sobrecarga mecânica como iniciador do processo de lesão da cartilagem, que acaba evoluindo para círculo vicioso inflamatório, perpetuando a degradação articular(1).

A degeneração da cartilagem articular ocorre devido à baixa capacidade regenerativa do teci-do condral. A cartilagem é formada pela atividade de condrócitos, que secretam matriz de colá-geno tipo II (80%), hialuronatos, agregans e glicoproteínas, formando estrutura complexa, abun-dante em água, com alta capacidade de absorção de carga e baixo atrito. No entanto, quando lesado, a capacidade de cicatrização e regeneração do tecido não é ideal por suas características peculiares de nutrição e atividade celular. Essa nutrição não se dá por vascularização direta e sim por embebição do líquido sinovial e pelo osso subcondral. A atividade de condrócitos e a multi-plicação celular também podem ser aquém da necessidade gerada pelas lesões. Com o avanço da idade há desidratação, além de agregação tecidual, divisão e função celulares menores. O reparo incompleto de lesões acarreta maior atrito, soltura de detritos, processos inflamatórios da sinovial e sobrecarga do osso subcondral.

Alterações inflamatórias intra-articulares também produzem ambiente de destruição da carti-lagem e têm como agentes primários a interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (TNF), que induzem maior expressão de metaloproteases e óxido nítrico, principais agentes catabólicos produzidos pelos condrócitos em resposta à lesão(2). O entendimento da fisiopatologia de artrose no joelho e o esclarecimento de que o processo não é puramente mecânico e/ou de envelheci-mento, além do conhecimento das vias inflamatórias envolvidas, levaram à aplicação clínica de várias medidas preventivas e terapêuticas, além do desenvolvimento de novos medicamentos.

A OA é classificada tradicionalmente em dois tipos:♦ primária – quando não se identifica uma causa direta, afetando mais frequentemente uma ou várias articulações (interfalangianas distais da mão [nódulos de Heberden] e, de forma menos comum, interfalangianas proximais [nódulos de Bouchard], metacarpofalangiana e trapézio-me-tacarpiana do polegar [rizartrose], quadril [coxartrose], joelhos [gonartrose], metatarsofalangiana do hálux e colunas cervical e lombar). Não se sabe a razão dessas articulações serem as mais afetadas. Uma das hipóteses é a de que são articulações que sofrem maiores estresses mecânicos no dia a dia, seja por fatores intrínsecos (ação da gravidade e do peso do indivíduo) ou por maior uso (dedos das mãos, polegar e pés); 5

Pontos-chave

➜ Nos EUA, aproximadamente 20 milhões de pessoas sofrem efeitos da OA e estima-se que 90% de todos os indivíduos terão alguma alteração radiográfica de osteoartrose já aos 40 anos.

➜ A OA possui forte componente genético e, na maioria das vezes, tem a sobrecarga mecânica como iniciador do processo de lesão da cartilagem, que acaba evoluindo para círculo vicioso inflamatório, perpetuando a degradação articular.

PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM

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Pontos-chave

➜ A análise do líquido sinovial não deve ser utilizada como rotina para o diagnóstico de OA, porém pode trazer informações relativas ao diagnóstico diferencial. O líquido sinovial normal, sem inflamação ou infecção, apresenta menos de 3.000 leucócitos/µl e menos que 25% de polimorfonucleares.

➜ A OA acomete primariamente as articulações interfalangianas distais e proximais, poupando punhos e articulações carpometacarpianas (com exceção do polegar). Já a artrite reumatoide envolve punhos e articulações metacarpofalangianas, não atingindo em geral interfalangianas distais, que são afetadas unicamente por artrite psoriásica.

♦ secundária – pode ocorrer como sequela de agressões às articulações, sejam de etiologia intra-articular de doenças que afetam a sinovial (como artrite reumatoide) ou extra-articulares. Ela tem origem aguda (após traumas e fraturas) ou crônica (doenças por lesões do esforço repetido [LER] relacionadas com ocupação, doenças metabólicas [hiperparatireoidismo, hemocromatose, ocronose], neurológicas [tabes dorsalis] e reumáticas)(3). Pode haver fatores hereditários. Também pode ocorrer após infecções que causam grande destruição articular (aguda ou crônica). Fatores que aumentam a pressão articular como instabilidades ligamentares, desvios angulares e obesi-dade são considerados de risco.

DIAGNÓSTICO

Os sintomas são variáveis, mas basicamente há dores de início insidioso e relacionadas com movimento, rigidez articular que normalmente não dura mais que 15 minutos e que, posterior-mente, evolui para dores que pioram com movimento e apoio do peso e melhoram com repouso. Deformidades podem ser mínimas ou mesmo não ocorrer. No entanto, articulações interfalan-gianas normalmente tornam-se proeminentes e com contratura em flexão. As deformidades nos joelhos em varo também são comuns (há mais comumente desvios em varo que valgo em uma relação de 9:1). Crepitação e efusão articular são achados frequentes.

Exames laboratoriais são inespecíficos, com velocidade de sedimentação e sinais de inflama-ção ausentes, auxiliando no diagnóstico diferencial. Marcadores específicos na urina e no sangue têm sido testados, mostrando-se promissores para o diagnóstico precoce, porém ainda não são utilizados como rotina.

A análise do líquido sinovial não deve ser utilizada como rotina para o diagnóstico de OA, porém pode trazer informações relativas ao diagnóstico diferencial. O líquido sinovial normal, sem inflamação ou infecção, apresenta menos de 3.000 leucócitos/µl e menos que 25% de po-limorfonucleares.

A radiografia simples é o método de imagem de eleição e mostra estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, cistos subcondrais e osteófitos. A ressonância magnética aumenta a sensibilidade em casos iniciais, ajuda em diagnósticos diferenciais e pode mostrar lesões associa-das. A cintilografia óssea pode auxiliar na determinação da extensão do acometimento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como em geral a OA causa mínimo ou nenhum sinal de inflamação, raramente é confundida com as artrites inflamatórias. A distribuição do acometimento nas mãos pode também diferenciar a OA primária de artrites de doenças reumáticas, como artrite reumatoide. A OA acomete pri-mariamente as articulações interfalangianas distais e proximais, poupando punhos e articulações carpometacarpianas (com exceção do polegar). Já a artrite reumatoide envolve punhos e articu-lações metacarpofalangianas, não atingindo em geral interfalangianas distais, que são afetadas unicamente por artrite psoriásica. Além disso, na OA as articulações alargadas são duras e frias, ao contrário de tumefações esponjosas e quentes da artrite reumatoide.

Em casos de inflamação articular a artrocentese pode fechar o diagnóstico de outras doenças. Gota e pseudogota mostram cristais de urato monossódico e pirofosfato cálcico, respectivamen-te, em análise com luz polarizada ao microscópio. Apresentam também aparecimento abrupto,

Etiopategenia, apresentação clínica e diagnóstico das principais

doenças osteoarticulares

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Pontos-chave

➜ O tratamento é determinado com base nos sintomas de cada paciente, sendo sempre individualizado. Devem ser considerados progressão da doença, incapacidade gerada, deformidades e nível de dor.

➜ Apesar de a cura da artrose ainda estar fora do alcance da medicina, já se discute a existência de drogas modificadoras da doença, que têm a capacidade de alterar a evolução da degeneração articular, retardando sua progressão e podendo até torná-la assintomática.

monoarticular, com evolução rápida e dolorosa, de tofos gotosos e hiperuricemia. Na suspeita de infecções, culturas de rotina e estudos específicos para gonococos, tuberculose e fungos devem ser realizados.

TRATAMENTO

O tratamento é determinado com base nos sintomas de cada paciente, sendo sempre indivi-dualizado. Devem ser considerados progressão da doença, incapacidade gerada, deformidades e nível de dor. Dessa forma, a estratégia do tratamento pode ser definida com maior taxa de satisfação para paciente e médico. O cuidado da artrose pode ter como alvo tanto a sobrecarga mecânica que leva à lesão articular quanto o ciclo inflamatório que perpetua essa lesão, em um ou vários pontos dessa cascata.

Inicialmente medidas não cirúrgicas devem ser adotadas, com medicações, fisioterapia, acu-puntura e métodos educacionais. Apesar de a cura da artrose ainda estar fora do alcance da medicina, já se discute a existência de drogas modificadoras da doença, que têm a capacidade de alterar a evolução da degeneração articular, retardando sua progressão e podendo até torná-la assintomática. No entanto, nos consultórios, observamos que é possível controlar a dor na OA sem intervir no processo da doença. E o oposto também ocorre: pode-se intervir no processo da OA sem sanar toda a dor. A dor é multifatorial e pode estar relacionada com o grau de OA, porém algumas vezes dores fortes ocorrem em graus leves da doença (dissociação clínico-radiológica).

A combinação de drogas a serem utilizadas é comum, e elas são divididas basicamente em dois grupos: sintomáticas e modificadoras da doença.

Medicações sintomáticas

♦ Anti-inflamatório sistêmico (meloxicam): a dose recomendada para a OA é 7,5 mg diariamente, podendo ser ingerido até 15 mg em casos mais graves. Atua como anti-inflamatório não esteroidal (AINEs), inibindo a síntese de prostaglandinas, conhecidas mediadoras de inflamação. Possui ação principalmente no local da inflamação, pouco interferindo na mucosa gástrica ou nos rins. Esse per-fil de segurança deve-se provavelmente à sua ação preferencial sobre a ciclo-oxigenase 2 (COX-2).♦ Corticoide intra-articular (dipropionato de betametasona [5 mg/ml] + fosfato dissódico de betametasona [2 mg/ml]): é uma associação de ésteres de betametasona que produz efeitos anti-inflamatórios. A atividade terapêutica imediata é fornecida pelo éster solúvel fosfato dissódico de betametasona, que é rapidamente absorvido após a injeção. A atividade prolongada é promovida pelo dipropionato de betametasona, que por ser de absorção lenta controla os sintomas durante longo período. O tamanho reduzido do cristal de dipropionato de betametasona permite o uso de agulha de fino calibre e reduz deposições de cristais intra-articulares.

Medicações modificadoras da doença

Dentro desse grupo estão medicações que agem mais especificamente no processo patológi-co da artrose, tendo em teoria a capacidade de modificar a doença (revertendo ou estabilizando a alteração da estrutura articular)(4).


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Pontos-chave

➜ Metanálises recentes mostraram que a glucosamina tem eficácia superior à do placebo, apresentando, além da melhora sintomática, o efeito de diminuir o estreitamento articular. Há três tipos de glucosamina no mercado: hidroclorídrica (retirada da casca do caranguejo), sulfatada (retirada da casca de camarões) e sintética (sulfatada).

➜ O líquido sinovial na OA apresenta redução em sua viscoelasticidade, fundamental para lubrificação e proteção de células e tecidos articulares. Uma das hipóteses das causas de dor e da diminuição da mobilidade articular pode ser a redução do efeito protetor desse meio viscoelástico nos receptores dolorosos do tecido sinovial.

♦ Glucosamina: participa da síntese de glicosaminoglicanas (GAGs), proteoglicanas e hialuronato da cartilagem articular, apesar de o mecanismo exato ainda não estar elucidado. Além de fun-cionar como substrato, age diretamente no condrócito, estimulando a síntese de proteoglicanas e inibindo a de metaloproteases. Inibe os efeitos da IL-1 sobre o fator nuclear capa-beta (NF-κB) dentro do condrócito, também inibindo a produção de óxido nítrico, IL-1 e fator de crescimento transformador (TGF). Tem ação sobre osteoclasto e sinóvia(5). Metanálises recentes mostraram que a glucosamina tem eficácia superior à do placebo, apresentando, além da melhora sintomática, o efeito de diminuir o estreitamento articular(5-7). Há três tipos de glucosamina no mercado: hi-droclorídrica (HCl – retirada da casca do caranguejo), sulfatada (retirada da casca de camarões) e sintética (sulfatada). A glucosamina sintética retarda a evolução da OA (uso contínuo por três anos) e esse efeito se mantém mesmo após suspensão do uso da droga por cinco anos(8, 9). Com dose de 1.500 mg diários, a glucosamina sintética leva à concentração de 10 µmol no sangue e no líquido sinovial (dose terapêutica da glucosamina) enquanto a glucosamina HCI chega à concentração de 3 µmol no líquido sinovial (menor que a da dose terapêutica).♦ Condroitina: o sulfato de condroitina é uma GAG encontrada na cartilagem hialina. Estudos mostram, além de estimulação direta da cartilagem, ação de inibição de IL-1 e metaloproteases. É uma molécula grande, com glucosamina em sua formação, que é quebrada ao ser absorvida pelo intestino. Metanálises recentes mostraram que a droga tem eficácia superior à do place-bo, com efeito predominante no alívio dos sintomas, sem diminuir o estreitamento articular da glucosamina(6, 7, 11). A dose recomendada é 1.200 mg/dia.♦ Glucosamina e condroitina: essa associação de drogas que agem em vias diferentes com efeitos complementares pode ter efeito melhor que o uso isolado, sendo a mais utilizada no mundo.♦ Insaponificáveis de abacate e soja: in vitro, são inibidores de IL-1, IL-6, IL-8 e metaloproteases e estimuladores de condrócito(12, 13). Estudos mostram resultados variados, como efeitos negati-vos para OA do quadril, mas positivos para OA de joelho avaliados a longo prazo(34). Metanálise recente (2008) de estudos controlados com insaponificáveis de soja e abacate mostrou que seu uso reduz a dor e a ingestão de analgésicos e melhora a função em OA de joelho(14). Apesar disso, ainda não está esclarecida a capacidade dessa droga de prevenir perda de espaço articular na ar-trose. Com dosagem de 300 mg/dia, o consenso brasileiro de OA (Osteoarthritis Research Society International [OARSI]) indica o uso de insaponificáveis de soja e abacate para tratamento de OA.♦ Ácido hialurônico (viscossuplementação): o líquido sinovial na OA apresenta redução em sua viscoelasticidade(15), fundamental para lubrificação e proteção de células e tecidos articulares. Uma das hipóteses das causas de dor e da diminuição da mobilidade articular pode ser a redução do efei-to protetor desse meio viscoelástico nos receptores dolorosos do tecido sinovial(16). A viscossuple-mentação é uma terapêutica relativamente nova e consiste na aplicação de injeções intra-articulares de ácido hialurônico que substituem o meio sinovial de baixa viscoelasticidade por solução de alta viscoelasticidade(17). As propriedades reológicas dessas soluções são dependentes basicamente de seus pesos moleculares, existindo várias no mercado. Formulações com alto peso molecular (hilano G-F 20), com 6 × 106 Da, trazem características similares às do líquido sinovial de adultos jovens saudáveis e são sugeridas três injeções semanais(16). Estudos em animais parecem mostrar melhor proteção da cartilagem que formulações com menor peso molecular, o que não se comprovou nos estudos em humanos. Formulações com menores pesos moleculares (hialuronato de sódio), com 500-730 kDa, apesar de não apresentarem as mesmas características que as do líquido sinovial normal, mostraram-se também viscoindutores, isto é, induzem a produção de ácido hialurônico de maior peso molecular pela sinóvia(18). São recomendadas de 3 a 5 injeções semanais. Os resultados da viscossuplementação com ambas as formulações, quando satisfatórios, melhoram dor e função, reduzem ingestão de outros medicamentos e podem postergar ou até evitar cirurgias.♦ Diacereína: atua principalmente na inibição dos efeitos da IL-1 que degradam a proteína ini-bidora do NF-κB e que leva à transcrição de óxido nítrico, IL-1, TGF e metaloproteinases(19, 20).



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Pontos-chave

➜ Na falência do tratamento conservador pode ser adotado o cirúrgico, com limpezas articulares (abertas ou artroscópicas), ressecção de cistos e calosidades em mãos e pés, osteotomias, artroplastias (substituições articulares) e artrodeses (fusão da articulação).

➜ As articulações de coluna e membros inferiores sofrem maior carga mecânica por ação do peso corporal e da própria gravidade, sendo as mais atingidas em geral. Quadris, joelhos e coluna lombar, quando afetados, são causas de incapacidades que podem impedir movimentos simples do dia a dia, como sentar e caminhar.

Também tem propriedades anabólicas, estimulando a produção de fator beta de crescimento transformador (TGF-ß) e proteoglicanos, colágeno e ácido hialurônico(21). Além de eficaz no alívio sintomático da artrose, foi comprovada, em estudo de longo prazo (três anos), multicêntrico e prospectivo, sua ação modificadora da doença pela menor diminuição do espaço articular em re-lação ao placebo(22). A dosagem recomendada é de 100 mg/dia e deve-se dar atenção ao possível efeito colateral de alterações no peristaltismo intestinal.♦ Cloroquina: apresenta efeito de supressão da produção de óxido nítrico induzida por IL-1(23). Sua eficácia clínica no tratamento da artrose não é estabelecida, porém parece ser útil principal-mente nas formas inflamatórias e erosivas da artrose. No Brasil, há consenso de indicação (OARSI) da cloroquina como forma de tratamento da OA.

Tratamento cirúrgico

Na falência do tratamento conservador pode ser adotado o cirúrgico, com limpezas articu-lares (abertas ou artroscópicas), ressecção de cistos e calosidades em mãos e pés, osteotomias, artroplastias (substituições articulares) e artrodeses (fusão da articulação). Reumatologistas e or-topedistas devem informar a seus pacientes os benefícios e riscos de cada tipo de tratamento, do mais simples ao mais complexo.

PATOLOGIAS DEGENERATIVAS EM QUADRIL, JOELHO E COLUNA LOMBAR

As articulações de coluna e membros inferiores sofrem maior carga mecânica por ação do peso corporal e da própria gravidade, sendo as mais atingidas em geral. Quadris, joelhos e coluna lombar, quando afetados, são causas de incapacidades que podem impedir movimentos simples do dia a dia, como sentar e caminhar. Discutiremos a seguir as particularidades de doenças de-generativas nessas articulações.

Quadril

Também conhecida como coxartrose ou malum coxae senilis, a OA de quadril ocorre mais frequentemente em indivíduos idosos, e apesar de poder ser detectada de forma precoce em exa-mes de imagens (normalmente após 35 anos de idade), o início dos sintomas se torna aparente em geral após os 60 anos. Fatores genéticos, doenças sistêmicas, obesidade e desvios de eixo são os principais fatores associados(24).

O sintoma fundamental da coxartrose é dor localizada no quadril, de caráter contínuo e que pode ser referida para face interna da coxa e do joelho. No entanto, frequentemente a primei-ra queixa do paciente é a dor no joelho, o que pode causar confusão no diagnóstico inicial. A maioria dos pacientes relata que as dores são piores no início do movimento e o desconforto pode ser maior com frio e umidade. Com a evolução da doença, podem ocorrer dores noturnas e ao repouso. Atitudes em flexão, adução e rotação externa são características que se devem inicialmente a espasmos musculares após retrações capsulares. A marcha pode estar alterada, sendo necessário por vezes uso de bengala ou muletas. A marcha antálgica pode ser do tipo Trendelemburg, por insuficiência da musculatura abdutora, ou Duchene, em que o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para reduzir o braço de alavanca(25).


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Pontos-chave

➜ A marcha antálgica pode ser do tipo Trendelemburg, por insuficiência da musculatura abdutora, ou Duchene, em que o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para reduzir o braço de alavanca.

➜ Em casos refratários, cirurgias podem ser indicadas. O principal método cirúrgico é a utilização de artroplastias (próteses), que evoluíram muito nos últimos 20 anos, proporcionando melhores resultados relacionados com redução de comorbidades na operação (menor sangramento e taxa de infecções), melhores movimento e sobrevida das próteses.

O diagnóstico é realizado por radiografias simples, anteroposterior (AP) e perfil. Kellgren e Lawrence classificam a patologia em cinco graus(26):♦ 0 – normal;♦ 1 – possível estreitamento de espaço articular medial, possíveis osteófitos em torno da cabeça femoral;♦ 2 – definido estreitamento articular inferior, osteófitos nítidos e alguma esclerose;♦ 3 – significativo estreitamento articular, osteófitos pequenos, esclerose, cistos e deformidades ósseas no fêmur e no acetábulo;♦ 4 – visível perda de espaço articular acompanhada de importante esclerose e cistos, significati-vas deformidades da cabeça femoral e do acetábulo e presença de grandes osteófitos.

O tratamento conservador segue as recomendações gerais da OA, com medicamentos e mé-todos fisioterápicos clássicos (ultrassom, calor profundo, eletroestimulação), alongamentos, re-forço muscular e hidroterapia. Medidas para reduzir a carga sobre a articulação são importantes. Além da perda de peso, o uso de muletas ou bengalas, quando aceito, reduz aproximadamente 30% do peso corporal sobre o membro. Em casos refratários, cirurgias podem ser indicadas. O principal método cirúrgico é a utilização de artroplastias (próteses), que evoluíram muito nos úl-timos 20 anos, proporcionando melhores resultados relacionados com redução de comorbidades na operação (menor sangramento e taxa de infecções), melhores movimento e sobrevida das próteses. Novos implantes com materiais com menores índices de atrito e desgaste (cerâmica, ligas de metal e novos polietilenos) proporcionaram abordagem mais precoce em indicações cirúrgicas. O uso de cirurgias minimamente invasivas e assistidas por computação (navegação) também tem auxiliado cirurgiões na busca por melhores resultados.

JoelhoA OA de joelho (gonartrose) também acomete preferencialmente pacientes acima de 60 anos,

porém lesões traumáticas prévias em meniscos, ligamentos e cartilagem relacionados com aci-dentes, traumas diretos e esportes competitivos podem acelerar o aparecimento da doença. A re-tirada dos meniscos causa aumento na degeneração condral, assim como a perda da estabilidade em casos de lesão de ligamento cruzado anterior e/ou posterior(10). Em função disso, a traumato-logia desportiva tem abordado essas lesões em paciente jovens de forma cada vez mais agressiva e precoce, com reconstruções ligamentares, enxertos de cartilagens (autólogos, de banco de tecidos ou por culturas de condrócitos) e ressecções mínimas ou suturas dos meniscos.

Figura 1 – (A) Coxartrose bilateral; (B) artroplastia total de quadril

A B



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Pontos-chave

➜ A OA do joelho é uma doença de evolução lenta e alterações radiográficas podem demorar até três anos para serem observadas/mensuradas. A própria perda de espaço articular do joelho está mais relacionada com a extrusão do menisco que com a perda de cartilagem femorotibial.

➜ Nos graus radiológicos I e II, o tratamento conservador deve ser em geral o de escolha. As indicações cirúrgicas nesses graus limitam-se a artroscopias (em caso de lesões meniscais e condrais que causam comprometimento mecânico) e osteotomias (em casos de desvios de eixo, varo ou valgo).

O diagnóstico é clínico (com dor e redução funcional) e radiológico. Radiografias em ortosta-tismo (com apoio bipodal), em perfil e axial de patela são em geral suficientes para o diagnóstico. A OA do joelho é uma doença de evolução lenta e alterações radiográficas podem demorar até três anos para serem observadas/mensuradas. A própria perda de espaço articular do joelho está mais relacionada com a extrusão do menisco que com a perda de cartilagem femorotibial(27).

A classificação mais utilizada para a OA do joelho é a de Ahlback (modificada por Keys em 1992), apresentada na Tabela a seguir.

A ressonância magnética identifica dados que auxiliam no planejamento cirúrgico, como le-sões de meniscos e ligamentos, corpos livres articulares e proliferação sinovial, além de ajudar no estadiamento de degenerações condrais.

Nos graus radiológicos I e II, o tratamento conservador deve ser em geral o de escolha. As in-dicações cirúrgicas nesses graus limitam-se a artroscopias (em caso de lesões meniscais e condrais que causam comprometimento mecânico) e osteotomias (em casos de desvios de eixo, varo ou valgo). Em casos de graus III, IV e V, osteotomias (grau III em pacientes jovens) e artroplastias po-dem ser indicadas. Artroplastias podem ser parciais, quando só um compartimento é substituído (medial, lateral ou femoropatelar), ou totais(3). São indicadas geralmente em casos refratários ao tratamento conservador e para pacientes acima de 60 anos. Assim como as próteses de quadril, as de joelho também evoluíram. O uso de plataformas móveis, ligas de metal com menor índice de atrito, técnicas minimamente invasivas e navegação são os principais avanços.

Em 2009, a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) publicou um guideline sobre o tratamento não artroplástico na OA de joelho(28). A elaboração desse guia baseou-se em uma revisão sistemática dos tratamentos atualmente aceitos para a patologia, que devem ser individualizados segundo o julgamento do médico assistente e não ter simplesmente como base os achados radio-

Tabela – Classificação de Ahlback modificada por Keyes

Grau Raios X (AP) Raios X (perfil)

1 Redução do espaço articular Sem alterações2 Obliteração do espaço articular Sem alterações3 Atrito do platô tibial < 5 mm Parte posterior do platô intacta4 Atrito do platô tibial entre 5 e 10 mm Atrito se estende à parte posterior do platô5 Subluxação severa da tíbia Subluxação anterior da tíbia > 10 mm

AP: anteroposterior.

Figura 2 – (A) Gonartrose com raios X (Ahlback III); (B) exposição de osso subcondral; (C) artroplastia unicom-partimental (fêmur e tíbia medial)

A B C


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Pontos-chave

➜ Em 2009, a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) publicou um guideline sobre o tratamento não artroplástico na OA de joelho. A elaboração desse guia baseou-se em uma revisão sistemática dos tratamentos atualmente aceitos para a patologia, que devem ser individualizados segundo o julgamento do médico assistente e não ter simplesmente como base os achados radiológicos.

➜ Considera-se que a reeducação do paciente (modificações de atividades de impacto, perda de peso e fortalecimento muscular) é uma medida simples e com alto grau de recomendação.

lógicos. O guia prático clínico abordou recomendações sobre estilo de vida, medicações e cirurgias.Considera-se que a reeducação do paciente (modificações de atividades de impacto, perda

de peso e fortalecimento muscular) é uma medida simples e com alto grau de recomendação. No entanto, joelhos artrósicos são em geral dolorosos, não permitindo que os indivíduos realizem muitas vezes diversas atividades. Para que esse ciclo seja quebrado, a utilização de medicamentos tópicos, sistêmicos ou intra-articulares torna-se grande aliada para o controle das dores e a rea-quisição de joelho mais forte e funcional e são sugeridos como adjuvantes do tratamento.

Apesar de as drogas que agem no processo patológico da doença serem tentadoras seu uso não é consensual. A AAOS considera que o sulfato de glucosamina e/ou a condroitina apre-sentam baixo nível de evidencia em ensaios clínicos e não são recomendados como opção de tratamento(28). A OARSI considera que a utilização de tais drogas pode ter efeito na estrutura articular e fornecer benefícios sintomáticos, devendo ser descontinuada se não houver resposta alguma aparente com seis meses de tratamento(29, 30). Nos EUA elas são amplamente usadas, não havendo necessidade de prescrição médica, por serem veiculadas como suplementos alimenta-res. Já no Brasil sua utilização continua recomendada.

A viscossuplementação parece ter efeito benéfico em analgesia e função articular, porém as evidências dos estudos não permitiram conclusão definitiva.

A toalete cirúrgica só é indicada em casos de fragmentos meniscais ou corpos livres sintomáti-cos. As osteotomias podem ser indicadas para doenças em compartimento isolado, modificando a área de carga para o compartimento íntegro em alguns casos.

Coluna lombarA degeneração do esqueleto axial ocorre diferentemente dos membros e não se dá somen-

te nas articulações (interapofisárias e uncovertebrais), mas principalmente no nível do disco intervertebral. O fator inicial parece uma desidratação do disco, por meio da redução dos proteoglicanos, que são os principais responsáveis pela hidratação do núcleo pulposo, com suas propriedades de gel. Dessa forma, as pressões são distribuídas no anel que envolve o dis-co (ânulo fibroso) de forma uniforme. Com a diminuição da pressão de embebição do disco, maior pressão é transmitida para as fibras do ânulo fibroso, o núcleo perde suas propriedades hidráulicas de amortecedor de pressões e as fibras do ânulo se tornam mais suscetíveis a ruptu-ras. Na fase de degeneração discal, entre 30 e 50 anos, é mais frequente a hérnia discal, com distribuição de pressões de forma desigual. Após essa fase, devido à maior perda de água do disco, o núcleo deixa de transmitir tais pressões, diminuindo consequentemente a chance de ocorrer hérnia. Ocorrem então alterações degenerativas articulares, com presença de osteófitos e redução do espaço articular, achados clássicos da OA(31).

Apesar da fisiopatologia bem estabelecida, a relação desses achados em exames de imagem com os sintomas da doença clínica nem sempre é clara. Por exemplo, mesmo quando há presença de osteófitos ou redução do espaço intervertebral, frequentemente a doença clínica não é encon-trada, sendo os indivíduos assintomáticos. De forma inversa, em estudos que avaliaram pessoas assintomáticas houve 26% de alterações discais na tomografia computadorizada (TC) e 28% na ressonância magnética (RM)(31, 32). Mais impressionantes ainda são os achados do estudo clássico de Boden et al., no qual também foram avaliados indivíduos assintomáticos e encontradas 22% de alterações discais em pacientes com menos de 40 anos e 58% naqueles acima dessa idade(33).

Quando sintomática, a doença degenerativa lombar pode provocar quadros de lombalgia e, em casos de hérnia de disco, lombociatalgia ou, mais raramente, síndrome da cauda equina. A lombal-gia é a segunda maior razão de procura a consultas médicas e estima-se que aproximadamente 80% da população terá pelo menos uma ocorrência dela na vida(34). De acordo com o levantamento de Hutle, 63% da população entre 45 e 50 anos tem ou já teve ao menos um episódio de dor lombar e



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Pontos-chave

➜ Em estudos que avaliaram pessoas assintomáticas houve 26% de alterações discais na tomografia computadorizada e 28% na ressonância magnética. Mais impressionantes ainda são os achados do estudo clássico de Boden et al., no qual também foram avaliados indivíduos assintomáticos e encontradas 22% de alterações discais em pacientes com menos de 40 anos e 58% naqueles acima dessa idade.

➜ A lombalgia é a segunda maior razão de procura a consultas médicas e estima-se que aproximadamente 80% da população terá pelo menos uma ocorrência dela na vida. De acordo com o levantamento de Hutle, 63% da população entre 45 e 50 anos tem ou já teve ao menos um episódio de dor lombar e que 37% tem ou já teve um episódio de dor irradiada para o membro inferior.

que 37% tem ou já teve um episódio de dor irradiada para o membro inferior(31). No entanto, nem todas as lombalgias ou lombociatalgias necessitam de maiores investigações diagnósticas. Hakelius et al. mostraram em seu trabalho clássico a história natural da doença. Cerca de 75% dos casos de dor irradiada para o membro inferior melhoraram com tratamento conservador em um período de 10 a 30 dias(35). Como a grande parte dos casos melhora com terapia conservadora em curto período, a maioria dos pacientes não necessita de avaliações adicionais no atendimento de urgência, sendo exame clínico e história do paciente suficientes. Como a RM apresenta de forma muito habitual alte-rações, seu uso deve ser racionalizado para que não sejam realizados tratamentos desnecessários.

Outros trabalhos mostram que mesmo em casos de hérnias extrusas os fragmentos podem ser reaborvidos. Portanto, a terapia conservadora deve ser a primeira opção de tratamento em lombalgias ou lombociatalgias, mesmo quando associadas à hérnia discal.

A exceção ocorre em casos de síndrome da cauda equina, em que o paciente apresenta hérnia grande comprimindo as raízes e levando a quadro de anestesia em sela e alterações dos esfíncte-res. Nessa situação, há indicação de exames com TC e RM na urgência e até mesmo tratamento cirúrgico emergencial.

Na maioria dos casos de lombalgias e lombociatalgias, o cuidado na fase aguda deve ser repouso, que pode ser absoluto se necessário nos dois primeiros dias. Os AINEs e analgésicos são indicados desde o início do quadro para evitar contraturas em musculaturas adjacentes e piora do quadro álgico. Em casos de dores fortes, o uso de medicamentos opioides e derivados da morfina que agem no sistema nervoso central, alterando a percepção da dor, podem ser prescritos. Após o período inicial de repouso, métodos fisioterápicos e mobilização articular devem ser realizados para evitar perda de massa óssea e muscular. Esse tratamento deve ser aplicado por período mínimo de seis a oito semanas, antes de se pensar em intervenção cirúr-gica. Caso haja piora do quadro neurológico, apesar da terapia conservadora, cirurgias podem ser aventadas de forma mais precoce. Quando necessárias, diversas técnicas cirúrgicas são descritas. Discectomia clássica, microdiscectomias, discectomia e nucleotomia percutâneas, associadas ou não às artrodeses, são opções de tratamento.

ADM: arco de movimento; RX: raio X; RNM: ressonância nuclear magnética; AINH: anti-inflamatório não hormonal; IMC: índice de massa corporal.

osteoartrose

ausênciade de corpos livres e fragmentos

meniscais

toalete cirúrgica artroscópica

glucosamina/condroitina

ácido hialurônicointra-articular

exercícios aeróbicoscom baixo impacto

fisioterapia com analgesia, adm e

fortalecimento do quadríceps

medicamentos: indometacina, ainh,

infiltração com corticoide

perda de peso se imc > 25

rxrnm

presença de corpos livres e fragmentos

meniscais

dorderrame

limitação da adm


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Pontos-chave

➜ Cerca de 75% dos casos de dor irradiada para o membro inferior melhoraram com tratamento conservador em um período de 10 a 30 dias(35). Como a grande parte dos casos melhora com terapia conservadora em curto período, a maioria dos pacientes não necessita de avaliações adicionais no atendimento de urgência, sendo exame clínico e história do paciente suficientes.

➜ Quando necessárias, diversas técnicas cirúrgicas são descritas. Discectomia clássica, microdiscectomias, discectomia e nucleotomia percutâneas, associadas ou não às artrodeses, são opções de tratamento.

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QUESTÕES

1. Na cartilagem hialina articular normal, qual o tipo de colágeno encontrado em maior quantidade?a) tipo Ib) tipo IIc) tipo IIId) tipo X

2. Em pacientes com osteoartrose (OA) primária das mãos, quais articulações são em geral poupadas?a) articulações interfalangianas distaisb) articulações interfalangianas proximaisc) articulações metacarpofalangianas, exceto polegard) articulação metacarpofalangiana do polegar

3. Perda de espaço articular, presença de cistos e importante esclerose, significativas deformidades de cabeça femoral e acetábulo, além de grandes osteófitos apresentados em raio X de quadril, segundo Kellgren, classificam a osteoartrose (OA) em grau:a) 1b) 2c) 3d) 4

4. Quais medicamentos abaixo não são considerados modificadores das OAs?a) glucosaminab) condroitinac) insaponificáveis de abacated) acetaminofeno

5. Após artrocentese de joelho com efusão articular foram encontrados no líquido sinovial menos de 3.000 leucócitos/μl e menos de 25% de polimorfonucleares, sem cristais. O diagnóstico provável é:a) líquido sinovial normalb) artrite sépticac) gota d) pseudogota


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6. De acordo com o novo guideline (2009) da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) sobre tratamento de OA de joelho, qual dos tratamentos a seguir é menos recomendado?a) perda de pesob) anti-inflamatórios sistêmicosc) corticoides intra-articularesd) glucosamina e condroitina

7. Quais das seguintes condições caracterizam a síndrome da cauda equina?a) anestesia em sela e alterações de esfíncteresb) redução de força e reflexo patelarc) hiperestesia e aumento de reflexo aquileud) grande hérnia e lombociatalgia

8. O melhor exame de imagem para diagnóstico de OA de joelho é:a) cintilografia ósseab) radiografia simples com carga e axial de patelac) tomografia computadorizada (TC)d) ressonância magnética (RM)

9. O índice de alterações discais em RMs de indivíduos adultos assintomáti-cos é:a) menor que 5%b) entre 5% e 10%c) entre 10% e 20%d) maior que 20%

10. A substância que não está envolvida na cascata inflamatória da degeneração condral é:a) interleucina 1b) fator de necrose tumoralc) proteína morfogenética do ossod) oxido nítrico

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