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INSUFICIÊNCIA CARDÍACAAs Particularidades Da Abordagem E Tratamento Da Insuficiência Cardíaca Nos Idosos

Paulo Lázaro MendesAssistente Hospitalar Cardiologia Hospitais da Universidade de CoimbraInvestigador – Unidade de Investigação Clínica em Cardiologia

2 de Julho de 202009:00 - 11:00h

As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade. As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.

ICC é a primeira causa de internamento em doentes com mais de 65 anos

Taxa de mortalidade elevada após primeiro internamento

Papel do Ecocardiograma

Terapêutica anticongestiva / Terapêutica modificadora do prognóstico

Co-morbilidades na Insuficiência Cardíaca

Modo de acção e evidência do Sacubitril/Valsartan

Caso Clínico

Take Home Message

Ceia F et al. Eur J Heart Fail 2002 * de acordo com o último censo

0

4

8

12

16

20

25-49 50-59 60-69 70-79 80+

4,3%, ≈ 264 000 doentes com IC em 2000

≈ 400 000* doentes com IC em 2018

Prevalência da Insuficiência Cardíaca

na População Portuguesa por grupos etários

Prevalência da Insuficiência Cardíaca em Portugal

Insuficiência Cardíaca:

Taxa de Mortalidade superior à de muitos cancros

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361-71.

As hospitalizações são responsáveis pela maioria dos

custos associados ao tratamento da IC

Impacto económico da Insuficiência Cardíaca

Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca

Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 891-975

Definição e Classificação da Insuficiência Cardíaca


Classe I Assintomático: Sem limitações da actividadefísica.

II Sintomático para esforços moderados. Actividade física normal provoca fadiga.

IV Sintomático em repouso. Incapacidade de qualquer actividade física sem desconforto.

III Sintomático para esforços mínimos.

Classe NYHA

Classificação da Insuficiência Cardíaca de acordo com

a classe funcional NHYA (New York Heart Association)

Relação entre a classe funcional NHYA (New York Heart

Association) e as diferentes causas de morte

Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca


Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaNormal

Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaInsuficiência Mitral Severa

Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaEstenose Aórtica Severa

Diagnóstico da Insuficiência Cardíaca – EcocardiogramaDisfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo

aSymptomatic=NYHA Class II-IV; bHFrEF=LVEF<40%; cIf ACEI not tolerated/contra-indicated, use ARB; dIf MR antagonist not tolerated/contra-indicated, use ARB; eWith a hospital admission for HF within the last 6 months or with elevated natriuretic peptides (BNP >250 pg/ml or NTproBNP >500 pg/ml in men and 750 pg/ml in women); fWith an elevated plasma NP level (BNP ≥150 pg/mL or plasma NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, or if HF hospitalization within recent 12 months plasma BNP ≥ 100 pg/mL or plasma NT-proBNP ≥ 400 pg/mL); gIn doses equivalent to enalapril 10 mg b.i.d.; hWith a hospital admission for HF within the previous year; iCRT is recommended if QRS ≥ 130 msec and LBBB (in sinus rhythm); jCRT should/may be considered if QRS ≥ 130 msec with non-LBBB (in a sinus rhythm) or for patients in AF provided a strategy to ensure bi-ventricular capture in place (individualized decision)

.Guidelines da Insuficiência Cardíaca da ESC - 2016

Ponikowski et al. Eur Heart J. 21 May 2016.doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Dapagliflozina em doentes com

Insuficiência cardíaca e Fracção de

Ejecção Reduzida

John McMurray

BHF Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow

& Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow

Dapagliflozina não está indicada no tratamento da ICFEr

Introdução

• Os inibidores do co-transportador de sódio e glicose previnem o desenvolvimento de insuficiência cardíaca em doentes com diabetes tipo 2 (DT2). Poderão estes ser utilizados para tratar doentes com insuficiência cardíaca estabelecida?

• Os benefícios dos iSGLT2 podem ser glicose-independentes. Poderão os iSGLT-2 ser utilizados para tratar doentes sem DT2?

• Foi avaliado o iSGLT-2, dapagliflozina 10 mg 1x/dia, em adição à terapêutica padrão, em doentes com insuficiência cardíaca e fracçãode ejecção reduzida (ICFEr) com e sem DT2.

Desenho do estudo

• Critérios-chave de inclusão: IC sintomática, FE ≤40%; NT-proBNP≥600 pg/ml (se hispitalizado por IC nos últimos 12 meses ≥400 pg/mL; se fibrilhação auricular/flutter ≥900 pg/mL)

• Critérios-chave de exclusão: TFGe <30 ml/min/1.73 m2; hipotensãosintomática ou PAS <95 mmHg; diabetes mellitus tipo 1

• Endpoint primário: agravamento da IC ou morte CV (agravamento de IC = hospitalização por IC não planeada ou visita urgente relacionadacom IC requerendo terapêutica intravenosa)

For full details see McMurray JJV et al Eur J Heart Fail. 2019;21:665-675

05

10

15

20

25

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35

Cu

mu

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Pe

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nta

ge

(%

)

2371 2258 2163 2075 1917 1478 1096 593 210Placebo

2373 2305 2221 2147 2002 1560 1146 612 210Dapagliflozin

Number at Risk

0 3 6 9 12 15 18 21 24Months since Randomization

Placebo

Outcome primário composto

HR 0.74 (0.65, 0.85)

p=0.00001

Morte CV /Hospitalização por IC/Visita urgente relacionada com IC

NNT=21

Dapagliflozina

05

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(%

)

2371 2258 2163 2075 1917 1478 1096 593 210Placebo

2373 2305 2221 2147 2002 1560 1146 612 210Dapagliflozin

Number at Risk


Morte cardiovascularAgravamento da IC

Componentes do outcome primário

HR 0.82 (0.69, 0.98); p=0.029HR 0.70 (0.59, 0.83); p=0.00003

Dapagliflozina

Placebo

Dapagliflozina

Placebo

05

10

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20

Cu

mu

lative

Pe

rce

nta

ge

(%

)

2371 2330 2279 2230 2091 1636 1219 664 234Placebo

2373 2339 2293 2248 2127 1664 1242 671 232Dapagliflozin

Number at Risk


Subgrupo diabéticos/não-diabéticos: Endpoint primário

*Definida como história de diabetes tipo 2 ou HbA1c ≥6.5% no início e aleatorização.

Dapagliflozina (n=2373)

Placebo(n=2371)

Todos os doentes 386/2373 502/2371

DT2 no início do estudo*

Sim 215/1075 271/1064

Não 171/1298 231/1307

HR(IC de 95%)

0.74 (0.65, 0.85)

0.75 (0.63, 0.90)

0.73 (0.60, 0.88)

1.251.00.80.5

Placebo melhorDapagliflozina melhor

Total Symptom Score (TSS): Alteração desde o valor inícial até aos 8 meses

Tratamento Alteração

Dapagliflozina +6.1 ± 18.6

Placebo +3.3 ± 19.2

Diferença

2.8 pontos ( IC de 95% 1.6, 4.0)

p<0.001*

Um aumento do score indica uma melhoria

Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)

Endpoint de agravamento da função renal

Composto de: redução sustentada* de ≥50% da TFGe, doença renal terminal (DRT)

ou morte por causas renais

Tratamento n (%)

Dapagliflozina 28 (1.2)

Placebo 39 (1.6)

Hazard ratio (IC de 95%)

0.71 (0.44, 1.16)

p=0.17

DRT consiste num valor sustentado de TFGe inferior a 15 ml/min/1.73m2, diáliseou transplantação renal

*sustentada = 28 dias ou mais

05

10

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Cu

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Pe

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(%

)

2371 2330 2279 2231 2092 1638 1221 665 235Placebo

2373 2342 2296 2251 2130 1666 1243 672 233Dapagliflozin

Number at Risk


Mortalidade por todas as causas

HR 0.83 (0.71, 0.97)

p=0.022*

*valor de p nominal

Placebo

Dapagliflozina

Neoplasia

Disfunção autonómica e hipotensão postural

Depressão

Disfunção erétil e obstrução prostática

Hiperuricémia

Hipo e Hipercaliémia

Dislipidémia

Outras Co-Morbilidades

Adaptado de Langenickel TH, Dole WP. Drug Discovery Today 2012;9:131–9.

Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca com FEr

& Alvos Terapêuticos

SNS= Sistema nervoso simpatico

SRAA= Sistema renina angiotensina aldosterona

Fer = Fracção de ejecção reduzida

Sumário do Sistema de Peptideos Natriuréticos

Péptidos natriuréticos ANP BNP CNP

Localização Aurícula Ventrículos Células endoteliais vasculares

Desencadeadores Distensão auricular Aumento do volume ventricular

Aumento da tensão de cisalhamento

Recetor NPR‐A NPR‐A NPR‐B

Efeitos fisiológicos Natriurese e diureseVasodilatação↓ RAAS e SNS↑ Fluxo sanguíneo renal e da TFG↑ Relaxamento miocárdicoMobilização lipídica, efeitos metabólicosAnti‐hipertróficoAntifibrótico↑ Permeabilidade endotelialAnti‐inflamatório

Natriurese e diureseVasodilatação

↓ RAAS e SNS

↑ Fluxo sanguíneo renal e da TFG↑ Relaxamento miocárdico

Mobilização lipídica, efeitos metabólicos

Antifibrótico

Vasodilatação

Anti‐hipertróficoAntifibrótico

Anti‐inflamatório

Antitrombótico

Regulação do crescimento ósseo

Depuração do NP/degradação enzimática

Depuração via NPR‐C/degradação pela NEP



Modo de acção do Sacubitril/valsartan

Adaptado de Mills J, Vardeny O. The role of neprilysin inhibitors in cardiovascular disease. Curr Heart Fail Rep. 2015; 12: 389-94

Estudo PARADIGM-HF

Sacubitril/valsartan versus Enalapril na Insuficiência Cardíaca

McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–

1004

Sac/Val

97/103mg bid

Enalapril

10mg bid

ESPECIFICAMENTE DESENHADO PARA SUBSTITUIR

OS INIBIDORES DA ECA OU ARA

COMO REFERÊNCIA NO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Mortalidade cardiovascular ou Hospitalização por

insuficiência cardíaca (Endpoint primário)

McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004

RRR = 20%

Sacubitril/valsartan


Hospitalização por Insuficiência Cardíaca

RRR = 21%


Mortalidade Cardiovascular


RRR = 20%


Mortalidade por todas as causas


RRR = 16%


Desai AS, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 7;36(30):1990-7

Morte Súbita

Hazard ratio = 0,80 (95% IC: 0,68–0,94)

p=0,008

0 180 360 540 720 900 1.080 1.260

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

Dias desde a aleatorização

Pro

ba

bil

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ec

um

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do

e

eve

nto

s

“Effect of sacubitril/valsartan on the mode of death in patients

with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)”

Enalapril


RRR = 20%

Sacubitril/valsartan: Perfil de tolerabilidade

Sac/val(n=4187)

Enalapril(n=4212)

Valor de p

Efeitos adversos identificados prospectivamente

Potássio sérico > 6.0 mmol/l 181 236 0.007

Creatinina sérica ≥ 2.5 mg/dl 139 188 0.007

Tosse 474 601 < 0.001

Descontinuação por efeitos adversos 449 516 0.02

Descontinuação por hipotensão 36 29 NS

Descontinuação por hipercaliémia 11 15 NS

Descontinuação por lesão renal 29 59 0.001

Angioedema (adjudicado)

Medicação, sem hospitalização 16 9 NS

Hospitalização; sem compromisso da

via aérea3 1 NS

Compromisso da via aérea 0 0 ----


Jelena P Seferovic. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 333–40

❑ A HbA 1c diminuiu 26% no grupo sacubitril / valsartan e 16%

no grupo enalapril (RRR= 13%, 95% IC 0,05-0,22, p = 0,0023)

❑ A HbA 1c foi persistentemente mais baixa no grupo sacubitril /

valsartan vs o grupo enalapril (RRR= 14%, IC 95% 0,06-0,23,

p = 0,0055)

Efeitos do Sacubitril/valsartan vs enalapril no controlo glicémico em

doentes com Insuficiência Cardíaca e diabetes

Alterações da HbA1c Tempo para início de insulina

❑ O início da insulina foi 29% inferior com sacubitril / valsartan

(114 [7%]) versus enalapril (153 [10%], HR 0,71, 95% IC

0,56-0,90 , p = 0,0052)

❑ Menos doentes iniciaram terapêutica anti-diabética oral

(0,77; 0,58-1,02, p = 0,073) no grupo sacubitril / valsartan

versus o grupo enalapril

Alvin Chandra, MD; Eldrin F. Lewis, JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2018.0398 Published online April 4, 2018.

Effects of Sacubitril/Valsartan on Physicaland Social Activity Limitations in Patients With Heart FailureA Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial

Chandra A et al;JAMA Cardiol. 4 April ,2018 doi: 10.1001/jamacardio.2018.0398

➢ A melhoria do score combinado de atividade física esocial na visita aos 8 meses entre os doentestratados com sacubitril / valsartan vs enalapril foicomparável a uma diferença de 9 anos noenvelhecimento. (95% IC, 4-13 anos)

➢ As limitações sentidas pelos doentes sãoequivalentes “ser mais velho 9 anos” no grupoenalapril.

Effects of Sacubitril/Valsartan on Physicaland Social Activity Limitations in Patients With Heart FailureA Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial

Sacubitril/valsartan duplica o efeito na redução do risco

de Mortalidade CV versus os moduladores do SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona)

Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial

Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial

Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial

1. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 2, SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 3, McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004

Indicações aprovadas e advogadas nas recomendações científicas para o uso do sacubitril/valsartan no tratamento da IC‐FER

Organismo Indicação

European Medicines Agency (EMA) (…) indicado em doentes adultos para o tratamento da insuficiência cardíaca crónica sintomática com fração de ejeção reduzida

U S Food and Drug Administration (FDA) (…) indicado na redução do risco de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca crónica (NYHA classe II‐IV) e fração de ejeção reduzida(…) normalmente administrado em conjunção com outros tratamento da insuficiência cardíaca, substituindo um ACEi ou outro ARB

The National Institute for Health and CareExcellence (NICE)

(…) recomendado como opção no tratamento da IC‐FER sintomática, só em doentes:• com classe II ‐ IV NYHA e• com FEVE≤35% e• que já estão com dose estável de ACEi ou ARB(…) encetado por um especialista em IC, integrado numa equipa multidisciplinar, que deve realizar a titulação da dose e a sua monitorização

Indicações aprovadas e advogadas nas recomendações científicas para o uso do sacubitril/valsartan no tratamento da IC‐FER

Organismo Indicação

2016 European Society of Cardiology (ESC, com Heart Failure Association (HFA) da ESC

(…) recomendado em substituição de um ACEi para maior redução do risco de hospitalização por IC e de morte em doentes com IC‐FER em ambulatório, que permanecem sintomáticos apesar do tratamento otimizado com ACEi, bloqueador beta‐adrenérgico e MRA (nível de evidência: I‐B)

2016 American College of Cardiology(ACC)/American Heart Association (AHA) Task Force on Clinical Practice Guidelines andthe Heart Failure Society of America (HFSA)

A estratégia clínica de inibição do RAAS com ACEi (nível de evidência: A) ou ARB (nível de evidência: A) ou ARNi (nível de evidência: B‐R), em conjunto com β‐B e antagonistas da aldosterona, em doentes selecionados, é recomendado nos doentes IC‐FER crónica na redução da morbilidade e da mortalidade – classe de recomendação 1Nos doentes com IC‐FER crónica sintomática classe II ou III NYHA, que toleram um ACEi/ARB, a substituição pelo ARNi é recomendado para maior redução da morbilidade e da mortalidade – classe de recomendação 1

2014‐16 Canadian Cardiovascular Society (…) nos doentes com IC ligeira a moderada, FEVE<40%, NP elevados ou hospitalização por IC nos últimos 12 meses, K+<5,2mmol/l e TFG 30ml/min, tratados com doses adequadas otimizada, devem ser tratados com sacubitril/valsartan em vez de ACEi/ARB (…) (recomendação condicional; evidência alta)Depois da titulação da terapêutica tripla na IC com FEVE<40%, a presença de níveis aumentados de NP pode levar à mudança do ACEi(ou ARB) terapia para sacubitril/valsartan

Esquema de titulação

Sexo Masculino, 70 anos; reformado

MCD alcoólica; ex-fumador; diabético; DPOC; disfunção erétil e hiperplasia benigna da próstata; stress pós traumático; doença osteoarticular degenerativa

Admitido por dispneia , sem dor torácica, sinais de dificuldade respiratória, fervores e sibilos dispersos

TA: 160/110mmHg; FC: 150bpm; Sat 85% em aa

Caso Clínico de Insuficiência Cardíaca

ECG em taquicardia sinusal 120 bpm, sem onda Q patológica nemalterações ST-T

EcoTT com VE dilatado, disfunção sistólica grave por hipocontratilidade multisegmentar

RX torax com derrame pleural direito e sinais marcados de congestão pulmonar

Análises com Creatinina 1,20mg/dl; Potássio 3,6mg/dl e BNP 2224pg/ml


Monitorização

Algaliação

Dinitrato de isossorbida a 4cc/hora + Furosemida 40mg ev + O2

Reposição de potássio


Tabagismo – Cessação tabágica

Hemoglobina A1c: 7,9%

Creatinina: 1,16mg/dl; Potássio 4,0

Colesterol LDL: 105mg/dl

Função tireoideia normal

Saturação de transferrina: 11%

Caso Clínico – Co-morbilidades

Caso Clínico - Ecocardiograma

Raíz da aorta e Aorta Ascendente de calibre normal.Artéria Pulmonar e ramos principais de calibre normal.Cavidades direitas de dimensões normais.AE dilatada 52 ml/m2.VE com dilatação grave (VTD de 370 ml). Depressão severa da função sistólica global (fração deejeção de cerca de 23%). VD com função contratil preservada (Tapse= 18 mm).VM com fibrose dos folhetos e insuficiência central por dilatação do anel de grau moderado.Restantes estruturas valvulares sem envolvimento orgânico significativo.VCI de calibre normal e com cinética respiratória conservada.Pericárdio de características normais.Sem "Shunts" ou massas intracavitárias

Caso Clínico – Como fazer uma tabela terapêutica?

Regras básicas:

Seguir as Guidelines

Otimizar a adesão terapêutica

Insuficiência Cardíaca e prognóstico cardiovascular

Komajda M et al. Eur J Heart Fail 2017 Apr 30. Epub ahead of print.

Registo QUALIFY: 6669 Dts com HFrEF e intermento por IC há 1-15 meses

Score de cumprimento das guidelines: IECA, ARA se IECA não tolerado, BB, ARM (se NYHA II-IV) e Ivabradina (se NYHA II-IV, RS ≥70-75 bpm). Pontuação máxima se fármaco prescrito em ≥50% da dose máxima recomendada, na ausência de contraindicação.

Mortalidade em função do cumprimento das guidelines

0 1 2 3 4 5 6

100

90

Sob

revi

da

(%)

Tempo (meses)

Cumprimento bom: 23%Cumprimento médio: 55%Cumprimento mau: 22%

A má adesão associa-se a um pior prognóstico nos doentes

com insuficiência cardíaca

Wu JR et al. J Card Fail 2008;14:203–210.

Na insuficiência cardíaca:

a adesão à terapêutica

relaciona-se directa e

independentemente com

outcomes

Masoudi FA et al. Arch Intern Med. 2005;165(18):2069-76

Necessidade de simplificar o tratamento para melhorar a adesão ao tratamento da IC

Grande número de fármacos no tratamento dos doentes com IC

2 em cada 3 doentes com Insuficiência cardíaca>7 medicamentos

Caso Clínico – Proposta terapêutica

Fármaco Peq. Almoço Almoço Lanche Jantar Deitar

Carvedilol 6,25mg + Ivabradina5mg

1 1

Sacubitril/Valsartan 24/26mg 1 1

Espironolactona 25mg 1

Lasix 40mg 1 Meio

Atorvastatina 20mg 1

Metformina 1000mg + Dapagliflozina 5mg

1 1

Tramadol 75mg + Paracetamol 650mg

1 1

Finasterida 5mg 1

Escitalopram 10mg 1

Oxazepam 15mg 1

O PARADIGMA

DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM 2020

Paulo Lázaro MendesAssistente Hospitalar Cardiologia – Hospitais da Universidade de CoimbraInvestigador – Unidade de Investigação Clínica em Cardiologia

Muito obrigado pela vossa atenção ;)

Insuficiência CardíacaAs particularidades da abordagem e tratamento da insuficiência cardíaca nos idosos

Paulo Lázaro MendesAssistente Hospitalar Cardiologia – Hospitais da Universidade de CoimbraInvestigador – Unidade de Investigação Clínica em Cardiologia

2 de Julho de 202009:00 - 11:00h

apresentação do powerpoint · desenho do estudo • critérios-chave de inclusão: ic...

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