apresentação caso clínico

Hospital Santo Antônio – HSA

Sessão deRaciocínio

Clínico

Programa de Residência Médica – SUS Bahia

Isabela Maria Oliva – MR 1 Clínica Médica

Caso Clínico

Identificação:

RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, católico, desempregado, natural

de Alagoinhas e procedente de Salvador – Bahia.

Queixa principal:

Aumento do volume abdominal há duas semanas.

História da moléstia atual:

Paciente previamente hígido, refere aumento de volume abdominal

progressivo há duas semanas da admissão, associado a dor abdominal

difusa (de qualidade mal caracterizada), sem irradiação, graduando a

intensidade em seis (0-10), com piora à palpação abdominal e

movimentação e melhora ao uso de dipirona. Foi internado no HGRS para

drenagem de líquido ascítico há um dia da admissão e encaminhado para

este serviço para investigação diagnóstica. Refere plenitude gástrica

associada, o que reduziu a ingesta alimentar no período citado.

ANAMNESE

Interrogatório sistemático:

Geral: Refere perda ponderal importante (não mensurada) durante os

últimos cinco meses. Nega febre, astenia, sudorese noturna, hiporexia.

Pele: Nega manchas ou ulcerações na pele e equimoses.

Cabeça/Pescoço: Nega alopécia, alterações oculares e auditivas, lesões

orofaríngeas, adenomegalia cervical.

Ap. Respiratório: Nega tosse, dispnéia ou dor torácica

Ap. Cardiovascular: Nega palpitação, edema de membros inferiores ou

dispnéia paroxística noturna

Ap. Gastrointestinal: Refere constipação na última semana, tendo

apresentado hematoquezia de pequena monta. Nega melena,

hematêmese, disfagia ou pirose

Ap. Genitourinário: Nega disúria, poliúria, polaciúria, hematúria ou lesões

genitais

ANAMNESE

Interrogatório sistemático:

Osteomuscular: Nega fraqueza em membros, alteração na amplitude de

movimentos.

Neurológico: Refere dor e parestesia em pés (não soube especificar).

Nega tremores, síncope.

Hábitos de vida:

Refere etilismo durante 30 anos, com ingesta diária de bebidas alcoólicas

destiladas em grande quantidade, abstêmio há um mês. Nega tabagismo

ou uso de drogas ilícitas. Sedentário, dieta sem restrições.

ANAMNESE

Antecedentes médicos:

Refere diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há um ano, sem uso regular

de medicamentos. História de amputação de quarto pododáctilo esquerdo

há um ano e amputação de hálux esquerdo há um mês (em decorrência de

trauma local). História de internamento hospitalar há 10 anos secundário a

abstinência alcoólica. Epidemiologia positiva para Esquistossomose,

Leptospirose e Leishmaniose. Nega transfusões sanguíneas.

Antecedentes familiares:

História de Hipertensão Arterial Sistêmica em irmãs e infecção pelo HIV em

irmão. Não soube referir sobre outras patologias na família.

História psicossocial:

Mora com filha e netos em zona urbana, em casa com água encanada e

esgotamento sanitário, não faz ingestão de água mineral ou filtrada e

fervida.

ANAMNESE

Geral:

Regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, eupnéico,

emagrecido, descorado (2+/4+), hidratado, anictérico, acianótico

Dados vitais:

FC: 82bpm FR: 20ipm PA: 110x70mmHg TAx:

36,5°C

Exame físico segmentar:

Pele: elasticidade e turgor diminuídos. Ausência de telangiectasias e

outras lesões.

Cabeça/pescoço: ausência de adenomegalia cervical e submandibular,

ausência de estase de jugular a 45°

Tórax: sem abaulamentos ou retrações, ausência de circulação colateral

AR: expansibilidade preservada, frêmito toracovocal presente, simétrico e

normal, murmúrio vesicular bem distribuído e sem ruídos adventícios

bilateralmente.

EXAME FÍSICO

Exame físico segmentar:

ACV: Ictus cordis não visível, palpável em 5º espaço intercostal esquerdo,

medindo cerca de 2,0cm, ausência de frêmitos, bulhas rítmicas,

hiperfonéticas em dois tempos e sem sopros.

Abdomen: globoso, às custas de ascite, cicatriz umbilical protusa,

presença de circulação colateral discreta, ruídos hidroaéreos presentes,

espaço de Traube ocupado, visceromegalias não foram palpadas.

Extremidades: frias, mal perfundidas, velocidade de enchimento capilar

reduzido, presença de edema perimaleolar (1+/4+) bilateral, sem cacifo,

sem sinais flogísticos, ausência cirúrgica de quarto pododáctilo e hálux

esquerdos.

Neurológico: hipotrofia muscular generalizada, sensibilidade preservada.

EXAME FÍSICO

RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, natural de Alagoinhas e procedente de Salvador - Ba, previamente hígido, cuja queixa principal foi aumento do volume abdominal há 02 semanas da admissão, apresentou quadro de aumento de volume abdominal progressivo, associado a dor abdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiação, intensidade 6/10, com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao uso de dipirona. Referiu plenitude gástrica com consequente redução da ingesta alimentar neste período, perda ponderal importante (não mensurada) durante os últimos cinco meses, constipação na última semana, tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, além de dor e parestesia em pés (mal caracterizadas). História de etilismo importante durante 30 anos, abstêmio há um mês e diagnóstico de DM2 há um ano. História familiar de HAS de irmãs. Ao exame físico, apresentava-se em REG, emagrecido, descorado (2+/4+); pele com elasticidade e turgor diminuídos; abdomen globoso, às custas de ascite, com circulação colateral discreta e espaço de Traube ocupado, sem visceromegalias palpadas; extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar (1+/4+) bilateral, sem cacifo e sem sinais flogísticos.

RESUMO

Hipóteses Diagnósticas

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EXAMES COMPLEMENTARES

Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12Ca++ 9,3Mg++ 1,8Cl- 108Fósforo 4,9Glicose 84FA 100TGO 42 45TGP 16 11Gama-GT 184 176PT 9 Alb 2,1 Glob 6,9BT 0,73 0,8 BD 0,2 0,4 BI 0,53 0,4LDH 638

Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12Hb 11,6 10,7Ht (%) 35,7 32 VCM 87,1 87,4 HCM 29,4 29,2Leucograma 5.310 4.800 Seg (%) 85 67 Bt (%) 0 3 Mo (%) 6 3 Eo (%) 1 4 Linf (%) 7 23Plaquetas 333000 273000TP (%) 70 65RNI 1,23 1,35TTPa 18,1Ureia 37 32Creatinina 0,7 0,82Na+ 139K+ 4,05

Aspecto: Citrino

Cultura do líquido ascítico: Negativa


Análise do Líquido Ascítico 23.04.12 06.06.12

Celularidade Total 410 800

Seg (%) 20 20

Linf (%) 75 80

Mon (%) 5 0

Glicose 50 60

Proteínas Totais 5,27 6,25

Albumina 1,47 1,72

GASA 0,6 0,22

Baciloscopia (16.04.12): Negativa

Anti-HCV (23.04.12): Não reator

Cinética do Ferro (25.04.12):

Hemocultura (25.04.12): Negativa

PPD (11.05.12): Não reator

Sumário de Urina (11.05.12): Aspecto turvo, pH:05, nitrito negativo, proteínas e

glicose ausentes, presença de células epiteliais, filamento de muco e cristais de

oxalato de cálcio.


Ferro sérico (mcg/dL) 73

TIBC (mcg/dL) 303

Saturação de Transf (%) 36

Ferritina (ng/mL) 142

Radiografia de Tórax (23.04.12): Derrame pleural a direita. Nota-se também

aspecto sugestivo de opacidades reticulares.

Endoscopia digestiva alta (25.04.12): Gastropatia congestiva

USG de abdomen (02.05.12): Fígado de dimensões levemente reduzidas, contornos

serrilhados e parênquima homogêneo sem sinais de patologia focal. Presença de

líquido livre em cavidade abdominal e discreto derrame pleural a direita.

TC de abdomen (27.05.12): Ascite volumosa.

TC de tórax (27.05.12): Leve desvio das estruturas mediastinais para a direita,

opacidades reticulares de aspecto residual em segmento ápico-posterior do pulmão

esquerdo. Aparente diminuta imagem radiopaca, arredondada, infracentimétrica em

lobo médio de pulmão direito (diminuto nódulo?). Derrame pleural livre bilateral, mais

acentuado a direita, promovendo atelectasia compressiva dos segmentos basais

adjacentes.


Evolução na Enfermaria:

Iniciado uso de sintomáticos apenas, evoluiu com regressão gradativa total

da ascite, mantendo dor abdominal de leve intensidade em região de

hipocôndrio direito à palpação profunda, astenia e perda ponderal (não

mensurada). Ao exame físico, apresentava propedêutica de derrame pleural

a direita.

EVOLUÇÃO

Aspecto: Sero-hemático

Anatomia patológica da pleura: substância de fundo hemático contendo escassas

células inflamatórias – neutrófilos e linfócitos – citologia não-diagnóstica


Análise do Líquido Pleural 14.06.12

Celularidade Total 1200

Seg (%) 10

Linf (%) 90

Glicose 64

Proteínas Totais 7,6

Albumina 1,3

Relação LDHl/LDHs 1,3

Relação prot l/prot S 0,56

Biópsia de peritônio (11.06.12): Peritonite crônica granulomatosa tipo

tuberculóide


Diagnóstico Diferencial de Ascite

INTRODUÇÃO

• A principal causa de ascite é cirrose (80% dos casos)

Cirrose 81%

Câncer 10%

Insuficiência cardíaca 03%

Tuberculose 02%

Outras 04%

Tabela 1 - Causas de ascite

Fonte: Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215.

• Ascite devido a mais de uma causa corresponde a aproximadamente 5% dos casos

Características ClínicasRare causes of ascites

Infectious

Amebiasis Pelvic inflammatory disease

Ascariasis Pseudomembranous colitis

Brucellosis Salmonellosis

Chlamydia peritonitis Whipple's disease

Complications related to HIV infection

Hematologic

Amyloidosis Leukemia

Castleman's syndrome Lymphoma

Extramedullary hematopoiesis Mastocytosis

Hemophagocytic syndrome Multiple myeloma

Histiocytosis X

Miscellaneous

Abdominal pregnancy Nephrotic syndrome (in children, adults with nephrotic syndrome and ascites usually have another cause such as cirrhosis)

Crohn's disease Operative lymphatic tear or ureteral injury

Endometriosis Ovarian hyperstimulation syndrome

Gaucher's disease POEMS syndrome

Lymphangioleiomyomatosis Systemic lupus erythematosus

Myxedema Ventriculoperitoneal shunt

Tabela 2 - Causas raras de ascite

Formação do líquido ascítico

INTRODUÇÃO

Cirrose

Aumento da resistência ao fluxo portal

Hipertensão portal

da pressão capilar esplâncnica

Hipovolemia

Formação > drenagem linfática

Ascite

Ativação fatores vasoconstrictores e

natriuréticos

Retenção de água e de sódio

Expansão do volume plasmático

Vasodilatação esplâncnica

INTRODUÇÃO


• CARCINOMA HEPATOCELULAR:

Ascite geralmente se desenvolve quando o volume tumoral aumenta a

ponto de substituir uma grande extensão de massa hepática funcionante

ou de invadir a veia porta, ocasionando trombose venosa portal

• TUBERCULOSE E CARCINOMATOSE PERITONEAL

A ascite se desenvolve pela exsudação de um fluido rico em proteínas

secretado pelos tuberculomas ou pelos focos carcinógenos


INTRODUÇÃO

Insuficiência Cardíaca

Baixo débito cardíaco

Intensa ativação neuro-humoral

da volemia e do retorno venoso para o coração esquerdo

das pressões de enchimento do ventrículo e do átrio direito

Hipertensão venocapilar pulmonar e aumento da resistência pulmonar

Ascite

Sinais de congestão sistêmica

Aspectos Gerais

• Fatores de Risco:

Álcool: Volume e duração do consumo de álcool

Um litro de vinho 80g de etanol diariamente por 10-20 anos Oito cervejas tamanho padrão

Metade de dose de licor

Aspectos Gerais


Hepatites virais:

Hepatite C

- Transfusões anteriores a

1993,

- Compartilhamento de

agulhas,

- Usuários de cocaína,

- Tatuagens,

- Acupuntura

Hepatite B

- Transfusões antes de 1978,

- Provenientes de áreas endêmicas

(interior da bacia do rio Amazonas),

- Homens que fazem sexo com

homens,

- Usuários de drogas injetáveis,

- Terapia dialítica,

- Infecção pelo vírus HIV,

- Contato familiar, domiciliar e sexual

com pessoas infectadas pelo vírus


História familiar: doença hepática

Esteato-hepatite não-alcoólica (NASH): suspeita de cirrose, porém sem

fatores de risco óbvios ou diagnóstico prévio de cirrose criptogênica em

portadores de obesidade, DM e hiperlipidemia.

Miscelânia: pacientes sem evidência clara de cirrose devem ser

questionados sobre câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose

Aspectos Gerais

Aspectos Específicos

• ETIOLOGIA HEPÁTICA

Fatores envolvidos:

Progressão da doença hepática

Superposição de lesões hepáticas agudas (alcoólica ou hepatite viral)

Desenvolvimento de hepatocarcinoma



Quase todos os pacientes com cirrose avançada como causadora da

ascite apresentam estigmas de insuficiência hepática/cirrose ao exame

físico

Muitos pacientes com doença avançada apresentam icterícia, perda de

massa muscular e leuconíquia (unhas brancas)

Na etiologia alcoólica: hipertrofia de parótidas podem estar presentes;

Geralmente há resposta à terapia com diuréticos e restrição de sódio,

diferente de pacientes cuja ascite é secundária a outras causas



Líquido ascítico:

- Gradiente albumina soro-ascite ≥1.1 g/dL indica a presença de

hipertensão-portal (com acurácia de 97%)

Ultrassonografia:

- A dimensão do baço ≥12cm ou o achado de recanalização da veia

umbilical fornece evidência indireta de hipertensão portal


• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA

Associa-se a casos de ascite em cerca de 07% dos casos

Ascite maligna Carcinomatose peritonial


Carcinomatose Peritonial 53%

Metástases hepáticas (hipertensão portal)

13%

Carcinomatose Peritonial e Metástases hepáticas

13%

Carcinoma Hepatocelular e Cirrose 13%

Linfoma (ascite “quilosa”) 07%

Síndrome de Budd-Chiari de etiologia neoplásica

Rara

Tabela 3 - Causas de ascite relacionada a malignidade

FONTE: Runyon, BA, Hoefs, JC, Morgan, TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology 1998; 8:1104.


Principais sinais e sintomas associados:

- Dor abdominal

- Dispnéia

- Saciedade precoce

- Perda ponderal antes do desenvolvimento da ascite

- Nódulo umbilical (por exemplo, nódulo da irmã Mary Joseph) -

neoplasias (gástrica, de cólon, carcinoma hepatocelular ou linfoma e

raramente o mesotelioma peritoneal)



Características do líquido ascítico:

- Aspecto: Turvo, leitoso (ascite quilosa maligna) ou hemorrágico.


Carcinomatose Peritonial e Metástases hepáticas

66%

Carcinoma Hepatocelular 50%

Ascite relacionada a malignidade 22%

Carcinomatose Peritonial Isolada 10%

Tabela 4 – Frequência de ascite hemorrágica de acordo com a etiologia neoplásica

FONTE: UPTODATE Malignidade.



- Concentração de glicose: queda na carcinomatose peritonial (17%

<50mg/dL)

- Relação LDH ascite/LDH sérica: maior que 1,0 nos casos de

infecção ou tumor (VN: 0,4).

- Níveis de proteína: Níveis ≥2.5g/dL quando secundária a

carcinomatose peritonial e <2.5g/dL em pacietes com metástases

hepáticas e CHC ocasionando cirrose




- Citologia do líquido ascítico positiva (a maioria é negativa): 2/3

carcinomatose peritonial e 1/3 matástases hepáticas, ascite quilosa

devida a linfoma, CHC ou síndrome de Budd-Chiari. Sensibilidade: 58-

75%.

- Antígeno carcinomembrionário (CEA): pode ser útil na análise do

líquido ascítico, mas sua validade ainda não é clara (estudos com

pequeno número de pacientes e sem análise de subgrupos)

- CA 125: Baixa sensibilidade e especificidade



Laparoscopia com biopsia de implantes peritoniais têm uma sensibilidade

próxima a 100% para detectar carcinomatose peritonial

Também tem sido descrito o uso de biopsia transabdominal guiada por

USG em pacientes de regiões com espessamento do omento.

TC ou RNM de abdomen podem ser evidenciadas uma lesões focais


• ETIOLOGIA CARDÍACA/PULMONAR

A estimativa da pressão venosa jugular pode ser importante para

avaliação de pacientes com ascite, já que uma elevação sugere que

insuficiência cardíaca ou pericardite constritiva podem ser a causa.

Peptídeo natriurético cerebral Sua mensuração pode ajudar na

distinção entre ascite secundária a cirrose e a insuficiência cardíaca. Os

valores médios são significantemente maiores na insuficiência cardíaca

(6100 versus 166 pg/mL).

GASA > 1.1 g/dl, com concentração de proteínas > 2.5 g/dl

O uso de diurético pode diminuir o GASA

Alta contagem de LDH e células hemáticas

Hematócrito maior do que em paciente com cirrose


• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL

Características gerais:

- Ocorre mais comumente após reativação de focos latentes da

tuberculose no peritônio que se estabelecem após disseminação

hematogênica de um foco pulmonar primário

- Menos comumente, o microrganismo entra na cavidade peritoneal a

partir de infecção no intestino ou por contiguidade na salpingite

tuberculosa.

- É um sitio incomum de tuberculose extrapulmonar

- Idade de apresentação mais frequente: 55 anos, sem predominância

entre os sexos



Características gerais:

- Mais de 90% dos pacientes com TB peritoneal têm ascite na

apresentação da doença

- O restante apresenta-se na “fase seca” da TB peritoneal , representada

pela forma fibroadesiva da doença

- Aproximadamente 70% dos pacientes têm sintomas por mais de quatro

meses antes de se estabelecer o diagnóstico

- Portanto TB peritoneal deve ser adicionada ao diagnóstico diferencial

de qualquer paciente que apresente quadro de dor abdominal (73%),

perda ponderal e febre (58%) por várias semanas




Fatores de risco:

Cirrose

CAPD

Diabetes Mellitus

Malignidade

Uso de corticosteróides

AIDS

Exames laboratoriais:

- Leve a moderada anemia normocrômica e normocítica (Hb 9.9 g/dL) em

50% dos casos. Contagem normal de leucócitos está presente na maioria

dos pacientes.

- Pode haver aumento dos níveis séricos de CA-125, caindo para níveis

normais (<35 U/mL) com o tratamento. Os níveis no líquido ascítico

podem aumentar em qualquer etiologia.

Rx de tórax: evidência de TB pulmonar prévia é observada em 33%

• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA

Características do líquido ascítico

- Aspecto: ao contrário do que se acredita, é raramente sanguinolenta

- Contagem de leucócitos: entre 150 e 4000mm³ e linfocitose

- Contagem de células pode mimetizar uma PBE com cultura negativa,

porém geralmente com predomínio mononuclear

- Marcadores inflamatórios e proteínas: elevados (>3.0 g/dL)

- GASA <1.1 g/dL, em paciente sem cirrose associada.

- Esfregaço direto para coloração de Ziehl-Neelson: sensibilidade de

06%

- Adenosina deaminase apresenta altos níveis de sensibilidade

(100%) e de especificidade (97%) quando com valores acima de 36 a

40IU/L.




- Também pode ser realizada PCR, porém sua utilidade ainda não está

bem estabelecida

Diagnóstico:

- Cultura do líquido ascítico positiva em menos de 20%

- Cultura do tecido peritoneal Padrão-ouro. Sensibilidade varia entre

62% e 83%

- Peritonioscopia pode demonstrar típicos nódulos esbranquiçados ou

lesões miliares, linfonodomegalias, fibrose peritoneal com aspecto de

“cordas de violino” e espessamento do omento

- Biópsia das lesões peritoneais podem demonstrar granulomas

caseosos, com sensibilidade próxima a 100%.



Diagnóstico:

- Enzyme-linked immunospot assay (ELISPOT) — Medida de

imunoglobulinas secretadas pela resposta das células-T aos antígenos

do Mycobacterium tuberculosis, com resultados promissores.

Sensibilidade 94% e especificidade de 88%

- Um estudo demonstrou ELISPOT positivo em seis de seis pacientes

com TB abdomino-pélvica confirmada


Referências Bibliográficas

1. Bernardo, J. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UpToDate. Out 17, 2012.

2. Byrnes, V. Tuberculous peritonitis. UpToDate. Out 18, 2012.

3. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.3):1-65.

4. Pere Gines, M.D., Andres Cardenas, M.D., Vicente Arroyo, M.D., and Juan Rodes, M.D Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med. 2004;350:1646-54.

5. Runyon, B. A. Cardiac ascites: a characterization. J Clin Gastroenterol. 1988;10(4):410.

6. Runyon, B. A. Diagnosis and evaluation of patients with ascites. UpToDate. Nov 16, 2011.

7. Runyon, B. A. Malignancy-related ascites. UpToDate. Jul 26, 2012.

Obrigada!

apresentação caso clínico

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