Download - Apresentação caso clínico
Hospital Santo Antônio – HSA
Sessão deRaciocínio
Clínico
Programa de Residência Médica – SUS Bahia
Isabela Maria Oliva – MR 1 Clínica Médica
Caso Clínico
Identificação:
RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, católico, desempregado, natural
de Alagoinhas e procedente de Salvador – Bahia.
Queixa principal:
Aumento do volume abdominal há duas semanas.
História da moléstia atual:
Paciente previamente hígido, refere aumento de volume abdominal
progressivo há duas semanas da admissão, associado a dor abdominal
difusa (de qualidade mal caracterizada), sem irradiação, graduando a
intensidade em seis (0-10), com piora à palpação abdominal e
movimentação e melhora ao uso de dipirona. Foi internado no HGRS para
drenagem de líquido ascítico há um dia da admissão e encaminhado para
este serviço para investigação diagnóstica. Refere plenitude gástrica
associada, o que reduziu a ingesta alimentar no período citado.
ANAMNESE
Interrogatório sistemático:
Geral: Refere perda ponderal importante (não mensurada) durante os
últimos cinco meses. Nega febre, astenia, sudorese noturna, hiporexia.
Pele: Nega manchas ou ulcerações na pele e equimoses.
Cabeça/Pescoço: Nega alopécia, alterações oculares e auditivas, lesões
orofaríngeas, adenomegalia cervical.
Ap. Respiratório: Nega tosse, dispnéia ou dor torácica
Ap. Cardiovascular: Nega palpitação, edema de membros inferiores ou
dispnéia paroxística noturna
Ap. Gastrointestinal: Refere constipação na última semana, tendo
apresentado hematoquezia de pequena monta. Nega melena,
hematêmese, disfagia ou pirose
Ap. Genitourinário: Nega disúria, poliúria, polaciúria, hematúria ou lesões
genitais
ANAMNESE
Interrogatório sistemático:
Osteomuscular: Nega fraqueza em membros, alteração na amplitude de
movimentos.
Neurológico: Refere dor e parestesia em pés (não soube especificar).
Nega tremores, síncope.
Hábitos de vida:
Refere etilismo durante 30 anos, com ingesta diária de bebidas alcoólicas
destiladas em grande quantidade, abstêmio há um mês. Nega tabagismo
ou uso de drogas ilícitas. Sedentário, dieta sem restrições.
ANAMNESE
Antecedentes médicos:
Refere diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há um ano, sem uso regular
de medicamentos. História de amputação de quarto pododáctilo esquerdo
há um ano e amputação de hálux esquerdo há um mês (em decorrência de
trauma local). História de internamento hospitalar há 10 anos secundário a
abstinência alcoólica. Epidemiologia positiva para Esquistossomose,
Leptospirose e Leishmaniose. Nega transfusões sanguíneas.
Antecedentes familiares:
História de Hipertensão Arterial Sistêmica em irmãs e infecção pelo HIV em
irmão. Não soube referir sobre outras patologias na família.
História psicossocial:
Mora com filha e netos em zona urbana, em casa com água encanada e
esgotamento sanitário, não faz ingestão de água mineral ou filtrada e
fervida.
ANAMNESE
Geral:
Regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, eupnéico,
emagrecido, descorado (2+/4+), hidratado, anictérico, acianótico
Dados vitais:
FC: 82bpm FR: 20ipm PA: 110x70mmHg TAx:
36,5°C
Exame físico segmentar:
Pele: elasticidade e turgor diminuídos. Ausência de telangiectasias e
outras lesões.
Cabeça/pescoço: ausência de adenomegalia cervical e submandibular,
ausência de estase de jugular a 45°
Tórax: sem abaulamentos ou retrações, ausência de circulação colateral
AR: expansibilidade preservada, frêmito toracovocal presente, simétrico e
normal, murmúrio vesicular bem distribuído e sem ruídos adventícios
bilateralmente.
EXAME FÍSICO
Exame físico segmentar:
ACV: Ictus cordis não visível, palpável em 5º espaço intercostal esquerdo,
medindo cerca de 2,0cm, ausência de frêmitos, bulhas rítmicas,
hiperfonéticas em dois tempos e sem sopros.
Abdomen: globoso, às custas de ascite, cicatriz umbilical protusa,
presença de circulação colateral discreta, ruídos hidroaéreos presentes,
espaço de Traube ocupado, visceromegalias não foram palpadas.
Extremidades: frias, mal perfundidas, velocidade de enchimento capilar
reduzido, presença de edema perimaleolar (1+/4+) bilateral, sem cacifo,
sem sinais flogísticos, ausência cirúrgica de quarto pododáctilo e hálux
esquerdos.
Neurológico: hipotrofia muscular generalizada, sensibilidade preservada.
EXAME FÍSICO
RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, natural de Alagoinhas e procedente de Salvador - Ba, previamente hígido, cuja queixa principal foi aumento do volume abdominal há 02 semanas da admissão, apresentou quadro de aumento de volume abdominal progressivo, associado a dor abdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiação, intensidade 6/10, com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao uso de dipirona. Referiu plenitude gástrica com consequente redução da ingesta alimentar neste período, perda ponderal importante (não mensurada) durante os últimos cinco meses, constipação na última semana, tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, além de dor e parestesia em pés (mal caracterizadas). História de etilismo importante durante 30 anos, abstêmio há um mês e diagnóstico de DM2 há um ano. História familiar de HAS de irmãs. Ao exame físico, apresentava-se em REG, emagrecido, descorado (2+/4+); pele com elasticidade e turgor diminuídos; abdomen globoso, às custas de ascite, com circulação colateral discreta e espaço de Traube ocupado, sem visceromegalias palpadas; extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar (1+/4+) bilateral, sem cacifo e sem sinais flogísticos.
RESUMO
Hipóteses Diagnósticas
?
?
?
??
??
??
?
??
?
?
? ?
EXAMES COMPLEMENTARES
Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12Ca++ 9,3Mg++ 1,8Cl- 108Fósforo 4,9Glicose 84FA 100TGO 42 45TGP 16 11Gama-GT 184 176PT 9 Alb 2,1 Glob 6,9BT 0,73 0,8 BD 0,2 0,4 BI 0,53 0,4LDH 638
Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12Hb 11,6 10,7Ht (%) 35,7 32 VCM 87,1 87,4 HCM 29,4 29,2Leucograma 5.310 4.800 Seg (%) 85 67 Bt (%) 0 3 Mo (%) 6 3 Eo (%) 1 4 Linf (%) 7 23Plaquetas 333000 273000TP (%) 70 65RNI 1,23 1,35TTPa 18,1Ureia 37 32Creatinina 0,7 0,82Na+ 139K+ 4,05
Aspecto: Citrino
Cultura do líquido ascítico: Negativa
EXAMES COMPLEMENTARES
Análise do Líquido Ascítico 23.04.12 06.06.12
Celularidade Total 410 800
Seg (%) 20 20
Linf (%) 75 80
Mon (%) 5 0
Glicose 50 60
Proteínas Totais 5,27 6,25
Albumina 1,47 1,72
GASA 0,6 0,22
Baciloscopia (16.04.12): Negativa
Anti-HCV (23.04.12): Não reator
Cinética do Ferro (25.04.12):
Hemocultura (25.04.12): Negativa
PPD (11.05.12): Não reator
Sumário de Urina (11.05.12): Aspecto turvo, pH:05, nitrito negativo, proteínas e
glicose ausentes, presença de células epiteliais, filamento de muco e cristais de
oxalato de cálcio.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ferro sérico (mcg/dL) 73
TIBC (mcg/dL) 303
Saturação de Transf (%) 36
Ferritina (ng/mL) 142
Radiografia de Tórax (23.04.12): Derrame pleural a direita. Nota-se também
aspecto sugestivo de opacidades reticulares.
Endoscopia digestiva alta (25.04.12): Gastropatia congestiva
USG de abdomen (02.05.12): Fígado de dimensões levemente reduzidas, contornos
serrilhados e parênquima homogêneo sem sinais de patologia focal. Presença de
líquido livre em cavidade abdominal e discreto derrame pleural a direita.
TC de abdomen (27.05.12): Ascite volumosa.
TC de tórax (27.05.12): Leve desvio das estruturas mediastinais para a direita,
opacidades reticulares de aspecto residual em segmento ápico-posterior do pulmão
esquerdo. Aparente diminuta imagem radiopaca, arredondada, infracentimétrica em
lobo médio de pulmão direito (diminuto nódulo?). Derrame pleural livre bilateral, mais
acentuado a direita, promovendo atelectasia compressiva dos segmentos basais
adjacentes.
EXAMES COMPLEMENTARES
Evolução na Enfermaria:
Iniciado uso de sintomáticos apenas, evoluiu com regressão gradativa total
da ascite, mantendo dor abdominal de leve intensidade em região de
hipocôndrio direito à palpação profunda, astenia e perda ponderal (não
mensurada). Ao exame físico, apresentava propedêutica de derrame pleural
a direita.
EVOLUÇÃO
Aspecto: Sero-hemático
Anatomia patológica da pleura: substância de fundo hemático contendo escassas
células inflamatórias – neutrófilos e linfócitos – citologia não-diagnóstica
EXAMES COMPLEMENTARES
Análise do Líquido Pleural 14.06.12
Celularidade Total 1200
Seg (%) 10
Linf (%) 90
Glicose 64
Proteínas Totais 7,6
Albumina 1,3
Relação LDHl/LDHs 1,3
Relação prot l/prot S 0,56
Biópsia de peritônio (11.06.12): Peritonite crônica granulomatosa tipo
tuberculóide
EXAMES COMPLEMENTARES
Diagnóstico Diferencial de Ascite
INTRODUÇÃO
• A principal causa de ascite é cirrose (80% dos casos)
Cirrose 81%
Câncer 10%
Insuficiência cardíaca 03%
Tuberculose 02%
Outras 04%
Tabela 1 - Causas de ascite
Fonte: Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215.
• Ascite devido a mais de uma causa corresponde a aproximadamente 5% dos casos
Características ClínicasRare causes of ascites
Infectious
Amebiasis Pelvic inflammatory disease
Ascariasis Pseudomembranous colitis
Brucellosis Salmonellosis
Chlamydia peritonitis Whipple's disease
Complications related to HIV infection
Hematologic
Amyloidosis Leukemia
Castleman's syndrome Lymphoma
Extramedullary hematopoiesis Mastocytosis
Hemophagocytic syndrome Multiple myeloma
Histiocytosis X
Miscellaneous
Abdominal pregnancy Nephrotic syndrome (in children, adults with nephrotic syndrome and ascites usually have another cause such as cirrhosis)
Crohn's disease Operative lymphatic tear or ureteral injury
Endometriosis Ovarian hyperstimulation syndrome
Gaucher's disease POEMS syndrome
Lymphangioleiomyomatosis Systemic lupus erythematosus
Myxedema Ventriculoperitoneal shunt
Tabela 2 - Causas raras de ascite
Formação do líquido ascítico
INTRODUÇÃO
Cirrose
Aumento da resistência ao fluxo portal
Hipertensão portal
da pressão capilar esplâncnica
Hipovolemia
Formação > drenagem linfática
Ascite
Ativação fatores vasoconstrictores e
natriuréticos
Retenção de água e de sódio
Expansão do volume plasmático
Vasodilatação esplâncnica
INTRODUÇÃO
Formação do líquido ascítico
• CARCINOMA HEPATOCELULAR:
Ascite geralmente se desenvolve quando o volume tumoral aumenta a
ponto de substituir uma grande extensão de massa hepática funcionante
ou de invadir a veia porta, ocasionando trombose venosa portal
• TUBERCULOSE E CARCINOMATOSE PERITONEAL
A ascite se desenvolve pela exsudação de um fluido rico em proteínas
secretado pelos tuberculomas ou pelos focos carcinógenos
Formação do líquido ascítico
INTRODUÇÃO
Insuficiência Cardíaca
Baixo débito cardíaco
Intensa ativação neuro-humoral
da volemia e do retorno venoso para o coração esquerdo
das pressões de enchimento do ventrículo e do átrio direito
Hipertensão venocapilar pulmonar e aumento da resistência pulmonar
Ascite
Sinais de congestão sistêmica
Aspectos Gerais
• Fatores de Risco:
Álcool: Volume e duração do consumo de álcool
Um litro de vinho 80g de etanol diariamente por 10-20 anos Oito cervejas tamanho padrão
Metade de dose de licor
Aspectos Gerais
• Fatores de Risco:
Hepatites virais:
Hepatite C
- Transfusões anteriores a
1993,
- Compartilhamento de
agulhas,
- Usuários de cocaína,
- Tatuagens,
- Acupuntura
Hepatite B
- Transfusões antes de 1978,
- Provenientes de áreas endêmicas
(interior da bacia do rio Amazonas),
- Homens que fazem sexo com
homens,
- Usuários de drogas injetáveis,
- Terapia dialítica,
- Infecção pelo vírus HIV,
- Contato familiar, domiciliar e sexual
com pessoas infectadas pelo vírus
• Fatores de Risco:
História familiar: doença hepática
Esteato-hepatite não-alcoólica (NASH): suspeita de cirrose, porém sem
fatores de risco óbvios ou diagnóstico prévio de cirrose criptogênica em
portadores de obesidade, DM e hiperlipidemia.
Miscelânia: pacientes sem evidência clara de cirrose devem ser
questionados sobre câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose
Aspectos Gerais
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA HEPÁTICA
Fatores envolvidos:
Progressão da doença hepática
Superposição de lesões hepáticas agudas (alcoólica ou hepatite viral)
Desenvolvimento de hepatocarcinoma
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA HEPÁTICA
Quase todos os pacientes com cirrose avançada como causadora da
ascite apresentam estigmas de insuficiência hepática/cirrose ao exame
físico
Muitos pacientes com doença avançada apresentam icterícia, perda de
massa muscular e leuconíquia (unhas brancas)
Na etiologia alcoólica: hipertrofia de parótidas podem estar presentes;
Geralmente há resposta à terapia com diuréticos e restrição de sódio,
diferente de pacientes cuja ascite é secundária a outras causas
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA HEPÁTICA
Líquido ascítico:
- Gradiente albumina soro-ascite ≥1.1 g/dL indica a presença de
hipertensão-portal (com acurácia de 97%)
Ultrassonografia:
- A dimensão do baço ≥12cm ou o achado de recanalização da veia
umbilical fornece evidência indireta de hipertensão portal
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
Associa-se a casos de ascite em cerca de 07% dos casos
Ascite maligna Carcinomatose peritonial
Aspectos Específicos
Carcinomatose Peritonial 53%
Metástases hepáticas (hipertensão portal)
13%
Carcinomatose Peritonial e Metástases hepáticas
13%
Carcinoma Hepatocelular e Cirrose 13%
Linfoma (ascite “quilosa”) 07%
Síndrome de Budd-Chiari de etiologia neoplásica
Rara
Tabela 3 - Causas de ascite relacionada a malignidade
FONTE: Runyon, BA, Hoefs, JC, Morgan, TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology 1998; 8:1104.
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
Principais sinais e sintomas associados:
- Dor abdominal
- Dispnéia
- Saciedade precoce
- Perda ponderal antes do desenvolvimento da ascite
- Nódulo umbilical (por exemplo, nódulo da irmã Mary Joseph) -
neoplasias (gástrica, de cólon, carcinoma hepatocelular ou linfoma e
raramente o mesotelioma peritoneal)
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
Características do líquido ascítico:
- Aspecto: Turvo, leitoso (ascite quilosa maligna) ou hemorrágico.
Aspectos Específicos
Carcinomatose Peritonial e Metástases hepáticas
66%
Carcinoma Hepatocelular 50%
Ascite relacionada a malignidade 22%
Carcinomatose Peritonial Isolada 10%
Tabela 4 – Frequência de ascite hemorrágica de acordo com a etiologia neoplásica
FONTE: UPTODATE Malignidade.
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
Características do líquido ascítico:
- Concentração de glicose: queda na carcinomatose peritonial (17%
<50mg/dL)
- Relação LDH ascite/LDH sérica: maior que 1,0 nos casos de
infecção ou tumor (VN: 0,4).
- Níveis de proteína: Níveis ≥2.5g/dL quando secundária a
carcinomatose peritonial e <2.5g/dL em pacietes com metástases
hepáticas e CHC ocasionando cirrose
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
Características do líquido ascítico:
- Citologia do líquido ascítico positiva (a maioria é negativa): 2/3
carcinomatose peritonial e 1/3 matástases hepáticas, ascite quilosa
devida a linfoma, CHC ou síndrome de Budd-Chiari. Sensibilidade: 58-
75%.
- Antígeno carcinomembrionário (CEA): pode ser útil na análise do
líquido ascítico, mas sua validade ainda não é clara (estudos com
pequeno número de pacientes e sem análise de subgrupos)
- CA 125: Baixa sensibilidade e especificidade
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
Laparoscopia com biopsia de implantes peritoniais têm uma sensibilidade
próxima a 100% para detectar carcinomatose peritonial
Também tem sido descrito o uso de biopsia transabdominal guiada por
USG em pacientes de regiões com espessamento do omento.
TC ou RNM de abdomen podem ser evidenciadas uma lesões focais
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA CARDÍACA/PULMONAR
A estimativa da pressão venosa jugular pode ser importante para
avaliação de pacientes com ascite, já que uma elevação sugere que
insuficiência cardíaca ou pericardite constritiva podem ser a causa.
Peptídeo natriurético cerebral Sua mensuração pode ajudar na
distinção entre ascite secundária a cirrose e a insuficiência cardíaca. Os
valores médios são significantemente maiores na insuficiência cardíaca
(6100 versus 166 pg/mL).
GASA > 1.1 g/dl, com concentração de proteínas > 2.5 g/dl
O uso de diurético pode diminuir o GASA
Alta contagem de LDH e células hemáticas
Hematócrito maior do que em paciente com cirrose
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL
Características gerais:
- Ocorre mais comumente após reativação de focos latentes da
tuberculose no peritônio que se estabelecem após disseminação
hematogênica de um foco pulmonar primário
- Menos comumente, o microrganismo entra na cavidade peritoneal a
partir de infecção no intestino ou por contiguidade na salpingite
tuberculosa.
- É um sitio incomum de tuberculose extrapulmonar
- Idade de apresentação mais frequente: 55 anos, sem predominância
entre os sexos
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL
Características gerais:
- Mais de 90% dos pacientes com TB peritoneal têm ascite na
apresentação da doença
- O restante apresenta-se na “fase seca” da TB peritoneal , representada
pela forma fibroadesiva da doença
- Aproximadamente 70% dos pacientes têm sintomas por mais de quatro
meses antes de se estabelecer o diagnóstico
- Portanto TB peritoneal deve ser adicionada ao diagnóstico diferencial
de qualquer paciente que apresente quadro de dor abdominal (73%),
perda ponderal e febre (58%) por várias semanas
Aspectos Específicos
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL
Fatores de risco:
Cirrose
CAPD
Diabetes Mellitus
Malignidade
Uso de corticosteróides
AIDS
Exames laboratoriais:
- Leve a moderada anemia normocrômica e normocítica (Hb 9.9 g/dL) em
50% dos casos. Contagem normal de leucócitos está presente na maioria
dos pacientes.
- Pode haver aumento dos níveis séricos de CA-125, caindo para níveis
normais (<35 U/mL) com o tratamento. Os níveis no líquido ascítico
podem aumentar em qualquer etiologia.
Rx de tórax: evidência de TB pulmonar prévia é observada em 33%
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA
Características do líquido ascítico
- Aspecto: ao contrário do que se acredita, é raramente sanguinolenta
- Contagem de leucócitos: entre 150 e 4000mm³ e linfocitose
- Contagem de células pode mimetizar uma PBE com cultura negativa,
porém geralmente com predomínio mononuclear
- Marcadores inflamatórios e proteínas: elevados (>3.0 g/dL)
- GASA <1.1 g/dL, em paciente sem cirrose associada.
- Esfregaço direto para coloração de Ziehl-Neelson: sensibilidade de
06%
- Adenosina deaminase apresenta altos níveis de sensibilidade
(100%) e de especificidade (97%) quando com valores acima de 36 a
40IU/L.
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA
Características do líquido ascítico:
- Também pode ser realizada PCR, porém sua utilidade ainda não está
bem estabelecida
Diagnóstico:
- Cultura do líquido ascítico positiva em menos de 20%
- Cultura do tecido peritoneal Padrão-ouro. Sensibilidade varia entre
62% e 83%
- Peritonioscopia pode demonstrar típicos nódulos esbranquiçados ou
lesões miliares, linfonodomegalias, fibrose peritoneal com aspecto de
“cordas de violino” e espessamento do omento
- Biópsia das lesões peritoneais podem demonstrar granulomas
caseosos, com sensibilidade próxima a 100%.
Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA
Diagnóstico:
- Enzyme-linked immunospot assay (ELISPOT) — Medida de
imunoglobulinas secretadas pela resposta das células-T aos antígenos
do Mycobacterium tuberculosis, com resultados promissores.
Sensibilidade 94% e especificidade de 88%
- Um estudo demonstrou ELISPOT positivo em seis de seis pacientes
com TB abdomino-pélvica confirmada
Aspectos Específicos
Referências Bibliográficas
1. Bernardo, J. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UpToDate. Out 17, 2012.
2. Byrnes, V. Tuberculous peritonitis. UpToDate. Out 18, 2012.
3. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.3):1-65.
4. Pere Gines, M.D., Andres Cardenas, M.D., Vicente Arroyo, M.D., and Juan Rodes, M.D Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med. 2004;350:1646-54.
5. Runyon, B. A. Cardiac ascites: a characterization. J Clin Gastroenterol. 1988;10(4):410.
6. Runyon, B. A. Diagnosis and evaluation of patients with ascites. UpToDate. Nov 16, 2011.
7. Runyon, B. A. Malignancy-related ascites. UpToDate. Jul 26, 2012.
Obrigada!