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Discentes: Geysa Carvalho Mendes Silva Thales Miranda Sales Vanessa Cristine Rezende Viviane Felcio da Cunha Rodrigues Orientador(a): Ftima Lucia Guedes Silva

A abordagem de gagueira infantil na ateno bsica de sade

Universidade Federal de Ouro Preto UFOPEscola de Medicina EMEDMedicina Geral de Criana II MED 123

Fonte: www.iaradocarmo.com.br

Caso clinicoK.G.F., 2 anos e 5 meses, sexo masculino, melanoderma, foi levado pela me Unidade Bsica de Sade Santo Antnio em Mariana, Minas Gerais, no dia 27 de maro de 2014 com queixa de gagueira;

HMA: H um ms apresenta dificuldade intermitente para iniciar a emisso de palavras, antecedido por ansiedade. Apresenta concomitante taquilalia. As palavras emitidas ora so compreendidas pelos pais ora no. Nega eventos emocionais e/ou sociais ou qualquer acontecimento associado ao incio da queixa. Nega acompanhamento peditrico desde os 6 meses de idade e alteraes do Desenvolvimento Neuropsicomotor.

Caso clnicoHP: Gravidez planejada com 7 consultas de pre-natal e uso de sulfato ferroso. Parto normal, com 3,050 Kg, comprimento de 49 cm e permetro ceflico de 32 cm. Apresenta resultado do teste de triagem neonatal compatvel com a normalidade. Nega alergia, cirurgia, traumas, transfuses. Vacinao em dia. Ocorrncia de convulso febril aos 8 meses de idade.

HF: Nega consanguinidade entre pais; Pai, 24 anos, hgido; Me, 22 anos, hgida; Irmo, 4 anos, hgido; Demais familiares hgidos.

Caso clnicoAo exame: - TAX.: 36,6C - Comp.: 90,5cm - Peso: 13,3 Kg - AR: MVF - Fr: 38 irpm - ACV: pulsos radiais amplos e simtricos. Fc: 95 bpm BNRNF em 2T. Ictus no visvel e no palpvel. - Abdome: Ausncia de visceromegalias. No doloroso palpao superficial e profunda. - COONG: sem alteraes.

Fonte: profissoes.colorir.com

Caso clnicoHD.: Pr-escolar de DNPM, alimentao e crescimento adequados. Vacinao em dia; Ansiedade ? Gagueira comum na idade ?

CD.: Orientaes gerais.

Fonte: ilivaldoduarte.blogspot.com

Justificativa

Gagueira esta associada ao aumento dos riscos de mau ajustamento social e emocional isso requer que profissionais da sade e da educao tenham conhecimentos suficientes para acolher esses indivduos e suas famlias;

O encaminhamento e a interveno inadequada podem provocar insegurana e ansiedade na criana e em seus familiares;

Pediatras muitas vezes ficam confusos na tomada de deciso no que diz respeito ao encaminhamento;

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Introduo Gagueira: distrbio de comunicao Caracterizado por uma ruptura na expresso oral de um indivduo;

Afeta a fluncia da fala, causando interrupes na cadeia segmentar devido a falhas na programao motora temporal, com sucessivas tentativas de retomada da fluncia7

IntroduoLinguagem o sistema atravs do qual o homem representa o que sabe e o que pensa sobre o mundo;

Fluncia refere-se ao fluxo continuo e suave de produo de fala, varivel de individuo para individuo, dependente de fatores emocionais, situacionais e lingsticos.

Disfluncias comuns so relacionadas ao processamento da linguagem, como hesitao, reviso, repetio e/ou no termino das palavras;

Disfluncias gagas so relacionadas ao processamento da fala, abrangendo o prolongamento de sons, bloqueio e repetio de sons e silabas.

Linguagem o sistema atravs do qual o homem representa o que sabe e o que pensa sobre o mundo, seja atravs dafala, daescritaou de outros signos convencionais. A fluncia refere-se ao fluxo continuo e suave de produo de fala, varivel de individuo para individuo, dependente de fatores emocionais, situacionais e lingsticos.As disfluencias comuns que aparecem na fala dos indivduos gagos ou fluentes esto relacionadas ao processamento da linguagem, enquanto as disfluencias gagas ao processamento da fala. So consideradas disfluencias comuns: hesitao, interjeio, reviso, repetio e/ou no termino das palavras. As disfluencias gagas abrangem prolongamento de sons, bloqueio e repetio de sons e silabas.

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Epidemiologia5 % das crianas: algum tipo de disfluncia

50% a 80 %: recuperao espontnea at a puberdade sem a interveno mdica;

A gagueira desenvolvimental (GD): encontrada em cerca de 70% a 80% do total dos casos de gagueira;

75% de pr-escolares com GD sofrem remisso espontnea dentro 4 anos;

O risco trs vezes maior entre parentes de primeiro grau;

O sexo feminino recuperam com mais freqncia do que o masculino, relao de 4:1;

EpidemiologiaREILLY S et al. Natural history of stuttering to 4 years of age: a prospective community-based study. Pediatrics 2013;132:460-467.

Na criana, a gagueira se manifesta na faixa etria entre os 2 anos e 5 anos de idade que coincide com o aumento da complexidade do desenvolvimento da linguagem oral;

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Etiologia

Fatores de risco:GenticoNeurofisiolgico

GneroHistria familiarIdade de incioDuraoFatores emocionais psicolgicos

A etilogia da gagueira ainda no esta totalmente clara, sabe-se que esta associada a vrios fatores de risco como gnero, historia familiar, a idade de inicio, a durao e fatores emocionais e psicolgicos;

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Etiologia

Vocabulrio excessivamente elaboradoConversao numa velocidade aumentadaQuestionamentos freqentesInterrupes verbaisCorreo dos padres de falaFrases extensas e complexasComportamentos inadequados dos familiares em relao gagueira infantilDemanda aumentada para a capacidade da crianaComparao e competio entre irmosFalta de tempo com os paisConflitos na famlia Doenas e experincias traumticas

DETALHANDO OS FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO EMOCIONAL E PSICOLOGICO:Fatores que so predisponentes ou como conseqncia da gagueira. Estes comportamentos disponibilizam pouco tempo para a criana transmitir sua mensagem, representando um aumento na demanda lingustica e motora da fala.As atitudes familiares com crianas fluentes, gagas e com risco para o desenvolvimento da gagueira foram comparadas. Os resultados mostraram que quanto maior o risco, pior era a qualidade destes comportamentos, havendo diferena estatisticamente significante entre os grupos(9). As reaes negativas dos interlocutores da criana com gagueira, como, por exemplo, completar as palavras e desviar o olhar, podem interferir negativamente no prognstico teraputico(16-19), bem como prejudicar a comunicao(19). Estas atitudes podero colaborar para o desenvolvimento de uma baixa auto-estima e uma crena na incapacidade articulatria, ocasionando, em alguns casos, a fuga de situaes comunicativas.

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EtiologiaMutaes sofridas em genes desencadeiam pequenos defeitos na execuo da atividade de reciclagem celular.

GNPTABGNPTGNAGPACromossomos 2, 3, 7, 9, 13, 15. Fonte: www.jb.com.br

Etiologia

SubativaoSuperativaoOcorre durante o desenvolvimento inicial do crebroFonte: www.auladeanatomia.com

Observou-se tbm que gagos tem uma diminuio das abilidades cognitivas comparado com no gagos. Podem mostrar evidencias de dano sade mental, no temperamento, ou qualidade psicossocial.14

Etiologia

Anomalias de desenvolvimento da rea de Broca e Wernicke e diminuio de substncia branca no oprculo rolndico. Alm disso, tem-se disfuno dos ncleos da base e da rea motora suplementar.Fonte: www.apologeticspress.org

Observa-se que as crianas que gaguejam tendem a apresentar anomalias de desenvolvimento da rea de broca (menos substancia cinzenta no giro frontal inferior esquerdo) e desorganizacao da substancia branca no operculo rolandico esquerdo abaixo da representacao motora da articulacao da falaO operculo rolandico situa adjacente ao ctex motor primrio da laringe, faringe e lnguaOutros estudos associam a gagueira aos ncleos da base e a rea motora suplementar (MAS);

Os ncleos da base - automatizao de seqncia motoras rpidas, como a fala, e fornecem pistas de temporalizao para a AMS, o que depende de distino ntida entre a ativao focal (iniciao dos movimentos) e inibio difusa (inibio de movimentos involuntrios) do crtex cerebral;

Falhas nesse processo podem resultar em dificuldade para a iniciao do movimento e liberao de movimentos involuntrios, o que e comumente encontrado na gagueira;

Algumas pesquisas sugerem que tambm existam problemas no processamento/retroalimentao auditiva em pessoas com gagueira.

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Classificao

ClassificaoTipos de gagueiraDefinioDesenvolvimentalGagueira com um comeo gradual durante a infncia; presente como uma disfluncia no tempo, padro e ritmo da fala.NeurognicaTipicamente o resultado de uma leso traumtica cerebral ou de nervo.PsicognicaInicia repentinamente aps trauma emocional ou estresse; tambm ocorre em pacientes com histria de doena psiquitrica.

DiagnsticoQuestes para diferenciar Gagueira e disfluncia normal:A criana repete parte de frases ou palavras ou frases inteiras?Criana repete sons mais que uma vez a cada 8 a 10 sentenas?A criana tem mais que duas repeties? (a-a-a-a-amor em vez de a-a-amor)A criana se sente frustrada ou envergonhada quando gagueja? A criana tem gaguejado mais que 6 meses?A criana aumenta o tom de voz, pisca os olhos, olha para o lado ou mostra tenso fsica na face quando gagueja?

Essas questes so listadas em ordem da gravidade do problema. Se os pais respondem "sim" a qualquer questo que no seja o nmero um, sugere a possibilidade de gagueira em vez de disfluncia normal.18

DiagnsticoQuestes para diferenciar Gagueira e disfluncia normal:A criana, por vezes, se sente to mal que no emite nenhum som por alguns segundos quando tenta falar?A criana, por vezes, usa movimentos extras do corpo, como mexer com os dedos ao emitir sons?A criana evita falar ou usa palavras substitutas ou para de falar na metade da sentena porque ela pode gaguejar?A criana usa palavras extras ou sons tipo uh ou um ou bem ao iniciar uma palavra?

Essas questes so listadas em ordem da gravidade do problema. Se os pais respondem "sim" a qualquer questo que no seja o nmero um, sugere a possibilidade de gagueira em vez de disfluncia normal.19

DiagnsticoChecklistDisfluncia normalGagueira leveGagueira severaComportamento da fala que possa ser escutado ou visualizadoOcasional (1/10 sentenas), breve (0,5seg.), repeties de sons, slabas ou palavras curtasFrequente (3/10 sentenas), longo (0,5-1seg.); repeties de sons, slabas ou palavras curtas; prolongamento ocasional de sons.Muito frequente (10/10), muito longo (>1seg.), repeties de sons, slabas ou palavras curtas; prolongamento e bloqueio de sonsOutro comportamento que possa ser escutado ou visualizadoPausas ocasionais, hesitao na fala, uso de palavras de enchimento, mudana de palavras e pensamentos.Fechamento de plpebras, piscamento, olhar para o lado, certa tenso fsica em torno dos lbios.Semelhante ao leve, porm mais frequente e notvel. Aumento do tom de voz. Sons extras e palavras usadas como iniciadores.

DiagnsticoChecklistDisfluncia normalGagueira leveGagueira severaQuando problemas so mais notveisTende a aparecer quando criana est cansada, excitada, falando sobre tpicos novos ou complexos, fazendo ou respondendo perguntas.Similar ao anterior, porm mais frequente.Tende a estar presente em mais situaes de fala, menos consistente e mais flutuante.Reao da crianaNenhumaAlgumas apresentam pequeno interesse, outras se frustram.Vergonha e medo de falar.Reao dos paisNenhuma Alguns se preocupamTodos tem algum grau de preocupaoIdade de incioEntre 1,5 e 3 anosEntre 3 e 5 anosEntre 1,5 e 7 anos.

Diagnstico

Voc deve ter notado que a fala da criana pode ser interrompida ou enroscada devido dificuldade que ela tem em falar de forma contnua (sem parar no comeo ou no meio da palavra). Vrios tipos de quebras (disfluncias) podem acontecer na fala. Caso voc tenha marcada os X na maioria dos desenhos da segunda linha, provavelmente a criana est passando por um perodo de disfluncias comuns, e no gagueira. As disfluncias ocorrem por vrios motivos, como: dvida na escolha da palavra ou no uso correto da gramtica, e so utilizadas para organizar o pensamento, entre outros motivos. Estas disfluncias vo diminuindo conforme a criana vai adquirindo a fala e a linguagem. Se a fala da criana for interrompida freqentemente pelas disfluncias descritas na primeira linha, possivelmente a criana apresenta gagueira. Em alguns casos a criana poder apresentar movimentos associados com o corpo, como piscar os olhos, movimentar a cabea para frente, junto com o problema na fala.

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TratamentoTratamento principalmente no-farmacolgico;

No existe tratamento curativo;

Objetivo prevenir a progresso da gagueira e eliminar comportamentos associados;

Famlia tem um papel importante no manejo da gagueira;

A chance de xito diminui quando sintomas persistem aps 8 anos de idade.

Maiores taxas de sucesso quando inicia o tratamento antes dos 4 anos de idade.23

TratamentoDisfluncia comumGagueira leveGagueira severa

TratarEncaminhar fonoaudiologia

Tratamento

PRASSE JE, Kikano GE. Stuttering: an overview. Am Fam Physician. 2008;77(9):1271-1276,1278.

Alterar a frequncia da voz, mimetizando um coral. Comprovado que diminui ou cessa as ocorrncias de gagueira. Pode ser realizado o mecanismo de feedback por audiometria: Gravar as falas da criana e permitir que ela oua, de forma a entender aquilo que lhe traz problemas pra falar e treinar no errar mais!Controle de fluncia: Utilizar um estilo de fala que permita segurana e automonitoramento.Diminuir a velocidade de falaEnvolvimento dos pais: pais manter um controle de quais os momentos q a criana gagueija mais e tentar diminuir esses momentos. Motivar a criana falar devagar, no interromp-la, nem julg-la. Deve-se usar frases motivadoras qnd a criana no gagueja.25

Tratamento

MACIEL TM, Celeste LC, Martins-Reis VO. Gagueira infantil: subsdios para pediatras e profissionais de sade. Rev Med Minas Gerais 2013; 23(3): 360-366.

Frizar que foram essas as RECOMENDAES dadas aos pais da criana.26

Tratamento

MACIEL TM, Celeste LC, Martins-Reis VO. Gagueira infantil: subsdios para pediatras e profissionais de sade. Rev Med Minas Gerais 2013; 23(3): 360-366.

TratamentoFarmacolgico

RisperidonaOlanzapinaPagocloneParoxetinaSertralinaDiminui dopamina em regies chaves do crebroDroga antipsicticaModulador cido gama-aminobutrico no BZDReduz o perodo de silncio corticalAnsiolticoNo existe agente farmacolgico que reduz para menos da metade a frequnciade gagueira ou que reduza a disfluncia abaixo de 5 % das palavras faladas.

Importante lembrar de falar que essas drogas foram descobertas em experimentos nos quais foram feito tentativas e elas foram mais eficazes que placebos na reduao de gagueira. No existe um motivo exato para o tratamento, nem os mecanismos de reduo esto esclarecidos.28

ConclusoA grande maioria dos casos est relacionada disfluncia comum, originada no desenvolvimento normal da fala, e no gagueira;

importante o conhecimento dos diagnsticos diferenciais para adequada orientao por parte de pediatras e clnicos;

A participao e cooperao da famlia um ponto chave para a eficcia teraputica;

Uma conduta adequada reduz ansiedade e mau ajustamento social da criana.

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Referncias

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MACIEL TM, Celeste LC, Martins-Reis VO. Gagueira infantil: subsdios para pediatras e profissionais de sade. Rev Med Minas Gerais 2013; 23(3): 360-366.

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< 4 anos< 1 ano do Incio DisfluenciaBAIXO RISCO

Trat. INDIRETO

Trat. DIRETO

Referncias

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Obrigado!Fonte: ceciliafazzio.wordpress.com