O Resumão foi concebido para destinar-se à absorção máxima

dos assuntos mais frequentes em processos seletivos de Medici-

na. Preparadores pedagógicos e especialistas em concursos mé-

dicos compõem a equipe responsável pelo formato, constituído

basicamente por tabelas, algoritmos e figuras em mais de 160

capítulos. Assim, este volume consolida-se como oportunidade

indispensável de preparação para uma vaga no concurso preten-

dido e, também, de atualização de conhecimentos médicos, inde-

pendentemente da área.

Apresentação

Assessoria didática

André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Bra-sileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Socie-dade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-precep-tor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Antonio Paulo DuranteGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica e mestre em Gastroente-rologia Cirúrgica pelo Hospital do Servidor Públi-co Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Doutor em Experimentação Cirúrgica e Cirurgia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Título de especialista em Cirurgia Pediátri-ca pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátri-ca e em Videocirurgia pela Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL). Assistente do Ser-viço de Cirurgia Pediátrica do HSPE-SP e do Hos-pital Municipal Infantil Menino Jesus.

Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otor-rinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plás-tica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).

Carlos Henrique Suzuki BellucciGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Pú-blico Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spi-nal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Cibele Marino PereiraGraduada pela Faculdade de Medicina de Ca-tanduva (FAMECA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital do Pari (São Paulo). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Fellow em Oncologia Ortopédica pelo Hospital A. C. Camargo. Pós-graduanda em Fisiologia do Exercício Aplicada à Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Ortopedista no Hospital Municipal do Jabaquara Dr. Arthur Ribeiro de Saboya.

Daniel Cruz NogueiraGraduado em Medicina pela Universidade Fede-ral de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospi-tal dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Pre-ceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina e vítreo na Uni-versity of California, San Francisco (UCSF - EUA).

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Títu-lo de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular doServiço de Emergência e do Núcleo de Câncerde Pele. Título de especialista em CancerologiaCirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerolo-gia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasi-leira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor deATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Elaine Cristina Soares Martins-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pe-diátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátri-ca (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de

ww

Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Ci-rurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria tam-bém faz parte. Médica da disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Eric ThulerGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUS-P-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Ernesto ReggioGraduado pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urolo-gia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divi-são de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Fernando Pinho EstevesGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialis-ta em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pela Santa Casa de São Paulo.

Graziela Zibetti Dal MolinGraduada pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Es-pecialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital SãoJosé/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Mo-raes (Beneficência Portuguesa de São Paulo).

Hélio A. CarneiroGraduado em Medicina pela Universidade Fede-ral do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (A.C.Camargo Cancer Center). Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventista, Paulistano e PREVENT.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especia-lista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Co-loproctologia.

José Carlos BedranGraduado em Ciências Médicas pela Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Cirurgia Geral pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos. Especialista em Colo-proctologia pelo Hospital Santa Marcelina, São Paulo. Pós-graduado em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro. Mem-bro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti-va (CBCD). Médico do Hospital São Paulo na cida-de de Araraquara, São Paulo.

Leticia Barros ManginiGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vas-cular pela UNICAMP. Título de especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), com área de atuação em Cirurgia Endovascular e em Doppler Vascular. Médica da equipe de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Catarina e do Institu-to Vida Vascular.

Rafael Forti MaschiettoGraduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Título de especialista em Cirur-gia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pe-diátrica.

Leonardo Vinícius de Matos MoraesGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Estagiário em Cirurgia de Pé e Tornozelo pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Leticia Barros ManginiGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vas-cular pela UNICAMP. Título de especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de

ww

Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), com área de atuação em Cirurgia Endovascular e em Doppler Vascular. Médica da equipe de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Catarina e do Institu-to Vida Vascular.

Lúcia Cláudia Pereira BarcellosGraduada pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade Federal de Pelotas (UFPel). Especia-lista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de En-doscopia (SOBED).

Luciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da dis-ciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Marcelo José SetteGraduado pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Pau-lo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina da Universidade de São Pau-lo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Is-land Jewish Hospital, em Nova York.

Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatolo-gia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).

Maria Helena Lopes Amigo

Graduada pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Oftalmologia pelo Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal.

Maria Luiza L. de MedeirosGraduada em Medicina pela Universidade Nove de Julho (UNINOVE). Especialista em Cirurgia Ge-ral pelo Hospital Municipal do Campo Limpo e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital A.C. Camargo.

Mayra TuboiGraduado em Medicina pela Universidade Fede-ral do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital de Clínicas da UFTM e em Urologia pelo Instituto de Urologia e Nefro-logia de São José do Rio Preto (IUN). Médica coor-denadora do Serviço de Urologia da Santa Casa de Araraquara.

Odival Timm JuniorGraduado pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Es-pecialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urolo-gia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Renato Tavares BellatoGraduado pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP) e pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Cirurgião traumatologista dos Hospitais Santa Marcelina e Vila Alpina.

Roberto Gomes JunqueiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Socie-dade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco

Edivando de Moura Barros

João Guilherme Palma Urushima

Nadia Mie Uwagoya Taira

Ryo Chiba

Viviane Aparecida Queiroz

William Vaz de Sousa

Yuri Yamada

Índice

CIRURGIA GERAL

1. Anestesia local ...............................................132. Anestesia .........................................................143. Acessos venosos centrais ............................164. Suporte ventilatório não cirúrgico ............195. Acesso cirúrgico das vias aéreas ..............206. Procedimentos torácicos ............................ 227. Procedimentos abdominais ....................... 258. Noções básicas de instrumentação e

paramentação cirúrgica .............................. 269. Suturas e feridas ...........................................2710. Cicatrização .................................................... 2811. Retalhos ...........................................................3112. Enxertos de pele ........................................... 3213. Infecção em cirurgia .................................... 3314. Resposta metabólica ao trauma .............. 3615. Choque em cirurgia ...................................... 3816. Risco cirúrgico e estado físico ...................4017. Cuidados pré-operatórios .......................... 4218. Cuidados pós-operatórios ..........................4419. Complicações pós-operatórias ................. 4720. Bases das cirurgias videolaparoscópica

e robótica ........................................................5021. Hérnias ............................................................ 5222. Generalidades sobre o abdome agudo ... 5523. Abdome agudo inflamatório ..................... 5624. Abdome agudo perfurativo .......................6025. Abdome agudo obstrutivo ..........................6126. Abdome agudo hemorrágico ..................... 6327. Abdome agudo vascular .............................6428. Hemorragia digestiva alta não varicosa .....6529. Hemorragia digestiva alta varicosa .........6830. Hemorragia digestiva baixa ....................... 7031. Captação de múltiplos órgãos e tecidos ...7132. Bases da cirurgia oncológica ......................7533. Princípios de Oncologia Clínica e

radioterapia ....................................................7734. Síndromes genéticas e Oncologia ............ 7935. Sarcomas de partes moles ..........................8136. Câncer de pele ............................................... 8337. Câncer de cabeça e pescoço ...................... 8538. Emergências oncológicas ........................... 8739. Complicações dos tratamentos

oncológicos .....................................................89

GASTROENTEROLOGIA

40. Anatomia e fisiologia do esôfago ............. 9541. Doença do refluxo gastroesofágico ......... 97

42. Afecções motoras do esôfago ................. 10343. Afecções mecânicas do esôfago ............. 10444. Câncer de esôfago ...................................... 10745. Anatomia e fisiologia do estômago ........ 11246. Dispepsia e Helicobacter pylori ............... 11547. Doença ulcerosa péptica ...........................11848. Tratamento cirúrgico da obesidade

mórbida ..........................................................12349. Síndromes pós-operações gástricas ..... 12650. Neoplasia gástrica benigna e maligna .... 12851. GIST ................................................................. 13152. Anatomia e fisiologia do intestino

delgado ...........................................................13253. Constipação intestinal ................................13554. Diarreias agudas e crônicas ......................13755. Anatomia e fisiologia do cólon ................ 14256. Doenças inflamatórias intestinais.......... 14657. Doença diverticular dos cólons e

megacólon chagásico .................................15258. Doenças orificiais .........................................15759. Doença polipoide ........................................ 16060. Neoplasias do intestino delgado .............16561. Câncer de cólon e reto............................... 16862. Câncer de canal anal ...................................17463. Avaliação da função hepática ..................17864. Anatomia cirúrgica do fígado ...................18165. Cirrose hepática e suas complicações ..... 18366. Hipertensão portal ..................................... 18667. Tumores e abscessos hepáticos.............. 19268. Transplante hepático ..................................19769. Icterícia obstrutiva .................................... 20070. Afecções da vesícula e vias biliares .......20271. Anatomia e fisiologia do pâncreas .........20772. Pancreatite aguda ...................................... 21073. Pancreatite crônica .................................... 21474. Tumores pancreáticos e

neuroendócrinos ......................................... 21875. Afecções do baço ........................................ 223

CIRURGIA DO TRAUMA

76. Atendimento inicial aopolitraumatizado ........................................ 227

77. Vias aéreas ...................................................22978. Trauma torácico ...........................................23179. Choque .......................................................... 23380. Trauma abdominal ..................................... 23581. Trauma cranioencefálico...........................23882. Trauma raquimedular ................................ 241

83. Trauma musculoesquelético ....................24284. Trauma pediátrico ......................................24485. Queimaduras ...............................................24886. Lesões cervicais .......................................... 25287. Trauma vascular .......................................... 25588. Trauma de face ............................................ 25789. Trauma da transição toracoabdominal ....25890. Trauma na gestação ...................................260

ORTOPEDIA

91. Introdução ao estudo das afecçõesosteomioarticulares ...................................265

92. Terminologia ortopédica........................... 26793. Infecção osteoarticular .............................27094. Ortopedia adulto ........................................ 27395. Ortopedia Pediátrica ................................. 28196. Doenças do metabolismo ósseo .............28397. Tumores ósseos e lesões

pseudotumorais ..........................................28598. Traumatologia .............................................28899. Fraturas no adulto – coluna e bacia ...... 291100. Fraturas no adulto – membros

superiores .................................................293101. Fraturas no adulto – membros

inferiores ...................................................296102. Fraturas e luxações em crianças ......... 297103. Luxações e lesões ligamentares –

Medicina Esportiva ................................. 301104. Doenças neuromusculares ...................303

UROLOGIA105. Anatomia cirúrgica do trato

geniturinário .............................................307106. Imagens em Urologia ............................ 308107. Urina I .......................................................... 311108. Infecção do trato urinário ..................... 314109. Cistite aguda..............................................317110. Pielonefrite ...............................................320111. Litíase urinária ......................................... 322112. Urgências urológicas não

traumáticas...............................................326113. Traumatismo geniturinário...................328114. Uropatia não obstrutiva – refluxo

vesicoureteral ..........................................329115. Doenças císticas do rim ..........................331116. Abscesso renal ......................................... 332117. Prostatites ................................................ 333118. Hiperplasia prostática benigna ........... 335119. Disfunção erétil ....................................... 337120. Bexiga neurogênica ................................338121. Bexiga hiperativa ................................... 340122. Incontinência urinária de esforço .......343123. Fístulas urogenitais ................................344

124. Urologia Pediátrica .................................346125. Câncer renal ..............................................348126. Câncer de próstata .................................349127. Câncer de bexiga ..................................... 352128. Câncer de pênis ....................................... 353129. Câncer de testículo ................................. 355

CIRURGIA VASCULAR130. Obstrução arterial aguda .......................361131. Obstrução arterial crônica de MMII ...364132. Doença cerebrovascular

extracraniana ...........................................366133. Insuficiência venosa crônica .................369134. Aneurismas ................................................371135. Trombose venosa profunda ................. 376136. Complicações do sistema vascular .....378137. Anatomia vascular e síndromes

compressivas ............................................382138. Doenças das artérias viscerais e

doenças arteriais não ateroscleróticas ...385

CIRURGIA PEDIÁTRICA139. Cirurgia Pediátrica Geral .......................395140. Gastrocirurgia Pediátrica ...................... 397141. Cirurgia Torácica Pediátrica ................ 406142. Oncologia Pediátrica ..............................410143. Outras malformações ............................ 415

OTORRINOLARINGOLOGIA144. Anatomia em Otorrinolaringologia .... 419145. Métodos diagnósticos em

Otorrinolaringologia ...............................424146. Otologia .....................................................427147. Faringolaringologia .................................434148. Rinologia .................................................... 441149. Outras doenças de cabeça e pescoço

no território otorrinolaringológico .....445

OFTALMOLOGIA150. Conceitos gerais ...................................... 451151. Erros de refração .................................... 451152. Pálpebras ..................................................452153. Conjuntiva .................................................453154. Esclera e episclera ..................................453155. Córnea ........................................................454156. Cristalino ...................................................455157. Glaucoma ...................................................456158. Uveítes .......................................................457159. Retina .........................................................457160. Órbita .........................................................459161. Tumores malignos .................................. 460162. Estrabismo ............................................... 460163. Traumatismos oculares ......................... 461164. Manifestações oculares na AIDS .........462165. Toxicidade farmacológica......................463

Índice

CIRU

RGIA

GER

AL

20 INTENSIVO

2. Via aérea definitiva não cirúrgicaIndicações de intubação traqueal

- Apneia;- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue;- Trauma cranioencefálico com escala de coma de Glasgow ≤8;- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical

ou retrofaríngeo, estridor;- Fraturas maxilofaciais graves;- Convulsão persistente;- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos respi-

ratórios inadequados, trauma cranioencefálico grave com necessidade de hiperventilação.

ContraindicaçãoA intubação nasotraqueal é contraindicada na suspeita de lesão na base do crânio e em casos de apneia.

No caso de uma via aérea difícil, alguns recursos podem ser utiliza-dos, como a máscara laríngea, a máscara laríngea que permite intuba-ção, o tubo duplo-lúmen esofagotraqueal (Combitube®) e o bougie. Na impossibilidade da intubação oro ou nasotraqueal, o paciente torna-se candidato a via aérea definitiva cirúrgica.

Figura 2 - Dispositivos auxiliares: (A) más-cara laríngea; (B) tubo esofagotraqueal Combitube®; (C) bougie

Complicações Prevenções CondutasQuebra e perda de dentes dentro da boca

Verificação e remoção de dentes móveis ou próteses antes do procedimento

Raio x de tórax após a intubação para verifi-car se houve aspiração

Trismo bucal -- Medicamentos miorrelaxantes

Escape de ar bucalChecagem do balonete antes do pro-cedimento

Maior injeção de ar no balão ou troca da câ-nula e utilização de um fio-guia

Impossibilidade de visualizar as cordas vocais

Manutenção da cabeça na posição adequada, utilização de lâmina do laringoscópio mais apropriada, ma-nutenção da aspiração orotraqueal, considerando dispositivos auxiliares

Reposicionamento, escolha de uma lâmina diferente, manutenção de sucção adequada e compressão extrínseca da laringe (chamar assistente)

5 Acesso cirúrgico das vias aéreas

1. CricotireoidostomiaA 1ª via de escolha para o acesso imediato das vias aéreas é a intubação orotraqueal. Entretanto, há situações

em que o acesso cirúrgico deve ser considerado, como nas lesões maxilofaciais, nas queimaduras orais e no edema importante da glote. Nesses casos, está indicada a cricotireoidostomia, que pode ser por punção ou cirúrgica e deve ser realizada sobre o ligamento cricotireóideo, localizado entre a cartilagem tireoide superiormente e a cartilagem cricoide inferiormente.

A cricotireoidostomia por punção (Figura 1 - A e B) garante oxigenação adequada por até 45 minutos, devendo ser substituída pela cricotireoidostomia cirúrgica ou traqueostomia nesse período. A cricotireoidostomia cirúrgica (Figura 1 - C), apesar de ser um procedimento a ser realizado na Emergência, é contraindicada para crianças <12 anos e em pacientes com trauma de laringe, situações em que deve ser realizada a traqueostomia de urgência.

RESUMÃO 21CIRURGIA GERAL

Figura 1 - Cricotireoidostomia: (A) e (B) por punção (o AMBU® pode ser substituído por um sistema de fluxo intermitente de O2, realizado com 4 segundos de fluxo e 1 segundo para que ocorra troca gasosa) e (C) cirúrgica

- ComplicaçõesNa suspeita de obstrução completa da região glótica por corpo estranho, a insuflação em jato deve ser utilizada

com cautela, pois pode causar trauma significativo, como ruptura pulmonar e pneumotórax hipertensivo, situações em que deve ser utilizado baixo fluxo (5 a 7L/min). Quando se utiliza cânula endotraqueal, é possível o seu deslo-camento.

2. TraqueostomiaA traqueostomia consiste na abertura e na comunicação da traqueia com o espaço exterior por intermédio de

uma cânula metálica ou de plástico (Figura 2). É um procedimento cirúrgico, de indicações precisas (Tabela a seguir).

Indicações- Traumatismos graves faciais e cervicais (fratura de laringe);- Obstrução das vias aéreas superiores por corpo estranho, sem possibilidade de retirada imediata;- Tumores de faringe e de laringe com componente obstrutivo local;- Presença de grande quantidade de secreção traqueobrônquica que o paciente não consegue expectorar por conta própria;- Queimaduras das vias aéreas superiores (inspiração de ar quente nos incêndios ou de produtos tóxicos da combustão),

risco nas vítimas de queimaduras de grandes áreas corpóreas;- Via aérea difícil;- Intubação orotraqueal prolongada;- Doenças neuromusculares progressivas com paralisia do nervo frênico e necessidade de assistência respiratória contínua.

Figura 2 - (A) Aspecto final do procedimento e (B) cânula de traqueostomia com balão em posição

Complicações Imediatas

- Apneia por hipercapnia prolongada;- Sangramento, que pode originar-se das bordas da incisão, da glândula tireoide e de vasos cervicais de maior porte;- Pneumotórax/pneumomediastino;- Lesão do nervo laríngeo recorrente, esôfago e grandes vasos;- Edema agudo pulmonar pós-obstrutivo;- Falso trajeto no momento de passagem da cânula.

CIRU

RGIA

DO

TRA

UM

A

248 INTENSIVO

E - Exposição e prevenção da hipotermia

É comum a ocorrência de fraturas “em galho verde” (Fi-gura 1), que são incompletas e cuja angulação é mantida pela camada cortical, devido à flexibilidade dos ossos da crian-ça. O diagnóstico radiológico de fraturas e luxações é mais difícil, devido à falta de mineralização ao redor da epífise e à presença dos núcleos de crescimento. Lesões da linha de crescimento podem retardar ou alterar o desenvolvimento normal. As lesões por esmagamento na epífise de cresci-mento têm pior prognóstico.

Figura 1 - Fratura da tíbia de ambos os membros infe-riores: fratura “em galho verde”

- TermorregulaçãoO paciente pediátrico tem uma troca aumentada de ca-

lor em virtude da grande relação entre a superfície e a massa corpórea. Além disso, as crianças apresentam uma pele fina, com pouco tecido celular subcutâneo, o que aumenta o risco de hipotermia. A criança deverá estar sempre aquecida du-rante o atendimento, assim como a sala e os líquidos infundi-dos. A hipotermia a torna refratária ao tratamento, prolonga o tempo de coagulação e compromete a função do sistema nervoso central.

85 Queimaduras

1. IntroduçãoAs queimaduras são causas frequentes de trauma em todas as idades, mas são mais comuns nos extremos.

Nesse tipo de trauma, são liberados mediadores celulares e humorais, que determinam alterações da permeabili-dade capilar, metabólicas e imunológicas, levando a distúrbios hidroeletrolíticos, desnutrição e infecção, que podem ser causados por uma série de agentes físicos, químicos, radiação e eletricidade.

Temperaturas muito baixas também podem causar lesões semelhantes às queimaduras. Na população adulta, ocorrem mais entre homens, principalmente em razão de acidentes de trabalho.

É uma importante causa de mortalidade, devida principalmente à infecção, que pode ter repercussão sistêmica, com possíveis complicações adrenais, renais, cardiovasculares, gastrintestinais, hematológicas e musculoesqueléticas.

A principal classificação utilizada para as queimaduras leva em consideração a profundidade da lesão. São consideradas de espessura parcial aquelas em que se preserva a integridade de alguma porção das camadas da pele e de espessura total quando todas essas camadas são lesadas. Outra maneira de dividir as queimaduras são os graus (Tabela).

Graus Profundidade e características Sinais

1ºLesões apenas da epiderme: dolorosas e com eritema cutâneo, e a função protetora da pele está intacta, de modo que não há cicatriz residual.

Eritema

2º

Lesões da epiderme e de parte da derme: acontecem como lesões de parte da epiderme e, em algum grau, da derme, com formação de bolhas (flictenas), e podem ser divididas em superficial (extremamente dolorosa, pois expõe várias terminações nervosas livres) e profunda (de reepitelização lenta, no entanto a dor é menor, uma vez que restam poucas terminações nervosas viáveis).

Eritema + bolha

RESUMÃO 249CIRURGIA DO TRAUMA

Graus Profundidade e características Sinais

3ºLesões da epiderme e da derme: acometem toda a derme, impedindo a reepitelização. Es-ses casos necessitam de enxertos de pele ou evoluem com contração da região queimada. Não há dor, visto que todas as terminações nervosas estão lesadas.

Brancas nacaradas

2. Avaliação inicialA gravidade de uma queimadura é determinada pela temperatura e pelo tempo de exposição à fonte de calor.

O paciente queimado deve ser considerado politraumatizado, e seu atendimento deve seguir a padronização do Advanced Trauma Life Support (ATLS®), observando-se prioritariamente a manutenção de uma via aérea pérvia e a estabilidade hemodinâmica. Em cada uma das etapas de atendimento desse politraumatizado, existem especifici-dades que devem ser pesquisadas e exigem cuidados especiais.

A - Via aérea e proteção da coluna cervicalNo paciente queimado, é fundamental a atenção aos riscos de obstrução das vias aéreas. Geralmente quem

sofre queimaduras em lugares fechados, com inalação de fumaça ou de gases tóxicos, apresenta risco de lesão inalatória e evolui com obstrução da via aérea alta por edema progressivo.

A hipóxia é a principal causa de morte em incêndios. Ocorre devido a intoxicação por monóxido de carbono (CO), levando à formação de carbo-hemoglobina (HbCO) e redução das trocas gasosas. O paciente que inalou uma quantidade relevante de CO apresenta quadro progressivo de cefaleia, náuseas, acidose, sonolência e coma. O tra-tamento consiste em administrar O2 a 100%, a fim de reduzir a HbCO para <20%. Vale lembrar que, em casos assim, a oximetria de pulso não é confiável.

A lesão térmica das vias aéreas superiores está associada às queimaduras de face e de tórax. O quadro clínico sugestivo é de edema de face, estridor, roncos e queimaduras de vibrissas nasais. A obstrução das vias aéreas pode acontecer nas primeiras 2 a 4 horas após a queimadura ou um pouco mais tardiamente, após a hidratação, por isso é recomendado manter observação de 24 a 36 horas. Deve-se ter o máximo de atenção aos sinais e sintomas. Na suspeita, a intubação orotraqueal precoce é o tratamento de escolha, antes do desenvolvimento de edema pro-gressivo com a obstrução completa da via aérea. Quando há dificuldade, pode-se utilizar a broncoscopia com visão direta, mas o procedimento não deve retardar a via aérea definitiva em caso de dúvida. Após 2 a 3 dias, o edema geralmente diminui.

A presença de trauma da coluna cervical deve ser investigada, principalmente nas lesões por queimaduras elé-tricas extensas e explosões, pois são comuns as fraturas nesses tipos de mecanismo de trauma.

Há também as lesões de via aérea baixa, ou por inalação, cursando com quadro de pneumonite química, haven-do sintomas semelhantes ao da síndrome da angústia respiratória aguda. Em geral, a causa é inalação de produtos químicos presentes na composição dos elementos queimados. O quadro clínico, em geral, é de queimadura das vibrissas, da face e do pescoço, respiração ruidosa, retração intercostal, quadro broncoespástico e presença de partículas de carbono. Devem-se realizar intubação orotraqueal e ventilação mecânica com FiO2 >50%, bem como limpeza frequente com aspiração da via aérea.

B - Ventilação Vítimas de explosão podem apresentar, frequentemente, quadro de pneumotórax simples ou, até mesmo, hi-

pertensivo, que precisa ser diagnosticado e tratado na avaliação inicial. O pneumotórax aberto também pode ocor-rer. As queimaduras torácicas e abdominais de 3º grau podem formar uma espécie de carapaça, impedindo, assim, as incursões respiratórias, gerando distúrbios de ventilação. Nessa situação, é obrigatório realizar escarotomias para a liberação da caixa torácica, as quais consistem em incisões lineares que se estendem por meio de toda a espessura da pele queimada e permitem a separação da escara constritora.

C - Circulação O grande queimado, além de perder a proteção da pele, apresenta perda de líquido para o 3º espaço, em virtude

do aumento da permeabilidade capilar. Logo, a reposição volêmica desses pacientes deve ser mais agressiva do que a preconizada para o politraumatizado.

CIRU

RGIA

PED

IÁTR

ICA

406 INTENSIVO

Onfalocele

Conceito

É um defeito da parede abdominal, no sítio do anel umbilical, recoberto por peritônio parietal e âmnio. O cordão umbilical está sempre no ápice do defeito, que pode apresentar diversos tamanhos e conter quanti-dade variável de alças intestinais, com ou sem fígado no seu interior.

Incidência

Tem alta incidência (60%) de malformações associa-das: síndrome da linha média (fissura vesicointestinal, atresia cólica, atrofia de bexiga, ânus imperfurado, de-feitos da coluna sacral e meningomielocele); pentalo-gia de Cantrell (defeito do esterno, diafragma, pericár-dio e malformação cardíaca, inclusive ectopia cordis); síndrome de Beckwith-Wiedemann (defeitos da região umbilical, macroglossia, gigantismo e hipoglicemia por secreção inapropriada de insulina); trissomias de 13 a 15 e de 16 a 18.

TratamentoÉ cirúrgico, sempre que possível, por meio do fecha-mento primário. Nos grandes defeitos: técnica de Schuster (silo) e Grob (substâncias esclerosantes).

Figura 7 - Onfalocele

Gastrosquise

Conceito

Compreende defeito congênito da parede abdominal, localizado à direita do cordão umbilical. Não há mem-branas recobrindo as vísceras, que se apresentam expostas ao nascimento. As alças intestinais ficam ex-postas prolongadamente ao líquido amniótico, tendo, como consequência, serosite, edema e espessamento de sua parede. Tem baixa incidência (15%) de mal-formações associadas, que, quando presentes, são representadas por atresias ou estenoses ileojejunais. A prematuridade é mais frequentemente associada à gastrosquise.

Tratamento

- Fechamento primário do defeito. Quando não possí-vel, usar silo e posteriormente realizar o fechamen-to primário;

- No pós-operatório, é comum o íleo paralítico prolonga-do, devido à serosite causada pelo líquido amniótico. Figura 8 - Gastrosquise

141 Cirurgia Torácica Pediátrica

- Afecções pulmonaresEnfisema lobar congênito

Conceito Hiperaeração e hiperdistensão pós-natal de 1 ou mais lobos de um pulmão histologicamente normal, resultante de mecanismo valvular secundário a obstrução brônquica parcial, doença alveolar ou ambas

Incidência Maior no sexo masculino (2:1)

Localização Preferencialmente nos lobos superiores (predominantemente no esquerdo) e com menos frequência no lobo médio; acometimento raro dos lobos basais

Quadro clínico- Desconforto respiratório no recém-nascido (50%);- Disfunção respiratória no lactente, progressiva, precipitada por agitação, alimentação e choro;- Lactente com infecção respiratória recorrente, sibilância, retardo de crescimento.

RESUMÃO 407CIRURGIA PEDIÁTRICA

Enfisema lobar congênito

Diagnóstico

Raio x simples de tórax: radiotransparência aumentada no hemitórax acometido, com fina trama bron-covascular (a radiotransparência é persistente tanto na inspiração quanto na expiração; há desvio do mediastino para o lado contralateral); broncoscopia, a qual confirma o diagnóstico: área de malácia ou compressão extrínseca

Diagnóstico diferencial

Pneumotórax hipertensivo; obstrução brônquica intrínseca por rolha de muco; lesões extrínsecas com-primindo o brônquio (anel vascular pulmonar, cisto broncogênico peri-hilar, malformação adenomatoi-de cística com cisto simples gigante)

Tratamento Lobectomia do lobo acometido realizada o mais precocemente possível, para possibilitar o crescimento do pulmão normal

Sequestro pulmonar

ConceitoMassa de tecido pulmonar não funcionante (padrão fetal e cístico), sem comunicação com a árvore brônquica e com irrigação arterial sistêmica; 20% dos casos com possível comunicação fistulosa com o esôfago ou o estômago

Apresentação

- Sequestro intralobar: tecido anormal incorporado ao parênquima pulmonar, com pleura visceral co-mum; recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou de outro vaso torácico;

- Sequestro extralobar: não apresenta ligação com o parênquima pulmonar. Tem pleura própria, e a irri-gação arterial é variável. Há associação entre sequestro e hérnia diafragmática esquerda, duplicação gástrica e de cólon.

Localização- 2/3 à esquerda;- 75% dos intralobares: base posterior do lobo inferior;- Extralobar: mediastino posterior. Pode ser incorporado ao diafragma, peritônio ou pericárdio.

Quadro clínico- Intralobar: geralmente sintomático, insuficiência respiratória no recém-nascido, pneumonia de repeti-

ção, sintomas cardiovasculares devidos a shunts entre os vasos do sequestro e os do pulmão normal;- Extralobar: a maioria apresenta-se assintomática.

Diagnóstico Radiografia simples de tórax (Figura 1), tomografia computadorizada de tórax com contraste e angior-ressonância para comprovação da vascularização arterial anômala

Tratamento- Intralobar: lobectomia pulmonar;- Extralobar: remoção do tecido pulmonar sequestrado e ligadura do pedículo.

Figura 1 - Raio x simples: sequestro pulmonar

Malformação adenomatoide cística

Conceito

- Massa multicística de tecido pulmonar que ocorre pela parada na maturação bronquiolar com hiper-crescimento dos bronquíolos terminais em detrimento do desenvolvimento de sáculos e alvéolos; chamado de hamartoma torácico;

- Sem comunicação com a árvore traqueobrônquica; o suporte venoso vem da circulação pulmonar.