Tratamento da capsulite adesiva do ombropelo bloqueio do nervo supra-escapular,

associado ao uso de corticóide*SÉRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.2, EDGARDO MARTINEZ P.3,

CARLOS M. GARCIA S.3, HÉLIO P. LEAL3

RESUMO

Existem evidências de que a capsulite adesiva (CA)do ombro é um transtorno relacionado a alteração do sis-tema nervoso autônomo, localizado na região do ombro.A inervação autônoma e sensitiva do ombro é dada prin-cipalmente pelo nervo supra-escapular. Os bloqueios sim-páticos levam a bons resultados no tratamento das algo-distrofias e, portanto, o bloqueio seletivo do nervo supra-escapular poderia levar a bons resultados no tratamentoda CA. Treze pacientes (14 ombros) foram tratados e ava-liados prospectivamente com bloqueios do nervo supra-escapular a intervalos de três semanas, técnica simples eambulatorial. Os corticóides foram utilizados como anti-inflamatórios e de maneira a não interferir com o meta-bolismo normal desta substância. O sistema de avaliaçãoescolhido foi o UCLA e os movimentos articulares forammedidos segundo a orientação da AAOS. O seguimentomédio foi de dez meses e os resultados obtidos foram clas-sificados como quatro excelentes, cinco bons, quatro regu-lares e um ruim. O bloqueio do nervo supra-escapular éum método eficaz para o tratamento da capsulite adesiva,pois diminuiu a dor rapidamente e proporcionou exce-lentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados.

Unitermos - Ombro – sistema nervoso autônomo; capsulite adesi-va - tratamento; nervo supra-escapular – bloqueioanestésico.

*

1.

2.

3.

Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. daSanta Casa de Miseric. de São Paulo (Diretor: Prof. Dr. José Soares HungriaNeto).

Chefe do Grupo de Ombro.

Assistente do Grupo de Ombro.

Estagiário do Grupo de Ombro.

Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994

SUMMARY

Treatment of frozen shoulder by suprascapular nerve blockassociated to corticosteroid use

It is supposed that the frozen shoulder is a condition re-lated to some localized dysfunction of the sympathetic ner-vous system. The sensitive and sympathetic innervations ofthe shoulder are made mostly through the suprascapularnerve. If anesthetic blocks of the sympathetic system are used,with good results, to treat its dysfunctions, a selective supra -scapular nerve block could give the same results in the treat-ment of the frozen shoulder. Fourteen shoulders in 13 pa-tients had been prospectively treated and evaluated by thesesimple blocks, in an outpatient clinic basis, every 3 weeks. Thecorticosteroids were used only as anti-inflammatory drugs,and the UCLA rating system was used to access the finalresults. The mean follow-up was 10 months. The authors obtai-ned 4 excellent, 5 good, 4 fair and 1 poor result. The supra-scapular nerve block is an effective method to treat the fro-zen shoulder as far as it relieved the patients’ pain rapidlyand gave excellent and good results in 71.5% of them.

Key words – Shoulder – autonomous nerve system; frozen shoulder –treatment; suprascapular nerve -- anesthetic block.

INTRODUÇÃO

Dentre as diversas doenças de etiologia desconhecidaque afetam o corpo humano, a capsulite adesiva (CA) temimportância pela sua relativa freqüência, dor muitas vezesincapacitante, limitação prolongada ou permanente da fun-ção e pela dificuldade de obter resultados satisfatórios e cons-tantes com os métodos de tratamento até então conhecidos.

Duplay(22), em 1872, em seu artigo intitulado “A respei-to da periartrite escapulumeral e da rigidez do ombro como

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S. L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P. , C.M. GARCIA S. & H.P. LEAL

sua conseqüência” , é quem descreve pela primeira vez estadoença. Salienta que o problema se deve a aderências das es-truturas pericapsulares ao músculo deltóide e preconiza queo tratamento deve ter como objetivo a liberação destas; isso

seria obtido através da manipulação sob narcose, método estedescrito originalmente neste trabalho e utilizado até os diasde hoje por inúmeros autores ( 1 5 , 1 9 , 2 2 , 4 0 , 4 4 , 5 3 , 5 6 , 5 7 , 6 7 , 6 8 , 7 0 , 7 2 , 7 6 ) .

Klapp & Riedel(39)(1916) pela primeira vez imputam a

cápsula articular como a sede do problema, sendo que Nevia-

ser(54), em 1945, dissecando vários cadáveres, confirmou oespessamento e a retração da mesma, além de sinais de pro-cesso inflamatório localizado, chamando então essa doençade “capsulite adesiva”. O mesmo autor, em 1962(55), descreveos achados artrográficos da CA, observando diminuição do

volume articular, com obliteração do recesso axilar e da bursasubescapular; recomenda este exame como teste diagnósticoimportante para diferenciar a CA verdadeira de outras cau-

sas de dor e rigidez. Payr(56), em 1931, realiza a distensão hi-dráulica do tecido capsular retraído através de injeções intra-articulares, método que é uma das opções de tratamen-t o( 2 , 2 5 , 3 5 , 4 0 , 4 4 , 5 7 ) .

Codman(14), em 1934, denomina esta entidade de “om-bro congelado” e a atribui a uma tendinite dos rotadores cur-tos. Lippman(42)( 1943) atribui a causa a uma tendinite da ca-beça longa do músculo bíceps, teoria esta popularizada por

De Palma(18), em 1952. Steinbrocker(65), em 1947, pela pri-meira vez correlaciona a CA a uma disfunção do mecanismo

reflexo neurovascular (como síndrome ombro-mão, distrofiade Sudeck, etc.), teoria esta aceita por outros autores(37,46,74,) .

McLaughlin(47,48) , em 1951 e em 1961, enfatiza as mui-tas diferentes causas da CA e salienta a necessidade de tratar

a causa primária. Alerta a respeito das complicações quepodem ocorrer após a manipulação fechada do ombro, pois,baseado na sua experiência pessoal, encontrou que o tendãodo músculo subescapular, a cápsula articular anterior e a ca-

beça longa do músculo bíceps do braço se rompem rotineira-mente durante a manobra, podendo inclusive ocorrer fratu-ras do úmero proximal ou luxação glenumeral. Esta preocu-pação também é manifestada por De Palma(18) e por Watson-

Jones (75), porém outros autores, como Lundberg(44) e Neer(53),apesar de referirem que estas complicações poderiam ocor-

rer, consideram a manipulação como um tratamento adequa-do.

Janda & Hawkins(36)(l993) referem que a manipulaçãosob narcose não modifica o curso da doença em pacientescom diabetes melito.

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Coventry (16), em 1953, enfatiza que a melhor maneirapara se tratar a CA é o diagnóstico precoce, encarando-a como

uma forma de distrofia simpático-reflexa, referindo que se-ria possível tratar estes casos com bloqueios simpáticos. Su-

gere que alguns pacientes apresentam distúrbios de compor-tamento, chamando estes distúrbios de “personalidade periar-

trítica”. Mani & col.(46) (1989) e Jeracitano & col.(37) (1992)

demonstram a correlação entre a CA e a disfunção local dosistema nervoso autônomo (simpático) e isso é verificado pe-las alterações encontradas na resposta da microcirculação a

estímulos, resposta esta medida pelo sistema neurovegetativo.

Crisp & Kendall(17), em 1955, obtêm bons resultados notratamento da CA com infiltrações locais de corticosteróides.Resultados semelhantes também foram obtidos por vários

autores (6,8,34,66,67,70,78) , porém Murnaghan & McIntosh(51) nãoobtiveram os mesmos resultados com este método de trata-mento.

Lundberg (44)(1969), em importante estudo, analisa 147casos de CA primária e 69 secundárias. Enfatizando a dife-rença entre ambas, ressalta que a CA primária difere em mui-tos aspectos da secundária, porém a retração articular e osefeitos imediatos da manipulação são os mesmos em ambosos grupos. Nota que a manipulação sob anestesia aumenta avelocidade da recuperação dos movimentos, porém não en-curta a duração da doença, o que também ocorre nos casostratados com distensão hidráulica. Faz também excelenteestudo epidemiológico da doença.

Em 1972, Bridgman(11) identifica significativo aumento

da CA em pacientes com diabetes melito, principalmente nosinsulino-dependentes, quando comparados com pacientes não

diabéticos. Por outro lado, Wright(79), em 1976, analisando

186 pacientes com CA, encontrou apenas seis casos associa-dos à diabetes melito.

Reeves (60) e Grey(28) ( 1978) fazem estudo da história natu-ral da CA idiopática, verificando que a sintomatologia per-siste por prazo médio de dois anos, mesmo sem tratamento,teorizando então que a CA é uma entidade autolimitada.

Na última década, alguns autores(24,35,49) , com auxílio doartroscópio, procuram melhor identificar as alterações intra-articulares encontradas na CA.

As definições e os tratamentos das disfunções do siste-

ma nervoso autônomo também são bastante discutíveis, po-rém é de consenso que os melhores resultados são obtidos

com bloqueios deste sistema(65). Os corticosteróides tambémsão muito utilizados, porém seu uso é controverso e empíri-c o( 3 , 6 , 8 , 2 3 , 3 4 , 6 6 , 6 7 , 7 0 , 7 8 ) .

Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9- Setembro, 1994

TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE

Brow(12), em 1988, publica artigo em que relata os resul-tados obtidos em uma série de pacientes com artrose do om-

bro decorrente de artrite reumatóide, tratados com o bloqueiodo nervo supra-escapular. Este método também foi utilizado

por outros autores(7,23,27,73) , não só para tratamento da artrite

reumatóide, como para lesões do manguito rotador, analgesiapós-fraturas da escápula, processos dolorosos desta articula-ção ou para permitir a redução de luxações anteriores do

ombro.

Recentemente, em 1992, Wassef(74) publica artigo em quetrata a CA com bloqueios sucessivos do nervo supra-es-capular. Utiliza esta técnica para o tratamento de nove pacien-tes e os resultados são bastante satisfatórios.

O objetivo deste estudo é avaliar os resultados obtidosno tratamento da CA com o bloqueio do nervo supra-escapu-lar, associado ou não ao uso do corticóide, tomando comoparâmetros a dor, a função, satisfação do doente e o tempode evolução da doença.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Desde 1987, inúmeros pacientes com CA foram trata-dos pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e

Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,inicialmente com manipulações sob anestesia, posteriormentecom distensões hidráulicas e, há aproximadamente cinco anos,com os bloqueios do nervo supra-escapular. Devido às difi-culdades em rever esses doentes, optamos por fazer um estu-do prospectivo com pacientes que pudessem retornar perio-dicamente ao ambulatório e fornecer as informações neces-sárias para uma avaliação correta deste procedimento e de

seus resultados.

Este estudo teve início em janeiro de 1993 e, até a dataatual, 13 pacientes, 14 ombros, com estas características fo-ram tratados e avaliados, com seguimento mínimo de cincomeses e máximo de 17 meses, média de dez meses.

Oito pacientes eram do sexo feminino e cinco, do mas-culino. A idade média foi de 50,7 anos, variando de 26 anos

a 64 anos. O membro dominante foi acometido em cinco pa-cientes, sendo que um paciente era ambidestro e um outro pa-

ciente tinha acometimento bilateral.

Os critérios utilizados para o diagnóstico foram de dorconstante e de moderada a longa evolução (mínimo de qua-tro semanas), com limitação gradual dos movimentos da arti-culação, estando neste momento com perda de pelo menos50% da rotação externa. Obviamente, foram excluídos os pa-cientes que apresentassem outras causas para esta limitação

Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994

ou dor, como osteoartroses, consolidações viciosas, necroses,etc.

Todos os pacientes foram analisados radiograficamentecom no mínimo três incidências, sendo estas: ântero-poste-rior com correção da anteversão da glenóide(41) (em rotaçãoexterna e interna) e axilar(69). A pneumoartrografia é um dos

métodos de diagnóstico, pois mostra a constricção do reces-

so axilar, porém esta não foi utilizada em nossos casos. Emalguns casos, quando possível, a ressonância nuclear magné-tica foi realizada.

O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (Univer-sity of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale) (31) ea movimentação articular foi medida de acordo com a orien-tação dada pela AAOS (American Academy of OrthopaedicsSurgeons - 1965) (1). A classificação utilizada foi a propostapor Zuckermam(80)(1994) (tabela 1).

Quatro pacientes foram classificados como primários ouidiopáticos e nove, como secundârios, sendo que, destes, cin-co intrínsecos, um extrínseco e três sistêmicos (diabéticos).Quanto à gravidade da doença, oito foram classificados comograves, seis como moderados e nenhum como leve. Seis pa-cientes apresentavam alterações no membro afetado, em es-pecial na mão, como distúrbios de sensibilidade ou de sudo-rese, que, mesmo em grau mínimo, podiam ser relacionadosa uma alteração do sistema nervoso autônomo.

O nervo supra-escapular (C5 e C6), que é originário dofascículo superior, atravessa a incisura da escápula por sob o

TABELA 1Classificação de Zuckerman

Capsulite adesiva - Etiologia*

Primária

Etiologia nãoidentificada

Essencialmenteo diagnóstico éde exclusão,baseado naausência defatores se-cundários

Gravidade

Secundária

Intrínseca Extrínseca Sistêmica

História de Radiculopatia Diabetes melito;trauma mínimo; cervical;tumor hipo oulesão do man- da parede hipertiroidismoguito rotador; torácica; préviatendinite cirurgia nacalcárea mama, etc.

Capsulite adesiva - Gravidade

Ombro contralateral normal Lesão bilateral

Leve elevação ≥ 75% (comparativa.) elevação ≥ 120o

Moderada elevação 50-75% (comparativa. ) elevação ≥ 120o

Grave elevação < 50% (comparativa. ) elevação < 90o

* Alterações estruturais intrínsecas como osteoartrose do ombro, osteonecrose, artrite reumatóideconsolidações viciosas ou psedartroses do úmero proximal não devem ser incluídas como causa

de CA

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S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. M ARTINEZ P., C.M . GARCIA S. & H.P. LEAL

ligamento transverso superior. Dirige-se para trás, percorren-do a fossa supra-espinhal, por debaixo do músculo supra-espinhal; contorna a incisura espinoglenóidea e alcança afossa infra-espinhal.

O bloqueio do nervo é realizado com o paciente sentadoe relaxado, com o membro superiores ao lado do corpo, e omédico em pé atrás do mesmo, palpam-se os parâmetrosanatômicos, identificando a clavícula, articulação acromiocla-vicular, acrômio, espinha da escápula e processo coracóide.Para identificar o local da introcução da agulha, traçamosduas linhas imaginárias, sendo a primeira sobre a borda pos-teior da clavícula e a segunda sobre a borda anterior da es-pinha da escápula, formando então um ângulo de vértice late-ral. É neste vértice, que a polpa digital facilmente identifica,que uma agulha de 4,0cm de comprimento deve ser introdu-zida, de cima para baixo, perpendicularmente à pele, trans-fixando os músculos trapézio e o supra-espinal, atingindo

Fig.1 – Ilustração do bloqueio (vista posterior). n = nervo supra-escapular

Fig. 2 – Ilustração do bloqueio (vista superior). n = nervo supra-escapular.

assim a fossa supra-espinhal. Deve-se tomar o cuidade deverificar que o ponto de introdução da agulha seja semprelateral à ponta do processo coracóide. A ponta da agulha en-costa na superfície óssea da fossa supra-espinhal. Nessa mo-mento, o paciente pode referir uma parestesia no ombro ouna face lateral do terço médio do braço, indicando a proximi-dade do nervo. Injetamos de 6 a 8 ml de solução anestésica,quantidade suficiente para garantir o bloqueio (figuras 1 e 2).

O anestésico utilizado é o cloridrato de bupivacaína (Mar-

caína®) a 0,5%, com bitartarato de epinefrina a 1:200.000,associados ou não a 80mg de 21-acetato de metilprednisolona(Depo-Medrol®).

Os bloqueios anestésicos são realizados ambulatoriamen-te, com intervalos de três semanas, sendo que, no primento, eeventualmente no segundo e no terceiro, é associado o corti-costeróide. A partir destes, passa-se a alternar bloqueios anes-tésicos com ou sem a associação de corticosteróides, man-tendo-se sempre o intervalo de três semanas. A utilização docorticosteróide depende da melhora da dor e de o pacientenão ter doenças que o contra-indiquem, como por exemplo odiabetes(3). A epinefrina também foi contra-indicada nopacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica oucardiopatas.

Em nenhum dos pacentes foi adicionado qualquer ou-tro tipo de tratamento complementar.

TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE

RESULTADOS

O que mais nos chamou a atenção, na avaliação dos nos-sos pacientes, foi a rápida diminuição da dor. Estes sofriamde dor havia seis meses, em média, variando de dois a 24meses. Obtivemos alivío importante da dor (sem dor noturnae/ou em repouso e, eventualmente, às atividades) já no se-gundo bloqueio, em média (tabela 2).

Quanto à movimentação, os ombros tinham elevaçãomédia inicial de 81° (40o a 110°) e final de 136° (110° a 160o);obtivemos então um incremento médio de 55°. Quanto àsrotações, a rotação externa média inicial era de +3° (-20° a+30o) e a final de 42° (+10° a + 90o); o incremento médio narotação externa foi de 39°. O incremento médio na rotaçãointerna foi de sete vértebras.

Doze pacientes retornaram às suas atividades normais eestavam satisfeitos com os resultados obtidos. Quanto ao mé-todo de avaliação escolhido, UCLA(31), quatro ombros foramclassificados como resultado excelente, cinco como bom,quatro como regular e um como ruim.

Radiograficamente, encontramos osteoporose muito im-portante em todos os ombros examinados; e a ressonâncianuclear magnética, nos casos em que foi feita, mostrou cla-ramente alterações importantes na cápsula articular. O tem-po médio de duração do tratamento foi de 4,5 meses, míni-mo de dois e máximo de nove meses, e o número de blo-queios variou de três a dez, com média de 6,8 bloqueios.

TABELA 2Relação entre o bloqueio e o alívio da dor

Nº do Nº de bloqueios realizadospac. 1 2 3

123456789

1 01 11 2 d i r

13

BB ↓B ↓B ↓B ↓BBBBBBBBB

B ↓BBBBB ↓B ↓B ↓B ↓B ↓B ↓B ↓BB ↓

BBBBBBBBBBBBB ↓B

4 5 6

B B B

B B BBB BB B BB B BB B BB BB B BB B BB B BB B BB B B

7

B

B

BBBBB

8

B

B

BBB

9 1 0

B B

B

B BBB

B - Bloqueio realizado↓ ↓ - Momento em que o paciente relatou importante alívio da dor

(sem dor noturna e/ou repouso e eventualmente às atividades)

Rev Bras Ortop - Vol. 29, N° 9 – Setembro, 1994

DISCUSSÃO

Tradicionalmente, na terminologia ortopédica nacional,o nome Duplay é utilizado para denominar diversos proces-sos localizados na articulação do ombro, como a tendinitecalcárea, bursites, ombro doloroso, etc. Achamos pertinentecomeçar esta discussão esclarecendo esse ponto, já que a pu-blicação original do Dr. Simon Duplay(22) é total e exclusiva-mente dedicada à descrição da capsulite adesiva.

O primeiro passo quando se estuda determinada entida-de é defini-la e classificá-la clara e objetivamente. Existe naliteratura número importante de diferentes definições e clas-sificações (16,19,44,52,56) ; contudo, não há um consenso entre osautores sobre como melhor fazê-lo. Recentemente, ainda em1994, Zuckerman(80), na tentativa de resolver este problema,fez uma pesquisa entre os diversos membros da AssociaçãoAmericana de Ombro e Cotovelo, em que procura definir eclassificar esta doença. Igualmente acontece quando se tentaexplicar a etiologia desta doença, tendo sido descritas inú-meras prováveis causas diretas ou indiretas, entre elas: trau-m a(22,65,67,77) , imobilização prolongada(16,22,44,48) , transtornos de

personalidade (16,79) , processos inflamatórios intra ou periarti-culares (29,30,54,76,77) , processos auto-imunes(9,10,45) , alteraçõesbioquímicas da cápsula articular(30,43,54,76), doenças metabóli-cas e endócrinas(11,13,44,58,77,79), ou associadas a doenças neuro-lógicas(61) e a processos à distância (lesões torácicas, etc.)( 2 0 , 3 8 , 7 9 ).

Alguns autores(16,65,67) , desde 1947, já relacionavam a cap-sulite adesiva com alterações do sistema nervoso autônomo;mais recentemente, outros(37,46) retomam estas teorias e, comconhecimentos e técnicas de laboratório mais modernos, pu-deram demonstrar alterações localizadas na região do om-b r o .

Como conseqüência do desconhecimento da etiologia,várias formas de tratamento foram descritas, desde a simplesobservação associada a sintomáticas e eventuais medidas lo-cais, como exercícios e calor local(8,15,62,75), até os mais com-plexos, como as manipulações sob narcose(15,19 ,22 ,40 ,

ções cirúrgicas(19,56,57,71)) ou artroscópicas(24,49). O uso de corti-cóides sistêmicos ou locais(6,8,34,66,67,70,78) e os bloqueios do sis-tema nervoso autônomo (medicamentoso, anestésico ou ci-rúrgico) (63,67) também são formas de tratamento utilizadas,principalmente por aqueles que acreditam haver correlaçãoda CA com as alterações deste sistema.

Dentre as técnicas diagnosticadas(5), a pneumoartrogra-fia é sem dúvida método eficaz, porém, na nossa opinião, é

631

53,56,57,67,68,70,72,76) e distensões hidráulicas(2,25 ,35 ,40 ,44 ,57 ,62), l ibera-

12esq

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um método invasivo (com suas inerentes complicações), trau-matizante para o paciente e que pode resultar em eventuaisproblemas de anafilaxia pelo uso do contraste iodado, semmencionarmos a irradiação ionizante decorrente das váriasexposições. A ressonância nuclear magnética, em casos dedúvida diagnóstica, pode ser utilizada. Ainda assim, consi-deramos que o diagnóstico da capsulite adesiva pode ser per-

feitamente feito com uma história clínica detalhada, examefísico que mostre a restrição de movimentos, acompanhado

de estudo radiográfico correto, que apresente a característicaosteoporose (50), e a exclusão de outras doenças.

Em relação ao tratamento, os mais utilizados entre osautores são a manipulação sob narcose e a distensão hidráu-lica, técnicas estas que procuram resolver o problema atuan-do não na sua eventual causa, e sim na sua conseqüência,que é a restrição do movimento, resultado da adesão capsular.

Como parte importante da inervação simpática e sensiti-va da articulação do ombro é dada pelo nervo supra-esca-pular (12,33,73) e como os bloqueios do sistema nervoso autôno-mo levam a bons resultados nas algodistrofias(63), o bloqueiodesse nervo periférico também poderia levar a resultados sa-tisfatórios no tratamento da CA, principalmente se conside-rarmos que ela está relacionada a uma disfunção menor dosistema autônomo simpático, o que é a nossa opinião.

Pela sua fácil aplicação e baixo índice de complicações,decidimos, há alguns anos, tentar essa técnica terapêutica,também descrita recentemente, em 1992, por Wassef(74), que,apesar de realizá-la de maneira diversa e em intervalos me-nores (duas vezes por semana), obteve bons resultados.

Os corticosteróides possuem efeito antiinflamatório(3,26)

e, como na capsulite adesiva há um processo inflamatóriobem estabelecido(30), consideramos importante associá-lo ao

bloqueio. O uso dos corticosteróides, bem como sua dosa-gem adequada e o intervalo entre as várias aplicações, éempírico (3). Optamos por administrar 80mg de 21-acetato demetilprednisolona, a intervalos de seis semanas.

Analisando nossos resultados, observamos que todos os

pacientes tratados por esse método mostraram rápido alívioda dor (tabela 2), independentemente do tempo de doença;inclusive um deles, que tinha dor havia 24 meses, obteve

melhora importante desta com menos de um mês de trata-mento.

Pudemos verificar que, dos 14 ombros tratados, nove

obtiveram resultado final excelente e/ou bom, sendo que umdos casos de resultado regular apenas não foi classificadocomo bom por ter a função do ombro prejudicada por umaseqüela de acidente vascular cerebral, e não da CA, que evo-

632

luiu para cura. Se classificarmos este como bom,ter um resultado de excelente/bom em 71% dos

sos.

vamos ob-

nossos ca-

Devemos ressaltar que, dentre nossos casos classifica-dos como idiopáticos, havia uma paciente que tinha comodoença de base neurofibromatose, em que pudemos verificar

importante comprometimento do sistema nervoso autônomo(síndrome ombro-mão). Esta mesma paciente, que evoluiu

desfavoravelmente até o término deste estudo, foi incluídaneste trabalho, pois, apesar de ter tempo de seguimento cur-to e de ter sido submetida a dez bloqueios, não obteve resul-tado satisfatório, porém teve alívio importante da dor. Comrelação ao seu diagnóstico, neurofibromatose, não pudemosrelacioná-lo à capsulite adesiva, por ser um caso único e pornão haver qualquer referência na bibliografia especializada.

Nenhum dos nossos pacientes apresentou qualquer com-plicação. De forma geral, são manifestadas queixas duranteas primeiras 24 horas de bloqueio, principalmente uma even-tual sensação de hipoestesia, mal definida, no ombro; tam-bém foi manifestada diminuição da força muscular devidoao bloqueio motor dos músculos supra e infra-espinhal. Naliteratura, encontramos índices de 1% de complicações comesses bloqueios, sendo o mais importante o pneumotórax(73),porém, se este for realizado da maneira que descrevemos aci-ma, esse risco praticamente deixa de existir.

Alguns autores descrevem a capsulite adesiva como umaentidade autolimitada e que depois de um período de tempo,compreendido entre dois(28) e cinco anos(75), retorna à norma-lidade. Esses dados contrastam com outros estudos(4,64), querelatam persistência da dor e limitação funcional por váriosanos após o tratamento estar concluído. Em nossa avaliação,não podemos garantir que este método modifica o curso na-

tural desta entidade, pois a melhora dos movimentos é maislenta do que gostaríamos; porém, há uma melhora evidente.Podemos, entretanto, garantir que promove analgesia im-

portante, o que constatamos claramente em nossos pacien-tes.

Devido às dúvidas em relação ao uso dos corticosterói-des(32); ao fato de que os pacientes diabéticos também obti-

veram resultados satisfatórios, mesmo sem o uso desta dro-ga; e de que alguns pacientes referiram que, em geral, a me-lhora da dor era mais evidente nas primeiras duas semanas

pós-bloqueio, modificamos nosso protocolo de tratamento.Passamos então a fazer os bloqueios de duas em duas sema-nas e sem os corticóides. Essas modificações são recentes eserão objeto de futura publicação.

Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994

TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE

CONCLUSÕES

Decididamente, a CA é uma entidade de etiologia des-conhecida, porém existem evidências de que seja originadade uma disfunção do sistema nervoso autônomo.

O bloqueio do nervo supra-escapular pode ser realizadopor técnica simples, ambulatorial, rápida e acompanhada debaixos índices de complicações.

O bloqueio do nervo supra-escapular é método eficaz,diminui a dor rapidamente e proporciona excelentes e bonsresultados em 71,5% dos pacientes tratados.

REFERÊNCIAS

1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

AAOS – American Academy of Orthopedics Surgeons: Joint motion:method of measuring and recording, Chicago, American Academy ofOrthopaedics Surgeons, 1965.

Andrén, L. & Lundberg, J.B.: Treatment of rigid shoulders by jointdistension during arthrography. Acta Orthop Scand 36: 45-53, 1965.

Axelrod, L.: “Glucocorticóides”, in Kelley, W.N.: Textbook of Rheu-matology, Philadelphia, W.B. Saunders, 1993. p. 779-796.

Binder, A.I, et al: Frozen shoulder: a long-term prospective study. AnnRheum Dis 43: 361-364, 1984.

Binder, A.I. et al: Frozen shoulder: an arthrographic and radionuclearscan assessment. Ann Rheum Dis 43: 365-369, 1984.

Binder, A.I, et al: A controlled study of oral prednisolone in frozenshoulder. Br J Rheumatol 25: 288-292, 1986.

Breen, T.W. & Haigh, J.D,: Continuous suprascapular never block foranalgesia of scapular fracture. Can J Anaesth 37: 786-788, 1990.

Bulgen, D.Y. et al: Frozen shoulder: prospective clinical study with anevaluation of three treatment regimens. Ann Rheum Dis 43: 353-360,1984.

Bulgen, D.Y, & Hazleman, B.L,: HLA-B27 and frozen shoulder. Lancet1: 1042-1044, 1976.

Bulgen, D.Y. et al: Immunological studies in frozen shoulder. Ann RheumDis 37: 135-138, 1978.

Bridgman, J.F.: Periarthritis of the shoulder and diabetes mellitus. AnnRheum Dis 31: 69-71, 1972.

Brow, D.E., James, D.C. & Roy, S.: Pain relief by suprascapular nerveblock in gleno-humeral arthritis. Scand J Reumatol 17: 411-415, 1988.

Choy, E.H.S. et al: Isolated acth deficiency presenting with bilateral fro-zen shoulder. J Bone Joint Surg 30: 226-227, 1991.

14. Codman, E. A.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,

Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

15. Connolly, J., Regen, E. & Evans, O.B.: The management of the painful,stiff shoulder. Clin Orthop 84: 97-103, 1972.

16. Coventry, M.B,: Problem of the painful shoulder. JAMA 151: 177-185,1 9 5 3 .

17. Crisp, E.J. & Kendall, P.H.: Apud Steinbrocker, O. & Argyros, T.G.: Fro-zen shoulder: treatment by local injections of depot corticosteroids. ArchPhys Med Rehabil 55: 209-213, 1974.

18. De Palma, A.F.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B, Saunders, 1990. p, 837-862.

Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 - Setembro, 1994

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

De Palma, A.F.: Patologias asociadas con el envejecimiento biologicodel hombro, in Cirurgia del hombro, 3 ed. Buenos Aires, Editorial Me-dica Panamericana, 1985. p. 319-391.

Demaziere, A. & Wiley, A.M.: Primary chest wall tumor apperaring asfrozen shoulder: review and case presentations. J Rheumatol 18: 911-914, 1991.

Dickson, J.A. & Crosby, E.H.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III,F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

Duplay, S.: De la péri-arthrite scapolo-humérale et des raideurs del’épaule qui en son la consequence. Arch Gen Med 20: 513-542, 1872.

Emery, P. et al: Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain inrheumatoid arthritis. Br Med J 299: 1079- 1080, 1989.

Esch, J.C,: Arthroscopic treatment of resistant primary (idiopathic) fro-zen shoulder. J Shoulder Elbow Surg 3: S71, 1994.

Farred, D.O. & Gallivan Jr, W.R.: Office management of frozen shouldersyndrome: treatment with hydraulic distension under local anaesthesia.Clin Orthop 242: 177-183, 1989.

Fitzgerald, R.H.: Intrasynovial injection of steroids. Mayo Clin Proc 51:655-659, 1976.

Granirer, L.W.: A simple technique for suprascapular nerve block. N YState J Med 51: 1048, 1951.

Grey, R.G.: The natural history of “idiopathic” frozen shoulder. J BoneJoint Surg [Am] 60: 564, 1978.

Ha’eri, G. B. & Maitland, A.: Arthroscopic findings in the frozen shoulder.J Rheumatol 8: 149-152, 1981.

30. Hannafin, J.A., Dicarlo, E.F. & Wickienicz, T.L.: Adhesive capsulitis:capsular fibroplasia of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

3: S5, 1994.

Hawkins, R.J. & Swillyk, P.: Acute prosthetic replacement for severefractures of the proximal humerus. Clin Orthop 289: 156-160, 1993.

Hazleman, B.L.: Apud Rockwood C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

Henry Gray F. R. S.: Gray’s anatomy, 29ed., Philadelphia, Lca & Febiger,1977. p. 166 e 791.

Hollingworth, G.R., Elles, R.M. & Hattersley, T.S.: Comparison ofinjection techniques for shoulder pain: results of a double blind,randomised study. Br Med J 287: 1339-1341, 1983.

Hsu, S.Y.C. & Chan, K.M.: Arthroscopic distension in the managementof frozen shoulder. Int Orthop 15: 79-83, 1991.

Janda, D.H. & Hawkins, R.J.: Shoulder manipulation in patients withadhesive capsulitis and diabetes mellitus: a clinical note. J ShoulderElbow Surg 2: 36-38, 1993.

Jeracitano, D. et al: Abnormal temperature control suggesting sym-pathetic dysfunction in the shoulder skin of patients with frozen shoulder.Br J Rheumatol 31: 539-542, 1992.

Johnson, J.T.H.: Frozen shoulder syndrome in patients with pulmonarytuberculosis. J Bone Joint Surg [Am] 41: 877-882, 1959.

Klapp, R. & Riedel, R.: Apud Lundberg, B.J.: The frozen shoulder, ActaOrthop Scand [Suppl] 119: 159, 1969.

Lech, O.C., Sudbrack, G. & Valenzuela Neto, C.: Capsulite adesiva (“om-bro congelado”). Rev Bras Orthop 28: 617-624, 1993.

Liberson, F.: The value and limitation of the oblique view as comparedwith the ordinary anteroposterior exposure of the shoulder. A report ofthe use of the oblique view in 1800 cases. Am J Roentgenol RadiumTher 37: 498, 1937.

633

S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P., C.M. GARCIA S. & H. P. LEAL

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

Lippman, R.K.: Apud Rockwood C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

Lundberg, B.J.: Glycosaminoglycans of the normal and frozen shoulder-joint capsule. Clin Orthop 69: 279-284, 1970.

Lundberg, B.J.: The frozen shoulder. Acta Orthop Scand [Suppl] 119:1-59, 1969.

Macnab, I.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

Mani, R. et al: Use of laser doppler flowmetry and transcutaneous oxygentension electrodes to assess local autonomic dysfunction in patients withfrozen shoulder. J R Soc Med 82: 536-538, 1989.

McLaughlin, H.L.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: Theshoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

McLaughlin, H.L.: The frozen shoulder. Clin Orthop 52: 1961.

Midorikawa, K. et al: Manipulation of frozen shoulder: application ofarthroscopic surgery. J Shoulder Elbow Surg 3: S42, 1994.

Moris, I. M., Mattingly, P.C. & Thompson, A. J.: Radiological erosions infrozen shoulder, Br J Rheumatol 29: 293-294, 1990.

Murnaghan, G.F. & McIntosh, D.: Hydrocortisone in painful shoulder:a controlled trial, Lancet 269: 798-800, 1955.

Murnaghan, J.P.: “Frozen shoulder”, in Rockwood, C.A. & Matsen III,F. A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

Neer II, C.S.:“Less frequent procedures: frozen shoulder”, in :Shoulder reconstruction, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, p. 421-485.

Neviaser, J.S.: Adhesive capsulitis of the shoulder a study of the patho-logical findings in periarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg 27:211-222, 1945.

Neviaser, J.S.: Arthrography of the shoulder joint: study of the findingsin adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 44: 1321-1330,1962.

Neviaser, R.J.: Painful conditions affecting the shoulder. Clin Orthop173: 63-69, 1983.

Neviaser, R.J. & Neviaser, T.J.: The frozen diagnosis and management.Clin Orthop 223: 59-64, 1987.

Pal, B. et al: Limitation of joint mobility and shoulder capsulitis in insulinand non-insulin dependent diabetes mellitus. Br J Rheumatol 25: 147-151, 1986.

Payr, E.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

Reeves, B.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.

Riley, D. et al: Frozen shoulder and other shoulder disturbances inParkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52: 63-66, 1989.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

Rizk, T.E. et al: Adhesive capsulitis (frozen shoulder): a new approachto its management. Arch Phys Med Rehabil 64: 29-33, 1983.

Schutzer, S.F. & Grossling, H.R.: Current concepts review: the treatmentof reflex sympathetic dystrophy syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 66:25-629, 1984.

Shaffer, B., Tibone, J.E. & Kerlan, R.K.: Frozen shoulder: a long-termfollow-up. J Bone Joint Surg [Am] 74: 738-746, 1992.

Steinbrocker, O.: Shoulder-hand syndrome. Am J Med 3:402-407, 1947.

Steinbrocker, O. & Argyros, T.G.: Frozen shoulder: treatment by localinjections of depot corticosteroids. Arch Phys Med Rehabil 55: 209-213, 1974.

Steinbrocker, O., Newstadt, D. & Bosh, J.S.: Painful shoulder syndromes:their diagnoses and treatment. Med Clin North Am 59: 563-565, 1955.

Tabata, S., Sano, H. & Itoi, E.: Manipulation for refractary contractureof the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 3: S47, 1994.

Thomas, M.A.: Posterior subacromial dislocation of the head of thehumerus. Ann J RoentgenoI 37: 767, 1937.

Thomas, D., Willians, R.A. & Smith, D.S.: The frozen shoulder: a reviewof manipulative treatment. Rheumatol Rehabil 19: 173-179, 1980.

Tomita, Y. et al: Cineradioarthrography after operative treatment of frozenshoulders. J Shoulder Elbow Surg 3: S61, 1994.

Vastamaki, M.: Outcome of the manipulated frozen shoulder. J ShoulderElbow Surg 3: S26, 1994.

Vecchio, P.C., Adebajo, A.O. & Hazleman, B.L.: Suprascapular nerveblock for persistent rotator cuff lesions, J Rheumatol 20: 453-454, 1993.

Wassef, M.R.: Suprascapular nerve block: a new approach for themanagement of frozen shoulder. Anaesthesia 47: 120-124, 1992.

Watson-Jones, R.: Simple treatment of stiff shoulder. J Bone Joint Surg45: 207, 1963.

Withers, R.J.W.: The painful shoulder: review of one hundred personalcases with remarks on the pathology. J Bone Joint Surg 31: 414-417,1949.

Withrington, R.H., Girgis, F.L. & Seeifert, M.H.: A comparative studyof the aetiological factors in shoulder pain. Br J Rheumatol 24: 24-26,1985.

Wright, M.G., Richards, A.J. & Clarke, M.B.: 99m Tc pertechnetatescanning in capsulites. Lancet 2: 1265-1266, 1975.

Wright, V. & Haq, A.M.: Periarthritis of the shoulder: aetiologicalconsiderations with particular reference to personality factors. AnnRheum Dis 35: 213-219, 1976.

Zuckerman, J.D., Cuomo, F. & Rokito, S.: Definition and classificationof frozen shoulder a consensus approach. J Shoulder Elbow Surg 3:S72, 1994.

634 Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994