Faculdade de Educao, Cincia e Tecnologia Unisade Ana Paula dos Santos Xavier

ACUPUNTURA EM PACIENTES COM OSTEOARTROSE DE JOELHO

Montes Claros/MG 2007

Faculdade de Educao, Cincia e Tecnologia Unisade Ana Paula dos Santos Xavier

ACUPUNTURA EM PACIENTES COM OSTEOARTROSE DE JOELHO

Monografia apresentada Faculdade de Educao, Cincia e Tecnologia UNISAUDE como requisito a concluso do Curso de Formao de Especialista em Acupuntura. Orientadora: Prof. Ms. Ana Maria Silva Pereira Prof. Ms. Hellen Veloso Rocha Marinho

Montes Claros/ MG 2007

Xavier, Ana Paula dos Santos Acupuntura na osteoartrose de joelho. Montes Claros 8 de Dezembro de 2007. 38 p Orientada: Prof . Ms. Ana Maria Silva Pereira Prof . Ms. Hellen Veloso Rocha Marinho Monografia de concluso de curso apresentada a Faculdade de Educao, Cincia e Tecnologia Unisaude de Montes Claros/MG com sede em Uberlndia/MG como requisito a concluso do Curso de Formao de Especialista em Acupuntura . Palavras- Chave: osteoartrose, tratamento, acupuntura, dor, funcionalidade

FOLHA DE APROVAO

Monografia: Acupuntura em Pacientes com Osteoartrose de Joelho Elaborada por: Ana Paula dos Santos Xavier Orientada por: Ms. Ana Maria Silva Pereira; Ms. Hellen Veloso Rocha Marinho. ( ) Aprovada ( ) Reprovada

Pelos membros da Banca Examinadora da Faculdade de Educao, Cincia e Tecnologia Unisaude-, com conceito....................... Montes Claros Nome:........................................................................................... Titulao:...................................................................................... Assinatura.................................................................................... de......................... de 2007

Nome:........................................................................................... Titulao:...................................................................................... Assinatura....................................................................................

Dedico esta monografia minha me e a Joo Paulo pela presena constante em minha vida..

EPGRAFE

A mente que se abre para uma nova idia, jamais retornar ao seu tamanho original... Albert Einstein

ABSTRACT Osteoarthritis it is a degenerative chronic disease characterized by degeneration of the cartilage to articulate, pain and morning rigidity. This work based in the database of the: Lilacs, Medline, Pubmed, Bireme, Scielo, sciencedirect, has as objective Verifies the effect of the acupuncture in the symptomatic relief of the pain and it gets better of the physical functionality in patients with knee osteoarthritis. Before the collected data it is ended that the acupuncture is effective in the treatment of the pain and it gets better of the functionality in patients with osteoartrose of knees. Word-key: Osteoarthritis, treatment, acupuncture, pain, functionality.

RESUMO

A Osteoartrose (AO) uma doena crnica degenerativa caracterizada por degenerao da cartilagem articular, dor e rigidez matinal. Este trabalho embasado no banco de dados do: Lilacs, Medline, Pubmed, Bireme, Scielo, sciencedirect, tem como objetivo Verificar o efeito da acupuntura no alvio sintomtico da dor e melhora da funcionalidade fsica em pacientes com osteoartrose de joelho. Diante dos dados coletados conclui-se que a acupuntura eficaz no tratamento da dor e melhora da funcionalidade em pacientes com osteoartrose de joelhos. Palavras-chave: osteoartrose, tratamento, acupuntura, dor, funcionalidade.

SUMRIO

1. INTRODUO...................................................................................................... 9 1.1 Problema.................................................................................................. 1.2 Justificativa.............................................................................................. 1.4 Metodologia............................................................................................. 2. REVISO DE LITERATURA............................................................................. 2.1 Osteoartrose............................................................................................ 10 11 14 15 15

1.3 Objetivo.................................................................................................... 13

2.2 Mecanismo da dor................................................................................... 20 2.3 Acupuntura.............................................................................................. 23 2.4 Osteoartrose X Acupuntura..................................................................... 29 3. CONSIDERAES FINAIS................................................................................ REFERNCIA BIBLIOGRFICA...................................................................... 35 36

1 - INTRODUO 1.1 Problema Quais os efeitos da Acupuntura no quadro algico e na funcionalidade em pacientes com osteoartrose de joelho?

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1.2 Justificativa A osteoartrose um processo crnico degenerativo, com alta incidncia populacional, caracterizada pela alta morbidade, sintomas de dor e incapacidade fsica. Atualmente no existe cura, mas tratamento que amenize o sofrimento dos pacientes. Os tratamentos mais procurados so o medicamentoso e o cirrgico, chamados de tratamentos convencionais. Entretanto, pode-se observar que outras modalidades de tratamentos, como a Acupuntura, esto em asceno, o que justificado pela sua eficcia e ausncia de efeitos colaterais, diferente do que ocorre com o tratamento medicamentoso e cirrgico. Osteoartrose tem sido considerada a forma mais comum de artoste e a maior causa de morbidade, limitao fsica e cuidados com a sade,

especialmente em indivduos mais velhos. A causa da osteoartrose freqentemente desconhecida e atualmente no existe cura, entretanto o tratamento primrio da osteoartrose direcionado em minimizar sua morbidade. As articulaes mais comumente afetadas so joelhos, quadris, punhos e coluna vertebral (EZZO et al., 2001). A escolha do tema desta monografia ocorreu em funo da experincia da autora com pacientes que possuem osteoartrose de joelho, onde foi observado o sofrimento devido a dor e a perda de capacidade fsica, principalmente em realizar suas atividades instrumentais de vida diria (AIVDs). Associado a isso, a ingesto de medicamento frequente nesse grupo de pessoas com considerveis efeitos colaterais, aumentando o fator de risco para o acometimento de outras doenas. Uma vez como futura profissional da sade, se faz necessrio a busca de melhores alternativas que possam ser eficazes na reduo das manifestaes ocasionadas pela osteoartrose, e pela mesma ainda no ter cura, na procura de diminuir os custos com a sade para a compra de remdios ou realizaes de cirurgias de joelho e que possam reduzir a ingesto de medicamentos pelos pacientes.

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Justifica-se tambm na busca de dados que possam comprovar a eficcia de outros tratamentos alternativos, como a acupuntura, para os sintomas de dor e de incapacidade fsica j que a mesma classifica no meio cientfico como uma alternativa eficaz no tratamento da dor e da funcionalidade, sem apresentar efeitos colaterais adversos. Em seu artigo ROMERA (2002) afirma que em muitos de seus pacientes, especialmente aqueles com doena crnica, tratamento convencionais (medicamentosos; intervenes cirrgicas) no tem gerado um trabalho satisfatrio, por causa dos seus efeitos colaterais e ainda no aliviam seus sofrimentos. E dessa forma o American College of Rheumatology (ACR) reconhece que esta populao com osteoartrose expressa maior aproximidade e interesse por esta forma de tratamento. Afinal as frustraes pelo tratamento medicamentoso grande, devido a baixa resutibilidade e aos efeitos colaterais. Ignorar o tratamento pela a Acupuntura seria um sinal de desconsiderao para com os pacientes, uma posio imprudente de uma organizao profissional.

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1.3 - Objetivo

Verificar, a partir de reviso literria, os efeitos da Acupuntura no quadro lgico e na funcionalidade fsica em indivduos com osteoartrose de joelho.

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1.4 - Metodologia O presente trabalho foi desenvolvido atravs de uma reviso bibliogrfica descritiva, no qual foram utilizados 43 artigos cientficos, correspondentes ao intervalo de 1978 a 2007, nos idiomas portugus e espanhol, sendo que 19 de origem internacional e 26 de origem nacional. A busca informatizada para localizao dos artigos foi feita atravs de bancos de dados como Lilacs, Medline, Pubmed, Bireme, Scielo, Cochranne, sciencedirect, google empregando termos como: acupuntura; terapias alternativas; osteoartrose; osteoartrite; artrite; dor; acupontos; meridianos e tratamento para osteoartrose. Todo material colhido foi analisado e serviu como base para elaborao do trabalho.

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2- REVISO DE LITERATURA 2. 1 - Osteoartrose O Brasil vem passando por um rpido processo de transio demogrfica e epidemiolgica que resulta no aumento da expectativa de vida e dessa forma no contingente da populao idosa. Entretanto esse aumento da expectativa de vida nem sempre est correlacionado com a melhora da qualidade de vida. Muitas vezes, o envelhecimento associase a presena de comorbidades com maior possibilidade de desenvolver doenas crnicas degenerativas, gerando os cuidados com a sade de alto custo o de alta complexidade (DIAS & DIAS, 2002). A doena articular degenerativa um dos maiores problemas da rea de sade, considerada na realidade um dos processos patolgicos mais freqentes da espcie humana. Denominada tambm de artrite degenerativa, artrite senil ou osteoartrose (BARONE & SILVA, 2004). A osteoartrose a forma mais comum de processo articular degenerativo no mundo ocidental. As alteraes intraarticulares so caracterizadas por perda da cartilagem articular e formao marginal osteofitria (MARX et al., 2006). Depois da doena cardiovascular, a osteoartrose considerada como a segunda causa de enfermidade que pode levar a debilidade crnica (TILLU, TILLU & VOWLER, 2002), maior causa de morbidade, limitao para as atividades, especialmente em indivduos mais velhos. A dor e a funo limitante so manifestaes clnicas primrias da osteoartrose de joelho (BERMAN et al., 2004). Chega a acometer 12% da populao adulta dos EUA e frequentemente est associada a significante reduo e restrio da qualidade de vida (FALOPA & BELOTI, 2006). Estimase que 4% da populao brasileira apresentem osteoartrose e o acometimento de joelhos

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responsvel por 37% dos casos. Quando a doena acomete as articulaes dos membros inferiores, especialmente incapacitante (VASCONCELOS, DIAS & DIAS, 2006). Sua prevalncia aumenta com a idade, sendo maior o nmero de casos de osteoartrose de joelho em mulheres, diferente da osteoartrose de quadril que tem maior incidncia em homens (CAMARGOS, LANA & JMD, 2004; MARX et al., 2006). Um recente estudo da Organizao Mundial da Sade (OMS) refere que a osteoartrose seria a quarta causa mais importante de incapacidade entre mulheres e a oitava entre homens (MARX et al., 2006). Em geral o aumento da expectativa de vida significa aumentar o nmero de pessoas com osteoartrose de joelho e reduzir a qualidade de vida destes pacientes. Quanto mais velha a populao pior a disfuno fsica e dessa forma, o acometimento da osteoartrose proporcional ao aumento da expectativa de vida (VAS et al., 2004), j que esta pode ser classificada como: primria que o resultante do processo de envelhecimento fisiolgico; ou secundria como consequncia do desgaste articular devido a fatores externos. Falopa et al. (2006) e Marx et al. (2006) classificam a causa da osteoartrose me vrios padres de disfuno articular como os estresses biomecnicos capazes de atingir a cartilagem articular e o osso subcondral que resultam em degenerao da cartilagem articular com simultnea proliferao do tecido sseo, cartilaginoso e tecido conectivo. Embora as causas da osteoartrose sejam ainda mal compreendidas, pode ser decorrente alteraes bioqumicas na cartilagem e na membrana sinovial ou fatores genticos que so itens importantes em sua patognese (MARX et al., 2006). A doena articular degenerativa apresenta uma seqncia de mudanas na clula da matriz cartilaginosa que resultam na perda da cartilagem e na funo articular. Uma vez estabelecida o processo degenerativo estende-se uma seqncia de mudanas teciduais, levando a perda da congruncia articular devido a alteraes proliferativas que acometem o

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osso subcondral principalmente nas margens das articulaes e no assoalho das leses cartilaginosas (BARONE & SILVA, 2004). O osso subcondral sem a proteo da cartilagem articular, fica exposto a tenses excessivas e em resposta a essas tenses, o osso forma cavidades sseas semelhantes a cistos. O aparecimento da cartilagem regeneradora dentro e sobre a superfcie ssea subcondral e a remodelao ssea associada a perda da cartilagem articular, mudam a aparncia da articulao e podem acarretar encurtamento para o membro, portanto alteraes na estabilidade e no equilbrio (BARONE et al., 2004). Assim, a osteoartrose caracterizada clinicamente por: dor, rigidez matinal, crepitao ssea e atrofia muscular; e radiologicamente caracterizada por estreitamento do espao intra-articular, formaes osteofticas, esclerose do osso subcondral e formaes csticas (ZACARON, DIAS, ABREU & DIAS, 2006). comum que o ser humano tenha pelo menos um processo

crnico-degenerativa aps os 60 anos de idade sendo as mais comuns causadas pelo desgaste do sistema osteomuscular inerente ao processo de envelhecimento. O processo de envelhecimento pode no ser caracterizado por um perodo saudvel e independente. Ao contrrio, frequente a alta incidncia de doenas crnicas degenerativas que muitas vezes resultam em elevada dependncia. Muitos destes casos so acompanhados de dor crnica que pode interferir de modo acentuado na qualidade de vida dos idosos, pois a dor passa a ser o centro, direciona e limita as decises do comportamento do indivduo (DELLAROZA, PIMENTA& MATSUO, 2007). A dor considerada uma experincia sensorial evocada por um estmulo que lese ou ameae produzir danos aos tecidos (BARONE et al., 2004). Andrade, Espndola & Alves, (2004) afirma que a alta prevalncia de dor em idosos est associada a desordens musculoesquelticas como artrite e osteoporose.

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A dor crnica um fator limitante de funes, aumenta a agitao, o risco de estresse emocional e a mortalidade, afeta parte ou regies do corpo e limita o funcionamento fsico do indivduo (ANDRADE, PAULA & PAULA, 2003). Do ponto de vista de incapacidade, a dor crnica a principal causadora de desordens orgnicas. associada, em geral, a manifestaes psquicas, sociais e comportamentais, no permitindo a utilizao de um nico mecanismo para explic-la (BARONE et al., 2004). A dor um dos sintomas mais freqentes da prtica clnica. Rocha et al. (2007) afirma que no Brasil e em outros pases, 10-50% dos indivduos procuram diversos tipos de clnicas por causa da dor, estando esta presente em 70% dos pacientes que procuram tratamento em diferentes consultrios brasileiros. Uma pesquisa feita por Lacerda et al. (2005) com uma amostra de 40 pessoas de 60 anos ou mais, mostrou que 62,5% apresentavam dor crnica, sendo que 48% destes idosos relataram que a dor era devido a doenas osteomusculares (reumatismo, osteoporose, artrose, artrite e espondilite). A estabilidade articular funcional pode ser definida como a habilidade da articulao de retornar ao seu estado original aps sofrer uma perturbao. Dessa forma, estabilidade articular reflete a capacidade da articulao de resistir perturbao. Para a realizao de movimentos funcionais durante atividades esportivas e de vida diria, a estabilidade articular um requisito essencial (AQUINO et al., 2004). Os principais mecanismos neuromusculares propostos para explicar o controle da estabilidade articular so a propriocepo, o reflexo ligamento-muscular e o ajuste dinmico da rigidez atravs da co-contrao muscular (AQUINO et al., 2004). Propriocepo definida como a sensao de movimento (cinestesia) e posio (senso posicional) articular baseada em informaes de outras fontes que no sejam visuais, auditivas ou cutneas. So todas as informaes neurais originadas das articulaes, msculos e

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tendes. Tem sido sugerido que as informaes sobre o grau de modificao mecnica das estruturas articulares captadas pelos mecanorreceptores so enviados ao sistema nervoso central, onde so processados, auxiliando na deteco do movimento e no conhecimento da posio da articulao no espao (AQUINO et al., 2004). Indivduos com osteoartrose de joelho apresentam alteraes alm da presena da dor, como as alteraes funcionais, onde a mais comum a menor velocidade para a marcha (VASCONCELOS et al., 2006). Estudos feitos por Koralewicz & Ench (2000) indicam que a propriocepo tende a declinar principalmente em idosos com osteoartrose (CAMARGOS et al., 2004). Estes pacientes que apresentam declnio no nvel proprioceptivo, resultam em maior dificuldade para realizar atividades funcionais, que envolvam principalmente, mobilidade e transferncia em comparao com indivduos saudveis (CAMARGOS et al., 2004). A osteoartrose associada com a incapacidade e a deteriorizao da qualidade de vida devido ao aumento da dor e a perda da mobilidade e a conseqente perda da funcionalidade fsica (VAS et al., 2004). Segundo a OMS (2003), funcionalidade engloba todas as funes do corpo e a capacidade do indivduo de realizar atividades e tarefas relevantes da rotina diria, bem como sua participao na sociedade. Similarmente, incapacidade abrange as diversas manifestaes de uma doena, como: prejuzos nas funes do corpo, dificuldades no desempenho de atividades cotidianas e desvantagens na interao do indivduo com a sociedade.

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2.2- Mecanismos Da Dor A dor uma entidade sensorial mltipla que envolve aspectos emocionais, sociais, culturais, ambientais e cognitivos (OLIVEIRA et al., 1997). A Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a mesma como uma sensao subjetiva relacionada com uma leso tissular (TRIBIOLI, 2003). Entretanto, tem sido sugerido que nem sempre acontece esta associao, como na cefalia ou na dor plvica crnica por exemplo, onde estas parecem existir sem leso tissular detectvel pelos mtodos de diagnsticos da prtica clnica e sim por haver alteraes neurofuncionais restritas ao mbito biomolecular que induza a dor (ROCHA et al., 2007). Por outro lado, este mesmo autor cita que um trauma ou uma estimulao do Sistema Nervoso Perifrico ou Sistema Nervoso Central ativa a liberao de peptdeos e receptores, com posterior traduo do sinal para o meio intracelular (ROCHA et al., 2007). A dor invoca emoes e fantasias muitas vezes incapacitantes que traduzem o sofrimento, incerteza, medo de incapacidade, da desfigurao e da morte. Preocupao com perdas materiais e sociais so alguns dos diferentes componentes do grande contexto dos traos que descrevem a relao doente e sua dor (OLIVEIRA et al., 1997). No caso da dor aguda, que comumente associada a dano tecidual, a percepo da sensao da dor atua como um sinal que induz a pessoa a adotar comportamentos que objetivam afastar, diminuir ou abolir a causa da dor. J em contraste com a dor aguda, a dor crnica tm funo biolgica diferente e associa-se a muita hiperatividade autonmica. Os doentes com dor crnica geralmente, exibem sintomas neurovegetativos como alteraes nos padres de sono, apetite, peso e libido, associados irritabilidade, alteraes de energia, diminuio da capacidade de concentrao, restries nas atividades familiares, profissionais e sociais (OLIVEIRA et al.,1997).

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O fenmeno sensitivo doloroso a transformao do estmulo agressivo em potenciais de ao que a partir das fibras perifricas (aferentes), so transferidos para o Sistema Nervoso Central (OLIVEIRA et al., 1997; ROCHA et al., 2007). Os trajetos dos impulsos nervosos que do origem a dor incluem o sistema nervoso perifrico, a medula espinhal, o tronco cerebral, o tlamo e o crtex cerebral, podendo ser modulados em cada uma dessas regies (TRIBIOLI, 2003). Os receptores especficos para a dor esto localizados nas terminaes de fibras nervosas A e C que quando ativadas, sofrem alteraes na membrana celular permitindo a deflagrao do potencial de ao (ROCHA et al., 2007). Os corpos celulares das fibras A delta e C so encontradas no gnglio da raiz dorsal, de onde fazem sinapse com clulas de transmisso nociceptiva central. A partir da, estas informaes so transmitidas pela via direta (tracto espinotalmico) at o tlamo, de onde so transmitidas at o crtex somatossensoorial e outras regies corticais (TRIBIOLI, 2003). O agente nocivo detectado por ramificaes perifricas que inervam a pele, msculo ou outro tecido estimulam a liberao de substncias qumicas denominadas algiognicas presentes no ambiente tissular e sensibilizam ento os nociceptores. (ROCHA et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2007). Quando o estmulo provoca a leso tecidual, h desencadeamento de processo inflamatrio seguido de reparao (ROCHA et al., 2007). Quando encontrada alguma clula lesada por decorrncia de processos inflamatrios, traumticos ou isqumicos o organismo libera substncias algiognicas como bradicinina, serotonina, histamina, ons potssio, cidos, leucotrienos, acetilcolina, tromboxanes, enzimas proteolticas e prostaglandinas que estimulam as terminaes nervosas livres, conduzindo os impulsos dolorosos via fibra C, ocorrem alteraes na permeabilidade vascular, no fluxo sanguneo local e produo de sensibilizao perifrica. Todo esse processo decorrente da exacerbao da resposta ao estmulo doloroso (ROCHA et al., 2007; TRIBIOLI, 2003).

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A analgesia a ausncia de dor em resposta a um estmulo doloroso. Os responsveis por bloquearem o sinal nociceptivo, sem alterar as demais formas de sensibilidade, so chamados de opiides, estes se fixam aos mesmos receptores que as endorfinas. Os opiides incluem: encefalinas, dinorfinas e as B-encefalinas, que so classificados em opiides endgenos, por serem substncias endgenas de ocorrncia natural, resultando na ativao de mecanismos analgsicos (ROCHA et al., 2007; TRIBIOLI, 2003). A transmisso da informao nociceptiva tambm pode ser inibida pela atividade de nveis supramedulares do sistema nervoso. As reas do tronco enceflico, produtoras de analgesia intrnseca, tem origem no ncleo da rafe (bulbo), substncia cinzenta periaquedutal (mesencfalo) e no lcus cerleos ( na ponte ). Quando os ncleos da rafe so estimulados, os axnios que se projetam para a medula espinhal liberam o neutransmissor serotonina no corno dorsal, o qual exerce funo inibitria, impedindo a transmisso da mensagem nociceptiva. A estimulao da substncia cinzenta periaquedutal produz analgesia pela ativao dos ncleos da rafe, que estimulam a liberao de norepinefrina, que se fixa aos neurnios aferentes suprimindo diretamente a liberao da substncia P (TRIBIOLI, 2003)

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2.3- Acupuntura A Filosofia Tradicional Chinesa constitui um vasto campo de conhecimento de origem e de concepo filosfica que abrange vrios setores ligados a sade e a doena. Suas concepes so voltadas muito mais ao estudo dos fatores causadores da doena, pela sua maneira de adoecer, em como se manifestam e, principalmente, aos estudos das formas de preveno, na qual reside toda a essncia da Filosofia Chinesa (ANDRADE, ESPNDOLA & ALVES, 2004). Derivada dos radicais Acus e pungere, que significam agulha e puncionar, a acupuntura visa a cura e/ou preveno de enfermidades (SZAB & BECHARA, 2001). classificada como um recurso teraputico que insere agulhas em pontos especficos na pele chamados de acupontos (SANCHEZ et al.., 2004) com a finalidade de promover circulao e desbloqueio de energia (ANDRADE et al.., 2004). Uma prtica milenar que nasceu da interpretao dos fenmenos naturais e da prpria natureza, que considera o homem como o principal participante do cosmo (JNIOR, MARTINS & AKERMAN, 2005). A Acupuntura, segundo Andrade et al. (2004) baseada em um mtodo simples, mas que ao mesmo tempo complexo. simples por utilizar instrumentos de fcil manuseio (agulha); e complexo por envolver um raciocnio com mltiplas variveis a respeito dos processos naturais e do funcionamento orgnico do corpo. A aplicao de agulhas superficialmente sobre a pele ou mais profundamente atingindo tecidos musculares, nervosos, ligamentos ou ossos, provoca um tipo de estimulao sensorial vinda da estimulao seletiva de pequenas reas chamadas de acupontos. O acuponto uma regio da pele em que h uma grande concentrao de fibras nervosas espinhais, pois est em relao ntima com nervos, vasos sanguneos, tendes, peristeo e cpsulas articulares. So pontos altamente vascularizados e inervados, resultando numa baixa

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resistividade eltrica local (impedncia), o que facilita a estimulao de feixes eletromagnticos, mecnicos e trmicos (ZHANG et al., (2003); SZAB et al.. , (2001)). O tecido lesado pela Acupuntura, produz as mesmas caractersticas de um processo inflamatrio. A insero de agulha estimula a liberao de peptdeos, substncia P, histamina, bradicininas e enzimas proteoltica que culminam com o aumento da irrigao sangunea local por vasodilatao reativa a estas molculas. E, juntamente com o aumento da irrigao sangunea, h um aumento de serotonina, protaglandinas e clulas de defesa do organismo (SANCHE, MORAIS & LUZ, 2004). A Acupuntura modula neuroquimicamente os impulsos dolorosos na medula espinhal e do encfalo, e influencia tambm na atividade enceflica atravs da estimulao em pontos maiores como o E36 que ativa o hipotlamo (responsvel pelo aumento dos nveis de endorfina, controle do comportamento, da temperatura, o impulso para comer e beber), ncleo accumbens (regulao da emoo, motivao, cognio e da liberao do neurotransmissor dopamina relacionada busca do prazer) e desativam hipocampo (responsvel pelo controle de nossas atividades emocionais e comportamentais, assim como nos impulsos motivacionais), inclusive influenciado no consumo de analgsicos e anestsicos (VALE, 2006). Yamamura (1996) realizou uma pesquisa cujo seu propsito era de correlacionar a intensidade do potencial das pontas das agulhas com as diferentes caractersticas das agulhas de acupuntura e determinar a influencia do meio ambiente sobre elas. Com a concluso do estudo, obteu-se que a insero de agulhas provoca leses celulares que liberam substncias alggenas, aos quais estimulam os quimiorreceptores e, atravs das fibras C e A-delta, podem influenciar a atividade do sistema nervoso autnomo e do encfalo (YAMAMURA et al., 1996).

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Na concepo neurofisiolgica de ao da Acupuntura, as agulhas agem, principalmente sobre as fibras nervosas A-delta e C, desencadeando potencial de ao na membrana destas fibras cujo estmulo seguem at a medula espinhal, por onde atravs de sries de sinapses podem estabelecer arcos reflexos, estimular os neurnios pr-ganglionares e projetar-se atravs dos tractos espinorreticular e espinotalmico para o encfalo (YAMAMURA et al.., 1996). A formao reticular consiste em grupos de neurnios e fibras neurais que unem os ncleos cerebrais entre eles e cada um separadamente com centros subcorticais, centros talmicos, centros do cerebelo, centros mesenceflicos, medula oblonga e medula espinhal. Funcionalmente, controlam os mecanismos reguladores do sono, tnus muscular, nvel de conscincia, ritmo cardaco e respiratrio, tnus vasculares, regulando e mediando as funes motoras, autonmicas e sensoriais. No nvel dos ncleos da formao reticular conduzida quase toda a informao a respeito da sensibilidade e ritmos. Informaes que so analisadas quantitativa e qualitativamente mediando a dimenso afetiva/motivacional da experincia dolorosa e da relao comportamental da dor, tornando fundamental o papel da formao reticular na percepo e na modulao da dor (DIAS et al.., 2003). Este mesmo autor ainda cita que a ativao da formao reticular regula o nvel das funes basais dos ncleos funcionais do sistema nervoso central de acordo com a informao que recebe das vias sensoriais. capaz de aumentar ou diminuir os sintomas psicossomticos associados tais como, preocupao, fenmeno dispntico, sudorese fria, insnia, irritabilidade, tnus vascular, mudana do ritmo cardaco e respiratrio. A ao dos mecanismos homeostticos da formao reticular pode ser conseguida apenas com a estimulao sensorial como a insero de agulhas na pele pela acupuntura. Dessa forma a insero da agulha pode atuar como estmulo mecanoceptivo modulando o estmulo sensitivo doloroso perifrico quando enviado at a medula, e assim,

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impedir a transmisso do impulso e a seqncia de sinapses at os centros superiores (ANDRADE, PAULA & PAULA, 2003). A liberao de endorfinas para o lquido cefalorraquidiano durante o uso da acupuntura e de seus efeitos analgsicos explicariam as concluses chinesas de que esta tcnica libera uma substncia inibidora da dor, estando presente, tambm no lquido cefalorraquidiano (ANDRADE et al., 2004). Este mesmo autor relata que quando o lquido cefalorraquidiano de um coelho submetido a Acupuntura transferido para outro coelho no tratado, o animal receptor mostrava alterao na sensibilidade a dor semelhante a do animal tratado com acupuntura. Le et al. (1984) em seu trabalho citam a teoria de Han. Segundo tal teoria o efeito analgsico a longo prazo, provocado pela acupuntura era devido a dois fatores: I) ativao serotonina neurognica e circuito metenceflico na parte superior do sistema descendente de inibio da dor (diencfalo mdio). Isto resulta na inibio contnua, no nvel da medula espinhal, - no na conduo de estmulos nocivos da medula para o SNC - e

conseqentemente na no percepo da dor; II) diminuio do limiar de excitabilidade dos receptores do fuso muscular. Desta forma h um aumento da atividade de fibras nervosas de maior calibre (sistema de modulao da dor) e inibio da dor muscular em longo prazo. A teoria de Han citada por Le et al. (1984) pode ser classificada como um outro mecanismo de ao da Acupuntura. Estudos demonstram que a acupuntura induz o organismo a produzir esterides, que diminuem o processo inflamatrio, estimula a produo de endorfinas, analgsicos naturais do corpo, melhorando a sensao de bem estar, humor, a qualidade do sono e o relaxamento global, fornecendo para a diminuio do espasmo muscular e da dor (LEMOS, TOM & SOUZA, 2004).

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Quando a agulha colocada em pontos especficos dolorosos e provoca uma dor irradiada em algum mitomo, classificamos estes pontos com pontos gatilhos ou pontos motores (MELTZACK, STILLWELL & FOX, 1977; DIAS et al., 2003) cuja localizao muitas vezes coincidem com a de muitos acupontos. A insero de agulhas nestes pontos pode provocar a inativao do ponto gatilho pela reduo da intensidade de descarga do estmulo sensorial doloroso, oriundos de centros sensoriais mais elevados (LIAO, 2000). Os pontos de Acupuntura apresentam funes teraputicas que vo alm das propriedades atualmente creditadas aos pontos-gatilho miofasciais, sua utilizao est indicada no somente para as dores musculoesquelticas, mas tambm para promover a normalizao funcional do organismo (SANCHEZ et al., 2004). A acupuntura provoca reaes em um nvel espinhal (segmentar e regional) atravs de estmulos nocivos perifricos que so conduzidos para a medula espinhal com liberao de peptdeos. Estas substncias (substncia P, neuroquinina A, calcitonina, peptdeos gene), modulam a transmisso de estmulo nociceptivos ao sistema nervoso central (SNC) (DIAS et al., 2003). Da mesma forma que a estimulao eltrica transcutnea nervosa (TENS), a acupuntura e eletroacupuntura, tambm podem inibir os estmulos nociceptivos, pela ativao dos sistemas inibitrios da dor descendente que agem no nvel do mitomo especfico. A acupuntura e eletroacupuntura apresentam um efeito inibitrio nos interneurnios da medula espinhal que mediada pelo sistema analgsico opiceo (DIAS et al., 2003). No Brasil, acupuntura j vinha sendo incorporada com alternativa teraputica desde os anos 80. Durante o ultimo congresso Brasileiro de Sade Coletiva, o assunto mereceu destaque atravs de Comunicaes Coordenadas sob o ttulo geral de Proposies alternativas de assistncia sade. Discutiram-se a histria e a fundamentao cientfica da acupuntura, as experincias de implantao dessa prtica na rede pblica em vrios

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Estados da Federao, e os problemas existentes para a prtica desta alternativa no SUS (PALMEIRA, 1990). Bland, (1979) Apud Palmeiras, (1990) relatam casos de curas, muitas vezes espetaculares, com o uso da Acupuntura, tem sido um recurso freqente, com o sucesso da anestesia pela prpria durante cirurgias Tratamento Complementar Alternativo, a forma que Ernst (2000) classifica a acupuntura. Ele afirma que este tipo de terapia tornou um assunto importante para os

reumatologistas. Ele realizou uma reviso sistemtica sobre os efeitos da Acupuntura no alvio da dor em pacientes com fibromialgia, osteoartrose, reumatismo e dor no pescoo. E ele conclui que a Acupuntura adiante o melhor modo de alvio da dor, principalmente para este tipo de enfermidade. Segundo Barone et al. (2004) a acupuntura tem mostrado ser um tratamento cada vez mais popular para o reumatismo e outros processos patolgicos para a populao ocidental, esta rea deveria ser considerada como conduta padro para o tratamento da osteoartrose. O tratamento para pacientes atravs da acupuntura evoluiu ao longo do tempo e, recentemente, tem havido muito interesse pela filosofia deste tratamento, pois a eficcia da acupuntura como mtodo teraputico e sua aplicao na analgesia cirrgica motivaram pesquisas com o objetivo de encontrar alguma explicao cientfica de seu modo de ao (ANDRADE et al., 2004).

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2.4 - Osteoartrose X Acupuntura A acupuntura segundo Vale (2006) foi o primeiro tratamento que levou a analgesia eficaz no tratamento da dor na Histria da Medicina. Utilizada h mais de 3.000 anos na Medicina Tradicional Chinesa para tratamento de vrias doenas, surgiu da observao serendptica de que os ferimentos flecha nos guerreiros cicatrizavam mais rpido do que os de espada ou porrete. A Organizao Mundial de Sade em 1978 frizou que os benefcios analgsicos e antiinflamatrios do tratamento pela acupuntura so comprovadamente superiores aos de um grupo placebo (VALE, 2006). Wu, Zhu & Gong (2007) desenvolveram uma pesquisa num perodo de 2003-2005, com 106 casos de pacientes com dor devido a osteoartrose de joelho. O grupo foi dividido em um grupo experimetal que recebeu o tratamento pela acupuntura e realizou a contrao isomtrica da musculatura do quadrceps, e um grupo controle que recebeu somente o mesmo tratamento pela acupuntura. Foram selecionados 20 homens e 33 mulheres com idade de aproximadamente 59 anos, alguns pacientes tinham o acometimento bilateral, abrangendo uma populao de 53 pessoas e 90 joelhos acometidos. Devido os critrios de excluso e de incluso a amostra permaneceu 53 pessoas mas resultou-se no tratamento de 85 joelhos. Aps a insero das agulhas, o grupo experimental realizava o que os autores denominavam de tratamento funcional, que consistia na contrao ativa da musculatura do quadrceps em que o paciente posisionava-se em decbito dorsal, membros inferiores estendidos contraia o quadrceps isometricamente at 2 segundos e em seguida relaxava a musculatua durante 2 segundos. Este processo se repetia a cada sesso que acoteceram durante 10 dias consecutivos, com durao de 40 minutos cada.

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Imediatamente aps o tratamento, os sintomas de dor e incapacidade fsica da osteoartrose de joelho melhoraram integralmente aps o tratamento nos dois grupos, sem diferenas estatisticamente significativas entre os dois. Berman et al. (1999) realizaram um estudo randomizado com o propsito de investigar a eficcia da Acupuntura como uma terapia complementar para o alvio da dor e da melhora da funo fsica em pessoas com 50 anos ou mais que tenham osteoartrose de joelho. Este estudo teve uma amostra de 73 pacientes com o quadro sintomtico, apresentando dor e perda da funcionalidade fsica. Os pacientes foram divididos em 2 grupos escolhidos ao acaso para o grupo experimental ou para o grupo controle. No grupo experimental os pacientes realizaram o tratamento pela acupuntura e o tratamento convencional (medicamento), j no grupo controle s realizavam o tratamento convencional. As sesses de acupuntura perduravam por oito semanas consecutivas. Berman et al. (1999) concluiram que a Acupuntura quando adicionada ao tratamento convencional medicamentoso, uma efetiva e segura terapia para pacientes com osteoartrose de joelho. Este autor ainda afirma que os idosos que receberam Acupuntura relataram que no sentiram nenhum efeito colateral com este tratamento. O que um importante fator, j que a maioria dos medicamentos padres produz problemas gastrointestinais graves, principalmente em idosos. O fato da acupuntura diminuir a dor e melhorar a funo sem apresentar nenhum efeito colateral, seria importante diminuir o uso dos medicamentos e colocar a Acupuntura como tratamento primrio. Berman et al. (2004), em outra pesquisa do tipo placebo, randomizado teve o objetivo de determinar se a Acupuntura provoca melhora da dor, da funcionalidade fsica comparada com a Sham Acupuntura e com orientaes a pacientes com osteoartrite de joelho. A pesquisa foi feita com 570 pacientes de 50 anos ou mais que apresentavam osteoartrite de joelho, durante 26 semanas, no perodo de maro/2000 a dezembro de 2003. A amostra foi dividida

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em 3 grupos por iguais: a sham Acupuntura, a acupuntura verdadeira e o tratamento por orientaes educacionais. A Acupuntura verdadeira foi a real insero de agulhas na rea do joelho com base de protocolos previamente desenvolvidos por estes autores, e foi estimulado a sensao de De Qi nos pacientes deste grupo. No grupo da sham acupuntura a insero da agulha e o local foram modificados, foram inseridos pontos na rea abdominal e em pontos verdadeiros na perna, embora estes fossem utilizados agulhas de plstico em um pedao de fita adesiva, sem a insero das mesmas na pele. O grupo do tratamento educacional, consistiu em seis horas aula baseadas nas diretrizes do Programa de Artrites, as aulas foram executadas por um profissional treinado, especialista em educao a paciente com osteoartrose. Vale ressaltar que as informaes oferecerecidas durante o curso no foram explicadas pelos autores no referido artigo. Os autores chegaram a uma concluso que a acupuntura promoveu a melhora da funo e alvio da dor quando comparado com o grupo da Sham Acupuntura e com os das orientaes educacionais. Linde, Weidenhammer & Strng (2006) realizaram uma pesquisa cujo o objetivo era investigar os resultados do tratamento pela acupuntura em pacientes com osteoartrose de joelho. Foi entrevistada uma populao de 1.443 pacientes com dor devido a osteoartrose, mas somente 1.167 foram classificados para a amostra. Durante a aplicao dos questionrios um fluxo de 736 pacientes ficaram com amostra, na qual a prevalncia de local de acometimento para a osteoartrose nestes pacientes eram: 70 (10%) sofriam de osteoartrose secundria de joelho, 278 (38%) sofriam exclusivamente de osteoartrose primria de joelho (uni ou bilateral); 239 pessoas sofriam de osteoartrose de quadril, artrose de joelho e osteoartrose de ombros; 149 apresentavam artrose em duas ou mais articulaes. A mdia de dor entre os participantes no incio da pesquisa era de 5.7, e eles apresentavam tambm prejuzo na funo fsica devido doena. O defeito desta pesquisa doi no ter incluso na

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metodologia grupo controle. O nmero de sesses de tratamento pela Acupuntura foi de no mximo 15 sesses. Os resultados deste estudo feito por Linde et al. (2006) mostram o tratamento pela acupuntura em diversos locais de osteoartrite. E chegam a uma concluso que depois das sesses de tratamento por acupuntura, os pacientes afirmavam sentir menos dor, diminuram a dosagem de medicamento, melhora na aptido, na funcionalidade fsica e na sade mental; resultados melhores na diminuio da dor e uma menor taxa de fator de risco para depresso. Ao avaliarem o efeito teraputico da acupuntura, 18 % dos participantes do estudo classificaram-os como muito bom, 27% como bom, 31% moderado, 16% pequeno e 8% no relatou nenhum benefcio. Os efeitos colaterais foram relatados por 7% dos pacientes que responderam as perguntas (724 pacientes), e consideraram como os mais freqentes dos efeitos colaterais a fadiga, hematoma e a dor. Portanto, a acupuntura pode ser uma terapia vivel para o tratamento da dor da osteoartrite de joelho e de quadril. Tulli et al. (2002) reportou uma triagem controlada, comparando o resultado do tratamento de pacientes com osteoartrose de joelho a acupuntura com nenhum tratamento de pacientes com osteoartrite de joelho avanada que esperavam cirurgia de artroplastia total da articulao do joelho. Sua amostra consistiu de 75 pacientes, embora 60 pacientes completaram com sucesso a triagem 30 no grupo controle que no receberia nenhum tratamento pela acupuntura e 30 no grupo experimental que receberiam o tratamento pela acupuntura com base no protocolo estudado pelos autores. Os pacientes receberam tratamento durante seis semanas, e era feito semanalmente durante 15 minutos cada sesso. Durante as sesses foi buscada a estimulao de De Qi . Baseado em seus resultados, eles concluem que acupuntura deve ser usada como uma ferramenta importante para a melhora do tratamento de pacientes com osteoartrose de joelho. E que particularmente importante em pacientes incapacitados, pois melhora os sintomas da osteoartrose de joelho enquanto esperam a

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cirurgia de artroplastia. Sem contar que pode reduzir o nmero de pacientes destinadas cirurgia, melhora a qualidade de vida destes pacientes, com um menor custo e sem efeitos colaterais. Romera (2002) comenta em seu artigo que para muitos pacientes, especialmente os que possuem doena crnica, tratamentos convencionais no so muito satisfatrios, por causar efeitos colaterais e muitas vezes no aliviam seus sofrimento. Comentou tambm que Ferrndez et al. fez uma sistemtica reviso bibliogrfica e concluiu que a Acupuntura efetiva no tratamento da dor em pacientes com osteoartrose de joelho. Vas et al. (2004) analisou a eficcia da acupuntura como uma terapia complementar para o tratamento farmacolgico da osteoartrose de joelho no alvio da dor, reduo da rigidez articular e incremento da funcionalidade fsica, bem como na melhora da qualidade de vida. Um estudo randomizado controlado realizado no perodo de janeiro/2001 a dezembro/2002, foram selecionados 97 pacientes embora somente 88 pacientes completassem a triagem. Foram selecionados dois grupos um controle com 49 pessoas e o outro experimental com 48 pacientes. O grupo experimental recebeu o tratamento pela acupuntura e tratamento medicamentoso, neste grupo a sensao de De Qi foi estimulada, e foi utilizado um aparelho (WQ) de eletroestimulao na ponta das agulhas; j o grupo controle recebeu tratamento placebo da acupuntura e mais o medicamentoso. No tratamento placebo a agulha foi colocada em um cilindro com adesivos pequenos, para que a mesma fosse inserida, mas sem perfurar a pele. Dessa forma os pontos de Acupuntura utilizados nos dois grupos foram os mesmos. Os autores concluram que o tratamento da acupuntura mais a ingesto medicamentoso mais efetiva no tratamento dos sintomas da osteoartrose de joelho que Acupuntura placebo e a ingesto de medicamento, em termos a reduo da dor, melhora da funcionalidade fsica e da qualidade de vida. De acordo com os critrios de mensurao do questionrio usado neste estudo, que quantificava a qualidade de vida dos pacientes, o

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tratamento pela acupuntura promoveu mudanas em pelo menos duas variveis do questionrio relacionado a qualidade de vida, melhorando a mesma. Vale ressaltar que no foi descrito qual tipo de mudana ocorrida. Vas et al. (2004) ainda afirma que o tratamento medicamentoso associado com a acupuntura mais efetivo, em termos da reduo da dor, melhora da funcionalidade fsica e da qualidade de vida destes pacientes, uma vez que com o tratamento pela acupuntura os pacientes podem diminuir o uso dos anestsicos e ter uma melhor analgesia. Berman (2005) afirma no Jornal Annals of Intenal Medicine, que em sua pesquisa a acupuntura ampliou o alvio da dor e melhorou a funo fsica em pacientes que no toleravam o tratamento convencional (medicamentoso). Dessa forma, o tratamento pela acupuntura deveria estar incluida como um tratamento convencional freqente pois pode vir a ser um importante meio de proporcionar a melhora funcional de pacientes com osteoartrose, especialmente nos casos de intolerncia a medicamentos. Ezzo et al. (2001) realizou uma pesquisa de levantamento bibliogrfico, onde elegeu oito artigos e 62 resumos de congressos de reumatologia. Foram includos e avaliados estudos randomizados e em vrios idiomas, com o objetivo de avaliar o processo do tratamento pela acupuntura em pacientes com osteoartroe de joelho. Sete dos oito artigos estudados continham experincias com 393 pacientes com osteoartrite de joelho identificados dentro dos critrios de incluso e excluso. Eles concluem que a acupuntura favorece a analgesia e sugerem ainda que os pacientes que receberam a Acupuntura esto aptos a reduzirem as dosagens dos medicamentos e conseqentemente reduzir seus efeitos colaterais. Sanchez et al. (2004) afirma que o tratamento pela a acupuntura resulta em melhora da percepo subjetiva da qualidade de vida relacionada sade independente do local da dor, da queixa principal e do nmero de comorbidades dolorosas e do consumo de medicamentos; permitindo o retorno ao trabalho; e um melhor desempenho nas atividades de vida diria.

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3 - CONSIDERAES FINAIS

Com base nos referenciais tericos estudados, conclumos que a Acupuntura tem demonstrado ser eficaz no tratamento da dor, melhora da funcionalidade e da qualidade de vida em pacientes com osteoartrose de joelho. Pode-se observar que a Acupuntura leva a analgesia atravs de efeitos em tres diferentes locais: efeito local por produzir as mesmas caracterscas de um processo inflamatrio estimulando a liberao de substncias que culminam na vasodilatao sangunea local e em seguida ao aumento de serotonina e celulas de defesa. Efeito medular impedindo a transmisso do impulso e a sequncia de sinapses at os centros superios; e o efeito cerebral ativando partes do crebro como o hipotlamo responsvel pela liberao de endorfinas. Percebeu-se grande questionamento com relao ao uso de medicamento e seus efeitos colaterias, pois alm de ser um paleativo a dor s inibida enquanto o paciente toma ingereos, mas a quantidade destes proporcional aos seus efeitos colaterais. Isso deveria ser melhor analizado pois o tratamento medicamentoso considerado convencional ou seja o primeiro que o paciente realiza, diferente do tratamento pela acupuntura. E devemos ressaltar que no tratamento pela acupuntura demonstrada ser eficaz e no foi relatado efeitos colaterais. Conclui-se tambm que outras pesquisas devem ser feitas, mas somente utilizando-se o tratamento pela acupuntura em pacientes com osteoartrose de joelho sem o tratamento medicamentoso coadjunvante, para que a real eficcia da Acupuntura seja comprovada. Isto foi uma das dificuldade encontrada nesse estudo, pois a grande existncia de trabalhos sobre a utilizao da acupuntura em pacientes com osteoartrose de joelho mas como um tratamento a mais, junto com o tratamento medicamentoso, apesar dos resultados fossem satisfatrios.

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