PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA PÓS PARTO

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OBJETIVOS

Discutir medidas preventivas da HPP (manejo ativo do 3º período):

• Profilaxia medicamentosa (uterotônico)

• Tração controlada de cordão

• Clampeamento oportuno do cordão

• Massagem uterina após dequitação

• Contato pele a pele

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Manejo ativo previne > 60% dos casos de HPP

12 manejos ativos para evitar 01 caso de HPP

67 manejos ativos para evitar 01 caso transfusão

Armbruster D et al. 2012: www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-15.pdfO´Connel MP. 2012: www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-14.pdfPrendiville WJ et al. BMJ 1988;297:1295Rogers et al. Lancet 1998;351:693Begley CM ET AL. Cochrane Database Syst Rev 2015, 3: CD007412.

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO

• MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DO REDUZ:

o Risco de sangramento de sangramentos > 500mlo A necessidade de uterotônico para tratar HPPo A necessidade de transfusãoo O tempo para dequitação placentária

PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA DA HEMORRAGIA PÓS PARTO

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PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA DA HPP

OCITOCINA

OCITOCINA: é o principal componente da prevenção da HPP

OCITOCINA : reduz em 40% HPP > 1000 ml.

OCITOCINA: tem menos efeitos colaterais do que os derivados de Ergot

OCITOCINA: é mais eficaz que o misoprostol em prevenir a HPP

Westhoff G et al. 2013 Oct 30;(10):CD001808.Sentilhes L et al. Expert Rev Hematol. 2016 Nov;9(11):1043

OCITOCINA:PRINCIPAL COMPONENTE DO MANEJO

ATIVO DO 3º PERÍODO

DOSE ?

VIA DE ADMINISTRAÇÃO ?

MOMENTO DE USO ?

PROFILAXIA FARMACOLÓGICA DA HPP

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PROTOCOLOS DE OCITOCINA PROFILÁTICA

SOCIEDADE/ ORGANIZAÇÃO

PROTOCOLOS

FIGO 2012 10 UI intramuscular

OMS 2012 10 UI intramuscular ou endovenoso

SOGC 2009

10 UI intramuscular parto vaginal de baixo risco 5-10 UI endovenosas em 1 a 2 min.parto vaginal, não para cesarianas 20-40 UI em 1000 mL + infusão a 150mL/h

RCOG 2011

5- 10 UI intramuscular pacientes de baixo risco 5 UI infusão lenta na cesariana

COLOMBIA 2013

5-10 UI intramuscular ou venoso (parto vaginal) 5 UI de ocitocina EV, em infusão ≥ 3minutos + 30 UI em 500 mL de cristaloides em

infusão de 4 horas ( cesarianas)

CNGOF/SFARFRANÇA 2016

5-10 UI intramuscular ou endovenoso em infusão > 60s (vaginal) 5-10UI, endovenoso em> 5 min + manutenção dose < 10UI/h (cesariana)

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PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA HPP CUIDADOS ADMINISTRAÇÃO ENDOVENOSA

Dose inicial deve ser ≤ 5UI, EV, em 3 min.

Doses mais elevadas parecem não ter benefício.

Não deve ser administrada em bolus < 30 segundos

A infusão venosa deve ser seguida de dose de manutenção (4-12 h)

Uso em bomba de infusão contínua

Risco aumentado de efeitos colaterais: doenças pulmonares ecardiovasculares, hipovolemia, pré-eclâmpsia.

LC Tsen, M Balki. Int J of Obstet Anesth 2010 ;19:243.; RCOG 2011. Green-top Guideline No. 52 ; M Balki, LC Tsen. Int Anesthesiol Clin. 2014 ;52(2):48; Derbel M et al. Tunis Med.2016;94(4):253; Yamaguchi ET, et al. Rev BrasAnestesiol. 2016;66(4):402

8 Título da apresentação

HIPOTENSÃO

PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA HPP OCITOCINA - EFEITOS ADVERSOS

Rosseland LA et al. Anesthesiology 2013; 119:541; Weeks A. BJOG 2015; 122:202Jonsson M et al. BJOG 2010; 117(1):76; WhyMothersDie Confidential Enquire intoMaternal Deaths in UK (1997-1999) ; WhyMothersDie Confidential Enquire intoMaternal Deaths South Africa (2005-2007).

Ocitocina pode determinar hipotensãoimportante, a qual relaciona-se a dose evelocidade de infusão

Ocitocina 10 UI, infundida em < 30 seg:produz hipotensão, taquicardia e está associadaa alterações ECG sugestivas de isquemiamiocárdica.

Ocitocina 10 UI, infundida em bolus, já foiassociada a óbitos maternos (02 no reino unidoe 02 na África do Sul)

M Balki, LC Tsen. Int Anesthesiol Clin. 2014 ;52(2):48;

OCITOCINA PARA PREVENÇÃO DA HPP “REGRA DOS 3”

I. Administrar 3 UI de ocitocina, EV lento (≥ 30segundos) e aguardar 3 minutos .

II. Se útero ainda hipotônico: administrar mais outras3 UI de ocitocina, EV lento (≥ 30 segundos) eaguardar mais 3 minutos .

III. Se ainda assim a resposta inadequada for mantida:fazer 3ª dose de ocitocina (3UI em ≥ 30 segundos)

Caso haja resposta após qualquer dose: iniciar amanutenção com 3 UI ocitocina/h, por 4 horas.

Caso não haja resposta após as 3 doses de ocitocina:iniciar o protocolo de HPP e administrarimediatamente uterotônicos de segunda linha

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EM QUE MOMENTO ADMINISTRAR A OCITOCINA PARA PREVENIR HPP?

ROTINA: LOGO APÓS O NASCIMENTO*

* Confirme a ausência de outro feto (gemelaridade)

A) Após desprendimento do ombro

B) Imediatamente após o nascimento

C) Em qualquer um dos dois momentos, pois não há diferença entre a taxa de HPP

Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Cochrane Database Syst Rev 2010, 8. CD006173.

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PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA DA HPPRECOMENDAÇÕES DO USO DA OCITOCINA

A via de administração RECOMENDADA pela maioria dos consensos éINTRAMUSCULAR, 10 UI OCITOCINA.

Momento realização: LOGO APÓS O NASCIMENTO

VIA ENDOVENOSA é uma opção, especialmente nas cesarianas, MAS emdoses ≤ 5 UI

NÃO realizar INFUSÃO ENDOVENOSA RÁPIDA (< 30 segundos)

Na profilaxia da HPP por via endovenosa, têm-se recomendado associar dosede manutenção em bomba de infusão contínua

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OUTRAS OPÇÕES FARMACOLÓGICAS

MISOPROSTOL:

600µg via oral, é uma opção de profilaxia, nos locais sem ocitocina.

O misoprostol é capaz de reduzir a HPP grave e transfusõesquando comparado ao placebo.

Contudo, a ocitocina é mais eficaz e tem menos efeitos colaterais.

Hofmeyr GJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013, 7. CD008982.Tan J et al. J Evid Based Med. 2016 DOI: 10.111/jebm.12201Sentilhes L et al. Expert Rev Hematol. 2016 Nov;9(11):1043

TRAÇÃO CONTROLADA DE CORDÃO UMBILICAL

TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO

• Recomendado pela OMS e FIGO

• Componente do Manejo ativo do 3º Período

• Parece reduzir a duração do 3º período e a necessidade de extração manual de placenta

• NÃO SUBSTITUI A PROFILAXIA COM OCITOCINA

Gulmezoglu AM et al. Lancet 2012 5;379 (9827):1721.

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MANOBRA DE BRAND-ANDREWS OBJETIVA EVITAR A INVERSÃO UTERINA.

A MANOBRA MANTEM A POSIÇÃO DO ÚTERO.

(O movimento da mão é no sentido da sínfise púbica para a cicatriz umbilical)

TRAÇÃO CONTROLADA DE CORDÃO EXIGE PROFISSIONAL TREINADO,

Caso contrário não faça !

NÃO REALIZE MASSAGEM NO FUNDO UTERINO ENQUANTO SE DEQUITA A PLACENTA!

Manobra de Brandt- Andrews

TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO

FIGO Safe Motherhood . Int J Gynecol Obstet117 (2012) 108 WHO 2012.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL QUANDO REALIZÁ-LO ?

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL

CLAMPEAMENTO OPORTUNO (tardio):Após 1 minuto até parada de pulsação do cordão

CLAMPEAMENTO PRECOCE:Realizado com < 60 segundos após o nascimento

CLASSIFICAÇÃO:

Clampeamento oportuno para todos os nascimentos: Não aumenta as taxas de HPP . Melhora a reserva de ferro na infância ao 6 mês Mas aumenta a taxa de icterícia

O clampeamento precoce (realizado com menos de 1minuto) não é recomendado, a menos que o neonato estejaasfixiando ou em risco de hipóxia.

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL

Soltani H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 4;(8):CD006173. RCOG 2015. Scientific Impact Paper N 14. FIGO Safe Motherhood . Int J Gynecol Obstet117 (2012) 108 WHO 2012.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf

CLAMPEAMENTO OPORTUNO :

Todos partos de recém-nascidos a termo sem sinais de hipóxia

CLAMPEAMENTO PRECOCE ( < 60 s):

Indicações específicas: RN hipóxico, rotura uterina, Descolamento prematuro de placenta, rotura ou prolapso de cordão, HIV, Hepatites, RN de risco para policitemia

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICALRECOMENDAÇÕES:

Soltani H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 4;(8):CD006173. RCOG 2015. Scientific Impact Paper N 14. FIGO Safe Motherhood . Int J Gynecol Obstet117 (2012) 108 WHO 2012.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf

VIGILÂNCIA UTERINA:MASSAGEM GENTIL PARA MONITORAMENTO

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VIGILÂNCIA UTERINAGENTIL MASSAGEM PERIÓDICA

Deve ser realizada após a dequitação placentária

Periodicidade: 15’/15’ nas 2 primeiras horas

Deve ser gentil para diminuir o desconforto materno

Objetivo: vigilância do tônus uterino e sangramento puerperal

IGO Safe Motherhood . Int J Gynecol Obstet117 (2012) 108

CONTATO PELE A PELE

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CONTATO PELE A PELE

• Liberação ocitocina

• Sem evidências científicas sobre sua efetividade na prevenção da HPP

• Melhora Vínculo mãe-filho

• Política pública de saúde

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PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA HPPCONSIDERAÇÕES FINAIS

OCITOCINA: PARTO VAGINAL: 10 UI IM CESÁREA: 10 UI IM (Opção: “REGRA DOS 3” ou outro esquema endovenoso)

CLAMPEAMENTO OPORTUNO DO CORDÃO, se sem contraindicação

TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO, Se profissional treinado

VIGILÂNCIA UTERINA (GENTIL MASSAGEM)A cada 15 minutos após dequitação nas primeiras 2 horas

CONTATO PELE A PELE

MISOPROSTOL OPÇÃO PARA LOCAIS SEM OCITOCINA