Caso Clínico Miquéias Manoel de Vasconcelos

S6

Identificação • E.I.N., masculino, 67 anos, pardo, casado,

aposentado (era agricultor),natural de Aracoiaba-

CE e procedente de Fortaleza. Católico e possui o

ensino fundamental incompleto.

• QP: “enjôos, vômitos e sangue nas fezes”

HDA • Paciente refere que há um ano iniciou quadro de

vômitos de coloração amarelo-esverdeada, mais

frequentes pela manhã ainda em jejum,

acompanhado de náuseas e sensação de “boca

amarga”. Relata que os episódios aconteciam

numa frequência de 15/15 dias e que duravam três

dias, cessando sem o uso de qualquer medicação.

Nega presença de restos de alimentos no vômitos,

hematêmese, dor abdominal, febre e diarreia.

HDA • Há 40 dias,paciente relata piora dos sintomas com

vômitos mais frequentes(por volta de 5x pela manhã) e diários, além de dor abdominal em cólica, difusa, relacionada com os vômitos e episódios de sangue vivo nas fezes, saciedade precoce e hiporexia

• Há 15 dias, refere tenesmo e disquezia com eliminação de sangue vivo, sem fezes, durante a evacuação. Relata ainda fraqueza muscular, fadiga e perda de peso(11kg/40dias), procurando AM nesse serviço.

• Nega febre, icterícia, colúria, acolia fecal, dor epigástrica e pirose.

HPP • HAS, diagnosticada há 10 anos, fazendo uso de

medicação.

• Há 9 anos foi diagnosticado com carcinoma de

próstata (Gleason 3.3), sendo submetido a radio e

hormonioterapia no mesmo ano.

• Realizou colecistectomia e cirururgia para hérnia há 12

anos.

• Na admissão foi submetido a hemotransfusão e

hemodiálise

• Nega outras comorbidades(DM,TB, hepatite, alergias)

HF • Pai faleceu aos 72 anos por IAM e mãe aos 91 anos

mas não soube informar as causas.

• Relata que duas irmãs faleceram por câncer(

mama e intestino) não sabendo relacionar a

idade.

HPS • Ex-etilista, parado há anos. Ingeria bebida

destilada cerca de um litro por semana.

• Ex-tabagista, parado há 15 anos.

• Nega contato com drogas ilícitas

• Mora em casa de alvenaria com boas condições

hidrossanitárias, bebe água tratada. Hábitos

alimentares a base de cereais, carnes e farináceos.

IOA • Cabeça e pescoço: Relata prurido nos olhos e

intenso lacrimejamento. Nega sangramentos ocular, nasal, oral. Nega disfagia, adenomegalias, rouquidão e dor cervical.

• Respiratório: Nega dispneia, tosse, chiado

• Cardíaco: Nega dor torácica, palpitação, lipotímia, síncope e edemas.

• Digestivo: Relata vômitos, náuseas, plenitude precoce, mudança de hábitos intestinais,tenesmo, sangramento nas fezes.

IOA • Genitourinário: Relata ardúria,oligúria. Nega

sangramentos,mas refere dificuldade para

começar a urinar.

• Musculoesquelético: Refere fadiga dos MMII. Nega

artralgia, fraqueza muscular.

• Demais órgãos e aparelhos sem alterações

mencionadas.

Exame Físico • EGB, aaa, fácie atípica, hipocorado(++/4+), eupneico,

eutrófico, orientado e cooperativo

• PA: 140x90 mmHg FC: 92bpm FR: 21 irpm

• Cabeça e pescoço: sem alterações.

• AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros

• AP: MVU, Sem RA. Expansibilidade e FTV preservados.

• ABD: Flácido,indolor à palpação superficial e profunda. Sem massas palpaveis e sem circulação colateral. RHA presente, não palpei VMG. Trube livre.

• EXT: PPP, sem edema e sem cianose.

Exames Laboratoriais 10/02 12/02 15/02

HT 20,7 29,04 24,08

HB 5,87 7,43 7,77

leucócitos 4.550 8.415 8.719

TAP 10,6 10,5

INR 0,91 0,9

TGO 6

TGP 8

Albumina 4 3,8

Evolução • Paciente conduzido para a hemotransfusão para

estabilização hemodinâmica (2 CH)

• No 2° DIH iniciou hemodiálise.

• Paciente ainda se queixava de náuseas, vômitos e perda de sangue pelas fezes. Relata diarreia e dor abdominal difusa, em colica, que não cessava com a evacuação

• Solicitado exame de imagem

US abdominal • Achados ecográficos compativeis com cisto

hepático simples(0,5x0,5)

• Sinais de enfermidade parenquimatosa renal crônica com cistos bilaterais e litiase renal

• Fígado com dimensões e ecotextura preservados

• Evidências ecográficas de IRC

EDA • Esofagite erosiva leve

• Pangastrite enantematosa moderada

• Urease negativo

Colonoscopia • Retite actínica hemorrágica

• Sigmoidite

• Colonoscopia prévia de janeiro/2013

Evolução • No 6° DIH, paciente relata melhora dos episódios

de vômitos e náuseas. Refere mudança de hábitos

intestinais, fraqueza, fezes ressecadas e com

sangue vivo( hematoquezia) e perda de peso.

• Está na 4° sessão de hemodiálise, relata arduria e

oliguria.

• Nega febre

Lista de Problemas • Vômitos e náuseas

• Sangue nas fezes (hematoquezia)

• Perda de peso

• Astenia

• Saciedade precoce e plenitude pós-prandial

• Queixas urinarias e hemodialítico.

• Neoplasia prostática/radioterapia

• Hipertensão

Diagnósticos Diferenciais • Doença Diverticular

• Angiodisplasia intestinal

• Neo colorretal

• Retite actínica e isquêmica

• Doença Hemorroidária

• Fístula arteriovenosa

• Divertículo de Meckel e polipose juvenil

• Doença de Crohn

Abord do pct com HDB • Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) refere-se ao

sangramento proveniente de qualquer segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz.

• A origem da H.D.B. está intimamente associada à idade do paciente, com média aproximada de 65 anos. Causas mais freqüentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsáveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as más-formações arteriovenosas.

• O sítio de sangramento severo está localizado mais freqüentemente no cólon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%).

HDB:Etiologias Diversas • Vasculares

• Neoplasias • Angiodisplasia

Isquemia Telangiectasias induzidas por radiação

• Polipos • Inflamatórias • Iatrogênicas • Infecção

Doença Inflamatória Intestinal Idiopática

• Pós-biópsia ou polipectomia • Diverticulose • Hemorróidas

Úlceras

HDB: Na anmenese •

• História de sangramento anormal • Episódios de hemorragia gastrointestinal • Uso de agentes ulcerogênicos, esteróides, salicilatos, AINE, • Uso de anticoagulantes ou presença de discrasias sanguíneas

• Grandes queimados • Pacientes com cirurgia aortica prévia devem ser considerados

portadores de fístula aortoentérica, até que prove ao contrário. • Tratamento radioterápico anterior em virtude de câncer pélvico pode

indicar proctite actínica. • Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma

biópsia ou polipectomia. • Historia familiar de síndrome polipóide ou cânceres de cólon. • Uso de álcool, fumo e Dieta

HDB: No Exame Físico • Sinais vitais: estimação da perda volêmica

• Inspeção: verificar níveis de consciência, sinais de choque, sinais clínicos de cirrose e hipertensão portal. Petéquias e equimoses (trombocitopenia). Investigar potenciais locais de hemorragia.

• Exame da cabeça e pescoço: observar mucosas (pálidas e secas) ou sinais de sangramento na orofaringe.

• Abdome: circulação colateral tipo “cabeça de medusa” e icterícia – significando sangramento de varizes de esôfago, peristalse aumentada no sangramento digestivo alto, local da dor, defesa muscular e sinais de irritação peritoneal pode indicar afecção inflamatória. Presença de massas palpáveis.

• Exame retal: buscar hemorróidas, fissura anal, fístula ou tumoração poderia justificar o sangramento baixo. A dor ao exame de ser investigada

Obrigado!!

Fonte • ROBBINS E CONTRAN, bases patológicas das

doenças. Rio de Janeiro elsevier,2010.

• LIMA, José Milton Castro. Gastroenterologia e

Hepatologia: Sinais, Sintomas, Diagnóstico e

Tratamento. Fortaleza, Edições UFC, 2010.

• MedCurso 2013: Gastroenterologia.Volume 2