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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
13/05/23CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1
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Anatomia
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Anatomia
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Definições• Colelitíase ou Litíase biliar: presença de cálculo(s) na vesícula
biliar
• Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar
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Produção e Secreção Normal de Bile
• Bile com produção diária entre 500 a 1000ml: líquido rico em bicarbonato, água, eletrólitos, solutos orgânicos (2/3sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios).
• Sais biliares:– São sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e
secretados nos canalículos biliares.– Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado.– São reabsorvidos nos intestinos , e meia grama por dia são
excretados constituindo assim a principal via de eliminação do colesterol corporal.
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Produção e Secreção Normal de Bile
• Pigmentos Biliares:– Bilirrubina indireta (degradação do heme,
principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.
– BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel– Maior parte da BD excretada é degradada pelas
bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.
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Produção e Secreção Normal de Bile
• Colesterol:– Proveniente dos alimentos ou síntese hepática– O maior local de eliminação de colesterol do organismo é
pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre
• Fosfolipídeos:– Mais de 90% são Lecitina– Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos
sais biliares
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Bile Litogênica
• Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica.
• Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água
• A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)
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Bile Litogênica• Qtde. pequena de colesterol
>>> somente micelas >>> bile não-litogênica
• Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol
Triangulo de Admirand e SmallTriangulo de Admirand e Small
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Tipos de Cálculos Biliares
• Colesterol:
– 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina
– Variam em cor, forma e número
– Puro ou misto (maioria)
• Pigmentares:
– 10-30%– Bilirrubinato de cálcio –
componente principal– Podem ser:
• Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT
• Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares
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Incidência de Colelitíase
• Muito variável
• 10% da população americana e inglesa
• Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anos
• Número e tamanho dos cálculos: variável
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Fatores de risco• Idade• Sexo feminino• Hormônios e gestação• Obesidade• Perda rápida de peso• Doença, ressecção ou
derivação ileal• Vagotomia troncular• Hemólise crônica• Fator racial
• Nutrição Parenteral Total• Cirrose Hepática• Diabetes Mellitus• Medicamentos• Dieta• Hiperlipidemia• Fibrose Cística do Pâncreas
(Mucoviscidose)• Infecção Biliar• Lesão da medula espinhal
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Colecistite Crônica Litiásica• Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>>
colecistite crônica
Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar.
• Obstrução do ducto cístico por cálculos
• Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D
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Colangiografia Intra-operatória
assegura a retirada de todos os cálculosassegura a retirada de todos os cálculos
diminui as coledocotomias desnecessáriasdiminui as coledocotomias desnecessárias
diminui as reoperações da via biliardiminui as reoperações da via biliar
melhora a morbidade e a mortalidademelhora a morbidade e a mortalidade
diminui o tempodiminui o tempo e os custos de internação hospitalare os custos de internação hospitalar
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Diagnóstico por Imagem
• US abdome:– Exame de escolha– Avalia dilatação da via biliar– Sensibilidade, especificidade: 95-99%– Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica
distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito
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Diagnóstico por Imagem
• RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente)
• TC abdome: 60-80%
• RM abdome: 90-95%
• Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados
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Colangiografia Intra-operatóriaFatores pré-operatórios Fatores pré-operatórios
história de icterícia / pancreatite história de icterícia / pancreatite
enzimas hepáticas aumentadas enzimas hepáticas aumentadas
us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm) us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm)
colangiografia endoscópica retrograda colangiografia endoscópica retrograda
Fatores intra operatórios Fatores intra operatórios
dificuldade anatômica dificuldade anatômica
ducto cístico dilatado / cálculo ducto cístico dilatado / cálculo
conversão conversão
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Tratamento
• Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha
• Complicações: lesão de via biliar; conversão
• Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar
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Colangiografia Intra-Colangiografia Intra-operatóriaoperatória
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COLECISTITE AGUDA
• Infecção Biliar Aguda:– Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer
um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)
• Colecistite Aguda:– Doença inflamatória da vesícula biliar.– Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor
abdominal aguda;• <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %
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Etiologia:
• 90 a 95 %: Colecistolitíase:– Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,– Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.– Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.
• 5 a 10%: Acalculosa
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Alguns Fatores de Risco:• AIDS:
– Colangiopatia da AIDS;– Colecistite Alitiásica:
• + novos,• Distúrbios pós prandiais;• Dor em QSD;• Aumento de F. alc e Bb;• Associação com CMV e Criptosporidium.
• Drogas (associação com colelitíase):– Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona,
imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) • Ascaris• Gravidez
– Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.• 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty
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Fisiopatologia:
Obstrução do Ducto Cístico
Aumento da pressão intra- vesicular
Obstrução/Duração
CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA
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Estágios:• 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias):
– Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA: Edema na subserosa
• 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias):– Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA:
Trombose e oclusão vascular
• 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias):– Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. =
HISTOLOGIA: abscessos intramurais.
• 4º Estágio: Colecistite Crônica:– Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.
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Formas Específicas:
• Colecistite Acalculosa• Colecistite Xantulogranulomatosa• Colecistite Enfisematosa• Torção da Vesícula Biliar
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Complicações:
• Perfuração;• Peritonite biliar;• Abscesso pericolecístico;• Fístula Biliar.
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Prognóstico:
• Mortalidade: 0 a 10 %• Mortalidade na Colecistite aguda pós-
operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !
• Recorrência:– Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!
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Quadro Clínico:
• Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito,
• Náuseas, vômitos,• Febre,• Defesa à palpação do hipocôndrio direito,• Vesícula palpável,• Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)
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• Dor dura mais de 6 horas
• Náusea/vômito, afebril ou febre baixa
• Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D
• Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D)
• Icterícia (20% pacientes)
• Laboratorial:– Leucocitose discreta– Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase
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• Tratamento:– Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em
potenciais complicações– Jejum e analgesia– ATB. Podem ser prolongados no pós-op
• Complicações:– Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás– Gangrena, perfuração, empiema– Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum
por cálculo impactado no infundíbulo– Fístula biliar– Íleo biliar– CA vesícula
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Suspeita de Infecção Biliar Aguda
Critérios Diagnósticos
Anamnese, exame físico ex. sangue, imagens
Colangite Aguda Outras DoençasColecistite Aguda
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Critérios Diagnósticos:• A: Sinais locais de inflamação:
– 1: Sinal de Murphy;– 2: massa / dor / tensão no QSD;
• B: Sinais sistêmicos de inflamação:– 1: Febre– 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl– 3: leucocitose
• C: Achados de imagens:
• Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item BC confirma o diagnóstico se suspeição
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Imagens:• Ultrassonografia:
– Sinal de Murphy;– Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou
ICC;– Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm)– Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico;– Imagens intramurais.
• TC e RNM:– Parede espessada;– Vesícula aumentada;– Coleção de fluido pericolecístico;– Espessamento de gordura pericolecística.
• Cintigrafia:– Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade;– Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.
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Colecistite Aguda Diagnosticada
Definir Gravidade
LEVEGRAU I
MODERADAGRAU II
GRAVEGRAU III
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Definição da Gravidade:• Colecistite Aguda Leve – Grau I:
– Sem disfunção orgânica;– Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.
• Colecistite Aguda Moderada – Grau II:
– Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia.
– Critérios:• Leucocitose > 18000;• Massa palpável em QSD;• Sintomas > 72 horas• Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso
hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.
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• Colecistite Aguda Grave – Grau III:– Associação com disfunção orgânica:
• Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA• Neurológico: queda nível consciência• Respiratório: pO2 / FiO2 < 300• Renal: oligúria, Cr > 2• Hepática: INR> 1,5• Hematológicas: plaquetas <100000
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Definição da Gravidade
LEVEGRAU I
MODERADAGRAU II
GRAVEGRAU III
CVL Drenagem da Vesícula
Colecistectomia
Observar
Observar
Drenagem da vesícula
Colecistectomia
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TRATAMENTO
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Tratamento da Colecistite• Ausência de critérios baseados em evidência sobre
diagnóstico, gravidade, tratamento;• “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;– Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare +
Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery;
– Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail
– Categorias de evidência e grau de recomendações.
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Antibioticoterapia:• Hemocultura e cultura da bile • Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) • Em Cólica Biliar = AINES
– Previne colecistite aguda • Fatores importantes na escolha da droga:
– Antibiograma;– Gravidade da colecistite;– Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;– Passado de administração do ATB.
• A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?
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ATB recomendada:• Grau I – Leve:
– Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)– Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)– Cefalosporina 1ª (Cefazolina)– Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)
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• Grau II - Moderado e Grau III – Grave:– 1ª opção / moderado:
• Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam)
• Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef)
– 1ª opção / grave:• Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone;
Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)• Monobactâmicos (Aztreonam)• Um dos de cima + Metronidazol
– 2ª opção / grave:• Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin +
Metronidazol)• Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin;
Panipenem/betamipron)
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Drenagem da Vesícula Biliar:• Drenagem transhepática percutânea da vesícula:
– Preferido, – Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger– Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura;– Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.
• Aspiração percutânea da vesícula:– Vantagem: < restrição das atividades;– Desvantagem: parece ser menos efetivo
• Drenagem endoscópica da vesícula:– Usado em muito graves, especialmente em cirróticos;– Pouco usado– Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da
vesícula biliar.
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Cirurgia:
• Colecistectomia precoce:– Método de escolha;– Seguro;– Custo-efetivo;– Retorno rápido às atividades.
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Coledocolitíase
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• Tratamento:– CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada
Endoscópica– Exploração colédoco (aberta ou
laparoscópica)
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Colangite Aguda• Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos
• Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase
• Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal
• Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica
• Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar
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Questões...
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Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda?
• Precocemente, após a admissão .• Porque
< perda de sangue,< tempo operatório,< taxa de complicações,< tempo de internação< custo
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Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL?
• Por Videolaparoscopia;• Porque
– < custo;– < hospitalização;– Recuperação mais rápida.
–OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil”–OBS2: Se muito difícil – drenagem
(colecistostomia ou drenagem percutânea)
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Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade?
• Grau I – LEVE:– CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)
• Grau II – MODERADA:– Colecistectomia precocemente– Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm,
leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica
• Grau III – GRAVE:– Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)– Colecistectomia
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Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia?
• Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B
• Assim que houver melhora da inflamação.• São necessários estudos
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Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP?
• Precocemente, na mesma internação.
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