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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

6º Semestre

ESTUDO DE CASO CLÍNICOESTUDO DE CASO CLÍNICO

Coimbra, Abril 2013

Nuno José Lopes Martins - 21001214

Ensino Clínico de Cuidados Primários/Diferenciados

área de Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (EMCR)

Serviço de Cardiologia do CHUC-HG

- Modelo Conceptual de Virgínia Henderson;- Processo de Enfermagem;- Classificação Internacional para a Práctica da Enfermagem.

Abordagens utilizadas:

- Pesquisa bibliográfica;- Entrevista; - Colheita de dados;- Utilização de escalas;- Índices de avaliação;- Observação;- Palpação.

Metodologias utilizadas:

IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA EM ESTUDO

Nome: Nome: A.N.S.A.N.S.

Sexo: Sexo: Masculino

Data de Nascimento: Data de Nascimento: 31/08/1927

Idade: Idade: 85 anos

Estado Civil: Estado Civil: Viúvo

Filhos: Filhos: 2 filhos

Residência: Residência: Figueiró-dos-Vinhos

Natural do Concelho: Natural do Concelho: Figueiró-dos-Vinhos

Nacionalidade: Nacionalidade: Portuguesa

Habilitações: Habilitações: 4ª Classe

Profissão: Profissão: Reformado

Religião: Religião: Católico – não praticante

IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA EM ESTUDO

Antecedentes Pessoais: Antecedentes Pessoais: - - Insuficiência Cardíaca (IC) Severa, - Fibrilação Auricular (FA) permanente- Anemia, - Hiperuricemia, - Hipertensão Arterial (HTA), - Patologia Osteoarticular (artroses) - Úlceras Varicosas

Antecedentes Familiares: Antecedentes Familiares: - HTA- Edemas Mis- Varizes- Patologia Osteoarticular

Data internamento: Data internamento: 04-04-2013

Motivo Internamento: Motivo Internamento: - - Insuficiência Cardíaca (IC)

(cansaço fácil e dispneia)

Data Alta: Data Alta: 15-04-2013

GENOGRAMA

ECOMAPA

Diagnósticos de Enfermagem

Dia: 04-04-2013 até ALTADia: 04-04-2013 até ALTA– Dependente em grau moderado:

- Autocuidado de Higiene- Autocuidado Alimentar-se- Autocuidado Uso de Sanitário- Posicionar-se- Deambular

- Conhecimento não demonstrado:- Técnicas de Conservação de Energia

- Edema Membros Inferiores bilateral

- Ferida Perna Bilateral (Úlceras Varicosas)

- Risco de Queda – Alto Risco (Escala de Morse com 95 pontos)

Atitudes Terapêuticas

Dia: 04-04-2013 até ALTADia: 04-04-2013 até ALTA

Monitorização de sinais vitais

Vigilância do Pulso

Monitorização da Saturação de Oxigénio

Vigilância da Eliminação Intestinal

Monitorização da Eliminação Intestinal

Monitorização da Eliminação Urinária

Vigilância de Eliminação Urinária

Repouso no Leito

Cateterismo Periférico: Obturado no membro superior esquerdo

PLANO DE CUIDADOSDIAGNOSTICO INTERVENÇÕES AVALIAÇÃO

alimentar-se dependente, em grau moderado - Assistir a pessoa a alimentar-se (necessita de ajuda a cortar os

alimentos);

- Supervisar o doente no alimentar-se;

- Gerir ambiente (colocar o tabuleiro e posicionar para a

alimentação)

- Vigiar Alimentação;

- Monitorizar Alimentação.

10/04/2013 – Turno Manhã

Ingeriu a totalidade das refeições com apetite.

11/04/2013 – Turno Tarde




auto cuidado: higiene dependente, em grau

moderado

- Assistir no autocuidado: higiene (necessita de ajuda para lavar as

pernas e pés);

- Supervisar o auto cuidado: higiene;- Providenciar equipamento adaptativo para o auto cuidado: higiene (toalha, gel de banho);

- Gerir ambiente físico (promover a privacidade, preparar WC).


O doente consegue iniciar os cuidados de higiene, mas não os

consegue completar. Não consegue lavar as pernas e pés.


Doente extremamente cansado, lavou a cara, braços e peito, mas

consegui lavar o resto do corpo. Assistido no restante autocuidado.

auto cuidado: uso do sanitário dependente,

em grau moderado

- Assistir no autocuidado: uso do sanitário (necessita que lhe

providenciem o urinol);

- Supervisar o auto cuidado: uso do sanitário;

- Providenciar o urinol (controlo da diurese);

- Gerir ambiente físico (promover a privacidade).


Necessário providenciar o urinol.





posicionar-se dependente, em grau moderado- Assistir a pessoa no posicionamento;- Supervisar a pessoa no posicionamento;- Vigiar o posicionamento;

- Orientar para o uso do trapézio.


Doente só alterna por dois posicionamentos, sentado e decúbito

dorsal. Assistido nos posicionamentos.







PLANO DE CUIDADOS (continuação)

Edema Membros Inferiores bilateral - Posicionar parte do corpo com edema;

- Vigiar edema;

- Massajar partes do corpo (creme hidratante).


O doente alterou posicionamentos na cama entre

decúbito dorsal e posição de sentado na cama. Sinal de

Godet presente.




Godet presente 12/04/2013 – Turno Manhã



Godet presente. Verifica-se uma ligeira melhoria dos

edemas.

Ferida Perna Bilateral (Úlceras

Varicosas)

- Vigiar ferida (sinais de infeção);

- Executar tratamento à ferida (limpeza com SF+ hidrogel

+penso oclusivo)

- Vigiar penso da ferida.


Realizado tratamento à ferida, limpeza com soro fisiológico

0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida com

sinais inflamatórios, loca com fibrina e exsudado seroso.


Realizado tratamento à ferida, limpeza com soro fisiológico

0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida com

sinais inflamatórios, loca com fibrina e exsudado seroso.

Deambular dependente, em grau moderado

- Assistir a pessoa ao deambular;

- Vigiar o deambular (uso de equipamento adaptativo no

domicilio – bengala); - Orientar para o uso de equipamento adaptativo para deambular


Doente assistido na deambulação na enfermaria. Fez uso do

da sua bengala.


Doente assistido na deambulação na enfermaria.


Doente assistido na deambulação na enfermaria.

PLANO DE CUIDADOS (continuação)

Intolerância à actividade, presente em

grau moderado (a pessoa necessita de

períodos de repouso intercalados com

as actividades diárias)

- Planear a actividade física;- Planear repouso.


Repouso no leito alternado com idas ao WC





Conhecimento não demonstrado sobre

técnicas de conservação de energia

- Ensinar sobre estratégias de conservação de energia.10/04/2013 – Turno Manhã

Realizados ensinos e treino sobre técnicas de conservação

de energia.


Verificada adquisição de conhecimentos sobre técnicas de

conservação de energia.

Status do diagnóstico alterado. Conhecimento

demonstrado. Dado Termo

Risco de Queda – Alto Risco

(Score na Escala de Morse de 95

pontos)

- Supervisar as atividades da pessoa;- Supervisar o posicionamento;- Promover medidas de segurança: queda (manter a cama o mais junto ao chão possível);- Monitorizar risco de queda através da Escala de Morse.


Supervisionado a deambulação e cama mantida o mais

perto possível do chão.


Cama mantida o mais perto possível do chão. Promovida a

deambulação com supervisão.


Cama mantida o mais perto possível do chão. Promovida a

deambulação com supervisão.

Há a salientar que durante o internamento o Sr. M.F.G. passou a ser

independente nos autocuidados de Higiene e de Vestuário.

Apresenta excesso de peso, mas não foi preciso fazer nenhuma alteração no

tipo de dieta do domicílio, porque já realiza uma dieta variada e equilibrada.

Reforçado o incentivo à dieta equilibrada, para diminuir o valor do IMC.

Durante o internamento o Sr. M.F.G foi incentivado à diminuição do

consumo de bebidas alcoólicas no domicilio, assim como a adesão ao

exercício físico, que para além de aliviar o stress acumulado e ajudar no

controlo da ansiedade, também vai ajudar a eliminar o excesso de peso

que apresenta.

ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS

Estudo de caso permitiu-me implementar e aperfeiçoar o processo de enfermagem, desde a colheita de dados, ao exame físico, à avaliação das necessidades, ao diagnóstico de enfermagem, ao planeamento do de cuidados e por fim à avaliação das intervenções de enfermagem.

A realização deste trabalho permitiu-me desenvolver capacidades cognitivas, reflectir sobre a prestação de cuidados e ainda adquirir conhecimentos científicos com vista ao aperfeiçoamento de competências técnicas e interpessoais.

CONCLUSÃO

BIBLIOGRAFIAASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ENFERMEIROS – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem

(Versão beta 2). 2ª ed. Lisboa, 2003. ISBN 972-981149-5-3

CORREIA, Elaine; MARTINS, G. – Genograma: Um instrumento de saúde mental. Revista das Faculdades Santa

Cruz. [Em linha] Vol.7, nº2 (2009). [Consult. 1 Abril 2013]. Disponível em

WWW:<URL:http://www.santacruz.br/v4/download/revistaacademica/13/cap3.pdf>

DIRECÇÃO-GERAL DE SAÚDE – Escala de Braden – Versão Adulto e Pediátrica. Lisboa. 2011. [Em linha].

[Consult. 5 Abril 2013]. Disponível em WWW:<URL:http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i015800.pdf>

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA – Guia de elaboração de trabalhos escritos. [Em linha]

Serviços – Biblioteca. [Consult. 28 Março 2013]. Disponível em WWW: <URL:

http://www.esenfc.pt/esenfc/site/index.php?target=showContent&id=237&menu=109>

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA – Guia Orientador do Ensino Clínico – Cuidados

Primários/Diferenciados. Coimbra. 2013. [Em linha]. [Consult. 28 Março 2013]. Disponível em WWW:

<URL:http://www.esenfc.pt/esenfc/site/index.php>

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Editorial Estampa, 1994. p. 15.

GRONDIN, Louise et al. – Planificação dos cuidados de enfermagem. Instituto Piaget, Lisboa. (1992). ISBN 972-

9295-18-2.

BIBLIOGRAFIAHORTA, Wanda de A. – Processo de Enfermagem. 16ª ed. São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária LTDA,

2005. ISBN: 85-12-12190-4

INFARMED – Prontuário Terapêutico-10. Infarmed – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP/

Ministério da Saúde, 2011. ISBN 978-989-8369-07-9

LUCKMANN; SORENSEN – Enfermagem Fundamental: Abordagem Psicofisiológica. 3.ª ed. Lisboa: Lusodidacta,

1998, VOL 1. P. 140-215. ISBN: 972-96610-6-5.

NUNES, Lucília; AMARAL, Manuela; GONÇALVES, Rogério – Código Deontológico do Enfermeiro: dos

Comentários à análise de casos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2005. 456p. ISBN 972-99646-0-2

PEREIRA, O. et al. – Índice Nacional Terapêutico. Lisboa: Tupam Editores, 2011. Nº118. ISBN: 978-972-8782-46-7

PHANEUF, M. – Comunicação, entrevista, relação de ajuda e validação. Loures: Lusociência, 2005. p. 10-330.

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PHANEUF, Margot – Planificação de Cuidados: um sistema integrado e personalizado. Coimbra: Quarteto Editora.

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PONTE, João Pedro da – Estudos de caso em educação matemática [em linha]. Quadrante, 3 (1), p. 3-18, 1994,

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POTTER, P.; Perry, A. – Fundamentos de Enfermagem – conceitos e procedimentos. 5ª edição. Loures:

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Obrigado pela atenção!

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