articulação...

Articulação

temporomandibular

Articulação temporomandibular

COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 1

Índice

1 - INTRODUÇÃO ....................................................................................................................................................... 6

2 – ANATOMIA DA ATM ........................................................................................................................................... 7

2.1 – Ossos ................................................................................................................................................................ 7

2.1.1 – Mandíbula ................................................................................................................................................. 7

2.1.2 – Maxila ....................................................................................................................................................... 1

2.1.3 – Temporal ................................................................................................................................................... 2

2.2. – Articulação temporomandibular (ATM) ......................................................................................................... 3

2.3 – Disco articular .................................................................................................................................................. 4

2.4 – Cápsula articular ............................................................................................................................................... 5

2.5 – Os dentes .......................................................................................................................................................... 6

2.6 – Propriocepção dental ........................................................................................................................................ 7

2.7 - Ligamentos ........................................................................................................................................................ 8

2.7.1 – Ligamentos colaterais ............................................................................................................................... 9

2.7.2 – Ligamento capsular ................................................................................................................................... 9

2.7.3 – Ligamento temporomandibular ................................................................................................................. 9

2.7.4 – Ligamento estilomandibular ................................................................................................................... 10

2.7.5 – Ligamento esfenomandibular .................................................................................................................. 10

2.7.6 – Ligamento pterigomandibular ................................................................................................................. 10

2.8 – Músculos da mastigação ................................................................................................................................. 11

2.8.1 - Masséter ................................................................................................................................................... 11

2.8.2 - Temporal .................................................................................................................................................. 11

2.8.3 – Pterigoide medial .................................................................................................................................... 12

2.8.4 – Pterigoide lateral ..................................................................................................................................... 13

2.9 – Inervação da ATM ......................................................................................................................................... 15

2.10 - Vascularização da ATM................................................................................................................................ 15

3 - FISIOLOGIA ARTICULAR DA ATM ................................................................................................................. 15

3.1 – Abertura e fechamento ................................................................................................................................... 16

3.1.1 - Abertura ................................................................................................................................................... 17

3.1.2 – Fechamento ............................................................................................................................................. 18



3.2 – Protusão e retrusão ......................................................................................................................................... 19

3.2.1 – Protusão/protração .................................................................................................................................. 19

3.2.2 – Retrusão/retração .................................................................................................................................... 19

3.3 – Desvio lateral ................................................................................................................................................. 20

3.4 – Movimentos da ATM durante o impulso rítmico craniano/ritmo craniosacral .............................................. 20

4 – MASTIGAÇÃO..................................................................................................................................................... 20

4.1 – Controle neurológico da mastigação .............................................................................................................. 21

4.2 – Mecânica da mastigação ................................................................................................................................. 22

5 – OCLUSÃO ............................................................................................................................................................ 23

5.1 - Intercuspidação ............................................................................................................................................... 24

5.2 - Mecânica da oclusão ....................................................................................................................................... 26

5.3 - Oclusão entre os dentes posteriores – método de Angle ................................................................................. 26

5.3.1 - Classe I de Angle ..................................................................................................................................... 27

5.3.2 - Classe II de Angle .................................................................................................................................... 27

5.3.3 - Classe III de Angle .................................................................................................................................. 29

5.4 - Oclusão entre os dentes anteriores .................................................................................................................. 30

5.5 – Posições distintas de oclusão .......................................................................................................................... 31

5.5.1 - Posição de relação cêntrica ...................................................................................................................... 31

5.5.2 - Posição de repouso mioequilibrada ......................................................................................................... 31

5.5.3 - Posição de intercuspidação máxima ........................................................................................................ 31

5.5.4 - Oclusão de conveniência ......................................................................................................................... 32

5.6 – Critérios de uma boa oclusão ......................................................................................................................... 32

6 - MÁ OCLUSÃO...................................................................................................................................................... 33

6.1 - Sobremordida vertical ou mordida profunda (Overbite) ................................................................................. 33

6.2 - Sobremordida horizontal (Overjet) ................................................................................................................. 33

6.3 - Sobremordida zero (topo à topo) .................................................................................................................... 34

6.4 - Mordida aberta (Openbite) .............................................................................................................................. 34

6.5 - Mordida cruzada (Crossbite) .......................................................................................................................... 34

6.6 – Causas dentárias de má oclusão ..................................................................................................................... 34

7 – RUÍDOS DISCAIS ................................................................................................................................................ 35



8 - DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES .................................................................................................... 40

8.1 – Tipos ............................................................................................................................................................... 40

8.2 – Sintomas ......................................................................................................................................................... 40

8.3 – Etiologia ......................................................................................................................................................... 41

8.4 - Tratamento ...................................................................................................................................................... 42

8.5 – Diagnóstico diferencial das DTMs ................................................................................................................. 43

8.5.1 – Tendinite do temporal ............................................................................................................................. 43

8.5.2 – Síndrome de Ernest ................................................................................................................................. 43

8.5.3 – Nevralgia occipital .................................................................................................................................. 43

8.5.4 – Nevralgia trigeminal ............................................................................................................................... 44

8.5.5 – Nevralgia trigeminal atípica .................................................................................................................... 44

8.5.6 – Dor facial atípica ..................................................................................................................................... 45

8.5.7 – Nevralgia por osteonecrose cavitacional ................................................................................................. 46

9 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DOS CÔNDILOS MANDIBULARES ................................................................. 47

9.1 – Disfunções primárias ...................................................................................................................................... 47

9.1.1 - Disfunção em anterioridade do côndilo mandibular ................................................................................ 47

9.1.2 - Disfunção em posterioridade do côndilo mandibular ................................................................................... 48

9.2 – Disfunções adaptativas ............................................................................................................................... 49

9.2.1 - Disfunções do temporal ........................................................................................................................... 49

9.2.2 - Disfunções do occipital............................................................................................................................ 50

9.2.3 - Disfunções do esfenoide .......................................................................................................................... 50

9.2.4 - Disfunções do zigomático........................................................................................................................ 51

9.2.5 - Disfunções do parietal ............................................................................................................................. 51

9.2.6 – Disfunções maxilares .............................................................................................................................. 51

9.2.7 - Disfunções do osso hioide ....................................................................................................................... 51

9.2.8 - Disfunções de vértebras cervicais superiores. ......................................................................................... 51

9.2.9 - Alterações da oclusão .............................................................................................................................. 52

9.2.10 – Disfunções de outros segmentos ........................................................................................................... 52

9.3 - Consequências das disfunções da ATM nos ossos do crânio. ......................................................................... 52

10 - DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DAS DISFUNÇÕES DA ATM.................................................................... 53



10.1 - Anamnese ...................................................................................................................................................... 53

10.2 – Inspeção estática ........................................................................................................................................... 53

10.3 – Inspeção dinâmica ........................................................................................................................................ 54

10.4 – Testes de mobilidade .................................................................................................................................... 56

10.4.1 - Teste de mobilidade ativo ...................................................................................................................... 56

10.4.2 - Teste de mobilidade passivo .................................................................................................................. 58

10.5 - Palpação muscular e fascial .......................................................................................................................... 60

10.5.1 - Temporal ................................................................................................................................................ 60

10.5.2 - Masseter ................................................................................................................................................. 61

10.5.3 - Pterigoide lateral .................................................................................................................................... 62

10.5.4 - Pterigoide medial ................................................................................................................................... 63

10.6 – Análise radiológica da ATM ........................................................................................................................ 63

11 - TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA A ATM .............................................................................................. 64

11.1 – Técnicas de thrust ......................................................................................................................................... 64

11.1.1 – Técnica de Gonstead para côndilo mandibular posterior ...................................................................... 64

11.1.2 – Técnica de thrust para côndilo mandibular posterior ............................................................................ 65

11.1.3 – Técnica de thrust para côndilo mandibular posterior com o paciente sentado ...................................... 66

11.1.4 – Técnica de lift off para côndilo mandibular anterior ............................................................................. 67

11.1.5 – Técnica de Thompson para côndilo mandibular anterior ...................................................................... 68

11.2 – Técnicas de mobilização .............................................................................................................................. 69

11.2.1 – Técnica de mobilização com o paciente em decúbito ........................................................................... 69

11.2.2 – Técnica articulatória com o paciente sentado ....................................................................................... 70

11.2.3 – Técnica de mobilização do disco .......................................................................................................... 71

11.3 – Técnicas de energia muscular (T.E.M.) ........................................................................................................ 73

11.3.1 – T.E.M. para disfunções anteriores ou posteriores ................................................................................. 73

11.3.2 – T.E.M. e liberação dos músculos elevadores da mandíbula ................................................................. 73

11.4 – Técnica neuromuscular para os músculos mastigadores .............................................................................. 74

11.5 – Técnicas de inibição de Jones ...................................................................................................................... 75

11.5.1 – Técnica de Jones para o masseter .......................................................................................................... 76

11.5.2 – Técnica de Jones para o temporal ......................................................................................................... 77



11.5.3 – Técnica de Jones para o pterigoide lateral ............................................................................................ 77

11.6 – Técnicas funcionais ...................................................................................................................................... 78

11.6.1 – Técnica de pressão-descompressão de Upledger .................................................................................. 78

11.6.2 – Técnica de elevação (lift) da mandíbula ............................................................................................... 80

12 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................................. 81



1 - INTRODUÇÃO

O sistema mastigador é altamente complexo e essencial para algumas funções vitais do

ser humano. Fazem parte deste sistema, as articulações temporomandibulares (ATMs), a língua,

as bochechas, os dentes, músculos, ligamentos, osso hioide, glândulas salivares, junto com toda a

inervação e vascularização dessas estruturas. Funcionalmente ainda se pode relacionar ao sistema

mastigatório a coluna cervical, a cintura escapular e também todo o restante do crânio.

A ATM é constituída pela cabeça mandibular que se encaixa na fossa do osso temporal,

sendo que este último osso forma um elo ente a mandíbula e a caixa craniana. Existe uma

importante associação entre o movimento que ocorrem nas ATMs e suas repercussões sobre a

mobilidade craniana.

Importantes conexões neurológicas e mecânicas existem entre o sistema mastigador e a

coluna cervical superior. É importante ressaltar as ligações neurológicas entre os níveis

medulares da região cervical superior com o quinto nervo craniano (trigêmio), que é responsável

por boa parte da inervação sensitiva e motora do sistema mastigador. Mecanicamente é possível

destacar as cadeias formadas por músculos e tecido conjuntivo que conectam a boca com as

vértebras cervicais superiores. Da mesma forma, a cintura escapular também se conecta

diretamente com o sistema mastigador por meio de fáscias e músculos.

A boca é um ponto de união entre cadeias miofasciais dispostas em diferentes planos de

espaço. A postura corporal está diretamente ligada ao sistema mastigador, sendo sempre

necessário que o Osteopata saiba fazer uma análise detalhada e objetiva da oclusão na busca de

possíveis interferências no restante do corpo. É imprescindível que exista uma interação com

profissionais Odontologistas, pois em muitos casos os pacientes necessitam de cuidados

multidisciplinares.

As ATMs são as articulações mais utilizadas pelo homem, pois estão envolvidas em

vários eventos como a fala, respiração, mastigação, deglutição, etc. As duas ATMs devem atuar

em conjunto para que suas funções sejam realizadas da forma mais equilibrada e eficiente

possível, sendo que seus movimentos dependem de mecanismos neurológicos extraordinários. O

estudo da anatomia funcional das ATMs é fundamental para que se possa buscar compreender a

função mastigatória.



A cavidade articular da ATM é dividida por um disco em 2 compartimentos, que

permitem movimentos tridimensionais da articulação. O controle dos movimentos que o disco e

a cabeça da mandíbula realizam depende de músculos que apresentam muita concentração de

receptores sensoriais, que permitem proporcionar movimentos coordenados e potentes. A

restrição parcial ou total da mobilidade fisiológica dos elementos que compõem a ATM causa

significativo stress mecânico para todo o sistema, sendo que um ou vários tecidos que participam

do sistema mastigador podem sofrer graves consequências (ex: degeneração do disco e/ou

cartilagem, desgaste dentário...).

A dor ororfacial ou disfunção temporomandibular é um assunto amplo e de certa forma

obscuro, sendo necessário ainda muito conhecimento sobre o tema. Essa apostila tem como

objetivo passar ao aluno do Colégio Brasileiro de Osteopatia, o papel que a Osteopatia têm na

avaliação e tratamento da ATM, sendo que esse assunto será complementado principalmente

com o conteúdo dos módulos de Osteopatia Craniana.

2 – ANATOMIA DA ATM

2.1 – Ossos

2.1.1 – Mandíbula

Este osso em forma de “U” não apresenta fixações ósseas com o crânio e nele se fixam os

16 dentes permanentes inferiores. É unido à alguns ossos com os maxilares, temporais e

esfenoide, através de tecidos como ligamentos, cápsula articular, disco e músculos. Isto permite

que a mandíbula seja muito móvel.

A mandíbula apresenta seu corpo disposto no sentido praticamente horizontal, unindo-se

ao ramo da mandíbula que por sua vez fica disposto na vertical. Na união entre estas duas zonas

forma-se o ângulo da mandíbula. Na parte superior do corpo da mandíbula estão localizados os

espaços alveolares e os 16 dentes que se encaixam nessas fossas. A parte superior do ramo

mandibular é dividida em duas porções: uma anterior – o processo coronóide, e outra posterior –

o côndilo mandibular. O processo coronóide da mandíbula serve de fixação para as fibras do

músculo temporal. O côndilo é a parte da mandíbula que se encaixa no osso temporal



conectando-se ao crânio, formando a ATM. A superfície do côndilo mandibular é convexa

principalmente no sentido anteroposterior.

2.1.2 – Maxila

Os dois ossos maxilares são unidos na linha média do crânio formando a sutura palatina.

Esses ossos formam o solo das cavidades nasal e orbitárias, em sua porção superior. A região

inferior dos maxilares aloja os alvéolos que sustentam os 16 dentes maxilares e também forma

parte do palato duro. No interior desses ossos existem espaços ocos que se comunicam com as

cavidades nasais e são envolvidos por tecido epitelial. Os seios paranasais maxilares têm funções

importantes na produção da voz, na respiração, na diminuição do peso real do crânio e também

atuam como amortecedores mecânicos de traumas.

2.1.3 – Temporal

Os côndilos mandibulares se encaixam no crânio com a cavidade articular dos ossos

temporais. Essa fosse fica localizada na região inferior da escama do temporal, e sua superfície

articular é duas a três vezes maior que a cabeça da mandíbula. Essa fossa articular dos ossos

temporais é côncava, e por trás dela situa-se a porção timpânica e anteriormente localiza-se uma

proeminência óssea chamada de tubérculo articular do temporal. A convexidade do tubérculo é

variável e importante, pois é esta proeminência que guia o deslocamento do côndilo quando a

mandíbula se desloca para frente. Os ossos temporais apresentam importantes papéis fisiológicos

ligados ao equilíbrio, audição e também ligação direita com meninges e nervos cranianos. Esses

temas serão aprofundados detalhadamente nos capítulos de Osteopatia Craniana.

Vista lateral da maxila direita Vista anterior do crânio

2.2. – Articulação temporomandibular (ATM)

A ATM é formada pelo côndilo mandibular e a cavidade articular do temporal, sendo que

um disco articular é situado entre os dois ossos. É uma articulação sinovial do tipo gínglimo

modificada, pois além de permitir movimentos em dobradiça, também realiza movimentos de

translação anteroposterior. Alguns autores consideram que a ATM é uma articulação composta,

Vista lateral do temporal direito

Vista lateral do temporal direito



que por definição, é formada por três ossos. O disco articular atua com um terceiro osso que

permite que essa articulação execute movimentos complexos que serão descritos posteriormente.

2.3 – Disco articular

É formado por tecido conjuntivo denso e fibroso sem a presença de vasos sanguíneos ou

fibras nervosas, exceto por sua região mais periférica que é ligeiramente inervada. O formato do

disco se deve á morfologia do côndilo da mandíbula e da fossa articular do temporal. O disco é

uma estrutura flexível que pode se adaptar aos movimentos impostos nele.

O disco articular é dividido em três partes no plano sagital:

Anterior (banda anterior): é uma região espessa, principalmente na região lateral da

articulação. É fixa aos pólos condilares medial e lateral, é também ligada ao feixe

superior do músculo pterigoideo lateral através da parede anterior da cápsula articular. A

direção de suas fibras é transversal aos côndilos.

Média (zona intermediária): a parte

média une as bandas anterior e

posterior e suas fibras encontram-se

na direção ântero-posterior. Essas

fibras se entrelaçam com as fibras

das bandas, assim que ali chegam.

Posterior (banda posterior): a banda

posterior geralmente é a mais

espessa das duas bandas. Quando a

mandíbula está fechada, a banda

posterior do disco localiza-se sobre

ou ligeiramente anterior à crista

superior do côndilo. As fibras, assim

como as da banda anterior são

transversais ao côndilo.

Disco articular da ATM direita – vista

lateral

A banda posterior do disco é unida à um tecido conjuntivo frouxo, ricamente

vascularizado e inervado – o tecido retrodiscal. A parte superior desse tecido contém fibras

muito elásticas chamadas de lâmina retrodiscal superior. Na borda inferior situa-se a lâmina

retrodiscal inferior formada por fibras de colágeno menos elásticas que a lâmina superior.

Além das inserções do músculo pterigoide lateral, a região anterior do disco apresenta

inserções em sua zona superior e inferior, com o ligamento capsular que reveste boa parte da

ATM. Este ligamento também se fixa nas regiões lateral e medial do disco articular, de tal forma

que divide a articulação em duas cavidades: uma superior e outra inferior. Na cavidade superior

(disco-temporal) ocorrem os movimentos e protusão e retrusão (translação), e na inferior (disco-

condilar) os movimentos em dobradiça de depressão e elevação (rotação).

2.4 – Cápsula articular

A cápsula articular se fixa acima, ao redor da cavidade articular; e abaixo ao redor do

colo do côndilo mandibular. Num corte frontal, se observa que a cápsula se insere por fibras

longas do temporal até a mandíbula e por fibras curtas do temporal até o disco e da mandíbula

até o disco. Estes são os chamados “freios discais”.

Disco articular da ATM direita – vista

lateral



2.5 – Os dentes

A arcada dentária permanente do ser humano é disposta por 32 dentes, cada um com duas

porções básicas: a coroa e a raiz. O ligamento periodontal é responsável pela união da raiz dos

dentes com o osso alveolar, sendo que esse ligamento formado por tecido conjuntivo não

somente fixa o dente mas também ajuda a dissipar as forças aplicadas aos ossos.

Os 32 dentes estão dispostos igualmente no osso alveolar dos maxilares e da mandíbula,

sendo que 16 entes para cada arcada. A arcada maxilar e maior que a mandibular, fazendo com

que os dentes maxilares normalmente estejam sobrepostos aos mandibulares tanto verticalmente

quanto horizontalmente durante a oclusão. A morfologia das coroas dentárias faz com que os

dentes permanentes possam ser agrupados em:

- incisivos: são os dentes mais anteriores das arcadas, existindo 4 incisivos maxilares e 4

mandibulares. Esses dentes têm formato aplanado com as bordas insicivas cortantes, pois sua

função princpal é de corte do alimento durante a mastigação. Os incisivos maxilares são maiores

que os mandibulares.

- caninos: localizados por trás dos incisivos e fixados nos ângulos das arcadas. Esses

dentes apresentam uma única raiz e uma única cúspide. Em alguns animais, os caninos são mais

avantajados devido ao seu papel importante na alimentação.

- pré-molares: logo atrás dos caninos encontram-se os pré-molares, sendo dispostos em 4

maxilares e 4 mandibulares. São dentes com duas cúspides que tem como função principal

iniciar a quebra do alimento em partículas menores para facilitar o processo de deglutição e

aproveitamento.

- molares: últimos dentes atrás dos pré-molares, são dispostos em 6 maxilares e mais 6

mandibulares. Sua coroa pode apresentar de 4 à 5 cúspides. Esses dentes proporcionam uma

superfície ampla para que no final da mastigação o alimento possa ser facilmente triturado por

esses dentes.



2.6 – Propriocepção dental

O nervo trigêmio (V) transmite as

informações proprioceptivas da função

mastigatória. Estas informações provem das

articulações temporomandibulares, dos

tendões, dos músculos e do desmodente. A

mobilidade fisiológica dos dentes é de

aproximadamente 0,75-20 micrometros. Os

receptores sensoriais localizados no

ligamento periodontal podem perceber

diferenças de 10 micrometros.

Arcada dentária maxilar (esquerda) e mandibular (direita)

Ligamento periodontal

A sensibilidade dos receptores

peridontais que é essencial para uma boa

oclusão, permite discriminar corpos entre os

dentes. Os dentes posteriores são

responsáveis pela recepção de cargas

horizontais na oclusão. Quando o ponto de

apoio correto entre os dentes permite que

ocorra distribuição simétrica o ligamento

periodontal é pouco tensionado e de forma

bem distribuída. Se existe interferência

oclusal, os receptores atuam provocando

uma reação muscular para eliminar esse

contato.

Quando existe um contato prematuro

durante a oclusão, um reflexo de proteção

provoca o desvio da mandíbula durante o

fechamento da boca. A repetição deste

reflexo inconsciente se transforma em

microtrauma e se a situação persistir, os

tecidos se deformarão.

2.7 - Ligamentos

A ATM tem três ligamentos funcionais: os ligamentos colaterais, o ligamento capsular, e

o ligamento temporomandibular. Além disso, existem os ligamentos acessórios: o

esfenomandibular, e o estilomandibular.

Distribuição assimétrica de carga nos dentes

Distribuição vertical simétrica de carga nos

dentes



2.7.1 – Ligamentos colaterais

Os ligamentos colaterais fixam o disco articular (porção medial e lateral) ao côndilo

mandibular. Limitam o deslocamento do disco em relação ao côndilo. Quando o côndilo se

desloca, o disco é levado passivamente junto a ele pela tensão imposta à esses ligamentos. São

vascularizados e inervados, por isso causam dor quando tensionados demasiadamente.

2.7.2 – Ligamento capsular

Toda a ATM está envolvida pelo

ligamento capsular, que se fixa

superiormente nas margens da fossa

articular e no tubérculo articular do temporal

e, inferiormente este ligamento se fixa ao

redor do colo do côndilo mandibular. É

ricamente inervado tendo papel

proprioceptivo significativo em relações ao

posicionamento da mandíbula. Atua como

retentor do líquido sinovial e

mecanicamente evita a luxação das

superfícies articulares.

2.7.3 – Ligamento temporomandibular

O espessamento da frouxa cápsula

articular forma o ligamento lateral intrínseco

(ligamento temporomandibular) que reforça

a articulação lateralmente. É dividido em

duas porções: oblíqua externa, e outra

horizontal interna. A porção oblíqua limita a

abertura excessiva da boca. A porção

horizontal limita o deslocamento posterior

do disco e do côndilo, protegendo os tecidos

retrodiscais em casos de traumas.

Ligamento capsular da ATM

Ligamento temporomandibular: porção oblíqua

externa (POE) e horizontal interna (PHI)



2.7.4 – Ligamento estilomandibular

O estilomandibular (espessamento da

cápsula da glândula parótida) vai do

processo estilóide do temporal até o ângulo

da mandíbula e é disposto no sentido

oblíquo para baixo e para frente. É

tensionado na protusão da mandíbula, e se

relaxa com a boca aberta.

É uma conexão mecânica direta entre

mandíbula e temporal de tal forma que a

tensão deste ligamento por uma disfunção

anterior do côndilo pode produzir uma

adaptação extensão-rotação interna do

temporal.

2.7.5 – Ligamento esfenomandibular

O ligamento esfenomandibular vai da espinha do esfenoide até a língula da mandíbula, e

é oblíquo para baixo e para fora. Apesar do tônus dos músculos da mastigação suportarem o peso

da mandíbula, os ligamentos também exercem esta função além de servir como fulcro para os

movimentos da ATM.

2.7.6 – Ligamento pterigomandibular

O ligamento pterigomandibular vai

da apófise pterigoide do esfenoide até a

linha oblíqua interna da mandíbula, oblíquo

para baixo, para fora e para trás. A tensão

deste ligamento pela disfunção posterior do

côndilo mandibular pode levar a apófise

pterigoide em posição de flexão.

Ligamentos estilomandibular e

esfenomandibular

Ligamentos pterigomandibular

2.8 – Músculos da mastigação

2.8.1 - Masséter

Músculo retangular e potente, fixado

superiormente no arco zigomático do

temporal e no processo zigomático da

maxila; e inferiormente na face externa da

borda inferior do ramo da mandíbula, assim

como em seu ângulo. Tem duas porções:

superficial – fibras com trajeto descendente

e posterior; profunda – fibras verticais.

Quando o masseter se contrai

bilateralmente faz a elevação da mandíbula

fazendo com que os dentes entrem em

contato. Sua porção superficial também atua

na protusão da mandíbula. Quando a

contração é unilateral, atua no desvio lateral

ipsilateral. Inervado pelo trigêmio (V3) –

ramo mandibular.

2.8.2 - Temporal

Músculo amplo que se fixa em toda

fossa temporal (escama do temporal, asa

maior do esfenoide, parietal e frontal),

dirige-se inferiormente passando por baixo

do arco zigomático e para se inserir no

processo coronóide da mandíbula. Tem três

disposições de fibras: anteriores, médias e

posteriores.

Pontos-gatilhos e zonas de dor

referida do músculo masseter

Músculos masseter e temporal

Quando todas as fibras se contraem

bilateralmente faz elevação da mandíbula,

mas quando fibras isoladas se contraem

realiza o movimento na direção das fibras

em ação. As fibras anteriores elevam

verticalmente a mandíbula. As fibras médias

produzem elevação e retração da mandíbula.

As fibras posteriores geram retração

mandibular. Quando atua unilateralmente,

participa do desvio lateral ipsilateral.

É inervado pelo trigêmio (V3) –

ramo mandibular.

2.8.3 – Pterigoide medial

É fixado superiormente na parte lateral da apófise pterigoide do esfenoide e na

tuberosidade da maxila, e inferiormente na parte interna do ramo e ângulo da mandíbula. A

contração bilateral desse músculo faz elevação e retrusão da mandíbula, e unilateralmente faz

desvio lateral contralateral.

É inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular.


referida do músculo temporal


referida do músculo pterigóide

medial

Músculo pterigóide medial

2.8.4 – Pterigoide lateral

É um músculo com formato triangular disposto praticamente no plano horizontal, que

apresenta duas porções com funções distintas. O pterigoide lateral inferior tem sua inserção

anterior na parte lateral do processo pterigoide do esfenoide e se dirige para trás se fixando no

colo do côndilo mandibular. Quando os dois pterigoides laterais inferiores (direito e esquerdo) se

contraem simultaneamente, o côndilo mandibular é deslocado inferiormente se produzindo uma

protusão mandibular. Quando a contração é unilateral, produz um desvio lateral contralateral da

mandíbula. Quando este músculo atua em conjunto com os depressores mandibulares, os

côndilos são deslocados para frente e para baixo sobre o processo articular do temporal.

O pterigoide lateral superior é menor que o inferior, e sua fixação anterior fica na asa

maior do esfenoide, se dirige para trás e para fora quase num plano horizontal para se fixar

posteriormente na cápsula articular, disco e colo do côndilo. A maior parte das fibras (cerca de

60 a 70%) se insere no colo do côndilo e somente 30 a 40% se inserem no disco.

Alguns autores (MOORE e DALLEY, 2001; FEHRENBACH e HERRING, 1996)

sugerem que as duas porções do pterigoide lateral atuam em conjunto favorecendo a abertura da

boca, mas Okeson (2008) relata que as pesquisas mais recentes têm demonstrado que

Músculo pterigóide lateral



normalmente a porção superior do pterigoide lateral não atua durante o movimento de abertura

da boca e somente se contrai em sinergismo com os músculos elevadores da mandíbula. Este

músculo trabalha muito quando se mantém a boca fechada apertando os dentes, ou seja, elevando

a mandíbula contra uma resistência (p ex: mastigação). O aumento da carga na ATM faz com

que o disco seja projetado posteriormente, e as fibras superiores do pterigoide lateral se opõem à

este movimento tendo papel importante no controle proprioceptivo do disco.

O deslocamento anterior do disco na abertura da boca não se dá pela ação das fibras

superiores do pterigoide e nem pela fixação dos ligamentos que conectam o côndilo ao disco.

Estes deslizamentos se dão pelo formato do disco e pela pressão intra-articular.

Devido ao seu posicionamento, quando as fibras superiores se contraem, exercem uma

força importante na direção medial. É um músculo com grande predomínio de fibras brancas,

sendo então muito resistente á fadiga.

Do ponto de vista disfuncional, acredita-se a hiperatividade das fibras do pterigoide

lateral possa ser fundamental para distúrbios na mobilidade do c6ondilo mandibular e/ou do

disco articular. Assim como pesquisas recentes mostram, as diferentes fibras desse músculo

podem atuar de forma distinta e independente. Então se pensa que no caso de uma hiperatividade

muscular das fibras inferiores do músculo possam favorecer uma anteriorização do côndilo da

mandíbula, enquanto que as fibras superiores hiperativas possas alterar sua fisiologia

favorecendo um deslocamento anterior do disco, dificultando seu deslocamento posterior no

fechamento da mandíbula.

Inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular.



.

2.9 – Inervação da ATM

A inervação da ATM é dada pelo mesmo nervo que proporciona a inervação motora e

sensitiva dos músculos que a controlam – o nervo trigêmio. As informações aferentes são

proporcionadas pela terceira ramificação do trigêmio, o nervo mandibular. Este nervo faz

ramificações que são responsáveis pela inervação sensitiva da ATM: o nervo auriculotemporal, o

nervo temporal e do masseter.

2.10 - Vascularização da ATM

É uma articulação ricamente vascularizada pelos vasos que a circundam. O suprimento

arterial é dado principalmente por ramificações da carótida externa. A temporal superficial, a

meníngea média, a maxilar medial, a auricular profunda, a timpânica anterior e a faríngea

ascendente são as predominantes.

3 - FISIOLOGIA ARTICULAR DA ATM

As superfícies articulares da ATM são incongruentes e a cápsula articular é frouxa. Como

resultado, é uma articulação com muita mobilidade. A ATM realiza movimentos nos três planos

de espaço.


referida do músculo pterigóide

lateral



Anatomicamente e funcionalmente as ATMs são divididas em dois compartimentos:

inferior ou complexo côndilo-discal: o espaço entre a porção inferior do disco e o côndilo

mandibular. Como o disco é firmemente ligado ao côndilo mandibular por meio dos

ligamentos discais lateral e medial, o único movimento fisiológico possível é a rotação do

disco sobre a superfície do côndilo. Dessa forma, o compartimento inferior da ATM é

responsável pelo movimento de rotação que ocorre no início da abertura da boca.

superior: é o espaço formado pela face superior do disco e a cavidade articular do

temporal. Como o disco não é firmemente ligado com a fossa articular, movimentos

amplos de deslizamento são permitidos. Isso ocorre quando a mandíbula realiza o

movimento de translação anterior, no segundo momento da abertura da boca ou numa

translação pura da mandíbula.

Como o disco faz parte de duas diferentes articulações, as superfícies articulares da ATM

não têm união estrutural direta. Com o intuito de manter a articulação estabilizada mesmo numa

situação de repouso, a atividade dos músculos elevadores da mandíbula mediada pela

propriocepção capsulo-ligamentar, mantém as superfícies articulares em contato. Quando os

músculos elevadores encontram-se hiperativos, eles empurram o côndilo em direção ao disco de

forma progressiva, aumentando a pressão articular e o dano aos tecidos.

Como foi relatado anteriormente, o disco articular realiza movimentos de deslizamentos

anterioposteriores na ATM (compartimento superior) devido ao fato que o côndilo mandibular

fica apoiado na zona intermediária do disco que é mais fina que as zonas anterior e posterior.

Esse formato do disco juntamente com a pressão intra-articular favorecem que o côndilo

“arraste” o disco no sentido anterior durante a translação anterior da mandíbula. As fibras

superiores do músculo pterigoide lateral permanecem inativas durante esse movimento. Quando

a morfologia do disco é alterada, a fisiologia funcional é modificada fazendo com que as

inserções ligamentares tenham um papel no movimento do disco.

3.1 – Abertura e fechamento

Resultam de dois deslocamentos:



Um movimento de rotação dos côndilos no complexo côndilo-discal (compartimento

inferior).

Um movimento de translação anteroposterior dos côndilos mandibulares no

compartimento superior da ATM.

3.1.1 - Abertura

Inicialmente o movimento ocorre no complexo côndilo-discal, o côndilo mandibular faz

uma rotação de aproximadamente 12-15 graus sobre um eixo transverso. A porção oblíqua do

ligamento temporomandibular entra em tensão máxima freando este tipo de movimento. A

projeção anterior do disco é freada pela tensão da lâmina superior do tecido retrodiscal.

Eixo transversal que permite o

movimento de rotação dos

côndilos

Movimento de rotação dos

côndilos

Movimento de translação dos

côndilos

Movimento de abertura da boca

(rotação + translação)



A tensão máxima do ligamento temporomandibular (porção oblíqua) faz com que

aconteça o segundo momento da abertura no compartimento superior da ATM, a translação

anterior do côndilo. O côndilo mandibular e o disco se deslizam anteriormente. O movimento de

abertura é limitado pela tensão imposta no sistema capsulo-ligamentar que mdeiam a atividade

reflexa neuromuscular.

3.1.2 – Fechamento

Ocorre o movimento exatamente inverso ao da abertura, deslizamento em translação

posterior do côndilo num primeiro momento (compartimento superior), seguido de um

movimento de dobradiça em rotação num segundo momento (compartimento inferior).

Movimento de abertura e fechamento da

ATM



3.2 – Protusão e retrusão

3.2.1 – Protusão/protração

Este movimento de deslizamento anterior (translação) da mandíbula ocorre somente no

compartimento superior da ATM. A amplitude máxima gira em torno de 1,5 cm e é limitado

pelos tensão imposta aos tecidos retrodiscais. O disco é deslocado no sentido anterior, mas a

distancia do deslocamento é menor que a do côndilo resultando num posicionamento relativo

posterior do disco em relação ao côndilo. Quando a boca está aberta este movimento é menor,

pois os ligamentos estilomandibular e esfenomadibular limitam o movimento.

Este movimento é realizado pela

contração do músculo pterigoide lateral

(fibras inferiores), auxiliado pelo pterigoide

medial, masseter e fibras anteriores do

temporal.

3.2.2 – Retrusão/retração

Ocorre o retorno do movimento, limitado pela compressão dos elementos retro-

mandibulares. O movimento é realizado pela contração principalmente do músculo temporal

(fibras posteriores) e do masseter (fibras profundas).

Movimentos de protusão e retração da ATM



3.3 – Desvio lateral

Ocorre num plano horizontal. O

côndilo mandibular do mesmo lado do

desvio faz um movimento rotacional sobre o

seu próprio eixo (axial), enquanto o outro

côndilo desliza anteriormente.

Do lado do desvio ocorre a contração

dos músculos pterigoide lateral (fibras

superiores), temporal (fibras posteriores),

masseter e digástrico.

Do lado oposto são desvio lateral

ocorre contração do pterigoide lateral (fibras

inferiores), pterigoide medial, masseter e

temporal (fibras anteriores).

3.4 – Movimentos da ATM durante o impulso rítmico craniano/ritmo craniosacral

A mandíbula sofre alternâncias de tensões membranosas em decorrência da mobilidade

do temporal durante esses movimentos inerentes:

- flexão do temporal: os côndilos mandibulares são deslocados no sentido posterior e

medial.

- extensão do temporal: os côndilos mandibulares são deslocados no sentido anterior e

lateral.

4 – MASTIGAÇÃO

A mastigação é o ato de cortar e triturar os alimentos, preparando estes para que o

processamento e digestão possam ocorrer corretamente. É um ato normalmente prazeroso que

Movimentos de desvio lateral esquerdo da

ATM



utiliza vários sentido como olfato, gustação e tato. Essas sensações positivas são inibidas quando

o estômago está cheio.

É uma atividade funcional geralmente automática e praticamente involuntária, mas que

quando necessário pode passar a ter um controle voluntário.

4.1 – Controle neurológico da mastigação

Um complexo sistema de controle biológico governa a ATM integrando esta a várias

funções como a deglutição, mastigação, fala, expressão facial, etc. O sistema de controle dessas

ações não está limitado ao controle somente da articulação, mas também é responsável pelas

ações de estruturas vizinhas (glândulas salivares, língua, músculos da mastigação, etc).

Os atos da mastigação e deglutição estão sob controle neurológico principalmente do

sistema extrapiramidal, não tendo controle voluntário apesar de poder ser alcançado pelo córtex

cerebral.

Esse sistema de feedback depende diretamente da ação de receptores mecânicos,

químicos e térmicos. Os mecânicos estão dispostos na cápsula, ligamentos, músculos, mucosa da

boca, e região periodontal. Os receptores térmicos estão na mucosa oral e canais da dentina, e os

receptores químicos ficam nas papilas gustativas.

As informações aferentes originadas nos diferentes tipos de receptores são transmitidas

para o sistema nervoso central pelos nervos cranianos: trigêmio (V), facial (VII), glossofaríngeo

(IX) e vago (X). ao chegar no sistema nervoso central, as informações vão para o tálamo no

diencéfalo ou para os centros da mastigação (na ponte – tronco encefálico). No tálamo, os

impulsos são direcionados para o sistema extrapiramidal, gânglios da base, ou córtex cerebral,

baseados no tipo de informação aferente dos receptores. Do gânglio basal os estímulos passam

(via núcleo rubro) para os núcleos dos nervos cranianos (V, VII, IX, X e XII) e os três primeiros

nervos espinhais cervicais, que controlam os atos de mastigar e deglutir.

O processo da mastigação pode ser controla conscientemente pelo córtex cerebral. A

informação vai do córtex primário somato-sensorial para o córtex motor primário. A partir daí,

os estímulos podem ser transmitidos pelo tracto corticoespinal até a origem dos nervos cranianos



previamente mencionados, e os nervos cervicais, e até todas as estruturas envolvidas na

mastigação.

4.2 – Mecânica da mastigação

Do ponto de vista mecânico é possível distinguir dois lados, com respeito à mastigação:

- o lado trabalhador, onde se encontram os alimentos que são mastigados,

- o lado não trabalhador.

Quando o alimento é mastigado num lado, ocorre um desvio lateral para o mesmo lado. O

côndilo do lado trabalhador faz papel de pivô e uma rotação axial para o mesmo lado onde é

mastigado.

O lado não trabalhador faz movimento de descida e avanço para que ocorra desvio lateral

para o lado trabalhador. Os músculos do lado trabalhador comprimem o alimento e permitem a

trituração. São eles:

- pterigoide medial,

- temporal,

- masseter.

Os músculos que entram em ação do lado não trabalhador são:

- pterigoide lateral,

- temporal (fibras anteriores),

- músculos supra-hiódes.

Na mastigação o stress mecânico tecidual é exercido essencialmente sobre o côndilo do

lado não trabalhador.



5 – OCLUSÃO

A oclusão dentária é definida como a relação de encaixe dental quando uma arcada entra

em contato com a antagonista. A oclusão é um dos elementos do sistema estomatognático, que

inclui: os dentes, as articulações temporomandibulares e os músculos da mastigação. Existe uma

relação funcional entre estes elementos, assim, um transtorno em um deles repercute no resto.

É fundamental para a função mastigatória e outras funções como a fonação e deglutição

dependem muito não somente da posição dos dentes, mas também dessa boa relação com a

arcada antagonista quando ambas ocluem. Vários fatores controlam a posição dos dentes como a

dimensão da arcada, tamanho dos dentes, tensões de tecidos moles.

A tensão exercida por tecidos moles antagonista tem papel fundamental na oclusão. Na

face vestibular os dentes recebem tensões da bochecha e lábios, e no lado oposto a língua exerce

tensões antagônicas.

A chamada posição ou espaço neutro é a situação em que essas forças dos lábios,

bochechas e língua são iguais. Quando as tensões antagonistas são assimétricas, basicamente

podem ocorrer duas situações: quando existe espaço na arcada o(s) dente(s) se inclina em

labioversão ou línguoversão; quando o espaço na arcada não é suficiente, o dente pode

permanecer fora dela e ficar apinhado.

Oclusão dos dentes anteriores – plano

sagital

Oclusão dos dentes posteriores – plano

frontal



As arcadas maxilares e mandibulares têm praticamente a mesma extensão no plano

sagital, mas a arcada maxilar é um pouco mais larga (cerca de 128 mm) que a mandibular (cerca

de 126 mm). Essa pequena diferença faz com que na oclusão, os dentes maxilares tenham uma

posição mais facial que os dentes mandibulares com os quais estão em contato. Em alguns casos

de diferença de tamanho das arcadas ou de padrões de erupção dentária, esta relação de oclusão

pode se inverter, levando a uma mordida cruzada.

5.1 - Intercuspidação

O dente apresenta duas cúspides, a de apoio e a guia. Num dente maxilar a cúspide guia é

a cúspide vestibular, e a de apoio é a palatina. Num dente mandibular a cúspide lingual é a guia,

enquanto a cúspide vestibular é a de apoio.

A cúspide vestibular do dente mandibular se encaixa na fossa maxilar antagonista: a

cúspide palatina maxilar se encaixa na fossa do dente mandibular.

Oclusão correta dos dentes posteriores Mordida cruzada posterior



As cúspides guia permitem o deslizamento da cúspide de apoio antagonista pela região

chamada de vertente, durante o fechamento da boca antes de atingir a intercuspidação máxima.

Cúspides dentais

Cúspides dentais

Cúspides dentais



5.2 - Mecânica da oclusão

Podemos distinguir três tempos:

1. Os dentes entram em contato de forma ativa, mediante contração muscular.

2. Deslizamento das cúspides de apoio ao longo das vertentes das cúspides guia dos dentes

antagonistas. Isto acontece de forma passiva.

3. A cúspide de apoio maxilar se encaixa na fossa mandibular antagonista, na zona entre as

duas cúspides mandibulares. A cúspide de apoio mandibular encaixa da mesma forma na

fossa maxilar antagonista. Isto acorre em todos os dentes ao mesmo tempo. Por tanto, a

morfologia dental deve ser normal para permitir este mecanismo.

5.3 - Oclusão entre os dentes posteriores – método de Angle

Quando a oclusão dos dentes posteriores é observada, é importante prestar atenção nos

primeiros dentes molares – chaves de oclusão. Normalmente, o primeiro molar mandibular fica

numa posição mesial em relação ao primeiro molar maxilar.

Edward Angle, considerado o pai da Ortodontia, criou a classificação muito usada

mundialmente, o método de classificação de Angle. Estuda as relações anteroposteriores das

arcadas dentárias. Angle sistematizou a oclusão em três grupos principais:

Representação esquemática da mecânica

da oclusão



5.3.1 - Classe I de Angle

É quando:

A cúspide mesiovestibular do 1º molar maxilar oclui no sulco bucal do 1º molar

mandibular.

A cúspide mesiobucal do primeiro molar mandibular oclui no espaço entre o

segundo pré-molar e o primeiro molar maxilar.

Nesta categoria, basicamente existe

uma relação normal entre a maxila e a

mandíbula, pois cada dente de uma arcada

oclui no antagonista. As anomalias

encontradas são apenas de posição dentária.

Nesta classe são classificadas as anomalias

de forma, número e posição dentárias,

mordidas abertas, mordidas profundas, e

mordidas cruzadas. Neste caso pode ser

encontrada uma desarmonia entre o volume

ósseo e dentário, provocando apinhamentos

dentários, principalmente na região anterior.

5.3.2 - Classe II de Angle

Esta categoria representa os pacientes com maxila maior que a mandíbula ou quando

ocorre um deslocamento anterior da maxila; ou também quando a mandíbula é menor que a

maxila ou esta se desloca no sentido anterior. O Primeiro molar mandibular adota uma posição

distal em relação ao maxilar.

Identifica-se pelas seguintes características:

A cúspide mesial do primeiro molar mandibular está alinhada com o sulco bucal

do primeiro molar maxilar.

Classe I de Angle



A cúspide distal do primeiro molar superior oclui com o sulco bucal do primeiro

molar inferior.

A oclusão dos demais dentes reflete esta relação distal, quando é comum dizer que os

dentes inferiores encontram-se em posição posterior aos dentes superiores. Esta classe apresenta

duas divisões:

Classe II-, divisão 1: Uma de suas

características marcantes é a protrusão

(labioversão) dos incisivos superiores que

apresentam uma inclinação axial labial. A

forma da arcada se assemelha à um "V", está

geralmente associada com funções

musculares anormais, respiração bucal ou

hábitos de sucção de dedo ou língua.

Classe II - divisão 2: Apresenta a

mesma morfologia da classe II, com relação

à oclusão de molares, distinguindo-se pela

posição dos incisivos centrais superiores que

encontram-se em palatoversão, enquanto os

incisivos laterais superiores apresentam uma

inclinação vestibular. Em alguns casos

podemos encontrar tanto os incisivos

centrais e laterais superiores inclinados para

palatino como os caninos superiores em

posição vestibular. Encontramos com

bastante freqüência a presença de uma

mordida profunda. A função muscular

peribucal geralmente encontra-se dentro dos

limites de normalidade, sendo que em

alguns casos nota-se a hipertonicidade do

lábio inferior.

Classe II (divisão 1) de Angle

Classe II (divisão 2) de Angle



Subdivisão - quando os molares de um lado apresentam relações de classe I e o outro

lado em relação de classe II. Recebe a denominação de subdivisões direita ou esquerda,

conforme a chave de oclusão de classe II esteja do lado direito ou esquerdo, respectivamente.

5.3.3 - Classe III de Angle

São os casos dos pacientes em que o primeiro molar mandibular encontra-se em posição

mesial na relação com o primeiro molar maxilar.

As principais características dessa classe são:

A cúspide mesial do primeiro molar maxilar oclui no espaço entre o primeiro e

segundo molares mandibulares.

A cúspide distal do primeiro molar mandibular oclui no espaço entre o segundo

pré-molar e o primeiro molar maxilares.

Também neste caso é usada a sub-

divisão quando existe um lado em chave de

oclusão. Os incisivos podem ou não

apresentar mordida cruzada, com as faces

vestibulares dos incisivos superiores

contactando com as faces linguais dos

incisivos inferiores. Os incisivos e caninos

inferiores encontram-se com exessiva

inclinação lingual. Apresenta-se, muitas

vezes, associadas a uma hiperplasia

mandibular.

Classe III de Angle



TENDÊNCIAS POSTURAIS EM RELAÇÃO ÀS CLASSES DE ANGLE

5.4 - Oclusão entre os dentes anteriores

Assim como os dentes posteriores, os dentes maxilares anteriores apresentam uma

posição mais facial que os mandibulares. A diferença dos posteriores é que os dentes anteriores

tanto maxilares quanto mandibulares normalmente apresentam uma inclinação labial de cerca de

12 à 28 graus em relação à linha vertical.

Normalmente os incisivos maxilares se sobrepõem aos mandibulares de tal forma que,

quando observados num plano labial os incisivos maxilares deve “esconder” cerca de 3 a 5 mm

dos incisivos mandibulares. Como a coroa dos incisivos mandibulares medem cerca de 9 mm,

pouco mais da metade da coroa deve permanecer exposta na posição oclusiva. A função dos

Postura e classes de oclusão de Angle



dentes anteriores não é manter a dimensão vertical da oclusão, e sim guiar a mandíbula nos

movimentos laterais – guia anterior.

5.5 – Posições distintas de oclusão

5.5.1 - Posição de relação cêntrica

Posição de intercuspidação na qual os côndilos mandibulares estão centrados

corretamente nas cavidades articulares. É a única posição que existe harmonia das ATMs, é a

posição de equilíbrio muscular.

5.5.2 - Posição de repouso mioequilibrada

É a posição de repouso da mandíbula na qual a musculatura está em repouso: existe

contração tônica mínima dos músculos de abertura e fechamento para sustenta o peso da

mandíbula. As interferências oclusais provocam contraturas musculares que modificam esta

posição de repouso.

5.5.3 - Posição de intercuspidação máxima

Está caracterizada pelo máximo de contatos dentais entre as duas arcadas, dependentes do

sistema neuromuscular.

Pode estar centrada ou não:

Oclusão dos dentes anteriores



- na intercuspidação centrada, os côndilos mandibulares ocupam posições simétricas

dentro do seio das cavidades glenóides.

- na intercuspidação de conveniência (excêntrica), os côndilos mandibulares estão

posicionados assimentricamente dentro das cavidades glenoides. Esta oclusão pode ser patogena

para os músculos.

5.5.4 - Oclusão de conveniência

Esta oclusão resulta de interferências que aparecem progressivamente e permitem uma

adaptação funcional. Deve ser respeitada, pois não existe disfunção.

5.6 – Critérios de uma boa oclusão

A boa oclusão deve permitir:

Fonação: para que o paciente fale corretamente é necessária uma organização anatômica

dental correta. Na fala, os sons acontecem devido a modificação da posição da língua, da

boca, e das cordas vocais e da posição dos dentes.

Deglutição: é necessária a posição de intercuspidação, porque é difícil engolir com a boca

aberta. O contato dos dentes serve como ponto fixo para que o osso hioide possa ser

elevado pela ação dos músculos supra e infra-hioides.

Mastigação: se associam movimentos de fechamento e desvio lateral para permitir triturar

os alimentos.

Os fatores para que ocorra uma boa oclusão são os seguintes:

- integridade dento-dentais corretas.

- relações dento-dentais corretas.

- sistema muscular equilibrado.



Na má oclusão dental, existe desequilíbrio do sistema muscular, o que fixa ainda mais os

espasmos musculares.

6 - MÁ OCLUSÃO

A má oclusão refere-se ao desalinhamento dos dentes e/ou relações incorretas entre os

dentes das duas arcadas dentais. A maioria das pessoas tem algum grau de má oclusão, embora

não seja sério suficiente para se buscar tratamentos. A correção da má oclusão, seja por

tratamento ortodôntico ou cirúrgico, ajuda a diminuir a pressão nas articulações

temporomandibulares.

6.1 - Sobremordida vertical ou mordida profunda (Overbite)

Quando as pontas incisais dos dentes

mandibulares se fecham contra a superfície

lingual do seu antagonista maxilar de tal

modo que mais que a metade da coroa

mandibular fique escondida.

6.2 - Sobremordida horizontal (Overjet)

É uma dimensão antero-posterior e constitui uma distancia, no plano horizontal, entre as

superfícies linguais dos incisivos superiores e as superfícies labiais dos incisivos inferiores. Esta

distância é medida em direcção paralela ao plano oclusal (2,5 mm±2,5).

Sobremordida vertical e horizontal



6.3 - Sobremordida zero (topo à topo)

Quando o incisivo se coloca

habitualmente ponta-a-ponta durante a

oclusão.

6.4 - Mordida aberta (Openbite)

Quando persiste um espaço ou

distancia habitual entre as superfícies incisal

e oclusal durante a oclusão habitual.

6.5 - Mordida cruzada (Crossbite)

Quando um ou mais dentes se

encontram mal posicionados lingual, ou

labialmente em relação aos seus

correspondentes no arco oposto.

6.6 – Causas dentárias de má oclusão

- amálgama muito grande.

- cárie dental.

- prótese mal ajustada.

Sobremordida zero

Mordida aberta

Mordida cruzada



- desgaste dental (bruxismo).

7 – RUÍDOS DISCAIS

São produzidos por alterações da unidade funcional entre disco e côndilo, assim como má

coordenação entre o pterigoide externo e outros músculos. Quando ocorre alteração da

morfologia do disco e o estiramento dos ligamentos que fixam o disco ao côndilo mandibular,

podem ocorrer repercussões funcionais no deslocamento que côndilo e disco devem fazer nos

movimentos mandibulares.

Os deslocamentos funcionais do disco podem ou não apresentar ruídos na abertura-

fechamento da boca. Quando ocorre a redução desse deslocamento funcional durante o

movimento de abertura e/ou fechamento, ocorre um ruído. Ou seja, quando o côndilo mandibular

ultrapassa a borda posterior ou anterior do disco durante a abertura ou fechamento, o c6ondilo

volta a tomar contato na zona intermediária do disco fazendo a redução do deslocamento.

Quando não existe redução do deslocamento do disco, seja ele anterior ou posterior, não ocorre

ruído e sim limitação de mobilidade e tensão tecidual.

Muitas pessoas têm deslocamentos funcionais do disco sem que existam sintomas ou

limitação de movimento num primeiro momento. Por exemplo, quando um indivíduo faz um

movimento de apertar os dentes com força, o côndilo mandibular é deslocado posteriormente e

para se opor à esta ação o pterigoide lateral entra em ação para estabilizar o côndilo. Acontece

que suas fibras superiores que se inserem no disco, podem nesse momento realizar um pequeno

deslocamento anterior do disco, fazendo com que o côndilo deixe de se apoiar na zona

intermediária do disco, e sim em sua zona posterior. A função da articulação pode se prejudicar

quando essa situação se mantém, principalmente porque o disco não tem inervação e sua

deformação é irreversível. Situações de apertamento (bruxismo/briquismo) podem prejudicar o

complexo côndilo-discal.



Os ruídos discais normalmente ocorrem quando existe um deslocamento funcional

anterior do disco ou também por um deslocamento funcional posterior do côndilo mandibular.

Na oclusão máxima o côndilo se encontra atrás da borda posterior do disco. As diferenças

de espessura do disco são origem de ruídos. Durante a abertura, a contração do pterigoide lateral

leva simultaneamente côndilo e disco. O caminho percorrido pelo côndilo é maior que o do

disco. Quando o disco se encontra deslocado anteriormente em posição neutra, quando ocorre o

movimento da abertura o côndilo pode ultrapassar a borda posterior do disco produzindo um

ruído na abertura. Este ruído pode ser em qualquer momento da abertura (precoce, intermediário

ou tardio). Quando se fecha a boca e ocorre diminuição da pressão articular, o disco pode

retornar à sua posição de repouso disfuncional sem que haja um ruído no fechamento.

A – Relação côndilo-discal correta; B – Deslocamento anterior do disco

Ruído discal na abertura da mandíbula



O ruído no fechamento só ocorre quando o côndilo que estava em posição de redução

(fisiológica) volta a se posicionar posteriormente em relação ao disco, ultrapassando a banda

posterior que é mais grossa. Esse segundo caso que é chamado de ruído recíproco ocorre quando

o problema é mais crônico e houve distensão dos ligamentos que posicionam o disco no côndilo.

É importante ressaltar que o único tecido capaz de retrair o disco no sentido posterior é o tecido

retrodiscal (lâmina superior) que contém componentes elásticos. Mas quando esse tecido

permanece tensionado de forma prolongada por um deslocamento anterior do disco, ele perde

suas capacidades elásticas naturais.

Ruídos discais na abertura da mandíbula



Quando o deslocamento anterior do disco é cronicamente mantido pela hiperatividade do

músculos pterigoide lateral, alongado permanentemente as fibras superiores do tecido retrodiscal,

o disco pode permanecer deslocado anteriormente em qualquer fase da abertura ou fechamento.

Nesse caso de deslocamento anterior não existe ruído, pois não existe a redução. A boca não

pode se abrir ao máximo pois o côndilo não consegue fazer a translação anterior completa, e no

final da abertura se nota um desvio lateral da mandíbula para o mesmo lado do deslocamento. O

indivíduo pode fazer o desvio lateral da mandíbula para o lado afetado, mas não para o lado

oposto.

Ruído discal na abertura e no fechamento (recíproco)



Quaisquer fatores que possam alterar a tensão dos ligamentos discais, ou a morfologia do

disco, podem causar os deslocamentos côndilos-discais. Os traumatismos são, sem dúvida, os

mecanismos mais freqüentes. É possível destacar dois tipos de traumas:

Macrotraumas: traumas que qtingem a ATM e podem danificar estruturalmente os

tecidos.

o Direto: soco, esporte, etc.

o Indireto: chicote cervical, queda sentado, etc.

Microtraumas: forças leves aplicadas por tempo prolongado na ATM. Bruxismo,

instabilidade articular, má oclusão, contato prematuro,etc.

Deslocamento anterior do disco sem redução



8 - DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

Os problemas nas articulações temporomandibulares são muito frequentes, sendo que

estudos epidemiológicos apontam que cerca de 50 a 60% da população tenha algum tipo de

distúrbio. Em alguns pacientes o problema faz com que ele busque tratamento. Mas alguns

podem ter problemas subclínicos, ou seja, sinais sem que o paciente perceba sua presença.

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo usado para descrever um número

grande de condições envolvendo o sistema mastigatório. As DTM envolvem não somente

disfunções capsulares, mas também outros fatores como interferências oclusais, transtornos

musculares, e alterações bioquímicas. Outros termos utilizados para esta condição incluem

disfunção craniomandibular, e dor muscular mastigatória.

8.1 – Tipos

As DTMs podem ser classificadas em 3 categorias:

Transtornos musculares: estes transtornos incluem dor nos músculos que controlam a

função da mandíbula, assim como os que atuam na cervical e nacintura escapular. Este

tipo de dor é chamado de dor miofascial e é muito comum nas DTMs;

Transtornos articulares: estes transtornos são relacionados com desequilíbrios na

articulação temporomandibular, como as subluxações dos côndilos e discos;

Transtornos degenerativos: este tipo de transtorno é relacionado ao desgaste da

articulação temporomandibular ocasionado por patologias como a osteoartrose e

osteoartrite que levam à destruição da cartilagem que cobre a articulação

temporomandibular.

8.2 – Sintomas

Os seguintes sintomas podem estar presentes:

Estalidos ou ruídos na abertura e/ou fechamento da boca: os ruídos podem ou não serem

acompanhados de dor, mas certamente se estão presentes geralmente por subluxações



discais, os músculos relacionados com a ATM sofrem alterações tensionais e podem ser a

causa de dores secundárias;

Bloqueio/travamento da ATM: é possível ocorrer bloqueio da mandíbula na maioria das

vezes durante a abertura da boca. Este bloqueio tem origem discal e geralmente um ruído

importante ocorre quando a articulação é desbloqueada;

Mudanças na oclusão: pequenos deslocamentos na ATM podem alterar a oclusão e

mordida;

Cefaleias/Enxaquecas: são os sintomas mais comuns. Geralmente as cefaleias podem ser

localizadas na região temporal, occipital e frontal. O bruxismo (concêntrico ou

excêntrico), que pode ser um dos sintomas da DTM, produz dores musculares que

causam cefaleias. Deslocamentos discais na ATM podem causar dores articulares e

também referidas na região frontal, temporal e occipital;

Dor de dente: a sensibilidade dos dentes pode se encontrar aumentada quando

deslocamentos discais causam bruxismo;

Tontura;

Zumbidos;

Alterações auditivas: devido à íntima relação anatômica entre a ATM e ouvido,

disfunções na ATM pode causar vários sintomas nos ouvidos como dor, sensação de

pressão ou até mesmo perda da audição;

Dor na face, região cervical, ombros, e coluna torácica;

Depressão: alterações químicas devido à dor crônica.

8.3 – Etiologia

As DTMs são condições causadas por um ou vários fatores:

Desequilíbrios tônicos musculares;



Disco articular danificado ou deslocado;

Transtornos capsulares (artrite, infecção);

Transtornos emocionais;

Fatores nutricionais;

Traumas: direto ou indireto;

Whiplash cervical: quando um indivíduo sofre um acidente automobilístico, geralmente

ocorrem lesões na coluna vertebral e ATM. O trauma pode ser em qualquer direção.

Quando a aceleração/desaceleração do whiplash é produzida, a cabeça é levada na

direção do impacto. Este movimento rápido pode produzir estiramento ou ruptura dos

ligamentos e outros tecidos moles (disco) em uma ou nas duas ATMs;

Abertura excessiva da boca (traumas, cirurgias);

Bruxismo: a pressão excessiva nas ATMs pode disfuncionalr os ligamentos permindo

deslocamentos discais;

Má oclusão;

Lassidez ligametar;

Stress: físico, psicológico ou ambos.

Doenças sistêmicas: artrite reumatóide, lúpus erimatoso sistêmico pode produzir

inflamação na ATM.

8.4 - Tratamento

Dentistas e outros profissionais envolvidos usam uma variedade de modalidades de

tratamento que podem ser divididos em duas fases.



FASE 1: O objetivo da fase 1 é de eliminar os espasmos musculares, edema e

deslocamento da ATM, e qualquer tipo de dor. Este tratamento geralmente inclui a utilização de

placas, exercícios, medicação, fisioterapia (Osteopatia!!!).

Fase2: O propósito da fase 2 é, se necessário, corrigir as discrepâncias entre a maxila e a

mandíbula. Esta fase inclui ajuste da oclusão, ortodontia, reconstrução dental, cirurgia, ou a

combinação destes tratamentos. As alterações psicológicas devem ser consideradas nos

tratamenos de DTMs.

8.5 – Diagnóstico diferencial das DTMs

8.5.1 – Tendinite do temporal

Os sintomas são similares à uma cefaléia. Estes sintomas incluem: dor na ATM, dor e

pressão no ouvido, cefaléia temporal, dor no queixo, sensibilidade nos dentes, dor cervical e nos

ombros. O tratamento consiste na utilização de medicamentos anti-inflamatórios e fisioterapia

(Osteopatia!!!).

8.5.2 – Síndrome de Ernest

Este transtorno envolve o ligamento estilomandibular, que quando disfuncionaldo

provoca dores na região temporal, na ATM, no ouvido, na face, nos olhos, na cabeça e região

cervical. O tratamento desta síndrome, que tem sucesso em 80% dos casos, consiste em

aplicações locais de medicamentos anestésicos (cortisona), fisioterapia (Osteopatia!!!), e às vezes

utilização de placas orais.

8.5.3 – Nevralgia occipital

É caracterizada por dor localizada na região cervical e posterior da cabeça que pode ou

não irradiar para as regiões laterais da cabeça e também para face e região frontal.

Sintomas freqüentes da nevralgia occipital:



Dor occipital que pode ser uni ou bilateral,

Dor que irradia da região posterior da cabeça para regiões laterais e finalmente,

para a face e região frontal,

Dor acima e atrás do olho,

Sensibilidade à luminosidade,

Náusea quando a dor é severa,

Irradiação da dor para o ouvido, ombros, e às vezes, para o braço.

8.5.4 – Nevralgia trigeminal

Descrito na literatura científica desde 1672, é um transtorno do quinto par craniano, o

nervo trigêmio. É considerado um dos problemas que causa uma das dores mais intensas.

Quando não encontrada a causa da dor orofacial, com freqüência o paciente é diagnosticado de

nevralgia trigeminal e o tratamento conduzido de maneira equivocada. Os sintomas são muito

característicos: dor do tipo elétrica que dura alguns segundos. Esta dor é desencadeada pelo

toque em regiões específicas da pele, para lavar o rosto, fazer a barba, aplicar maquiagem,

escovar os dentes, beijar, ou mesmo ar frio. A segunda divisão do trigêmio, o ramo maxilar, é o

mais envolvido.

8.5.5 – Nevralgia trigeminal atípica

Em contraste com a típica, a nevralgia trigeminal atípica causa dor constante com

a intensidade aumentada ou diminuída. Existem zonas gatilho neste tipo, entretanto, também

existem áreas de dor intensa que são intensificadas pelo toque das zonas gatilho. Todas as 3

divisões do nervo trigêmio são afetadas igualmente. Uma causa comum para este transtorno é

trauma, especialmente após intervenção cirúrgica.



8.5.6 – Dor facial atípica

É um transtorno que também afeta o nervo trigêmio. Entretanto, os sintomas não

são tão definidos como nas nevralgias trigeminais típicas e atípicas. Este transtorno parece afetar

indivíduos que estão sob grande stress ou até mesmo com histórico de problemas psiquiátricos.

SINTOMAS NTG TÍPICA NTG ATÍPICA DOR FACIAL

ATÍPICA

CARACTERÍSTICA

DA DOR Afiada, elétrica Maçante Variável

DURAÇÃO Segundos Constante Constante

FREQUENCIA Intermitente Constante Constante

LOCALIZAÇÃO V2 e V3 3 divisões Vaga

TRIGGERS Extra-Oral Variável Variável

INDUÇÃO POR STRESS Não Não Possivelmente



8.5.7 – Nevralgia por osteonecrose cavitacional

Este transtorno foi descrito em 1979, produz dor similar às nevralgias trigeminais, e

por isso, geralmente esses pacientes recebem este diagnóstico equivocado. O diagnóstico é

complicado, pois os exames radiológicos geralmente são normais.

Estas lesões ósseas geralmente se desenvolvem na mandíbula e produzem pouca ou

nenhuma dor. Pode permanecer assintomático por muitos anos, e em muitos casos nunca causar

dor.

Assim como as nevralgias trigeminais, apresentam zonas gatilho, que quando

pressionadas produzem dor. Estas zonas gatilho se desenvolvem diretamente sobre as áreas do

osso afetado. Um aspecto importante desta enfermidade é o histórico de extração dental.

Qualquer região dental pode estar envolvida, mas os dentes posteriores são os mais envolvidos.

Pequenas áreas ósseas são necrosadas, produzindo sintomas como nevralgias. Parece que após a

extração dental, ocorrem lesões vasculares que resultam numa circulação débil e

consequentemente em necrose em alguns casos. Patologicamente, o termo Osteomielite é

apropriado

Localização da dor na osteonecrose cavitacional



9 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DOS CÔNDILOS MANDIBULARES

9.1 – Disfunções primárias

9.1.1 - Disfunção em anterioridade do côndilo mandibular

É a mais disfunção mais frequente de ocorrer. A densificação fascial do pterigoide lateral

mantém o côndilo mandibular deslocado anteriormente, impedindo o retorno do côndilo para a

cavidade articular do temporal.

Na inspeção estática, normalmente o

paciente apresenta um desvio contralateral

da linha interincisiva mandibular. Na

abertura o queixo faz um desvio para o lado

oposto à disfunção, e existe uma limitação

quando o paciente tenta fazer o desvio

lateral para o mesmo lado da disfunção.

Nesta disfunção, a relação côndilo-

discal pode estar preservada ou não. O

côndilo mandibular pode estar em disfunção

anterior mantendo o apoio do côndilo na

zona intermediária do disco, ou seja, o

côndilo “arrasta” consigo o disco em

anterioridade tensionando os tecidos

retrodiscais ricamente inervados.

Da mesma forma, a disfunção de anterioridade do côndilo pode estar acompanhada de

deslocamentos funcionais do disco em anterioridade ou posterioridade (raro). Como descrito

anteriormente, para que isso aconteça alguns fatores devem estar presentes: alteração

morfológica do disco, deformação dos ligamentos discais, atividade neuromuscular alterada do

pterigoide lateral (fibras superiores). Nos casos em que a disfunção do côndilo é acompanhada

de deslocamento do disco pode ocorrer estalido articular ou não, dependendo da ocorrência de

redução do deslocamento. O deslocamento posterior do disco é raro, mas quando a disfunção de

Disfunção em anterioridade do côndilo mandibular



anterioridade do côndilo ocorre de forma traumática isso pode acontecer. Os deslocamentos

anteriores do disco ocorrem de forma mais crônica dependendo muito da deformação tecidual.

A disfunção de anterioridade tem alguns mecanismos geradores:

- grandes aberturas da boca (dentista, bocejo,...)

- extração dentaria

- traumas (queda sobre o queixo, soco,...)

- adaptação à disfunção de extensão do temporal

9.1.2 - Disfunção em posterioridade do côndilo mandibular

È menos comum que a anterior, e o mecanismo disfuncional pode ser traumático. Esta

disfunção é mantida pela densificação fascial das fibras posteriores do temporal homolateral à

articulação afetada, que não permitem que o côndilo realize a translação anterior fisiológica nos

movimentos da mandíbula.

Na inspeção estática, normalmente o

paciente apresenta um desvio homolateral da

linha interincisiva mandibular. Na abertura o

queixo faz um desvio homolateral à

disfunção, e existe uma limitação quando o

paciente tenta fazer o desvio lateral para o

lado oposto ao da disfunção.

A disfunção de posterioridade é

frequentemente associada ao deslocamento

anterior do disco, mas a relação côndilo-

discal pode ser normal.

Disfunção em posterioridade do côndilo mandibular



9.2 – Disfunções adaptativas

São adaptações da ATM em relação às disfunções primárias em estruturas diretamente

relacionadas à mandíbula (temporal, esfenoide, etc..), ou também repercussões disfunções mais

distantes ou até de estruturas ligadas ao controle neurológico e vascular do sistema mastigador –

nervo trigêmeo, plexo cervical...

É sempre valioso lembrar que as adaptações inicialmente são repercussões posicionais

ligadas ao aparecimento de uma restrição primária. Mas quando essa adaptação é mantida pela

falta da correção da disfunção primária, torna-se uma compensação que necessitará de correção

mesmo após o ajuste do problema inicial. Alterações tixotrópicas, de densidade e de controle

neurológico das estruturas que controla a articulação adaptada levam esta à uma restrição

significativa ao longo do tempo.

O mecanismo do distúrbio certamente pode ser o inverso, a restrição primária ocorrer na

ATM e adaptar as estruturas ligadas a ela.

9.2.1 - Disfunções do temporal

O côndilo mandibular segue a posição espacial da cavidade articular do osso temporal.

Quando este último entra em padrão disfuncional, leva o côndilo a um posicionamento alterado,

e predispondo ao aparecimento de uma restrição de mobilidade da ATM naquele mesmo sentido.

Nos casos de disfunções do temporal, podem ocorre as seguintes situações.

- Disfunção de flexão/rotação externa do temporal: o côndilo da mandíbula se desloca no

sentido posterior e medial.

- Disfunção de extensão/rotação interna do temporal: côndilo mandibular é deslocado no

sentido anterior e lateral.

As disfunções do temporal podem repercutir negativamente sobre a atividade do nervo

trigêmeo por motivos que serão discutidos posteriormente, e com isso alterar o controle motor

dos músculos mastigatórios influenciado diretamente sobre a mobilidade da ATM.



Ligamentos (estilomandibular) e músculos (ECOM, digástrico, estilohioideo, masseter,

etc) que conectam direta ou indiretamente o temporal à mandíbula também podem ser a fonte de

adaptações entre estes.

9.2.2 - Disfunções do occipital

O occipital pode estar em disfunção primariamente adaptando outros ossos (temporal,

esfenoide) que influenciam diretamente sobre a mandíbula.

Disfunções do occipital podem repercutir sobre diversos nervos cranianos ou espinhais

que tem ações ligadas à ATM: n. glossofaríngeo (IX), n. acessório (XI), n. hipoglosso (XII),

plexo cervical.

9.2.3 - Disfunções do esfenoide

As disfunções do esfenoide podem influenciar a mandibular e ATM por ter músculos e

ligamentos que ligam as estruturas diretamente, ou também porque a mobilidade do esfenoide

governa os ossos craniofaciais.

Os importantes músculos pterigoide que se fixam na mandíbula e nos processos

pterigoides do esfenoide atuam diretamente na mobilidade da ATM, sendo que a sua

densificação fascial pode traduzir-se em restrições condilares importantes. Outro músculo que se

fixa no esfenoide e tem sua ação ligada à mandíbula é o temporal.

Todas as disfunções existentes na articulação central do crânio, entre o occipital e o

esfenoide (sincondrose esfenobasilar), fazem com que os outros osso cranianos se adaptem a essa

situação pela tensão membranosa (dura-máter) que se dissipa pelo crânio. Por exemplo, numa

torção da SEB, um lado esfenoide se encontra em estado de flexão (asa maior baixa) e o outro

em extensão (asa maior alta). Desta forma a posição do processo pterigoide do esfenoide fará

aproximação (relaxamento) de um músculo pterigoide externo e afastamento (tensionamento) do

outro influenciando diretamente sobre a mobilidade dos côndilos mandibulares.



9.2.4 - Disfunções do zigomático

Podem alterar as tensões mecânicas nas inserções do músculo masseter, influenciando no

seu estado de atividade motora e influenciando a mobilidade da ATM.

9.2.5 - Disfunções do parietal

As fibras musculares temporal se fixam nesse osso que em disfunção poderia repercutir

negativamente sobre as ações de tal músculo.

9.2.6 – Disfunções maxilares

Este osso influencia diretamente o sistema mastigador pela relação maxila-dentes-

mandíbula e também pelas fixações de músculos da expressão facial neste osso. Com relatado

anteriormente, a atividade de alguns músculos da expressão facial (orbicular da boca

principalmente) e da língua, influenciam a inclinação dos dentes, oclusão e posicionamento

mandibular.

9.2.7 - Disfunções do osso hioide

As disfunções do hioide produzem tensões fasciais que desequilibram a mandíbula e são

transmitidas para a ATM pelos supra-hioides e pelas fáscias cervicais. Além disso, o aumento da

densidade das fáscias cervicais anteriores, em especial a camada média, acabam por prejudicar a

drenagem venosa do crânio inclusive do sistema mastigador. Esses fatores serão discutidos

detalhadamente no módulo ATM 2.

9.2.8 - Disfunções de vértebras cervicais superiores.

As ligações entre os níveis medulares cervicais superiores e nervos cranianos como o

hipoglosso e acessório podem ser lembrados como importante relação com a ATM. O hipoglosso

pelo controle motor da língua e o acessório pelo controle do ECOM. O plexo nervoso cervical



também auxilia no controle dos músculos hioideos, que fazem importante papel no sistema

mastigador.

O gânglio simpático cervical superior que está intimamente ligado ao complexo OAA, e

este controla o tônus das artérias carótidas interna e externa. Esta última nutre de forma

significativa a ATM e tecidos adjacentes.

Outra importante relação entre o complexo OAA e o sistema mastigador é que o núcleo

do nervo craniano trigêmeo alcança os níveis medulares cervicais como descrito anteriormente.

9.2.9 - Alterações da oclusão

Alterações da oclusão dental provocam alterações tônicas dos músculos mastigatórios

que podem influenciar a ATM por sua vez.

9.2.10 – Disfunções de outros segmentos

A boca é um ponto de encontro entre cadeias fasciais dispostos em diferentes planoo. As

tensões impostas por restrições distantes são transmitidas por intermédio do tecido conectivo que

faz parte das cadeias fasciais. Então o problema pode se iniciar na ATM e repercutir em outra

parte do corpo sem sintomas craniofasciais, ou também a situação da ATM pode ser adaptativa

no sentido inverso.

9.3 - Consequências das disfunções da ATM nos ossos do crânio.

Por contato direto ou por tensões dos sistemas fasciais, a ATM repercute sobre os ossos

que a rodeiam, determinando a possibilidade de sintomas variados:

- Temporal: dor de ouvido, zumbidos, vertigens, náuseas, enxaquecas.

- Zigomático: dores na órbita.

- Parietal: alteração na drenagem do seio longitudinal superior.



- Esfenoide: alterações na posição do esfenoide pelo ligamento esfeno-maxilar e pelos

músculos pterigoides, alteram a função do seio cavernoso, e nervos II, III, IV, VI.

- Hioide: problemas de deglutição, fonação e disfunções dos membros superiores e

cintura escapular.

- OAA: disfunções da coluna cervical superior.

10 - DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DAS DISFUNÇÕES DA ATM

10.1 - Anamnese

Deve ser local, mas também global. Ao nível global, é importante investigar traumas e

enfermidades anteriores.

Ao nível local se pode buscar:

- tratamentos bucais,

- tratamentos dentais,

- extrações dentais,

- próteses dentais,

- sintomas atuais,

- dor (tipo, localização e características),

- presença de ruídos articulares (tipo de ruído e em que momento aparece),

- alterações de mobilidade articular (limitações, bloqueios).

10.2 – Inspeção estática

1. Inspeção crâniofacial

Observar o crânio nos diversos planos buscando disfunções cranianas importantes.



2. Inspeção da boca

a) Alinhamento dos dentes:

Deve-se observar a relação entre as

linhas interincisivas maxilar e mandibular, e

os freios labiais. Pode não existir um bom

alinhamento entre os freios labiais superior e

inferior. Se o desvio existente é de origem

dental (oclusão), o freio labial inferior está

em posição oblíqua. Se o desvio é de origem

funcional da ATM, os freios se encontram

desalinhados, mas verticais.

b) Observação dos dentes:

- cáries ou ausência de dentes;

- anomalias na posição dos dentes;

- buscar uma análise detalhada da oclusão. No caso alteração na oclusão, deve-se

encaminhar o paciente para o dentista para que se faça o tratamento adequado. O tratamento

osteopático pode fracassar no caso de má oclusão.

10.3 – Inspeção dinâmica

É necessário solicitar ao paciente que realize todos os movimentos fisiológicos da ATM

para observar a amplitude de movimento, assimetrias e presença de dor. Deve-se pedir os

movimentos de: abertura/fechamento, desvio lateral direito e esquerdo, e protusão/retração.

Linhas interincisivas nos problemas de oclusão

(esquerda) e funcional da ATM (direita)

A amplitude de abertura tem que ser de cerca de 40 mm de tal forma que o paciente possa

colocar os dedos indicador, médio e anular entre os dentes. Durante a abertura e fechamento,

observar a presença de desvios laterais e/ou ruídos que podem traduzir disfunções de côndilo ou

de disco. Também se deve analisar os movimentos de desvio lateral e protusão-retração da

mandíbula.

Analisar a presença de ruídos, que podem se manifestar:

- na abertura (início, meio ou final);

- no fechamento;

- nos dois movimentos (ruído recíproco).

Movimento de abertura Movimento de protrusão

Movimento de desvio lateral

esquerdo



Os ruídos podem ser de diferentes tipos:

- os estalidos: disfunções côndilo-discais;

- os rangidos: lesões discais;

- as crepitações crônicas: lesões articulares degenerativas.

10.4 – Testes de mobilidade

10.4.1 - Teste de mobilidade ativo

O objetivo deste teste é detectar qualquer restrição de mobilidade, que permita

diagnosticar disfunções somáticas no côndilo e/ou disco. O paciente fica em decúbito dorsal na

maca ou sentado, e o avaliador fica sentado numa cadeira na altura da cabeça do paciente voltado

para seus pés ou em pé atrás do paciente. Quando o paciente está em decúbito dorsal, o avaliador

deve introduzir os dedos médios ou indicadores nos condutos auditivos externos e os dedos

polegares palpam os côndilos externamente.

Contatos tomados no teste de mobilidade

Quando o paciente está sentado, o avaliador deve introduzir os polegares nos condutos

auditivos externos palpando as bordas posteriores dos côndilos mandibulares, e os indicadores

palpando os côndilos externamente.

Solicitar abertura e fechamento da boca. Durante a abertura, deve-se perceber a rotação

dos côndilos num primeiro momento e posteriormente o seu deslizamento para baixo e para

frente. O movimento deve ser simétrico em amplitude e deslizamento nos dois lados.

Contatos tomados no teste de

mobilidade com o paciente sentado

Movimento de abertura Movimento de desvio lateral à

esquerda

Movimento de abertura



No caso de disfunção de anterioridade:

Na abertura o côndilo se desloca primeiro e o queixo se desvia para o lado oposto à

disfunção. No fechamento volta com um tempo de atraso e não se encaixa posteriormente na

fossa do temporal como o côndilo oposto. Ou seja, a amplitude de translação é menor que do

côndilo que está livre.

No caso de disfunção de posterioridade:

Na abertura, se desloca anteriormente pouco e com um tempo de atraso quando

comparado com o côndilo livre, e o queixo se desvia levemente para o lado em disfunção.

Durante o fechamento o côndilo volta rapidamente. Para fazer o diagnóstico diferencial, é

importante pedir para o paciente fazer os movimentos de desvio lateral da mandíbula, lembrando

que nesse movimento o côndilo do lado do desvio faz rotação sobre seu próprio eixo, enquanto o

côndilo do lado oposto faz a translação anterior.

10.4.2 - Teste de mobilidade passivo

O objetivo deste teste é detectar qualquer restrição de mobilidade, que permita

diagnosticar disfunções somáticas na ATM. Deve ser feito de forma bilateral e evitando repetir

muito ou forçar os movimentos para que não se faça confusão no diagnóstico.

O paciente fica em decúbito dorsal e o avaliador em pé na altura da cabeça do paciente,

perpendicular ao mesmo. O avaliador posiciona uma mão estabilizadora sobre o frontal do

paciente. A outra mão toma contato intrabucal com o polegar na face oclusal dos dentes

mandibulares e os outros dedos tomam contato com o corpo da mandíbula. Estabilizar o crânio

com a mão do frontal, e em seguida tracionar a mandíbula no sentido anterior (direção do teto) e

posterior (direção da maca). O teste deve ser feito de forma comparativa bilateral analisando as

sensações de barreia. A disfunção se encontra no sentido da mobilidade livre.

Podo ser encontrado, por exemplo:

Deslizamento anterior normal e restrição para o deslizamento posterior do lado

direito quando comparado ao lado esquerdo – côndilo anterior à direita.

Deslizamento posterior normal e restrição ao deslizamento anterior do lado

esquerdo quando comparado ao lado direito – côndilo posterior à esquerda.

Torção mandibular – côndilo anterior de um lado e posterior do outro.

Qualquer que seja a disfunção funcional dos côndilos ocorre um deslocamento em trajeto

de baioneta durante a abertura da boca. Os desequilíbrios de atividade muscular (pterigoides,

masseter, temporal, músculos hioideos, etc) provocam trajetos em “C” ou “S”.

Obs: como diagnóstico diferencial, este teste permite determinar quais os tecidos que

fixam a disfunção e são responsáveis da dor analisando as sensações de resistência.

- elástica porém com sensação de resistência acentuada: acontece na presença de aumento

de tensões/densidades fasciais. A isquemia tecidual local pode causar dores referidas (ponto

gatilho) na palpação local.

- rígida e abrupta: que pode traduzir uma disfunção articular ou discal.

Teste de mobilidade passivo com o paciente

em supino

Contatos tomados no teste de mobilidade



- não elástica e dolorosa na amplitude final passiva: pode determinar lesões capsulares

e/ou ligamentares.

10.5 - Palpação muscular e fascial

Devem-se palpar os diferentes músculos e fascias que tem relação com a ATM em busca

de zonas densas e também pontos-gatilho com zonas de dores referidas. As tensões fasciais

excessivas devem ser relacionadas à presença de disfunções e desequilíbrios de mobilidade na

ATM. As alterações arquitetônicas nas fáscias que se fixam no crânio podem prejudicar a

mobilidade sutural e da cadeia fascial neuromeníngea.

10.5.1 - Temporal

É necessário palpar suas diferentes fibras com o músculo em repouso na busca de pontos-

gatilho. Como as fibras do músculo temporal ficam sobre a fossa temporal, acabam estando

sobre algumas suturas de ossos cranianos. Quando se palpa uma zona sensível, pode ser devido

ao músculo temporal ou uma sensibilidade sutural. Para o diagnóstico diferencial deve-se

reproduzir a dor pela palpação e pedir uma contração do temporal (apertar os dentes). Se a dor

desaparece durante a contração o ponto-gatilho é na sutura, mas se a dor se mantém ou até

mesmo aumenta, o ponto-gatilho provém do músculo temporal. Essa forma de diferenciação é

válida para qualquer outro músculo que se fixe no crânio e esteja localizado sobre alguma sutura

craniana.

Palpação das fibras anteriores, médias e posteriores do músculo

temporal



Também é necessário analisar o sincronismo de contração dos três feixes musculares.

Basta posicionar cada mão com 3 dedos sobre cada um dos feixes dos temporais:

- dedo índice sobre os feixes anteriores;

- dedo médio sobre os feixes médios;

- dedo anular sobre os feixes posteriores.

Pede-se para o paciente pressionar os dentes e deve-se sentir o sincronismo da contração

dos três feixes do lado esquerdo e direito. Fáscias mais sobrecarregadas estarão mais tensas,

sensíveis e com a sensação de manter a contração mesmo após o paciente parar de apertar os

dentes.

O tendão do temporal pode ser palpado intrabucal. Com a boca semiaberta o avaliador

deve palpar o processo coronóide do temporal com o dedo indicador e deslizar o contato na

direção cefálica até sentir o tendão do músculo temporal.

10.5.2 - Masseter

Esse músculo grosso tem uma parte superficial que começa como um tendão inserido no

arco zigomático, inserindo-se no aspecto inferior do corpo da mandíbula e de seu ângulo. A parte

mais profunda não é tão grande e tem origem na superfície medial da arcada zigomática e insere-

se dentro da metade superior do ramo mandibular e do processo coronal.

A restrição da abertura da mandíbula é frequentemente associada às contraturas deste

músculo. Buscar pontos-gatilho, que geralmente se localizam no centro do ventre muscular na

região do último molar. O exame dos pontos gatilho é mais bem realizado com o paciente a boca

ligeiramente aberta, usando uma palpação leve externa ou com a palpação intrabucal. Evitar a

pressão lateral sobre a mandíbula, que pode ser desconfortável para o paciente.



10.5.3 - Pterigoide lateral

As disfunções de ATM geralmente envolvem alterações de densidade do pterigoide

lateral, que devido aos seus locais de inserção, também podem influenciar disfunções do osso

esfenoide e deslocamentos funcionais do disco. Sua palpação é mais difícil, é intrabucal e as

dores referidas são localizadas no zigomático, maxila e na ATM.

Para sua palpação, deve-se deslizar o dedo indicador sobre a face oclusal dos molares

maxilares até chegar ao último dente. Logo após deslocar o indicado no sentido pósterosuperior

para encontrar o processo pterigoide do esfenoide. Quando esta referência óssea é localizada,

deve-se realizar um deslocamento homolateral da mandíbula com a mão livre para que se possa

deslocar o indicador no sentido lateral e superior, que é onde o músculo se localiza.

Palpação do músculo masseter

Palpação do músculo masseter



10.5.4 - Pterigoide medial

Este músculo também está habitualmente envolvido em problemas temporomandibulares.

Interfere na função do esfenoide, da maxila e no movimento dos palatinos devido as suas

fixações. Seu ponto-gatilho se encontra geralmente na região inferior do músculo, na face interna

da mandíbula próximo de sua inserção inferior. Pode ser palpado por baixo da borda inferior do

ângulo da mandíbula e também pode ser palpado intrabucalmente por baixo do pterigoide lateral.

10.6 – Análise radiológica da ATM

É interessante que, quando necessário, possa se analisar as radiografias de perfil, as

tomografias ou ressonância magnéticas para um diagnóstico local completo, e também para que

se possa eliminar as contraindicações a certas técnicas ou tratamentos: artrites, artroses severas,

fraturas. Os exames dinâmicos podem ser solicitados para observar o movimento dos côndilos e

dos discos.

Observar o contorno das superfícies articulares, o aspecto e continuidade das interlinhas

nos exames e sempre de forma comparativa. Ao final do curso do CBO ocorre um módulo de

diagnóstico por imagem onde o aluno receberá mais informações sobre exames de imagem do

sistema mastigador.

Palpação intrabucal do músculo pterigóide

medial

Palpação extrabucal do músculo pterigóide

medial



11 - TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA A ATM

As disfunções da articulação temporomandibular fazem parte de um vasto conjunto de

problemas, que implicam em repercussões cranianas e espinhais, alterações somáticas gerais e

desequilíbrios posturais diversos. O diagnóstico das disfunções é essencial, antes que uma

intervenção terapêutica seja possível. Existem muitas causas possíveis de disfunção de ATM e

uma relação cooperativa com um dentista especializado é uma vantagem, visto que muitos

aspectos relacionam-se com a presença de falhas na oclusão do paciente. Um reconhecimento da

mecânica do crânio é útil e uma história de trauma deve ser investigada nos pacientes que

apresentam alterações na ATM.

O sistema mastigador é um dos captores posturais junto com os olhos, os pés e a pele

(cicatriz, tatuagens). Então acaba sendo visto como uma porta de entrada para problemas

posturais, nesse caso, cadeias disfuncionais descendentes. Um problema iniciado na ATM pode

se manifestar em sintomas distantes pela dissipação de tensões nos sistemas fasciais. O distúrbio

funcional da ATM pode ser o princípio de todo um esquema de desequilíbrio. A filosofia de

avaliação e tratamento da Osteopatia é global/sistêmica e não segmentada. Não se deve somente

avaliar e tratar o sistema mastigador nas disfunções temporomandibulares.

11.1 – Técnicas de thrust

*PARA DISFUNÇÃO POSTERIOR

11.1.1 – Técnica de Gonstead para côndilo mandibular posterior

Esta técnica tem como objetivo anteriorizar o côndilo mandibular para melhorar a

mecânica articular, assim como provocar uma inibição dos tecidos que fixam esta disfunção.

Ex: côndilo posterior à direita. O paciente fica sentado com a cabeça repousando na

região anterior do tronco do Osteopata que se encontra em pé atrás do paciente. A mão esquerda

do Osteopata toma contato na face lateral do crânio do paciente, estabilizando a cabeça, sendo

que seus dedos ficam voltados para o solo. A mão direita localiza o côndilo mandibular direito e

toma contato com escafóide e região tênar sobre o côndilo. Os outros dedos ficam voltados para

o queixo do paciente.



O Osteopata realiza com suas mãos uma inclinação direita e rotação esquerda da cervical

até que o movimento repercuta na mão direita. A mão esquerda estabiliza a ATM oposta,

enquanto a direita reduz o slack realizando uma decoaptação (pronação do antebraço) e

anteriorização do côndilo. Quando a barreira motriz é atingida, o thrust é realizado com um

deslocamento anterior da mão direita enquanto a mão esquerda estabiliza a cabeça.

11.1.2 – Técnica de thrust para côndilo mandibular posterior

Ex: côndilo posterior à direita.

O paciente fica em decúbito lateral esquerdo ou em decúbito dorsal com a cabeça rodada

para o lado esquerdo. O Osteopata se encontra em finta anterior atrás da cabeça do paciente. A

mão esquerda fixa a face lateral direita do crânio contra a maca deixando os dedos apontados

para os pés do paciente. A mão direita toma contato com o pisiforme na borda posterior do ramo

mandibular direito, sendo que o quinto dedo passa por baixo a sínfise mentoniana e o dedo

médio repousa no queixo do paciente. O antebraço direito deve estar paralelo ao solo o no

sentido do corpo da mandíbula (antero-inferior).

Inicialmente, busca-se com a mão direita um relaxamento tecidual realizando pequenos

movimentos em abertura (decoaptação), anteriorização do côndilo e desvio lateral esquerdo.



Quando a barreira motriz é encontrada na anteriorização da mandíbula, o impulso é

realizado por um deslocamento anterior veloz e curto.

11.1.3 – Técnica de thrust para côndilo mandibular posterior com o paciente sentado

Este técnica tem como objetivo anteriorizar o côndilo mandibular para melhorar a

mecânica articular permitindo o deslocamento anterior fisiológico do côndilo, assim como

provocando uma inibição dos tecidos que fixam esta disfunção.

Ex: côndilo posterior à esquerda.

O paciente fica sentado com a cabeça rodada para o lado direito. O Osteopata se encontra

em pé atrás do paciente, sendo que seu tronco toma contato com a região lateral direita do crânio

do paciente. A mão esquerda toma contato na face lateral esquerda do paciente, seus dedos

voltados para região anterior do crânio do paciente.

A face anterior do antebraço direito repousa no ramo da mandíbula no lado esquerdo,

sendo que o cotovelo fica flexionado e inicialmente o antebraço em supinação. A mão esquerda

fixa a cabeça do paciente, e a mão direita faz um movimento de pronação do antebraço para



decoaptar a articulação e também traciona a mandíbula na direção anterior realizando uma

extensão do ombro direito. O antebraço direito realiza o thrust em decoaptação e anteriorização.

*PARA DISFUNÇÃO ANTERIOR

11.1.4 – Técnica de lift off para côndilo mandibular anterior

Ex: côndilo anterior à direita.

O paciente se encontra sentado, e o Osteopata fica em pé atrás do paciente sendo que seu

tronco estabiliza a cabeça e o tronco do paciente.

Cada uma das mãos repousa sobre uma hemimandibula, sendo que os polegares ficam

voltados para o teto e os outros dedos se cruzam na sínfise mentoniana. O Osteopata faz

translação posterior do seu tronco para impor uma flexão das cervicais altas do paciente. Depois

realiza uma inclinação direita da cervical do paciente para aumentar o apoio no côndilo direito.

Deve-se buscar a barreira motriz deve ser buscada por um deslocamento posterior da

mandíbula evitando a elevação da mandíbula e o contato dos dentes Quando a redução do slack é

alcançada, o thrust deve ser realizado com uma breve e explosiva flexão dos cotovelos no intuito

de deslocar o côndilo direito no sentido posterior.



11.1.5 – Técnica de Thompson para côndilo mandibular anterior

Ex: côndilo anterior à direita.

O paciente fica em decúbito dorsal com a cabeça rodada para o lado esquerdo, para

apresentar o côndilo mandibular direito. O Osteopata se encontra em pé ao lado direito do

paciente voltado para sua cabeça, sendo que seu centro de gravidade fica sobre a disfunção.

A mão esquerda toma contato na região lateral direita do crânio do paciente sendo que

seu antebraço fica na direção da coluna do paciente. A mão direita toma contato pisiforme no

sulco da artéria facial, localizado anteriormente ao ângulo da mandíbular. O antebraço direito

repousa no esterno do paciente. A mão direita reduz o slack na direção cefálica e posterior, para

levar o côndilo mandibular na direção da correção. O thrust é realizado pela mão direita

enquanto a mão esquerda estabiliza o crânio.



11.2 – Técnicas de mobilização

11.2.1 – Técnica de mobilização com o paciente em decúbito

Esta técnica tem como objetivo restaura a função articular, anteriorizar ou posteriorizar o

côndilo mandibular em disfunção, inibir os músculos que as fixam, e equilibrar as tensões sobre

o tecido conectivo. Ex: disfunção esquerda.

O paciente está em decúbito dorsal. O Osteopata se encontra em pé em finta anterior o

lado direito do paciente. A mão esquerda toma contato no frontal do paciente. Com uma luva, o

polegar da mão direita toma contato com a face oclusal dos dentes mandibulares posteriores do

lado esquerdo. Os outros dedos da mão direita tomam contato com o corpo da mandíbula ao lado

esquerdo. O Osteopata coloca seu centro de gravidade sobre a cabeça do paciente. A mão

esquerda faz um ponto fixo, enquanto a mão direita traciona a mandíbula na direção caudal (pés

do paciente) para decoaptar a articulação eliminar os contatos dentais. Depois é necessário

provocar o deslocamento da mandíbula no sentido desejado: ou anterior (direção do teto), ou

posterior (direção da maca). Realizar movimentos rítmicos articulatórios até conseguir suprimir

as restrições e aumentar a amplitude de movimento.

Técnica de Thompson para côndilo anterior



11.2.2 – Técnica articulatória com o paciente sentado

Ex: côndilo esquerdo em disfunção. O paciente se encontra sentado, e o Osteopata se

situa em pé no lado direito do paciente com seu tórax apoiado na face lateral direita do crânio do

paciente.

A mão esquerda toma contato com a face lateral esquerda do crânio do paciente. A mão

direita com luva toma contato com o polegar na face oclusal dos dentes mandibulares posteriores

do lado esquerdo, e os outros dedos na região inferior do ramo horizontal da mandíbula. A mão

esquerda faz ponto fixo e a mão direita inicialmente decoapta a articulação e depois articula no

sentido desejado: pôster ou anterior.

Técnica de mobilização com o paciente em decúbito



11.2.3 – Técnica de mobilização do disco

Os deslocamentos discais podem ocorrer no sentido anterior (mais frequente) ou

posterior, e também com ou sem ruído. Essa situação sempre provoca tensões importantes nos

tecidos moles (tecidos retro-discais, ligamentos, etc) no sentido da deformação dependendo da

cronicidade do problema.

A causa do deslocamento discal deve ser identificada e tratada primordialmente, sendo

que o papel do tratamento Osteopático gira em torno dos problemas funcionais. Após corrigir as

disfunções da ATM, de ossos cranianos e as tensões de músculos que possam influenciar a

mobilidade discal, é interessante proporcionar situação de maior conforto para os tecidos

adjacentes ao disco com técnicas mobilização do disco.

No caso de um deslocamento anterior do disco, é necessário buscar o disco anteriorizado

com o côndilo mandibular. O paciente fica em decúbito dorsal, e o Osteopata em pé ao lado

oposto com usa mão cefálica no frontal e sua mão caudal com o polegar na face oclusal dos

dentes mandibulares posteriores do lado oposto. Os outros dedos envolvem o corpo da

mandíbula. Com esses contatos, a técnica ocorre em 4 tempos:

Técnica de mobilização com o paciente sentado

1. Decoaptar a ATM exercendo um

deslocamento caudal da mandíbula

(direção dos pés),

2. Deslocar a mandíbula no sentido

anterior (direção do teto),

3. Coaptar o côndilo mandibular no

sentido cefálico buscando uma

captura do disco,

4. Sem perder a coaptação, deslocar a

mandíbula no sentido posterior.

Esse procedimento deve ser feito de

forma rítmica e repetida.

No caso de um deslocamento posterior do disco, é necessário buscar o disco

posteriorizado com o côndilo mandibular. O paciente fica em decúbito dorsal, e o Osteopata em

pé ao lado oposto com usa mão cefálica no frontal e sua mão caudal com o polegar na face

oclusal dos dentes mandibulares posteriores do lado oposto. Os outros dedos envolvem o corpo

da mandíbula. Com esses contatos, a técnica ocorre em 4 tempos:

1. Decoaptar a ATM exercendo um

deslocamento caudal da mandíbula

(direção dos pés),

2. Deslocar a mandíbula no sentido

posterior (direção do solo),

3. Coaptar o côndilo mandibular no

sentido cefálico buscando uma

captura do disco,

4. Sem perder a coaptação, deslocar a

mandíbula no sentido anterior.

Esse procedimento deve ser feito de

forma rítmica e repetida.

Técnica de mobilização de deslocamento discal anterior

Técnica de mobilização de deslocamento discal posterior

11.3 – Técnicas de energia muscular (T.E.M.)

11.3.1 – T.E.M. para disfunções anteriores ou posteriores

Ex: côndilo posterior direito. O paciente se encontra em decúbito dorsal. O Osteopata fica

sentado numa cadeira na altura da cabeça do paciente e voltado para os pés. Com a mão direita

tomar um contato sensitivo no côndilo mandibular direito. A mão esquerda toma contato com o

polegar no osso zigomático esquerdo e os dedos livres tomam contato na região mentoniana da

mandíbula.

Levar a mandíbula em desvio lateral

esquerdo até a barreira motriz para fazer

com que o côndilo direito seja deslocado

anteriormente.

Solicitar contrações de 3 à 5

segundos em desvio lateral direito, sendo

que o Osteopata resiste as contrações para

que estas sejam feitas de maneira isométrica.

Aumentar o desvio lateral esquerdo

no final de cada ciclo de contração. Obs: no

caso de uma disfunção de côndilo anterior à

esquerda, o contato e os parâmetros

impostos com a mão esquerda seriam os

mesmos. Mas o contato sensitivo do

indicador direito deveria se localizar no

côndilo mandibular esquerdo..

11.3.2 – T.E.M. e liberação dos músculos elevadores da mandíbula

O paciente se encontra em decúbito dorsal. O Osteopata se encontra sentado ou em pé na

altura da cabeça do paciente voltado para seus pés.

Uma das mãos toma contato no frontal do paciente. A outra mão toma contato com a face

ventral da mão (entre região tênar e hipotênar) na região mentoniana da mandíbula.

T.E.M. para disfunções do côndilo mandibular

Levar a mandíbula até a barreira motriz de abertura pedindo relaxamento para o paciente.

Pode-se realizar:

1 - técnica de liberação funcional de liberação fascial, combinando uma fase direta e outra direta.

Nesse caso, o Osteopata realiza a fase direta encontrando a barreira de abertura e em seguida

busca os parâmetros indiretos em outros sentidos (deslocamentos laterais, protusao/retração) para

que possa aumentar lentamente a abertura a medida que os tecidos fasciais são liberados.

2 - técnica de energia muscular solicitando contrações em fechamento da mandíbula que duram

de 3 a 5 segundos. No caso da T.E.M., o Osteopata resiste o fechamento e no final de cada ciclo

de contração, aumenta a barreira motriz em abertura.

11.4 – Técnica neuromuscular para os músculos mastigadores

Os objetivos desta técnica são: aumentar a vascularização, aumentar a hidratação fascial,

aumentar a drenagem venolinfática, reduzir as densidades e aderências fasciais dos músculos

mastigatórios.

Liberação e T.E.M. para os

músculos elevadores da mandíbula



Esta técnica se utiliza principalmente para os envoltórios dos músculos mais superficiais

e acessíveis como músculos masseter e temporal.

Para os músculos mastigatórios, o paciente fica em decúbito dorsal e o Osteopata sentado

na altura da cabeça do paciente. Uma das mãos fixa a inserção distal do músculo, a outra toma

contato com a extremidade do polegar estendido no músculo que vai ser tratado, enquanto os

outros dedos fazem ponto fixo para permitir o polegar atuar.

Realizam-se deslizamentos longitudinais profundos e lentos ao longo da orientação das

fibras musculares em hiperatividade. É importante lembrar e saber localizar o direcionamento

das diferentes fibras do temporal (anterior, média e posterior) e do masseter (superficial e

profunda), pois a técnica deve ser aplicada longitudinalmente nas fibras que apresentem tensão

crônica ou fibroses. Recomenda-se passar de duas três vezes sobre cada grupo de fibras

musculares.

11.5 – Técnicas de inibição de Jones

As técnicas de Jones têm os seguintes princípios:

- encontrar o ponto-gatilho do músculo com uma das mãos e reproduzir a dor, e com a

outra mão buscar a posição de menor tensão do músculo que faça diminuir a aferência sensorial

dos receptores e consequentemente, a dor do ponto-gatilho encontrado. A pressão que

desencadeia a dor deve permanecer constante durante toda a técnica.

Técnica neuromuscular para o temporal Técnica neuromuscular para o masseter



- manter a posição de “silêncio neurológico” por 90 segundos para permitir a

normalização do circuito gama.

- voltar lenta e passivamente para a posição neutra sem desencadear reflexos de

contração, o que pode comprometer a eficácia da técnica.

11.5.1 – Técnica de Jones para o masseter

Tem o objetivo de diminuir a atividade gama do músculo que limita a abertura da boca e

que pode repercutir sobre a mobilidade dos ossos aos quais se fixa (temporal, zigomático). O

paciente se coloca em decúbito dorsal e o Osteopata fica sentado na cadeira na altura da cabeça

do paciente.

Ex: masseter direito. Mão direita palpa o ponto-gatilho. Mão esquerda toma contato com

os dedos envolvendo a região mentoniana. Inicialmente desencadear a dor do ponto-gatilho,

depois a mão esquerda busca os parâmetros de movimento que fazem desaparecer a dor: abertura

ou fechamento, desvio lateral direito ou esquerdo. Acumular parâmetros de alívio podendo

combinar com movimentos cervicais, e manter a posição por 90 segundos. Ao final, levar

lentamente a mandíbula para a posição neutra.

Técnica de Jones para o masseter

11.5.2 – Técnica de Jones para o temporal

O paciente se coloca em decúbito dorsal e o Osteopata fica sentado na cadeira na altura

da cabeça do paciente.

Ex: temporal direito. A mão direita palpa o ponto-gatilho do temporal direito, e a mão

esquerda toma contato com os dedos envolvendo a região mentoniana da mandíbula.

Inicialmente, a mão direita desencadeia a dor do ponto trigger, depois a mão esquerda busca os

parâmetros de movimento da mandíbula que fazem desaparecer a dor. Manter esta posição por

90 segundos, e depois levar lentamente a mandíbula para a posição neutra.

11.5.3 – Técnica de Jones para o pterigoide lateral

O paciente se encontra em decúbito dorsal e o Osteopata em pé atrás da cabeça do

paciente. Uma das mãos toma contato intrabucal com o dedo índice no pterigóde lateral a ser

tratado. A outra mão toma contato na região posterior do crânio e leva a cervical em flexão,

depois o Osteopata coloca uma das pernas sobre a maca para que a cabeça do paciente repouse

sobre a perna do terapeuta mantendo a flexão.

A mão que está em contato com o pterigoide desencadeia a dor do ponto-gatilho, e a

outra mão busca nos parâmetros de flexão e inclinação cervical a posição que faz desaparecer a

dor por completo. Manter por 90 segundos e depois retornar lentamente para a posição neutra.

Técnica de Jones para o temporal



11.6 – Técnicas funcionais

11.6.1 – Técnica de pressão-descompressão de Upledger

O objetivo desta técnica é suprimir os arcos reflexos nociceptivos a partir das articulações

temporomandibulares e das suturas cranianas. O paciente se encontra em decúbito dorsal e o

Osteopata sentado numa cadeira atrás da cabeça do paciente.

As duas mãos tomam um contato simétrico na face lateral do crânio e da mandíbula do

paciente. Tomar contato com a polpa dos dedos na borda inferior do corpo da mandíbula.

Esta técnica é realizada em duas fases distintas. A primeira fase consiste em realizar uma

leve compressão da mandíbula. Os dedos arrastam a mandíbula na direção cefálica para que

ocorra a diminuição da tensão nos tecidos periarticulares das articulações temporomandibulares.

Aumenta-se a compressão até o osso temporal para equilibrar o crânio e as suturas. Depois a

compressão é diminuída lentamente.



A segunda fase consiste em tomar o contato nas fixações inferiores do masseter na altura

do ângulo da mandíbula. Esta fase consiste em realizar uma descompressão, fazendo uma

decoaptação articular no sentido caudal esperando que ocorra uma sensação de diminuição

tensional e liberação de calor nos tecidos periarticulares das ATMs. Esta técnica pode ser

utilizada no final do tratamento e pode demorar mais de 5 minutos.

Primeira fase da técnica de pressão-descompressão

Segunda fase da técnica de pressão-descompressão

11.6.2 – Técnica de elevação (lift) da mandíbula

Esta técnica também é aplicada após as correções das disfunções de mobilidade dos

côndilos, das suturas em disfunção que possam estar ligadas ao problema da ATM, e também o

relaxamento dos músculos envolvidos. Seu objetivo é promover o relaxamento dos tecidos moles

ligados à ATM proporcionando tensionamento anterior na mandíbula. Paciente em decúbito

dorsal, Osteopata sentado na cadeira na altura da cabeça do paciente.

As duas mãos tomam contato na face lateral do crânio do paciente. Os dedos índice e

médio tomam contato na borda posterior do ramo da mandíbula. A técnica consiste em levar

sutilmente a mandíbula na direção anterior (direção do teto) te a barreira de tecidos moles.

Atingida esta barreira, deve-se manter esta posição estaticamente até que se obtenha relaxamento

dos tecidos periarticulares pela sensação de redução de densidade nas duas ATMs.

Técnica de elevação (lift) da mandíbula



12 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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