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Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de NeurocirurgiaÓrgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa

(ISSN 0103-5355)

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3. Abstract: título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar key words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico acima

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Artigo de revistaAGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI: Experiência clínica com oximetria cerebral trans-craniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, 1997.

Capítulo de livro PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative Neu-rosurgical Techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84, pp 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)MELZACK R: The Puzzle of Pain. N York, Basic Books Inc Publishers, 1973, pp 50-1.

Tese e DissertaçãoPIMENTA CAM: Aspectos Culturais, Afetivos e Terapêuticos Relacionados à Dor no Câncer. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995, pp 109-11.

Anais e outras publicações de congressos OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In Anais do 3º Simpósio Internacional de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr).

Artigo disponível em formato eletrônicoINTERNATIONAL COMMITTEE OF MEDIAL JOURNAL EDITORS: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Inter Med 126:36-47, 1997. Disponível em URL: http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreqr.htm.

6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores

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ÍndiceVolume 26 – Número 1 – Março de 2007

8 Oligodendrogliomas: a genética molecular e o desenvolvimento de estratégia terapêutica adjuvanteClovis Orlando da Fonseca, Juliana de Saldanha da Gama Fischer, Marcos Masini, Débora Futuro, Regina Caetano, Cerli R. Gattass, Thereza Q. Santos

16 Uso da técnica de tubulização para o reparo de lesões do sistema nervoso periférico Thiago da Silva Freitas, Leandro Pretto Flores Comentários de Mário G. Siqueira

24 Diagnóstico e conduta cirúrgica nos meningiomas de tubérculo selarTobias Alécio Mattei, Ricardo Ramina, Jerônimo Buzetti Milano, Paulo Henrique Aguiar, Josias Alécio Mattei

31 Meningioma papilar Relato de caso

Helder Picarelli, Lisandro Ferreira Lopes, Carlos E. Bacchi

36 Lipomatose epidural lombar Relato de dois casos

Marcelo Motta Zanatelli, Pedro Oscar Nassif, Felipe Vilar

39 SucessoEvandro de Oliveira

ContentsVolume 26 – Number 1 – March, 2007

8 Oligodendrogliomas: molecular genetics and development of adjuvant therapeutic strategiesClovis Orlando da Fonseca, Juliana de Saldanha da Gama Fischer, Marcos Masini, Débora Futuro, Regina Caetano, Cerli R. Gattass, Thereza Q. Santos

16 Tubulization techniques for the repair of peripheral nervous system injuries Thiago da Silva Freitas, Leandro Pretto Flores Comments: Mário G. Siqueira

24 Diagnosis and surgical management of the tuberculum sellae meningiomas Tobias Alécio Mattei, Ricardo Ramina, Jerônimo Buzetti Milano, Paulo Henrique Aguiar, Josias Alécio Mattei

31 Papillary meningioma Case report

Helder Picarelli, Lisandro Ferreira Lopes, Carlos E. Bacchi

36 Lumbar epidural lipomatosis Report of two cases

Marcelo Motta Zanatelli, Pedro Oscar Nassif, Felipe Vilar

39 SuccessEvandro de Oliveira

Arq Bras Neurocir 26(1): 8-15, março de 2007

Oligodendrogliomas: a genética molecular e o desenvolvimento de estratégia terapêutica adjuvanteClovis Orlando da Fonseca1, Juliana de Saldanha da Gama Fischer2, Marcos Masini3, Débora Futuro4, Regina Caetano5, Cerli R. Gattass6, Thereza Q. Santos7

Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Instituto de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil Faculdade de Medicina do Planalto Central, Brasília, DF, BrasilFaculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMOA incidência dos oligodendrogliomas tem aumentado provavelmente em razão do progresso na precisão de diagnóstico. Aproximadamente dois terços dos pacientes com a forma mais agressiva, oligodendroglioma anaplásico, mostram resposta substancial à quimioterapia com a associação procarbazina/lomustina/vincristina (PCV). Entretanto, os resultados da quimioterapia com PCV para oligodendrogliomas anaplásicos recidivados têm sido limitados. A progressão anaplásica dos oligodendrogliomas resulta em grande número de células com ERK/MAPK ativadas. O monoterpeno álcool perílico demonstra atividades quimiopreventiva e quimioterápica em diversos modelos de tumores e sugere-se que estas possam estar associadas com a capacidade de inibir a farnesilação pós-traducional e a sinalização da Ras, assim como a cascata de sinalização por meio da RAF-MEK-ERK. Estudo do nosso grupo observou que pode estar atuando mediante a inibição da fosforilação da extracellular regulated kinase (ERK), uma proteína envolvida na cascata de transdução de sinal através da membrana e proliferação celular induzida pela proteína Ras. Este artigo discute a redução de oligodendroglioma anaplásico recidivado em paciente tratado durante nove meses com álcool perílico por via intranasal.

PALAVRAS-CHAVEOligodendroglioma. Álcool perílico. Quimioterapia. Monoterpenos.

ABSTRACTOligodendrogliomas: molecular genetics and development of adjuvant therapeutic strategiesThe incidence of oligodendrogliomas is increasing, most likely due to more accurate diagnosis. Approximately two thirds of patients with the more aggressive form – anaplastic oligodendrogliomas – have shown substantial response to first-line procarbazine/lomustine/vincristine (PCV) therapy. However, experience with chemotherapy for relapsing anaplastic oligodendrogliomas following PCV therapy is limited. Anaplastic progression in oligodendrogliomas results in a larger number of cells with active ERK/MAPK. Perillyl alcohol (POH) displays preventive and therapeutic activity against a wide variety of tumor models and it has been suggested that this might be associated with the ability to inhibit post translational farnesylation and signaling from Ras, as well as, signaling through RAF-MEK-ERK cascade. Study of our group observed that POH seems to act inhibiting extracellular regulated kinase (ERK), a protein evolved in signal transduction signaling through plasmatic membrane and cellular proliferation induced by Ras protein. This article discusses the reduction of recurrent anaplastic oligodendroglioma in a patient treated with intranasal administration of POH after nine months.

KEY WORDSOligodendroglioma. Perillyl alcohol. Chemotherapy. Monoterpenes.

1 Professor adjunto do Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.2 Doutoranda do Laboratório de Química de Proteína do Instituto de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro.3 Professor adjunto do Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina do Planalto Central.4 Professora adjunta da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense.5 Professora adjunta do Departamento de Biologia Celular e Molecular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense.6 Professora adjunta do Laboratório de Imunologia Celular do Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.7 Professora titular do Departamento de Biologia Celular e Molecular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense.

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OligodendrogliomasDa Fonseca CO e col.

IntroduçãoA classificação da Organização Mundial da Saúde

define oligodendrogliomas como tumores difusamente infiltrativos e os divide em: oligodendrogliomas de grau II e oligodendrogliomas anaplásicos de grau III27. Um estudo demonstra que a incidência28 desses tumores tem alcançado 25% entre os gliomas10. Os oligoden-drogliomas de grau II acometem pacientes com idade em torno de 40 anos, enquanto os anaplásicos ocorrem em pacientes acima de 55 anos34. A sua etiologia não está esclarecida, sendo descritos casos de contusão cerebral prévia41, secundários à irradiação de adenomas pituitários24, e ocorrência familiar de oligodendroglio-mas polimorfos29. Os tumores oligodendrogliais vêm despertando interesse entre os neuroncologistas nos últimos anos, em razão da elevada resposta à quimio-terapia e da possibilidade de dividi-los em subgrupos com base no estudo de sua biologia molecular12. A ca-racterização das alterações genéticas desses tumores49 (figura 1) promete ser tão importante quanto os achados histológicos e os fatores clínicos na definição da terapia apropriada54. Especificamente, diversos estudos têm confirmado que a deleção dos cromossomos 1p e 19q está associada com o fenótipo desses tumores e com a longa sobrevida sem recorrência após radioterapia e/ou quimioterapia51.

A abordagem cirúrgica visa à ressecção total, o que permite a descompressão do efeito de massa, com conseqüente aumento da sobrevida, e a avaliação ana-tomopatológica que permite a classificação do grau do tumor. A radioterapia convencional é realizada com doses de 45Gy a 65Gy, após o tratamento cirúrgico21. Autores relatam claro benefício com esse tratamento32, enquanto outros demonstram que não há efeito signi-ficativo no aumento da sobrevida11. Um estudo propõe a radiocirurgia na ocorrência de oligodendrogliomas recidivados como uma segunda linha de tratamento, porém ressalta a necessidade de pesquisas prospectivas para elucidar as indicações dessa técnica31. Deve-se le-var sempre em consideração que pacientes com tumores oligodendrogliais apresentam expectativa de sobrevida de alguns anos e que a radioterapia pode induzir lesões como leucoencefalite. Pesquisas recomendam adiar a radioterapia em oligodendrogliomas de baixo grau até a progressão para a forma anaplásica, porque concluem que oligodendroglioma maligno é o único tumor glial sensível à quimioterapia8. Em 1988, Cairncross e MacDonald7 relataram a resposta dos oligodendroglio-mas anaplásicos à quimioterapia. Posteriormente a esse estudo, o uso da combinação procarbazina/lomustina/vincristina denominada PCV mostrou ser a mais efetiva combinação de quimioterápicos. Aproximadamente 75% dos pacientes com oligodendroglioma anaplásico respondem a esse tratamento. Os oligoastrocitomas também parecem responder bem a essa conjunção de drogas30. Contudo, estudos demonstram que pacien-tes portadores de oligodendroglioma anaplásico não apresentam aumento da sobrevida após tratamento quimioterápico com PCV, independentemente do grau da ressecção cirúrgica efetuada17. Temozolamida tem sido introduzida como opção de tratamento para pacien-tes com oligodendroglioma de grau II22 e como última opção para os pacientes com a forma anaplásica13. En-tretanto, o sucesso do tratamento quimioterápico, com prolongamento da sobrevida, está associado ao aumento da incidência de leucemia secundária42.

Patogênese molecular dos tumores oligodendrogliais

Os oligodendrogliomas apresentam perda com-binada dos alelos no braço curto do cromossomo 1 (1p) e no braço longo do cromossomo 19 (19q). Essas alterações cromossomais são encontradas em 90% dos oligodendrogliomas3. A alta freqüência dessas deleções aumenta a possibilidade futura de classificação desses tumores pela sua alteração molecular, melhor que pela sua morfologia. Nos oligodendrogliomas anaplásicos

Figura 1 – Alterações genéticas envolvidas no desenvolvimento dos oligodendrogliomas.

Oligodendrócito/células precursoras

LOH 1p, 19q, 9p, 10q

Oligodendroglioma grau III

PDGF superexpresso, perda de 9p (deleção de p16, p14, p15) LOH de 10p, 10q; & 4q.

Rara mutação de TP53, metilação de RB1

Oligodendroglioma anaplásico grau III/IV

Tratamento dos tumores oligodendrogliais

O tratamento convencional dos oligodendrogliomas consiste em cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

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é menor a freqüência de LOH (loss of heterozygosity) 1p/19q (a perda de heterozigose é a perda de um alelo de um gene supressor). Existe proporcionalidade entre a LOH de 1p e 19q desses tumores e a sua localização anatômica nos lobos frontal, parietal e occipital. Os tumores que não apresentam deleção de ambos os alelos predominantemente se localizam no lobo tem-poral54. Outro estudo analisando comparativamente oligodendrogliomas e oligoastrocitomas identificou semelhante localização anatômica38. Entretanto, para os tumores astrocíticos nenhuma proporcionalidade foi observada entre o espectro mutacional e a sua locali-zação anatômica38.

Os genes supressores de tumor mapeiam as regiões cromossomais com freqüentes perdas dos alelos25. Por-tanto, múltiplas deleções estudadas em localizações de cromossomos e inúmeras regiões foram identificadas. O mapeamento das deleções nas regiões do cromossomo 1p foi feito nos raros oligodendrogliomas com deleções intersticiais. Três regiões diferentes foram identificadas no 1p, indicando o envolvimento de múltiplos genes supressores tumorais nos tumores oligodendrogliais: 1p36.3, 1p36.1-2 e 1p34.353.

Os pacientes portadores de oligodendrogliomas res-pondem melhor à quimioterapia e à radioterapia do que os pacientes com astrocitomas. Embora o mecanismo preciso que regula a sensibilidade à quimioterapia e à radioterapia dos oligodendrogliomas não esteja ainda esclarecido, as evidências de diversos estudos retros-pectivos sugerem que a perda de alelos de 1p/19q é um marcador da resposta para a terapia e a sobrevida pro-longada dos pacientes com esses tumores2,3. Apesar de ainda sujeitas à confirmação por estudos prospectivos, essas observações são muito intrigantes e certamente sublinham a importância da estratificação de pacientes com oligodendrogliomas, com e sem deleção de 1p/19q. É possível que as regiões 1p ou 19q, ou ambas, conte-nham os genes associados com o desenvolvimento de tumores oligodendrogliais e esteja aí a resposta positiva

para a quimioterapia e radioterapia de pacientes com oligodendrogliomas.

OncogenesExistem poucos relatos na literatura sobre a ex-

pressão dos protoncogenes nos oligodendrogliomas humanos, sendo raras as suas mutações. Entretanto, a expressão dos receptores tirosina-quinases que ativam as vias PI3K/AKT e RAS/MAPK é freqüentemente encontrada. A análise dessas vias promotoras de células transformadas é extremamente importante. O receptor do fator de crescimento (EGFR) está freqüentemente amplificado e superexpresso nos astrocitomas de alto grau27. Nos oligodendrogliomas, o aumento da expres-são do mRNA e da proteína do EGFR foi observado em 80% dos casos5,36. Os mesmos níveis de expressão foram encontrados nos oligodendrogliomas de graus II e III, indicando que essa alteração é um evento inicial na tumorigênese dos oligodendrogliomas23. O aumento da expressão do fator de crescimento deriva-do de plaquetas (PDGFR-A) e seu receptor PDGFR-a foram verificados em 94% dos oligodendrogliomas de graus II e III, sugerindo estimulações autócrina e parácrina44. A superexpressão desses fatores de cresci-mento estimula a via de transdução do sinal através da membrana induzida pela proteína Ras. Uma vez que a atividade de Ras é dependente da farnesilação, uma modificação pós-traducional dessa proteína catalisada pela enzima farnesiltransferase (figura 2) pode ser vista como alvo promissor para a estratégia terapêutica dos gliomas malignos. Portanto, os agentes inibidores da farnesiltransferase que bloqueiam a atividade da Ras e a conseqüente cascata de sinalização podem ser con-siderados promissores agentes quimioterápicos para esses tumores45.

Figura 2 – Farnesilação da proteína Ras. A enzima farnesiltransferase (FPTase) catalisa a adição do grupo farnesil à cisteína localizada a três aminoácidos da região carboxiterminal da cadeia polipeptídica. (Ilustração modificada de Rowinsky EK, Windle JJ e Von Hoff DD45.)

Ras Cys A1 A2 X

SH

FPTase

S

(FDP)O O

O OOO O

P P

Ras Cys A1 A2 X

Farnesil difosfato

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Álcool perílico e sua atuação em âmbito molecular

O álcool perílico (figura 3), também chamado p-meta-1,7-dieno-6-ol ou 4-isopropenilciclo-hexe-nocarbinol, é um monoterpeno natural monocíclico hidroxilado, isolado dos óleos essenciais de lavanda, saliva, hortelã, menta, cerejas, sementes de aipo e várias outras plantas1. Estudos em animais têm mostrado que o álcool perílico é um agente quimioterápico eficaz na regressão de tumores de mama20, pâncreas6,47, fígado37, próstata9 e agente quimiopreventivo nos tumores de cólon43, melanomas35 e neuroblastomas46.

fosforilação da extracellular regulated kinase (ERK), uma proteína envolvida na cascata de transdução de sinal através de membrana14.

Caso ilustrativo

Paciente do sexo feminino, 68 anos, apresentou quadro de crises convulsivas e cefaléia frontal em junho de 1999. O exame neurológico foi normal, com índice de Karnofsky de 90. A ressonância magnética (RM) revelou presença de processo expansivo na região parietal direita. Realizou-se craniotomia fron-toparietal direita para ressecção total do tumor, o que foi confirmado pelo exame de RM pós-operatório. O exame anatomopatológico evidenciou astrocito-ma de grau II. Houve recorrência da lesão, após cerca de três anos, em julho de 2002. Submeteu-se à nova craniotomia para exérese do tumor recidivado. O diagnóstico de oligodendroglioma anaplásico foi, desta vez, confirmado pelo Serviço de Anatomia Pa-tológica da Emory University, em Atlanta, EUA. Após o tratamento cirúrgico, foi submetida à radioterapia (59,4 Gy). Permaneceu assintomática até outubro de 2004, quando procurou novamente o serviço de neurocirurgia com queixas de cefaléia e tonteira. O exame neurológico evidenciou hemiparesia esquer-da e a paciente apresentava incontinência urinária. A RM revelou presença de tumor recidivado com localização frontoparietal direita, com compressão do ventrículo homolateral. Iniciou-se quimioterapia com temozolomida (150 a 200 mg/m2/dia, durante 5 dias, em ciclo de 28 dias). A paciente apresentou náuseas, vômitos, tonteira e os exames laboratoriais revelaram contagem de plaquetas de 99.000/mm3. Após a retirada de temozolamida, a paciente foi incluída no protocolo do Estudo Clínico Fase II do Álcool Perílico em pacientes com gliomas malignos recidivados (CONEP 9.681 no 25000.009267/2004-25, aprovado em julho de 2004). O álcool perílico vem sendo administrado em concentração de 0,3%, por via inalatória, quatro vezes ao dia, desde 20 de maio de 2005. Os exames de sangue e urina e radiografia de tórax não mostram sinais de toxicidade. A paciente apresenta-se lúcida, sem déficit motor e distúrbios esfincterianos. Vem fazendo uso de medicação an-ticonvulsivante e foi suspensa a corticoterapia. A avaliação do volume tumoral vem sendo feita com exames de RM que mostraram, em fevereiro de 2006, redução significativa do tumor (figura 4).

Figura 3 – Estrutura química do álcool perílico.

C

CH2H3C

CH2OH

Descreve-se que o álcool perílico atua na inibição da transdução de sinal através de membrana por inibir a farnesilação da proteína Ras1,6,37. As proteínas Ras de-sempenham função importante na transdução de sinais de fatores de crescimento. Elas se tornam funcionais após sofrerem uma modificação pós-traducional, cha-mada farnesilação, a qual permite a sua ancoragem à superfície interna da membrana plasmática45. A ativação das proteínas Ras leva a uma cascata de fosforilações envolvendo serina e treonina cinases (RAF) e cinases ativadas por mitógenos (MAPK), que são responsáveis pela fosforilação de uma variedade de proteínas cito-sólicas e nucleares, incluindo outras proteínas cinases e fatores de transcrição4. Em recentes experimentos realizados pelo nosso grupo em células de adeno-carcinoma de pulmão humano (A549) tratadas com álcool perílico e a utilização de precursor radioativo (Met-S35) com posterior fracionamento das proteínas por meio de eletroforese unidimensional, foi possível observar proteínas diferencialmente expressadas nas células tratadas quando comparadas com células con-trole. Pela primeira vez se verificou uma nova via de ação do álcool perílico na transdução de sinal através de membrana. Uma das etapas de controle em que o álcool perílico pode estar atuando é por meio da inibição da

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DiscussãoOs oligodendrogliomas, assim como outros tumores

gliais, têm como característica a infiltração pelo tecido cerebral. A extensão da infiltração não é detectada de forma precisa pelos exames de imagem correntes. Por-tanto, apesar da importância do tratamento cirúrgico, os pacientes com oligodendrogliomas são raramente curados pela ressecção cirúrgica, mesmo se todo o tumor identificável for removido19. As recidivas são usuais no sítio operatório, ocorrendo após alguns anos em pacientes portadores de tumores de baixo grau, às vezes transformados na forma anaplásica33. Estudos não demonstram benefícios da radioterapia adjuvante nesses pacientes e enfatizam que a radioterapia produz neuro-toxicidade em um terço dos pacientes, o que justifica procrastinar esse tratamento até quando clinicamente necessário39. Entretanto, outros autores preconizam radioterapia, especialmente se o tumor recidivado foi ressecado parcialmente. Gannett e cols.19 demonstra-

ram que os pacientes tratados com cirurgia seguida de radioterapia apresentaram sobrevida de 84 meses, enquanto os que foram tratados somente com cirurgia sobreviveram 47 meses19. Concernente ao uso de qui-mioterapia para oligodendrogliomas de baixo grau, o tratamento com PCV tem sido feito antes ou depois da radioterapia40. Muitos neuroncologistas estão adminis-trando PCV antes da radioterapia, isto é, quimioterapia neo-adjuvante, a fim de retardar os efeitos adversos da radiação8. Assim como à radiação, à quimioterapia podem associar-se diversos efeitos colaterais. Estudos têm relatado diversos efeitos colaterais com o uso de PCV: náusea, constipação, hepatotoxicidade, anorexia, crises convulsivas, hemorragia intracraniana, neutrope-nia, trombocitopenias e pneumonia18,50. Recorrência dos oligodendrogliomas usualmente ocorre em aproxima-damente 12 a 34 meses48, e não encontramos relatos de que um segundo ciclo de PCV seja benéfico para esses pacientes. Temozolamida, agente alquilante de segunda geração, está sendo testado em ensaios clínicos como alternativa para a terapia com PCV48.

Figura 4 – A e D) RM antes do início do tratamento com álcool perílico; B e E) após cinco meses de tratamento; C e F) após nove meses de tratamento com álcool perílico administrado por via intranasal.

A B C

D E F

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Pesquisas indicam o uso da radioterapia pós-operató-ria para pacientes com oligodendroglioma anaplásico32, embora outros estudos não comprovem benefícios neste tratamento53. A quimioterapia com PCV tem se mostrado efetiva e é correntemente usada para tratamento desses tumores26. Outros autores preconizam que a combinação da radioterapia e quimioterapia com PCV é presumivel-mente superior a qualquer terapia isolada48. Um estudo recente mostra que, embora os oligodendrogliomas sejam tumores sensíveis à quimioterapia, essa terapêutica ad-juvante clássica não melhora a sobrevida nos pacientes com oligodendroglioma anaplásico recorrente51. Veninga e cols.52 concluíram que a re-irradiação pode ser consi-derada uma opção de tratamento para essas recidivas em pacientes em boas condições clínicas52. Temozolamida tem sido usada para pacientes com oligodendroglioma anaplásico recidivado com relativo sucesso8.

Estudos em animais têm mostrado que o álcool períli-co é um agente quimioterápico eficaz na regressão de tu-mores de mama20, pâncreas6,47, fígado37, próstata9 e agente quimiopreventivo nos tumores de cólon43, melanomas35 e neuroblastomas46. Descreve-se que o álcool perílico atua na inibição da transdução de sinal através da membrana por inibir a farnesilação da proteína Ras1,6,37. As proteínas Ras desempenham função importante na transdução de sinais de fatores de crescimento, visto que se tornam fun-cionais após sofrerem uma modificação pós-traducional, chamada farnesilação, a qual permite a sua ancoragem à superfície interna da membrana plasmática45. A ativação das proteínas Ras leva a uma cascata de fosforilações envolvendo serina e treonina-cinases como RAF e cinases ativadas por mitógenos (MAPK), que são responsáveis pela fosforilação de uma variedade de proteínas citosólicas e nucleares, incluindo outras proteínas cinases e fatores de transcrição4. Nosso grupo demonstrou que o monoterpe-no álcool perílico tem efeitos na proliferação celular, na migração, na angiogênese e induz apoptose em linhagens celulares e células de explantes de gliomas malignos15. Também foram observadas, por meio de eletroforese unidimensional, proteínas expressas diferencialmente nas células tratadas com álcool perílico quando comparadas com células-controle14. Pela primeira vez, verificou-se uma nova via de ação desse álcool na transdução de sinal através da membrana16. Uma das etapas de controle em que o álcool perílico pode estar atuando é mediante a inibição da fosforilação da extracellular regulated kinase (ERK), uma proteína envolvida na cascata de transdução de sinal através da membrana e proliferação celular in-duzida pela proteína Ras14. Estudos fase II com o álcool perílico estão em andamento em pacientes portadores de tumores de próstata refratários à terapia hormonal, pulmões, ovário e colorretal. As doses usadas variam de 4.800 mg/m2/dia a 11.200 mg/m2/dia por via oral1. A dose máxima diária tem sido de 8.400 mg/m2/dia.

Com base nos resultados obtidos em nossos experi-mentos e na literatura médica, está sendo desenvolvido o Estudo Fase II do Álcool Perílico em pacientes com gliomas malignos recidivos16. O projeto visa tratar 20 pacientes no período de 24 meses, quando procuraremos determinar a toxicidade, a dose máxima tolerada e os efeitos antitumorais dessa substância.

Neste artigo, apresentamos a redução de oligoden-droglioma anaplásico recidivado tratado com álcool perílico por via intranasal quatro vezes ao dia.

ConclusãoNa última década, avanços em diagnóstico por

imagem, técnicas cirúrgicas, diagnóstico histológico, tratamento combinado de radioterapia e quimiotera-pia têm melhorado o prognóstico dos pacientes com oligodendroglioma e oligodendroglioma anaplásico. A cirurgia contínua sendo o principal tratamento para os pacientes portadores de oligodendrogliomas. Contudo, esses tumores apresentam recidivas apesar do esquema terapêutico multimodal pós-operatório. A caracterização da patogênese molecular dos oligodendrogliomas deverá tornar-se uma prática corrente em futuro próximo, pro-porcionando uma terapia inteligente com agentes mais efetivos e menos tóxicos. Nosso grupo vem desenvolven-do Estudo Clínico Fase II com o Álcool Perílico, inibidor da isoprenilação e farnesilação da Ras, oncoproteína superexpressa nos gliomas malignos recidivos. Neste ar-tigo, discutimos a ação desse agente na regressão tumoral de oligodendroglioma anaplásico recidivado.

AgradecimentosA Paulo Costa Carvalho, pela assistência na ela-

boração das figuras, à Fundação Euclides da Cunha, da Universidade Federal Fluminense (FEC/UFF) e à Assistência Médica Internacional (AMIL).

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Original recebido em fevereiro de 2006Aceito para publicação em setembro de 2006

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Uso da técnica de tubulização para o reparo de lesões do sistema nervoso periféricoThiago da Silva Freitas1, Leandro Pretto Flores2

Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Brasília, DF, Brasil

RESUMOAs primeiras cirurgias de nervos periféricos começaram a ser realizadas há mais de 150 anos e precocemente se observou que as suturas término-terminais, quando feitas sob tensão, resultavam em limitados resultados funcionais. A utilização de algum tipo de tecido interposto entre os cotos do nervo traumatizado foi logo idealizada como alternativa e, atualmente, o uso de enxertos neurais autólogos permanece como o “padrão-ouro” para o tratamento de lesões extensas do sistema nervoso periférico. Porém, a técnica apresenta algumas limitações, que resultam em morbidade para o paciente. Esses fatos motivaram o desenvolvimento de materiais alternativos para servir como condutor de enxertos, dando início às pesquisas das técnicas de tubulização. Os tubos biológicos, como veias ou de veias enriquecidas com músculo esquelético, demonstraram resultados favoráveis tanto em estudos clínicos quanto em experimentais. O uso de materiais sintéticos também foi alvo de avaliação, apresentando resultados animadores com os tubos de silicone e de ácido poliglicólico. Esta revisão objetiva descrever a evolução histórica e os resultados dos ensaios clínicos e experimentais obtidos com as técnicas de tubulização para o tratamento das lesões traumáticas do sistema nervoso periférico.

PALAVRAS-CHAVE Tubulização. Enxertos de nervos. Cirurgia de nervos periféricos.

ABSTRACTTubulization techniques for the repair of peripheral nervous system injuriesPeripheral nerve surgery remotes to more than 150 years ago, and soon it was observed that termino-terminal sutures performed under tension resulted in poor functional outcomes. The use of some kind of graft tissue interposed between the traumatized nerve stumps was developed to solve these situations, but only in the 70´s Millesi proved the efficacy of autologous nerves as an ideal tissue for grafting. Nowadays, the use of these grafts is the“gold-standard” treatment to severe injuries with long gaps in peripheral nerves, but the technique has some limitations. These limitations motivated the search for alternative tissues as source to sustain the grafting, beginning the development of researches about the tubulization techniques. Biological tubes, as veins or veins filled with skeletal muscles, demonstrated good results in experimental and clinical studies. In selected cases, the use of syntetic tubes – as silicon and poliglycolic acid – has also demonstrated good results. This review aims to describe the historical evolution and the results of the studies about the different tubulizations techniques used for reconstruction of the peripheral nerves injuries.

KEY WORDS Tubulization. Nerve grafts. Peripheral nerve surgery.

1 Residente da Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).2 Neurocirurgião do Grupo de Cirurgia do Sistema Nervoso Periférico do HBDF.

Introdução

A moderna cirurgia de nervos periféricos iniciou-se há mais de 150 anos, quando as primeiras tentativas de tratamento cirúrgico dessas lesões demonstraram algu-ma recuperação funcional em pacientes selecionados.

Esses resultados iniciais, aliados às descobertas já esta-belecidas do início do século XIX por Waller e Ranvier a respeito da possibilidade de crescimento axonal no coto proximal de nervos seccionados, incentivaram o desenvolvimento de novas técnicas para o tratamento dessas enfermidades40.

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Técnica de tubulização para enxerto de nervosFreitas TS e Flores LP

Inicialmente, a sutura direta dos cotos lesados apresentava-se como a única alternativa disponível para os pacientes com essas lesões. Entretanto, a aná-lise dos resultados clínicos obtidos com o acúmulo de experiência, principalmente durante as duas grandes guerras do século XX, demonstrou que aquelas suturas primárias feitas sob tensão – como no caso de lesões de extremidade com perda de substância – apresentavam recuperação funcional inadequada33.

O conceito de “enxertos” aplicado à cirurgia de nervos periféricos foi introduzido no final da década de 1940, com a apresentação dos resultados cirúrgicos obtidos por Seddon40, utilizando múltiplos cabos de enxertos autólogos para o tratamento de lesões nervo-sas extensas. No início dos anos de 1970, os trabalhos desenvolvidos por Millesi e cols.30-32 demonstraram que o uso de enxerto de nervos autólogos apresentava melhores resultados, em termos de recuperação de funções motora e sensitiva, do que as suturas primárias confeccionadas sob tensão. Esses trabalhos abriram o caminho para o uso de enxertos no tratamento das lesões de nervos periféricos.

Enxertos neurais autólogosSegundo Millesi e cols.31,32, a utilidade de um en-

xerto neural baseia-se no fato de essa estrutura servir como um guia para o crescimento dos brotos axonais do coto proximal até o coto distal. As observações histológicas experimentais desses autores constata-ram que a efetividade desses enxertos não dependia somente da sua estrutura, mas também da presença e viabilidade das células de Schwann em seu interior. Essas células têm por finalidade a liberação de fatores químicos que facilitam o crescimento dos brotos axo-nais e que também orientam esses axônios em direção ao coto distal. A sua ausência provocaria a formação de um “neuroma” no enxerto, dificultando o processo de regeneração axonal.

De acordo com esses princípios, foram definidas as condições para a viabilidade de um enxerto neural au-tólogo: ausência de necrose no seu tecido conjuntivo de sustentação; ausência de fibrose em seu interior; dege-neração walleriana em toda a sua extensão, objetivando a liberação dos tubos de endoneuro para o crescimento dos novos axônios provenientes do coto proximal; e presença e viabilidade das células de Schwann nos tubos endoneurais do nervo doador. Também alguns fatores foram identificados como fundamentais para a seleção de um enxerto ideal, tais como: a organização fascicular; o tamanho e o calibre do enxerto, e a sobre-vivência e a revascularização do nervo doador. Além

disso, o enxerto neural ideal deve infligir um déficit neurológico o mais discreto possível. Com base nesses critérios, os nervos cutâneos superficiais aparecem como a opção mais viável, pois estes, em geral, apre-sentam uma organização fascicular bem definida, são normalmente longos e o déficit neurológico restringe-se à perda sensitiva em territórios limitados.

Após curto período inicial sem suprimento sangüí-neo, a vascularização de um enxerto é restaurada por meio da anastomose espontânea de vasos do leito recep-tor com vasos do epineuro e perineuro do nervo enxer-tado. Idealmente, essa nova circulação e a conseqüente nutrição desse enxerto devem desenvolver-se antes da ocorrência do processo isquêmico, especialmente nas suas porções mais centrais. Assim, quanto maiores o diâmetro e a extensão do enxerto, maior o risco de isquemia central e conseqüente formação de fibrose intraneural. Alguns estudos confirmam a ausência de isquemia e necrose dos nervos cutâneos superficiais quando utilizados no reparo de lesões do sistema ner-voso periférico1,6,8. Tendo como objetivo melhorar a vascularização dos tecidos enxertados, Strange43 desen-volveu a técnica do uso de enxertos neurais autólogos extraídos conjuntamente com seus pedículos vasculares. Essa técnica foi utilizada principalmente por Brooks e Terzis5, que definiram os possíveis sítios doadores de enxertos neurais vascularizados, bem como o padrão de vascularização ideal para o uso racional desses en-xertos. Mesmo com todos os avanços técnicos obtidos com o uso de enxertos pediculados, não existe, hoje, consenso se estes favoreceriam ou não a regeneração axonal de forma mais efetiva do que os enxertos neurais não-vascularizados.

Apesar do grande avanço obtido no tratamento das lesões nervosas com o uso de enxertos neurais autólogos, principalmente pelo fato de não induzirem reação auto-imune, existem algumas desvantagens e limitações no uso desse tipo de técnica. As principais são: o procedimento de retirada do enxerto requer outra intervenção cirúrgica – nova incisão, novo sítio com risco de infecção; a remoção de um nervo sensi-tivo provoca déficit que pode tornar-se permanente; a quantidade e o tamanho do material são limitados, oferecendo dificuldades em lesões extensas, como no caso de traumas do plexo braquial45.

A despeito dessas desvantagens e limitações, o uso dos enxertos neurais autólogos ainda permanece como “padrão-ouro” na reconstrução das lesões de nervos periféricos, quando não é possível a sutura término-terminal dos cotos. Entretanto, na tentativa de contornar as desvantagens anteriormente citadas, alguns pesqui-sadores procuraram desenvolver um novo modelo de reconstrução. Diversas pesquisas, utilizando diferentes tipos de materiais biológicos e não biológicos, conver-

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giram no desenvolvimento das técnicas de tubulização, também denominadas “em tubulação”. Essas técnicas baseiam-se no uso de materiais não-neurais, os quais teriam a função de envolver a sutura neural e/ou de preencher a falha no tecido nervoso lesado, utilizando um tubo com capacidade de unir os dois cotos. Possuem as vantagens de direcionar o crescimento axonal e ainda isolar o meio neural dos tecidos adjacentes, reduzindo a reação inflamatória no local da(s) sutura(s). Inúme-ros esforços foram realizados para a identificação de materiais não-neurais com capacidade de tubulização, sejam eles obtidos a partir de materiais biológicos ou de produtos sintéticos.

Tubos biológicosAs primeiras descrições do uso de materiais bioló-

gico para o tratamento de lesões nervosas periféricas foram feitas por Gluck19, em 1880. Esse autor utilizou fragmentos de ossos descalcificados na tentativa de reconstrução de nervos em animais de laboratório. Experiência semelhante foi descrita por Vanlair49, que observou, em análises histológicas, a presença de fragmentos axonais em um tubo ósseo descalcificado de 30 milímetros de comprimento. Uma década depois, sinais de crescimento axonal foram encontrados por Bungner9 em experimento utilizando um segmento de artéria braquial para reparar nervo hipoglosso de cães, obtendo relativo sucesso funcional. Porém, como a técnica incorria em risco de sangramento e possível isquemia tecidual ocasionados pela retirada de um enxerto arterial, o foco das pesquisas foi dirigido ao uso de tubos venosos.

Nas duas décadas seguintes, Forametti16 propôs o uso de tubos venosos como ponte no reparo de nervos periféricos em cães, obtendo comprovação histológi-ca de crescimento axonal, além de sinais clínicos de reinervação. O primeiro relato do uso de veias para reparo de lesões nervosas em humanos foi feito por Wrede55, em 1909. Esse autor obteve boa recuperação sensitiva utilizando um tubo venoso de 45 milímetros de extensão em lesão de nervo digital. Muitos estudos se seguiram a esse, com resultados conflitantes, o que gerou dúvidas a respeito da efetividade desse tipo de tubo. Nos anos de 1940, Weiss54 revisou os trabalhos até então produzidos a respeito do uso de veias e tubos sintéticos para o reparo de nervos, concluindo que os limitados resultados observados eram responsáveis pelo pouco entusiasmo sobre a técnica. Finalmente, em 1976, a tubulização era sentenciada como “um procedimento de maus resultados”45.

As pesquisas desenvolvidas nas décadas de 1980 e 1990 propiciaram a evolução do conceito mecânico da tubulização: o conhecimento mais claro a respeito dos mecanismos do crescimento axonal, aliado ao reco-nhecimento da importância da presença de um suporte físico em falhas neurais com perdas extensas de subs-tância, proporcionou o ressurgimento do interesse sobre a técnica. O conceito de suporte físico à regeneração axonal serviu como preceito básico da tubulização, que visa basicamente à criação de um ambiente propício ao crescimento desses axônios, livre dos efeitos da reação inflamatória dos tecidos circunjacentes. Com isso, o uso de tubos venosos autólogos foi reassumido nos anos de 1980. Chiu e Strauch11 desenvolveram trabalho sobre o uso desse tipo de tubo em nervos ciáticos de cães, para lesões de até 10 milímetros de comprimento. Comprovaram o crescimento axonal por meio de estu-dos eletrofisiológicos e histológicos, demonstrando a efetividade do uso da técnica em relação ao crescimento e à maturação axonal. Trabalhos semelhantes foram realizados por Rice e Bernstein39, além de Wang e cols.52, que confirmaram os resultados publicados ante-riormente. Assim, esses estudos abriram caminho para o desenvolvimento de novas pesquisas experimentais sobre os tubos autólogos não-neurais.

Com o objetivo de aumentar a viabilidade dos tubos venosos, foram realizadas algumas pesquisas para avaliar a utilidade desses enxertos combinados a músculos esqueléticos. Essa combinação possibilitava o reforço da estrutura física da veia, evitando o seu colabamento. Alguns ensaios clínicos6,48 demonstraram bons resultados funcionais tanto em nervos sensoriais quanto em nervos mistos, para distâncias entre os cotos até mesmo maiores que 30 milímetros.

O uso de músculo esquelético autólogo para o reparo de nervos periféricos foi instituído em 194015, mas em virtude de razões previamente expostas, a sua utilização difundiu-se apenas após a década de 1980. O uso desse material baseia-se nas similaridades histológicas entre a lâmina basal dos músculos estriados e a dos tubos endo-neurais18. Esse tipo de enxerto geralmente é usado após pré-degeneração – com desnaturação de suas proteínas –, utilizando, para isso, calor ou frio. O procedimento visa a destruir os materiais histológicos com potencial teórico de dificultar a progressão axonal no interior do enxerto. Entretanto, estudos em animais realizados por Meek e cols.28, além de Migiliche e cols.29, não demonstraram diferença de resultados entre os músculos frescos e aqueles previamente desnaturados. Poucos estudos clí-nicos observaram bons resultados com o uso de enxertos autólogos de músculo esquelético, mesmo para o reparo de nervos ditos puramente sensitivos37.

Em 1989, Khouri e cols.23 realizaram um estudo com tubos venosos para tratamento de nervos ciáticos

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de ratos em lesões de até 10 milímetros. Os tubos foram enriquecidos com fatores de crescimento axonal (fatores de crescimento neuronal e de fibroblasto) e pequena camada de colágeno. Os resultados não demonstraram diferença significativa entre estes e os tubos ditos “va-zios” (sem os fatores de crescimento).

Após o ressurgimento das experiências com o uso de tubos biológicos para o tratamento das lesões ner-vosas periféricas na década de 1980, alguns ensaios clínicos foram realizados, fornecendo as indicações para a utilização prática desses tecidos. Inicialmente, procurou-se analisar a efetividade dos tubos venosos quando comparados com os enxertos neurais autólogos em humanos, observando-se um padrão de regeneração axonal semelhante em casos de lesões de nervos sensiti-vos. Chiu e Strauch11 desenvolveram um estudo clínico comparando a regeneração funcional sensitiva entre tubos venosos, enxertos neurais autólogos e o reparo primário. Os resultados foram semelhantes quanto a fa-lhas de tecido nervosos menores que 20 milímetros. Es-sas conclusões foram confirmadas em outros trabalhos, como o de Walton e cols.50, que relataram resultados semelhantes entre o uso de tubos venosos autólogos e o reparo direto de nervos em lesões de nervos digitais. Os autores observaram recuperação sensitiva razoável (grau S3+) segundo a escala de avaliação da British Medical Research Council.

Em 1993, Tang46 relatou o uso de tubos venosos enriquecidos com fragmentos de nervos autólogos em seu interior, para o tratamento de lesões dos nervos mediano e radial, em casos em que a perda de substân-cia era maior que 45 milímetros. Os resultados obtidos com a técnica demonstraram boa recuperação motora (força M3 ou M4) em mais de 90% dos casos e recu-peração de sensibilidade (S3 ou S4) em mais de 70% dos casos. Outros estudos experimentais também têm comprovado a efetividade de tubos venosos combinados com músculo ou nervo. Os bons resultados devem-se, teoricamente, ao fato de esse tipo de combinação de tecidos proporcionar melhor suporte físico para o crescimento axonal (no caso de preenchimento com músculos), ou em razão da presença de uma fonte de células de Schwann, quando a veia é enriquecida com fragmentos de nervos2,3,47.

Embora muitos estudos experimentais confirmem a efetividade do uso de tubos venosos, a distância máxima em que seu uso pode ser sugerido ainda é motivo de controvérsia. Na tentativa de responder a essa questão, Strautch44 realizou um estudo em nervo fibular de ratos, comparando a taxa histológica de crescimento axonal em tubos venosos usados em diferentes distâncias de falha neural – variação entre 10 e 60 milímetros. Esse estudo confirmou as observações clínicas e empíricas de que o uso de tubos venosos puros só seria efetivo

em distâncias menores que 30 milímetros. Reforçou também as teorias de que, para o tratamento de lesões mais extensas, os tubos venosos autólogos deveriam ser acrescidos de outros materiais, como músculos ou nervos, ou enriquecidos com substâncias que in-centivassem o crescimento axonal, como fatores de crescimento.

Tubos artificiais

Como descrito previamente, as técnicas de tubuliza-ção apresentaram grande desenvolvimento nas últimas duas décadas, chamando a atenção dos pesquisadores por terem se mostrado como alternativas viáveis para o tratamento das lesões do sistema nervoso periférico. As pesquisas com o uso de tubos artificiais iniciaram-se logo após o ressurgimento do interesse por tubos biológicos não-neurais e uma série de diferentes tipos de materiais sintéticos já foi testada, tais como metais inertes, celulose, gelatina ou plástico36. O primeiro relato do uso de um tubo sintético deve-se a Garrity17, que descreveu a utilização ineficaz de polietileno em três pacientes com lesões de nervo periférico com con-siderável intervalo entre os cotos. Os resultados obtidos com o uso de tântalo para o reparo de lesões nervosas em soldados da Segunda Guerra Mundial foram também desapontadores. Assim, como já havia ocorrido com relação ao uso de tubos biológicos, a tubulização com uso de enxertos artificiais foi um procedimento pratica-mente esquecido nas décadas de 1960 e 197014.

Nas duas décadas que se seguiram, renasceu o interesse pela técnica, objetivando principalmente a obtenção de uma forma de reparo que não provocasse uma “segunda agressão” ao organismo33. Os primeiros estudos envolveram materiais não absorvíveis. Alguns desses materiais, como os condutos de polietileno, apresentaram resultados conflitantes em estudos ex-perimentais: Stanec e Stanec42 realizaram um estudo experimental demonstrando bons resultados em termos de recuperação funcional; resultados esses não compro-vados por Pitta e cols.38

O uso de silicone como opção de reparo foi descrito inicialmente há mais de 20 anos, por Dahlin e Lund-borg12. Em estudo experimental em ratos, esses autores puderam observar o crescimento axonal proximal em tubos usados para o reparo de nervos em que não havia perda de substância (falhas menores que 5 milímetros), com resultados comparáveis ao reparo primário. Esses resultados foram reproduzidos por outros pesquisadores que, além de comprovar a eficácia da técnica, também demonstraram a presença de grande quantidade de subs-tâncias que estimulam o crescimento axonal (como fator

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de crescimento de axônios e fibroblastos) no interior desses tubos de silicone. Assim, comprovou-se a síntese desses produtos a partir de células de Schwann dos axônios do coto distal, que são liberados dentro do tubo, estimulando o crescimento axonal. Do ponto de vista histológico, pesquisas experimentais demonstraram que ocorre formação de matriz de fibrina dentro dos tubos de silicone, o qual é posteriormente colonizado por macrófagos, fibroblastos e células de Schwann.

Aliados à busca de tubos artificiais não absorvíveis, pesquisadores também iniciaram a análise de materiais absorvíveis para uso como tubo neural. A vantagem desses materiais deve-se ao fato de que, teoricamente, não induziriam à reação do tipo corpo estranho. Dessa forma, poder-se-ia evitar o desencadeamento de processo inflamatório local e conseqüente fibrose, eventos que acabam por dificultar a regeneração axonal. O colágeno é um dos enxertos bioabsorvíveis que mais foi testado em trabalhos experimentais. Vários autores já descreveram seu uso para o reparo de lesões de nervos periféricos em animais, obtendo conclusões variáveis. Madorsky e cols.27 observaram resultados comparáveis entre sutura direta e o uso de tubos de colágeno para o reparo de ner-vos sensitivos. Hitaha e cols.21 utilizaram colágeno para regeneração de nervos faciais lesados em gatos, obtendo boa recuperação funcional. Heike e cols.20 demonstraram resultados semelhantes no reparo de nervos sensoriais de coelhos, comparando a sutura direta em relação ao tubo de colágeno de suíno processado, nas lesões com falhas de até 10 milímetros. Além do colágeno, também o ácido poliglicólico (PGA) foi exaustivamente avaliado em estudos experimentais. Nakamura e cols.34 observaram que os tubos desse material demonstraram melhores re-sultados funcionais do que os enxertos autólogos para o tratamento de falhas de 15 milímetros em nervos ciáticos de cães. Bini e cols.4 identificaram 90% de regeneração axonal em lesões de nervo ciático de ratos com o uso de tubos finos de PGA. Wang e cols.52 associaram PGA a um conduto de Chitosan (que é um tipo de material microporoso, polissacarídeo derivado do exoesqueleto de crustáceos) e observaram recuperação em todos os cães com lesão de nervo ciático com intervalo de 30 milíme-tros. Mais recentemente, um novo polímero foi testado em ratos, para lesões de nervo mediano com intervalo de 20 milímetros, o trimetileno-co-épsilon-caprolactona (TMC/CL), o qual demonstrou resultados satisfatórios somente quando usado em associação a culturas de células de Schwann41.

Com o passar dos anos, vários modelos experi-mentais foram testados no processo de tubulização. Entretanto, apenas o silicone e os tubos absorvíveis de PGA foram avaliados em ensaios clínicos. A maior experiência no uso dos condutos de silicone em huma-nos pertence ao grupo de Lundborg e cols.25, que, em

2004, publicou importante ensaio clínico, prospectivo e randomizado, do uso do silicone em reparos de lesões cortantes dos nervos ulnar e mediano, na região distal do antebraço. Nesse estudo, considerando um acompanha-mento de cinco anos, os autores compararam os resul-tados do reparo primário microcirúrgico convencional ao resultado com uso de tubos de silicone em falhas de até 5 milímetros. Utilizando os parâmetros clínicos definidos pelo British Medical Research Council e a Escala Sensorial de Dellon para a avaliação dos resul-tados cirúrgicos, observou-se que, nos primeiros três meses de seguimento, houve diferença da recuperação funcional em favor da tubulização, mas essa diferença tornou-se inexistente após um ano de seguimento. Além disso, após cinco anos, não se demonstrou diferença com relação às recuperações funcionais sensitiva e motora entre as duas técnicas operatórias. Cabe ressaltar que foi observada apenas melhor tolerância ao frio nos casos em que foi realizada tubulização. Com relação à fibrose, possivelmente induzida por materiais inertes como o silicone, foi necessária a retirada do tubo em apenas 7 casos, em um grupo de 30 participantes, em razão de queixas de desconforto local mecânico.

Já foram publicados alguns estudos demonstrando a efetividade dos tubos de PGA para o reparo de lesões nervosas periféricas26 em humanos. Em 1999, esse tipo de tubo condutor foi liberado pela FDA (Food and Drug Administration) para uso em humanos nos Estados Unidos, sob rótulo comercial de Neurotube® (Synovis Microsystems, Birmingham, AL). Em 2000, foi publica-do um estudo multicêntrico, randomizado e prospectivo, que avaliou o uso desse tipo de tubo para reconstrução de nervos digitais, envolvendo 96 pacientes53. O estudo demonstrou que, naqueles casos em que os condutos foram utilizados, se obtiveram melhores resultados nas pequenas falhas (menores que 4 milímetros) quando comparados com suturas término-terminais. Além disso, também demonstrou resultados melhores, em termos de recuperação sensitiva, quando os tubos eram usados para falhas maiores que 30 milímetros, se comparados com os reparos feitos com enxertos de nervos autólogos. Os condutos de PGA também foram utilizados para o reparo de alguns outros nervos, mas todas as publicações apresentam número muito limitado de pacientes, sendo a maioria restrita a relato de casos. O grupo de Dellon reportou seu uso em dois casos, especificamente lesão dos nervos plantar medial24 e acessório13, obtendo exce-lente recuperação funcional. Inada e cols.22 observaram recuperação sensitiva completa com o uso desses tubos no reparo de um nervo fibular superficial e Navissano e cols.35 utilizaram-se dessa técnica para o reparo em sete pacientes com lesões distais do nervo facial, identifi-cando 71% de resultados considerados positivos pelos autores.

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Técnica cirúrgica e indicações atuais para uso na prática clínica

A técnica cirúrgica mais empregada para a confec-ção da tubulização resume-se na introdução dos cotos do nervo lesado no interior de tubos previamente pre-parados. Os nervos são ancorados ao tubo através de duas a quatro suturas, utilizando-se fios de náilon ou prolene 9-0 (figura 1). Deve-se sempre procurar man-ter os nervos sem torção, para se evitar alterações na orientação de seus fascículos. O uso de cola biológica é uma alternativa que reduz a manipulação dos cotos. A técnica envolve variações de acordo com o tipo de tubo utilizado2,35. Os condutos podem ser sintéticos ou retirados a partir de tecidos adjacentes, contendo ou não substâncias em seu interior, como fatores de crescimento neural, Matrigel®, matriz de colágeno51, ou culturas de células de Schwann41. Os tubos prove-nientes de material autólogo requerem maior tempo para o seu preparo, pois há necessidade de ressecção e preparação de veias e/ou músculos esqueléticos. Esses tubos, em geral, são obtidos a partir de tecidos do pró-prio leito cirúrgico. No caso de veias, deve-se procurar obter vasos que apresentem diâmetro o mais próximo possível daquele do nervo lesado. Deve-se também tomar o cuidado de ligar adequadamente a emergência de pequenas veias colaterais, para evitar uma posterior dispersão axonal6.

Os estudos da literatura apontam que resultados fun-cionalmente satisfatórios podem ser obtidos tanto com o uso de materiais biológicos quanto com condutores sintéticos. Atualmente, a tubulização já se apresenta, em situações clínicas selecionadas, como uma alternativa viável ao uso de enxertos de nervos autólogos. Os dados clínicos sugerem que os tecidos biológicos compostos de veias ou músculos esqueléticos têm boa possibilidade de sucesso quando utilizados para o reparo de lesões com intervalos pequenos entre os cotos (até 30 milímetros). Tal fato também se aplica aos tubos de silicone, conside-rando uma distância limite de no máximo 25 milímetros. Em lesões cujas distâncias entre os cotos são longas (maiores que 30 milímetros), os enxertos biológicos combinados, como veia e músculo ou veia e nervos, podem ser utilizados como alternativa terapêutica.

Os tubos bioabsorvíveis de PGA parecem represen-tar uma opção razoável para situações clínicas seletas, em especial nos casos de lesões de nervo digital. Porém, até o momento não foram desenvolvidos estudos abran-gendo grandes séries a respeito do uso desses tubos em lesões de nervos mistos. Assim, atualmente ainda não é possível a recomendação de seu uso como alternativa aos enxertos neurais autólogos.

Conclusão

Atualmente, a maioria dos autores concorda que os enxertos neurais autólogos são a primeira escolha para o tratamento das lesões de nervos periféricos nas situações em que a sutura primária dos cotos não é possível. Entretanto, os estudos experimentais em ani-mais e alguns ensaios clínicos em humanos sugerem que os tubos biológicos ou sintéticos podem funcionar como opção aos enxertos neurais em situações selecio-nadas. O ressurgimento do interesse sobre esse tema nas últimas duas décadas proporcionou a geração de informações que detalharam os mecanismos básicos e fisiopatológicos que regem esse tipo de técnica. Essas informações poderão guiar futuras pesquisas que te-nham como objetivo o desenvolvimento de condutores alternativos, viabilizando a substituição dos enxertos autólogos nas cirurgias do sistema nervoso periférico.

Figura 1 – Técnica cirúrgica empregada. A) passagem do fio pelo tubo no sentido de fora para dentro, sendo então transpassado no epineuro do coto nervoso, 0,5 cm proximalmente ao local de

secção do nervo; B) o fio volta a transpassar o tubo no sentido de dentro para fora; C) confecção do ponto de sutura, dessa forma

inserindo a ponta do coto nervoso no interior do tubo.

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B

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Original recebido em abril de 2006Aceito para publicação em dezembro de 2006

Endereço para correspondênciaLeandro Pretto FloresSQN 208, bloco F, ap. 60470853-060 – Brasília, DFE-mail: [email protected]

ComentáriosOs avanços da bioengenharia permitiram, nos

últimos anos, o desenvolvimento de tubos sintéticos absorvíveis, em especial os de ácido poliglicólico e de colágeno, que ampliaram as possibilidades de reparo das lesões de nervos periféricos. Os autores realizaram

uma revisão detalhada sobre o tema e a apresentam de forma ordenada e de fácil leitura.

Colaborando para a exatidão do trabalho, seria importante acrescentar que, além dos estudos clínicos sobre os tubos de ácido poliglicólico descritos no ar-tigo, foram publicados recentemente estudos clínicos também com os tubos de colágeno (Neuragen, Inte-gra Neurosciences, Plainsboro, NJ), relatando bons resultados1,2.

No momento, não existem evidências clínicas convincentes de que os reparos com tubos condutores levem a um resultado funcional melhor que os dos enxertos autólogos, embora em algumas situações (mencionadas no artigo) resultados pelo menos com-paráveis possam ser alcançados. É também importante lembrar que, embora esses tubos pareçam ideais, sua reabsorção pode trazer problemas adicionais em razão da invasão macrofágica, fibrose e crescimento axonal desordenado. Além disso, os resultados positivos rela-tados na literatura são, na maioria dos casos, no reparo de defeitos com até 20 milímetros de extensão.

Apesar dessas ressalvas, as possibilidades de manipulação estrutural por métodos de engenharia tecidual, associadas à possível inclusão de células de Schwann, fatores neurotróficos e outros agentes estimuladores da regeneração neural, farão que, no futuro, os tubos condutores sintéticos absorvíveis ocupem posição importante entre as técnicas de reparo de nervos periféricos.

Gostaria de congratular os autores por mais essa significativa contribuição à literatura relacionada ao tratamento cirúrgico das lesões de nervos periféricos.

Mário G. SiqueiraGrupo de Cirurgia de Nervos Periféricos da

Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Diagnóstico e conduta cirúrgica nos meningiomas de tubérculo selarTobias Alécio Mattei1, Ricardo Ramina2, Jerônimo Buzetti Milano,3, Paulo Henrique Aguiar4, Josias Alécio Mattei5

Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Neurologia de Curitiba, PR, BrasilDepartamento de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, BrasilClínica de Neurocirurgia Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil

RESUMOOs meningiomas do tubérculo selar, juntamente com os da goteira olfatória, estão entre os tumores mais freqüentes da fossa craniana anterior. Os sintomas característicos são déficits visuais, distúrbios do comportamento, crises epilépticas, anosmia e déficits motores. Devido a seu crescimento lento, o período do início dos sintomas até o diagnóstico tende a ser longo, geralmente excedendo dois anos. Quando o tumor atinge mais de 4 cm e comprime as estruturas neurovasculares adjacentes, a possibilidade de remoção cirúrgica total é limitada e a chance de melhora na função visual é baixa. O tratamento ideal dos meningiomas de tubérculo selar é a ressecção completa do tumor com descompressão dos vasos e parênquima cerebral adjacentes. Em virtude da escassez de grupos experientes especializados em cirurgia da base do crânio, muitos dos pacientes portadores de meningiomas de tubérculo selar são tratados em alguns centros com procedimentos alternativos, os quais apresentam resultados significativamente piores que as séries cirúrgicas mais recentes publicadas na literatura. Neste artigo, os autores apresentam um panorama geral acerca dos métodos diagnósticos para detecção e avaliação pré-operatória dos meningiomas de tubérculo selar. Também são enfatizados os benefícios do tratamento cirúrgico, o qual, se realizado por uma equipe experiente, pode ser curativo, apresentando menor morbidade que outras modalidades terapêuticas.

PALAVRAS-CHAVEMeningiomas. Meningiomas de tubérculo selar.

ABSTRACTDiagnosis and surgical management of the tuberculum sellae meningiomas Meningiomas of tuberculum sellae, together with those from the olfactory groove, are the most frequent anterior skull base meningiomas. The most frequent symptoms in order of frequency are visual loss, mental disorders, epilepsy, anosmia and motor deficits. We stress the still unacceptably long period between the onset of symptoms and the correct diagnosis (in the majority of patients it exceeds two years). When the size of tumor exceeds 4 cm and the compression on adjacent important neurovascular structures is evident, possibilities of total removal are limited and the chance for visual improvement is low. The ideal treatment of the tuberculum sellae meningiomas is the resection of the tumor, with decompression of the vascular and of the nervous structures. Due to lack of highly specialized and experimented surgical groups, many cases of tubercullum sellae meningiomas are treated by some neurosurgical centers with non-optimal alternative procedures, presenting worse results than recently published surgical series. In this article, the authors provide a general overview of diagnostic methods for detection and correct pre-operative evaluation of tubercullum sellae meningiomas. We also emphasize the benefits of the surgical treatment, which, if managed by experts in skull base neurosurgery, may be curative and present less co-morbidities than other treatment modalities.

KEY WORDS Meningiomas. Tubercullum sellae meningiomas.

1 Médico-residente do Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Neurologia de Curitiba. Membro do Grupo de Pesquisa em Neuroncologia da Clínica de Neurocirurgia Pinheiros. 2 Neurocirurgião, chefe do Instituto de Neurologia de Curitiba, especialista em cirurgia de Base de Crânio por Klinikum Hannover Nordstadt, Alemanha.3 Neurocirurgião do Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Neurologia de Curitiba. Pós-graduando do Departamento de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.4 Membro do Departamento de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe da Clínica de Neurocirurgia Pinheiros.5 Membro do Grupo de Pesquisa em Neuroncologia da Clínica de Neurocirurgia Pinheiros.

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Meningiomas de tubérculo selarMattei TA e col.

Introdução e classificaçãoA primeira ressecção completa de um meningioma

de tubérculo selar foi realizada em 1916, por Cushing e Eisenhardt, e é mencionada em um artigo publicado em 19291. Esses autores classificaram os meningiomas de tubérculo selar como meningiomas supra-selares. Essa classificação é ainda usada por muitos autores 1,4,12,16,22-

24,35,49. No entanto, uma vez que essa é uma entidade que pode ser clínica e patologicamente bem definida, esses tumores são, na maioria das vezes, estudados isoladamente daqueles originados na porção posterior da região supra-selar, como, por exemplo, os originados na região dorsal da sela. Apesar disso, alguns autores21 insistem que os meningiomas de tubérculo selar e os meningiomas do diafragma da sela são anatomicamente indistinguíveis e devem ser denominados, ambos, me-ningiomas de tubérculo selar9.

Em virtude da dificuldade de definição de um qua-dro clínico específico, Al-Mefty e Smith3 classificaram como meningiomas do tubérculo selar àqueles origi-nários da porção anterior da região supra-selar, tanto aqueles com origem no tubérculo quanto aqueles com origem na lâmina esfenoidal, na fissura quiasmática e no diafragma da sela túrcica, embora eles recomendem que esse último seja considerado separadamente.

IncidênciaOs meningiomas de tubérculo selar, em conjunto

com aqueles da goteira olfatória, são os meningiomas mais freqüentes na fossa anterior. Os meningiomas de tubérculo selar estão entre 5,5% e 10% dos meningio-mas intracranianos8,24,27,36,44. Esses tumores aparecem mais freqüentemente na quinta década de vida e com nítida predominância em mulheres.

Sinais e sintomasOs meningiomas de tubérculo selar são caracte-

rizados pela “síndrome quiasmática” (atrofia óptica primária, com perda do campo visual bitemporal, em pacientes com sela túrcica normal), descrita por Holmes e Sargent18 e, posteriormente, divulgada por Cushing e Eisenhardt8. Em razão de sua origem no tubérculo selar, esses tumores deslocam o quiasma superior e posteriormente e causam sintomas mais precocemente que os tumores da goteira olfatória.

Os sintomas mais freqüentemente observados são, em ordem de freqüência: déficit visual, distúrbios mentais, epilepsia, anosmia e déficits motores43. Perda visual de algum grau foi observada em 98% dos pacientes; atrofia óptica em 78%, hemiparesia em 15%, anosmia em 11% e síndrome de Foster-Kennedy (caracterizada por atrofia óptica primária e escotoma central no lado da lesão e edema de papila no lado oposto) em 5% dos pacientes.

Normalmente, esses tumores manifestam-se me-diante perda insidiosa, progressiva e assimétrica da visão, iniciando com decréscimo da acuidade visual unilateral ou redução concêntrica do campo visual, seguida por perda bilateral da visão. Eventualmente, a perda visual pode ser intermitente e variar ao longo da história da doença10,14,33,46.

No exame neuroftalmológico, são freqüentemente encontrados: distúrbio assimétrico e incongruente do campo visual, atrofia óptica primária com escotoma cen-tral, distúrbio bitemporal e assimétrico do campo visual e, excepcionalmente, perda visual bitemporal simétrica. O distúrbio visual pode piorar com a gravidez e melhorar sensivelmente após o parto4,10,46,53, reforçando a depen-dência hormonal dos meningiomas em geral. Edema de papila é menos freqüente e ocorre mais tardiamente4.

Cefaléia é o segundo sintoma mais freqüente – en-contrada em 50% dos casos3 e predomina na região frontal ou retroorbital10,9, 46. Distúrbios mentais (perda de memória, alterações de personalidade, depressão e ansiedade) ocorrem em 10% dos pacientes44,47. Eventual-mente, o quadro pode iniciar-se com crises convulsi-vas32. Déficits motores são menos freqüentes4.

Quando crescem para a região posterior, os tumo-res do tubérculo selar comprimem o hipotálamo e a hipófise. Sinais de insuficiência hipofisária são raros no pré-operatório e ocorrem mais tardiamente44,47. Entretanto, hiperprolactinemia decorrente de distúrbio hipotalâmico tem sido relatada4, 41, 42.

Anosmia não é freqüente nos meningiomas de tubér-culo selar. Poppen35 afirmou que anosmia é um sintoma inicial nos meningiomas de goteira olfatória, enquanto os distúrbios visuais aparecem mais tardiamente, em oposição aos meningiomas de tubérculo selar, os quais se apresentam inicialmente com distúrbios visuais e somente mais tarde com anosmia.

Diagnóstico por imagem

Radiografia simples

Os meningiomas do tubérculo selar normalmente provocam densa hiperostose, que pode ser vista na

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A artéria oftálmica irriga pelo menos parcialmente esses tumores, através de seus ramos etmoidais poste-riores, e está hipertrofiada mesmo na ausência de re-tenção de contraste pela neoplasia. Para definir a artéria oftálmica como anormal, é necessária a visualização de seus ramos etmoidais na junção destes com os ramos meníngeos, no assoalho orbital49.

O envolvimento das grandes artérias pela neoplasia pode ser observado nas angiografias por meio de constri-ções locais na parede dos vasos e, até mesmo, obstruções em alguns casos. Nas fases arteriolar e venosa, os me-ningiomas de tubérculo selar normalmente apresentam retenção homogênea do contraste, o que determina o tamanho exato da neoplasia. Na fase venosa, a veia septal usualmente está deslocada superiormente, e a porção anterior da veia cerebral interna pode estar deslocada posteriormente e com seu arco aumentado49.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste permite o diagnóstico de meningioma em 63% dos casos e, após a injeção de contraste, esse índice sobe para 90%, relatados na era pré-ressonância magnética32. Tumores com diâmetros menores que 1 cm, principalmente aque-les de localização parasselar, orbital ou parassagital, po-dem não ser detectados pela TC27. Na fase sem contraste, os meningiomas apresentam-se como lesões hiperdensas em 75% dos casos, hipodensas em 14,4% e, ocasional-mente, isodensas. A TC é mais sensível que a radiografia simples para a detecção de depósitos de cálcio e mostra calcificações em 10% a 26% dos meningiomas52. As calcificações variam de pequenos pontos a grandes áreas formadas pela confluência de psamomas.

Após a injeção de contraste, esses tumores, quan-do não muito calcificados, normalmente apresentam retenção homogênea do contraste, com contorno ní-tido e regular, algumas vezes lobulado, e uma grande área de contato com a dura-máter na região do plano esfenoidal. Em 15% dos pacientes com meningiomas, podem ser achados necrose, sangramentos, lesões cís-ticas e lipomatose39. A TC mostra áreas hipodensas ao redor do meningioma, o que significa edema cerebral em 60% a 70% dos casos11,30,43,52. Outras lesões, como encefalomalacia, desmielinização, encistamento de liquor, cistos aracnóideos, cistos protéicos e gliomas, podem apresentar-se também como áreas hipodensas ao redor dos meningiomas40.

Ressonância nuclear magnética

A ausência de artefatos causados pelo osso e a pos-sibilidade de melhorar a visualização dos meningiomas

Figura 1 – Angiografia cerebral mostrando a vascularização de meningioma de tubérculo selar que desvia a artéria cerebral anterior.

radiografia simples de crânio em projeção ântero-poste-rior e de perfil; pode haver aspecto “em pincel” com sua implantação na base do crânio48. Outra alteração carac-terística desses tumores é a compressão em “bolha” do osso cortical superior das células etmoidais posteriores e do seio esfenoidal anterior, o que, normalmente, é associado à hiperostose no plano esfenoidal, no plano do tubérculo selar ou à hiperostose “em pincel”.

Angiografia carotídea

A angiografia carotídea é um exame importante na avaliação pré-operatória dos meningiomas de tubérculo selar. Fornece a localização das artérias carótidas e cerebrais anteriores em relação à superfície tumoral e, também, permite verificar o possível envolvimento destas pela massa tumoral. Esses tumores demonstram as características angiográficas de lesões subfrontais (figura 1)49:

– elevação da artéria cerebral anterior e de seus ramos. Esses vasos estão esticados e empur-rados superiormente, formando um arco com concavidade voltada para a base do crânio. O tamanho do arco indica o tamanho do tumor naquele ponto;

– a artéria cerebral anterior é centrada ou deslo-cada (deslocação rotatória) em relação à linha mediana, dependendo da localização mediana ou paramediana do tumor;

– o sifão carotídeo é deslocado inferiormente (arco fechado);

– a bifurcação da artéria carótida interna é des-locada posteriormente (a linha perpendicular ao nível da bifurcação passa posteriormente à porção intracavernosa da carótida).

Eventualmente, nos tumores de tubérculo selar que crescem posteriormente, a artéria basilar pode estar deslocada.

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com contraste paramagnético (figura 2) fazem da res-sonância magnética (RM) o exame que fornece a maior quantidade de informações em tumores intracranianos, permitindo a identificação de lesões que passaram des-percebidas na TC6,4,54.

Freqüentemente, os meningiomas são isointensos em relação ao cérebro, em T1 e T2. A seqüência de pulso com saturação parcial e recuperação invertida (T1-pesada) permite melhor resolução espacial e mostra a localização extra-axial de alguns tumores, bem como seus efeitos de massa e deslocamentos estruturais com compressão da substância branca16. O edema ao redor dos tumores pode ser facilmente detectado na seqüência T2-pesado. A RM também mostra melhor os desloca-mentos, oclusões e envolvimento de vasos pelo tumor que a TC e, possivelmente, melhor que a angiografia convencional38,54. Em relação à TC, a RM é inferior na identificação de calcificações e hiperostoses associadas ao meningioma5,38.

A injeção de contraste paramagnético (gadolínio-DTPA) permite melhor visualização dos meningiomas e a distinção entre meningiomas de tubérculo selar e outras lesões supra-selares. Apesar dos recentes avan-ços em imagens neurodiagnósticas, pode ser difícil diferenciar, de forma pré-operatória, um meningioma de tubérculo selar de um macroadenoma pituitário. A RM tem suplantado a tomografia e é a primeira es-colha para lesões selares e supra-selares. Entretanto, a RM sem contraste não é confiável para distinguir meningiomas de tubérculo selar de macroadenomas pituitários. A diferenciação acurada entre esses dois diagnósticos de massas supra-selares é importante, pois, enquanto um meningioma sempre requer cranio-tomia, a via transesfenoidal é preferível na remoção de macroadenomas pituitários.

Três características distinguem os meningiomas de tubérculo selar dos macroadenomas pituitários: contrastação homogênea e brilhante com gadolínio,

em oposição à contrastação escassa e heterogênea; epicentro tumoral mais supra-selar que selar; extensão paralela à base dural.

Cada um desses achados pode ser sutil, mas o exame cuidadoso de imagens da região parasselar em secções coronal e sagital, de alta qualidade e contras-tadas com gadolínio, permite um correto diagnóstico pré-operatório.

Tratamento cirúrgicoOs tumores frontobasais têm sido operados pelas

vias unilateral e bifrontal. Muitos autores3,19,25,27,33,35,45 preferem realizar craniotomia lateralizada direita, com menor ou maior extensão por meio de ressecções ósseas (frontal, frontotemporal ou pterional, com ou sem ressecção do arco supra-orbital), e através da via frontal25,27,32,35,45 ou através do arco esfenoidal5,19. Na via bifrontal24,29, o acesso é feito através da fissura inter-hemisférica.

Alguns autores recomendam a craniotomia fron-totemporal, com ressecções não-radicais para tumores parasselares e radiocirurgia para tumores residuais e recorrentes37,20, enquanto outros afirmam que a remoção radical dos tumores pode resultar em menores taxas de recorrência sem aumentar as complicações cirúrgicas34. Operações radicais em tumores perto da haste hipofi-sária são contra-indicadas15,17.

A decisão sobre a abordagem dos tumores frontoba-sais deve ser baseada principalmente em sua localização em relação aos eixos ântero-posterior e axial. Os me-ningiomas de tubérculo selar com dimensões maiores são mais bem atingidos por meio de craniotomia bi-frontal, enquanto os tumores menores, especialmente aqueles posicionados mais posteriormente, são mais

Figura 2 – Cortes coronal e sagital de RM demonstrando meningioma de tubérculo selar.

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bem atingidos por meio de craniotomias unilaterais. Os autores têm atualmente preferido a ressecção por meio de craniotomia unilateral frontolateral (subfrontal com pequena extensão lateral) para a maioria dos tumores, mesmo os maiores (figura 3).

A extensão e duração dos sintomas visuais, o en-volvimento do complexo da artéria cerebral anterior e o tamanho do tumor são fatores importantes que afetam a cirurgia12. O tratamento ideal dos meningio-mas frontobasais é a ressecção completa do tumor, com descompressão de vasos e do tecido nervoso e ressecção da dura-máter comprometida. No entanto, antes de tomar a decisão, deve-se considerar os riscos e benefícios, uma vez que, na maioria das vezes, o tumor cresce lentamente. Dessa maneira, é inaceitável que um paciente idoso com exame neurológico normal, por exemplo, após uma cirurgia radical, apresente graves seqüelas, como perda visual importante, para o resto de sua curta vida.

ção completa são limitadas e a chance de melhora da função visual é baixa.

Os distúrbios visuais observados no pré-operatório melhoram em 25% a 79% dos pacientes após tratamento cirúrgico2-4,10,14,22-24,32,47,51. Diversos fatores interferem favoravelmente no prognóstico pós-operatório da visão, entre eles, duração da sintomatologia inferior a dois anos, tumores menores que 3 cm, perda visual pré-operatória menor que 50% e presença de papilas normais no exame neurológico4,24,26,44,47. Idade avançada e tumores com extensão para o diafragma selar são indicadores de pior prognóstico31.

Alguns estudos demonstraram que um tumor de diâmetro maior que 4 cm é um fator crítico para a função visual. Também se demonstrou que o tamanho da lesão é extremamente importante, pois influencia na quantidade de tumor que pode ser ressecado37.

A mortalidade, em séries mais recentes1,3,5,33,38, foi reduzida para 5% a 11%. A ressecção total do tumor visível acontece em 40% a 100% dos casos3,4,8,10,13,14,22-

24,26,32,44,47. Nos relatos, a razão mais importante para ressecção parcial é a possibilidade de lesão vascu-lar23,24,33. Mesmo após ressecção considerada total, ocorre recidiva em 3% a 25% dos pacientes, em um período de dois anos e meio7,14,44,31,47.

Conclusões

Nesta revisão, os autores enfatizam o ainda longo período desde o início dos sintomas até o diagnóstico correto dos meningiomas de tubérculo selar. Na maioria dos pacientes, esse período excede dois anos.

Em relação ao diagnóstico, os exames de imagem (principalmente a TC e a RM) são essenciais para a de-limitação dos limites tumorais, devendo-se considerar, sempre, a possibilidade de realização da angiografia carotídea para avaliação pré-operatória dos meningio-mas de tubérculo selar e suas relações com as artérias carótidas e cerebrais anteriores.

Também, são enfatizados os benefícios do trata-mento cirúrgico, o qual, se realizado por uma equipe experiente, pode ser curativo, apresentando menor morbidade que outras modalidades terapêuticas. En-tretanto, é importante salientar que, quando o tamanho do tumor excede 4 cm e há compressão das estruturas neurovasculares adjacentes, a possibilidade de remoção completa é limitada e as chances de melhora da função visual são baixas.

Figura 3 – Fotografias transoperatórias indicando o acesso cirúrgico realizado pelos autores para abordagem de um

meningioma de tubérculo selar: A) imagem do acesso subfrontal com pequena extensão lateral advogado pelos autores; B) imagem

após realização de craniotomia e antes da abertura dural.

A

B

Resultados do tratamento cirúrgico

Uma vez que os sintomas tendem a ser insidiosos, o período entre o início dos sintomas e o diagnóstico tende a ser longo, e os tumores são diagnosticados já com dimensões maiores. Quando o tamanho do tumor excede 4 cm, e a compressão de importantes estruturas neurovasculares é evidente, as possibilidades de remo-

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Original recebido em dezembro de 2005Aceito para publicação em setembro de 2006

Endereço para correspondênciaTobias Alécio Mattei Rua Buenos Aires, 630, ap. 50280250-070 – Curitiba, PR, Brasil E-mail: [email protected] ou [email protected]


Meningioma papilarRelato de caso

Helder Picarelli1, Lisandro Ferreira Lopes2, Carlos E. Bacchi3

Serviço de Neurocirurgia do Hospital São Camilo, São Paulo, SP, Brasil

RESUMORelatamos o caso de um homem de 49 anos, com episódio convulsivo único, portador de um tumor na convexidade parietal direita, implantado na dura-máter, que foi submetido a tratamento cirúrgico com remoção radical da lesão. O exame anatomopatológico foi compatível com meningioma papilar e o tratamento foi complementado com radioterapia externa. Após cinco anos, o paciente apresenta-se assintomático, sem sinais de recidiva local ou a distância.Na tomografia computadorizada do crânio, a lesão levemente hiperdensa, sem calcificações e com pequeno edema vasogênico, apresentava realce heterogêneo após injeção do contraste iodado. Como na maioria dos meningiomas, na ressonância magnética do encéfalo, o tumor isointenso em T1 aumentava a intensidade do sinal em T2 e após a injeção do contraste paramagnético. No caso descrito, esses achados permitiram diagnóstico da extensão e localização da lesão, entretanto não foram úteis para prever o possível comportamento biológico e subtipo do tumor, embora alguns trabalhos sugiram essa possibilidade.A identificação no exame anatomopatológico de hipercelularidade, arranjo papilar ao redor dos vasos (pseudo-rosetas perivasculares), perda da arquitetura celular, aumento do número de mitoses e pleomorfismo nuclear com nucléolo proeminente permitiu o diagnóstico de meningioma papilar e orientou o tratamento definitivo. O caso descrito ilustra aspectos clínicos, radiológicos e histopatológicos desse tipo raro de meningioma maligno.

PALAVRAS-CHAVE Meningioma papilar. Meningioma maligno.

ABSTRACTPapillary meningioma. Case reportWe report a case of a 49 year-old man that presented with a single seizure episode. The neuroimaging investigation revealed a right parietal convexity mass related and anchored to the dura-mater. Through a parietal craniotomy a radical removal of the tumor and the infiltrated dura-mater was performed. The histopathology showed an unusual papillary meningioma. The patient received complementary treatment with external whole brain radiation. After five-year follow-up, the patient does not have either symptoms or signs of recurrence.In the computadorized tomography scanning the tumor was slightly hyperdense, with underlying vasogenic brain edema, without calcification and the intravenous contrast showed intense and heterogeneous enhancement. The high-field magnetic resonance imaging was characteristic and consistent with the most of the meningiomas. On T1-weighted images it was isointense when compared to gray matter, whereas T2-weighted images reveled increased signal intensity to gray matter like it was after paramagnetic intravenous contrast. These data were useful to detect the meningioma and their extent but, they failed to identify the subtype and predicted their biologic behavior, although some papers have been demonstrating that it is possible.Certain features were seen in histopathology that were important to recognize the papillary meningioma with a predictable aggressive behavior, that is, the finding of papillary pattern, cellular sheeting, nuclear polymorphism, increased cellularity and mitoses.This case is an illustrative example of clinical, radiological and histopathological aspects of this rare and malignant meningioma.

KEY WORDS Papillary meningioma. Malignant meningioma.

1 Médico neurocirurgião do Hospital São Camilo. Pós-graduando em Neurologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).2 Médico Patologista da Consultoria em Patologia, Botucatu, SP.3 Médico Patologista da Consultoria em Patologia, Botucatu, SP e Livre-Docente da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP).

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Meningioma papilarPicarelli H e col.

Introdução

Meningiomas são tumores originários de células meningoteliais classificados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como típicos, atípicos e anaplásicos (malignos)9, conforme apresentado no quadro 1. Repre-sentam cerca de 20% das neoplasias intracranianas, sendo aproximadamente 5% atípicos e 2% malignos 2,4,7,15,18.

A maioria dos meningiomas é de crescimento lento e comportamento benigno, entretanto os atípicos e os anaplásicos estão associados a comportamento agres-sivo, com risco de recidiva local, metástase a distância e pior prognóstico4,5,14.

Os pacientes com meningiomas atípicos ou ana-plásicos requerem radioterapia externa como parte do tratamento inicial, a despeito da cirurgia radical.

Reportamos um caso de meningioma papilar considerando os aspectos clínicos, radiológicos e his-topatológicos.

Quadro 1. Classificação dos tumores cerebrais de origem em

células meningoteliais segundo a OMS*

1) Meningioma típicoa. meningotelial (sincicial)b. transicional (misto)c. fibroso (fibroblástico)d. psamomatosoe. angiomatosof. microcísticog. secretorh. células clarasi. cordóidej. rico em linfócitos/plasmócitosk. variantes metaplásicas (xantomatoso, mixóide, ósseo, condróide)

2) Meningioma atípico

3) Meningioma anaplásico (maligno)a. variantes de 1 (a-k)b. papilar

* Adaptado e condensado a partir da Classificação da Organização Mundial da Saúde9.

Figura 1 – Tomografia de crânio. A e B: Cortes axiais sem contraste demonstrando tumor hiperdenso com calcificações finas; C: Após contraste, realce intenso e heterogêneo.

A B C

Relato do casoM. C. S. F., 49 anos, sexo masculino, cor branca, foi

internado após episódio único de crise convulsiva tônico-clônica generalizada durante o sono, sem antecedentes patológicos. O exame neurológico revelou paresia braquial esquerda (grau IV) com hipoestesia tátil e dolorosa.

Exames laboratoriais de rotina (hemograma, glice-mia, provas de funções renal e hepática, eletrólitos e coagulação sangüínea) não revelaram alterações.

A tomografia computadorizada (TC) do crânio reve-lou tumor extra-axial, na região parietal direita, hiperden-so, arredondado, relacionado e implantado na dura-máter, com intenso realce da imagem após a injeção do contraste iodado, sem edema perilesional significativo, além de uma área cística com densidade semelhante à do liquor na fossa temporal esquerda (figura 1). Na ressonância magnética (RM), essa lesão mostrava-se isointensa na seqüência ponderada em T1, com leve hipersinal em T2, apresentando realce homogêneo após a injeção do contraste paramagnético (figuras 2 e 3). A lesão na fossa temporal esquerda mantinha aspecto de liquor.

O paciente foi tratado com remoção cirúrgica da lesão e da dura-máter comprometida (ressecção de grau I – Classi-ficação de Simpson), por meio de craniotomia parietal.

O tumor consistia em uma massa friável, arredondada e bocelada, acastanhada, bem vascularizada, implantada e infiltrada na dura-máter, comprimindo o tecido cerebral, no entanto sem infiltrá-lo, com aproximadamente 7 cm x 5 cm x 3 cm em seus maiores diâmetros.

O exame anatomopatológico compatível com menin-gioma papilar revelou tratar-se de uma neoplasia caracte-rizada pela proliferação de células arredondadas, coesas, junto à dura-máter, com citoplasma amplo, eosinófilo, núcleos ovalados e cromatina delicada (figuras 4a e 4b). Os nucléolos, por vezes, eram evidentes (figura 4c). Cha-mou à atenção a tendência à orientação perivascular das células neoplásicas, configurando pseudo-rosetas perivas-culares (figura 4d). Áreas hipercelulares, com freqüentes figuras de mitose, foram encontradas (figuras 4e e 4f).

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Figura 2 – Ressonância magnética sem contraste. A e B) tumor isointenso em T1; C) tumor hiperintenso em T2.

A B C

Figura 3 – Ressonância magnética em T1 com contraste: captação intensa do contraste paramagnético. A) axial; B) coronal.

A B

Figura 4 – Coloração H&E. A) aumento 100 x, proliferação de blocos de células epitelióides coesas junto à dura-máter; B) aumento 200 x, proliferação de blocos de células epitelióides com tendência a arranjo perivascular; C) aumento 200 x, células epitelióides de citoplasma

eosinofílico e núcleos redondos; D) aumento 400 x, orientação perivascular das células neoplásicas – pseudo-roseta perivascular; E) aumento 200 x, área hipercelular; F: aumento 400 x, área hipercelular exibindo mitoses ocasionais.

A B C

D E F

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biológico mais agressivo, com recidivas no local de implantação e disseminação para pulmões ou pleura, vísceras abdominais (especialmente fígado), linfonodos e ossos2,4,5,7,10,11,14.

A OMS reconhece os meningiomas atípicos como uma classe de comportamento biológico intermediário entre os típicos e os malignos, apesar de não possuírem os achados clássicos de malignidade11.

A observação de hipercelularidade com perda da ar-quitetura, aumento de atividade mitótica (mais de cinco, no campo de maior aumento no microscópio óptico), crescimento em lâminas, pleomorfismo nuclear com nucléolo proeminente e a presença de micronecroses predizem maior agressividade local e possibilidade de recorrência1,2,4,5,11,12,14.

Histologicamente, o meningioma papilar é hiperce-lular, composto de células epithelial-like, arranjadas em estruturas papilares ao redor dos vasos sangüíneos ou em forma de fitas, simulando adenocarcinoma metas-tático. Há elevada atividade mitótica e áreas de invasão cerebral podem ou não ser vistas1,5,11,14.

O exame cuidadoso de múltiplos fragmentos do tecido dos meningiomas é primordial, uma vez que as alterações podem ser focais1,3,11.

Se disponíveis, o bromodeoxyuridine labelling index (BUdR LI) e o antigeno Ki-67 (MIB-1) podem avaliar a capacidade de proliferação do tumor e ser utilizados para a identificação de meningiomas com alta probabilidade de recorrência. Hoshino e cols. (1986) acharam que BUdR LI ≥1% era indicativo de razão de crescimento rápido e BUdR LI ≥ 5% tinha 100% de taxa de recorrência8 .

BUdR LI é um método que permite avaliar de for-ma acurada a proliferação tumoral in vivo. No período perioperatório, as células em fase S são marcadas com bromodexiuridina. Essas células serão reveladas por imuno-histoquímica na espécie ressecada. Elevado índice de proliferação está associado aos meningiomas atípicos ou malignos.

O MIB-1 é um anticorpo monoclonal que reconhece um epítopo (Ki-67) que está associado a uma catego-ria específica de células relacionadas ao ciclo celular. Essas células contêm proteínas nucleares não-histonas necessárias para a manutenção do estágio proliferativo. O epítopo Ki-67 está estritamente relacionado às célu-las em proliferação (G1, S, G2 e mitose) e ausente nas células quiescentes (fase G0). O anticorpo monoclonal Ki-67 pode ser utilizado em material rotineiramente processado, embebido em parafina, e ser revelado por técnicas imuno-histoquímicas.

Alguns trabalhos sugerem que a natureza agressiva desses tumores estaria correlacionada às alterações nos exames de imagem. Características como moderada hiperdensidade antes da injeção do contraste, reforço

O estudo imuno-histoquímico revelou expressão difusa de vimentina (figura 5) e do antígeno epitelial de membrana (EMA), com expressão de receptores de progesterona (figura 6). Não se observou expressão de proteína ácida fibrilar glial (GFAP), pancitoceratinas (AE1/AE3) nem proteína S-100. O índice de prolife-ração celular (Ki-67/MIB-1) foi estimado em cerca de 15%. O tratamento do paciente foi complementado com radioterapia externa.

O paciente encontra-se no quinto ano de seguimento pós-operatório, assintomático, sem sinais de recidiva local ou metástases (RM do encéfalo, TC de tórax e abdome normais).

Figura 5 – Imunocoloração positiva em padrão citoplasmático para vimentina, 200 x.

Figura 6 – Imunocoloração positiva em padrão membrana para EMA (antígeno epitelial de membrana), 400 x.

DiscussãoO diagnóstico de meningioma maligno requer evi-

dência histológica de invasão cerebral ou metástase a distância. Uma exceção é o achado de arranjo papilar, o qual também está associado a um comportamento

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heterogêneo, limite irregular, perda da área de baixa atenuação periférica, margem indistinta com projeções digitais para a substância cerebral ou globóide em forma de cogumelo, acentuada destruição óssea, ausência de calcificações, presença de cistos e grandes edemas cerebrais estariam mais associadas aos meningiomas com comportamento agressivo5,13,17,19.

Séries de casos brasileiros acompanham a literatura médica mundial, apresentando reduzida ocorrência dos meningiomas atípicos e anaplásicos, com taxas mais elevadas de recorrência quando comparados aos meningiomas típicos6,7,18. Hilbig e Barbosa-Coutinho7 descreveram 246 casos em Porto Alegre (RS), dos quais 19,1% eram atípicos e 5,68%, anaplásicos. Houve re-corrência em 3,78% nos meningiomas típicos, 42,55% nos atípicos e 45,45% nos anaplásicos. Na série de Torres e cols.17, em Curitiba (PR), dentre 304 casos de meningiomas, 3 casos foram considerados atípicos, 6 casos, malignos e houve 1 caso de meningioma papi-lar. Falavigna e cols.6 descreveram um caso de menin-gioma papilar tratado na Escola Paulista de Medicina, em São Paulo, que também apresentou crise epiléptica como manifestação inicial e foi tratado com cirurgia radical e radioterapia externa. Também não há relato de recorrência na época da publicação.

A extensa ressecção cirúrgica do tumor está correla-cionada a maior tempo livre de recidiva e sobrevida.

A ressecção total do tumor, de suas implantações na dura-máter e do osso anormal (grau I da Classificação de Simpson) é o tratamento de escolha que sempre deve ser complementado com radioterapia4.

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Original recebido em julho de 2006Aceito para publicação em dezembro de 2006

Endereço para correspondênciaHelder PicarelliRua Itacolomi, 333, conj. 51/5401239-020 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]; [email protected]


Lipomatose epidural lombar Relato de dois casos

Marcelo Motta Zanatelli1, Pedro Oscar Nassif1, Felipe Vilar2

Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Santos, SP, Brasil

RESUMOObjetivo: Descrever e relatar uma patologia relativamente rara, que deve ser sugerida no diagnóstico diferencial das lombalgias e síndromes radiculares lombossacrais. Método: Análise e descrição de dois casos de lipomatose epidural lombar operados no Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Santos pelos autores no período de três anos. Resultados: Os pacientes operados evoluíram com melhora dos sintomas relacionados à lipomatose epidural lombar. Conclusão: A lipomatose epidural deve sempre ser incluída no diagnóstico diferencial diante de queixa de lombalgia e ciática, ou ainda compressão medular dorsal. Obesidade e uso de corticóides devem ser considerados como sinais de suspeita para tal patologia, que, quando correta e rapidamente descoberta e tratada, pode evitar graves conseqüências para o doente.

PALAVRAS-CHAVELipomatose epidural.

ABSTRACTLumbar epidural lipomatosis. Report of two casesObjective: To describe and report a uncommon pathology, that should be included in the differential diagnosis of low back pain and sciatica. Method: Report of two cases of lumbar epidural lipomatosis admitted to Neurosurgical Service, Santa Casa de Santos, Sao Paulo, Brazil, in a period of three years. Results: Following surgery the patients presented complete resolution of symptoms. Conclusion: Epidural lipomatosis should be included in the differential diagnosis in cases of low back pain and sciatica, mainly in patients under long lasting corticotherapy as well as in the obese.

KEY WORDSEpidural lipomatosis.

1 Neurocirurgião, membro titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Assistente do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Santos.2 Médico-residente do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Santos.

Introdução

A lipomatose epidural caracteriza-se pela deposição excessiva de tecido adiposo não encapsulado no espaço epidural1,3,5,6,8,10-12, com conseqüente aumento da espes-sura da gordura local, levando à compressão da medula ou da cauda eqüina, dependendo da localização. Trata-se de uma doença rara, histológica e evolutiva-mente benigna1,5,9, pouco descrita na literatura mundial

até os dias atuais. Admitem-se mútiplas teorias quanto à etiologia, sendo a corticoterapia1,3,5,6,8,10-12 prolongada e a obesidade as mais aceitas. A doença de Cushing e diabetes também são causas aceitas, entretanto muitas vezes são consideradas idiopáticas1,4,5,9.

Cerca de 60% dos casos relatados localizavam-se na coluna dorsal, 40% na coluna lombar e, em 16%, acometiam ambas as colunas, dorsal e lombar3. Não há, até o momento, relato sobre lipomatose epidural cervical3,5,6,8,10-12.

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Lipomatose epiduralZanatelli MM e col.

Relato dos casosSão relatados dois casos operados no Serviço de

Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Santos nos últimos três anos.

Caso 1

M. F. S. S., 45 anos, sexo feminino, cor branca, auxi liar de enfermagem, antecedentes de asma brôn-quica e uso prolongado de corticóides, apresentava queixa de lombociatalgia esquerda de longa data, refratária ao tratamento clínico e fisioterápico e com piora progressiva. Ao exame, apenas sinal de Lasègue a menos de 40º. Realizou tomografia da coluna lombar L3-S1 e ressonância magnética da coluna lombossacra. Os exames constataram protrusão discal médio-lateral esquerda em L4-L5 associada à lipomatose epidural L3-L4-L5. Discutido o caso, optou-se por hemilami-nectomia de L4 esquerda, microdiscectomia L4-L5 esquerda e aspiração da gordura com aspirador a vácuo. No pós-operatório imediato, já se observou melhora dos sintomas radiculares. Porém, meses após a cirurgia, a paciente desenvolveu outra complicação relacionada à corticoterapia prolongada – necrose asséptica da cabeça do fêmur ipsilateral. Foi submetida à colocação de prótese coxofemoral pelo Serviço de Traumatologia do hospital e permanece em acompanhamento desde a cirurgia, sem sintomas neurológicos.

Caso 2

P. F. P. L., 36 anos, sexo masculino, cor branca, vigi-lante, obeso, sem história de doença pregressa digna de nota, procurou o Serviço de Neurocirurgia com queixa de lombalgia do tipo mecânica e axial, parestesia nas coxas, claudicação neurogênica e alívio dos sintomas ao deitar-se. Ao exame, sinal de Lasègue ausente, mas evidenciava hiporreflexia simétrica de membros inferiores. Já estava em tratamento com fisiatra e fisio-terapeuta, não tendo apresentado melhora duradoura. Foi solicitada ressonância nuclear magnética da coluna lombossacra, que evidenciou lipomatose epidural L5-S1 com grande compressão do saco dural (figuras 1 e 2) e espondilolistese do tipo ístmica L5-S1 de grau I. Foi submetido à laminectomia descompressiva de L5, aspiração da gordura epidural e artrodese in situ da coluna com enxerto ósseo autólogo, sem instru-mentação. O paciente demonstrou clara melhora dos sintomas, permanecendo bem até o momento. Exames pós-operatórios comprovam re-expansão do saco dural no nível operado (figuras 3 e 4).

Figuras 3 e 4 – Ressonância magnética pós-operatória (caso 2) mostrando a re-expansão do saco dural.

Figuras 1 e 2 – Ressonância magnética pré-operatória (caso 2) mostrando a compressão do saco dural pela lipomatose.

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Lipomatose epiduralZanatelli MM e col.

Discussão

A lipomatose epidural, por ser patologia rara, muitas vezes não é incluída na lista de suspeitas diagnósticas ante um caso de mielopatia ou radiculopatia. Com os avanços nas técnicas de imagem, o correto diagnóstico etiológico das lesões raquimedulares, entre elas a lipo-matose epidural, não parece ser de difícil obtenção. Em muitos casos, o que pode atrasar o tratamento é a falta de conhecimento a respeito da doença. Todo paciente com queixa relativa à medula espinhal ou radicular, que tenha passado de corticoterapia prolongada, doença de Cushing ou obesidade, deve ser investigado quanto à lipomatose epidural1,2,4,5,7-9.

O tratamento segue os moldes daquele direcionado à estenose de canal vertebral2,4,5,7.

Não parece razoável pensar em tratamento clí-nico, mesmo com sintomas moderados, visto que a tendência natural seria o aumento desta estenose com o aparecimento da espondilose vertebral, inerente ao envelhecimento.

Conclusão

A lipomatose epidural deve sempre ser incluída no diagnóstico diferencial diante de queixa de lombalgia e ciática, ou ainda compressão medular dorsal. Obesidade e uso de corticóides devem ser considerados como si-nais de suspeita para tal patologia, que, quando correta e rapidamente descoberta e tratada, pode evitar graves conseqüências para o doente.

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Original recebido em setembro de 2006Aceito para publicação em dezembro de 2006

Endereço para correspondênciaMarcelo Motta ZanatelliAv. Dr. Bernardino de Campos, 426, ap. 3611065-002 – Santos, SPE-mail: [email protected]


1 Professor e chefe da Divisão de Neurocirurgia da Universidade Estadual de Campinas, SP. Presidente do XXVII Congresso Brasileiro de Neu-rocirurgia, 2008.

SucessoEvandro de Oliveira1

Discurso proferido durante o XXV Congresso Brasileiro de Neurocirurgia, Goiânia, GO

Há uma certa ambigüidade no uso da palavra “sucesso”. Algumas vezes a vinculamos somente à fama e ao dinhei-ro. Hoje, nesta conversa, quero considerar o uso do termo sucesso no estrito sentido que definem alguns dicionários: bom êxito, resultado favorável, alcance de objetivos e o conseqüente reconhecimento dos outros.

De outro lado, é impossível dar regras a alguém sobre como cuidar da sua profissão e, conseqüentemente, como armar o seu sucesso. O que se pode, hoje aqui, é promover condições nas quais tenhamos a oportunidade de pensar-mos juntos e ponderarmos o que estamos fazendo e o que deixamos de fazer.

Um dos pontos principais que gostaria de salientar é que o real sucesso não é nada espetacular, mágico. Não há nenhuma lâmpada de Aladim que possa ser colocada a nosso serviço para consegui-lo; ele tem de ser construído passo a passo, com muito esforço e dedicação, e assim constituir uma progressão linear. Também considero que sucesso não é um fim em si mesmo, ao contrário, é um estado que não tolera estagnação e que só sobrevive pela constante mudança e aprimoramento do que se faz. Mudar é, em geral, uma árdua, e às vezes, assustadora tarefa, pois um balançar no que já foi estabelecido pode gerar muita angústia e medo.

A meu ver, para se obter o sucesso, tão ambicionado, mas pouco pensado, nós, profissionais, teríamos de reunir um número de elementos que se misturam simultaneamente numa misteriosa economia. São eles: gosto pelo estudo profundo, tempo certo de surgir no cenário profissional e muito amor.

A necessidade do estudo constante e a troca de conhecimentos profissionais são condições essenciais para se chegar ao sucesso, mas não as únicas. Para aprender é preciso ter humildade e, muitas vezes, ter a capacidade de desaprender para aprender de novo.

Quantos estudiosos existem no mundo que nunca tiveram ou se deram a chance de aparecer. Aparecer exige co-ragem, garra e capacidade de correr riscos. Ser um lutador pela vida profissional num campo onde vida e morte estão sempre presentes não deixa de constituir um tremendo desafio. Como diz o romancista Jack London: “Preferiria ser um soberbo meteoro, com cada um de seus átomos irradiando um brilho magnífico, a ser um planeta adormecido. A função da vida é de viver, e não de existir”.

A vida é propriamente um afã de querer ser, uma antecipação do futuro, essa preocupação que faz que o futuro seja, ele, o germe do presente. Encontrar o seu caminho num contexto de desacordos e diferenças entre colegas pode gerar uma tensão criativa que impulsiona o crescimento individual. Mas também é algo que pode ser imensamente contagiante e influenciar muitos que estarão por vir. É quando o neurocirurgião se metamorfoseia no educador.

Outro conceito muito complexo do qual nos será útil pensar a respeito é o tempo. Há vários sentidos do termo tempo. Há o tempo interno e o tempo externo. Quando o “nosso momento” entra em combinação harmônica com o favorável tempo externo, numa espécie de abraço, as grandes oportunidades da vida têm lugar. Assim, sobre a base do acaso que parece cumprir-se nesse abraço, a que muitos chamam: boa sorte, destino, boa estrela e predestinação, há a lei que faz que um germe forte e poderoso avance até o óvulo que vem aberto a seu encontro. Na verdade, não existe explicação lógica para esses fenômenos, o que nos leva a crer que não sabemos nada de nada. E como disse Shakespeare por meio de Hamlet: “Há mais mistérios entre o céu e a terra do que pode pensar nossa vã filosofia”.

No entanto, não bastam apenas talento, determinação e sorte; é preciso haver aquele desprendimento, fruto do amor. O cérebro, esse ser misterioso, tão complexo e pouco conhecido, precisa de muito amor para ser tratado e des-coberto. Mas amor também é um sentimento complexo e o termo amor tem uma extensa variedade de significados. Torna-se, pois, necessário definir qual o sentido que se aplica para o nosso tema de hoje. Amor ao que faz em termos profissionais é um conglomerado de prazer, dedicação, interesse ativo, honestidade e compromisso com a verdade. É indispensável sentir o prazer de operar, atender o paciente, saber mais sobre ele e acompanhá-lo nos meandros imprevisíveis da recuperação.

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SucessoOliveira E

Sem amor pelo que se faz não há ímpeto para a vida profissional. E só o amor dá aquela força grande e amadurecida para se produzir algo de pessoal num domínio em que sobram tradições boas, e algumas até brilhantes. Só o amor dá aquela certeza para tomar as decisões vitais, repletas de riscos e possíveis dolorosas conseqüências. Trabalhar com amor e por amor ajuda a eliminar as hesitações que podem corroer os momentos-chave do nosso caminhar profissional, colocando em jogo muitas vidas.

Parafraseando alguém, em algum lugar, diria que o sucesso no nosso campo profissional é uma combinação de atributos que poderiam ser assim resumidos: a curiosidade de um cientista, a sabedoria de um filósofo, a sensibilidade de um artista e o amor de um apaixonado.

No entanto, o sucesso traz perigos cotidianos; perigos internos e externos. Na corrida ao sucesso urge que se monitorem a própria vaidade e o orgulho, assim como estar alerta à existência da inveja de muitos, sentimento este, em geral, pouco consciente. Querer o que a outra pessoa possui – suas capacidades, aquisições, qualidades pessoais – pode envolver um menor ou maior desejo destrutivo. Lidar com os tentáculos desses três sentimentos e entrar num círculo mais benigno também exige esforço, espírito de luta e muito insight.

Para finalizar, quero deixar uma mensagem a vocês citando as palavras do escritor inglês George Elliot: “Nunca é tarde para tornar-se a pessoa que você poderia ser”.

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